Evaluatie van een preventieprogramma binnen de schoolsetting voor kinderen met (milde) angstsymptomen
Nathalie Jennifer de Nocker, BSc., 10754202 Universiteit van Amsterdam
Masterscriptie Orthopedagogiek (EX00 – 3368) Begeleider: dr. Madelon van den Boer
Tweede beoordelaar: prof. dr. Peter de Jong Datum: 10 juli 2019
Inhoudsopgave Abstract 3 Samenvatting 4 Inleiding 5 Methode 9 Procedure 9 Participanten 10 Interventie 10 Meetinstrumenten 11 Statistische analyse 13 Resultaten 14
Verschil in mate van angst voor en na Leer te Durven 14 Verschil tussen jongens en meisjes in de afname van angst na Leer te Durven 15 Invloed van de relatie met de behandelaar op de afname van angst bij het kind 16
Discussie 20
Abstract
‘Leer te Durven’ is a Dutch prevention program for children with (mild) anxiety symptoms that is given at primary schools. To diminish the degree of anxiety, children learn how to cope with their fear for example by challenging non-helping thoughts, exposure and relaxation exercises. It is based on an effective cognitive behavior therapy, but to this date no clear results have been found about the effectiveness of this kind of prevention program. Therefore, this study examined the effectiveness of ‘Leer te Durven’ with 28 children with an average age of 10 years and 4 months (70% girls). This study also examined the differences between girls and boys in outcomes. Finally, this study examined the impact of the relationship between the practitioner and the child on the effectiveness of the prevention program. The amount of anxiety is measured by questionnaires filled in by the parent, the teacher and the child. The relationship between the practitioner and the child is measured by a questionnaire filled in by the practitioner. Results indicated that the prevention program leads to a decrease in the amount of anxiety among both girls and boys. After the training, no children had clinically high symptoms of anxiety. The relationship with the practitioner had no impact on the effectiveness of the training. ‘Leer te Durven’ seems to be effective for both boys and girls with (mild) anxiety symptoms and might even prevent an anxiety disorder.
Samenvatting
‘Leer te Durven’ is een preventieprogramma voor kinderen met (milde) angstsymptomen dat gegeven wordt op basisscholen. Om de angst af te laten nemen, leren de kinderen om te gaan met hun angst door bijvoorbeeld het uitdagen van niet-helpende gedachten, geleidelijke blootstelling en ontspanningsoefeningen. Hoewel het is gebaseerd op een effectieve cognitieve gedragstherapie, is meer onderzoek nodig om eenduidige conclusies te kunnen trekken over de effectiviteit van selectieve preventieprogramma’s. Om deze reden is in deze studie onderzoek gedaan naar de effectiviteit van Leer te Durven met 28 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 10 jaar en 4 maanden (70% meisjes). Verder wordt gekeken of jongens en meisjes verschillen in uitkomsten. Tot slot wordt gekeken of de relatie tussen de behandelaar en het kind invloed heeft op het effect van het preventieprogramma. De mate van angst wordt gemeten met vragenlijsten ingevuld door de ouder, de leerkracht en het kind. De relatie tussen de behandelaar en het kind wordt gemeten met een vragenlijst ingevuld door de behandelaar. De resultaten laten zien dat ‘Leer te Durven’ leidt tot een afname in de mate van angst. Na de training waren er geen kinderen meer met klinische hoge symptomen van angst. De relatie met de behandelaar had geen invloed op de effectiviteit van de training. Leer te Durven lijkt dan ook effectief voor zowel meisjes als jongens met (milde) angstsymptomen en voorkomt mogelijk zelfs een angststoornis.
Evaluatie van een preventieprogramma binnen de schoolsetting voor kinderen met (milde) angstsymptomen
Angststoornissen komen gemiddeld bij 8 tot 27% van de kinderen en adolescenten voor (Costello, Egger & Angold, 2005). Voor een groot deel van de kinderen is een angststoornis langdurig en belemmert deze de sociale of emotionele ontwikkeling en het schools functioneren (Langley et al., 2004; Rigter, 2013). Als gevolg van de angst laat het kind vaak vermijdingsgedrag zien, heeft het een laag zelfbeeld of slaapt het slecht (Rigter, 2013). Jongere kinderen kunnen ook wel last hebben van hoofdpijn en buikpijn (Beidel & Alfano, 2011). Een hoge mate van angst kan bovendien voor stress zorgen, niet alleen bij het kind, maar ook bij de familie (Seligman & Ollendick, 2011). Tot slot kan sprake zijn van sequentiële co-morbiditeit bij angst met depressie, waarbij angst in de kindertijd vaak
voorafgaat aan depressie op een latere leeftijd, zoals in de adolescentie (Garber & Weersing, 2011). Gezien de vele negatieve gevolgen is het van het grootste belang om angststoornissen bij kinderen te voorkomen (Urao et al., 2018).
Preventie van angststoornissen is echter moeilijk omdat angstproblemen
geïnternaliseerd zijn bij het kind en de symptomen bij het kind vaak niet te zien zijn door de buitenwereld. Angststoornissen worden door hulpverleners en leerkrachten vaak over het hoofd gezien, omdat het over het algemeen minder opvalt dan bijvoorbeeld externaliserende problemen (Beidel & Alfano, 2011). Ook als het gedrag wel wordt opgemerkt is het lastig om een diagnose te stellen, omdat de exacte grenzen tussen een beetje angst, matige angst en veel angst niet te trekken zijn (Rigter, 2013). Bovendien is het normaal om angst te hebben en kan het zelfs beschermend werken. Een beschermende/normale angst wordt gedefinieerd als een normale reactie op een echt of verzonnen gevaar en wordt gezien als een integraal en passend aspect van de ontwikkeling met als primaire functie om te overleven (Gullone, 2000).
Normale angsten van kinderen tijdens de basisschooltijd zijn bijvoorbeeld angst voor ziekte, dood en angst om te worden gescheiden van belangrijke anderen (Rigter, 2013). In
vergelijking met jongere kinderen zijn de angsten van kinderen tussen de zes en twaalf jaar meer ‘sociaal gekleurd’, waarbij ze bijvoorbeeld bang zijn beoordeeld te worden door anderen (Rigter, 2013). Het is lastig in te schatten wanneer de angst verder gaat dan ‘normale’
vormen. De mogelijkheid bestaat dan ook dat de prevalentie van angststoornissen in werkelijkheid nog hoger is.
Wanneer angstproblemen wel vroeg gezien worden, bestaat de mogelijkheid om angststoornissen te voorkomen. In de huidige studie wordt de aandacht gevestigd op preventie van angststoornissen. Een manier om angststoornissen bij kinderen te voorkomen is het inzetten van preventieprogramma’s binnen de schoolsetting. Preventie van angststoornissen
bij kinderen kan binnen de schoolsetting op drie verschillende manieren: universeel, selectief en indicatief (Haggerty & Mrazek, 1994). De universele benadering is bedoeld voor alle kinderen, selectief voor kinderen met een risico op stoornissen en indicatief voor kinderen met subklinische symptomen (Urao et al., 2018). Het inzetten van preventieprogramma’s op school is in het bijzonder gunstig omdat kinderen op deze manier op een natuurlijke en toegankelijke wijze worden bereikt en het verzacht ook de vele typische belemmeringen bij toegang tot behandeling, zoals tijd, plaats en kosten (Werner-Seidler et al., 2017). Een ander voordeel is dat meer kinderen bereikt worden dan bij een behandeling, omdat met
preventieprogramma’s ook kinderen met ernstige angstklachten bereikt worden die anders nooit professionele hulp krijgen (Chavira, Stein, Baily, & Stein, 2004). In het geval dat een stoornis niet voorkomen kan worden, kunnen preventieprogramma’s wel de aanvang van klinische symptomen vertragen (Werner-Seidler et al., 2017). Daarbij komt dat wanneer een preventieprogramma gegeven wordt aan jongere kinderen, wanneer het gedrag nog meer vatbaar is om te veranderen, de kans groter is dat zij betere uitkomsten laten zien dan wanneer ze pas een behandeling krijgen op latere leeftijd (Craske & Zucker, 2001). Geconcludeerd kan worden dat de schoolomgeving een ideale context biedt voor het inzetten van
preventieprogramma’s om angststoornissen te voorkomen (Neil & Christensen, 2009). Preventieprogramma’s voor kinderen met angst zijn over het algemeen gebaseerd op cognitieve gedragstherapie voor kinderen met een angststoornis. Cognitieve gedragstherapie helpt het kind nieuwe manieren te leren om angstige situaties te benaderen met meer gemak en vertrouwen (Velting, Setzer, & Albano, 2014). Componenten binnen de cognitieve gedragstherapie zijn bijvoorbeeld: psycho-educatie, cognitieve herstructurering, probleem oplossen en geleidelijke blootstelling aan angstige situaties (Velting et al., 2014). Wanneer de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie wordt bekeken, blijkt uit een meta-analyse waarin 55 studies zijn vergeleken dat angststoornissen effectief behandeld kunnen worden met psychologische therapie en met name met (cognitieve) gedragstherapie (Reynolds et al., 2012). Uit veruit de meeste studies uit de meta-analyse blijkt cognitieve gedragstherapie effectiever in vergelijking met helemaal geen behandeling. Cognitieve gedragstherapie lijkt dan ook de beste keus om angststoornissen bij kinderen en adolescenten te behandelen (Seligman & Ollendick, 2011).
Sinds deze eeuw is in onderzoek steeds meer aandacht gekomen voor de preventie van angststoornissen. Een belangrijk verschil met preventie van angststoornissen is dat
behandeling over het algemeen gebeurt in een klinische setting, terwijl preventieprogramma’s laagdrempeliger zijn en in verschillende settingen ingezet kunnen worden. In de meta-analyse van Werner-Seidler et al. (2017) waarin preventieprogramma’s voor zowel depressie als angst
zijn onderzocht, blijkt de preventie voor angst een klein maar wel significant effect te hebben, ook bij de follow-up metingen na 6 maanden en 12 maanden. In de meeste studies in deze meta-analyse zijn universele preventieprogramma’s onderzocht. Slechts bij vier studies werd het preventieprogramma op de selectieve manier ingezet en de heterogeniteit bij deze studies was groot wat betreft de leeftijd van de kinderen maar ook de doelgroep. Zo waren de
preventieprogramma’s gericht op kinderen met posttraumatische symptomen, op kinderen die te maken krijgen met geweld in de buurt of op kinderen van gescheiden ouders. Bovendien zijn de resultaten uit deze studies wisselend: in twee van de vier studies wordt gevonden dat de angstsymptomen bij zowel de experimentele als de controlegroep evenveel is afgenomen, dit wordt verklaard vanwege het feit dat de symptomen enkel zijn gemeten op korte termijn. Bij één studie wordt wel een grotere afname van de angstsymptomen gevonden bij de groep die de training kreeg en bij één studie geen afname. Meer onderzoek is nodig om nauwkeurig te bepalen wat het effect van selectieve preventieprogramma’s is op kinderen met (milde) angstsymptomen. Tot nu toe is daar te weinig onderzoek naar gedaan en zijn bestaande resultaten te tegenstrijdig om stevige conclusies te kunnen trekken.
In een andere meta-analyse (Teubert & Pinquart, 2011) zijn preventieprogramma’s voor kinderen en adolescenten met angstsymptomen onderzocht en wordt gevonden dat selectieve preventieprogramma’s grotere effecten lieten zien dan universele. Met indicatieve preventie worden echter vergelijkbare effecten gevonden als met selectieve. Dat bij selectieve en indicatieve preventie grotere effecten worden gevonden dan bij universele, wordt verklaard doordat de kinderen die meedoen aan deze programma’s voorafgaand al een hogere mate van angst hebben dan kinderen bij een universeel programma. Bij kinderen die meedoen aan selectieve en indicatieve preventieprogramma’s is dus meer ruimte voor verbetering. Bovendien is het mogelijk dat kinderen in de controlegroep bij de selectieve en indicatieve benadering een grotere toename in angst laten zien omdat zij geen specifieke begeleiding kregen op dat gebied. Angst is namelijk over het algemeen hardnekkig en vermindert niet spontaan over tijd (Rigter, 2013). Op basis van deze meta-analyses kan geconcludeerd worden dat de resultaten over de effectiviteit van selectieve preventieprogramma’s veelbelovend zijn maar dat meer onderzoek nodig is om eenduidige conclusies te kunnen trekken.
In deze studie wordt de effectiviteit van het preventieprogramma Leer te Durven onderzocht bij kinderen in groep 5 tot en met 8 op de basisschool met (milde)
angstsymptomen. Een training bedoeld voor kinderen met (milde) angstsymptomen past bij de selectieve benadering. Resultaten van eerdere onderzoeken naar preventieve programma’s zijn over het algemeen veelbelovend, maar tot op heden is nog weinig onderzoek gedaan naar
selectieve programma’s. Het eerste doel is om na te gaan of kinderen die Leer te Durven hebben gevolgd een afname in angstsymptomen laten zien ten opzichte van vóór ze de training hebben gevolgd. Een tekortkoming van de meeste studies uit de meta-analyse
(Werner-Seidler et al., 2017) is dat enkel gebruik is gemaakt van zelfrapportage door het kind. In de huidige studie worden dan ook de angstsymptomen door zowel het kind, de ouders als de leerkracht gerapporteerd. Verwacht wordt dat de kinderen na de training minder
angstsymptomen laten zien omdat de training gebaseerd is op een effectief bewezen cognitieve gedragstherapie (Jongerden, Bögels, & Peijnenburg, 2011).
Het tweede doel is te onderzoeken of jongens en meisjes die hebben meegedaan aan de training verschillen in uitkomsten. Angststoornissen komen vaker voor bij meisjes dan bij jongens (Rigter, 2013), dus de kans is groot dat er meer meisjes aan een selectief
preventieprogramma mee doen dan jongens. Tot nu toe zijn er wisselende resultaten over verschillen tussen jongens en meisjes wat betreft het effect van preventieprogramma’s op de angstsymptomen: enerzijds wordt gevonden in een meta-analyse (Teubert & Pinquart, 2011) dat op de langere termijn kleinere effecten worden gevonden bij de onderzochte groepen waarbij het percentage meisjes hoger is. Anderzijds wordt gevonden dat geen verschil is in afname van angst tussen jongens en meisjes (Werner-Seidler et al., 2017). Het is dan ook nog onduidelijk wat verwacht kan worden in de huidige studie.
De derde doelstelling is om na te gaan of de betrokkenheid van de leerkracht bij het kind dat de training volgt invloed heeft op de afname van de angstsymptomen van het kind. Kinderen profiteren het meest van preventieprogramma’s wanneer er ook een transfer is naar de klas (en thuis) (Greenberg et al., 2001). Verwacht wordt dan ook dat kinderen bij wie de leerkrachten betrokken zijn een grotere afname in angstsymptomen laten zien na de training, in vergelijking met kinderen bij wie de leerkrachten minder betrokken zijn.
Tot slot is de vierde doelstelling om na te gaan of de relatie met de behandelaar van invloed is op de afname van de angstsymptomen van het kind. Binnen de leerkracht-leerling relatie wordt over het algemeen onderscheid gemaakt tussen drie dimensies: Nabijheid, Conflict en Afhankelijkheid. Nabijheid refereert naar de mate van warmte en open communicatie binnen de relatie (Roorda et al., 2014). Conflict refereert naar de mate van tegenstrijdige en negatieve interacties en Afhankelijkheid naar overmatig afhankelijk gedrag van het kind (Pianta, 2001). Een positieve relatie tussen de leerkracht en de leerling wordt gekenmerkt door een hoge mate van Nabijheid en weinig Conflict en Afhankelijkheid. De relatie tussen de behandelaar en het kind komt overeen met maar verschilt ook van de
leerling-leerkracht relatie. De relatie tussen het kind en de behandelaar is minder intensief dan tussen het kind en de leerkracht, maar doordat de training binnen de school plaatsvindt, zal de
leerling de behandelaar zien in dezelfde rol als de leerkracht. Hierdoor zal de behandelaar, net als een leerkracht, een relatie opbouwen met het kind.
Eerder onderzoek heeft laten zien dat de affectieve kwaliteit van de leerling-leerkracht relatie invloed heeft op de gedragsmatige aanpassing van het kind (Roorda et al., 2014). De auteurs hebben gevonden dat meer Conflict en Afhankelijkheid zorgt voor meer
internaliserend probleemgedrag. Daarnaast hebben zij gevonden dat internaliserend
probleemgedrag meer nabijheid voorspelt. Zij hebben dit echter onderzocht bij jongens tussen de 3 en 5 jaar. Het suggereert dat de relatie met de behandelaar mogelijk van invloed kan zijn op internaliserend probleemgedrag van het kind – in dit geval angst – maar het is nog
onduidelijk wat verwacht kan worden in de huidige studie, gezien het in deze studie gaat om jongens én meisjes uit groep 5 tot en met 8 én om een relatie binnen de behandelcontext.
Methode Procedure
De huidige studie is een niet-experimenteel veranderingsonderzoek, waarbij de angst van de participanten voor en na het preventieprogramma wordt gemeten. De participanten zijn geworven op reguliere basisscholen in Amsterdam waar masterstudenten Orthopedagogiek van de Universiteit van Amsterdam een onderwijszorgstage lopen. Deze basisscholen hebben een samenwerkingsverband met de Universiteit van Amsterdam, waardoor meer expertise ter beschikking wordt gesteld aan de scholen en tegelijkertijd meer stageplaatsen worden
gecreëerd voor masterstudenten Orthopedagogiek. De onderwijszorgstagiaires begeleiden verschillende trajecten aan kinderen, waaronder Leer te Durven, maar ook reken-, lees- en spellingstrajecten. Allereerst is op de scholen de intern begeleider van de groepen 5 tot en met 8 gevraagd om kinderen te nomineren die angstiger voor bepaalde situaties zijn dan andere kinderen. Vervolgens heeft een gesprek met ouders, leerkracht, de orthopedagoog en de onderwijszorgstagiaire plaatsgevonden. Als ook ouders en leerkracht zorgen hebben wat betreft de sociaal-emotionele ontwikkeling en angst zien bij het kind, wordt vervolgens het kind door de onderwijszorgstagiaire 20 minuten geobserveerd in de klas of op het schoolplein. Indien het kind meer dan 12 minuten stil, teruggetrokken en angstig gedrag vertoont (zoals: verkrampte houding, zegt iets niet te durven, afwachtend), wordt vervolgens door de ouders, de leerkracht en door het kind zelf een vragenlijst ingevuld over de angst. Als uit minstens één van de ingevulde vragenlijsten een normaal-hoog tot en met klinische score naar voren komt over de mate van angst en als ouders toestemmen, wordt het kind geselecteerd om deel te nemen aan de training gegeven door de onderwijszorgstagiaires (behandelaars). Na de
training vullen de ouders en leerkrachten opnieuw de vragenlijsten in. Na afloop van de training worden de effecten van de training met de ouders en de leerkracht besproken en wordt aan de ouders gevraagd of de gegevens van het kind anoniem voor onderzoek gebruikt mogen worden. Na de training vult de behandelaar de vragenlijst in over de betrokkenheid van de leerkracht bij het kind en zijn/haar traject. Tot slot vult de behandelaar een vragenlijst in over de relatie met het kind tijdens de training. Indien de ouders toestemming geven, worden de gegevens van de ingevulde vragenlijsten gebruikt voor de verdere analyses.
De huidige studie is goedgekeurd door de ethische commissie van de Universiteit van Amsterdam met het nummer 2019-CDE-10042
Participanten
De participanten uit dit onderzoek waren schoolgaande kinderen uit groep 5 tot en met 8 die de training Leer te Durven hebben gevolgd. De 28 participanten (70% meisje) hadden een gemiddelde leeftijd van 10 jaar en 4 maanden (SD = 1 jaar en 5 maanden). Van de 28 participanten had 40.6% een Nederlandse achtergrond. De andere participanten hadden een Chinese, (deels) Marokkaanse of (deels) Turkse achtergrond. Van vijf participanten was de achtergrond onbekend.
Interventie Leer te Durven
Leer te durven is een preventieprogramma dat gebaseerd is op de effectief bewezen cognitieve gedragstherapie Denken + Doen = Durven (Bögels & Appelboom, 2008). Het is een laagdrempelige training gericht op angstige kinderen uit groep 5 tot en met 8 met een risico op een angststoornis (Simon & Bögels, 2013). De training wordt gegeven aan groepjes van maximaal 8 kinderen. Op de achtergrond worden de ouders betrokken. De ouders worden gevraagd aanwezig te zijn bij de laatste bijeenkomst, waarbij de kinderen ook een diploma ontvangen.
De doelen van de training zijn het verminderen van de angst en voorkomen van een angststoornis bij het kind. Aan deze doelen wordt gewerkt middels fundamentele cognitieve technieken, zoals het geleidelijk blootstellen aan de angst door het maken van
stappenplannen, het uitdagen van niet-helpende gedachten en het bedenken van helpende gedachten. Ook worden ontspanningsoefeningen gedaan. Binnen de training is tot slot ruimte voor het aanleren van basale praktische vaardigheden, zoals het aangeven van grenzen, probleem oplossen en steun vragen.
De training bestaat uit acht wekelijkse bijeenkomsten van anderhalf uur. De bijeenkomsten hebben een vaste opbouw waarbij wordt begonnen met een warming-up,
vervolgens het bespreken van het huiswerk, daarna oefeningen tijdens de bijeenkomst, een pauze en tot slot het vooraf bespreken van het huiswerk. Het is de bedoeling dat de kinderen ongeveer vijf dagen per week een kwartier bezig zijn met het maken van het huiswerk. Het huiswerk bestaat voornamelijk uit korte, speelse schrijfopdrachten en exposure-oefeningen. De opdrachten tijdens de bijeenkomsten en thuis worden gemaakt in een werkboek. Het is belangrijk dat het huiswerk verdeeld wordt over de week, zodat de kennis en vaardigheden die kinderen opdoen dagelijks worden geactiveerd. Zo wordt het een gewoonte om met het omgaan met de angst bezig te zijn.
Meetinstrumenten
Mate van angst van het kind volgens de ouder en leerkracht. Om het angstniveau van het kind volgens de ouder en de leerkracht te meten, hebben zij individueel van elkaar de Sociaal-Emotionele Vragenlijst (SEV; Scholte & van der Ploeg, 2009) ingevuld. Met de SEV kan aan de hand van gedragsbeoordelingen van de ouder en de leerkracht worden bepaald in hoeverre kinderen gedrags- en ontwikkelingsproblemen laten zien op sociaal-emotioneel gebied. Het is een screeningsinstrument om te bepalen of bij het kind symptomen van kinderpsychiatrische stoornissen aanwezig zijn, zoals een angststoornis. De afname van de vragenlijst duurt ongeveer 30 minuten en de ouders en leerkracht vullen deze zelfstandig in. De vragenlijst bevat 72 stellingen over in hoeverre sprake is (geweest) van bepaalde
gedragingen bij het betreffende kind, in het afgelopen jaar. Per stelling kan de
ouder/leerkracht invullen hoe vaak het gedrag bij het kind voorkomt (0 = het gedrag komt niet voor; 1 = af en toe; 2 = geregeld; 3 = vaak; 4 = zeer vaak). Er worden vier basisschalen
onderscheiden waarbij elke basisschaal is opgesplitst in subschalen. De vier basisschalen zijn aandachtstekort met hyperactiviteit; sociale gedragsproblematiek; angstig en
stemmingsverstoord gedrag en de schaal autistisch gedrag.
De resultaten op de schaal angstig en stemmingsverstoord gedrag zijn geanalyseerd in de huidige studie. Deze schaal bevat 18 items. Met deze schaal kan de mate van angstig gedrag in het algemeen (6 items, bijv.: “Raakt zonder duidelijke reden plotseling in angst of paniek”), sociaal-angstig gedrag (6 items, bijv. “is verlegen of schuchter”) en
angstig-depressief gedrag (6 items, bijv. “is ongelukkig, verdrietig, en terneergeslagen”) van het kind in kaart worden gebracht. De antwoorden op alle 18 items worden bij elkaar opgeteld om zo de ruwe score voor de schaal angstig en stemmingsverstoord gedrag te verkrijgen, volgens de ouder en de leerkracht apart. Deze totaalscores van de ouder en de leerkracht worden omgezet in normscores die vervolgens worden gebruikt voor de verdere analyses. De normscore wordt uitgedrukt in percentielen, waarbij op de volgende manier is gecategoriseerd: normaal (0 =
percentiel 0-79) normaal hoog (1 = 80-89); subklinisch (2 = 90-94); klinisch (3= 94-97) en klinisch hoog (4 = 98-100). Volgens de COTAN (2005) is de betrouwbaarheid van de gehele SEV goed.
Mate van angst volgens het kind. Om het angstniveau volgens het kind zelf te meten, is de Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK 4-12; Oosterlaan & Prins, 1995) afgenomen. De vragenlijst is een Nederlandse vertaling van de Revised Fear Survey Schedule for Children (FSSCR) van Ollendick (1983). Met de vragenlijst kan op een gestandaardiseerde wijze een indruk verkregen worden van de mate waarin een kind angst ervaart voor bepaalde situaties en objecten. Onder begeleiding van de testleider vult het kind de vragenlijst na instructie in. In de instructie wordt uitgelegd dat het kind bij elke stelling kan invullen of hij/zij voor iets niet (score = 1), een beetje (score = 2) of erg bang (score = 3) is. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 20 minuten. De VAK bestaat uit 80 items verdeeld over vijf schalen: falen en kritiek (23 items, bijv. “Voor de klas iets moeten vertellen”), het onbekende (18 items, bijv. “Verdwalen op een plaats waar je de weg niet weet”), kleine
verwondingen/kleine dieren (17 items, bijv. “Scherpe dingen”), gevaar en dood (12 items, bijv. “Dood of dode mensen”) en angst gerelateerd aan de medische situatie (4 items, bijv. “Ziek worden op school”). Om de mate van angst te bepalen worden alle scores op alle stellingen bij elkaar opgeteld. De totaalscore weerspiegelt de algemene neiging van het kind om angstig te reageren op een groot aantal situaties en objecten. Deze totaalscore wordt omgezet in een normscore die vervolgens wordt gebruikt voor de verdere analyses. Een normscore 10 is gemiddeld en de standaarddeviatie is 3. De scores zijn als volgt te
interpreteren: niet afwijkende scores (normscore ≤ 13), subklinische scores (normscore 14 en 15) en klinische scores (normscore ≥ 16). Volgens de COTAN (2012) is de betrouwbaarheid van de VAK voldoende.
Betrokkenheid leerkracht. Aansluitend aan de training vult de behandelaar een vragenlijst in over de betrokkenheid van de leerkracht bij de leerling die de training heeft gevolgd. De behandelaar vult ja of nee in bij 7 vragen over de betrokkenheid van de leerkracht bij het intakegesprek, gedurende het traject en de eindmeting en adviezen voor verdere aanpak. De minimumscore die verkregen kan worden is 0 (geen betrokkenheid) en het maximum is 7 (hoge betrokkenheid). Op basis van de gegevens uit de huidige studie is de Cronbach’s alfa 0.08. Dit betekent dat de betrouwbaarheid van de vragenlijst zeer laag is. Het lijkt willekeurig welke momenten van contact er zijn geweest met de leerkracht: er zit geen patroon in. Gezien de zeer lage betrouwbaarheid zullen de scores op deze vragenlijst niet worden meegenomen in het onderzoek.
Behandelaar over relatie met het kind. Om de relatie te meten tussen het kind en de behandelaar, vult de behandelaar aansluitend aan de training een vragenlijst in die de relatie tussen de behandelaar en het kind meet vanuit de perceptie van de behandelaar. De vragenlijst die is gebruikt is een verkorte versie van de Leerkracht Leerling Relatie Vragenlijst (LLRV; Koomen, Verschueren & Pianta, 2007). In de vragenlijst worden alle drie de afzonderlijke subschalen gemeten: Nabijheid, Conflict en Afhankelijkheid. Over verschillende stellingen kan de behandelaar invullen in hoeverre het van toepassing was (1 = zeker niet van
toepassing; 2 = niet echt van toepassing; 3 = neutraal, niet zeker; 4 = in enige matige van toepassing; 5 = zeker van toepassing). De verkorte versie die in de huidige studie wordt gebruikt bestaat uit 15 items. Elke dimensie heeft vijf items. Een voorbeeld van een item over Nabijheid is: “Dit kind praat openhartig met mij over zijn/haar gevoelens”. Een voorbeeld van item over Conflict is: “Dit kind en ik lijken voortdurend strijd met elkaar te leveren” en een voorbeeld van een item van Afhankelijkheid is: “Dit kind vraagt mij om hulp in situaties waarin dit eigenlijk niet nodig is”. Om tot een ruwe score te komen worden de antwoorden op de vragen per subschaal bij elkaar opgeteld. Om de totale relatie te berekenen worden alle subschalen bij elkaar opgeteld waarbij de subschalen Conflict en Afhankelijkheid eerst worden omgescoord. Op de afzonderlijke schalen kan een minimumscore van 5 worden behaald en een maximum van 25. Op de Totale Relatie kan een minimumscore van 15 worden behaald en een maximum van 75. Deze totaalscore maar ook de scores op de afzonderlijke subschalen worden in de verdere analyses gebruikt.
Er is geen onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van de verkorte versie van de LLRV. Op basis van de gegevens uit de huidige studie is de Cronbach’s alfa 0.62, dit betekent dat de betrouwbaarheid van de vragenlijst twijfelachtig is.
Statistische analyse
Allereerst wordt bekeken of de training Leer te Durven effectief is bij kinderen tussen de 8 en 12 jaar. Daarna wordt bekeken of jongens en meisjes verschillen in uitkomsten. Tot slot wordt bekeken of de relatie tussen de behandelaar en het kind invloed heeft op het effect van de interventie.
Om te onderzoeken of de mate van angst bij het kind significant is afgenomen na de training volgens de ouder, de leerkracht en het kind zelf, is drie keer een T-toets voor afhankelijke groepen gebruikt. Om te kunnen bepalen of een verschil is tussen jongens en meisjes wat betreft de afname in angst, is drie keer een ANOVA-toets voor herhaalde
metingen gebruikt. Tot slot wordt gekeken naar het effect van de relatie tussen de behandelaar en de participant op de effectiviteit van de training. Per uitkomstmaat (angst volgens de ouder,
de leerkracht en het kind) wordt een multiple regressie uitgevoerd waarbij de afhankelijke variabele de score op de nameting is en de onafhankelijke variabelen zijn de score op de voormeting en de relatie tussen het kind en de behandelaar.
Resultaten
Voorafgaand aan het berekenen van de effectiviteit van het preventieprogramma Leer Te Durven is de data gecontroleerd op missende waarden en outliers en is gekeken of de scores op de verschillende variabelen normaal verdeeld zijn. Een aantal missende waarden zijn gevonden: van sommige participanten mist of de voormeting of de nameting van leerkracht of van de ouder. Van één participant mist de voor- en nameting op de
zelfrapportage. Tussen de scores van de 28 participanten zitten geen outliers en alle scores op de variabelen zijn (bij benadering) normaal verdeeld. In Tabel 1 is per variabele te zien van hoeveel participanten de uitkomsten ter beschikking zijn. Ook zijn alle descriptieve
statistieken van elke variabele van de huidige studie te zien.
In de tabel zijn de gemiddelden op de voor- en nametingen van de gehele steekproef te zien. Op de voormeting volgens de ouder en de leerkracht is te zien dat de mate van de angst gemiddeld tussen normaal-hoog en subklinisch in zit. Op de nameting volgens de ouder en de leerkracht is te zien dat de mate van de angst gedaald is naar een gemiddelde score tussen normaal en normaal-hoog. Op zowel de voormeting als nameting volgens het kind is
gemiddeld een niet-afwijkende score te zien, maar op de nameting is wel een afname te zien in de gemiddelde score. De kinderen laten dus na het preventieprogramma minder angst zien volgens de ouder, leerkracht en volgens zichzelf. Daarnaast is te zien, wanneer wordt gekeken naar de ranges, dat volgens de ouder en de leerkracht er geen kinderen meer op de nameting zijn die een klinisch hoge (4) score laten zien. De hoogst voorkomende score op de nameting volgens de ouder en de leerkracht is klinisch (3) geworden. Bij de ranges van de metingen van het kind is te zien dat de hoogst voorkomende score van klinisch (19) op de voormeting naar subklinisch (14) op de nameting is gedaald.
Verschil in mate angst voor en na Leer te Durven
Om te onderzoeken of het verschil tussen de mate van angst voor en na de training Leer te Durven significant is, zijn drie t-toetsen voor afhankelijke groepen uitgevoerd. Aan de hand van de eerste t-toets blijkt dat de mate van angst bij het kind volgens de ouder na de training significant is gedaald (t(19) = 2.449, p = .024). Ook volgens de leerkracht is de mate van angst bij het kind significant gedaald na de training (t(22) = 2.510, p = .020). Tot slot is ook volgens het kind de angst na de training significant gedaald (t(26) = 4.492, p < .001).
Geconcludeerd kan worden dat de mate van angst van het kind volgens alle informanten significant is gedaald na afloop van de training.
Tabel 1
De descriptieve statistieken van de gehele steekproef en jongens en meisjes apart.
Verschil tussen jongens en meisjes in de afname van angst na Leer te Durven
In Tabel 1 zijn ook de gemiddelden op de voor- en nametingen te zien voor jongens en meisjes apart. Volgens de ouder en leerkracht laten jongens en meisjes op de voormeting een ongeveer zelfde gemiddelde zien op angst, een gemiddelde score tussen normaal-hoog en subklinisch. Wel is de spreiding bij de meisjes groter is dan bij de jongens. Volgens de ouder en leerkracht laten jongens op de nameting gemiddeld een score tussen normaal hoog en subklinisch zien en meisjes gemiddeld een score tussen normaal en normaal hoog. Meisjes
Gehele steekproef Jongens Meisjes
N M
(SD) Range N M (SD) Range N M (SD) Range Voor Ouder 27 1.26 (1.32) 0 – 4 8 1.25 (1.04) 0 – 3 19 1.26 (1.45) 0 – 4 Na Ouder 20 0.90 (1.07) 0 – 3 6 1.17 (0.98) 0 – 2 14 0.79 (1.12) 0 – 3 Voor LK 23 1.39 (1.34) 0 – 4 6 1.50 (1.38) 0 – 3 17 1.35 (1.37) 0 – 4 Na LK 23 0.70 (0.97) 0 – 3 6 1.00 (1.27) 0 – 3 17 0.59 (0.87) 0 – 2 Voor Kind 27 12.19 (3.52) 7 – 19 8 13.13 (4.49) 7 – 18 19 11.79 (3.08) 7 – 19 Na Kind 27 9.26 (2.31) 5 – 14 8 8.50 (1.93) 5 – 11 19 9.58 (2.43) 6 – 14 Relatie 27 65.93 (4.63) 56 – 74 8 64.75 (6.04) 56 – 74 19 66.40 (4.02) 58 – 73 Nabijheid 27 20.55 (2.19) 16 – 25 8 20.25 (3.15) 16 – 24 19 20.68 (1.73) 18 – 25 Afhankelijk heid 27 8.30 (2.96) 5 – 15 8 8.00 (3.34) 5 – 14 19 8.42 (2.87) 5 – 15 Conflict 27 6.48 (2.33) 5 – 14 8 7.5 (3.48) 5 – 14 19 6.05 (1.65) 5 – 10
lijken dus een grotere afname in angst te laten zien volgens de ouder en de leerkracht, maar ook bij de nametingen is de spreiding bij de meisjes groter.
Tot slot is te zien op de voormeting volgens het kind zelf dat jongens een hoger gemiddelde laten zien dan de meisjes en dat de spreiding bij de jongens groter is dan bij de meisjes. Op de nameting volgens het kind zelf laten jongens een lager gemiddelde zien dan de meisjes, hier is de spreiding groter bij de meisjes dan bij de jongens. De gemiddelden op de voor- en nameting van zowel jongens als meisjes zijn niet-afwijkend scores.
Om het verschil in uitkomsten tussen jongens en meisjes te onderzoeken zijn drie ANOVA-toetsen voor herhaalde metingen uitgevoerd. Uit de eerste ANOVA-toets blijkt dat jongens en meisjes volgens de ouder niet significant van elkaar verschillen in de mate van angst (F(1, 18) = .116, p = .737). Daarnaast verschillen jongens en meisjes volgens de ouder ook niet in de mate waarin de angst is gedaald (F(1, 18) = .494, p = .491).
Uit de tweede ANOVA-toets blijkt dat jongens en meisjes volgens de leerkracht ook niet significant verschillen in de mate van angst (F(1, 21) = .362, p = .554). Ook volgens de leerkracht blijken jongens en meisjes niet significant van elkaar te verschillen in de mate waarin de angst is gedaald (F(1, 21) = .169, p = .685).
Uit de derde ANOVA-toets blijkt dat jongens en meisjes volgens het kind zelf ook niet significant verschillen in de mate van angst (F(1, 25) = .015, p = .904). Een trend is echter zichtbaar waarbij jongens een grotere afname in angst bij zichzelf zien dan dat meisjes bij zichzelf zien (F(1, 25) = 3.096, p = .091).
Geconcludeerd kan worden dat jongens en meisjes volgens alle informanten niet verschillen in de mate van angst en vrijwel niet verschillen in de mate van afname in angstsymptomen.
Invloed van de relatie met de behandelaar op de afname van angst bij het kind
Wanneer in Tabel 1 wordt gekeken naar de gemiddelden en standaarddeviaties van de relatie met de behandelaar is te zien dat de relatie over het algemeen positief is gescoord door de behandelaar (tussen de 56 en 74). Wanneer naar meisjes en jongens apart wordt gekeken lijkt er vrijwel geen verschil tussen jongens en meisjes te zijn in hoe de relatie beoordeeld is door de behandelaar. Over het algemeen is er sprake van een hoge mate van Nabijheid en een lage mate van Afhankelijkheid en Conflict. Bij alle subschalen is echter ook voldoende spreiding te zien.
Om de vraag te beantwoorden of de relatie met de behandelaar invloed heeft op de afname van angst bij het kind zijn multiple regressies uitgevoerd. Voordat de multiple
2 is te zien dat de voor- en nameting gescoord door de ouder positief significant met elkaar correleren. Dit betekent: hoe hoger de mate van angst volgens de ouder vóór de training, hoe hoger de mate van angst na de training. Dit is ook te zien op voor- en nameting volgens het kind. Bij de voor- en nameting volgens de leerkracht is trendmatig hetzelfde zien. Opvallend is dat de mate van angst bij het kind zoals gerapporteerd door de verschillende informanten nauwelijks met samenhangen, terwijl de schalen van de verschillende vragenlijsten ongeveer hetzelfde zouden moeten meten.
Wanneer naar de correlaties tussen de Totale Relatie en de andere variabelen wordt gekeken, blijkt er geen significante samenhang zijn. Wanneer naar de aparte dimensies van de Totale Relatie wordt gekeken blijkt een positieve, significante correlatie te zijn tussen de voor- en nameting volgens de leerkracht en de mate van Conflict volgens de behandelaar. Wanneer volgens de behandelaar sprake was van een hogere mate van Conflict, was de mate van angst volgens de leerkracht voor en na de training ook hoger.
Tevens is een positieve, significante correlatie te zien tussen de voormeting volgens het kind en Afhankelijkheid. Dit betekent: wanneer de mate van angst volgens het kind hoger was vóór de training, de mate van Afhankelijkheid met het kind ook hoger is beoordeeld door de behandelaar.
Tot slot is een trend te zien waarbij de voormeting door de leerkracht en de Nabijheid volgens de behandelaar positief met elkaar correleren. Dit betekent: wanneer het kind volgens de leerkracht een hogere mate van angst laat zien vóór de training, de behandelaar de mate van Nabijheid hoger beoordeelt. Gezien het hier enkel om een trend gaat, moet dit met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Gezien er geen significante correlaties gevonden zijn tussen de Totale Relatie en de andere variabelen, zullen geen multiple regressies worden uitgevoerd met de Totale Relatie als voorspeller. Omdat wel significante correlaties zijn gevonden tussen de voor- en
nametingen van de verschillende informanten en de verschillende dimensies binnen de Totale Relatie (Nabijheid, Conflict en Afhankelijkheid) zullen wel multiple regressies uitgevoerd worden met de afzonderlijke dimensies als voorspellers.
Tabel 2
Correlaties tussen de voor- en nametingen van ouder, leerkracht en kind, relatie behandelaar en de betrokkenheid van de leerkracht.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. Voor Ouder - 2. Na Ouder .634*** - 3. Voor LK -.136 -.287 - 4. Na LK -.009 .147 .374* - 5. Voor Kind .022 .080 .241 .456** - 6. Na Kind .065 -.210 .027 -.001 .386** - 7. Relatie .070 .089 -.053 -.260 -.214 -.031 - 8. Nabijheid .277 .204 .392* .183 .311 -.108 .584*** - 9. Afhankelijkheid .011 .101 .066 .234 .597*** .202 -.602*** .098 - 10. Conflict .107 .264 .444** .443** -.041 -.300 -.680*** -.349 .023 - Noot. * p < .10 ** p < .05. *** p <. 001
Met drie multiple regressies is gekeken of de subschalen binnen de Totale Relatie, Nabijheid, Afhankelijkheid en Conflict afzonderlijk van elkaar invloed hebben op de afname in angstsymptomen van het kind, volgens de ouder. De voormeting is een significante
voorspeller van de nameting en verklaart 61.1% van de variantie in de nameting (R2 = .611, F(1, 16) = 9.535, p = .007). De mate van Nabijheid volgens de behandelaar verklaart 2.7% variantie extra (R2 change = .027, F(1, 15) = .667, p = .427). Daarbij is de voormeting nog steeds een significante voorspeller van de nameting (β = .577, p = .013) maar is de mate van Nabijheid geen significante voorspeller van de nameting (β = .167, p = .427). De mate van Afhankelijkheid volgens de behandelaar verklaart 0.9% variantie extra van de nameting (R2 change = .009, F(1, 15) = .225, p = .642). Daarbij is de voormeting nog steeds een
significante voorspeller van de nameting (β = .621, p = .008) maar is de Afhankelijkheid geen significante voorspeller van de nameting (β = -.097, p = .642). Tot slot verklaart de mate van Conflict 1.1% variantie extra (R2 change = .011, F(1, 15) = .268, p = .612). Daarbij is de voormeting nog steeds een significante voorspeller van de nameting (β = .582, p = .014) maar is de mate van Conflict geen significante voorspeller van de nameting (β = .109,
Ook is gekeken of de dimensies Nabijheid, Afhankelijkheid en Conflict afzonderlijk van elkaar invloed hebben op de afname in angstsymptomen van het kind, volgens de
leerkracht. De voormeting verklaart 9.9% van de variantie in de nameting en is daarmee geen significante voorspeller van de nameting (R2 = .099, F(1, 19) = 2.087, p = .165). De mate van Nabijheid volgens de behandelaar verklaart 11.6% variantie extra van de nameting (R2 change = .116, F(1, 18) = 2.650, p = .121). Daarbij is de voormeting nog steeds geen significante voorspeller van de nameting (β = .251, p = .252) en de mate van Nabijheid ook niet (β = .346, p = .121). De mate van Afhankelijkheid volgens de behandelaar verklaart 0% variantie extra van de nameting (R2 change = .000, F(1, 18) = .001, p = .972). Ook hier is de voormeting nog steeds geen significante voorspeller van de nameting (β = .317, p = .186) en de mate van Afhankelijkheid ook niet (β = -.008, p = .972). Tot slot verklaart de mate van Conflict volgens de behandelaar 11.5% variantie extra van de nameting (R2 change = .115, F(1, 18) = 2.638, p = .122). Ook hier is de voormeting nog steeds geen significante voorspeller van de nameting (β = .629, p = .537) en de mate van Conflict ook niet (β = .379, p = .122).
Tot slot is gekeken of de dimensies Nabijheid, Afhankelijkheid en Conflict
afzonderlijk van elkaar invloed hebben op de afname in angstsymptomen volgens het kind zelf. De voormeting verklaart 10.1% van de variantie in de nameting en is daarmee geen significante voorspeller van de nameting (R2 = .101, F(1, 23) = 2.583, p = .122). De mate van Nabijheid volgens de behandelaar verklaart 4.7% variantie extra van de nameting (R2 change = .047, F(1, 22) = 1.223, p = .281). Hier lijkt wel een trend zichtbaar te zijn waarbij de voormeting een significante voorspeller is van de nameting (β = .389, p = .074) maar de mate van Nabijheid is geen voorspeller van de nameting (β = -.229, p = .281). De mate van
Afhankelijkheid volgens de behandelaar verklaart 0% variantie extra (R2 change = .000, F(1, 22) = .006, p = .941). Hier is de voormeting geen significante voorspeller van de nameting (β = .306, p = .237) en is ook de mate van Afhankelijkheid geen significante voorspeller van de nameting (β = .019, p = .941). Tot slot verklaart de mate van Conflict volgens de behandelaar 8.3% variantie extra van de nameting (R2 change = .083, F (1, 22) = 2.226, p = .150). Ook hier zijn zowel de voormeting als de mate van Conflict volgens de behandelaar geen
significante voorspellers van de nameting (respectievelijk: β = .306, p = .127; β = -.288, p = .150).
Op basis hiervan kan geconcludeerd worden dat de dimensies Nabijheid, Conflict en Afhankelijkheid van de Totale Relatie met de behandelaar geen voorspellers zijn voor de mate van angst van het kind op de nameting.
Discussie
In deze studie is geëvalueerd of het selectieve preventieprogramma Leer te Durven bij kinderen uit groep 5 tot en met 8 van de basisschool leidt tot een afname in angstsymptomen. Daarnaast is onderzocht of jongens en meisjes verschillen in de afname van angst. Tot slot is onderzocht of de relatie tussen de behandelaar en de leerling invloed heeft op de effectiviteit van Leer te Durven. Leer te Durven is een laagdrempelige training waarin wordt gewerkt aan het verminderen van angst en het voorkomen van een angststoornis middels fundamentele cognitieve gedragstherapeutische technieken (Simon & Bögels, 2013). Resultaten van eerdere onderzoeken naar preventieprogramma’s zijn veelbelovend, maar er is nog onvoldoende onderzoek gedaan naar selectieve preventieprogramma’s om een eenduidige conclusie te trekken over de effectiviteit ervan. Met de huidige studie is getracht meer duidelijkheid te verkrijgen over de effectiviteit van een selectief preventieprogramma binnen de schoolsetting voor kinderen met (milde) angstsymptomen.
Uit de resultaten van deze studie blijkt dat na de behandeling sprake is van een
significante afname in angstsymptomen, gerapporteerd door zowel de ouder, de leerkracht als het kind. Daarnaast is een veelbelovend resultaat dat er geen kinderen meer zijn die na de training een klinisch hoog niveau van angstsymptomen laten zien. De afname in de mate van angst volgens alle informanten is naar verwachting, gezien de training gebaseerd is op een eerder effectief bewezen cognitieve gedragstherapie (Jongerden, Bögels, & Peijnenburg, 2011). Tevens is het in grote lijnen in overeenstemming met resultaten uit de meta-analyse van Werner-Seidler et al. (2017), zij vinden namelijk ook een significant effect van
preventieprogramma’s, maar dit ging vooral om universele preventieprogramma’s. In de meta-analyse zijn vier selectieve preventieprogramma’s opgenomen die tegenstrijdige resultaten laten zien, waarbij slechts bij één studie een effect wordt gevonden van een selectief preventieprogramma. In deze studies zijn echter specifieke groepen onderzocht (bijvoorbeeld kinderen van gescheiden ouders), terwijl het in de huidige studie gaat om kinderen met allerlei soorten angsten. Mogelijk hebben deze specifieke groepen meer of andere ondersteuning nodig dan de doelgroep van Leer te Durven: de gemiddelde populatie met (milde) angstsymptomen. Op basis van de huidige studie en eerder onderzoek kan geconcludeerd worden dat meer algemene selectieve preventieprogramma’s bedoeld voor kinderen met allerlei soorten (milde) angst effectiever is dan preventieprogramma’s voor specifieke groepen.
Daarnaast blijkt geen verschil te zijn tussen jongens en meisjes in de afname van angstsymptomen. Voorafgaand was het nog onduidelijk wat verwacht kan worden wat betreft
de verschillen in de afname van angst tussen jongens en meisjes. Enerzijds wordt gevonden dat de effecten van een preventieprogramma minder zijn wanneer het percentage meisjes hoger is dan het percentage jongens (Teubert & Pinquart, 2011), maar anderzijds wordt gevonden dat er geen verschil is in afname van angst tussen jongens en meisjes (Werner-Seidler et al., 2017). Hoewel in de huidige studie het percentage meisjes ook hoger is dan het percentage jongens, lijkt in deze studie geen verschil te zijn tussen jongens en meisjes in de afname in angst. In de huidige studie is het echter opvallend dat een trend te zien is waarbij jongens een grotere afname van angst bij zichzelf zien dan meisjes bij zichzelf zien. De trend bij jongens zelf kan mogelijk verklaard worden doordat jongens volgens hunzelf op de voormeting een hoger gemiddelde laten zien dan meisjes, met als gevolg dat er meer ruimte voor verbetering is bij jongens dan bij meisjes. Ondanks deze trend, kan over het algemeen worden geconcludeerd dat Leer te Durven voor zowel jongens als meisjes even effectief blijkt te zijn, dit is in overeenstemming met de meta-analyse van Werner-Seidler et al. (2017).
Tot slot blijkt uit de resultaten van deze studie dat de relatie met de behandelaar geen invloed heeft op de afname in angst bij het kind. Dat de relatie met de behandelaar in de huidige studie geen invloed heeft op de afname in angst kan op verschillende manieren verklaard worden. Het kan zo zijn dat de training zodanig effectief is dat het niet onderhevig is aan invloeden van buitenaf, zoals de relatie met de behandelaar. Dit betekent dat ondanks een conflictueuze en/of afhankelijke relatie tussen de behandelaar en kind de training Leer te Durven alsnog zorgt voor een afname in angstsymptomen. Op basis van de huidige studie kan dit echter niet gezegd worden omdat de relatie tussen de behandelaar en het kind over het algemeen zeer positief beoordeeld is. Dit heeft ermee te maken dat alle behandelaars
studenten waren van de universitaire master Orthopedagogiek, van wie verwacht kan worden dat zij in zekere mate kennis hebben van het belang van een goede relatie met het kind. Behandelaren weten dus dat het belangrijk is om een nabije, niet-conflictueuze en -afhankelijke relatie met het kind aan te gaan en zullen hier ook (waarschijnlijk) naar handelen. In de resultaten van de huidige studie komt dan ook naar voren dat de nabijheid hoog was en conflict en afhankelijkheid laag. Gezien er weinig variatie was tussen de relaties met de behandelaar en de leerlingen, kan op basis van deze studie weinig geconcludeerd worden over de invloed van de relatie op de effectiviteit van de training.
In de huidige studie is echter wel een significante, positieve samenhang gevonden tussen Conflict en Afhankelijkheid en de voormeting van angst. Op de nameting is ook een significante correlatie gevonden met Conflict. Dit betekent mogelijk dat meer angst bij het kind ervoor zorgt dat het kind dan wel de behandelaar de relatie met meer Conflict en Afhankelijkheid aangaat. Vanwege de enkel trendmatige samenhang bij mate van Nabijheid
moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd dat het kind dan wel de behandelaar de relatie ook met meer Nabijheid aangaat indien bij het kind sprake is van meer angst. Op basis van de huidige studie kan geconcludeerd worden dat de relatie met de behandelaar geen invloed heeft op de effectiviteit van de training op de angstsymptomen, maar dat het kind en de behandelaar de relatie mogelijk wel op een andere manier aan gaan wanneer van meer angst sprake is bij het kind.
Een sterk punt van de huidige studie is dat gebruik is gemaakt van meerdere informanten. In vergelijking met eerder onderzoek geeft de huidige studie een eenduidiger beeld van de effectiviteit van een selectief preventieprogramma, omdat de afname in angst door zowel de ouder, de leerkracht als het kind zelf wordt ervaren. In de meeste studies uit de meta-analyse van Werner-Seidler et al. (2017) is namelijk enkel gebruikt gemaakt van
zelfrapportage door het kind. Daarbij komt dat de vragenlijsten die in de huidige studie gebruikt zijn om angst te meten, betrouwbaar zijn. De huidige studie geeft op die manier een meer objectieve en betrouwbaardere weergave van de afname in angst dan de eerdere
onderzoeken.
Er zijn echter ook kanttekeningen bij het onderzoek te plaatsen. Eén van de
kanttekeningen is dat er geen controlegroep was van kinderen met (milde) angstsymptomen die op geen manier hierin ondersteuning hebben gekregen. Hierdoor kan niet met zekerheid gesteld worden dat de training Leer te Durven effectief is of dat de resultaten aan andere veranderingen toe te schrijven zijn, zoals natuurlijke fluctuaties over tijd. Angst vermindert echter over het algemeen niet spontaan (Rigter, 2013). Wanneer een kind met (milde)
angstsymptomen niet de training heeft gevolgd, is dan ook de verwachting dat de angst stabiel blijft of verergert. Hierdoor kan toch voorzichtig worden geconcludeerd dat de angst bij het kind door de training is gedaald.
Een andere kanttekening is dat er veel missende data was, waarbij de ouder of de leerkracht bijvoorbeeld wel de vragenlijst op de voormeting had ingevuld maar niet op de nameting. Dit heeft ermee te maken dat dit een onderzoek is dat de praktijk volgt. Enerzijds heeft dit als gevolg dat het onderzoek minder onder controle is van de onderzoeker. Daardoor is de kans op missende data en dat bijvoorbeeld selectiecriteria minder consequent worden gehanteerd groter. Anderzijds heeft dit als gevolg dat de huidige studie zeer ecologisch valide is. Hierdoor kan op basis van de huidige studie geconcludeerd worden dat het
preventieprogramma Leer te Durven in de praktijk écht werkt.
Tot slot kan als kanttekening worden genoemd dat ouders niet betrokken worden bij de training, behalve dat ze gevraagd worden aanwezig te zijn bij de laatste bijeenkomst. Ouderbetrokkenheid is echter over het algemeen laag bij preventieprogramma’s die worden
ingezet op scholen (Mifsud & Rapee, 2005). Als ouders niet betrokken worden, is er geen zicht op of huiswerk al dan niet gemaakt wordt. Wanneer het huiswerk niet wordt gemaakt, heeft dit als gevolg dat wat geleerd is tijdens de training geen transfer krijgt naar thuis en ook is dan sprake van minder herhaling van de geleerde stof. Dit kan als gevolg hebben dat de training minder effectief is. Daarnaast laten kinderen een minder goede respons direct na de training zien wanneer ook sprake is van angst bij de ouders (Dadds et al., 1999). Wanneer ouders niet betrokken worden bij de training, is daarnaast geen zicht op in hoeverre de
mogelijke angst van de ouders de afname van angst bij het kind belemmert. Als de ouders wel betrokken worden in de training, kan mogelijk meer aandacht worden besteed aan de
bewustwording van de invloed van de eigen angst op het kind. Ouderbetrokkenheid kan de effectiviteit van de training mogelijk vergroten, maar er wordt geen groot effect verwacht omdat het betrekken van ouders over het algemeen meer gunstig is voor jongere kinderen dan de doelgroep van Leer te Durven, omdat die meer afhankelijk zijn van hun ouders (Simon, Bögels, & Voncken, 2011).
Als in de toekomst vervolgonderzoek wordt gedaan, is het aanbevolen om de resultaten van de onderzoeksgroep te vergelijken met een controlegroep van kinderen met (milde) angstsymptomen die op geen manier hierin ondersteuning hebben gekregen. Dit kan bijvoorbeeld gaan om kinderen die op een wachtlijst staan voor het preventieprogramma in het volgende schooljaar. Er kan ook gekozen worden voor een controlegroep van kinderen met (milde) angstsymptomen die een andere, soortgelijke training hebben gevolgd. Op die manier kan worden onderzocht of Leer te Durven onderscheidend is van andere,
gelijksoortige trainingen.
Daarnaast is aanbevolen de relatie met de behandelaar ook te laten beoordelen door het kind zelf, bijvoorbeeld met de Relatie Vragenlijst Leerling (RVL). Mogelijk is hoe het kind de relatie ervaart met de behandelaar van grotere invloed op de afname in angst dan hoe de behandelaar het ervaart. De overeenstemming tussen de leerkracht en de leerling in de mate van Nabijheid en Conflict die ze ervaren is namelijk middelmatig (Koomen & Jellesma, 2015). Tevens is het in de huidige studie niet mogelijk geweest de betrokkenheid van de leerkracht te onderzoeken vanwege de onbetrouwbare vragenlijst. Dit kan mogelijk komen door de te kleine steekproef of door de te korte vragenlijst. Aanbevolen is dan ook een betrouwbare vragenlijst te ontwerpen en deze door de leerkracht zelf in te laten vullen. Mogelijk heeft de leerkracht een ander, betrouwbaarder beeld van zijn/haar eigen betrokkenheid dan de behandelaar.
Tot slot kan in vervolgonderzoek gekeken worden naar de lange termijneffecten van Leer te Durven. Het is de vraag of de effecten van Leer te Durven ook beklijven na
bijvoorbeeld een zomervakantie. Merken de leerkrachten, ouders en het kind na een langere tijd nog steeds een afname in angst vergeleken met vóórdat het kind de training heeft
gevolgd? Gebruiken ze nog steeds de handvatten die ze tijdens de training aangereikt hebben gekregen? Dit kan gedaan worden door dezelfde vragenlijsten na bijvoorbeeld drie maanden opnieuw door alle informanten in te laten vullen. Ook is het bijvoorbeeld waardevol om de informanten een kwalitatieve vragenlijst in te laten vullen met vragen als ‘welke handvatten van Leer te Durven waren voor jou waardevol en gebruik je nog steeds?’. In eerder onderzoek worden al lange termijneffecten gevonden van soortgelijke preventieprogramma’s (Dadds et al., 1999; Mifsud & Rapee, 2005). Dit zijn veelbelovende resultaten, ook voor Leer te
Durven. Wanneer onderzoek wordt gedaan naar de lange termijneffecten van Leer te Durven, kan mogelijk ook onderzocht worden of angststoornissen door Leer te Durven worden
voorkomen.
Al met al kan geconcludeerd worden dat de huidige studie van belang is geweest om eerder onderzoek te bevestigen dan wel te ontkrachten, maar ook om nieuwe elementen voor toekomstig onderzoek aan te halen. De gevonden resultaten over de effectiviteit van een selectief preventieprogramma als Leer te Durven zijn veelbelovend. Leer te Durven lijkt op basis van huidige studie een effectieve training te zijn voor zowel jongens als meisjes met allerlei soorten angsten. Dit is belangrijk om te weten voor basisscholen die de training al dan niet willen aanbieden. Tot slot is op de nameting te zien dat er geen kinderen meer waren met een klinische hoge mate van angst. De resultaten van de huidige studie laten zien dat een laagdrempelige training op school al voor een grote afname van angst kan zorgen – en mogelijk zelfs voor preventie van een angststoornis.
Referenties
Beidel, D. C., & Alfano, C. A. (2011). Child anxiety disorders: A guide to research and treatment. Routledge.
Bögels, S. M., & Appelboom, C. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten: Met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken+ Doen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Costello, E. J., Egger, H. L., & Angold, A. (2005). The developmental epidemiology of anxiety disorders: phenomenology, prevalence, and comorbidity. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 14, 631-648. doi: 10.1016/j.chc.2005.06.003
Chavira, D. A., Stein, M. B., Bailey, K., & Stein, M. T. (2004). Child anxiety in primary care: prevalent but untreated. Depression and Anxiety, 20, 155-164. doi:10.1002/da.20039 COTAN (2012). COTAN beoordeling vragenlijst voor angst bij kinderen van 4 tot en met 12 jaar. Opgehaald van: https://www.cotandocumentatie.nl/beoordelinge//14668/
vragenlijst-voor-angst-bij-kinderen-van-4-tot-en-met-12-jaar
COTAN (2005). COTAN beoordeling sociaal-emotionele vragenlijst. Opgehaald van: https://www.cotandocumentatie.nl/beoordelingen/b/13406/sociaal-emotionele- vragenlijst
Craske, M. G., & Zucker, B. G. (2001). Prevention of anxiety disorders: A model for intervention. Applied and Preventive Psychology, 10, 155-175. doi:10.1016/S0962- 1849(01)80012-3
Dadds, M. R., Holland, D. E., Laurens, K. R., Mullins, M., Barrett, P. M., & Spence, S. H. (1999). Early intervention and prevention of anxiety disorders in children: Results at 2-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 145-150. doi: 10.1037/0022-006X.67.1.145
Garber, J., & Weersing, V. R. (2010). Comorbidity of anxiety and depression in youth: implications for treatment and prevention. Clinical Psychology: Science and Practice, 17, 293-306. doi:10.1111/j.1468‐2850.2010.01221.x.
Greenberg, M. T., Domitrovich, C., & Bumbarger, B. (2001). The prevention of mental disorders in school-aged children: Current state of the field. Prevention & Treatment, 4, 1a. Opgehaald van: https://psycnet.apa.org/record/2001-03135-001.
Gullone, E. (2000). The development of normal fear: A century of research. Clinical Psychology Review, 20, 429-451. doi:10.1016/S0272-7358(99)00034-3 Haggerty, R. J., & Mrazek, P. J. (Eds.). (1994). Reducing risks for mental disorders: Frontiers for preventive intervention research. National Academies Press.
Jongerden, L., Bögels, S. M., & Peijnenburg, D. (2011). Maar hoe werkt het in het echt? De implementatie van Denken + Doen = Durven, een cognitieve gedragstherapie voor kinderen en jongeren met angststoornissen. Gedragstherapie, 44, 313-325. Opgehaald van https://hdl.handle.net/11245/1.355675
Koomen, H.M.Y., & Jellesma, F.C. (2015). Can closeness, conflict, and dependency be used to characterize students’ perceptions of the affective relationship with their teacher? Testing a new child measure in middle childhood. British Journal of Educational Psychology, 85, 479-497. doi:10.1111/bjep.12094
Koomen, H. M. Y., Verschueren, K., & Pianta, R. C. (2007). LLRV Leerling Leerkracht Relatie Vragenlijst Formulieren Handleiding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Langley, A. K., Bergman, R. L., McCracken, J., & Piacentini, J. C. (2004). Impairment in childhood anxiety disorders: preliminary examination of the Child Anxiety Impact Scale - Parent version. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 14, 105-114. doi:10.1089/104454604773840544.
Mifsud, C., & Rapee, R. M. (2005). Early intervention for childhood anxiety in a school setting: Outcomes for an economically disadvantaged population. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 996-1004. doi: 10.1097/01.chi.0000173294.13441.87
Neil, A. L., & Christensen, H. (2009). Efficacy and effectiveness of school-based prevention and early intervention programs for anxiety. Clinical Psychology Review, 29, 208-215. doi:10.1016/j.cpr.2009.01.002
Ollendick, T. H. (1983). Reliability and validity of the revised fear survey schedule for children (FSSC-R). Behaviour Research and Therapy, 21, 685-692. doi:
10.1016/0005-7967(83)90087-6
Oosterlaan, J., Prins, P. J. M., Hartman, C. A., & Sergeant, J. A. (1995). Vragenlijst voor angst bij kinderen. Handleiding. Lisse: Swets Test Services.
Pianta, R. C. (2001). Student–Teacher Relationship Scale: Professional Manual. Psychological Assessment Resources.
Reynolds, S., Wilson, C., Austin, J., & Hooper, L. (2012). Effects of psychotherapy for anxiety in children and adolescents: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 32, 251-262. doi:10.1016/j.cpr.2012.01.005
Rigter, J. (2013). Handboek ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Bussum: Uitgeverij Coutinho.
Roorda, D. L., Verschueren, K., Vancraeyveldt, C., Van Craeyevelt, S., & Colpin, H. (2014). Teacher–child relationships and behavioral adjustment: Transactional links for
preschool boys at risk. Journal of School Psychology, 52, 495-510. doi:10.1016/j.jsp.2014.06.004
Scholte, E. M., & Van der Ploeg, J. D. (2007). Handleiding Sociaal-Emotionele Vragenlijst (SEV). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Seligman, L. D., & Ollendick T. H. (2011). Cognitive behavior therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Psychiatric Clinics of North America, 20, 217-238. doi: 10.1016/j.chc.2011.01.003
Simon, E., & Bögels, S. M. (2013). Leer te durven! Trainershandleiding. Amsterdam: LannooCampus.
Simon, E., Bögels, S. M., & Voncken, J. M. (2011). Efficacy of child-focused and parent- focused interventions in a child anxiety prevention study. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 40, 204-219. doi:10.1080/15374416.2011.546039
Teubert, D., & Pinquart, M. (2011). A meta-analytic review on the prevention of symptoms of anxiety in children and adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 25, 1046-1059. doi: 10.1016/j.janxdis.2011.07.001
Urao, Y., Yoshida, M., Koshiba, T., Sato, Y., Ishikawa, S. I., & Shimizu, E. (2018). Effectiveness of a cognitive behavioural therapy-based anxiety prevention program at an elementary school in Japan: a quasi-experimental study. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 12, 33-43. doi:10.1186/s13034-018-0240-5
Velting, O. N., Setzer, N. J., & Albano, A. M. (2004). Update on and advances in assessment and cognitive-behavioral treatment of anxiety disorders in children and
adolescents. Professional Psychology: Research and Practice, 35, 42-54. doi: 10.1037/0735-7028.35.1.42
Werner-Seidler, A., Perry, Y., Calear, A. L., Newby, J. M., & Christensen, H. (2017). School- based depression and anxiety prevention programs for young people: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 51, 30-47. doi:
