Individuele veranderingstrajecten bij een interventie voor gehechtheidsproblematiek (Basic Trust): Verschillen opvoeders met of zonder mind-mindedness vaardigheden in de
verandering die ze laten zien?
Masterthesis
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek
Jaco Andela 10610235 Begeleider: Marc Noom Haarlem, 25-9-2018
Abstract
In the current study a comparison has been made between parents who did or did not show a reliable change after the treatment Basic Trust (BT) to in which extent they showed mind-mindedness. The assumption was if parents showed mind-mindedness prior to the treatment BT, they would show a more reliable change in insecure attachment towards their child. In this research 44 families participated. The quality of attachment was determined with making use of the Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI) for 2 to 5 years and 6 up to 12 years. Mind-mindedness was measured using the mind-mindedness interview. A
distinction was made between mothers and fathers of the same family. There was a pre-test and post-test with both instruments. A chi-square test has been executed for the categorical variable, to compare if the parent has made a reliable change or not. For the continuous variable a analysis of variance has been executed to compare a reliable change between parents. The results showed that the level of mind-mindedness prior to the treatment does not effect the reliable change. Other findings showed that higher educated mothers more often demonstrate a reliable change for ambivalent insecure attachment. The results also showed that older fathers more often demonstrate a reliable change on total insecure attachment. In conclusion, this research did not found a correlation between parents who showed mind-mindedness prior to the treatment BT and a reliable change. An explanation can be that the statistical method is too conservative, because it doesn’t take into account how severe the behavioural and/or parenting problems are at the start. Besides that, other problems of the families are not taken into account when treating the participants.
Abstract
In het huidige onderzoek is gekeken naar verschillen tussen ouders die wel of geen betrouwbare verbetering lieten zien na de behandeling Basic Trust (BT) in de mate waarin zij mind-mindedness vaardigheden beheersten. De veronderstelling was dat wanneer ouders bij de start van BT mind-mindedness vaardigheden beheersten, zij een meer betrouwbare verbetering lieten zien in onveilige gehechtheid richting hun kind. Aan dit onderzoek deden 44 gezinnen mee. Bij allen was de kwaliteit van gehechtheid vastgesteld middels Attachtment Insecurity Screening Inventory (AISI) 2 tot 5 jaar en 6 tot 12 jaar. Mind-mindedness was vastgesteld door gebruik te maken van het mind-mindedness interview. Er is onderscheid gemaakt tussen moeders en vaders van hetzelfde gezin. Er is een begin- en een nameting gedaan met beide instrumenten. Voor de categorische variabele is een chi-kwadraattoets uitgevoerd voor de vergelijking van opvoeders die wel of geen verbetering lieten zien. Voor continue variabele is een variantie-analyse gedaan voor de vergelijking van opvoeders die wel of geen verbetering lieten zien. In de resultaten kwam naar voren dat de mate van mind-mindedness aan het begin van de behandeling geen invloed heeft op het wel of niet laten zien van een betrouwbare verbetering. Andere bevindingen zijn dat hoger opgeleide moeders vaker een betrouwbare verbetering laten zien op onveilige ambivalente gehechtheid en oudere vaders vaker een betrouwbare verbetering laten zien op de totale onveilige gehechtheid. Concluderend is er in dit onderzoek geen samenhang gevonden tussen mind-mindedness aan het begin van de behandeling BT en een een meer betrouwbare verbetering. Ten grondslag hieraan is dat de statistische methode een te conservatieve drempel hanteert ongeacht de zwaarte van de problematiek bij de deelnemers. Daarnaast is in de huidige opzet geen rekening gehouden met de problematiek van de ouders.
Inleiding
Basic Trust (BT) is een kortdurende interventie die zich richt op kinderen tussen de 2 en 12 jaar waarbij sprake is van gehechtheidsproblematiek in combinatie met gedrags- en/of emotionele problemen (Polderman, 2016). Tot nu toe is gebleken dat BT effectief is voor het versterken van een veilige gehechtheid en voor het verminderen van gedrags- en/of
emotionele problemen. Ook treedt er na de interventie BT een verbetering op in sensitiviteit en mind-mindedness bij ouders. Deze resultaten zijn echter gebaseerd op het testen van veranderingen op groepsniveau. De vraag is nu of onderzoek naar individuele
veranderingstrajecten dezelfde resultaten oplevert. Het doel van het huidige onderzoek was om te kijken naar individuele veranderingstrajecten bij de interventie BT en of de verschillen tussen deze individuele veranderingstrajecten samenhangen met mind-mindedness
vaardigheden van de ouders.
Veilige gehechtheid kenmerkt zich door ouders die sensitief en responsief op het kind reageren en waarbij sprake is van een zekere mate van basisvertrouwen (Bolwby, 1988; Polderman, Kamphuis & Stams, 2015). Eén van de belangrijkste opvoedtaken van ouders is dat het kind voorzien wordt in een gevoel van basisvertrouwen. Dit zorgt ervoor dat het kind een gevoel van veiligheid heeft in de relatie met de ouders (Bolwby, 1988). Als dat
basisvertrouwen er niet is, dan kan er een onveilige gehechtheid ontstaan. Bij een onveilige gehechtheid is er onderscheid te maken in drie categorieën. Bij onveilig-vermijdende
gehechtheid is er sprake van een afwijzende ouder ten opzichte van het kind. Het kind ervaart geen basisvertrouwen en is terughoudend met signalen richting de ouders.
Onveilig-ambivalente gehechtheid kenmerkt zich door een ouder die wisselend sensitief is. Kinderen met een ambivalente gehechtheid kunnen zowel afwerend als vastklampend reageren op hun ouder. Gedesorganiseerde gehechtheid ontstaat wanneer ouders hun kinderen enerzijds veiligheid bieden, maar waarbij ze anderzijds ook als beangstigend worden ervaren. Het kind
is angstig en weet niet hoe zich te gedragen (Polderman et al., 2015). Bowlby beweert dat vanaf de kindertijd kinderen mentale representaties ontwikkelen en dat op deze manier
eerdere gehechtheidrelaties van invloed zijn op hun verwachtingen en ideeën over relaties met anderen. Dit noemt hij het interne werkmodel van relaties (Bolwby, 1988). Volgens Bowlby is er bij onveilige gehechtheid sprake van een disfunctioneel intern werkmodel.
Onveilige gehechtheid heeft een negatieve invloed op allerlei ontwikkelingsgebieden. Onveilige gehechtheid versterkt ontwikkelingspsychopathologie zoals angststoornissen (Jinyao et al., 2012; Warren, Huston, Egeland & Sroufe, 1997), depressie (Jinyao et al., 2012; Muris, Meesters, Van Melick & Zwamberg, 2001), psychotische stoornissen (Harder, 2014), gedragsproblematiek (Kochanska & Kim, 2012), persoonlijkheidsproblematiek (Adshead, Brodrick, Preston & Deshpande, 2012), reactieve hechtingsstoornis (Hornor, 2008), middelenmisbruik (Cihan, Winstead, Laulis & Feit, 2014) en eetstoornissen (van Durme, Braet & Goossens, 2014). Om deze redenen is het (preventief) behandelen van onveilige gehechtheid een belangrijke voorwaarde voor een gezonde ontwikkeling van het kind.
Om opvoeders en kinderen met een onveilige gehechtheid te ondersteunen zijn verschillende interventies bedacht. Er zijn meerdere studies verricht naar de effectiviteit van deze interventies. Een meta-analyse van Bakermans-Kranenburg, van IJzerdoorn en Juffer (2003) heeft zich gericht op 70 studies naar de effecten van interventies voor het verbeteren van onveilige gehechtheid en het bevorderen van sensitiviteit. De bevindingen lieten zien dat er een kleine verbetering was gevonden voor gehechtheid (Cohen’s d = ,20) en voor
sensitiviteit (Cohen’s d = ,33). Ook kwam uit de meta-analyse naar voren dat interventies, die meer effectief waren in het vergroten van de sensitiviteit bij ouders, ook effectiever waren om een veilige gehechtheid te bewerkstelligen.
Bij een andere meta-analyse kwamen de auteurs tot de conclusie dat met name interventies die vroegtijdig ingezet waren in staat waren de gehechtheid te versterken
(Mountain, Cahill & Thorpe, 2017). Deze meta-analyse richtte zich op studies uit Noord-Amerika en Zuid-Afrika. De onderzoeken in deze meta-analyse waren relatief klein en konden niet allemaal statistische significantie aantonen. Desalniettemin waren de interventies vooral effectief in het verbeteren van de veilige gehechtheid. De experimentele groepen uit de verschillende onderzoeken lieten zien dat de interventies bij de experimentele groepen bijna tweemaal zo effectief waren dan bij de controlegroepen in het versterken van een veilige gehechtheid .
Een Nederlandse interventie voor gedrags- en gehechtheidsproblematiek is Basic Trust (BT) (Polderman, 2016). Het doel van deze interventie is vermindering van gedrags- en/of emotionele problemen. Nevendoelen zijn het verbeteren van een veilige gehechtheid tussen ouders en kind, het kind corrigeren op een rustige en respectvolle wijze en ouders verhoogd sensitief en mind-minded maken richting het kind. De interventie duurt acht tot twaalf sessies. Om inzicht in het probleemgedrag te bieden, wordt er gebruik gemaakt van psycho-educatie. Vervolgens wordt er gebruik van video feedback (VFB). Er worden opnames gemaakt tijdens opvoed- en spelsituaties. Met behulp van VFB wordt onder andere gewenst opvoedgedrag benadrukt. Daarnaast wordt verwarrend en ongewenst opvoedgedrag gecorrigeerd. Bovendien wordt het leren disciplineren van het kind op een rustige en respectvolle wijze geoefend. Tot slot wordt aandacht besteedt aan de vaardigheden waarmee ouders sensitief en mind-minded reageren op het kind. Mind-mindedness is het vermogen om zich als ouder mentaal in te leven in het kind en specifieke wensen, behoeften, gedachtes en bedoelingen van het kind te
benoemen (Meins, 1997). BT onderscheidt zich van andere interventies in het gegeven dat het zich richt op het versterken van mind-mindedness (Colonnesi et al., 2013). Eerder onderzoek had geconstateerd dat moeders met een hogere mate van mind-mindedness minder
opvoedstress ervaarden. Ook toonden zij minder vijandigheid richting het kind (Dai, Lim, & Xu, 2017; McMahon & Meins, 2012).
De effectiviteit van BT op meerdere opvoedvaardigheden is onderzocht door onder andere Colonnesi et al. (2013). In hun onderzoek zijn middelgrote verbeteringen gevonden voor de invloed van BT op gedragsproblematiek bij kinderen (Cohen’s d van de moeder = 0,71, Cohen’s d van de vader = 0,53). De effectiviteit voor problemen met de gehechtheid was gemeten bij zowel moeders als vaders per type onveilige gehechtheid. Bij moeders was er sprake van middelgrote tot grote verbetering van gedesorganiseerde gehechtheid (d = 0,50) en ambivalente gehechtheid, (d = 0,79). Bij de categorie vermijdende gehechtheid was er sprake van een kleine verbetering (d = 0,32). Opvallend was dat er bij vaders alleen een verbetering is gevonden bij kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid (d = 0,53). Voor ouderlijke sensitiviteit waren er geen verschillen gemeten voor en na de behandeling bij moeders en vaders.
Daarnaast is de effectiviteit van BT in de vorm van verbetering van
opvoedvaardigheden en gehechtheid aangetoond in het onderzoek van Zeegers (in press). Er is direct na de interventie een meting gedaan en een meting zes maanden na de behandeling. Mind-mindedness was aanzienlijk verbeterd. Deze opvoedvaardigheid verbeterde direct na BT (d = 0,58). Na zes maanden werd er nog een kleine verbetering gemeten (d = 0,31). Gezinnen waarbij onveilige gehechtheid was geconstateerd, lieten een kleine verbetering zien direct na BT (variërend tussen d = 0,33 en d = 0,35). Bij nameting van zes maanden was er nog steeds sprake van een kleine verbetering (wisselend tussen d = 0,25 en d = 0,31). De gedragsproblematiek bij de kinderen liet direct na BT een middelgrote verbetering zien (d = 0,53) en na zes maanden nog steeds (d = 0,50). Opvallend is dat de ouderlijke sensitiviteit richting hun kind alleen meer verbeterd was na zes maanden (d = 0,53) dan direct na BT (d = 0,14) (Cohen, 1988).
Deze onderzoeksresultaten zijn echter gevonden op groepsniveau. Dit zegt echter niet zoveel over individuele verschillen tussen opvoeders, waar een behandeling wel of geen effect
heeft. Het doel van het huidige onderzoek was om individuele verandertrajecten te vergelijken bij de interventie BT. Ofwel, waar verschillen gezinnen in die verschillende
veranderingstrajecten doorlopen, ook wel het type respons genoemd. Een individuele
benadering is ook met name raadzaam om inzicht te krijgen in de groep die niet of nauwelijks gevoelig zijn voor behandeling (Barlow, 2010).
Om op individueel niveau respons te meten zijn er meerdere statische methodes ontwikkeld. Al geruime tijd wordt gebruik gemaakt van Clinical Significance (CS), ofwel klinische significatie. Jacobson, Follette en Revenstorf (1984) omschreven CS als de situatie waarbij een deelnemer na behandeling bij een eindmeting binnen de range van de normale populatie viel. Omdat er bij deze manier van evalueren sprake is van een meetfout, is er door Jacobson et al. (1984) een methode bedacht die rekening houdt met de meetfout, namelijk de Reliable Change Index (RCI). De RCI gaat uit van het principe dat hoe meer betrouwbaar het meetinstrument is, hoe kleiner de meetfout. De RCI resulteert in de volgende uitkomsten: significante verslechtering, geen verandering of significante verbetering (Hiller, Schindler & Lambert, 2012; Wise, 2010). De RCI heeft de volgende voordelen. De RCI-methode is volgens strenge psychometrische eigenschappen vastgesteld en die zijn afhankelijk van de betrouwbaarheid van het instrument. Dit zorgt ervoor dat onderzoekers eerder een instrument kiezen met een hoge interne consistentie. Ook is de kans op een verkeerde conclusie 5%, vanwege het 95% betrouwbaarheidsinterval. Daarnaast is met de RCI-methode een
statistische verbetering direct en empirisch waar te nemen. Tot slot maakt de RCI onderscheid tussen verschillende vormen van respons (Hiller et al., 2012; Wise, 2010).
De reden waarom een individuele manier van kijken zo van belang is, is omdat tot op heden geen enkele psychotherapeutische behandeling in staat is om bij alle cliënten
significante en klinische verbetering te behalen (Lambert & Ogles, in Hiller et al., 2012). Daarom is het nodig onderscheid te maken tussen verschillende soorten verandering. De
hypothese van het huidige onderzoek was dat opvoeders die een betrouwbare verbetering laten zien van gehechtheidsproblematiek na Basic Trust bij aanvang betere mind-mindedness vaardigheden hadden dan opvoeders die geen betrouwbare verbetering laten zien. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat moeders die een hogere mate van mind-mindedness tonen, minder last hebben van opvoedstress en minder vijandigheid tonen naar hun kind (Dai, Lim, & Xu, 2017; McMahon & Meins, 2012). Onderzoekers verklaren dit doordat moeders die hogere mind-mindedness hebben, zich beter kunnen inleven in hun kind. De moeder kan beter aansluiten bij de behoeften van hun kind. Er zijn vermoedens dat ouders die sommige
opvoedtaken als stressvol ervaren, vijandig reageren richting hun kind. Zodoende zou er meer aandacht zijn voor andere aspecten in de behandeling. De onderzoeksvraag van het huidige onderzoek was daarom: “Verschillen opvoeders die na de interventie Basic Trust wel of geen betrouwbare verbetering laten zien in hun mind-mindedness vaardigheden?”.
Methode Respondenten
Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van data van een onderzoek van de Universiteit van Amsterdam naar de effectiviteit van Basic Trust (Zeegers, in press). Er namen 44 Nederlandse adoptiegezinnen deel, zowel vaders (n = 44) als moeders (n = 45). Er waren in totaal 44 kinderen betrokken bij het onderzoek, 45,5% waren meisjes. Bij de
voormeting waren leeftijden gemeten tussen de 3 en 11 jaar (M = 8,12 jaar, SD = 2,26). Bij de voormeting van het onderzoek waren de vaders tussen de 32 en 51 jaar oud (M = 44,43, SD = 4,54) en de moeders tussen de 29 en 53 jaar oud (M = 43,22, SD = 4,95). De
sociaaleconomische status van de deelnemende gezinnen was gemiddeld midden-tot-hoog. Het opleidingsniveau was relatief hoog: de meeste ouders waren hoger opgeleid. Deze gegevens zijn terug te vinden in Tabel 1. De power is berekend met het huidig aantal deelnemers op 0,71 bij een groot effect (f = 0,40).
Tabel 1
Beschrijvende statistieken deelnemers
M SD
Leeftijd kinderen in jaren 8,12 2,26
Leeftijd moeders in jaren 43,22 4,95
Leeftijd vaders in jaren 44,43 4,54
Noot: M = gemiddelde, SD = standaardafwijking Instrumenten
Gehechtheid
Om gehechtheid te meten is gebruik gemaakt van de Attachtment Insecurity Screening Inventory (AISI) 2-5 jaar en 6-12 jaar. Het instrument evalueert de mening van ouders over de kwaliteit van de gehechtheid met hun kind in de genoemde leeftijdscategorieën. De
vragenlijsten bestaan uit 20 vragen waarbij geantwoord kan worden op een 6-punts Likertschaal. De antwoordmogelijkheden zijn nooit, soms, regelmatig, vaak, heel vaak of altijd. Er geldt hoe hoger de score, hoe onveiliger de gehechtheid is tussen de ouder en het
kind. Binnen onveilige gehechtheid wordt onderscheid gemaakt tussen vermijdende,
ambivalente en gedesorganiseerde gehechtheid. De drie categorieën samen geven een totale score voor onveilige gehechtheid. De betrouwbaarheidscoëfficiënten van AISI 2-5 jaar en de AISI 6-12 jaar zijn vastgesteld met wisselende resultaten, van voldoende tot goed (Spruit et al., 2018; Wissink et al., 2016). De Cronbach’s alpha van de AISI 2-5 jaar varieerden tussen de schalen ambivalent (α = ,67), gedesorganiseerd (α = ,79) en vermijdend (α = ,80). De Cronbach’s alpha van de AISI 6-12 jaar varieerden tussen de schalen ambivalent (α = ,65), vermijdend (α = ,80) en gedesorganiseerd (α = ,85).
Mind-mindedness
Om mind-mindedness te meten is gebruik gemaakt van het mind-mindedness interview (Meins, Fernyhough, Russel & Clark-Carter, 1998). Mind-mindedness is het vermogen om als ouder zich mentaal in te leven in het kind en specifieke wensen, behoeften, gedachtes en bedoelingen uit te spreken (Meins, 1997). Het interview vraagt ouders te
benoemen wat hun kind kenmerkt. De gegeven antwoorden werden vervolgens gecodeerd met behulp van de handleiding van Meis en Fernyhough (2015).0020Opmerkingen gerelateerd aan mind-mindedness waren onderverdeeld in mentale omschrijvingen (bijv. hij is een verlegen jongen), emoties (bijv. zij is opgewonden bij vreemden), interesses (bijv. hij vindt het leuk om met een bal te spelen) en voorkeuren, wensen of behoeften (bijv. zij wil graag leren lezen). Ook is er onderscheid gemaakt of opmerkingen verwijzen naar gedrag, fenotype of een algemene beschrijving. Opmerkingen over de emotionele toestand werden verder
onderscheiden door deze te labelen als positief, negatief of neutraal. Het toewijzen van de valentie aan mind-mindedness opmerkingen, laat zien wat het beeld is van de ouders over het kind. Deze beeldvorming is van belang, wanneer ouders moeite hebben met het gedrag van het kind. Dit roept een negatieve beeldvorming op (Meins & Fernyhough, 20150. De scores
voor zowel gepastheid en valentie van de opmerkingen over hun kind zijn berekend als proporties van het totale aantal opmerkingen.
De interviews zijn door vier getrainde beoordelaars onafhankelijk van elkaar beoordeeld (Zeegers, in press). De inter-beoordelaar overeenkomst was ICC = 0,87 voor positieve opmerkingen en was ICC = 0,83 voor negatieve opmerkingen. De inter-beoordelaar overeenkomst was ICC = 0,93 voor opmerkingen over de mentale toestand.
Onderzoeksprocedure
Het huidige onderzoek is opgezet volgens een zogeheten pretest-posttest design. Er is er een voormeting gedaan voor de intake bij de kliniek. Er is een nameting gedaan direct na de behandeling en een follow-up meting na zes maanden bij de deelnemers thuis. Tijdens deze meetmomenten vulden ouders vragenlijsten in en werd een interview afgenomen. Ook is er een video opname gemaakt van 10 minuten vrijspelen om de sensitiviteit te meten van de ouders richting hun kind.
Basic Trust
In de huidige steekproef duurde een behandeling zeven sessies. De ouders zijn bij elke sessie aanwezig. De eerste sessie bestaat uit het afnemen van vragenlijsten en is er een
spelmoment opgenomen samen met het kind. Tijdens de tweede sessie zijn de vragenlijsten besproken met ouders en worden er doelen gesteld. De daaropvolgende sessies wordt er een specifiek moment vastgelegd op camera en worden deze geëvalueerd. Er wordt aandacht besteed aan gewenst en ongewenst opvoedgedrag, het adequaat disciplineren van het kind en het verbeteren van de sensitiviteit en de mind-mindedness. Via drie manieren wordt dit gerealiseerd. Om te beginnen is er aandacht voor de non-verbale interactie tussen ouders en kind, zoals oogcontact en nabijheid zoeken. Daarnaast wordt ouders gevraagd om gedrag, gedachten en gevoelens van hun kind te omschrijven. Ten slotte reflecteren ouders over hun eigen gevoel en mening in deze situaties en hoe dit duidelijk gemaakt kan worden aan hun
kind. Zodoende leren ouders zich te verplaatsen in de mentale staat van hun kind als bij hunzelf (Polderman, 2016).
BT is een methode waarbij de behandelaren een uitvoerige training hebben gehad van 1 tot 1,5 jaar. De behandelaren zijn opgeleid om complexe trauma’s en
gehechtheidsproblematiek te behandelen. De opleiding wordt gegeven door de organisatie Basic Trust. Ouders worden verwezen bij vermoedens van onveilige gehechtheid en emotionele -en/of gedragsproblemen. De BT-behandelaar indiceert of een BT behandeling daadwerkelijk nodig gevonden wordt. Gemiddeld duurt een BT behandeling acht sessies. Data-analyseplan
De mate van verandering in problematische gehechtheid werd gemeten met behulp van de Reliable Change Index (Hiller, Schindler & Lambert, 2012). Op basis van deze RCI kan er bepaald worden of er na een behandeling sprake is van significante verslechtering, geen verandering of significante verbetering. Vervolgens zijn deze drie groepen respondenten met elkaar vergeleken. Voor een vergelijking van een categorische variabele, het
opleidingsniveau van de ouders, is door middel van een chi-kwadraat toets gekeken of de opvoeders verschillen in de mate van verbetering die zij laten zien ten opzichte van zonen of dochters. Voor de continue variabelen zoals leeftijd is door middel van een variantie-analyse (ANOVA) getoetst of de opvoeders die verbetering laten zien na BT hierin significant verschillen van opvoeders die geen verbetering laten zien na BT. Alle statistische berekeningen zijn uitgevoerd middels IBM’s SPSS programma.
Resultaten
Om een indruk te krijgen van hoe de ouders de gehechtheid hebben beoordeeld aan het begin en aan het eind van de behandeling BT is in Tabel 2 een overzicht te zien van de
beschrijvende statistieken voor deze gegevens. Bovendien worden in Tabel 2 de beschrijvende statistieken met betrekking tot mind-mindedness van de ouders bij de beginmeting getoond. Voor beide variabelen is er onderscheid gemaakt tussen moeders en vaders. Te zien is dat er een (lichte) afname is in de onveilige gehechtheid, volgens de gemiddelde scores van de moeders en de vaders. Dit geldt voor de totale onveilige
gehechtheid, maar ook voor de sub schalen van de AISI. Een uitzondering is te zien voor de vaders waarbij er sprake is van ambivalente gehechtheid. Deze afname is al eerder getoetst in het onderzoek van Zeegers (in press). De cijfers van mind-mindedness zijn de gemiddelde proporties van het aantal opmerkingen wat laat zien dat de ouders positieve mind-mindedness opmerkingen maakten bij het interview aan de beginmeting.
Tabel 2
Beschrijvende statistieken van onveilige gehechtheid en mind-mindedness
Beginmeting Eindmeting
M SD M SD
Vermijdende gehechtheid moeders 19,75 5,86 17,62 5,3
Vermijdende gehechtheid vaders 22,2 6,51 19,5 4,81
Ambivalente gehechtheid moeders 18,34 5,17 16,76 5,27
Ambivalente gehechtheid vaders 16,73 4,4 16,52 4,51
Gedesorganiseerde gehechtheid moeders 15,81 6,07 16,76 5,27 Gedesorganiseerde gehechtheid vaders 14,22 4,94 12,39 4,41 Totale onveilige gehechtheid moeders 53,91 10,76 48,29 10,91 Totale onveilige gehechtheid vaders 53,14 9,81 48,41 9,64
Mind-mindedness moeders ,29 ,12 n.v.t. n.v.t.
Mind-mindedness vaders ,25 ,12 n.v.t. n.v.t.
Tabel 3
Samenhang tussen gehechtheid en mind-mindedness bij beginmeting
Mind-mindedness beginmeting
r p
Vermijdende gehechtheid moeders ,05 ,364
Vermijdende gehechtheid vaders -,1 ,253
Ambivalente gehechtheid moeders ,17 ,108
Ambivalente gehechtheid vaders -,06 ,342
Gedesorganiseerde gehechtheid moeders ,41** ,001 Gedesorganiseerde gehechtheid vaders -,28* ,025 Totale onveilige gehechtheid moeders ,34** ,007
Totale onveilige gehechtheid vaders -,23 ,053
Notitie. r = Pearson correlatie, p = significantie, * = significantie < ,05, ** = significantie < ,01,
Om inzicht te krijgen in de univariate samenhang tussen gehechtheidsproblematiek en mind-mindedness zijn correlaties berekend tussen deze twee concepten. Een overzicht van de samenhang is te zien in Tabel 3. Daaruit komt naar voren dat de correlatie tussen
gehechtheidsproblematiek en mindedness varieert van -,28 tot ,41. Dat betekent mind-mindedness een zwakke tot matige samenhang heeft met onveilige gehechtheid. Voor de totale onveilige gehechtheid bij moeders wil dit zegen dat de mate van mind-mindedness afneemt naarmate er meer sprake is van gedesorganiseerde gehechtheid. Bij
gedesorganiseerde gehechtheid geldt dat hoe onveiliger de gehechtheid is, er in mindere mate mind-mindedness aanwezig is. Dit geldt iets meer voor moeders dan voor vaders. Als
volgende stap is het verschil tussen de begin- en eindmeting berekend. Vervolgens is er met behulp van de Reliable Change Index bepaald wat de statistische grens is om te bepalen of er sprake is van significante verslechtering, geen verandering of significante verbetering
verdelen in geen significante verbetering of wel significante verbetering, omdat de groep significante verslechtering slechts een paar respondenten per groep bevatte. De
frequentieverdeling is terug te vinden in Tabel 4. Opvallend is om te zien dat er relatief vaak geen verbetering optreedt. Dit heeft te maken met de hoge drempelwaarde van RCI.
Tabel 4
Frequentieverdeling voor wel of geen significante verbetering in gehechtheidsproblematiek voor moeders en vaders Geen verbetering Verbetering
N % N %
Vermijdende gehechtheid moeders 41 91 4 9
Vermijdende gehechtheid vaders 38 86 6 14
Ambivalente gehechtheid moeders 39 87 6 13
Ambivalente gehechtheid vaders 44 100 - -
Gedesorganiseerde gehechtheid moeders 41 91 4 9
Gedesorganiseerde gehechtheid vaders 41 93 3 7
Totale onveilige gehechtheid moeders 37 82 8 18
Totale onveilige gehechtheid vaders 39 89 5 11
Notitie. N = aantal deelnemers, % = percentage
Vervolgens is er gekeken of de groep die geen verandering heeft laten zien significant afwijkt van de groep die een verbetering heeft laten zien. Voor opleidingsniveau is er een chi-kwadraat toets uitgevoerd om dit te testen. Voor het opleidingsniveau van de ouders is er onderscheid gemaakt tussen het wel of niet hebben gevolgd van een hoger beroeps- of een universitaire opleiding. Uit de chi-kwadraat toets bij totale onveilige gehechtheid bij vaders en moeders is er geen significante samenhang gevonden. Uit een chi-kwadraat toets voor elke subschaal bij vaders en moeders is er in één geval een significante samenhang gevonden, namelijk bij ambivalente gehechtheid van de moeders. Hier is gebleken dat er een positieve samenhang is gevonden tussen de mate van verbetering in gehechtheid en hoger opgeleid zijn
(Χ² = 4,203, df = 1, p = ,04). Deze samenhang betekent dat moeders, die een verbetering lieten zien in ambivalente gehechtheid als gevolg van BT, relatief vaker hoogopgeleid zijn. Voor de overige groepen is er geen sprake van samenhang tussen mate van verbetering en
opleidingsniveau.
Vervolgens is er gekeken of er een samenhang bestaat tussen de mate van verbetering en de mate van mind-mindedness. Om dit te toetsen is apart voor moeders en vaders een variantieanalyse uitgevoerd met mind-mindedness als afhankelijke variabele en verandering in onveilige gehechtheid (RCI) als onafhankelijke variabele. Allereerst is er bij de totale schaal onveilige gehechtheid getoetst of de groepen die wel of geen betrouwbare verbetering lieten zien van elkaar verschilden in de mate van mind-mindedness. Uit de resultaten kwam naar voren dat er voor zowel moeders (F = ,134, df = 1, p = ,716) als vaders (F = ,504, df = 1, p = ,481) geen significant verschil is gevonden. Vervolgens is er bij de subschaal vermijdende gehechtheid getoetst of er wel of geen betrouwbare verandering was tussen de groepen in de mate van mind-mindedness. De resultaten lieten geen significant verschil zien voor moeders (F = ,667, df = 1, p = ,419) of vaders (F = 0, df = 1, p = 1). Daarna is er bij de subschaal ambivalente gehechtheid getoetst of de groepen die wel of geen betrouwbare verbetering lieten zien van elkaar verschilden in de mate van mind-mindedness. Uit de resultaten kwam naar voren dat er ook in deze groep geen significant verschil is voor zowel moeders (F = 1,534, df = 1, p = ,222) als vaders. Voor de vader geldt dat er geen betrouwbare verbetering is waargenomen. Ook bij de subschaal gedesorganiseerde was er geen significant verschillen in de mate mind-mindedness bij zowel de moeders (F = ,207, df = 1, p = ,652) als vaders (F = ,203, df = 1, p = ,655) tussen de groepen die wel of geen betrouwbare verbetering lieten zien.
Als laatste is er wederom een variantieanalyse gedaan apart voor moeders en vaders. Dit keer is de afhankelijke variabele de leeftijd van de ouders, met als onafhankelijke variabele verandering in onveilige gehechtheid (RCI). Als eerste is de analyse gedaan om te
kijken of de groepen verschilden in wel of geen betrouwbare verbetering aan de hand van de leeftijd van de ouders. De resultaten lieten zien dat er een significante samenhang is gevonden bij de vaders tussen totale onveilige gehechtheid en leeftijd (F = 4,824, df = 1, p = 0,034). Wanneer gekeken wordt naar de gemiddelden van de groepen zijn de vaders die een betrouwbare verbetering (M = 47,40, SD = 3,209) lieten zien ouder dan de vaders die geen betrouwbare verbetering lieten zien (M = 42,44, SD = 4,893). Dit houdt in dat oudere vaders meer baat hebben bij het volgen van BT als er sprake is van totale onveilige gehechtheid. Bij moeders was er geen sprake van een significante samenhang (F = 0,022, df = 1, p = 0,884). Vervolgens is er bij de subschaal vermijdende gehechtheid gekeken of leeftijd een rol speelt in het wel of niet aantonen van een betrouwbare verbetering. De resultaten lieten geen significante samenhang zien voor zowel moeders (F = 2,097, df = 1, p = 0,155) als vaders (F = 0,629, df = 1, p = 0,432). Bij de subschaal ambivalente gehechtheid was er bij de vaders er geen betrouwbare verbetering gemeten, hierdoor kon er ook geen variantieanalyse uitgevoerd worden. Bij de moeders was er geen sprake van een significante samenhang tussen wel of geen betrouwbare verbetering en leeftijd (F = 1,871, df = 1, p = 0,178). Tot slot is er bij de subschaal gedesorganiseerde gehechtheid een analyse uitgevoerd om te zien of leeftijd een rol speelt bij de groepen die wel of geen betrouwbare verbetering lieten zien. Hier waren geen significante samenhangen gevonden bij moeders (F = 0,065, df = 1, p = 0,8) en vaders (F = 0,228, df = 1, p = 0,635).
Discussie
Dit onderzoek richtte zich op de volgende onderzoeksvraag: “Verschillen opvoeders die na de interventie Basic Trust wel of geen betrouwbare verbetering laten zien in hun mind-mindedness vaardigheden?”. De resultaten tonen aan dat mind-mind-mindedness aan het begin van de behandeling BT geen invloed heeft op het wel of niet laten zien van een betrouwbare verandering. Daarnaast zijn andere categorische en continue variabelen aan de analyse toegevoegd om te onderzoeken of deze invloed hebben gehad op het laten zien van wel of geen betrouwbare verbetering in de onveilige gehechtheid bij ouders. Het gaat hierbij om het opleidingsniveau en om de leeftijd van ouders. Er is gebleken dat moeders die hoger opgeleid zijn een betrouwbare verbetering laten zien ten opzichte van een ambivalente gehechtheid. Daarnaast heeft de leeftijd bij vaders invloed op een betrouwbare verbetering op totale onveilige gehechtheid bij vaders. Het is gebleken dat vaders die ouder zijn een meer betrouwbare verbetering laten zien bij onveilige gehechtheid.
De centrale verwachting van dit onderzoek was dat opvoeders die een betrouwbare verbetering laten zien van gehechtheidsproblematiek na Basic Trust bij aanvang betere mind-mindedness vaardigheden beheersten dan opvoeders die geen betrouwbare verbetering lieten zien. In het huidige onderzoek zijn deze verwachtingen niet bevestigd. Een verklaring voor het feit dat mind-mindedness geen doorslaggevende factor is voor het wel of niet laten zien van een betrouwbare verbetering kan zijn dat BT niet alleen mind-mindedness bevordert, maar ook andere opvoedvaardigheden. Andere vaardigheden die worden geleerd met BT kunnen ook doorslaggevend zijn. Daarnaast kan het zijn de ouders die wel de mind-mindedness vaardigheden lieten zien, zich hier niet bewust van waren en zodoende het bewustwordingsproces in zijn gegaan. Een andere verklaring voor het feit dat
mind-mindedness geen invloed heeft op een wel of geen betrouwbare verbetering is dat er andere opvoedvaardigheden ontbreken waardoor er onveilige gehecht is ontstaan. Het creëren van
een veilige gehechtheid is naast sensitiviteit, ook het bieden van basisvertrouwen en een adequate respons op de behoefte van het kind (Bowlby, 1988).
Daarnaast werd er verwacht dat er een hoger percentage een betrouwbare verbetering laat zien van de deelnemers dan in dit onderzoek naar voren is gekomen. De RCI is een meer conservatieve methode, ondanks het rekening houden meetfouten en verschillende vormen van statistische toetsen (Jacobson & Truax, 1991). De RCI houdt geen rekening met de zwaarte van de klachten aan de start en maakt hier geen onderscheid in. Dit betekent dat iemand met milde klachten al snel in de ‘normale’ range valt. Andersom kan het zijn dat iemand die veel klachten ervaart, verbetert naar milde klachten nog steeds in de disfunctionele range blijft, terwijl de cliënt het ervaart als gedeeltelijke of volledige remissie (Hiller et al., 2012). Dit kan ertoe hebben geleid dat de deelnemende opvoeders wel degelijk een
verbetering hebben gemaakt maar niet de drempel van de RCI hebben overschreden tot een betrouwbare verbetering.
Ondanks een algehele lage betrouwbare verbetering, zijn er twee bevindingen. De eerste bevinding is dat moeders die hoger opgeleid zijn een betrouwbare verbetering laten zien bij onveilige ambivalente gehechtheid. Deze kan verklaard worden door het feit dat deze moeders een sterker cognitief vermogen hebben om sneller te leren in een kortere periode. Het is aangetoond dat mensen die gemiddeld intelligenter zijn, eerder gebruik maken van
aangeboden kansen ter verbetering van de cognitieve vaardigheden. Hierdoor kunnen zij zich sneller aanpassen in toekomstige situaties (Nęcka, Machera & Miklas, 1992). Ambivalente onveilige gehechtheid kenmerkt zich door wisselend sensitief gedrag. Eén van de doelen van BT is verwarrend opvoedgedrag te doen afnemen. Moeders die hoger opgeleid zijn kunnen dan sneller hun opvoedgedrag aanpassen tot wenselijk opvoedgedrag.
Over de andere bevinding, dat oudere vaders een betrouwbare verbetering laten zien ten opzichte van totale onveilige gehechtheid, wordt gedacht dat zij in deze levensfase meer
aan het vaderschap toe zijn. Zij hebben de rijping en waarschijnlijk de ervaring om hun fouten in te zien en hier naar te handelen. Een andere verklaring kan zijn dat de jongere vaders minder toe zijn aan het vaderschap dan hun oudere tegenhangers. Zo kwam ook naar voren in onderzoek over de mate van vaderlijke betrokkenheid: hoe ouder de vader was, hoe meer betrokken deze was in het leven van het kind (Saleh & Hilton, 2011). En omdat oudere vaders meer betrokken zijn, zullen zij beter reageren op de behandeling. Bij het meten van vaderlijke betrokkenheid, bleek hier een klein voordeel te zijn ten opzichte van geen betrokken vader (Bagner & Eyberg, 2003).
Voor vervolgonderzoek zijn er een aantal verbeterpunten. Namelijk het waarborgen van de validiteit. In het huidige onderzoek is er gebruik gemaakt van bestaande data van Universiteit van Amsterdam. Het aantal deelnemers stond hierdoor vast en de power kon niet worden bijgesteld. Zelfs resultaten met een groot effectsize zou de power matig zijn (β = ,71). Hierdoor komt de statistische conclusievaliditeit in het geding (Bryman, 2012). Het aantal betrouwbare verbeteringen is in dit onderzoek bij zowel moeders en vaders is lager dan verwacht. Basic Trust heeft meerdere malen aangetoond dat er een kleine verbetering was (Zeegers, in press) tot middel- en grote verbetering in de onveilige gehechtheid aan het eind van de behandeling (Colonnesi et al., 2013). Hieruit kan verondersteld worden dat de constructvaliditeit in dit onderzoek niet zozeer in het geding komt, maar dat de drempelwaarde van de RCI te hoog is (Bryman, 2012).
Een ander verbeterpunt is dat er bij vervolgonderzoek meer rekening gehouden moeten worden met de problematiek van ouders. Bij het verhelpen van gehechtheid heeft
intergenerationele overdracht van gehechtheid invloed hier op (Bailey, Tarabulsy, Moran, Pederson & Bento, 2017). Uit onderzoek bleek dat verschillende variabelen van de moeder zoals insensitiviteit richting het kind en onverwerkt trauma van de moeder een verhoogde kans bieden tot gedesorganiseerde gehechtheid. Wanneer er sprake is van een lage
sociaaleconomische status, verhoogt dit de kans op vermijdende gehechtheid. Een oplossing is een meer multidimensionele aanpak ter verbetering van algehele problematiek. Dit is een aanbeveling voor in de praktijk om uitgebreider naar het gezin te kijken dan slechts bepaalde aspecten.
De laatste aanbeveling is dat voor het meten van individuele vooruitgang een andere methode gebruikt kunnen worden. Hierbij moet men denken aan de Percentage of
Improvement (PI) (Hiller et al., 2012). Voordelen van PI zijn onder anderen dat in hoeverre een cliënt vooruitgang boekt en niet of er een statistische drempelwaarde wordt overschreden. Daarnaast kan een omschrijving in percentage ook beter begrepen worden. Ook is er geen vuistregel voor het te verbeteren percentage wat behaalt moet worden, dit is vrij te bepalen per onderzoek. Deze methode is niet ingezet wegens het ontbreken van een tussenmeting. De PI-methode wordt al langere tijd gebruikt in psychofarmacologie en lijkt nu ook al in
meerdere medische onderzoeken gebruikt te worden om vooruitgang te meten (Cao et al., 2017; Romao et al., 2012; Spain et al., 2014).
Hoewel uit het huidige onderzoek weinig resultaten gevonden zijn die voor de praktijk inzetbaar zijn, is er een beginstap gemaakt om meer op individuele eigenschappen te kijken. Ondanks dat het huidige onderzoek weinig significante resultaten heeft laten zien, is er bijvoorbeeld aangetoond dat BT in huidig onderzoek niet genoeg effect had op ambivalente gehechtheid bij vaders. Dit kan geïnterpreteerd worden dat BT weinig tot geen effect kan hebben bij deze doelgroep. Daarnaast heeft dit onderzoek laten zien dat mind-mindedness niet doorslaggevend was bij het laten zien van een betrouwbare verbetering. Hoewel dit deels ligt aan de kleine steekproef, is het bij vervolgonderzoek raadzaam om te bedenken om meerdere opvoedvaardigheden mee te nemen om te onderzoeken wat BT effectief maakt. Vooral de opvoedvaardigheden die aangeleerd worden met BT.
Met name welke eigenschappen bijdragen aan het verbeteren van de inzetbaarheid van de behandeling. En hoewel de bevindingen niet overeenkomen met de verwachtingen, kan dit leiden tot meer gericht onderzoek in wat helpt bij het verbeteren van de gehechtheid met behulp van BT. Zo kan er specifieker gekeken worden naar welke eigenschappen ouders hebben wat kan leiden tot het verschil van wel of geen verbetering. Mind-mindedness is geen factor waardoor ouders vanaf de start van BT beter op de behandeling reageren. Er zijn echter andere eigenschappen ontdekt, zoals opleidingsniveau bij moeders succesvol is bij het
verbeteren van onveilige ambivalente gehechtheid. Tot slot is de leeftijd van vaders van invloed bij een succesvolle behandeling van totale onveilige gehecht.
Literatuurlijst
Adshead, G., Brodrick, P., Preston, J., & Deshpande, M. (2012). Personality disorder in the adolescence. Advances in Psychiatric Threatment, 18, 109-118.
doi:10.1192/apt.bp.110.008623
Bagner, D. M., & Eyberg, S. M. (2003). Father involvement in parent training: Does is matter? Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 32, 599-605. doi:10.1207/S15374424JCCP3204_13
Bailey, H. N., Tarabulsy, G. M., Moran, G., Pederson, D. R., & Bento, S. (2017). New insight on intergenerational attachment from a relationship-based analysis. Development and
Psychopathology, 29, 433-44. doi:10.1017/S0954579417000098
Bakermans-Kranenburg, M. J., van IJzendoorn, M. H., & Juffer, F. (2003). Less is more: Meta-analysis of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological Bulletin, 129, 195-215. ISSN:0033-2909
Barlow, D. H. (2010). Negative effects from psychological treatment. American Psychologist, 65, 13-20. doi:10.1037/a0015643
Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. Tavistock professional book. London, England: Routledge
Bryman, A. (2012). Social Research Methods. Oxford: Oxford University
Cao, Y., Wang, S., Sun, W., Dai., Q., Li, W., Cai., …, Liu X. (2017). Prediction of favorable outcome by percent improvement in patients with acute ischemic stroke treated with endovascular stent thrombectomy. Journal of Clinical Neuroscience, 38, 100-105. doi:10.1016/j.jocn.2016.12.045
Cihan, A., Winstead, D. A., Laulis, J., & Feit, M. D. (2014). Attachment theory and substance abuse: Etiological links. Journal of Human Behavior in the Social Environment, 24, 531-537. doi:10.1080/10911359.2014.908592
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioural sciences. Hillsdale, NJ; Lawrence Earlbaum Associates
Colonnesi, C., Wissink, I. B., Noom, M. J., Asscher, J. J., Hoeve, M., Stams, G. J. J. M., … Kellaert-Knol, M. G. (2013). Basic Trust: An attachment-oriented intervention based on mind-mindedness in adoptive families. Research on Social Work Practice, 23, 179-188. doi:10.1177/1049731512469301
Dai, Q., Lim, A.K., & Xu, Q. J. (2017). The relations between maternal mind-mindedness, parenting stress and obstetric history among Chinese mothers. Early Child
Development and Care, 1-14. doi:10.1080/03004430.2017.1385608
van Durme, K., Braet, C., & Goossens, L. (2014). Insecure attachment and eating pathology in early adolescence: Role of emotion regulation. Journal of Adolescence, 35, 54-78. doi:10.1177/0272431614523130
Harder, S. (2014). Attachment in Schizophrenia – Implications for research, prevention and treatment. Schizophrenia Bulletin, 40, 1189-1193. doi:10.1093/schbul/sbu133 Hiller, W., Schindler, A. C., & Lambert, M. J. (2012). Defining response and remission in
psychotherapy research: A comparison of the RCI and the method of percent improvement. Psychotherapy Research, 22, 1-11.
doi:10.1080/10503307.2011.616237
Hornor, G. (2008). Reactive attachment disorder. Journal of Pediatric Health Care, 22,
234-239. doi:10.1016/j.pedhc.2007.07.003
Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19. ISSN: 0022-006X
Jacobson, N. S., & Truax, P. (2007, 15 april). Reliable Change Index. Geraadpleegd op 27 juli 2018, van
http://www.psychoutcomes.org/OutcomesMeasurement/ReliableChangeIndex
Jinyao, Y., Xiongzhao, Z., Auerbach, R. P., Gardiner, C. K., Lin, C., Yuping, W., Shuqiao, Y. (2012). Insecure attachment as a predictor of depressive and anxious symptomology. Depression and anxiety, 29, 789-796. doi:10.1002/da.21953
Kochanska, G., & Kim, S. (2012). Early attachment organisation with both parents and future behavior problems: From infancy to middle childhood. Child Development, 84, 283-296. doi:10.1111/j.1467-8624.2012.01852.x
McMahon, C. A., & Meins, E. (2012). Mind-mindedness, parenting stress, and emotional availability in mothers of pre-schoolers. Early Childhood Research Quarterly, 27, 245-252. doi:10.1016/j.ecresq.2011.08.002
Meins, E. (1997). Security of attachment and the social development of cognition. Hove: Psychology Press
Meins, E., & Fernyhough, C. (2015). Mind-mindedness coding manual, Version 2.2. Unpublished manuscript. University of York, York, UK.
Meins, E., Fernyhough, C., De Rosnay, M., Arnott, B., Leekam, S. R., & Turner, M. (2012). Mind-mindedness as a multidimensional construct: Appropriate and nonattuned mind-related comments independently predict infant-mother attachment in a socially diverse sample. Infancy, 17, 393-415. doi:10.1111/j.1532-7078.2011.00087.x
Mountain, G., Cahill, J., & Thorpe, H. (2017). Sensitivity and attachment interventions in early childhood: A systematic review and meta-analysis. Infant Behavior and Development, 46, 14-32. doi:10.1016/j.infbeh.2016.10.006
Muris, P., Meesters, C., Van Melick, M., & Zwamberg, L. (2001). Self-reported attachment style, attachment quality, and symptoms of anxiety and depression in young
adolescents. Personality and Individual Differences, 30, 809-818. doi:
10.1016/S0191-8869(00)00074-X
Nęcka, E., Machera, M., & Miklas, E. (1992). Incidental learning, intelligence and verbal
ability. Learning and Instruction, 2, 141-153. doi:10.1016/0959-4752(92)90028-K
Polderman, N. (2016). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving ‘Basic Trustmethode'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Polderman, N., Kamphuis, M., & G. J. J. M. Stams (2015, 16 juli). Screenen op
problematische gehechtheid is hard nodig. Geraadpleegd op 29 oktober 2017, van
https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/screenen-op-problematische-gehechtheid-is-hard-nodig.htm
Romao, R. L. P., Farhat, W. A., Pippi Salle, J. L., Figueroa, V. H., Bagli, D. J., Kanaroglou, N., …, Lorenzo, A. J. (2012). 464 percent improvement in antero-pasterior diameter: Objective renal pelvis sonographic measurement that can help identify patients at risks for failure after pyeloplasty for antenatally detected ureteropelvic junction obstruction.
The Journal of Urology, 187, e190. doi:10.1016/j.juro.2012.02.532
Saleh, M .F., & Hilton, J. M. (2011). A comparison of the paternal involvement of
low-income fathers in four developmental stages: Adolescence, young adult, adult, and midlife. The Family Journal: Counseling and Therapy for Couples and Families, 19, 47-55. doi:10.1177/1066480710387496
Spain, P., Teixeira-Plot, S., Halpern, M. T., Castro, K. M., Prabhu Das, I., & Clauser, S. (2014). NCI Community Cancer Centers Program (NCCCP): Percent improvement in guideline-concordant breast and colon cancer care for disparate patient populations. Journal of Clinical Oncology, 32, 182-182. doi:10.1200/jco.2014.32.30_suppl.182 Spruit, A., Wissink, I., Barning, C., Colonnesi, C., Noom., M., … & Stams, G. J. J. M.
Inventory (AISI) for Children Age 6 to 12. BMC Psychiatry, 18, 30 . doi:10.1186/s12888-018-1608-z
Warren, S. L., Huston, L., Egeland, B., & Sroufe, L. A. (1997). Child and adolescent anxiety disorders and early attachment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 637-644. doi:10.1097/00004583-199705000-00014
Wise, E. A. (2010). Methods for analysing psychotherapy outcomes: A review of clinical significance, reliable change, and recommendations for future directions. Journal of Personality Assessment, 82, 50-59. doi:10.1207/s15327752jpa8201_10
Wissink, I. B., Colonnesi, C., Stams, G. J. J. M., Hoeve, M., Asscher, J. J., Noom, M. J., ... & Kellaert-Knol, M. G. (2016). Validity and Reliability of the Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI) 2–5 Years. Child Indicators Research, 9, 533–550. doi:10.1007/s12187-015-9322-6
Zeegers, M. (in press). Remediating child attachment insecurity: Improving mothers' and
fathers' mind-mindedness and sensitivity in adoptive families. Clinical psychology: Science and Practice.
