GESLACHTSVERSCHILLEN IN MANIFESTATIES
VAN BORDERLINE
PERSOONLIJKHEIDSPATHOLOGIE: EEN
ONDERZOEK NAAR DE ROL VAN DE SITUATIE
Aantal woorden: 15683Alètheia Cabooter 01500436
Promotor: Prof. Dr. Lize Verbeke
Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie.
“Ondergetekende, Alètheia Cabooter, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.”
Corona preambule
De COVID-19 crisissituatie heeft weinig invloed gehad op de uitwerking van mijn masterproef, aangezien de dataverzameling reeds voor het uitbreken van het coronavirus compleet was. Er is enkel sprake van een beperkt effect op vlak van communicatie, in die zin dat alle contact met mijn begeleider via mail en videogesprekken moest verlopen.
Deze preambule werd in overleg tussen de student en de promotor opgesteld en door beide goedgekeurd.
Voorwoord
Tijdens het schrijven van deze masterproef kreeg ik steun vanuit verschillende hoeken. Als eerste wil ik graag mijn promotor Lize Verbeke bedanken voor haar goede begeleiding, uitgebreide feedback en de vele kennis die ze mij heeft bijgebracht. Daarnaast gaat mijn dank ook uit naar alle participanten die de tijd hebben genomen om de vragenlijst in te vullen. Tot slot wens ik ook mijn familie en vrienden te bedanken voor hun luisterend oor en de vele steun die ze mij doorheen dit proces gaven.
Abstract
Onderzoek toonde al meermaals aan dat mannen en vrouwen met een borderline diagnose verschillen vertonen in de manier waarop deze stoornis tot uiting komt. Huidig onderzoek heeft als doelstelling om deze geslachtsverschillen verder te exploreren, met specifieke aandacht voor de situatie waarin deze verschillen zich voordoen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de recentelijk ontwikkelde Situational Judgement Test voor BPD (borderline personality disorder; Verbeke, De Clercq & De Fruyt, in voorbereiding), die borderline trekken meet als respons op een specifieke situatie. Voor huidige studie vulden 237 participanten tussen de 18 en 78 jaar voorgenoemde vragenlijst in, aangevuld met items uit het DSM-5 trekinstrument relevant voor de BPD. Met beide instrumenten werd bevestigd dat vrouwen gemiddeld hoger scoren op emotionele labiliteit, terwijl mannen meer risicogedrag rapporteren. Daarnaast laten vrouwen over situaties heen een hogere mate van fluctuatie zien in verschillende gevoelsmatige trekken en fluctueren mannen meer bij de externaliserende trek risicogedrag. Tenslotte worden verschillende geslachtsspecifieke trigger-symptoom verbanden vastgesteld; emotionele labiliteit en risicogedrag vormen de symptomen die bij het meeste aantal triggers een verschil opleverden tussen de geslachten, terwijl andere trekken (bvb. vijandigheid en depressiviteit) enkel verschillen tussen geslachten in specifieke situaties. Om verschillen in symptomatologie tussen mannelijke en vrouwelijke borderline patiënten te verklaren, lijkt de situationele context dus van belang.
Inhoudstafel
Geslachtsverschillen in de manifestatie van borderline persoonlijkheidspathologie: een
onderzoek naar de rol van de situatie ... 1
Borderline persoonlijkheidsstoornis ... 1
Diagnosecriteria volgens het categoriaal model in de DSM ... 2
Prevalentie, oorzaken en verloop van de stoornis ... 3
Overgang categoriaal naar dimensioneel denken ... 6
Alternatief dimensioneel model DSM 5 ... 9
BPD in het alternatief model ... 10
Dynamisch karakter BPD ... 11
Een Situational Judgement Test als alternatief? ... 14
Geslachtsverschillen ... 17
Huidig onderzoek ... 18
Methode ... 20
Procedure en participanten ... 20
Meetinstrumenten ... 21
Statistische analyses ... 22
Resultaten ... 23
Man-‐vrouw verschillen in expressie van BPD symptomen ... 23
Verschillen in consistentie van trekken tussen man en vrouw ... 24
Rol van de situatie in geslachtsspecifieke manifestaties van de BPD ... 26
Verraad. ... 26 Alleen zijn. ... 27 Interpersoonlijke aanvallen. ... 28 Afwijzing. ... 29 Identiteitsbedreiging. ... 30 Verlating. ... 31
Teleurstelling in anderen. ... 32
Kleine tegenslagen. ... 33
Saaie situaties. ... 34
Discussie ... 36
Beperkingen, sterktes en suggesties voor toekomstig onderzoek ... 40
Implicaties ... 42
Geslachtsverschillen in de manifestatie van borderline
persoonlijkheidspathologie: een onderzoek naar de rol van de situatie
Hoewel er jarenlang gedacht werd dat borderline persoonlijkheidspathologie vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkwam, tonen meer recente studies geen significante geslachtverschillen in algemene prevalentie meer aan (Grant et al., 2008). Het lijkt wel zo te zijn dat deze stoornis zich anders manifesteert afhankelijk van het geslacht, waarbij impulsief en roekeloos gedrag bijvoorbeeld vaker bij mannen lijkt voor te komen, terwijl de meer internaliserende symptomen van de stoornis (i.e., angst, depressie) meer uitgesproken zijn bij vrouwen (Sansone & Sansone, 2011). In deze studie worden deze geslachtsverschillen verder geëxploreerd, door middel van een vragenlijst die borderline persoonlijkheidstrekken op een situationele wijze in kaart brengt. Enkele onderzoekers aan de UGent ontwikkelden namelijk een instrument, de Situational Judgement Test (SJT), dat borderline symptomen bevraagt in een brede waaier van alledaagse situaties. Deze situaties werden zo geschreven dat ze steeds gebaseerd zijn op specifieke ‘borderline situationele triggers’, mechanismen waarvan geweten is dat ze borderline pathologie kunnen uitlokken (bv. afgewezen worden, alleen zijn, beledigd worden). Via dit instrument gaan we na of mannen en vrouwen over verschillende situaties heen gemiddelde verschillen en verschillen in variantie vertonen wat betreft trekresponsen (bvb. depressiviteit). Daarnaast bouwen we in deze studie ook verder op de trigger-contingentie benadering van Miskewicz et al. (2015), die aantoonden dat er een belangrijk verband is tussen het beleven van bepaalde situaties en het stellen van BPD symptomen. In deze masterproef leggen we de link tussen situationele triggers en geslacht, en wordt dus nagegaan of eenzelfde situatie andere trekresponsen triggert bij mannen dan bij vrouwen.Borderline persoonlijkheidsstoornis
Borderline behoort in de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) tot de cluster B persoonlijkheidsstoornissen (PD’s). Deze worden getypeerd door impulsiviteit en beperkte emotieregulatie. In DSM-5 wordt de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD) beschreven als een pervasief patroon van instabiliteit in 4 domeinen: affect, zelfbeeld, interpersoonlijke relaties en impulscontrole (APA, 2013). Vroeger
beschouwde men deze stoornis als een stoornis die op de grens lag tussen neurose en psychose, vandaar de term “borderline” (grensgeval) (Brysbaert, 2014).
Diagnosecriteria volgens het categoriaal model in de DSM
In DSM-5 (APA, 2013) zijn negen criteria voor BPD beschreven. Iemand moet aan vijf of meer van de negen criteria voldoen om de borderline persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd te krijgen. Het patroon van instabiliteit zoals hierboven beschreven moet begonnen zijn in de vroege volwassenheid en tot uiting komen in diverse situaties. Het eerste criterium betreft “het ondernemen van pogingen
tot het voorkomen van feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden” (APA, 2014,
p. 456). Personen met BPD hebben namelijk angst om in de steek gelaten of verworpen te worden. Ze hebben dan ook de neiging om acties van anderen op zo’n manier te gaan interpreteren. Wanneer ze dergelijk gevoel van afwijzing ervaren in een voor hen belangrijke relatie, leidt dit vaak tot gedragsveranderingen ten opzichte van deze persoon (boosheid, agressie), maar ook tot een verandering in hun zelfbeeld (Larsen, Buss, & Wismeijer, 2013; Nolen-Hoeksema, 2017). Het zelfbeeld van mensen met BPD is dan ook zeer wisselend van aard, waarbij periodes van extreme onzekerheid zich afwisselen met periodes van grandiositeit. Hun zelfwaarde hangt sterk vast aan evaluaties van anderen (Nolen-Hoeksema, 2017). De DSM-5 benoemt dit als een
identititeitsstoornis. Daarnaast zijn hun “relaties met anderen gekenmerkt door een afwisseling tussen extreem idealiseren en devalueren” (APA, 2014, p. 456). Deze
switch hiertussen komt er vaak zonder duidelijke aanleiding (Nolen-Hoeksema, 2017). We zien hier dus een extreem zwart-witdenken naar voor komen, waarbij iemand ofwel goed is ofwel slecht (Brysbaert, 2014). Mensen met BPD kunnen zich ook zeer eisend opstellen naar belangrijke anderen toe omwille van hun manipulatieve neigingen. Zo komt het bijvoorbeeld voor dat ze dreigen met zelfmoord wanneer dingen niet gaan zoals zij het willen of het gevoel hebben afgewezen te worden (Larsen, Buss, & Wismeijer, 2013). Dit leidt naar het criterium van terugkerende pogingen tot zelfdoding
of zelfverwonding. In een recente studie blijkt BPD inderdaad gepaard te gaan met een
verhoogde kans op automutilatie en suïcide. Zo is er een “gelukt” suïcide cijfer van 10 procent (Oumaya et al., 2008). In een studie van Evren, Cınar, Evren, en Celik (2011) bleek een positieve associatie tussen de ernst van BPD trekken en een geschiedenis van zelfmoordpogingen. Een ander belangrijk kenmerk van de BPD betreft impulsiviteit met
negatieve gevolgen voor zichzelf. Dit kan bijvoorbeeld gaan over geldverspilling,
onverantwoord rijgedrag, veel wisselende seksuele contacten, eetbuiten en middelenmisbruik. Een zesde kenmerk gaat over de sterk wisselende emoties en
stemmingen, uitgelokt door bepaalde gebeurtenissen. Hier gaat het dan over “periodes
van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst, gedurende meestal enkele uren en zelden langer dan een paar dagen” (APA, 2014, pp. 456-457). Een ander belangrijk kenmerk betreft het gevoel van leegte dat mensen met de BPD vaak rapporteren. In een poging om deze leegte op te vullen gaat men vaak op zoek naar nieuwe relaties of hulpverleners (Nolen-Hoeksema, 2017). Een voorlaatste criterium wordt beschreven als “inadequate, intense woede of moeite boosheid te beheersen” (APA, 2014, p. 457). Voorbeelden zijn frequente woede-uitbarstingen, constante boosheid of recidiverende vechtpartijen. Na deze periode komen vaak gevoelens van schaamte, schuld en het idee kwaadaardig te zijn naar boven (Larsen, Buss, & Wismeijer, 2013). Als laatste stelt de DSM dat er eveneens sprake kan zijn van “voorbijgaande, aan stress gebonden
paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve symptomen” (APA, 2014, p. 457).
Prevalentie, oorzaken en verloop van de stoornis
In de studie van Grant et al. (2008) werd de prevalentie van borderline in de algemene populatie geschat op 5,9%, wat hoger is dan aanvankelijk verondersteld werd. In 2005 kwam Paris met zijn onderzoek uit op een percentage van 0,7-1 % van de bevolking die aan BPD zou lijden, wat een aanzienlijk lager cijfer is (Paris, 2005). Dit percentage is logischerwijs nog hoger in klinische populaties. In residentiële klinische steekproeven heeft 50% van de patiënten een PD, waar de borderline persoonlijkheidsstoornis talrijk aanwezig is (Hooley, Cole, & Gironde, 2012). Borderline werd jarenlang gezien als een stoornis die meer bij vrouwen dan bij mannen voorkwam. Recent onderzoek toont echter aan dat er geen significante geslachtverschillen zijn in de algemene prevalentie (Grant et al., 2008). Uit onderzoek blijkt dat de stoornis minder gediagnosticeerd wordt bij blanken in vergelijking met personen met een andere huidskleur. Ook lijken personen met een lagere socio-economische status vaker de diagnose van borderline te krijgen dan personen uit een hogere socio-economische status (Chavira et al., 2003; Grilo, Sanislow, & McGlashan, 2002).
Kindermishandeling wordt al lang naar voor geschoven als een risicofactor voor BPD. Hierin moet een onderscheid gemaakt worden tussen seksuele, fysieke mishandeling en verwaarlozing. Widom, Czaja en Paris voerden in 2009 een prospectief onderzoek uit naar het effect van deze vormen van mishandeling/verwaarlozing in de kindertijd op BPD in de volwassenheid. Hieruit bleek dat voornamelijk kinderen die fysieke mishandeling en verwaarlozing ervaren een verhoogd risico op BPD vertonen in de volwassenheid. Daarnaast werd ook bevonden dat een aantal ouderfactoren voorspellend waren voor BPD bij kinderen, die bovendien ook de relatie tussen mishandeling/verwaarlozing en BPD medieerden: psychopathologie (middelenmisbruik, depressie, PTSS), geen diploma secundair onderwijs bezitten en het ontbreken van een full time job. Er werd verrassend genoeg geen significant effect gevonden voor seksueel misbruik. In een recente meta-analyse (Klonsky & Moyer, 2008) vond men dan ook maar een correlatie van .23 tussen seksueel misbruik in de kindertijd en zelfverwondend gedrag later in het leven. Dit verschilt van retrospectief onderzoek, waarin meestal wel een positief verband verondersteld wordt tussen seksueel misbruik en BPD. Onder andere in het onderzoek van Elzy (2011) werd een duidelijke positieve correlatie gevonden tussen zelf-rapportage van seksueel misbruik (retrospectief) en huidige kenmerken van BPD. Ook uit een recent review artikel van Martins, De Carvalho Tofoli, Von Werne Baes en Juruena (2011) en het onderzoek van Afifi et al. (2011) bleek de associatie tussen seksueel misbruik en BPD een consistente bevinding. Deze negatieve ervaringen in de kindertijd kunnen aanleiding geven tot moelijkheden in het reguleren van emoties, een hyperalterheid voor negatieve stimuli in de omgeving, meer negatieve herinneringen en een negatieve interpretatiebias (Baer et al., 2012). Dit zijn dan ook typische kenmerken van BPD. Naast een omgevingseffect is er bij de borderline perssoonlijkheidstoornis ook een erfelijke component aanwezig. Een reeks oudere studies toonden dit reeds aan (o.a Baron, Gruen, Asnis, & Lord, 1985; Loranger, Oldham, & Tulis, 1982), maar ook uit een recente familiestudie blijkt dat eerstegraadsverwanten van een persoon met BPD een significant verhoogde kans hebben om ook BPD te ontwikkelen in vergelijking met individuen zonder een eerstegraadsverwant met BPD (Gunderson et al., 2011). Uit een recente tweelingenstudie komt bovendien naar voor dat zo’n 42% van de variabiliteit in BPD en persoonlijkheidskenmerken van BPD kan verklaard worden door genetische effecten.
De resterende 58% kan worden toegeschreven aan unieke omgevingsinvloeden (Distel et al., 2007). Samenvattend kan gesteld worden dat onderzoek naar de etiologie van borderline al een lange weg heeft afgelegd. Waar in het verleden vooral omgevingseffecten benadrukt werden, heerst tegenwoordig eerder het idee van een gen-omgeving interactie (White, Gunderson, Zanarini, & Hudson, 2003). Dit zou impliceren dat personen met een kwetsbaar genotype een grotere kans hebben om BPD te ontwikkelen in ongunstige omgevingsomstandigheden (bvb. opvoeding) dan individuen zonder een kwetsbaar genotype (Distel et al., 2009).
Op hersenniveau kan gezien worden dat zowel de amygdala als hippocampus een kleiner volume kennen bij borderline-patiënten in vergelijking met personen zonder de stoornis. Beide hersendelen zijn onderdeel van het lymbisch systeem, dat een belangrijke rol speelt in het reguleren van emoties. Mogelijks kan dit verminderd volume functioneren als een biologisch substraat van bepaalde symptomen zoals agressie en impulsiviteit (Nunes et al., 2009; Ruocco, Amirthavasagam, & Zakzanis, 2012). In een onderzoek van Donegan et al. (2003) vond men bovendien dat borderline-patiënten in vergelijking met de controlegroep een hogere amygdala activatie vertonen wanneer emotionele gezichten worden aangeboden. Ook dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de emotieregulatie problemen die borderline-patiënten ervaren. Verandering in de structuur en organisatie van hippocampus en amygdala blijkt echter ook geassocieerd te zijn met kindermishandeling. Zo is het dus mogelijk dat kindermishandeling bijdraagt tot BPD kenmerken via het hersenfunctioneren (Ruocco et al., 2012). Ook in de prefrontale cortex, belangrijk bij gedragscontrole, worden bij borderline-patiënten afwijkingen gevonden (Schmahl & Bremner, 2006; Soloff et al., 2003; Soloff et al., 2012). De link met suïcidegedrag wordt dan snel gelegd.
Hoewel borderline gezien wordt als een chronische en moeilijk te behandelen stoornis, blijkt uit onderzoek vaak een verbetering van symptomen doorheen de tijd. In twee recente grootschalige prospectieve studies worden de 10 jaar uitkomsten van BPD gerapporteerd (Gunderson et al., 2011; Zanarini, Frankenburg, Reich, & Fitzmaurice, 2012). Uit het onderzoek van Gunderson et al. (2011) blijkt dat ±85% van de borderline-patiënten een remissie vertoonden van 12 maanden of langer in een tijdsperiode van 10 jaar, met de grootste veranderingen in de eerste jaren. Ook vond men dat slechts een minderheid van deze groep herval vertoont en dat vooral de
interpersoonlijke moeilijkheden persisteren. Zanarini et al. (2012) kwamen in hun onderzoek tot gelijkaardige conclusies. Zij vergeleken borderline-patiënten met andere as II stoornissen. Borderline patiënten verbeteren trager dan de vergelijkingsgroep, maar het niveau van remissie bleek na 16 jaar follow up hetzelfde in beide groepen. Wel bleken personen met een borderline pathologie een hogere mate van herval te vertonen dan personen uit een de andere as II categorieën. Zo kan geconcludeerd worden dat BPD meer verbetering kent dan oorspronkelijk gedacht, maar dat het psychosociaal functioneren bij de meeste gevallen een heikel punt blijft. Aanvullend zag men ook in het onderzoek van Grant et al. (2008) een daling van BPD met stijgende leeftijd. Men stelde de grootste daling vast rond de leeftijd van 40 jaar.
Overgang categoriaal naar dimensioneel denken
In de literatuur is een verschuiving te zien van een categoriale naar een eerder dimensionele of gecombineerde assessment van PD’s. In de DSM III & DSM-IV is het pure categoriale systeem nog van tel: er zijn 10 PD’s georganiseerd in 3 clusters, die elk een polythetisch systeem kennen. Dat wil zeggen dat een persoon maar aan een aantal van de criteria opgelijst in de DSM moet voldoen, om de stoornis gediagnosticeerd te krijgen. Zoals hiervoor beschreven moet voor borderline aan 5 of meer van de 9 criteria voldaan zijn (APA, 2013). In deze categoriale benadering wordt ervan uit gegaan dat er een kwalitatief verschil is tussen gezondheid en ziekte. Daarnaast veronderstelt men een exclusiviteit van categorieën: je hebt ofwel de ene PD, ofwel de andere. Naast exclusiviteit gaat men ook uit van homogeniteit binnen categorieën, waarbij 2 individuen met dezelfde PD dus sterk op elkaar zouden moeten lijken. In de DSM IV introduceerde men ook de algemene diagnostische criteria voor een PD. Deze zouden los van het specifiek klinisch beeld voor elke persoon met een persoonlijkheidsstoornis van kracht zijn (APA, 2013).
Er kwam zo goed als onmiddellijk kritiek op deze manier van diagnostiek bij het verschijnen van DSM III. Sindsdien is er veel onderzoek gedaan naar de nadelen van deze benadering (Morey, Benson, Busch, & Skodol, 2015). Naast een gebrek aan interbeoordeelaarsbetrouwaarheid (Heumann & Morey, 1990; Morey, 2019), blijkt ook convergente validiteit tussen meetinstrumenten te ontbreken (Clark, Livesley, & Morey, 1997). Ook blijkt er een hoge mate van co–occurrence tussen persoonlijkheidsstoornissen te zijn. Dit wordt in de klinische praktijk zichtbaar door het
feit dat de helft van de patiënten voldoet aan criteria van meer dan 1 PD, waarbij er zowel comorbiditeit binnen als over clusters heen mogelijk is (Grant, Stinson, Dawnson, Chou, & Ruan, 2005). Het idee van exclusiviteit wordt hiermee dus tenietgedaan. Een ander belangrijk punt van kritiek betreft de veronderstelde homogeniteit binnen categorieën. Door de polythetische criteria is het mogelijk dat 2 personen met dezelfde diagnose aan volledig andere criteria voldoen, wat dus eerder wijst op heterogeniteit binnen categorieën (Johansen, Karterud, Pedersen, Gude, & Falkum, 2004). Ook wordt er gebruik gemaakt van arbitraire cut-off waarden, die zich meestal rond de 5 situeren. Deze keuze wordt niet empirisch ondersteund (Skodol et al., 2002). Daarnaast vormt ook de temporele instabiliteit een probleem (Zimmerman, 1994), wat ook specifiek aangetoond is voor de BPD (Gunderson et al., 2011; Zanarini, Frankenburg, Reich, & Fitzmaurice, 2012). Ook het feit dat de Persoonlijkheidsstoornis Niet Anderszins Omschreven (PD-NOS) de meest voorkomende PD is, vormt een probleem. Dit betreft een PD waarbij personen aan te weinig criteria voldoen voor een specifieke PD-diagnose, maar wel kenmerken vertonen van verschillende PD’s (Verheul & Widiger, 2004). Bernstein et al. onderzochten in 2007 de opinie van het bestuur van de ISSPD (International Society for the Study of Personality Disorders) rond categoriale diagnostiek. De overgrote meerderheid vond vervanging van de categoriale PD diagnostiek noodzakelijk. Een hybride model in de DSM-5 werd als wenselijk geacht. Deze vormt dan een combinatie van zowel categoriale als dimensionele aspecten.
Als een dimensionele kijk op PD’s wordt gehanteerd, ziet men een stoornis als een extreme variant van algemene persoonlijkheidstrekken. Dysfunctioneren verschilt volgens dit perspectief kwantitatief van normaal functioneren. Persoonlijkheidstrekken zijn met andere woorden dus te situeren op een continuüm. Iemand is dan bijvoorbeeld niet wel of niet empathisch (categoriaal), maar in meer of mindere mate empathisch (dimensioneel) (Larsen, Buss, & Wismeijer, 2013). Uit een recente meta-analyse (Haslam, Holland, & Kuppens, 2011) die meer dan 170 artikels integreerde, bleken ongeveer alle stoornissen dimensioneel van aard te zijn. De schizotypische PD, middelenmisbruik en autisme vormden hierop een uitzondering en konden beter gevat worden aan de hand van een categoriaal model. Doorheen de jaren is er een veelheid aan dimensionele voorstellen naar voor geschoven, waarbij 4 perspectieven onderscheiden worden. Twee van die perspectieven hebben aanleiding gegeven tot het
dimensioneel perspectief in DSM-5 (Widiger, 2007). Het eerste perspectief stelt de vraag hoe PD’s kunnen beschreven worden aan de hand van algemene trekken. In een meta-analyse van Saulsman en Page (2004) werd het verband nagegaan tussen elke factor uit het vijffactorenmodel (FFM; Costa & McCrae, 1990) en de 10 PD’s in de DSM. Hieruit blijkt dat elke PD kan beschreven worden vanuit het FFM: “Each PD
displays a FFM-profile that is meaningful and predictable given its unique diagnostic criteria” (Saulsman & Page, 2004, p. 1055). We zien consistentie van neuroticisme (N)
en altruïsme (A) over de stoornissen heen: alle persoonlijkheidsstoornissen, met uitzondering van de afhankelijke PD, zitten in het kwadrant hoog N en laag A. De trekken extraversie (E) en consciëntieusheid (C) kunnen daarentegen gebruikt worden om te differentiëren tussen PD’s. Voor borderline blijkt er een duidelijk negatief verband met consciëntieusheid te zijn. De trek openheid van het FFM blijkt geen grote rol te spelen in de verschillende PD’s (Saulsman & Page, 2004). In longitudinaal onderzoek van Warner et al. (2005) onderzocht men de associatie tussen het FFM en 4 PD’s (borderline, schizotypische, vermijdende en obsessief-compulsieve PD). Hieruit bleek dat verandering op niveau van de trekken aanleiding geeft tot verandering in de scores op de PD die nadien gemeten wordt. Het omgekeerde verband geldt niet: verandering in PD’s hebben geen effect op de daaropvolgende trekscores. Ze zagen hun resultaten dan ook als als bewijs voor het idee dat “personality disorders stem from
particular constellations of personality traits” (Warner et al., 2004, p. 222–223). Uit de
bevindingen van verschillende onafhankelijke onderzoeksgroepen blijkt dat de persoonlijkheidsstoornissen ook kunnen worden beschreven in termen van hoge of lage scores op de NEO-PI-R facetten (Lynam & Widiger, 2001; Samuel & Widiger, 2004). De Revised NEO personality inventory is het meest gebruikte meetinstrument voor het FFM, bestaande uit 240 vragen. Onder elk van de 5 factoren worden 6 facetten geplaatst. Dit omdat uit onderzoek blijkt dat persoonlijkheidstrekken hiërarchisch georganiseerd zijn, waarbij meer fijnmazige trekken kunnen gecombineerd worden tot bredere factoren (Costa & McCrae, 1992). Dit alles pleit voor het gebruiken van het FFM om de As II diagnoses te gaan beschrijven. Ook specifiek voor BPD zijn reeds duidelijke resultaten bekomen: tal van studies hebben aangetoond dat BPD symptomen positief gecorreleerd zijn met het FFM domein neuroticisme en negatief met de domeinen altruïsme en consciëntieusheid (Blais, 1997; Costa & McCrae, 1990;
Duijsens & Diekstra, 1996; Dyce & O’Connor, 1998; Reynolds & Clark, 2001; Soldz, Budman, Demby, & Merry, 1993; Trull, 1992).
Het tweede perspectief heeft als doel om de dimensionele structuur van persoonlijkheidspathologie in kaart brengen, en vertrekt in tegenstelling tot de eerste dus niet vanuit de normale persoonlijkheid. De Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP) is een van de instrumenten die uit dit perspectief stamt (Clark, 1993; Clark & Vanderbleek, 2016). Clark (1993) paste factoranalyse toe op 22 conceptuele symptoomclusters. Dit resulteerde in 12 dimensies en 3 additionele schalen. Globaal genomen kan gesteld worden dat de SNAP 15 trekdimensies in kaart brengt, die onder te brengen zijn in de 3 domeinen negatief affect, positief affect en disinhibitie. Een tweede instrument dat ook binnen dit perspectief thuishoort is de DAPP, voluit de Dimensional Assessment of Personality Pathology. Ook deze werd ontwikkeld door factoranalyse toe te passen op diagnostische criteria voor PD’S, wat deze keer resulteerde in 18 dimensies verdeeld over 4 domeinen: emotionele disregulatie, inhibitie, compulsiviteit en niet-sociaal gedrag (Livesley, 2006). Wanneer gemeenschappelijke factoranalyse uitgevoerd wordt op de DAPP en SNAP komen 4 factoren naar voor: emotionele instabiliteit, introversie, onwelwillendheid/antagonisme en ontremdheid/disinhibitie. Deze 4 factoren kunnen ook beschreven worden aan de hand van het FFM (i.e. normale persoonlijkheid), waarbij emotionele instabiliteit een extreme variant is van neuroticisme, introversie het tegenovergestelde van extraversie, onwelwillendheid het omgekeerde van welwillendheid & ontremdheid als tegenhanger van consciëntieusheid kan worden gezien (Clark & Livesley, 2002).
Alternatief dimensioneel model DSM 5
De twee voorgaande perspectieven vormden zoals voorheen vermeld de basis voor het alternatieve model in de DSM-5. De DSM-5 Personality and Personality Disorders (P&PD) Work Group deed een voorstel om een ‘alternatief model voor PD’s’ in te voeren. Het voorstel werd na een stemming bij de leden van de American Psychiatric Association’s Bord of Trustees niet goedgekeurd en daarom bij ‘sectie III: Emerging Measures and Models’ geplaatst (Skodol, Morey, Bender, & Oldham, 2015). Het gaat hier over een hybride categoriaal/dimensioneel model waarin PD’s worden voorgesteld als combinaties van beperkingen in kernaspecten van persoonlijkheidsfunctioneren (criterium A), aangevuld met specifieke pathologische
trekconfiguraties (criterium B). De huidige DSM-5 bestaat dus uit 2 verschillende benaderingen om PD’s te conceptualiseren. De ‘Diagnostic Criteria and Codes’ in sectie II blijven onveranderd ten aanzien van DSM-IV. Deze benadering wordt nu echter aangevuld met een alternatief model gespecifieerd in sectie III. Criterium A in het alternatief model wordt benoemd als ‘level of personality functioning’, en bestaat uit de kernaspecten zelf- en interpersoonlijk functioneren. Zelf-functioneren wordt verder gespecifieerd aan de hand van de concepten identiteit en zelf-directiviteit, interpersoonlijk functioneren aan de hand van empathie en intimiteit. De ‘Level of Personality Functioning Scale (APA, 2013; Bender, Morey, & Skodol, 2011)’ brengt deze 4 concepten in kaart. Als criterium A positief beantwoord wordt, kan overgegaan worden naar criterium B waar pathologische trekken kunnen worden vastgesteld. Dit gebeurt aan de hand van de ‘Personality Inventory for DSM-5 (PID-5; Krueger, Derringer, Markon, Watson, & Skodol, 2012)’. De PID-5 vragenlijst meet 25 specifieke trekken die gestructureerd zijn onder 5 brede maladaptieve trekdomeinen: negatief affect, onthechting, antagonisme, disinhibitie en psychoticisme. In het alternatief model vereist diagnostiek dus enerzijds assessment van persoonlijkheidsfunctioneren en anderzijds een evaluatie van pathologische trekken (Morey et al., 2015). Dit alternatieve model is in de huidige DSM dus eigenlijk nog niet van toepassing. In de volgende DSM zal het dimensionele perspectief waarschijnlijk wel overwicht krijgen (APA, 2013). BPD in het alternatief model
Morey, Benson en Skodol (2015) concluderen in recent onderzoek dat de borderline persoonlijkheidsstoornis vooral verhoogde scores vertoont op het trekdomein negatief affect. Meer specifiek op de facetten emotionele labiliteit, angst,
scheidingsangst en vijandigheid. De sterkste associatie wordt gevonden met emotionele
labiliteit (.75), de minst sterke met angst (.20). Ook op andere trekdomeinen vertoont BPD een verhoogde score. Zo blijkt BPD ook geassocieerd met depressiviteit (.36), onderdeel van het trekdomein onthechting. Als laatste zien we ook een verband met het disinhibitiedomein: zowel met impulsiviteit (.58) als risicogedrag (.44) blijkt een significant verband te zijn. Deze zeven trekken zijn in DSM-5 sectie III dus kenmerkend voor BPD. Een individu moet een verhoogde score vertonen op minimum vier van de zeven om te kunnen spreken van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Minimum één
van de verhoogde domeinen moet impulsiviteit, risicogedrag of vijandigheid betreffen (APA, 2013; Anderson & Sellbom, 2015).
Dynamisch karakter BPD
PD’s worden in de DSM gedefinieerd als “an enduring pattern of inner experience and behavior that deviates markedly from the expectations of the individual's culture, is pervasive and inflexible, has an onset in adolescence or early adulthood, is stable over time, and leads to distress or impairment”. Opvallend is dus dat de termen “pervasief”, “inflexibel” en “duurzaam” gebruikt worden om PD’s te definiëren (APA, 2013, p. 645). Aan de hand van zo’n beschrijving wordt al snel geconcludeerd dat PD’s stabiel zijn over tijd en situaties heen. Over de jaren heen hebben veel onderzoeken echter aangetoond dat PD’s niet zo stabiel zijn als vooraf verondersteld. Hiervoor werd al besproken dat bepaalde aspecten van BPD (en ook andere PD’s) significante verbetering kunnen kennen over de tijd heen (Gunderson et al., 2011; Zanarini et al., 2012). Het idee van stabiliteit wordt hiermee weerlegd. Er moet wel steeds rekening gehouden worden met de verschillende vormen van stabiliteit. De differentiële stabiliteit van PD’s ligt hoger dan de absolute stabiliteit: waar de rangorde van individuen grotendeels onveranderd blijft, nemen symptomen doorgaans in de loop van de tijd af (Grilo et al., 2014). Tot voor kort werd de stabiliteit van PD’s vooral op macroniveau (jaren tot decennia) onderzocht. In een review van Morey en Hopwood (2013) bespreekt men de stand van zaken hieromtrent en besluit men dat er geen eenduidig antwoord te definiëren valt: het gaat over een complex patroon van stabiliteit én verandering over de tijd heen.
Fluctuaties van PD’s op microniveau (uren tot dagen) zijn nog veel minder onderzocht geweest. Specifiek voor emotionele instabiliteit van BPD zijn hieromtrent wel enkele bevindingen. De stemmingswisselingen van borderline-patiënten zijn in de praktijk altijd vrij duidelijk geweest, maar slechts recent is dit gestaafd met empirisch onderzoek. Twee onafhankelijke onderzoeksgroepen kwamen tot de conclusie dat borderline-patiënten een hogere dagelijkse affectieve instabiliteit vertonen (Ebner-Priemer et al., 2007; Trull et al., 2008). In vergelijking met gezonde proefpersonen vertonen ze namelijk zowel voor valentie (positieve en negatieve emoties) als distress hogere waarden van instabiliteit. Deze instabiliteit wordt volgens de data gekenmerkt door plotselinge sterke dalingen van positief affect. Ongeveer 50% (t.o.v 9 % bij de
controlegroep) van de dalingen was zo sterk dat ze een negatieve valentie bereikten. Zo kan geconcludeerd worden dat borderline-patiënten minder tijd nodig hebben om te shiften van een positieve naar een negatieve gemoedstoestand (Ebner-Priemer et al., 2007). Trull et al. (2008) vergeleken BPD patiënten met depressieve patiënten en vonden dat de eerstgenoemde meer instabiliteit vertoonden op scores van vijandigheid, angst en verdriet. De focus lag lange tijd dus enkel op de verhoogde affectieve instabiliteit van BPD patiënten vergeleken met allerlei controlegroepen. Op die manier blijven de vele andere symptomen van BPD onbesproken (Santangelo, Bohus, & Ebner-Priemer, 2014).
Recent kwam hierin wel wat verandering met onder andere het onderzoek van Miskewicz et al. (2015) dat verderop wordt besproken. Ook onderzoek naar dagelijkse stabiliteit en verandering bij andere persoonlijkheidsstoornissen bleef lange tijd onbestaand. Daarom onderzochten Wright en Simms (2016) meer algemeen de variabiliteit in PD kenmerken bij verschillende persoonlijkheidsstoornissen. De participanten voldeden allemaal aan een DSM-IV as II diagnose en werden voor een termijn van 100 dagen opgevolgd, waarbij ze dagelijks moesten rapporteren over hun PD symptomen. Ten eerste vond men dat de PD expressie aanzienlijk varieerde van dag tot dag; 50% van de variantie in dagelijkse expressie van PD trekken kon worden toegeschreven aan individuele verschillen, de andere 50% aan dagelijkse fluctuaties. De differentiële stabiliteit bleek daarentegen wel hoog te zijn. De relatieve positie van individuen ten opzichte van elkaar bleek namelijk grotendeels behouden. Zo wordt besloten dat “variability in daily trait manifestations tends to operate like a stable
individual difference in its own right” (Wright & Simms, 2016, p. 650). Een laatste
belangrijke conclusie is dat individuen die hoger scoren op eender welk maladaptief trekdomein (negatief affect, onthechting, antagonisme, disinhibitie en psychoticisme) ook meer variabiliteit vertonen in dagelijkse PD expressie.
Naast de hierboven besproken variatie in tijd, variëren PD’s ook naargelang de situatie. Miskewicz et al. (2015) onderzochten het verband tussen BPD symptomen en situationele triggers. Een persoon zijn dagelijkse variabiliteit in BPD symptomen kan dus ook toegeschreven worden aan triggers die voorkomen in het dagelijks leven. Het is dan ook mogelijk dat er afhankelijk van de trigger andere BPD symptomen uitgelokt worden, wat symptoom-specifieke effecten genoemd worden. In deze studie wordt het
verband nagegaan tussen de negen categoriale symptomen van BPD zoals beschreven in de DSM-5 (APA, 2013) en acht situationele triggers (i.e. trigger-symptoom contingenties). De acht situationele triggers betreffen: afwijzing, verlatenheid, teleurstelling in anderen, alleen zijn, verraad, interpersoonlijke aanvallen (beledigingen door anderen), oninteressante en saaie situaties en identiteitsbedreiging. Over een periode van twee weken moesten respondenten op dagelijkse basis rapporteren welke triggers en welke BPD-symptomen ze ervaren hadden op die specifieke dag. Een eerste belangrijke conclusie die uit het onderzoek naar voor komt, is dat ernst van BPD sterk samenhangt met de mate waarin situationele triggers ervaren worden. Ten tweede bleek ook dat voor bijna alle symptomen, met uitzondering van zelfverwondend gedrag, een hoge trigger-symptoom contingentie aanwezig was: in de aanwezigheid van triggers komen symptomen meer voor dan in de afwezigheid van triggers. Elke trigger die onderzocht werd had unieke effecten (d.w.z gecontroleerd voor effecten van andere triggers) op meerdere symptomen. Beledigd worden, teleurstelling in anderen en bedreiging van het zelfconcept bleken triggers te zijn met de sterkste unieke effecten. Ze konden elk (bijna) alle symptomen voorspellen. Het sterkste effect van deze triggers werd gevonden bij patiënten met een ernstige borderline problematiek. Ook werd duidelijk dat er grote verschillen zijn tussen contingenties van verschillende personen. Zo kan bij één persoon een sterke relatie aanwezig zijn tussen belediging en woede, maar kan dit verband bij een ander individu volledig afwezig zijn. Dit wordt voor een deel verklaard door moderatie-effecten. De ernst van de borderline problematiek fungeert als moderator tussen triggers en symptomen, waar meer ernstige problematieken sterkere contingenties vertonen. Zo stelt men dat “not only do specific
triggers have unique predictions of symptoms, but also that they interact with BPD severity in unique ways to predict symptoms” (Miskewicz et al., 2015, p. 495). In nog
recenter onderzoek (Hepp, Lane, Wycoff, Carpenter, & Trull, 2018) werd de link tussen interpersoonlijke stressoren en negatief affect nagegaan. In deze studie werden 56 borderline patiënten en 60 controle patiënten 21 dagen lang gevraagd om zes keer per dag te rapporteren in welke mate ze de voorbije 15 minuten negatief effect hadden ervaren en werd ook het voorkomen van interpersoonlijke stressoren nagegaan. Uit de resultaten bleek dat de trigger-symptoom contingenties afwijzing-vijandigheid, afwijzing-verdriet, meningsverschil-vijandigheid en meningsverschil-angst sterker
waren in de BPD groep dan in de controlegroep. Hieruit concludeerden de onderzoekers dat de mate waarin BPD patiënten doorheen de dag negatieve emoties ervaren, wordt versterkt door interpersoonlijke stressoren. Beide studies tonen duidelijk aan dat symptomen voorspeld kunnen worden door een groot aantal triggers en dat variatie in dagelijkse BPD symptomen ook kan verklaard worden door de situaties waarin patiënten terechtkomen.
Een Situational Judgement Test als alternatief?
Aangezien de situationele context een belangrijke rol speelt in de mate waarin BPD symptomen worden vertoond mag deze bij persoonlijkheidsdiagnostiek niet ontbreken. Om dynamische verschillende in PD’s in kaart te brengen wordt traditioneel gebruik gemaakt van experience sampling designs (ESD’s) of dagboekstudies; bij deze methoden moeten participanten meermaals per dag hun symptomen rapporteren. Omdat deze methode zeer tijdsintensief is, rijst de laatste jaren de vraag naar een minder tijdsbelastend alternatief waarbij je in één afname zowel zicht krijgt op verschillen
tussen mensen (between-person), alsook op verschillen binnen mensen (within-person),
en hoe zij bijvoorbeeld hun antwoorden variëren naargelang situaties. Mogelijks kan een Situational Judgement Test (SJT) hierop een antwoord bieden. SJT’s worden tot op heden vooral gebruikt binnen arbeids- en selectieprocedures om een holistisch beeld te krijgen van de competenties van sollicitanten. Kandidaten worden werkgerelateerde situaties voorgelegd en moeten uit verschillende antwoordmogelijkheden de reactie selecteren die het meest aansluit bij de manier waarop ze zich zouden gedragen in dergelijke situatie (Lievens, Peeters, & Schollaert, 2008).
Lievens et al. (2018) construeerden een SJT voor twee algemene persoonlijkheidstrekken (vriendelijkheid en plichtsgetrouwheid) en ondervonden dat de scores op deze test ook geschikt zijn voor het beoordelen van within-person variabiliteit. Ze ondervonden namelijk dat de mate van variabiliteit die iemand vertoont over de hypothetische situaties van de SJT heen, gelinkt is aan dagdagelijkse fluctuaties van deze trekken over situaties heen in een experience sampling design. Aangezien de SJT door middel van één meting in staat is om zowel tussen- als binnenpersoonsvariabiliteit te capteren, vormt deze een waardig alternatief voor de tijdrovende ESD’s om aan persoonlijkheidsdiagnostiek te doen.
Waar Lievens et al. (2018) algemene trekken in kaart brachten, vertaalden Verbeke, De Clercq & De Fruyt (in voorbereiding) dit idee naar assessment van maladaptieve trekken gelinkt aan BPD. Er werden 18 situaties opgesteld op basis van de acht triggers uit het onderzoek van Miskewicz et al. (2015), namelijk afwijzing, verlatenheid, teleurstelling in anderen, alleen zijn, verraad, interpersoonlijke aanvallen, oninteressante en saaie situaties en identiteitsbedreiging en één bijkomende trigger op basis van klinische ervaring van de onderzoekers, namelijk kleine tegenslagen. Voor elke trigger werd één situatie beschreven in de privécontext en één in een meer gestructureerde werkcontext. Na elke situatie moet een respondent voor zeven antwoordalternatieven op een schaal van ‘helemaal niet’ tot ‘helemaal wel’ aangeven in welke mate elk alternatief een weerspiegeling vormt van wat hij/zij zou doen in die bepaalde situatie. Deze zeven antwoordalternatieven zijn geënt op de PID-5 BPD trekken (risicogedrag, vijandigheid, impulsiviteit, emotionele labiliteit, separatieangst, ongerustheid en depressiviteit), waarbij er één alternatief is voor elke trek.
In wat volgt bespreek ik een voorbeeld van een situatieschets die aan de participanten werd voorgelegd en de zeven responsopties horende bij een specifieke borderline persoonlijkheidstrek (zie ook Tabel 1). Zo werd de stelling “Je bent al 1 keer op date geweest met iemand en je had het gevoel dat het echt goed klikte. Wanneer je echter vraagt om nog eens af te spreken, krijg je van je date te horen dat hij/zij hier niet meer in geïnteresseerd is.” geformuleerd bij de trigger afwijzing in privé-context. Voor de trek emotionele labiliteit formuleerde men de responsoptie “Begint te huilen en hebt geen controle meer over je emoties”. Als vijandige reactie formuleerde men het antwoordalternatief: “Wordt boos en neemt je voor om wraak te nemen want hij/zij heeft je gekwetst”. De trek impulsiviteit werd vertaald naar de stelling “Regelt meteen een date met iemand anders op een online dating platform, zonder er bij stil te staan of je die persoon wel echt leuk zal vinden”. Voor de trek risicogedrag werd de responsoptie “Gaat een hele nacht feesten en belandt in bed met iemand die je niet kent” omschreven. Voor de trek ongerustheid stelden Verbeke en collega’s het antwoordalternatief “Verwacht meteen het ergste (bvb. dat je nooit in je leven nog een partner zal vinden)” op. De trek separatieangst werd omschreven door de responsoptie “Smeekt om toch nog eens af te spreken en doet er alles aan om te vermijden dat hij/zij
je in de steek laat”. Tenslotte formuleerden ze als depressieve reactie “Krijgt het gevoel dat je als persoon niets waard bent”.
Voordelig aan het gebruik van de SJT is dat er op basis van één meting voor elke trek twee scores berekend kunnen worden. Zo biedt dit instrument nog steeds de mogelijkheid om BPD trekken in kaart te brengen, maar dan op een meer gecontextualiseerde manier (bijv. het gemiddelde niveau van depressie over alle situaties heen). Daarnaast vormt de standaarddeviatie score per trek een weergave van de mate van variatie in antwoorden die iemand laat zien over situaties heen. Deze laatste vormt een mogelijke proxy van binnenpersoonsvariabiliteit die tot voor kort enkel aan de hand van tijdsintensieve ESD’s kon gemeten worden.
Tabel 1. Trekresponsen na afwijzing
“Je bent al 1 keer op date geweest met iemand en je had het gevoel dat het echt goed klikte. Wanneer je echter vraagt om nog eens af te spreken, krijg je van je date te horen dat hij/zij hier niet meer in geïnteresseerd is.”
Trek Responsoptie
Emotionele labiliteit “Begint te huilen en hebt geen controle meer over je emoties”
Vijandigheid “Wordt boos en neemt je voor om wraak
te nemen want hij/zij heeft je gekwetst”
impulsiviteit “Regelt meteen een date met iemand
anders op een online dating platform, zonder er bij stil te staan of je die persoon wel echt leuk zal vinden”
Risicogedrag “Gaat een hele nacht feesten en belandt in
bed met iemand die je niet kent”
Ongerustheid “Verwacht meteen het ergste (bvb. dat je
nooit in je leven nog een partner zal vinden)”
Separatieangst “Smeekt om toch nog eens af te spreken
en doet er alles aan om te vermijden dat hij/zij je in de steek laat”
Depressie “Krijgt het gevoel dat je als persoon niets
Geslachtsverschillen
Hiervoor werd al beschreven dat geen significante geslachtverschillen gevonden worden in de algemene prevalentie van borderline (Grant et al., 2008). Met deze bevinding wordt een jarenlange veronderstelling tenietgedaan. Uit diezelfde studie van Grant et al. (2008) kwam wel naar voor dat stoornissen in middelenmisbruik meer voorkomen bij mannen dan bij vrouwen met BPD. Het omgekeerde geldt voor PTSD (posttraumatische stressstoornis) en de meeste stemmings- en angststoornissen. Ook eetstoornissen zijn vaker voorkomend bij vrouwen met BPD dan bij mannen met BPD (Zanarini et al., 1998). Voor de persoonlijkheidsstoornissen zien we ook enkele significante verschillen tussen man en vrouw, waarbij mannen met BPD een hoger voorkomen kennen van de narcistische PD en de antisociale PD dan vrouwen. Dit is bij vrouwen het geval voor de paranoïde PD (Grant et al., 2008). Deze laatste conclusie weerlegt eerder onderzoek, waar men aantoonde dat de paranoïde PD net meer voorkomt bij mannen met BPD (Zanarini et al., 1998). Recent onderzoek (Sher, Rutter, New, Siever, & Hazlett, 2018) bevestigt het hoger voorkomen van de narcistische PD, de antisociale PD, de paranoïde PD en middelenafhankelijkheid bij mannen met BPD in vergelijking met vrouwen. Mannen met BPD zouden daarentegen een lager voorkomen kennen van de afhankelijke PD en de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (OCPD) dan vrouwelijke borderline-patiënten. Hoe dan ook tonen deze bevindingen aan dat er een belangrijke rol weggelegd is voor geslacht als het gaat over de expressie van comorbiditeiten met BPD (Grant et al., 2008; Sher et al., 2018; Zanarini et al., 1998). Het is dan ook een eerste indicatie voor verschillende manifestaties van dezelfde PD bij mannen en vrouwen. Sher et al. (2018) onderzochten daarbij aansluitend ook geslachtsverschillen inzake agressie, impulsiviteit en suïcidale gedragingen. Over het algemeen bleken mannen hoger te scoren op zowel impulsiviteit als agressiviteit. Met betrekking tot het aantal zelfmoordpogingen werd geen verschil gevonden. Bij mannen bleken de zelfmoordpogingen echter wel ernstiger (i.e. meer sterfgevallen) te zijn dan bij vrouwen. Dit sluit aan bij de observatie dat van alle borderline-patiënten die sterven aan suïcide, meer dan 68% mannen zijn (Doyle et al., 2016). Mannelijke borderline-patiënten hebben volgens deze bevindingen dus een grotere kans om te sterven aan suïcide dan vrouwelijke patiënten. Ook met betrekking tot andere symptomen van BPD
is onderzoek uitgevoerd omtrent geslachtsverschillen. Zo blijkt dat vrouwen meer affectieve instabiliteit (De Moor, Distel, Trull, & Boomsma, 2009; Zanarini et al., 2011) en identiteitsproblemen (De Moor et al., 2009) ervaren. Ook instabiele relaties (De Moor et al., 2009) en leegtegevoelens (Zanarini et al., 2011) worden meer gerapporteerd door vrouwen in vergelijking met mannen. Aanvullend kwam men in het onderzoek van Hoertel, Peyre, Wall, Limosin en Blanco (2014) tot de bevinding dat vrouwen een hogere kans hebben om suïcidale gedragingen of zelfverwondend gedrag te stellen. Samenvattend lijkt het zo te zijn dat impulsief en roekeloos gedrag vaker lijkt voor te komen bij mannelijk patiënten (externaliserend), terwijl de meer internaliserende symptomen zoals angst en depressie meer uitgesproken zijn bij vrouwen (Sansone & Sansone, 2011). In de studie van Zlotnick et al. (2002) bekeek men de mate van beperking die mannen en vrouwen ervaren bij het hebben van de diagnose. Men vond hierin geen geslachtsverschil terug. Dit zou kunnen betekenen dat, ondanks dat beide groepen dezelfde mate van beperking ervaren, ze hun onbehagen wel op een andere manier naar buiten brengen. Mannen en vrouwen met BPD tonen naast een verschil op de symptoomclusters van de DSM ook een verschil op dimensionele persoonlijkheidstrekken. Zo scoren vrouwelijke borderline-patiënten hoger op de NEO-PI-R (Costa & McCrae, 1992) factoren neuroticisme en welwillendheid in vergelijking met mannelijke patiënten. Op de DAPP-BQ (Livesley, 2006) scoren mannelijke borderline-patiënten hoger op niet-sociaal gedrag dan vrouwen met borderline (Banzhaf et al., 2012). Concluderend kan gesteld worden dat mannen en vrouwen substantiële verschillen vertonen in de expressie van borderline symptomen
Huidig onderzoek
Uit literatuuronderzoek blijkt dat de borderline persoonlijkheidsstoornis lang niet zo stabiel is als men lange tijd dacht. Borderline symptomen kennen een fluctuerend verloop doorheen de tijd en nemen in de loop der jaren doorgaans af (o.a Grilo et al., 2014; Gunderson et al., 2011; Morey & Hopwood, 2013; Zanarini et al., 2012). Daarnaast varieert de expressie van BPD ook aanzienlijk van dag tot dag (Wright & Simss, 2016). Belangrijk voor huidig onderzoek is dat een persoon zijn dagelijkse variabiliteit in BPD symptomen gelinkt kan worden aan triggers die voorkomen in het dagelijks leven (Hepp et al., 2018; Miskewicz et al., 2015). Waar deze binnenpersoonsvariabiliteit tot voor kort enkel aan de hand van tijdsintensieve
traditionele methoden kon gemeten worden, stelt men nu de SJT voor als potentieel instrument om deze dynamiek efficiënter in kaart te brengen. Uit de literatuur blijkt bovendien dat mannen en vrouwen een verschillende symptoomexpressie vertonen van de borderline persoonlijkheidsstoornis (o.a De Moor et al., 2009; Sansone & Sansone, 2011; Sher et al., 2018; Zanarini et al., 2011). In huidig onderzoek willen we deze geslachtsverschillen verder exploreren aan de hand van het dynamisch SJT instrument.
Een eerste onderzoeksvraag gaat na welke verschillen kunnen teruggevonden worden tussen mannen en vrouwen vanuit een between-person perspectief. Met andere woorden, zijn er significante gemiddelde verschillen tussen mannen en vrouwen aangaande de expressie van BPD symptomen. Aangezien voorgaand onderzoek al aantoonde dat vrouwen een hogere mate van internaliserende en mannen van externaliserende BPD symptomen vertonen, verwachten we hierop ook bij de PID-5 en SJT voor BPD betekenisvolle gemiddelde verschillen te zien.
Een tweede onderzoeksvraag exploreert geslachtsverschillen tussen mannen en vrouwen vanuit een within-person perspectief. Aan de hand van de standaarddeviatie score per trek op de SJT kan worden nagegaan in welke mate iemand zijn/haar antwoord laat variëren over situaties heen. In dit onderzoek willen we nagaan of de mate van fluctuatie van BPD reacties over verschillende situaties heen verschilt tussen man en vrouw. Met andere woorden, wordt een bepaalde trekrespons (bijv. depressiviteit) consistent ingezet in verschillende situaties of hangt de respons af van de situatie en zijn hierin verschillen te vinden tussen mannen en vrouwen?
In de literatuur zijn negen specifieke ‘borderline situationele triggers’ geïdentificeerd (Miskewicz et al., 2015; Verbeke et al., in voorbereiding). Van deze triggers is geweten dat ze borderline pathologie kunnen uitlokken. Tot nu toe is echter nog geen link gelegd tussen situationele triggers en geslacht. In deze derde onderzoeksvraag wordt nagegaan welke rol de situatie speelt in geslachtsspecifieke manifestaties van borderline persoonlijkheidspathologie. Met andere woorden, triggert eenzelfde situatie andere trekresponsen bij mannen dan bij vrouwen?
Methode
Procedure en participantenIn totaal namen 237 personen deel aan het onderzoek, waarvan 64 mannen (27%) en 173 vrouwen (73%). De leeftijdsrange van de deelnemers ligt tussen de 18 en 78 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 31. Voor 21 respondenten is de leeftijd niet bekend. Onder de deelnemers zijn er 66 alleenstaanden (27,8%), 71 personen in een relatie maar niet samenwonend (30%), 44 samenwonend (18,6%), 52 gehuwd (21,9%) en één weduwe (0,4%). Het merendeel van de deelnemers hebben geen kinderen (n=166, 70%). Zevenenzeventig participanten zijn student (32,5%), 116 personen zijn voltijds tewerkgesteld (48,9%) en 19 personen halftijds (8%). Daarnaast zijn vijf deelnemers huisman of -vrouw (2,1%), zes arbeidsongeschikt (2,5%), negen gepensioneerd (3,8%), één student op betaalde stage (0,4%), één werkstudent (0,4%), één werkzoekende (0,4%), één zelfstandige (0,4%) en één persoon waarbij de werksituatie onbepaald is (0,4%). Het merendeel van de werkende personen zijn bediende (n=108, 45,6%). Tweeëntwintig personen (9,3 %) zijn arbeiders, 16 personen hebben een zelfstandig beroep (6,8%), en zes personen een vrij beroep (2,5%). Wat het hoogst behaalde diploma betreft hebben vier respondenten een diploma lager onderwijs (1,7%), drie een diploma van de eerste graad in het secundair onderwijs (1,3%), zeven van de tweede graad (3%) en 69 van de derde graad (29%). Het merendeel van de deelnemers zijn hoger opgeleid, wat wil zeggen dat ze na het secundair onderwijs verdere studies volgden. Meer specifiek hebben 21 personen een graduaat of HBO5 opleiding volbracht (8,9%), 74 een professionele bachelor (31,2%), 29 een academische bachelor (12,2%) en 29 een academische master (12,2%).
De rekrutering gebeurde via een oproep op Facebook en Instagram. Twee masterstudenten psychologie verspreidden een oproep met de vraag om deel te willen nemen aan een onderzoek dat nagaat hoe je persoonlijkheid je reactie in een brede waaier van uiteenlopende situaties kan beïnvloeden. Verder werd meegedeeld dat de vragenlijst ±30 minuten zou duren en werden de participanten verzekerd dat hun data vertrouwelijk zouden worden verwerkt. De deelnemers werden aangeraden om alle vragen in één keer af te werken maar kregen ook de mogelijkheid om af te sluiten en op een ander moment verder te werken via een unieke code. Het enige inclusiecriterium
betrof de leeftijd, namelijk 18 jaar of ouder. Via mond-tot-mondreclame breidde het aantal participanten zich verder uit.
Meetinstrumenten
PID-5
De Personality Inventory for DSM-5 betreft een vragenlijst die maladaptieve persoonlijkheidstrekken op een dimensionele manier in kaart brengt (Krueger et al., 2012). Er bestaat zowel een zelfrapportage versie (220 items), als een informantenversie (218 items). Meer specifiek meet de vragenlijst 25 specifieke trekken die gestructureerd zijn onder vijf brede maladaptieve trekdomeinen. Slechts zeven trekfacetten zijn typerend voor borderline, namelijk ‘risicogedrag’, ‘vijandigheid’, ‘impulsiviteit’, ‘emotionele labiliteit’, ‘separatieangst’, ‘ongerustheid’ en ‘depressiviteit’. Om die reden werd in dit onderzoek enkel gebruik gemaakt van de 75 PID-5 items die deze facetten in kaart brengen. De items werden gescoord aan de hand van een 4-puntsschaal gaande van ‘helemaal niet waar of vaak onwaar’ tot ‘helemaal waar of vaak waar’. Het dient te worden vermeld dat het facet ‘depressiviteit’ in dit onderzoek minder items kent dan de originele PID-5 vragenlijst. De twee items die expliciet verwijzen naar zelfmoord werden omwille van ethische redenen niet in de vragenlijst opgenomen.
De Cronbach’s Alpha betrouwbaarheidscoëfficiënten van de zeven trekfacetten blijken allemaal goed tot zeer goed. De hoogste interne consistentie wordt gevonden bij de facetten depressiviteit (0.94), ongerustheid (0.93) en emotionele labiliteit (0.92). Ook bij de overige facetschalen separatieangst (0.82), impulsiviteit (0.83), vijandigheid (0.87) en risicogedrag (0.88) is de Chronbach’s Alfa goed.
Situational Judgement Test (SJT) for borderline personality pathology
De SJT betreft een zelfrapportagevragenlijst om borderline persoonlijkheidstrekken op een situationele wijze in kaart te brengen (Verbeke, De Clercq, & De Fruyt, in voorbereiding). In de SJT worden voor negen gekende BPD triggers twee verschillende situaties beschreven, waarvan één zich afspeelt in de werkcontext en één in de privésfeer. Voor alle 18 situaties worden zeven responsalternatieven aangeboden die elk gescoord moeten worden op een Likert schaal. Meer specifiek wordt aan de participant gevraagd om op een 4-puntsschaal gaande van ‘helemaal niet’ tot ‘helemaal wel’ aan te geven in welke mate een bepaalde reactie
aansluit bij wat hij/zij zou doen, denken en voelen in desbetreffende situatie. De reacties behoren steeds bij een van de zeven PID-5 borderline trekken.
Per trek kunnen twee verschillende scores berekend worden. Ten eerste een
gecontextualiseerde trekscore die de gemiddelde score per trek over situaties heen
representeert. Ten tweede kan ook per trek een standaarddeviatiescore berekend worden; deze score is mogelijks een maat voor de binnenpersoonsvariabiliteit. Dit is een weergave van de mate van variatie in antwoorden die iemand laat zien over situaties heen.
Over alle (18) situaties heen blijkt de betrouwbaarheid van de zeven verschillende trekfacetten goed tot zeer goed. De facetten depressiviteit, angst en emotionele labiliteit hebben een Cronbach’s Alpha van 0.92. De betrouwbaarheden van de overige facetten in oplopende volgorde betreft 0.80 voor impulsiviteit, 0.82 voor risicogedrag, 0.86 voor vijandigheid en 0.90 voor separatieangst.
Statistische analyses
De eerste onderzoeksvraag die verschillen tussen mannen en vrouwen in gemiddelde trekscores over situaties heen op de PID-5 en SJT onderzoekt, werd geëxploreerd via een vergelijking van deze groepen aan de hand van een reeks ANOVA-analyses.
Ter beantwoording van de tweede onderzoeksvraag betreffende verschillen tussen mannen en vrouwen in consistentie van trekresponsen over situaties heen, werden de twee geslachten met behulp van ANOVA-analyses vergeleken op de standaarddeviatiescores per trek.
Voor de derde onderzoeksvraag werd eerst voor elk van de negen situationele triggers van de SJT een somscore berekend die de sommatie is van de trekscores in de twee contexten (werk- en privécontext). Vervolgens werd via een ANOVA-analyse op de gesommeerde trekscores nagegaan of er binnen eenzelfde situatie geslachtsverschillen terug te vinden zijn in de reactie op deze situatie.
Resultaten
Man-vrouw verschillen in expressie van BPD symptomen
In deze sectie wordt een antwoord geformuleerd op de vraag of er sprake is van gemiddelde verschillen in de expressie van borderline symptomen tussen de twee geslachten. Dit werd onderzocht door een reeks variantie-analyses uit te voeren op de trekscores van de PID-5 en de SJT voor BPD. In Tabel 2 en 3 worden steeds de gemiddelden per geslacht weergegeven. Via een F-toets wordt nagegaan of de groepsgemiddelden al dan niet significant van elkaar verschillen.
In Tabel 2 worden de resultaten uit de one-way ANOVA-analyses van de PID-5 trekscores weergegeven. Uit de analyse komt naar voor dat er een significant gemiddeld verschil is tussen mannen en vrouwen voor twee van de zeven PID-5 trekken. Er is sprake van een significant gemiddeld verschil op de trekken emotionele labiliteit (F(1,149)= 10.60, p= 0.00) en risicogedrag (F(1,149)= 6.02, p= 0.02). Meer specifiek reageren vrouwen over verschillende situaties heen vaker met emotionele labiliteit dan mannen. Mannen daarentegen vertonen vaker risicogedrag als reactie op verschillende uiteenlopende situaties dan vrouwen. Voor de overige trekken worden geen significante verschillen gevonden tussen mannen en vrouwen (p> 0.05).
In Tabel 3 worden de resultaten uit de one-way ANOVA-analyses van de gecontextualiseerde trekscores op de SJT voor BPD weergegeven. Uit deze analyses blijkt opnieuw een significant gemiddeld verschil tussen mannen en vrouwen op de trekken emotionele labiliteit en risicogedrag. Vrouwen scoren significant hoger op emotionele labiliteit (F(1,217)= 16.20, p= 0.00), mannen op risicogedrag (F(1,216)= 10.70, p= 0.00). Voor de andere trekken worden wederom geen significante verschillen gevonden tussen mannen en vrouwen (p> 0.05).
Samenvattend vertonen mannen en vrouwen zowel op de PID-5 als de SJT voor BPD significante verschillen aangaande de expressie van BPD symptomen. Het resultaat sluit aan bij onze verwachtingen dat vrouwen een hogere mate van internaliserende en mannen van externaliserende BPD symptomen vertonen.
Tabel 2. Vergelijking trekscores tussen man en vrouw op PID-5 a.d.h.v
ANOVA-analyses
PID-5 trekken Gem. Man Gem. Vrouw F-waarde
Depressiviteit 0.63 0.73 0.65 Ongerustheid 1.07 1.25 1.67 Emotionele labiliteit 0.88 1.33 10.60** Separatieangst 1.05 1.07 0.04 Vijandigheid 0.90 1.00 0.76 Impulsiviteit 0.99 0.85 1.80 Risicogedrag 0.86 0.60 6.02* **p < .01; *p < .05
Tabel 3. Vergelijking gecontextualiseerde trekscores tussen man en vrouw op SJT
a.d.h.v ANOVA-analyses
PID-5 trekken Gem. Man Gem. Vrouw F-waarde
Depressiviteit 0.46 0.59 2.71 Ongerustheid 0.87 0.96 0.91 Emotionele labiliteit 0.28 0.57 16.20** Separatieangst 0.61 0.69 0.95 Vijandigheid 0.51 0.41 2.85 Impulsiviteit 0.40 0.43 0.49 Risicogedrag 0.69 0.47 10.70** **p < .01
Verschillen in consistentie van trekken tussen man en vrouw
In dit onderdeel worden de resultaten weergegeven van de tweede onderzoeksvraag die nagaat of mannen en vrouwen bepaalde reacties in verschillende
mate laten afhangen van de situatie. Omdat de standaarddeviatiescore per trek een weergave is van de mate waarin iemand zijn of haar reacties laat variëren over situaties heen, werden hier een reeks variantie-analyses op uitgevoerd. In Tabel 4 wordt de gemiddelde mate van variatie per geslacht weergegeven. Via een F-toets wordt nagegaan of de twee geslachten significant van elkaar verschillen inzake de variatie van trekresponsen over situaties heen.
Uit de resultaten weergegeven in Tabel 4 blijkt dat de standaarddeviatiescores voor de trekresponsen emotionele labiliteit (F(1,204)= 8.20, p= 0.01) en ongerustheid (F(1,205)= 7.90, p= 0.01) bij vrouwen significant groter zijn dan bij mannen. Voor deze trekken laten vrouwen hun antwoord dus significant meer variëren over situaties heen dan mannen.
Voor de standaarddeviatiescores van de trekresponsen depressiviteit F(1,205)= 3.76, p= 0.05) en risicogedrag (F(1,205)=3.74, p= 0.05) vinden we een marginaal verschil tussen mannen en vrouwen. Voor depressiviteit is de standaarddeviatiescore hoger bij vrouwen, bij risicogedrag is deze score hoger bij mannen. Voor de resterende trekken worden geen significante verschillen gevonden tussen mannen en vrouwen (p> 0.05).
Tabel 4. Vergelijking standdaarddeviatiescore per trek tussen man en vrouw op SJT
a.d.h.v ANOVA-analyses
PID-5 trekken Gem. Man Gem. Vrouw F-waarde
Depressiviteit 0.50 0.60 3.76† Ongerustheid 0.67 0.81 7.90* Emotionele labiliteit 0.44 0.58 8.20* Separatieangst 0.60 0.67 1.61 Vijandigheid 0.57 0.53 0.45 Impulsiviteit 0.51 0.56 1.38 Risicogedrag 0.74 0.64 3.74† *p < .05; †p=0.05
Rol van de situatie in geslachtsspecifieke manifestaties van de BPD
In wat volgt wordt per situationele trigger nagegaan of er significante verschillen zijn in de typische BPD trekresponsen tussen mannen en vrouwen. Om de resultaten overzichtelijk te houden werden voor de negen BPD triggers de twee verschillende situaties, namelijk werk- en privécontext, samengevoegd tot één somscore. Op die manier kan efficiënt worden nagegaan of eenzelfde trigger verschillende trekresponsen uitlokt bij mannen dan bij vrouwen. In Tabel 5-13 wordt steeds de gemiddelde score van de trekresponsen na een bepaalde trigger weergegeven voor de beide geslachten. Aan de hand van een F-toets wordt nagegaan of hierin een significant verschil is tussen mannen en vrouwen.
Verraad.
Uit Tabel 5 kan worden afgeleid dat mannen en vrouwen na verraad een significant verschil vertonen op de trekken ongerustheid, emotionele labiliteit en vijandigheid. Uit de resultaten blijkt dat mannen na verraad significant hoger scoren op
vijandigheid dan vrouwen (F(1,175)= 7.15, p= 0.01). De scores op emotionele labiliteit
(F(1,175)= 15.83, p= 0.00) en ongerustheid (F(1,176)= 8.16, p= 0.01) zijn na verraad dan weer significant hoger bij vrouwen dan bij mannen.
Voor de resterende trekresponsen worden na verraad geen significante verschillen gevonden tussen de geslachten (p> 0.05).
Tabel 5. Vergelijking reacties na verraad tussen man en vrouw op SJT a.d.h.v
ANOVA-analyses
Trekrespons na verraad Gem. Man Gem. Vrouw F-waarde
Depressiviteit 0.85 1.16 2.45 Ongerustheid 2.87 3.60 8.16* Emotionele labiliteit 0.46 1.24 15.83** Separatieangst 1.61 1.95 2.73 Vijandigheid 1.30 0.79 7.15* Impulsiviteit 0.80 0.83 0.03 Risicogedrag 2.26 1.94 2.25 **p < .01; *p < .05 Alleen zijn.
In Tabel 6 worden de verschillen in responsen tussen mannen en vrouwen in of na een situatie waarin ze alleen zijn weergegeven. Ten eerste komt uit de resultaten naar voor dat vrouwen bij de trigger ‘alleen zijn’ significant hoger scoren op depressieve
responsen dan mannen (F(1,153)= 4.34, p= 0.04). Voorts behalen vrouwen ook op de
trekrespons emotionele labiliteit een significant hogere score ten aanzien van mannen (F(1,153)= 5.62, p= 0.02).
Voor de overige trekken worden na ‘alleen zijn’ geen significante verschillen gevonden tussen vrouwelijke en mannelijke participanten (p>0.05).
Tabel 6. Vergelijking reacties na alleen zijn tussen man en vrouw op SJT a.d.h.v
ANOVA-analyses
Trekrespons na alleen zijn Gem. Man Gem. Vrouw F-waarde
Depressiviteit 0.85 1.34 4.34* Ongerustheid 1.33 1.82 3.51 Emotionele labiliteit 0.77 1.30 5.62* Separatieangst 1.29 1.63 1.58 Vijandigheid 0.84 1.20 2.43 Impulsiviteit 0.61 0.53 0.19 Risicogedrag 0.33 0.23 0.58 *p < .05 Interpersoonlijke aanvallen.
Uit Tabel 7 kunnen de verschillen tussen mannen en vrouwen in trekresponsen na interpersoonlijke aanvallen worden afgeleid. De resultaten geven weer dat enkel voor de trek emotionele labiliteit een significant verschil wordt vastgesteld tussen de groepen. Concreet wordt gevonden dat vrouwen ten aanzien van mannen een significant hogere score behalen op responsen die blijk geven van emotionele labiliteit na beledigingen door anderen (F(1,170)= 21.34, p= 0.00).
Voor de resterende trekresponsen worden na interpersoonlijke aanvallen geen significante verschillen bemerkt tussen mannen en vrouwen (p>0.05).
