Responder versus. Non-responder:
Ouder en gezinskenmerken die van invloed zijn op het
behandelsucces van Cognitieve Gedragstherapie (CGT) voor
kinderen en jongeren met een angststoornis.
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
K. de Gier, 5737710
Begeleider: Mw. Drs. L. Jongerden
Tweede beoordelaar: Mw. Dr. F.J.A. van Steensel
2 Abstract
Responder versus Non-responder: Parental en family characteristics that influence the treatment outcome of Cognitive Behavioraltherapy (CBT) for children and adolescents with an anxiety disorder.
Children and adolescents with anxiety disorders are often treated with CBT, which is proven effective, although 30% still has an anxiety disorder after treatment. It is known that parental and family characteristics are of influence on the development and persistence of anxiety disorders in children. However, there’s not much knowledge about the influence of parental and family characteristics on the treatment outcome of CBT in these children. This study focuses on the effect of CBT for children with anxiety disorders in relation with parental anxiety, family functioning and marital status Children with an anxiety disorder (n=104) and at least one of their parents where included in the research. Each of them completed several questionnaires and diagnostic interviews. We found that maternal anxiety is a significant predictor of responder status: maternal anxiety impaired the treatment outcome of CBT for the child. Family functioning and marital status turned out to have no significant correlation with the responder status. Future research should focus on increasing the knowledge
concerning parental and family factors and optimizing the treatment effect of CGT for anxiety disorders.
Responder versus Non-Responder: Ouder- en gezinskenmerken die van invloed zijn op het behandelsucces van Cognitieve Gedragstherapie (CGT) voor kinderen en jongeren met een angststoornis.
Kinderen en jongeren met een angststoornis worden veelal succesvol behandeld middels CGT, echter ongeveer 30% van de kinderen is een non-responder na behandeling. Het is bekend dat ouder en gezinsfactoren van invloed zijn op de ontwikkeling en het in stand houden van angststoornissen bij kinderen en jongeren maar de kennis met betrekking tot de invloed van deze factoren op het behandelsucces ontbreekt grotendeels. Deze studie richt zich op de invloed van ouderlijke angst, het familiefunctioneren en de huwelijkse staat op de responderstatus van het kind na behandeling middels CGT voor angststoornissen. Kinderen met een angststoornis (n=104) en minimaal één van hun ouders namen deel aan het onderzoek en bij ieder van hen zijn diverse vragenlijsten en diagnostisch interviews afgenomen. Als belangrijkste resultaat kwam naar voren dat moederlijke angst een voorspeller vormt voor de responderstatus van het kind: moederlijke angst vertraagd het behandeleffect van CGT voor
3
het kind. Het familiefunctioneren en de huwelijkse staat bleken in dit onderzoek echter geen significante samenhang te vertonen met de responderstatus van het kind. Toekomstig
onderzoek moet zich richten op het vergroten van de kennis met betrekking van ouder en gezinsfactoren en het vergroten van het behandeleffect van CGT voor angststoornissen.
4 Inleiding
Angststoornissen vormen een van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen en jongeren (Merikangas, Nakamura, & Kessler, 2009). Wanneer een kind een angststoornis heeft kan dit een grote impact hebben op het leven van het kind/de jongere, zo worden angststoornissen gerelateerd aan vroegtijdig schoolverlaten (Van Ameringen, Mancini, & Farvolden, 2003), psychische stoornissen op latere leeftijd (Bittner et al., 2007), diverse verslavingen (Zimmerman et al., 2003) en is er sprake van een negatief verband met de kwaliteit van leven van het kind/de jongere en het gezinssysteem (Bastiaansen, Koot, Ferdinand, & Verhulst, 2004). Een goede behandeling van angststoornissen is dus belangrijk. Om kinderen en jongeren met angststoornissen te behandelen is cognitieve
gedragstherapie (CGT) zowel in meta-analytisch onderzoek (Reynolds, Wilson, Austin & Hooper, 2012), als in de klinische praktijk (Jongerden & Bögels, 2014) effectief gebleken met een effectgrootte tussen de .76 en .86 (een middelgroot tot groot effect) (Jongerden & Bögels, 2014). Bij behandeling van kinderen en jongeren met CGT wordt er een onderscheid gemaakt tussen kindgerichte cognitieve therapie (KCGT), waarbij enkel het kind behandeld wordt, en familiegerichte cognitieve therapie (FCGT), waarbij alle gezinsleden bij de behandeling van het kind betrokken worden (Bodden, et al., 2008).
Ondanks het grote behandeleffect van CGT voor angststoornissen dat is aangetoond worden nog lang niet alle kinderen en jongeren voldoende geholpen en heeft ongeveer 30 procent van de kinderen ook ná de behandeling via CGT helaas nog een angststoornis (Bögels, 2008). Om deze reden is het belangrijk te weten hoe het komt dat kinderen en jongeren na behandeling niet voldoende verbeterd zijn. Uit onderzoek van Bögels en
Brechman-Toussaint (2006) komt naar voren dat bij angststoornissen bij kinderen ouder – en gezinsfactoren een rol spelen.
Jongerden en Bögels (2014) hebben middels onderzoek naar het effect van het gezinsfunctioneren op de afname van angst bij kinderen en jongeren aangetoond dat er een positief verband bestaat tussen een afname van angstsymptomen en het hebben van goede gezinsrelaties. Dit positieve verband is aangetoond voor jongeren tussen de 13 en 18 jaar. Naast dat ouders mogelijk een belangrijke rol spelen met betrekking tot de ontwikkeling, of het in stand houden van angst bij kinderen, ondersteunen deze bevindingen de visie dat het gezinsfunctioneren mogelijk ook van invloed is op het behandelsucces van cognitieve
gedragstherapie voor angststoornissen. Om te zorgen dat kinderen en jongeren in de toekomst nog beter behandeld kunnen worden is het van belang te onderzoeken in welke mate ouder-
5
en gezinsfactoren van invloed zijn op het behandelsucces van CGT.
Om de invloed van ouders op het behandeleffect van CGT voor angststoornissen te beoordelen is het belangrijk om eerst te kijken naar het ontstaan van angst en de rol die ouders hierin spelen. Angst in de kindertijd is normaal en aangeboren, het beschermt het kind voor de gevaren om hem heen. Poulton en Menzies (2002) bepleiten dat de meeste van deze angsten gedurende de opvoeding en ontwikkeling weer afgeleerd worden. Wanneer een kind angstige ouders heeft kan dit het afleren van angsten belemmeren, of er voor zorgen dat er juist nieuw angstig gedrag wordt aangeleerd (Ginsburg, Siqueland, Masia-Warner, & Hedtke, 2004; Murray, Cooper, Creswell, Schofield & Sack, 2007), waardoor een angststoornis kan
ontstaan. Het is aangetoond dat angstige ouders meer afwijzend (Woodruff-Borden, Morrow, Bourland, & Cambron, 2002) en meer controlerend (Hudson & Rapee, 2002) gedrag laten zien richting het kind. Daarnaast stellen angstige ouders het kind minder bloot aan situaties waarvan het kind kan leren en/of situaties die spannend zijn voor het kind (exposure) (Bögels, 2008). Hieruit kan geconcludeerd worden dat angstige ouders specifieke gedragingen hebben waarmee mogelijk ook in de behandeling rekening gehouden dient te worden.
Naast ouderlijke angst vormt de kwaliteit van de relatie van de ouders een andere voorspeller voor angst bij het kind. Een scheiding en/of ouders die veel ruzie maken hebben een negatieve invloed op de angst van een kind tot twee jaar later (Jekielek, 1998). Twee jaar na een scheiding neemt dit effect echter af doordat er een rustigere periode aanbreekt in het leven van het kind, veelal zonder ruzies (Jekielek, 1998). Ook is gebleken dat moeders die zich niet gesteund voelen door hun partner minder sensitief omgaan met hun kinderen waardoor op latere leeftijd angst kan ontstaan, in vergelijking met moeders die zich wel gesteund voelen door hun partner (Mertesacker, Bade, Haverkock, & Pauli-Pott, 2004). Bögels (2008) belicht nog een andere visie op het gebied van de ouderlijke relaties, namelijk dat gezinnen met angstige ouders op het gebied van gezinsrelaties minder goed functioneren dan gezinnen zonder angstige ouders wat een negatief effect heeft op de angst(ontwikkeling) van het kind.
Samenvattend kan geconcludeerd worden dat ouders met betrekking tot de
ontwikkeling, of het in stand houden van angst bij kinderen een rol spelen. Het is daarbij de vraag of deze factoren ook een rol spelen bij het al dan niet slagen van de angstbehandeling. Uit bovenstaande komt dus naar voren dat zowel ouderlijke angst, de huwelijkse relatie en het gezinsfunctioneren van invloed (lijken te) zijn op de angststoornis van het kind. De vraag die hieruit voortkomt luidt of deze ouder- en gezinsfactoren ook invloed hebben op het behandelsucces van CGT voor angststoornissen. Uit onderzoek van Bodden et al. (2008)
6
is gebleken dat het effect van CGT bij kinderen minder goed was wanneer ouders zelf een angststoornis hebben. Een mogelijke oorzaak hiervan is dat ouders die zelf angstig zijn, of gediagnosticeerd zijn met een angststoornis, het kind minder goed kunnen begeleiden naast de therapie (Bodden et al., 2008) en het behandelresultaat van de CGT verzwakken (Rapee, Schniering, & Hudson, 2009). Ook Liber et al. (2008) vonden een soortgelijk effect na
onderzoek, echter beperkt dit zich tot de angst van de vader alleen. In dit huidig onderzoek zal onderzocht worden of er verschillen aangetoond kunnen worden op het gebied van ouderlijke angst, huwelijkse staat en gezinsfactoren tussen responders en non-responders na behandeling via CGT (zowel kind CGT (KCGT) als familie CGT (FCGT)).
Gezien de impact die een angststoornis bij een kind/jongere (en diens familie) op verschillende domeinen kan hebben is het van belang om te streven naar een zo effectief mogelijke behandeling met maximaal behandelresultaat. Op dit moment is het behandelsucces van CGT helaas nog niet groot genoeg om alle kinderen en jongeren met een angststoornis te helpen. Om het behandelresultaat van CGT voor kinderen en jongeren te vergroten is het van belang om te onderzoeken of ouderlijke angst, het gezinsfunctioneren en de huwelijkse staat hierin daadwerkelijk een rol spelen. Deze studie zal het verschil tussen responders (wél een positief behandeleffect, waarbij geen angststoornis meer wordt gediagnosticeerd na afloop van de CGT) en non-responders (geen positief behandeleffect, waarbij nog steeds een angststoornis wordt gediagnosticeerd na afloop van de CGT) weergeven op de variabelen ouderlijke angst, huwelijkse staat en gezinsfunctioneren. De hypothese hierbij is dat ouderlijke angst, scheiding en een minder goed gezinsfunctioneren van invloed zijn op het behandeleffect van CGT voor angststoornissen bij kinderen en jongeren. Verwacht wordt dat deze drie factoren voorspellend zijn voor de responderstatus op de behandeling.
Methode
Proefpersonen
De proefpersonen zijn kinderen en jongeren tussen de 8 en 18 jaar en hun ouders die met behulp van kind of familie CGT behandeld zijn voor een angststoornis (n=104). Zij maakten deel uit van randomized controlled trial (RCT) onderzoek van Bodden et al., (2008) die onderzoek deden naar de werkzaamheid van kinds versus familie CGT.
Om als kind of jongere te mogen participeren in het onderzoek zijn een aantal
inclusiecriteria gehanteerd, namelijk: de participant moest tussen de 8 en 18 jaar oud zijn, een primaire angststoornis hebben (geen obsessieve-compulsieve stoornis en post-traumatische stressstoornis), een IQ hebben van tenminste 80 en minimaal één ouder (maar liefst beide
7
ouders) moesten bereid zijn mee te werken aan het onderzoek. Daarnaast werden kinderen en jongeren uitgesloten wanneer er sprake was van middelenmisbruik, suïcidaliteit,
onbehandelde ADHD, autisme spectrum stoornissen en/of psychoses. Ook konden kinderen en jongeren niet participeren wanneer zij angst-remmende medicatie kregen, tenzij zij deze medicatie gedurende de gehele behandeling constant hielden.
Er kwamen 149 kinderen in aanmerking voor inclusie. Binnen deze groep waren er 42 participanten die geen Family Functioning Scale hadden ingevuld, zij zijn om deze reden uit de onderzoekspopulatie verwijderd. Een verdere selectie is gedaan op basis van de eigen angst van de ouders, waarvoor zij de SCARED hadden ingevuld en/of het ADIS interview bij hen is afgenomen. Bij drie participanten bleek geen van de ouders minimaal één van beide
angstmaten te hebben ingevuld, om deze reden zijn zij verwijderd uit de onderzoekspopulatie. Dit brengt de huidige onderzoekspopulatie op 104 participanten en hun ouder(s) (n=104). In figuur 1 is stapsgewijs weergegeven hoe de exclusie-criteria gehanteerd zijn.
Figuuur 1. Exclusiecriteria van de onderzoekspopulatie
Onder de participanten waren 41 jongens (39.4%) en 63 meisjes (60.6%). De gemiddelde leeftijd van de participanten was 12.38 (SD 2.62). Van deze participanten hebben er 10 gescheiden ouders. Aan het onderzoek deden 103 moeders en 98 vaders mee. In tabel 1 staan de gegevens over de proefpersonen weergegeven.
Tabel 1 Gemiddelden, percentages en standaarddeviaties van de biografische gegevens, de angstmaten (SCARED, ADIS) en het gezinsfunctioneren Onderzoekspopulatie N= 104 Meisjes (n, %) 63 (60.6%) Leeftijd kind (M, SD) 12,38 (2.6) Gescheiden ouders (n,%) 10 (9.6%) Leeftijd moeder (M, SD) 41.7 (5.0) Onderzoekspopulatie orginele studie Bodden
et al. (2008) N = 149
42 participanten geen FFS ingevuld
3 participanten waarvan ouder(s)
geen ADIS en/of SCARED hebben ingevuld mbt de eigen angst Onderzoekspopulatie huidig onderzoek N = 104
8
Opledingsniveau moeder (M, SD) 3.6 (mavo) (1.9) Leeftijd vader (M, SD) 44.9 (5.2) Opleidingsniveau vader (M, SD) 3.8 (mavo) (1.9)
SCARED-C (M, SD) 49.3 (21.1)
SCARED-C (ouders over kind) (M, SD) 47.2 (19.5)
ADIS-C (M, SD) 12.1 (8.4)
ADIS-C (ouders over kind) (M, SD) 14.1 (10.1) SCARED-A (moeder over zichzelf) (M, SD) 25.7 (18.0) SCARED-A (vader over zichzelf) (M, SD) 16.2 (14.3) ADIS-P (moeder over zichzelf) (M, SD) 3.1 (5.6) ADIS-P (vader over zichzelf) (M, SD) 1.0 (4.2) FFS Relatie Dimensie (kind) (M, SD) 87.9 (12.7) FFS Relatie Dimensie (ouders) (M, SD) 90.7 (9.6) FFS Gezinscontrole Dimensie (kind) (M, SD) 6.4 (7.0) FFS Gezinscontrole Dimensie (ouders) (M, SD) 59.2 (6.3)
Design en procedure
De proefpersonen werden, na doorverwijzing via hun huisarts, behandeld bij één van acht tweedelijns GGZ zorginstellingen voor jeugdigen. Alle betrokkenen hebben informed consent getekend. Vragenlijsten en diagnostische interviews zijn afgenomen bij alle deelnemers als voormeting, nameting, follow-up (na 3 maanden en na één jaar) om de angststoornissen, angstsymptomen en het familie functioneren te meten. Diagnostisch interviews werden afgenomen door acht getrainde onderzoeksassistenten. De deelnemers zijn gestratificeerd toegewezen aan kind-CGT of familie-CGT, waarvan een deel eerst een wachtlijst periode van 8 tot 12 weken heeft gehad en bij randomisering rekening werd gehouden met de angst van de ouders.
Instrumenten
Angst kind Om de angststoornis(sen) van het kind vast te stellen is bij zowel het kind als de ouder(s) de Nederlandse bewerking van de Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADIS-C/P) (Siebelink & Treffers, 2001) afgenomen. Op basis van de ADIS kunnen diagnoses van één of meerdere angststoornissen, en eventuele comorbide psychopathologie, op basis van de DSM-IV criteria vastgesteld worden. Bij kinderen (ADIS-C) en ouders (ADIS-P) wordt los van elkaar het interview afgenomen op basis waarvan de angstmaat van het kind bepaald kan worden. Dit gebeurt aan de hand van een interferentiescore (range van 0 tot 8) die weergeeft in welke mate de angst het kind in het dagelijks leven beperkt. De
9
interviewer kan middels een Ernst Beoordeling Clinicus (EBC) deze interferentiescore overnemen of, indien nodig, deze bijstellen. Een score van 4 of hoger betekent een diagnose. De psychometrische waarden van de ADIS-C en ADIS-P zijn goed (Silverman, Saavedra, & Pina, 2001) en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is .98 voor de ADIS-C en .83 voor de ADIS-P.
Als tweede instrument om de mate van angst van het kind vast te stellen is de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Child Version (SCARED-C) ingevuld, zowel door het kind zelf als door de ouders. Deze vragenlijst levert een zelfbeoordelingsmaat voor de angstsymptomen van het kind (Bögels & Van Melick, 2004). Een voorbeelditem luidt: “Als ik bang ben, voelt het alsof ik flauwval”. De items worden gescoord aan de hand van een 3-punts Likertschaal, welke loopt van 0 (“(bijna) nooit”) tot 2 (“vaak”). De
psychometrische waarden van de SCARED zijn goed (Bodden, Bögels, Murris, 2009) en ook de interne consistentie van de vragenlijst is goed, namelijk. 92.
Angst ouders Om de mate van angst van de ouder(s) vast te stellen hebben ouder(s) de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Adult Version (SCARED-A)
ingevuld. Deze zelfrapportagevragenlijst meet de angstsymptomen van de ouder(s) zelf (Bögels & Van Melick, 2004). De items worden gescoord aan de hand van een 3-punts Likertschaal, welke loopt van 0 (“(bijna) nooit”) tot 2 (“vaak”). De psychometrische waarden van de SCARED zijn goed (Bodden, Bögels, Murris, 2009) en ook de interne consistentie van de vragenlijst is goed, namelijk .89.
Als tweede instrument om de mate van angst van de ouder(s) vast te stellen is bij één of beide ouders de Anxiety Disorder Interview Schedule – Lifetime Version (ADIS-IV-L) (Brown, Di Nardo, Lehman & Campbell, 2001) afgenomen, zowel voor huidige angsten als voor de angsten van de ouder(s) in het verleden. Op basis van de ADIS kunnen diagnoses van één of meerdere angststoornissen, en eventuele comorbide psychopathologie, op basis van de DSM-IV criteria vastgesteld worden. Dit gebeurt aan de hand van een interferentiescore (range van 0 tot 8) die weergeeft in welke mate de angst hem/haar in het dagelijks leven beperkt. De interviewer kan middels een Ernst Beoordeling Clinicus (EBC) deze
interferentiescore overnemen of, indien nodig, deze bijstellen. Een score van 4 of hoger betekent een DSM-IV diagnose. De ADIS-IV-L heeft een hoge mate van betrouwbaarheid (Brown, et al. 2001) en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is .79.
Gezinsfunctioneren Het gezinsfunctioneren wordt gemeten door de Family
Functioning Scale (FFS) (Bloom, 1985). Deze vragenlijst is opgesteld op basis van items uit vier verschillende self-report vragenlijsten (Family Environment Scale, Family-Concept Q
10
Sort, Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales en de Family Assessment
Measure). De FFS bestaat uit 15 schalen, waarvan er voor het huidig onderzoek gebruik wordt gemaakt van de 6 schalen met betrekking tot familie functioneren en 6 schalen met betrekking tot gezinscontrole. Alle deelnemers (kinderen, vaders en moeders) vulden de vragenlijst in aan de hand van een 4-punts Likertschaal, welke loopt van 1 (“helemaal niet waar”) tot 4 (“helemaal waar”). Een voorbeelditem luidt: “Familieleden helpen en steunen elkaar”. De twaalf schalen tellen op tot de twee dimensies: de Relatie dimensie en de Gezinscontrole dimensie. Op de dimensie “Relatie” is de interne consistentie (Cronbach’s alpha) van de items .73 (kinderen/jongeren) en .83 (ouders) en op de dimensie “Gezinscontrole” .50
(kinderen/jongeren) en .51 (ouders).
Huwelijkse staat Op basis van de biografische gegevens van de vaders en de moeders wordt per kind vastgesteld of de ouders nog samen zijn of dat zij gescheiden zijn.
Behandeling
De kind-CGT en de familie-CGT bestonden beide uit 13 sessies van 60 (KCGT) tot 90 (FCBT) minuten. Daarnaast was er een follow-up sessie 3 maanden na de laatste sessie. De kind-CGT is geschikt voor kinderen en jongeren tussen de 8 en 18 jaar en richt zich in het bijzonder op het uitdagen van de disfunctionele gedachten van de deelnemer en maakt gebruik van gedragsexperimenten. Het is gebleken dat na kind-CGT 73% van de kinderen is genezen van hun angststoornis 3 maanden na de behandeling (Bodden et al., 2008). Ouders worden bij kind-CGT zo min mogelijk betrokken, zij nemen enkel deel aan een drietal sessies. Aan ouders wordt geen instructie gegeven met betrekking tot hoe zij met de angst van het kind moeten omgaan, hen wordt enkel gevraagd om de kinderen te belonen wanneer zij hiervoor voldoende punten hebben gehaald die zij konden verdienen door middel van het doen van exposure opdrachten.
Bij de familie-CGT wordt de gehele familie betrokken. Zo zijn er drie sessies waaraan het hele gezin kan deelnemen, twee sessies waarbij ouder(s) en kind deelnemen, drie sessies voor het kind alleen en vijf sessie voor de ouder(s) alleen. De behandeling bestaat uit 3 fases (elk 4 sessies) waarbij met name wordt gericht op het aanleren van autonomie ondersteunend gedrag bij de ouders. In de eerste fase staat centraal dat zowel kind als ouders CGT
vaardigheden leren waarmee zij om leren gaan met hun angsten, in de tweede fase ligt de focus op de disfunctionele gedachten van de ouders met betrekking tot angsten, en in de laatste fase wordt er gericht op communicatie en probleemoplossend gedrag. Het is gebleken dat na familie-CGT 61% van de kinderen is genezen van hun angststoornis 3 maanden na de
11
behandeling (Bodden et al., 2008). Data analyse
Missende data zijn ingevuld met behulp van Multiple Imputations. Uit analyse is gebleken dat 3.7% van de data miste, daarom is gekozen voor 5 imputaties (ruim voldoende op basis van uitgangspunt van één imputatie per procent missende data (Lipkovich, Kadziola, Xu, Sugihara, & Mallinckrodt, 2014)).
Op basis van het onderzoek van Bodden, Bögels en Muris (2009) zijn voor de ruwe SCARED scores cut-off scores bepaald aan de hand waarvan een onderscheid gemaakt kan worden tussen het wel of niet hebben van klinische angstsymptomen.
Een responder is gedefinieerd als het niet langer hebben van een angststoornis. Bij de ADIS staat dit gelijk aan een EBC score van onder de 4 en bij de SCARED staat dit gelijk aan een score onder de cut-off score.
De individuele scores van vader en moeder zijn samen genomen tot een gemiddelde ouderscore omdat bij een aantal instrumenten enkel een gezamenlijke ouderscore bekend was.
Resultaten
In tabel 2 staan de aantallen en de percentages weergegeven van de responders (ofwel, na behandeling géén angststoornis meer) van de verschillende modellen op de drie verschillende meetmomenten ná de CGT.
Tabel 2 Aantallen en percentages van responders (0 = diagnose na CGT / 1 = geen diagnose na CGT) op basis van ADIS op nameting, follow-up 1 en follow-up 2.
Er is een stapsgewijze logistisch regressie gedaan met SPSS LOGISTIC REGRESSION om te bepalen welke invloed ouderlijke angst, huwelijkse staat, en het gezinsfunctioneren hebben op het effect van de CGT bij kinderen en jongeren met een angststoornis. Het succes van de behandeling werd hierbij bepaald aan de hand van de responderstatus: wel of geen
angststoornis op nameting, follow-up 1 en follow-up 2, wat gelijk staat aan een EBC score lager dan 4 op de ADIS en/of een SCARED score onder de cut-off score. In de analyse is gecontroleerd voor de ernst van de angst op de voormeting en voor de therapie-vorm die
Kindmodel Oudermodel
Nameting (n, %) 61 (58,7%) 61 (58,7%)
Follow-up 1 (n, %) 74 (71,2%) 64 (61,5%)
12
geboden is (KCGT of FCGT).
De stapsgewijze logistische regressie analyse is voor twee verschillende groepen gedaan, namelijk: de kindrapportage en de ouderrapportage. Ouder en kind kunnen niet samen genomen worden tot één score omdat zij niet voldoende met elkaar correleren (Pearson-r: .45, p < .001) Voor zowel ouder als kind is gekeken naar het effect van de ouderlijke angst
(ADIS/SCARED) het gezinsfunctioneren (FFS) en de huwelijkse staat op het behandelsucces op nameting, follow-up 1 en follow-up 2. Er werd eerst gecontroleerd voor de mate van angst van het kind op de voormeting en de behandeling die is gegeven (KCGT of FCGT) door deze variabelen in het eerste blok in te voeren. In het tweede blok werden de variabelen:
huwelijkse staat (wel of niet gescheiden), familie relationeel functioneren, gezinscontrole, mate van angst van de moeder (heden) en mate van angst van de vader (heden) ingevoerd. Uit de logistische regressie bleek dat de leeftijd van het kind niet significant gecorreleerd was met de responderstatus (p-waarden tussen de .23 tot .46), om deze reden is deze daarom niet meegenomen in de analyses. De ADIS en de SCARED bleken matig met elkaar te correleren (kind-model r = .38, p < .01; ouder-model r = .28, p < .01).
Beide modellen hebben een goede goodness of fit: Kind-model: X² (6) = 126.29, p < .05, R² loopt van .13 (Cox & Snell) tot .18 (Nagelkerke); Ouder-model: X² (6) = 125.19, p < .05, R² loopt van .14 (Cox & Snell) tot .19 (Nagelkerke). In tabel 3 staat voor het kind-model en het ouder-model van alle predictoren weergegeven in welke mate zij het model
beïnvloeden op de nameting.
Zoals uit tabel 3 blijkt vormt de mate van angst van de moeder (heden) een
significante voorspeller voor het behandelsucces van het kind (de odds ratio’s .91 (kind); .89 (ouders) gemeten via de ADIS op de nameting. Dit betekent dat kinderen met een moeder met angststoornis(en) minder behandelsucces hebben na CGT op de nameting, ofwel vaker non-responder zijn. Dit significante resultaat valt echter weg wanneer gekeken wordt naar de follow-up 1 en follow-up 2 meting. De angst van de vader (heden) is alleen een significante predictor van de responderstatus gemeten door de ADIS op follow-up 2 meting (odds ratio’s .86 (kind) en .79 (ouders)).
De FFS-schaal ‘familie relationeel functioneren’ is een significante voorspeller van responderstatus op de nameting gemeten door de ouders op basis van de SCARED. Echter was het geen voorspeller op de overige meetmomenten. De FFS-schaal ‘familie
gezinscontrole’ is een significante voorspeller van responderstatus op de follow-up 2 meting gemeten door de ouders op basis van de ADIS. Echter was het geen voorspeller op de overige
13
meetmomenten.
Opvallend is dat de variabele ‘huwelijkse staat’ geen significante voorspeller blijkt te zijn voor het behandelsucces van het kind.
Tot slot vormt uit blok 1 de mate van angst van het kind op de voormeting ook een significante voorspeller voor het behandelsucces van het kind, met name wanneer gekeken wordt naar de rapportage via de ADIS (odds ratio’s .94 (nameting) .92 (follow-up 1) en .91 (follow-up 2)). Dit betekent dat een hogere mate van angst van het kind op de voormeting gerelateerd is aan het zijn van een non-responder. Op basis van de SCARED vormt de mate van angst van het kind op de voormeting enkel een significante voorspeller van
responderstatus op de nameting (gerapporteerd door zowel kind als ouder). De andere variabele uit blok 1, behandeling via KCGT of FCGT bleek geen significante voorspeller van de responderstatus.
15 Discussie
In dit onderzoek is de invloed van de ouderlijke angst, het gezinsfunctioneren en de huwelijkse staat op het behandelsucces van CGT voor angststoornissen bij kinderen en jongeren onderzocht. De hypothese (Ouderlijke angst, scheiding en een minder goed
gezinsfunctioneren zijn van invloed op het behandelsucces van CGT voor angststoornissen bij kinderen en jongeren. Verwacht wordt dat deze drie factoren voorspellend zijn voor de
responderstatus na de behandeling.) is deels bevestigd. De ouderlijke angst, met name die van moeder hangt namelijk samen met de responderstatus van het kind. De invloed van een scheiding en het gezinsfunctioneren op de responderstatus worden op basis van dit onderzoek weerlegd.
Uit de resultaten is gebleken (gebaseerd op zowel kind – als ouder model) dat kinderen met een moeder met een angststoornis langer non-responder zijn na behandeling via KCGT of FCGT. Deze kinderen hebben vaker op de nameting nog een angststoornis, ook wanneer gecontroleerd is voor de mate van angst van het kind voor de behandeling, Dit resultaat is gevonden wanneer gemeten angstdiagnoses in het regressiemodel werden opgenomen.
Daarentegen is gebleken dat op de follow-up 1 en de follow-up 2 geen sprake meer is van een significante samenhang tussen de angst van de moeder en het behandelresultaat van het kind. Wanneer gekeken wordt naar het kind-model blijkt dat een hogere angst van het kind op de voormeting samenging met een kleinere kans op behandelrespons op nameting (gemeten met de ADIS en SCARED), follow-up 1 en follow-up 2 (gemeten met de ADIS).
Zoals hierboven genoemd hebben kinderen met een angstige moeder een minder groot behandeleffect gemeten op nameting, maar niet op follow-up 1 en follow-up 2. Hieruit kan geconcludeerd worden dat een angstige moeder geen duurzaam nadelig effect oplevert, ofwel een angstige moeder lijkt een vertragende invloed te hebben op het behandeleffect, maar is niet van invloed op het uiteindelijke behandelresultaat. Dit is in lijn met de bevindingen van Gonzales et al. (2015) die vonden dat ouderlijke angst niet samenhangt met het verloop van de angststoornis van het kind gedurende de behandeling. Ook Gar en Hudson (2009) vonden dat het effect van angstige moeders op het behandelresultaat op nameting significant bleek te zijn, terwijl dit op follow-up meting niet langer het geval was. De conclusie dat moederlijke angst op nameting significant samenhangt met non-responderschap, maar dat op langere termijn geen sprake is van negatieve invloed op responderschap lijkt op basis van het huidig onderzoek dus gegrond.
16
kinderen en jongeren met een angststoornis concludeerden Cobham, Dadds, Spence en McDermott (2010) dat ouderlijke angst (dus zowel angst van vader als moeder) op follow-up meting geen risicofactor vormde voor de behandeluitkomst van het kind via CGT. Dit huidige onderzoek toont echter aan dat angst van de vader op de follow-up 2 meting wel een
significante voorspeller vormt. Een verklaring voor deze tegenstrijdige bevindingen kan wellicht liggen in het feit dat in het onderzoek van Cobham, et al. (2010) de angst van vader en moeder samen is genomen onder ouderlijke angst. In dit huidige onderzoek is de invloed van de angst van de vader op het behandeleffect en de invloed van de angst van de moeder op het behandeleffect apart beoordeeld, wat mogelijk van invloed is op het resultaat en waarmee deze tegenstrijdigheid verklaard kan worden. Verder onderzoek naar de invloed van
vaderlijke angst op het behandeleffect van CGT bij het kind/de jongere wordt aangeraden. Met betrekking tot de FFS kwam uit de onderzoeksresultaten naar voren dat deze nauwelijks samenhang vertoonde met de responderstatus van het kind. Op beide schalen werd slechts één significant resultaat gevonden, één keer op de nameting gerapporteerd door de ouders via de SCARED (familie relationeel functioneren) en één keer op de follow-up 2 gerapporteerd door de ouders via de ADIS (familie gezinscontrole). Beide significante resultaten laten zien dat een hogere score op de FFS-schaal (staat gelijk aan een hogere mate van familie functioneren) een hogere kans oplevert op responderschap van het kind. Deze resultaten sluiten aan bij de bevindingen van Jongerden en Bögels (2014) die aantoonden dat voor jongeren tussen de 13 en 18 jaar de afname van angst samenhangt met positieve
gezinsfactoren. Opvallend is dat het gezinsfunctioneren (gemeten via de FFS-schalen), tegen de verwachting in, verder geen significante resultaten laat zien. Een verklaring hiervoor zou kunnen liggen in het feit dat het gezinsfunctioneren is bepaald aan de hand van vragenlijsten. McLeod, Wood en Weisz (2007) hebben middels een meta-analyse aangetoond dat het gebruik van vragenlijsten een minder groot effect laat zien in vergelijking met observatie studies. Met andere woorden, het is mogelijk dat er in dit huidige onderzoek sprake is van een vertekend beeld ten gevolge van een minder accurate rapportage van het gezinsfunctioneren door zowel kind als ouders op basis van vragenlijsten. Daarnaast is het uitblijven van significante samenhang mogelijk te wijten aan de matige interne consistentie van de FFS, hierop wordt verderop dieper ingegaan.
Tegen de verwachting in bleek de huwelijkse staat geen significante samenhang te vertonen met de responderstatus van het kind. Uit onderzoek van Jekielek (1998) kwam naar voren dat scheiding een negatieve invloed heeft op het ontstaan en het in stand houden van angststoornissen bij kinderen en jongeren. De hypothese die hieruit voortkwam luidde dat
17
scheiding mogelijk ook een negatief effect levert op het behandelresultaat. Uit de logistische regressie blijkt deze samenhang echter niet. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat er vanuit de biografische gegevens van de ouders waarop de huwelijkse staat is gebaseerd geen informatie beschikbaar is met betrekking tot hoe lang de scheiding geleden is. Jekielek (1998) vond na onderzoek een effect van een scheiding op een angststoornis tot twee jaar later. Mogelijk zijn de scheidingen in dit onderzoek langer dan twee jaar geleden, waardoor geen effect (meer) merkbaar is. Daarnaast omvatte de onderzoekspopulatie slechts 9.6% kinderen (n = 10) met gescheiden ouders, een relatief kleine groep om betrouwbare bevindingen op te kunnen baseren. Een andere verklaring kan liggen in het feit dat kinderen met gescheiden ouders in de meeste gevallen minder negatieve consequenties ervaren na de scheiding in vergelijking met kinderen waarvan de ouders nog samen zijn maar waarbij sprake is van een hoge mate van conflict tussen beide ouders (Jekielek, 1998). Dit zou betekenen dat de huwelijkse staat op zichzelf geen voldoende inzicht biedt met betrekking tot het effect op de responderstatus maar dat de kwaliteit van de relatie tussen beide ouders hierop mogelijk ook van invloed is. Het uitblijven van een significant effect in dit huidig onderzoek kan hierdoor wellicht verklaard worden. Een mogelijke andere verklaring, tentatief, is dat ouders die ondanks dat zij gescheiden zijn de angstproblematiek van het kind gezamenlijk aanpakken er samen in slagen om in het belang van het kind te denken waardoor de scheidingsproblematiek hierop niet van invloed is.
Wanneer gekeken wordt naar de controlevariabelen kan op basis van de onderzoeksresultaten geconcludeerd worden dat in het kindmodel de ernst van de
angststoornis van het kind op voormeting voorspellend was voor de responderstatus. Dat wil zeggen: hoe hoger de angst van het kind op de voormeting hoe kleiner de kans op
responderschap was. Dit is logisch te verklaren wanneer je bedenkt dat een hogere mate van angst naar alle waarschijnlijkheid meer tijd nodig heeft om succesvol behandeld te worden. Het uitblijven van responderschap bij een hogere mate van angst wil dan ook niet per definitie zeggen dat de behandeling niet werkt, het angstniveau kan wel degelijk gedaald zijn alleen is deze nog niet onder de grens van responderschap gekomen (ofwel, een EBC-score lager dan 4 op de ADIS en/of een score onder de cut-off score van de SCARED). De tweede
controlevariabele, behandeling via KCGT of FCGT bleek geen voorspeller te zijn voor de responderstatus van het kind.
Wanneer gekeken wordt naar de totale analyse valt het op dat de uitkomstmaten van de ADIS op veel punten afwijken van de uitkomstmaten van de SCARED. Het verschil tussen
18
beide instrumenten kwam eerder al naar voren uit de matige correlatie die tussen beide instrumenten werd gevonden. Een verklaring hiervoor ligt mogelijk in het feit dat de ADIS daadwerkelijk een angststoornis (wel/niet aanwezig) meet, terwijl er met de SCARED
officieel alleen angstsymptomen worden gemeten. De angstdiagnoses die in dit onderzoek op basis van cut-off scores van de SCARED bepaald zijn, zijn mogelijk niet voldoende accuraat. Hierdoor kan er sprake zijn van een matige correlatie tussen de SCARED en de ADIS
waardoor de uitkomstmaten tussenbeide afwijken. Daarnaast komt het verschil tussen de uitkomstmaten van de ADIS en de SCARED mogelijk voort uit het feit dat de SCARED-score volledig gebaseerd is op de rapportage van zowel ouder als kind, terwijl er bij de ADIS sprake is van een interview waarbij ook het oordeel van de clinicus een rol speelt. Dat er in dit onderzoek op basis van de SCARED geen gelijke significante samenhang is gevonden als bij de ADIS zou veroorzaakt kunnen worden door bovengenoemde factoren.
Aan het huidig onderzoek zijn ook een aantal beperkingen te noemen. In de eerste plaats zijn de gegevens met betrekking tot de huwelijkse staat erg beperkt. Op basis van de biografische gegevens die beschikbaar zijn kon enkel worden bepaald of ouders gescheiden waren of niet. Aanvullende informatie met betrekking tot de scheiding, zoals bijvoorbeeld hoe lang geleden en onder welke omstandigheden (bijv. (heftige) ruzies, harmonieus, etc) de scheiding heeft plaatsgevonden kan mogelijk het effect op de CGT voor angststoornissen beïnvloeden. Daarnaast is zoals gezegd de kwaliteit van de huwelijksrelatie mogelijk ook van invloed op het behandeleffect van CGT. Om deze redenen is het raadzaam hier in
vervolgonderzoek uitgebreider op te richten.
In de tweede plaats kan als beperking aangemerkt worden dat er in dit onderzoek slechts gekeken is naar het angstniveau van beide ouders en het gezinsfunctioneren, gebaseerd op de voormeting. Mogelijk zijn deze onafhankelijke variabelen gedurende het verloop van de therapie ook veranderd, waardoor er sprake kan zijn van een veranderde invloed op de
responderstatus van het kind. Wanneer hiermee in vervolgonderzoek rekening gehouden wordt, en metingen van het angstniveau van de ouders en het gezinsfunctioneren op nameting, follow-up 1 en follow-up 2 worden meegenomen levert dit mogelijk verbeterde inzichten op. Een derde beperking van dit onderzoek is dat de interne consistentie van de FFS-schaal ‘Gezinscontrole’ laag was. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de verschillende items binnen deze schaal gezamenlijk geen goede weergave vormen van het begrip gezinscontrole. Het is om deze reden raadzaam om in vervolgonderzoek te richten op het zoeken naar een passender meetinstrument voor het meten van het familiefunctioneren.
19
Ondanks de beperkingen heeft dit onderzoek ook zijn sterke kanten. Omdat een angststoornis een grote impact heeft op zowel het kind als diens omgeving is dit een
belangrijk en gerechtvaardigd onderzoek. Met name ook omdat dit het eerste onderzoek is dat zich richt op de invloed van ouder- én gezinsfactoren met betrekking tot CGT voor kinderen met angststoornissen. Aangezien het kind in zijn dagelijkse leefomgeving tegelijkertijd te maken heeft met zowel ouderfactoren als gezinsfactoren was het belangrijk om de samenhang tussen deze factoren eens uitgebreid te bekijken.
Een tweede sterk punt van dit onderzoek is dat de onderzoeksresultaten van dit onderzoek zijn verkregen vanuit meerdere informaten (het kind, de ouders, de clinicus) en gebaseerd zijn op twee verschillende angstmaten waardoor een zo volledig mogelijk beeld is verkregen. Tot slot kan als positief punt genoemd worden dat het onderzoek is uitgevoerd in de klinische praktijk, waardoor er sprake is van een hoge externe validiteit.
Samenvattend kan er op basis van dit onderzoek als belangrijkste conclusie gesteld worden dat angst van de moeder een vertragend effect heeft op de behandeling van (de) angststoornis(sen) van het kind via CGT en daarmee op nameting een hoger percentage non-responders oplevert. Moederlijke angst heeft echter geen invloed op het uiteindelijke
behandeleffect, en uit follow-up onderzoek blijkt er dan ook geen significant verschil tussen het percentage non-responders onder kinderen van moeders met een angststoornis en moeders zonder angststoornis te bestaan. Dit is positief, aangezien kinderen met angstige moeders op lange termijn geen negatiever behandelresultaat bereiken dan kinderen zonder angstige moeders. Daarnaast is gebleken dat een hogere mate van angst bij het kind op de voormeting zorgt voor een langzamer responderschap. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er voor kinderen en jongeren met een hogere mate van angst wellicht een langere behandeltijd nodig is.
Het is noodzakelijk dat het behandelsucces van CGT voor angststoornissen wordt vergroot. Op dit moment worden nog niet alle kinderen en jongeren met een angststoornis voldoende geholpen. Het huidig onderzoek kan dienen als opstap naar toekomstig onderzoek, met als doel het vergroten van het behandelsucces waardoor de responderstatus positief wordt beïnvloedt. Toekomstig onderzoek dient met name gericht te worden op de invloed van het gezinsfunctioneren en de kwaliteit van de ouderlijke relatie omdat hieromtrent nog geen eenduidige kennis voorhanden is. In de etiologie van angst bij kinderen en jongeren wordt op dit moment een grote rol toegeschreven aan ouders. Echter blijkt nu dat de rol van ouders niet goed onderbouwd kan worden op basis van dit onderzoek, waaruit mogelijk geconcludeerd
20
kan worden dat we de rol van ouders overschatten. Met het oog op de problematiek die in een later stadium in het leven kan ontstaan ten gevolge van een angststoornis is het van groot belang de kinderen en jongeren met een angststoornis zo goed mogelijk te behandelen, waarbij de invloed van ouder- en gezinsfactoren met behulp van valide instrumenten in het juiste kader geplaatst dient te worden.
Literatuur
Ameringen, M. van, Mancini, C., & Farvolden, P. (2003). The impact of anxiety disorders on educational achievement. Anxiety Disorders, 17, 561-571.
doi:10.1016/S0887-6185(02)00228-1
Bastiaansen, D., Koot, H. M., Ferdinand, R. F., & Verhulst, F. C. (2004). Quality of life in children with psyciatric disorders: Self-, parent, and clinician report. Journal of the Amercian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 221-230. doi:
10.1097/00004583-200402000-00019
Bittner, A., Egger, H. L., Erkanli, A., Costello, E. J., Foley, D. L., & Angold, A. (2007). What do childhood anxiety disorders predict? Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 48, 1174-1183. doi: 10.1111/j.1469-7610.2007.01812.x
Bloom, B. L. (1985). A factor analysis of self-report measures of family functioning. Family Process, 24, 225–239. doi: 10.1111/j.1545-5300.1985.00225.x
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., & Murris, P. (2009) The diagnostic utility of the screen for child anxiety related emotional disorders-71 (SCARED-71). Behaviour Research and Therapy, 47, 418-425. doi: 10.1016/j.brat.2009.01.015
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., Nauta, M. H., Haan, E. de, Ringrose, J., Appelboom, C., (…), Appelboom-Geerts, K. C. M. M. J. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 1384-1394. doi: 10.1097/CHI.0b013e318189148e
Bögels, S. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, met het cognitief gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Bögels, S. M., & Brechman-Toussaint, M. L. (2006). Family issues in child anxiety: Attachment, family functioning, parental rearing and beliefs. Clinical Psychology Review, 26, 834-856. doi: :10.1016/j.cpr.2005.08.001
self-21
report, and partner report of perceived parental rearing behaviors and anxiety in children and parents. Personality and Individual Differences, 37, 1583–1596. doi: 10.1016/j.paid.2004.02.014
Brown, T. A., Di Nardo, P. A., Lehman, C. L., & Campbell, L. A. (2001). Reliability of DSM-IV anxiety and mood disorders: Implications for the classification of emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology, 110, 49-58. doi:
10.1037/0021-843X.110.1.49
Cobham, V. E., Dadds, M. R., Spence, S. H., & McDermott, B. (2010). Parental anxiety in the treatment of childhood anxiety: A Different story three years later. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 39(3), 410-420. doi: 10.1080/15374411003691719 Gar, N. S., & Hudson, J. L. (2009). The association between maternal anxiety and treatment
outcome for childhood anxiety disorders. Behaviour Change, 26(1), 1-15. doi: 10.1375/bech.26.1.1
Ginsburg, G., Siqueland, L., Masia-Warner, C., & Hedtke, K. A. (2004). Anxiety disorders in children: Family matters. Cognitive and Behavioral Practice, 11, 28-43. doi: 1077-7229/04/28-4351.00/0
Gonzalez, A., Peris, T. S., Vreeland, A., Kiff, C. J., Kendall, P. C., Compton, (…), Piacentini, J. (2015). Parental anxiety as a predictor of medication and CBT response for
anxious youth. Child Psychiatry & Human Development, 46(1), 84-93. doi: 10.1007/s10578-014-0454-6
Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2002). Parent-child interactions in clinically anxious children and their siblings. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 31(12), 1411-1427. doi: 10.1016/S0005-7967(00)00107-8
Jekielek, S. M. (1998). Parental conflict, marital disruption and children's emotional well-being. Social Forces, 76, 905−936.
Jongerden, L., & Bögels, S. M. (2014). Parenting, Family Functioning and Anxiety-Disordered Children: Comparisons to controls, changes after family versus child CBT. Journal of Child and Family Studies, 24(7), 2046-2059. doi: 10.1007/s10826-014-0005-6.
Liber, J. M., Widenfelt, B. M., van, Utens, E. M. W. J., Ferdinand, R. F., Leeden, A. J. M. van der, Gastel, W. et al. (2008). No differences between group versus individual
treatment of childhood anxiety disorders in a randomised clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 886-893. doi:
22
Lipkovich, I. A., Kadziola, Z., Xu, L., Sugihara, T., & Mallinckrodt, C. H. (2014).
Comparison of several multiple imputation strategies for repeated measures analysis of clinical scales: Truncate or not to? Journal of Biopharmaceutical Statistics, 24(4), 924-943. doi: 10.1080/10543406.2014.901344
McLeod, B. D., Wood, J. J., & Weisz, J. R. (2007). Examining the association between parenting and childhood anxiety: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, 155-172. doi: 10.1016/j.cpr.2006.09.002
Merikangas, K. R., Nakamura, E. F., & Kessler, R. C. (2009). Epidemiology of mental disorders in children and adolescents. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11, 7-20. Mertesacker, B., Bade, U., Haverkock, A., & Pauli-Pott, U. (2004). Predicting maternal
reactivity/sensitivity: The role of infant emotionality, maternal depressiveness/anxiety, and social support. Infant Mental Health Journal, 25(1), 47-61. doi:
10.1002/imhj.10085
Murray, L., Cooper, P., Creswell, C., Schofield, E., & Sack, C. (2007). The effects of
maternal social phobia on mother-infant interactions and infant social responsiveness. Journal of Clinical Psychology and Psychiatry, 48, 45-52. doi:
10.1111/j.1469-7610.2006.01657.x
Poulton, R., & Menzies, R. G. (2002). Fears born and bred: Toward a more inclusive theory of fear acquisition. Behaviour Research and Therapy, 40(2), 197-208.
doi:10.1016/S0005-7967(01)00052-3
Rapee, R. M., Schniering, C. A., & Hudson, J. L. (2009). Anxiety disorders during childhood and adolescence: Origins and treatment. Annual Review of Clinical Psychology, 5, 311-341. doi: 10.1146/annurev.clinpsy.032408.153628
Reynolds, S., Wilson, C., Austin, J., & Hooper, L. (2012). Effects of psychotherapy for anxiety in children and adolescent: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 32(4), 251-262. doi: 10.1016/j.cpr.2012.01.005
Siebelink, B. M., & Treffers, P. D. A. (2001). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV-Child-Version. ADIS-C Handleiding.
Silverman, W. K., Saavedra, L. M., & Pina, A. A. (2001) Test-retest reliability of anxiety symptoms and diagnoses with anxiety disorders interview schedule for DSM-IV child and parent version. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 40, 937-944. doi: 10.1097/00004583-200108000-00016
23
anxious parents: Examining mechanisms of transmission of anxiety from parent to child. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 31(3), 364-374. doi: 10.1207/S15374424JCCP3103_08
Zimmermann, P., Wittchen, H. U., Hofler, M., Pfister, H., Kessler, R. C., & Lieb, R. (2003). Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: A 4-year community study of adolescents and young adults. Psychological Medicine, 33, 1211-1222. doi: 10.1017/S0033291703008158