Effectiviteit van Cognitieve Herstructurering, Exposure en Mindfulness Binnen de CGT Angstbehandeling voor Jeugdigen
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen
Universiteit van Amsterdam Karlijn d’Haens, 11130237 Begeleider: Dr. F.J.A. van Steensel Tweede beoordelaar: Dr. E. De Bruin
Samenvatting
Cognitieve gedragstherapie (CGT) vormt de meest effectieve behandeling van
angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Toch heeft een derde van de behandelde jeugdigen nog onvoldoende baat bij CGT. Het is daarom belangrijk om de effectiviteit van CGT verder te vergroten, mede omdat angststoornissen de meest voorkomende stoornissen zijn bij kinderen en adolescenten. In dit onderzoek is gekeken naar de effectiviteit van cognitieve herstructurering, exposure en mindfulness binnen de CGT angstbehandeling voor jeugdigen (n = 45). Angstsymptomen werden gemeten met de SCARED-71. Allereerst is aan de hand van enkelvoudige regressie-analyses onderzocht of de percentages cognitieve
herstructurering, exposure en mindfulness voorspellers zijn van de effectiviteit van de CGT angstbehandeling. Vervolgens is aan de hand van een mixed within-between repeated measures ANOVA gekeken of de toevoeging van mindfulness van meerwaarde is voor de behandeleffectiviteit. Uit de resultaten kwam naar voren dat de mate van exposure, cognitieve herstructurering en mindfulness geen significante predictoren waren voor de behandeleffectiviteit. Tevens bleek de toevoeging van mindfulness aan de CGT
angstbehandeling niet tot een significant beter behandelresultaat te leiden. Een verklaring voor dit resultaat zou kunnen zijn dat juist de combinatie van elementen zorgt voor de goede effectiviteit van CGT. Om de effectiviteit van de CGT angstbehandeling voor jeugdigen verder te vergroten is het van belang om vervolgonderzoek te doen naar de invloed van cognitieve herstructurering, exposure en mindfulness op de effectiviteit van de CGT angstbehandeling met een grotere groep jeugdigen. Hierbij is het tevens aan te bevelen om onderscheid te maken tussen verschillende angststoornissen.
Abstract
Cognitive behavioral therapy (CBT) is the most effective treatment for anxiety disorders for children en adolescents. However one third of this group following CBT benefits
insufficiently from these treatments. It is therefore important to further increase the effectiveness of CBT. Also because anxiety disorders are the most common disorders in children and adolescents. This study investigated whether the treatment components cognitive restructuring, exposure and mindfulness were associated with treatment effectiveness (n = 45). Anxiety symptoms were measured with the SCARED-71. Using single regression analyses, it was investigated if the amount of cognitive restructuring,
exposure and mindfulness were predictors for the effectiveness of the CBT anxiety treatment. Thereafter, mixed within-between repeated measures ANOVAs were used to investigate if
adding mindfulness to the treatment would lead to increased treatment effectiveness. The results showed that cognitive restructuring, exposure and mindfulness did not significantly predict treatment effectiveness. Furthermore, adding mindfulness to the treatment did not lead to a significantly better treatment outcome. These results could indicate that the combination of the elements is responsible for the effectiveness of CBT. To increase the effectiveness of CBT for youth it is important to further investigate the effect of cognitive restructuring, exposure and mindfulness within the CBT with a larger sample size. It is hereby recommended to distinguish in the different anxiety disorders.
Effectiviteit van Cognitieve Herstructurering, Exposure en Mindfulness Binnen de CGT Angstbehandeling voor Jeugdigen
Angst wordt beschreven als een gevoel van beklemming, vrees, onveiligheid of onzekerheid (Van Dale, 1976). Gezonde angst hoort bij de normale ontwikkeling van kinderen en beschermt hen onder meer tegen gevaar. Ook heeft angst andere functies die bijdragen aan de ontwikkeling van het kind. Angst van baby’s voor vreemden zorgt bijvoorbeeld voor het versterken van de hechting tussen het kind en de primaire verzorger (Bögels, 2007). Wanneer de angst echter excessief is, kan er sprake zijn van een
angststoornis. Jeugdigen met angststoornissen ervaren door hun angst beperkingen in hun sociaal-beroepsmatig functioneren of hun functioneren op andere belangrijke terreinen. Bovendien is er bij het hebben van een angststoornis sprake van klinisch significante lijdensdruk (American Psychiatric Association, 2016). Angststoornissen zijn de meest voorkomende stoornissen bij kinderen en adolescenten. Wereldwijd komen angststoornissen bij gemiddeld 7.3 procent van de bevolking voor. In Europese landen ligt dit gemiddelde op 10.4 procent (Baxter, Scott, Vos, & Whiteford, 2013). De prevalentie van angststoornissen bij kinderen en adolescenten is 6,5 % wereldwijd (Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye, & Rohde, 2015).
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de meest effectieve behandeling voor angststoornissen. Tevens is deze behandeling het meest onderzocht (Reynolds, Wilson, Austin, & Hooper, 2012; James, James, Cowdrey, Soler, & Choke, 2015). Voor ongeveer twee derde van de kinderen en adolescenten met angststoornissen is CGT een effectieve interventie (Kendall & Peterman, 2015; Warwick et al., 2017). Dit houdt echter ook in dat een derde van deze groep nog onvoldoende baat heeft bij de behandeling. Het is daarom belangrijk de effectiviteit van CGT verder te vergroten, zodat meer jeugdigen met angststoornissen er baat bij hebben. Om de effectiviteit van CGT verder te vergroten is onderzoek naar de afzonderlijke elementen binnen de angstbehandeling van belang. Zo kan meer inzicht worden verkregen in welke elementen de grootste bijdrage leveren aan de effectiviteit van de behandeling en waar de behandelaar dus de nadruk op zou moeten leggen binnen de begeleiding. In de meeste CGT interventies komen de volgende elementen aan bod: psycho-educatie, het aanleren van coping strategieën, cognitieve herstructurering, exposure en terugvalpreventie (Van Rooijen, 2017). Exposure en cognitieve herstructurering zijn de hoofdelementen binnen de CGT angstbehandeling en nemen de meeste tijd in beslag binnen de gevestigde behandelingen voor angststoornissen (Higa-McMillan Francis, Rith-Najarian, & Chorpita, 2016). Deze elementen worden hieronder verder toegelicht.
Cognitieve herstructurering is een techniek om het denken van het kind over waar het bang voor is te beïnvloeden. Het vormt binnen CGT vaak een ondersteuning voor exposure in vivo. Het bespreken van angstige gedachten, opsporen van denkfouten en automatisch
negatieve gedachten, het uitdagen van gedachten en het formuleren van helpende of functionelere gedachten zijn hierbij belangrijke elementen (Prins, Bosch, & Braet, 2011). Cognitieve herstructurering kan het kind ondersteunen bij het verwerven van een groter gevoel van controle over de situatie waar het bang voor is (Van Rooijen-Mutsaers, 2013). Er is weinig onderzoek gedaan van empirisch goede kwaliteit naar het effect van cognitieve therapie voor angststoornissen bij jeugdigen. Er zijn wel overzichtsstudies waarin dit effect voor volwassenen is onderzocht. In een review van Powers en Emmelkamp (2008) over de effectiviteit van therapieën voor sociale angststoornissen bij volwassenen waarin 32
gecontroleerde studies waren opgenomen, kwam naar voren dat cognitieve therapie een groot effect had (0.80) in vergelijking met de controlegroep waarbij geen behandeling of placebo werd gegeven. Cognitieve therapie kwam tevens als effectief naar voren voor volwassenen met angststoornissen in een review van Wells (2010) in vergelijking met geen behandeling en andere therapieën zoals toegepaste relaxatie therapie en therapie gericht op intolerantie. Er werden hoge effectgroottes gerapporteerd, zowel na de behandeling en bij de follow-up meting (0.98-3.4). Tevens lagen de herstelpercentages van deelnemers die de cognitieve therapie hadden ontvangen hoger (namelijk tussen de 60 en 87%) dan bij geen behandeling en de andere aangeboden therapieën gericht op vermijding van onzekerheid bij volwassenen met gegeneraliseerde angststoornissen. In een meta-analyse van Hanrahan, Field, Jones en Davey (2013) waarin naar het effect van cognitieve therapie werd gekeken op het
pathologisch zorgen maken bij gegeneraliseerde angststoornissen bij volwassenen bleek cognitieve therapie ook effectief (met een effectgrootte van 1.81) in vergelijking met geen behandeling. Als laatste kwam in een review van Sadeghi Mokhber, Mahmoudi, Asgharipour en Seyfi (2015) waarin 15 studies over cognitieve therapie voor angststoornissen bij
volwassenen werden opgenomen, naar voren dat deze therapie effectief was. Ook werden betere resultaten behaald bij volwassenen die deze therapie volgden in vergelijking met de controlegroep. Cognitieve therapie is dus effectief gebleken voor de behandeling van volwassenen met angststoornissen. Naar het effect van deze therapie voor kinderen met angststoornissen is nog onvoldoende onderzoek gedaan.
Exposure is het blootstellen aan de gevreesde stimulus waar men bang voor is. Binnen de meeste CGT behandelingen wordt dit toegepast met graduele exposure in vivo, de
het bang voor is. Samen met het kind wordt een plan gemaakt om situaties waar het kind bang voor is stap voor stap, van makkelijk naar moeilijk, aan te gaan. Dit wordt geregistreerd en kan bijvoorbeeld op een trap van laag (makkelijk) naar hoog (moeilijk) weergegeven worden (Prins et al., 2011). In een review van Higa-McMillan et al. (2016) waarin de effectiviteit van 111 gevestigde behandelingen voor kinderen en adolescenten met
angststoornissen werd bekeken, kwam naar voren dat de behandeling met alleen exposure een groot effect hadden als gekeken werd naar de vermindering van de beperkingen in het
functioneren (effectgrootte = 0.96) en afname van angstsymptomen (effectgrootte = 1.05). Dit effect was tevens langdurig en hield minimaal een jaar aan. Bovendien bleken de CGT behandelingen binnen deze studie effectiever als exposure hierin was opgenomen. De effectmaat en de duur van het effect van deze CGT behandelingen was namelijk groter dan bij de CGT behandelingen waarin exposure niet was opgenomen. In een review van Chorpita et al. (2011) waarin het effect van 17 gevestigde angstbehandelingen voor jeugdigen werd vergeleken werd therapie met alleen exposure effectief bevonden met een effectgrootte van 0.70, wat een gemiddeld effect is.
Interventies gebaseerd op mindfulness worden steeds populairder en in steeds meer medische en psychiatrische behandelingen toegepast (Marchand, 2012). Uit steeds meer onderzoeken komt naar voren dat mindfulness een effectieve behandeling ter bevordering van psychische gezondheid is (Burke, 2010). Mindfulness is een manier om stil te staan bij
ervaringen die bepaalde emoties oproepen waardoor deze meer aandacht krijgen. Het is niet gericht op veranderen op zich, maar juist op aanvaarden en loslaten (Brown & Ryan, 2003). In een meta-analyse van Hofmann, Sawyer, Witt en Oh (2010) werd de effectiviteit van op mindfulness gebaseerde interventies bij volwassenen op angststoornissen en depressie in 39 studies geanalyseerd. Hieruit kwamen positieve resultaten naar voren: de effectgrootte was gemiddeld (0.63) voor het terugbrengen van angstsymptomen, en een grote effectgrootte (0.97) werd gevonden als er sprake was van een angststoornis met depressie. Naar het effect van mindfulness interventies op jeugdigen met angststoornissen is nog weinig onderzoek gedaan. Uit een klein gerandomiseerd onderzoek onder 41 Afro-Amerikaanse jongens van de middelbare school waarin het effect van mindfulness based stress reductie (MBSR) in
vergelijking met gezondheidseducatie op verschillende psychologische eigenschappen werd onderzocht, hadden de jongens die MBSR volgden na afloop van de interventie significant minder angstsymptomen (-0.30) dan de jongens die de gezondheidseducatie volgden (Sibinga et al., 2013).
Samenvattend komt uit bovenstaande naar voren dat interventies gebaseerd op cognitieve herstructurering, exposure of mindfulness gemiddelde tot grote resultaten laten zien voor de behandeling van angststoornissen van volwassenen. Het effect van behandeling met alleen exposure van jeugdigen met angststoornissen is tevens groot. Uit beginnend onderzoek komen aanwijzingen dat mindfulness positieve effecten kan hebben op
vermindering van angstsymptomen bij middelbare scholieren. Er is echter nog onvoldoende onderzoek gedaan naar het effect van cognitieve herstructurering en mindfulness op
angststoornissen bij jeugdigen. Ook is er nog geen onderzoek gedaan naar de meerwaarde van cognitieve herstructurering, exposure en mindfulness als elementen binnen de CGT angstbehandeling voor jeugdigen. De effectiviteit van behandelingen met cognitieve herstructurering, exposure of mindfulness als opzichzelfstaande interventies voor
angststoornissen bij jeugdigen zijn ook nog niet eerder vergeleken. Er zijn wel studies waarin de effecten van cognitieve therapie en exposure zijn vergeleken voor volwassenen met verschillende angststoornissen. In een meta-analyse van Ougrin (2011) waarin 15 gecontroleerde studies waren opgenomen, kwam naar voren dat cognitieve therapie effectiever was dan exposure voor de behandeling van volwassenen met een
sociale-angststoornis. Voor volwassenen met een paniekstoornis, posttraumatische-stressstoornis of een obsessieve-compulsieve stoornis kwamen geen noemenswaardige verschillen in
effectmaten naar voren tussen cognitieve therapie en exposure. In een recent verschenen artikel over wat werkt bij jeugdigen met angststoornissen (Van Rooijen, 2017) werd exposure echter als een zeer belangrijk element binnen de CGT genoemd. Bij behandeling van
specifieke fobieën is exposure bijvoorbeeld erg relevant en is het effectiever dan EMDR, psycho-educatie en geen behandeling (Ollendick & Davis, 2013). In een review van Chorpita et al. (2011) waarin het effect van 17 angstbehandelingen voor jeugdigen werd vergeleken en in vijf niveaus van effectiviteit ingedeeld, kwamen CGT en therapie met alleen exposure beiden op het hoogste niveau van effectiviteit uit. CGT had hierbij een groot effect (0.85) en een hogere effectgrootte dan exposure behandeling met een gemiddeld effect (0.70). Ook was er sprake van een langdurig effect van minimaal een jaar van beide behandelingen. Dit
langdurige effect kwam voor zowel CGT als exposure ook naar voren in een review van Higa-McMillan et al. (2016), waarbij CGT als meest effectief naar voren kwam. In deze studie kwamen echter voor beide interventies hoge effectgroottes naar voren, te weten 1.19 (vermindering angstsymptomen), 1.78 (vermindering beperking in functioneren) voor CGT en 1.05 (vermindering angstsymptomen), 0.95 (vermindering beperking in functioneren) voor exposure. Al met al lijkt het dus dat het gebruik van zowel cognitieve technieken als
exposure, al dan niet gecombineerd, tot goede effecten leidt. Welke van deze twee het meeste bijdraagt aan de behandeleffectiviteit is echter niet bekend. Tevens zijn nog onvoldoende onderzoeken gedaan van een empirisch goede kwaliteit naar het effect van interventies die op mindfulness gebaseerd zijn bij jeugdigen met angststoornissen (Burke, 2010). De eerste resultaten bij volwassenen zijn echter veelbelovend (Hofmann et al., 2010).
Probleemstelling en onderzoeksvragen
Angststoornissen zijn de meest voorkomende stoornissen bij kinderen en adolescenten en kunnen ernstige gevolgen hebben zoals schooluitval, depressie, alcoholmisbruik en
problemen in het gezin (Muris, 2010). Daarom is de behandeling ervan een relatief hoge kostenpost binnen de ggz (Konnopka, Leichsenring, Leibing, & König, 2009). Er is veel onderzoek gedaan naar CGT voor jeugdigen met angststoornissen. Deze therapie is het meest evidence-based voor deze groep. Nog weinig onderzoek is echter gedaan naar de effectiviteit van de afzonderlijke behandelcomponenten voor jeugdigen met angststoornissen (James et al., 2015). Exposure is wel effectief bevonden voor jeugdigen met angststoornissen (Van Rooijen, 2017; Higa-McMillan et al., 2016; Chorpita et al., 2011). Als we meer weten over effectieve behandelelementen dan kunnen kortere interventies ontwikkeld worden en kunnen daarmee kosten bespaard worden (James et al., 2015).
In dit onderzoek wordt gekeken naar welke elementen, cognitieve herstructurering, exposure en mindfulness, de meeste invloed hebben op de effectiviteit van de CGT
angstbehandeling en of de toevoeging van mindfulness van invloed is op de behandeleffectiviteit. Specifiek wordt de vraag gesteld of de mate van cognitieve
herstructurering, exposure en mindfulness samengaat met een betere behandeleffectiviteit. Met andere woorden, is de therapie effectiever wanneer relatief gezien meer therapietijd is besteed aan cognitieve herstructurering/exposure/mindfulness? Aangezien er nog
onvoldoende onderzoek is gedaan naar de effecten van mindfulness wordt tevens specifiek gekeken naar de mogelijke toegevoegde waarde van mindfulness. Gezien het beperkte onderzoek naar mindfulness en cognitieve herstructurering voor jeugdigen met
angststoornissen zijn er geen expliciete verwachtingen opgesteld.
Methode
Deelnemers
Deelnemers aan dit onderzoek zijn 45 kinderen met angstklachten, waarvan 19 jongens (42%) en 26 meisjes (58%). De leeftijd van de kinderen varieerde van 8 tot 17 jaar met een gemiddelde leeftijd van 11.18 jaar (SD = 2.62). Er deden 44 moeders en 39 vaders
mee aan het onderzoek. Van één gezin deed de moeder niet mee aan het onderzoek en van zes gezinnen participeerde de vader niet aan het onderzoek. Van de 45 deelnemende kinderen waren 26 kinderen gediagnostiseerd met een angststoornis (58%), waarvan er bij één kind sprake was van meerdere angststoornissen. Bij 14 kinderen (31%) uit de groep waarbij een angststoornis was vastgesteld, was er sprake van comorbiditeit. Bij hen waren naast de angststoornis ook een of meerdere andere stoornissen gediagnostiseerd. Bij 12 van de deelnemende kinderen (27%) was geen diagnose gesteld en bij 7 kinderen (15%) uit de onderzoeksgroep was een andere diagnose dan een angststoornis gesteld. Interventie
De kinderen die deelnamen aan het onderzoek kregen CGT behandeling volgens een aangepaste versie van het protocol “Denken + Doen = Durven”. De originele versie van het protocol “Denken + Doen = Durven” bestaat uit 12 wekelijkse bijeenkomsten voor het kind en 3 aparte bijeenkomsten voor ouders. Psycho-educatie, cognitieve herstructurering, exposure, coping vaardigheden, experimenten, praten met je ouders, ouderbegeleiding en terugvalpreventie komen aan bod binnen de behandeling (Bögels, 2008). De behandeling is effectief bevonden (Bodden et al., 2008; Jongerden, Bögels, & Peijnenburg, 2011; Van Steensel & Bogels, 2015). In het huidige onderzoek is gebruik gemaakt van een nieuwe aanpak bij het toepassen van het protocol. Mindfulness is hierbij toegevoegd als optioneel behandelelement. Tevens mocht de behandelaar bepalen wie er bij de sessies aanwezig was en hoeveel sessies een kind kreeg. Ook mocht de behandelaar in deze aangepaste versie per cliënt grotendeels zelf kiezen welke elementen van het protocol gebruikt werden binnen de behandeling en welke werkbladen hij/zij aan bod liet komen. De modules hoefden niet volledig gebruikt te worden. Er waren twee sessies die verplicht waren. Dit waren de eerste en de laatste sessie: psycho-educatie en samenvatting/terugvalpreventie. De overige sessies, die door de therapeut naar eigen inzicht gekozen werden, konden bestaan uit: denken (cognitieve herstructurering), voelen (onder andere mindfulness), helpend gedrag (coping), doen (exposure), experimenten, praten met je ouders en ouderbegeleiding (Telman, Van
Steensel, Maric, & Bögels, 2015). Materialen
Effectiviteit van de angstbehandeling. De afhankelijke variabele in dit onderzoek is de behandeleffectiviteit. Om de effectiviteit van de angstbehandeling te meten werd de SCARED-71 (Bodden, Bögels, & Muris, 2009) vragenlijst voorafgaand, na afloop van de behandeling en als follow-up meting afgenomen bij moeder, vader en kind. Deze vragenlijst brengt de aanwezigheid van de belangrijkste symptomen van angststoornissen volgens de
DSM-IV bij kinderen en adolescenten van zeven tot negentien jaar in beeld. De lijst bestaat uit 71 items verdeeld over 9 schalen: Separatie angst, Sociale angst, Gegeneraliseerde angststoornis, Paniekstoornis, Obsessief-compulsieve stoornis, Posttraumatische stressstoornis, Specifieke fobie voor dieren, Specifieke fobie voor bloed en Specifieke
situatie-omgeving fobie. De vragen worden gesteld aan de hand van een 3-punts Likertschaal (0 = nooit of bijna nooit, 1 = soms, 2 = vaak). Een vraag binnen de subschaal Paniekstoornis is bijvoorbeeld “Als ik bang ben, is het moeilijk om adem te halen” en binnen de subschaal Separatie angststoornis “Ik word bang als ik niet thuis slaap”. Bodden et al. (2009)
onderzochten de psychometrische eigenschappen van de SCARED-71. De validiteit hiervan is goed gebleken en de betrouwbaarheid van de SCARED-71 totaalscore was hoog voor zowel moeder (α = .96), vader (α = .95) als kind (α = .95). Ook de subschalen hebben een goede betrouwbaarheid (α ≥ 70) met uitzondering van de subschaal specifieke situatie-omgeving fobie die een lagere betrouwbaarheid had, respectievelijk .66 bij moeder, .67 bij vader en .64 bij kind.
Exposure, mindfulness en cognitieve herstructurering. De afhankelijke variabelen in dit onderzoek zijn de percentages tijd besteed aan exposure, mindfulness en cognitieve herstructurering. Op een sessieformulier vulde de therapeut na elke sessie in aan welke elementen (bijvoorbeeld cognitieve therapie, exposure en mindfulness) was gewerkt in de betreffende sessie. Per kind was het aantal sessies verschillend waardoor er vervolgens berekend is hoeveel tijd (in percentages) er gemiddeld per sessie aan exposure, mindfulness en cognitieve herstructurering besteed is binnen de behandelreeks. Wanneer de therapeut twee of meer elementen aan had gekruist, werden de percentages gelijk verdeeld over de elementen waaraan gewerkt was binnen de sessie. Sessies waarbij de therapeut niet had genoteerd aan welke elementen gewerkt was, werden niet meegenomen in de berekening. Procedure
Voor de start van het onderzoek is ethische goedkeuring verkregen bij de Ethische Commissie Pedagogische Wetenschappen en Onderwijskunde. Voor deelname aan het onderzoek zijn instellingen in de basis ggz en de specialistische ggz benaderd waar de angstbehandeling “Denken + Doen = Durven” werd gegeven. Hierbij waren geen
exclusiecriteria gehanteerd voor instellingen, therapeuten of cliënten, om zoveel mogelijk variatie en heterogeniteit in de onderzoeksgroep te krijgen. Er hoefde geen angststoornis gediagnostiseerd te zijn, de aanwezigheid van angstklachten was voldoende, en er mocht sprake zijn van comorbiditeit. De behandelaar van de instellingen die meededen vroeg aan het gezin of ze mee wilden doen aan het onderzoek als de CGT angstbehandeling geïndiceerd
was. Als het gezin akkoord ging, werd de onderzoeker door de behandelaar op de hoogte gesteld. Alle deelnemende gezinnen zijn vooraf geïnformeerd over de procedure van het onderzoek en hebben hiervoor toestemming gegeven. De voormeting (T1) vond plaats
voordat de behandeling van start ging, de nameting (T3) vond plaats direct na behandeling en de follow-up meting (T4) vond plaats 20 weken na afloop van de behandeling. Het streven was om binnen tien sessies de angstbehandeling af te ronden. Data-analyse
Om te onderzoeken of de mate van exposure, mindfulness en cognitieve
herstructurering invloed had op de behandeleffectiviteit, zijn er drie enkelvoudige regressie-analyses uitgevoerd waarbij de percentages exposure, cognitieve herstructurering en
mindfulness als predictoren werden meegenomen en de verschilscores op de voor- en
nameting en de voor- en follow-upmeting (voor zowel moeder, vader als kind) als maat voor de behandeleffectiviteit (afhankelijke variabele) werden meegenomen. Om te onderzoeken of de toevoeging van mindfulness aan de CGT angstbehandeling effect heeft op de behandeleffectiviteit is een mixed within-between repeated measures ANOVA uitgevoerd, met tijd (de voor- en nameting of de voor- en follow-upmeting) als within subjects factor en wel/geen mindfulness als between subjects factor. Hiervoor zijn twee groepen gevormd; een groep waarbij twee of meer keer mindfulness is opgenomen in de behandeling en een groep waarbij mindfulness niet is opgenomen binnen de behandeling. De cliënten waarbij één keer aan mindfulness is gewerkt binnen de behandelreeks zijn niet opgenomen in deze analyse.
Resultaten Data-screening
De data zijn gecontroleerd op normaliteit, outliers en homogeniteit van variantie. Aan de assumptie van normaliteit en homogeniteit van variantie is voldaan. Vanwege missing values van de scores op de SCARED-71 is een multiple imputation analyse gedaan om een geschatte waarde te geven aan de missing values.
In het originele databestand waren 46 gezinnen. Er bleken bij één moeder twee outliers te zijn op zowel de verschilscores T1-T3 als de verschilscore van T1-T4. Dit gezin is daarom in zijn geheel uit het databestand gehaald. Hiervoor is gekozen omdat outliers in een kleine
onderzoeksgroep een grote invloed kunnen hebben op het totaalbeeld en hiermee een vertekend beeld van de resultaten kunnen geven (Bryman, 2016).
Beschrijvende statistieken Tabel 1
Beschrijvende statistieken van de tijd besteed aan exposure (% Exposure), cognitieve herstructurering (% Cognitieve herstructurering), mindfulness (% Mindfulness) en aan overige elementen (% Overig) in de behandelreeks
n M SD Range Onafhankelijke variabelen % Exposure 45 18.60 14.33 0-56 % Cognitieve herstructurering 45 25.38 14.75 0-75 % Mindfulness 45 8.33 8.07 0-40 % Overig 45 47.64 17.53 2-76
Overig = psycho-educatie, coping, experimenten, praten met je ouders, ouderbegeleiding en terugvalpreventie
Zoals in tabel 1 kan worden afgelezen, werd cognitieve herstructurering het meest gebruikt binnen de behandelingen gevolgd door exposure. Mindfulness werd het minst ingezet binnen de behandeling. De hoeveelheid tijd (range) besteed aan cognitieve herstructurering varieerde met 0 tot 75% het meest tussen de behandelreeksen, gevolgd door de hoeveelheid tijd besteed aan exposure (0 tot 56%). De hoeveelheid tijd besteed aan mindfulness (0 tot 40%) verschilde het minst tussen de behandelreeksen.
Gemiddeld genomen werd er significant meer tijd besteed aan cognitieve herstructurering dan aan exposure, t(44) = -1.968, p < 0.05, of mindfulness, t(44) = 6.971, p < 0.001. Tevens werd er significant meer tijd besteed aan exposure dan aan mindfulness, t(44) = 3.566, p < 0.001 (zie tabel 1).
Er was een significante negatieve correlatie tussen de tijd besteed aan exposure en de tijd besteed aan mindfulness binnen de behandelreeksen (r = -.41, p < .01) wat betekent dat wanneer er meer tijd werd besteed aan exposure, er minder tijd werd besteed aan mindfulness. Er was geen significante correlatie tussen exposure en cognitieve
herstructurering (r = -.24, p = 0.11), en mindfulness en cognitieve herstructurering (r = .08, p = 0.61).
Effect van exposure, cognitieve herstructurering en mindfulness op de CGT angstbehandeling
Aan de hand van een enkelvoudige regressie-analyse is onderzocht of de percentages exposure, cognitieve herstructurering en mindfulness voorspellers zijn van de effectiviteit van angstbehandelingen. Per behandelelement is gekeken naar het effect op de verschilscores van de SCARED-71 zoals gerapporteerd door de moeder, de vader en het kind tussen de
voormeting en de nameting (T1-T3), en de voormeting en de follow-up meting (T1-T4). Uit de resultaten van de enkelvoudige regressie-analyses (tabellen 3 en 4) kwam naar voren dat exposure, cognitieve herstructurering en mindfulness geen significante predictoren waren voor de verschilscores T1-T3 en T1-T4 van moeder, vader en kind.
Tabel 3
Enkelvoudige regressie-analyse van de voorspellers exposure, cognitieve herstructurering en mindfulness van de behandeleffectiviteit T1-T3
R2 F B SE B p Moeder EXP .02 .85 .17 .20 .40 CHS .03 1.35 .101 .19 .60 MFN <.001 .01 -.01 .33 .98 Vader EXP -.02 .26 -.18 .20 .38 CHS .02 .76 -.13 .18 .49 MFN .03 1.18 .39 .31 .21 Kind EXP <0.001 .002 .11 .19 .57 CHS .001 .06 -.01 .14 .93 MFN <.001 .02 -.05 .26 .85 EXP = exposure CHS = cognitieve herstructurering MFN = mindfulness
Tabel 4
Enkelvoudige regressie-analyse van de voorspellers exposure, cognitieve herstructurering en mindfulness van de behandeleffectiviteit T1-T4
R2 F B SE B p Moeder EXP .001 .05 .01 .22 .96 CHS .001 .03 .07 .20 .74 MFN <.001 .002 .12 .38 .74 Vader EXP .01 .27 -.18 .29 .54 CHS .02 .73 -.21 .27 .44 MFN .01 .61 .38 .47 .42 Kind EXP .01 .63 .51 .77 .52 CHS .001 .06 -.10 .65 .87 MFN .001 .03 .21 1.20 .86 EXP = exposure CHS = cognitieve herstructurering MFN = mindfulness
Toegevoegde waarde mindfulness op effectiviteit angstbehandeling
Om te onderzoeken of de toevoeging van mindfulness aan de angstbehandeling effect heeft op de behandeleffectiviteit zijn twee groepen gevormd. Een groep waarbij twee of meer keer mindfulness is opgenomen in de behandeling en een groep waarbij mindfulness niet is opgenomen binnen de behandeling. De cliënten waarbij één keer aan mindfulness is gewerkt binnen de behandelreeks zijn niet opgenomen in deze analyse.
Een mixed within-between repeated measures ANOVA is uitgevoerd met de totale SCARED-71 scores op T1 en T3 en T4 met mindfulnessgroep als groepsfactor. De gemiddelden en standaarddeviaties zijn weergegeven in tabel 5 en de resultaten zijn weergegeven in tabel 6.
Tabel 5
Beschrijvende statistiek voor de totale SCARED-71 scores op T1, T3 en T4 voor de groepen die wel of geen mindfulness ontvingen voor moeders, vaders en kinderen
SCARED-71 T1 T3 T4 n M SD M SD M SD Moeder wel MFN 16 45.88 17.30 29.65 19.12 26.93 18.84 Moeder geen MFN 11 48.91 20.84 31.55 17.94 28.43 16.25 Vader wel MFN 13 36.01 19.95 39.78 25.57 32.09 25.13 Vader geen MFN 10 47.38 18.53 31.90 16.60 27.70 24.39 Kind wel MFN 16 51.21 23.19 38.36 23.31 40.04 21.48 Kind geen MFN 11 51.02 22.53 37.90 21.02 38.78 21.60 MFN = mindfulness Tabel 6
Repeated measures mixed within-between ANOVA analyses voor de groepen wel/geen mindfulness voor moeders, vaders en kinderen
Tijdseffect Interactie-effect Groepseffect
F p η2 F p η2 F p η2 Moeder SCARED-71 T1-T3 26.91 <.001 0.52 0.03 .86 0.001 0.14 .71 0.006 SCARED-71 T1-T4 34.73 <.001 0.58 0.05 .82 0.002 0.13 .73 0.005 Vader SCARED-71 T1-T3 2.71 .12 0.11 0.24 .83 0.01 1.47 .24 0.07 SCARED-71 T1-T4 4.86 .04 0.19 0.43 .52 0.02 1.07 .31 0.05 Kind SCARED-71 T1-T3 24.01 <.001 0.49 0.002 .96 <0.001 0.001 .97 <0.001 SCARED-71 T1-T4 22.95 <.001 0.48 0.05 .83 0.002 0.008 .93 <0.001
Hieruit komt naar voren dat er geen significant verschil in behandeleffectiviteit is tussen de groep kinderen die geen mindfulness hebben gehad en de groep kinderen die twee of meer keer mindfulness hebben gehad. Mindfulness bleek dus niet bepalend voor de
behandeleffectiviteit. Er was wel een significant hoofdeffect van tijd, waaruit bleek dat beide groepen een significante afname van angstsymptomen in SCARED-71 scores lieten zien, met
uitzondering van de behandeleffectiviteit beoordeeld door vader op T1-T3 waar geen significant tijdseffect werd gevonden. Tenslotte was er geen significant hoofdeffect van groep, wat laat zien dat er geen algemeen groepsverschil was op SCARED-71 scores tussen de kinderen die wel of geen mindfulness hebben gehad.
Discussie
In dit onderzoek is gekeken of de mate van exposure, mindfulness en cognitieve herstructurering invloed had op de behandeleffectiviteit van de CGT angstbehandeling. Tevens is gekeken of de toevoeging van mindfulness aan deze behandeling effect had op de behandeleffectiviteit. Aangezien er nog onvoldoende onderzoek was gedaan naar de effecten van deze componenten afzonderlijk in behandelingen van jeugdigen met angststoornissen (Van Rooijen, 2017) waren er geen expliciete verwachtingen opgesteld.
Geen van de drie elementen bleek een doorslaggevende invloed te hebben op de
behandeleffectiviteit. De toevoeging van mindfulness bleek tevens geen verschil uit te maken voor de behandeleffectiviteit. De aangeboden interventie van dit onderzoek waarbij
therapeuten grotendeels zelf mochten kiezen aan welke elementen ze werkten met de cliënt kwam wel als effectief naar voren met uitzondering van de behandeleffectiviteit beoordeeld door vader direct na afloop van de behandelreeks.
Uit overzichtsstudies waarin meerdere interventies voor angst werden vergeleken kwam naar voren dat CGT een hogere behandeleffectiviteit had dan wanneer exposure of cognitieve herstructurering als op zichzelf staande interventie werden aangeboden voor jeugdigen met angststoornissen (Higa-McMillan et al., 2016). Dit kan impliceren dat juist de combinatie van elementen in CGT de behandeleffectiviteit zo groot maakt en niet de
elementen op zich. Dit komt overeen met het resultaat uit huidig onderzoek waarbij geen doorslaggevende invloed van de behandelelementen cognitieve herstructurering, exposure of mindfulness werd gevonden, maar de aangeboden CGT interventie wel grotendeels effectief bleek. Mogelijk kan de effectiviteit van de CGT angstbehandeling dus verklaard worden door de combinatie van elementen waarbij de behandelelementen een versterkende werking op elkaar hebben. De helpende gedachten van cognitieve herstructurering kunnen bijvoorbeeld de exposure ondersteunen. Door de ervaring van exposure kunnen ook weer nieuwe positieve gedachten gevormd worden (Ougrin, 2011).
Aangezien er naar mindfulness als interventie voor angststoornissen bij jeugdigen nog weinig onderzoek is gedaan, kan hierbij minder eenduidig gesteld worden of de uitkomsten van huidig onderzoek overeenkomen met de literatuur. De eerste onderzoeken naar mindfulness
als interventie voor bevordering voor de psychische gezondheid zijn positief (Burke, 2010; Hofman et al., 2010; Sibinga et al., 2013), en mindfulness als staat van zijn is een mediator bij de CGT behandeling voor ernstige angstproblemen gebleken (Hedman, Hesser,
Andersson, Axelsson, & Ljótsson, 2017). Er zijn aanwijzingen dat mindfulness bij bepaalde angststoornissen mogelijk beter aansluit. Mindfulness is namelijk effectief bevonden bij mensen met een gegeneraliseerde angststoornis (Roemer, Orsillo, & Salters-Pedneault, 2008). Zwakke beheersing van mindfulness vaardigheden blijken ook een sterke correlatie te hebben met piekeren, een kenmerk van de gegeneraliseerde angststoornis (Roemer, Salters-Pedneault, Erisman, Orsillo, & Mennin, 2009). De resultaten uit huidig onderzoek waarbij de toevoeging van mindfulness niet doorslaggevend was voor de behandeleffectiviteit, komen niet overeen met deze bevindingen uit de literatuur. Echter, mindfulness is in het huidige onderzoek niet als mediator meegenomen en tevens was in huidig onderzoek de mindfulness niet op zichzelf staand. Dat wil zeggen mindfulness werd gecombineerd met cognitieve herstructurering en/of exposure. Dit is nog niet eerder onderzocht, waardoor de resultaten moeilijk te vergelijken zijn.
De behandeling aangeboden in dit onderzoek met de flexibele inzet van
behandelelementen bleek grotendeels effectief, met uitzondering van het behandeleffect beoordeeld door vader direct na afloop van de behandeling. Dit positieve behandeleffect was er echter wel bij de follow up meting. De positieve behandeleffecten varieerden van een bescheiden tot een groot effect. Dit is vergelijkbaar met de effectiviteit van CGT
angstbehandeling “Denken + Doen = Durven” in zijn originele vorm waarbij gemiddelde tot grote effecten werden gemeten (Van Steensel & Bögels, 2015) en met andere vormen van CGT voor behandeling van angststoornissen (Van Rooijen, 2017). Ondanks de eerder gevonden vermindering van effectiviteit van de CGT angstbehandeling in behandelreeksen met minder dan 8 sessies (Renolds et al., 2012), is de vorm van CGT in huidig onderzoek met de meer flexibele inzet van de elementen waarbij een substantieel deel van de
behandelreeksen (namelijk 22%) uit minder dan 8 sessies bestond dus effectief bevonden. Dit is een aanmoediging voor verder onderzoek naar de meerwaarde van het afstemmen van de elementen binnen de CGT angstbehandeling op de individuele cliënt.
Een beperking van deze studie is de kleine onderzoeksgroep en de lage power van het onderzoek. Deze ligt voor alle analyse onder de 0.80, wat de minimaal aanbevolen waarde is (Field, 2009). De kans is hierdoor kleiner om een eventueel aanwezig effect te vinden (Button et al., 2013). Tevens waren er veel missing values (17%) in dit onderzoek. Om de missing values een waarde te geven is multiple imputation toegepast. Dit houdt in dat bij een
substantieel deel van de data een schatting is gebruikt in plaats van de werkelijke waarde. Hierdoor moeten de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.
Aangezien door de kleine onderzoeksgroep de kans groter is dat een eventueel aanwezig effect niet gevonden is, is vervolgonderzoek naar de invloed van cognitieve herstructurering, exposure en mindfulness op de effectiviteit van de CGT angstbehandeling met een grotere groep jeugdigen noodzakelijk. Ook is het aan te bevelen om hierbij een onderscheid te maken tussen verschillende angststoornissen, zodat meer inzicht kan worden verkregen naar de invloed van de genoemde elementen binnen de CGT angstbehandeling per stoornis voor jeugdigen. Verder onderzoek hiernaar is nodig om CGT nog beter toe te kunnen spitsen op de cliënt en flexibeler in te kunnen zetten per individu. Flexibiliteit en aandacht voor de individuele situatie zijn namelijk belangrijk voor behandeleffectiviteit en hierbij staan verschillende componenten per stoornis op de voorgrond (Van Rooijen-Musaers, 2013). Bij de behandeling van een specifieke fobie lijkt een sterke nadruk op exposure bijvoorbeeld erg belangrijk (Van Rooijen, 2017).
Samenvattend is er in huidig onderzoek geen invloed van de mate van cognitieve herstructurering, exposure of mindfulness op de effectiviteit van de CGT angstbehandeling naar voren gekomen. Ook is geen verschil geconstateerd in effectiviteit bij de toevoeging van mindfulness in de behandelreeks. Er was wel sprake van behandeleffectiviteit ongeacht de groepen met uitzondering van de beoordeling hiervan van vader direct na afloop van de behandelreeks. Toekomstige uitkomsten over de effectiviteit van de elementen per stoornis kunnen gebruikt worden om de CGT angstbehandeling verder toe te spitsen op het individu en hiermee nog effectiever te maken, zodat deze interventie voor nog meer jeugdigen een oplossing kan bieden voor hun angststoornis.
Referenties
American Psychiatric Association (2016). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Amsterdam: Boom
Baxter, A. J., Scott, K. M., Vos, T., & Whiteford, H. A. (2013). Global prevalence of anxiety disorders: A systematic review and meta-regression. Psychological Medicine, 43(5), 897-910. doi:10.1017/S003329171200147X
Bodden, D., Nauta, M., Bögels, S., de Haan, E., Ringrose, J., Appelboom, C., ... Dirksen, C. (2008). Cognitieve gedragstherapie voor alleen het kind of voor het hele gezin? Een multi-center effectonderzoek met onverwachte resultaten. Kind & Adolescent
Praktijk, 7(3), 112-121. doi:10.1007/BF03076699
Bodden, D. H., Dirksen, C. D., Bögels, S. M., Nauta, M. H., De Haan, E., Ringrose, J., … Appelboom-Geerts, K. C. M. M. J. (2008). Costs and cost-effectiveness of family CBT versus individual CBT in clinically anxious children. Clinical Child Psychology
and Psychiatry, 13(4), 543-564. doi:10.1177/1359104508090602
Bodden, D. H., Bögels, S. M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the screen for child anxiety related emotional disorders-71 (SCARED-71). Behaviour Research and
Therapy, 47(5), 418-425. doi:10.1016/j.brat.2009.01.015
Bögels, S. M. (2007). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Bögels, S. M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten: Met
het conitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum
Bryman, A. (2016). Social research methods. New York: Oxford University Press. Burke, C. A. (2010). Mindfulness-based approaches with children and adolescents: A
preliminary review of current research in an emergent field. Journal of Child and
Family Studies, 19(2), 133-144. doi:10.1007/s10826-009-9282-x
Button, K. S., Ioannidis, J. P., Mokrysz, C., Nosek, B. A., Flint, J., Robinson, E. S., & Munafò, M. R. (2013). Power failure: Why small sample size undermines the
reliability of neuroscience. Nature Reviews Neuroscience, 14(5), 365-376. doi:10.1038/nrn3475
Brown, K. W., & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84(4), 822-848. doi:10.1037/0022-3514.84.4.822
Chorpita, B. F., Daleiden, E. L., Ebesutani, C., Young, J., Becker, K. D., Nakamura, B. J., … Starace, N. (2011). Evidence-based treatments for children and adolescents: An updated review of indicators of efficacy and effectiveness. Clinical Psychology:
Science and Practice, 18(2), 154-172. doi:10.1111/j.1468-2850.2011.01247.x
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. London: Sage publications.
Hanrahan, F., Field, A. P., Jones, F. W., & Davey, G. C. (2013). A meta-analysis of cognitive therapy for worry in generalized anxiety disorder. Clinical Psychology Review, 33(1), 120-132. doi:10.1016/j.cpr.2012.10.008
Hedman, E., Hesser, H., Andersson, E., Axelsson, E., & Ljótsson, B. (2017). The mediating effect of mindful non-reactivity in exposure-based cognitive behavior therapy for severe health anxiety. Journal of Anxiety Disorders, 50, 15-22.
doi:10.1016/j.janxdis.2017.04.007
Higa-McMillan, C. K., Francis, S. E., Rith-Najarian, L., & Chorpita, B. F. (2016). Evidence base update: 50 years of research on treatment for child and adolescent
anxiety. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 45(2), 91-113. doi:10.1080./15374416.2015.1046177
Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Witt, A. A., & Oh, D. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 169-183. doi:10.1037/a0018555
James, A. C., James, G., Cowdrey, F. A., Soler, A., & Choke, A. (2015). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 6, 1-105. doi:10.1002/14651858.CD004690.pub4 Jongerden, L., Bögels, S., & Peijnenburg, D. (2011). Maar hoe werkt het in het echt? De
implementatie van Denken + Doen = Durven, een cognitieve gedragstherapie voor kinderen en jongeren met angststoornissen. Gedragstherapie, 44(4), 313-327. Retrieved from
https://www-tijdschriftgedragstherapie-nl.proxy.uba.uva.nl:2443/scripts/shared/artikel_pdf.php?id=TG-2011-4-7
Kendall, P. C., & Peterman, J. S. (2015). CBT for adolescents with anxiety: Mature yet still developing. American Journal of Psychiatry, 172(6), 519-530.
doi:10.1176/appi.ajp.2015.14081061
Konnopka, A., Leichsenring, F., Leibing, E., & König, H. H. (2009). Cost-of-illness studies and cost-effectiveness analyses in anxiety disorders: A systematic
Marchand, W. R. (2012). Mindfulness-based stress reduction, mindfulness-based cognitive therapy, and zen meditation for depression, anxiety, pain, and psychological
distress. Journal of Psychiatric Practice, 18(4), 233-252. doi:10.1097/01.pra.0000416014.53215.86
Muris, P. E. H. M. (2010). Angststoornissen bij kinderen. Amsterdam: Hogrefe.
Ollendick, T. H., & Davis III, T. E. (2013). One-session treatment for specific phobias: A review of Öst's single-session exposure with children and adolescents. Cognitive
Behaviour Therapy, 42(4), 275-283. doi:10.1080/16506073.2013.773062
Ougrin, D. (2011). Efficacy of exposure versus cognitive therapy in anxiety disorders: Systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 11(1), 1-12.
doi:10.1186/1471-244X-11-200
Polanczyk, G. V., Salum, G. A., Sugaya, L. S., Caye, A., & Rohde, L. A. (2015). Annual research review: A meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3), 345-365. doi:10.1111/jcpp.12381
Powers, M. B., & Emmelkamp, P. M. (2008). Virtual reality exposure therapy for anxiety disorders: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 22(3), 561-569.
doi:10.1016/j.janxdis.2007.04.006
Prins, P. J. M., Bosch, J. D., & Braet, C. (2011). Methoden en technieken van
gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Reynolds, S., Wilson, C., Austin, J. & Hooper, L. (2012). Effects of psychotherapy for
anxiety in children and adolescents: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 32, 251–262. doi:10.1016/j.cpr.2012.01.005
Roemer, L., Lee, J. K., Salters-Pedneault, K., Erisman, S. M., Orsillo, S. M., & Mennin, D. S. (2009). Mindfulness and emotion regulation difficulties in generalized anxiety disorder: Preliminary evidence for independent and overlapping contributions.
Behavior Therapy, 40(2), 142-154. doi:10.1016/j.beth.2008.04.001
Roemer, L., Orsillo, S. M., & Salters-Pedneault, K. (2008). Efficacy of an acceptance-based behavior therapy for generalized anxiety disorder: Evaluation in a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(6), 1083-1089. doi:10.1037/a0012720
systematic review and meta-analysis on controlled treatment trials of metacognitive therapy for anxiety disorders. Journal of Research in Medical Sciences, 20(9), 901-909. doi:10.4103/1735-1995.170632
Sibinga, E. M., Perry-Parrish, C., Chung, S. E., Johnson, S. B., Smith, M., & Ellen, J. M. (2013). School-based mindfulness instruction for urban male youth: A small randomized controlled trial. Preventive Medicine, 57(6), 799-801.
doi:10.1016/j.ypmed.2013.08.027
Telman, L., Van Steensel, B., Maric, M., & Bögels, S. (2015). Denken, doen, durven. Kind &
Adolescent Praktijk, 14(3), 39-41. doi:10.1007/s12454-015-0034-3
Van Dale, J. H. (1976). Groot woordenboek der Nederlandse taal. Den Haag: Martinus Nijhoff.
Van Rooijen-Mutsaers, K. (2013). Wat werkt bij jeugdigen met angststoornissen? Retrieved from https://www.nji.nl/nl/Download-NJi/(311053)-nji-dossierDownloads-
WatWerkt_Angst_en_Stemmingsproblemen.pdf
Van Rooijen, K. (2017). Jeugdigen met angststoornissen. Wat werkt? Retrieved from https://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Wat-werkt-publicatie/(311053)-nji- dossierDownloads-WatWerkt_Angststoornissen.pdf
Van Steensel, F. J. A., & Bögels, S. M. (2015). Cbt for anxiety disorders in children with and without autism spectrum disorders. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 83(3), 512-523. doi:10.1037/a0039108
Warwick, H., Reardon, T., Cooper, P., Murayama, K., Reynolds, S., Wilson, C., & Creswell, C. (2017). Complete recovery from anxiety disorders following cognitive behavior therapy in children and adolescents: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 52, 77-91. doi:10.1016/j.cpr.2016.12.002
Wells, A. (2010). Metacognitive theory and therapy for worry and generalized anxiety disorder: Review and status. Journal of Experimental Psychopathology, 1(1), 133-145. doi:10.5127/jep.007910
