Veranderingen van Posttraumatische Stresssymptomen na Acute Alcohol- en
Drugs Detoxificatie
Julia ten Holt
Universiteit van Amsterdam
Studentnummer: 10338128
Begeleider UvA: dhr. dr. A.A.P. van Emmerik
Begeleider Extern: mw. dr. J.F. van den Berg
Aantal woorden: 6396
Aantal woorden abstract: 260 Datum: 22-06-2017
Abstract
De Posttraumatische stressstoornis (PTSS) komt vaker voor bij patiënten in de
verslavingszorg dan in de algemene bevolking. Een van de problemen bij het diagnosticeren van
PTSS in de verslavingszorg is de veronderstelde overlap tussen symptomen van middelengebruik,
detoxificatiesymptomen en PTSS-symptomen. Door de overlap is het niet duidelijk of er direct na
abstinentie een betrouwbare PTSS-diagnose kan worden gesteld en wordt vaak geadviseerd om
diagnostiek uit te stellen. De vraag in dit onderzoek is of zelfgerapporteerde PTSS-symptomen,
zoals beschreven in de DSM-5, afnemen na acute alcohol- en drugsdetoxificatie. De deelnemers
(N=52) waren patiënten opgenomen op de detox of crisisafdeling van Brijder kliniek Alkmaar. Vier dagen na hun opname vulden zij een aantal vragenlijsten in om de mate van PTSS-symptomen,
middelengebruik en slaapproblemen vast te stellen. Drie weken later vulden zij nogmaals een aantal
vragenlijsten in om vast te kunnen stellen of PTSS-symptomen significant afnemen na alcohol- of
drugsdetoxificatie. Uit de resultaten kwam naar voren dat zelfgerapporteerde PTSS-symptomen
afnemen na acute alcohol- en/of drugsdetoxificatie en dat deze verandering voorspeld kon worden
door een afname in alcohol- en/of middelengebruik. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er direct
na het bereiken van abstinentie geen betrouwbare PTSS-diagnose kan worden gesteld. Echter
gezien de vaak korte opnameduur, de grote comorbiditeit met PTSS en het hoge terugvalpercentage,
wordt toch aangeraden patiënten in de verslavingszorg direct na abstinentie te screenen op PTSS.
Kwetsbare patiënten kunnen zo in de gaten worden gehouden en zo kan mogelijk voorkomen
worden dat patiënten terugvallen in middelengebruik door PTSS-symptomen. Uitgebreide
Inhoudsopgave Inleiding 6 Methode 11 Deelnemers 11 Meetinstrumenten 11 Procedure 15 Analyses 17 Resultaten 18 Steekproefbeschrijving 18
Veranderingen van symptomen 22
Discussie 25
Inleiding
De Posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een psychiatrische aandoening die in de Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders-5 (DSM-5, American Psychiatric Association, 2013) is geclassificeerd als trauma- en stressorgerelateerde stoornis. Kenmerken die horen bij PTSS zijn blootstelling aan een traumatische en/of stressvolle gebeurtenis, intrusieve symptomen, vermijding, negatieve veranderingen van cognitie en stemming en verandering van arousal en reactiviteit. De diagnose PTSS komt vaker voor bij patiënten in de verslavingszorg dan in de algemene bevolking. Naar schatting heeft 25 tot 50 procent van de patiënten in de
verslavingszorg een lifetime diagnose PTSS (Brady, Killeen, Brewerton, & Lucerini, 2000; Brady, Back, & Coffey, 2004; Van Dam,Vedel, Ehring, & Emmelkamp, 2012; Gielen, Havermans,
Tekelenburg, & Jansen, 2012) tegenover 7.4 procent in de Nederlandse bevolking (de Vries & Olff,
2009).
Een aan een middel gebonden stoornis, in het huidige onderzoek aangeduid als verslaving, is
in de DSM-5 omschreven als een problematisch patroon van alcohol- en/of middelengebruik dat leidt tot klinisch significante beperkingen of lijdensdruk (American Psychiatric Association, 2013). Het patroon bestaat uit compulsief, excessief en ongecontroleerd alcohol- en/of middelengebruik waardoor fysieke en/of mentale afhankelijkheid kan optreden. De afhankelijkheid wordt duidelijk
wanneer men stopt of mindert met gebruik en detoxificatiesymptomen optreden. Het
uitvalpercentage voor behandeling van een verslaving ligt hoog, op ongeveer 30 tot 50 procent
(Stark, 1992). Daarnaast profiteren patiënten onvoldoende van een behandeling (Emmelkamp &
Vedel, 2007); 40 tot 55 procent van de patiënten valt na een behandeling terug in het gebruik van
alcohol- en/of middelen. Bekend is dat comorbide psychiatrische klachten en/of stoornissen
(Adamson, Sellman, & Frampton, 2009; Vanderplasschen, Colpaert, & Broekaert, 2010).
De afgelopen drie decennia is er veel onderzoek gepubliceerd over comorbide PTSS en
verslaving (Breslau, Kessler, Chilcoat, Schultz, Davis, & Andreski, 1996; Reynolds, Mezey, Chapman, Wheeler, Drummond, & Baldacchino, 2005; Fareed, Eilender, Haber, Bremner,
Whitfield, & Drexler, 2013; Bailey & Stewart, 2014). Daaruit bleek onder andere dat patiënten met
comorbide verslaving en PTSS vaak een slechtere behandelprognose hebben voor hun verslaving
(Back et al., 2000; Brown & Wolfe, 1994; Ouimette, Brown, & Najavits, 1999). Ook hebben zij
vaak meer psychosociale problemen (Langas, Malt, & Opjordsmoen, 2011), ligt het percentage
mensen die een overdosis nemen hoger, en hebben ze gemiddeld meer en/of langer durende
klinische opnames dan mensen met alleen een verslaving (Mills, Teesson, Ross, Darke, &
Shanahan, 2005). Omgekeerd hebben mensen met comorbide PTSS en verslaving in veel gevallen een slechtere behandelprognose voor hun PTSS-klachten, ervaren zij gemiddeld meer intrusieve
symptomen, vermijdingssymptomen en hyperarousal symptomen. Bovendien hebben zij vaak meer
traumatische gebeurtenissen meegemaakt dan mensen met alleen een PTSS-diagnose (Saladin,
Brady, Dansky, & Kilpatrick, 1995).
Verder is gebleken dat een geïntegreerde behandeling voor beide problemen beter werkt dan
een behandeling voor een van de twee afzonderlijk (Mills et al., 2012; Roberts, Roberts, Jones, & Bisson, 2016; Gielen et al., 2016). Omdat de aanwezigheid van comorbide PTSS in
verslavingsinstellingen nog regelmatig wordt gemist (Dansky, Roitzsch, Brady, & Saladin, 1997) is
het van belang patiënten in de verslavingszorg systematisch te screenen op de aanwezigheid van
PTSS (Gielen et al., 2012). Ondanks de grote hoeveelheid onderzoeken wordt systematische PTSS
diagnostiek en geïntegreerde behandeling nog lang niet in alle verslavingsinstellingen toegepast.
Een mogelijke oorzaak voor het ontbreken van systematische diagnostiek en geïntegreerde
verslaving beschouwd als morele zwakte waardoor de verslavingszorg zich geheel gescheiden
ontwikkelde van de rest van de psychiatrie (Franken & van den Brink, 2009). Om deze reden is het
niet gebruikelijk om standaard psychiatrisch onderzoek in te zetten bij een opname in de
verslavingszorg waardoor comorbide psychiatrische problemen vaak onopgemerkt blijven.
Gielen, Krumeich, Havermans, Smeets, en Jansen (2014) deden onderzoek naar de vraag
waarom comorbide PTSS in de verslavingszorg nog steeds regelmatig gemist wordt. Uit dit
onderzoek kwamen drie mogelijke verklaringen naar voren. Allereerst is een klinische opname vaak
van korte duur waardoor er te weinig evaluatiemomenten zijn en eerder gestelde diagnoses vaak
worden overgenomen zonder deze te verifiëren. Ten tweede zou PTSS in de verslavingszorg niet
systematisch, met behulp van (semi-)gestructureerde diagnostische instrumenten, worden
uitgevraagd tijdens een intakegesprek. Hierdoor zijn clinici voor het signaleren van
PTSS-symptomen en het stellen van de diagnose volledig aangewezen op hun klinisch oordeel.
Daarbij zou meespelen dat medewerkers in de verslavingszorg een te voorzichtige aanpak hanteren
wat betreft de anamnese van traumatische gebeurtenissen uit angst dat praten over een traumatische
gebeurtenis de patiënt ontregeld en de trek naar een middel toeneemt waardoor de kans op een
terugval in gebruik wordt vergroot. De derde verklaring uit het onderzoek van Gielen et al. (2014)
veronderstelt een overlap in PTSS-symptomen, symptomen van middelengebruik en
onthoudingsverschijnselen. Wanneer iemand last heeft van PTSS-klachten en verslavingsproblemen
kan er door deze overlap een vertekend beeld van de werkelijke PTSS-klachten ontstaan. Hierdoor
is het niet duidelijk of er direct na het bereiken van abstinentie een betrouwbare PTSS-diagnose kan
worden gesteld en wordt vaak geadviseerd om diagnostiek uit te stellen. Het advies om diagnostiek
uit te stellen en de doorgaans korte opnameduur zorgen ervoor dat PTSS diagnostiek vaak helemaal
Een van de klachten die voorkomt bij PTSS, middelengebruik en detoxificatie van middelen
zijn slaapproblemen. Slaapproblemen kunnen een grote negatieve invloed hebben op de kwaliteit
van leven van patiënten. Een verstoorde slaap wordt gerapporteerd door 70 - 87% van de mensen
met een PTSS-diagnose (Maher, Rego, & Asnis, 2006) en de meeste middelen hebben een direct negatief effect op slaap. Ook is er bewijs dat sommige mensen met PTSS, alcohol en/of drugs
gebruiken om een verstoorde slaap tegen te gaan (Vandrey, Babson, Herrmann, & Bonn-Miller,
2014). Langdurig gebruik van alcohol of middelen zorgt er echter voor dat slaapproblemen
verergeren. Met name wanneer men probeert te stoppen met gebruik zullen slaapproblemen tijdelijk
toenemen, wat de kans op een terugval in gebruik vergroot. Symptomen die daarnaast kunnen
voorkomen wanneer men stopt met het gebruik van alcohol of middelen zijn psychomotorische
agitatie, angst en voorbijgaande hallucinaties (Jacobsen, Southwick & Kosten, 2001).
PTSS-symptomen die hier deels mee overlappen zijn prikkelbaar gedrag en woede uitbarstingen,
hypervigilantie, overdreven schrikreacties, moeite met concentreren en dissociatieve reacties. Door
de grote overlap in symptomen is het onduidelijk of er direct na abstinentie betrouwbare diagnostiek
kan worden ingezet.
Coffey, Schumacher, Brady, en Cotton (2007) deden onderzoek naar veranderingen van
PTSS-symptomen tijdens acute en langdurige alcohol- en cocaïne abstinentie in een verslaafde
populatie. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat PTSS-symptomen significant afnamen wanneer
deelnemers langer abstinent waren. Zij veronderstelden dat deze verandering inderdaad het gevolg
was van de overlap tussen PTSS en ontwenningsverschijnselen en dat de afname van
PTSS-symptomen die werd waargenomen, in werkelijkheid een afname van
ontwenningsverschijnselen was. Verder vonden zij dat de grootste afname van symptomen
plaatsvond in de eerste twee weken; in de derde week namen symptomen nog af en in de vierde
week stabiliseerden de klachten. Op basis hiervan concludeerden zij dat het beter is om PTSS
onderzoek van Herzog et al. (2017) die de stabiliteit van traumagerelateerde symptomen
onderzochten gedurende acute behandeling van verslaving. De onderzoekers vonden dat ondanks
een significante vermindering van hyperarousal- en vermijdingssymptomen, het aantal
herbelevingen gelijk bleef en dat ook de totaalscore op een PTSS vragenlijst en de prevalentie van
de PTSS-diagnose niet significant veranderden over twee metingen. De onderzoekers
concludeerden dat in de eerste week van een opname, dus tijdens de acute abstinentie en de
daarmee gepaard gaande ontwenningsverschijnselen, PTSS diagnostiek juist wel betrouwbaar kan
worden ingezet.
Bovengenoemde onderzoeken zijn voor zover bekend, de enige studies die onderzoek hebben
gedaan naar verandering of stabiliteit van PTSS-symptomen gedurende detoxificatie van alcohol-
en/of middelen. Bovendien spreken de resultaten elkaar tegen wat betreft de stabiliteit dan wel
veranderlijkheid van PTSS-symptomen gedurende detoxificatie en zijn daarnaast gebaseerd op
DSM-III en DSM-IV criteria voor de PTSS. In het huidige onderzoek zal daarom opnieuw gekeken worden of DSM-5 PTSS-symptomen afnemen gedurende alcohol- en drugsdetoxificatie. Hoewel er geen eenduidig bewijs naar voren komt uit eerdere onderzoeken naar veranderingen van
PTSS-symptomen wordt toch verwacht dat tijdens de tweede meting, ten opzichte van de eerste
meting drie weken eerder, significante afnames in PTSS-klachten worden gerapporteerd. En dat
daarmee ook het aantal deelnemers dat positief scoort op een PTSS screener significant afneemt.
Dit omdat vergelijkbare onderzoeken naar veranderingen van angst- en depressie symptomen
gedurende detoxificatie, uitwezen dat deze symptomen significant afnamen gedurende de eerste 4
weken na abstinentie (Brown & Schuckit, 1988; Driessen et al., 2001). Indien PTSS-symptomen
afnemen zal er vervolgens exploratief gekeken worden of deze afname samenhangt met een afname
van alcohol- en/of middelengebruik, slaapproblemen en PTSS-specifieke slaapproblemen. Conform
de theorie van Coffey et al. wordt verwacht dat een afname van PTSS-symptomen samenhangt met
slaapproblemen.
Methode
Deelnemers
Voor het huidige onderzoek zijn gedurende twee maanden deelnemers geworven binnen de
Brijder kliniek in Alkmaar, een specialistische instelling voor verslavingszorg. De deelnemers zijn
patiënten opgenomen op de detox- en crisisafdeling van de kliniek. Inclusiecriteria waren (1) een
klinische opname van minimaal 4 dagen, (2) een leeftijd van 18 jaar of ouder en (3) een DSM-5
diagnose aan een middel gebonden stoornis. Exclusiecriteria waren (1) een acute psychotische
episode, (2) agressie en (3) slecht begrip van de Nederlandse taal. Op basis van een a priori
poweranalyse werd gestreefd naar een minimum van 47 deelnemers om een significant resultaat aan te kunnen tonen.
Meetinstrumenten
Allereerst werd een aantal demografische kenmerken uitgevraagd, te weten het geslacht, het
geboortejaar en de hoogst afgeronde opleiding van de deelnemer. Vervolgens werd de deelnemer
een aantal vragen gesteld over middelengebruik en werd een aantal gestandaardiseerde
instrumenten afgenomen om blootstelling aan traumatische gebeurtenissen, PTSS-symptomen en
Middelengebruik
Om middelengebruik vast te stellen werd het eerste deel van de MATE 2.1 (Schippers, Broekman, Buchholz, Koeter, & van den Brink, 2010) afgenomen, een veelgebruikte vragenlijst binnen de verslavingszorg. Het eerste deel van de MATE 2.1 bestaat uit een lijst met 11
veelgebruikte middelen waarvan de deelnemer aan dient te geven of en in welke mate zij het middel
de afgelopen 30 dagen voor de opname hadden gebruikt. De middelen die werden uitgevraagd
waren alcohol, nicotine, cannabis, heroïne, methadon, andere opiaten (bv. morfine), cocaïne,
stimulantia (ecstasy, speed, amfetamine), GHB, slaap- of kalmeringsmiddelen en een extra optie
waar deelnemers zelf nog een ander middel toe konden voegen. Om de mate van gebruik vast te
stellen werd de deelnemers gevraagd aan te geven of zij het middel in de 30 dagen voor de klinische
opname: “Niet”, “Een keer”, “Een paar keer”, “1 of 2 keer per week”, “3 of 4 keer per week”, “5 of
6 keer per week”, of “Iedere dag” hadden gebruikt. Vervolgens werd de deelnemer gevraagd welk
middel voor hen het grootste probleem is en hoeveel keer men eerder is opgenomen in verband met
middelengebruik en/of verslaving. Om middelengebruik mee te kunnen nemen in het onderzoek is
de mate van gebruik benaderd als likert schaal van 0 tot en met 6. De antwoorden voor alle
middelen, met uitzondering van nicotine, zijn bij elkaar opgeteld. De totaalscore kan variëren van 0
tot 60 waarbij een hogere score staat voor meer gebruik van een middel of het gebruik van meerdere
middelen.
Traumatische gebeurtenissen
Blootstelling aan traumatische gebeurtenissen werd vastgesteld aan de hand van de Life Events Checklists for DSM-5– Nederlandstalige versie (LEC-5; Boeschoten, Bakker, Jongedijk, & Olff, 2014b). Dit is een lijst met 17 ingrijpende en/of stressvolle gebeurtenissen die mensen soms
“Seksueel geweld”. Voor elk van de 17 items werd de deelnemers gevraagd aan te geven of en op
welke manier zij met de gebeurtenis geconfronteerd zijn: “Mijzelf overkomen”, “Getuige geweest”,
“Heb er kennis van genomen dat een vriend of familielid dit overkwam”, “In het kader van werk”,
“Weet niet/ Niet van toepassing”. Wanneer ze met een gebeurtenis geconfronteerd waren dienden
zij daarna aan te geven hoe vaak dit was gebeurd. De LEC-5 is een vertaling van de Engelstalige screeningslijst gebaseerd op de DSM-5. Validatie- en normeringsonderzoek van de Nederlandse
vertaling is nog in volle gang waardoor de psychometrische kenmerken nog onbekend zijn.
Onderzoek naar de voorganger van de LEC-5, de LEC, wijst echter uit dat deze test over goede psychometrische kwaliteiten beschikt. De LEC was sterk geassocieerd met PTSS-symptomen en had een goede convergente validiteit (Gray, Litz, Hsu, & Lombardo, 2004).
PTSS-symptomen
De aanwezigheid van PTSS-symptomen werd vastgesteld met de PTSD checklist for the DSM-5- Nederlandstalige versie (PCL-5; Boeschoten et al., 2014). Deze vragenlijst bestaat uit twee delen. In het eerste deel werden twee vragen gesteld over de meest ingrijpende gebeurtenis die
iemand heeft meegemaakt, te weten welke gebeurtenis dit was en hoe lang geleden deze heeft
plaatsgevonden. Deze vragen werden gesteld om vast te stellen of de meest ingrijpende gebeurtenis
van de deelnemer voldeed aan het A criterium van de PTSS-diagnose volgens DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Het tweede deel bestaat uit 20 items die elk betrekking hebben op een PTSS-symptoom conform de criteria B t/m E uit de DSM-5 diagnose. Elk item werd op een 5-puntsschaal gescoord om aan te geven in welke mate het betreffende symptoom de afgelopen
maand op hen van toepassing was geweest. Een score van 0 staat voor “helemaal niet” en een score
van 4 voor “extreem veel”. Voorbeelden van items zijn: “Erg van streek raken wanneer iets u aan de
variëren van 0 tot 80 waarbij een hogere score staat voor meer of meer ernstige PTSS-symptomen.
Evenals de LEC-5 is de PCL-5 een Nederlandse versie van een Engelstalige screeningslijst gebaseerd op de DSM-IV, waarvan de psychometrische kenmerken nog in onderzoek zijn. Onderzoek naar de Engelstalige PCL-5 wijst echter uit dat deze test over een uitstekende betrouwbaarheid en validiteit beschikt (Blevins, Weathers, Davis, Witte, & Domino, 2015). De Cronbach’s alpha voor de totaalscore op de Engelstalige PCL-5 was .94. Deze komt overeen met de gevonden alpha in het huidige onderzoek (α = .94).
Verder adviseren Blevins et al. een cutoff score van 31 om deelnemers met PTSS te
onderscheiden van deelnemers zonder PTSS. Deze score correspondeert met een cutoff score van 44 voor de PCL, een eerdere versie gebaseerd op de DSM-IV (Blanchard, Jones-Alexander, Buckley, & Forneris, 1996). Een cutoff score van 44 op de PCL leverde een diagnostische efficiëntie van .90, een sensitiviteit van .94 en een specificiteit van .86 op. In het huidige onderzoek werd een cutoff score van ≥ 30 gehanteerd om deelnemers te screenen op PTSS-symptomen.Omdat het huidige onderzoek deel uitmaakt van een groter onderzoek naar de prevalentie van PTSS bij mensen met een verslaving, werd bij zo veel mogelijk deelnemers met een score van ≥ 30 op de PCL-5 en een traumatische gebeurtenis in de voorgeschiedenis zoals vastgesteld aan de hand van de LEC-5, een gestructureerd klinisch interview afgenomen door middel van de Clinician Administered PTSD Scale for DSM-5 -Nederlandstalige versie (CAPS-5; Boeschoten et al 2014a; Weathers, Blake, Schnurr, Kaloupek, Marx, & Keane, 2013).
Slaapproblemen
Om slaapproblemen vast te stellen werd een Nederlandstalige versie van de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & Kupfer, 1989) afgenomen, met het addendum voor PTSS (Germain, Hall, Krakow, Shear, & Buysse, 2005). De PSQI bestaat uit
algemene vragen (hoe laat ging je gemiddeld slapen, hoe lang slaap je gemiddeld), vragen naar
kwaliteit van de slaap (heel goed tot heel slecht) en vragen naar de frequentie van bepaalde
slaapproblemen. De vragen naar frequentie werden gescoord op een 4-puntsschaal waar 0 staat voor
“Niet gedurende de afgelopen maand” en 3 voor “Drie of meer keer per week”. De totaalscore kan
variëren van 0 tot 21 waarbij een cutoff score van 5 gehanteerd werd om klinisch significante slaapproblemen vast te stellen. De PSQI heeft een hoge interne consistentie (α = .83) en een goede test-hertestbetrouwbaarheid (Buysse et al., 1989). De gevonden alpha coëfficiënt in het huidige onderzoek kwam lager uit op .69.
De PSQI-A, de PSQI inclusief het addendum voor PTSS, beschikt over voldoende interne consistentie (α = .85) en goede convergente validiteit. Een PSQI-A totaalscore van > 4 resulteerde in een sensitiviteit van .94, een specificiteit van .82 en diagnostische efficiëntie van .93 (Germain et
al., 2005). De PSQI-A is een valide instrument gebleken voor het screenen van PTSS in zowel de praktijk als onderzoek. In het huidige onderzoek werd voor de PSQI-A een lagere Cronbach’s alpha gevonden van .71.
Procedure
Het huidige onderzoek is onderdeel van, en een uitbreiding op, een groter onderzoek naar de
prevalentie van PTSS en slaapproblemen bij patiënten opgenomen op de detox- en crisisafdeling
van de Brijder kliniek in Alkmaar en Den Haag. Elke nieuw opgenomen patiënt werd benaderd
vanaf de vierde dag na opname zodat hij of zij geen ernstige onthoudingsverschijnselen meer had,
het onderzoek niet te belastend was en dat hij of zij aanspreekbaar was. De duur van het volledige detoxificatieproces kan variëren van een tot zes weken en is afhankelijk van het soort middel en de
Medisch Centrum heeft voor het onderzoek een “Verklaring van geen bezwaar” gegeven.
Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van digitale versies van de vragenlijsten die werden aangeboden in Qualtrics, een online applicatie voor het afnemen van vragenlijsten. Voorafgaand aan het onderzoek kregen deelnemers een digitale versie van de informatiebrochure en de informed consent te lezen waarna zij middels een antwoordknop in Qualtrics toestemming dienden te geven voordat zij verder konden met het onderzoek. Na toestemming te hebben gegeven vulden zij
bovengenoemde vragenlijsten in om middelengebruik, PTSS-symptomen en slaapproblemen van de afgelopen maand en blootstelling aan traumatische gebeurtenissen gedurende het gehele leven, vast
te stellen. Het invullen van de vragenlijsten duurde ongeveer 25 minuten. Wanneer de screening
voor PTSS positief was werd de deelnemer uitgenodigd voor een gestructureerd diagnostisch
interview, de CAPS-5. De afname van het CAPS-5 interview duurde, afhankelijk van de
symptomen, ongeveer 1 uur. Wanneer hieruit bleek dat de diagnose PTSS bevestigd kon worden
kreeg de deelnemer een adviesgesprek waarin de mogelijkheden van behandeling werden
besproken. De bevindingen uit het onderzoek zijn in het Elektronisch Patiënten Dossier gerapporteerd ten behoeve van vervolgbehandeling.
Voor het huidige onderzoek zijn alle deelnemers die de eerste meting hebben voltooid,
ongeveer drie weken na de eerste meting nogmaals benaderd voor een tweede meting. In deze
tweede meting zijn het middelengebruik, de PTSS-symptomen en de slaapproblemen van de
deelnemers opnieuw vastgesteld met behulp van dezelfde vragenlijsten. De lijst met traumatische
gebeurtenissen werd niet opnieuw afgenomen. Wel is de deelnemer gevraagd of hij of zij een
nieuwe stressvolle en/of ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt in de tijd tussen de eerste en de
tweede meting. Verder is hen gevraagd of zij na de eerste meting een behandeling zijn gestart
Analyses
Allereerst werden de descriptieve statistieken van de deelnemers en hun kenmerken
berekend om de onderzoeksgroep te kunnen beschrijven in termen van demografische en klinische kenmerken. Vervolgens werd de steekproef opgedeeld in twee groepen; de eerste groep bestaat uit deelnemers die mee hebben gewerkt aan alle metingen van het huidige onderzoek (study
completers) en de andere groep bestaat uit deelnemers die enkel aan de eerste meting hebben meegewerkt (non-completers). Om te controleren of de groepen bij de start van het onderzoek niet verschillen in sekse, leeftijd, posttraumatische stress symptomen en slaapproblemen zijn er een aantal toetsen uitgevoerd. Voor de continue variabelen werd dit gedaan door middel van een Mann-Whitney U test en voor de categorische variabele middels een Chi-square test. Er is gekozen voor de Mann-Whitney U test wegens het schenden van de assumptie van normaliteit.
Om te onderzoeken of PTSS-klachten direct na het bereiken van abstinentie betrouwbaar kunnen worden gemeten zijn een aantal hypothesen getoetst. Allereerst is door middel van een Wilcoxon Signed-rank test gekeken of de PCL-5 totaalscore op de eerste meting significant verschilt van de score op de tweede meting. Dit werd gedaan om de eerste hypothese te toetsen die stelt dat
zelfgerapporteerde PTSS-klachten afnemen na acute alcohol- en drugsdetoxificatie. Er is hier
eveneens voor een non-parametrische toets gekozen wegens het schenden van de assumptie van
normaliteit, blijkend uit de significante Shapiro-Wilk en Kolmogorov-Smirnov tests. Vervolgens is nog voor elk cluster items op de PCL-5 een aparte Wilcoxon Signed-rank test uitgevoerd om te onderzoeken welke symptoomclusters, conform DSM-5 criteria B t/m E, significant afnamen en welke stabiel bleven. Om kanskapitalisatie te voorkomen is voor deze vier testen de
Bonferroni-correctie toegepast en wordt voor de toetsen per symptoomcluster een
significantieniveau van p<.0125 gehanteerd. Als tweede is per meetmoment gekeken naar het
Chi-square test werd vervolgens getoetst of de verdeling van deelnemers die onder en boven de
cutoff scoren significant verandert over de twee meetmomenten. Dit werd gedaan om de tweede
hypothese te toetsen, die stelt dat het aantal patiënten dat boven de cutoff scoort op de PTSS
screener significant afneemt na alcohol- en/of drugsdetoxificatie. Tenslotte is er nog gekeken naar
het aantal deelnemers dat op beide metingen boven de cutoff scoort op de PCL-5, op beide
metingen onder de cutoff scoort en naar het aantal deelnemers dat op de ene meting boven maar op
de andere meting onder de cutoff scoren. Dit werd gedaan om te kijken naar verandering op
individueel niveau.
Tenslotte is er nog exploratief gekeken of een afname in PTSS-symptomen significant
samenhangt met een afname van overlappende symptomen van alcohol- of middelengebruik en
detoxificatie zoals slaapproblemen.Als eerste werden verschilscores berekend door de scores op de PCL-5, PSQI, PSQI-A en de mate van gebruik gemeten op de eerste meting af te trekken van de tweede meting. Vervolgens werd gekeken naar correlaties tussen de verschilscores aan de hand van de Pearson correlatie toets.
Resultaten Steekproefbeschrijving
In totaal zijn er gedurende de inclusieperiode van twee maanden, 155 patiënten opgenomen waarvan er 95 (86.4%) hebben deelgenomen aan de eerste meting van het onderzoek. Van de 95 deelnemers hebben uiteindelijk 53 patiënten (55.8%) meegewerkt aan beide metingen van het onderzoek. Tevens is er één deelnemer uit de steekproef verwijderd wegens het ongeloofwaardig invullen van vragenlijsten op de eerste meting. Voor een uitgebreid overzicht van de
Figuur 1. Overzicht Totstandkoming van de Steekproef
In de totale steekproef zaten 69 mannen (73.4%) en de gemiddelde leeftijd was 45.9 jaar oud (SD = 12.8, range 23 - 75). In de study completers groep zaten 40 mannen (76.9%) en de
gemiddelde leeftijd was 44.2 jaar oud (SD = 14.2). Alcohol was het meest gebruikte middel in zowel de totale steekproef (61.7%) als in de groep study completers (65.4%). De traumatische gebeurtenissen die het meest werden gerapporteerd waren fysiek geweld en ongelukken. De meest voorkomende, vooraf bekende, comorbide diagnoses waren ADHD, Borderline
persoonlijkheidsstoornis en PTSS. Voor een overzicht van de demografische en klinische kenmerken van de totale steekproef, de study completers en de non-completers zie Tabel 1.
Om te controleren of de study completers en non-completers bij de start van het onderzoek niet verschilden op sekse, leeftijd, posttraumatische stress symptomen en slaapproblemen zijn er een aantal toetsen uitgevoerd. Uit de chi-square toets bleek dat het geslacht van de deelnemer en de groep waar een deelnemer in zit onafhankelijk van elkaar zijn, X²(1) = .738, p = .390. Verder bleek uit de Mann-Whitney U testen dat deelnemers in beide groepen niet significant verschilden in leeftijd, U = 913.5, z = - 1.359, p = .174., dat de PSQI totaalscore niet significant verschilde, U = 1033.0, z = - .450, p = .653 en dat ook de PSQI-A totaalscore niet significant verschilde tussen de twee groepen, U = 944.0, z = - 1.130, p = .259. Tenslotte bleek dat ook de PCL-5 totaalscore niet significant verschilde tussen de study completers (Mdn = 29.0, IQR = 35.5) en de non-completers (Mdn = 29.5, IQR = 37.5), U = 1041.5, z = - .384, p = .701. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de study completers en non-completers niet significant van elkaar verschilden bij de start van het onderzoek op de variabelen die in het onderzoek beschikbaar waren.
Tabel 1
Demografische en Klinische Kenmerken van de Totale Steekproef, Study Completers en de Non-completers
Totale steekproef (n=94) Study completers (n=52) Non-completers (n=42)
Leeftijd, M (SD) 45.8 (12.9) 44 (14.2) 48 (10.8)
Geslacht
Man, n (%) 69 (73.4) 40 (76.9) 29 (69.0)
Opleiding
Geen, n (%) 2 (2.1) 0 2 (4.8)
Lagere school / basisschool, n (%) 13 (13.8) 7 (13.5) 6 (14.3) Lager beroepsonderwijs (MAVO, VMBO), n
(%)
24 (25.5) 13 (25.0) 11 (26.2)
Middelbaar onderwijs*, n (%) 45 (47.9) 27 (51.9) 18 (42.9) Hoger onderwijs (HBO, WO), n (%) 10 (10.6) 5 (9.6) 5 (11.9) Belangrijkste probleem middel
Alcohol, n (%) 58 (61.7) 34 (65.4) 24 (57.1)
Cannabis, n (%) 15 (16.0) 10 (19.2) 5 (11.9)
Cocaïne, n (%) 12 (12.8) 2 (3.8) 10 (23.8)
Overig, n (%) 9 (9.5) 6 (11.6) 3 (7.2)
Aantal eerdere opnames, M (SD) 5.8 (10.6) 5.2 (9.7) 6.4 (11.9)
Bij aanvang bekende comorbiditeit**
ADHD, n (%) 20 (21.3) 12 (23.1) 8 (19.0) Borderline persoonlijkheidsstoornis, n (%) 10 (10.6) 2 (3.8) 8 (19.0) PTSS, n (%) 9 (9.6) 7 (13.5) 2 (4.8) PCL-5 totaalscore, M (SD) 30.8 (21.0) 31.4 (20.7) 30.1 (21.6) PCL-5 eerste meting ≥ 30 (%) 47 (50.0) 26 (50.0) 21 (50.0) PSQI totaalscore, M (SD) 9.9 (4.8) 9.7 (4.6) 10.2 (5.0)
PSQI eerste meting ≥ 5 (%) 70 (74.5) 38 (73.6) 32 (76.2)
Traumatische gebeurtenissen
Fysiek geweld, n (%) 63 (67) 30 (57.7) 33 (78.6)
Ongeval, n (%) 49 (52.1) 28 (53.8) 21 (50.0)
Geweld met gebruik van een wapen, n (%) 43 (45.7) 22 (42.3) 21 (50.0) Noot. * = HAVO, VWO, Gymnasium, MBO ** Comorbiditeit is overgenomen uit het EPD en niet geverifieerd met de patiënt PCL-5= PTSD checklist for the DSM-5, PSQI= Pittsburgh Sleep Quality Index
Veranderingen van symptomen
Uit de Wilcoxon Signed-rank test bleek dat deelnemers op de tweede meting significant minder PTSS-klachten (Mdn = 22.5, IQR = 22.75) rapporteerden dan op de eerste meting (Mdn = 29.0, IQR = 35.5), z = - 2.935, p = .003. Vervolgens werd voor elk itemcluster op de PCL-5 een aparte Wilcoxon Signed-rank testuitgevoerd om te onderzoeken welke symptoomclusters, conform
DSM-5 PTSS criteria B t/m E, significant veranderden en welke stabiel bleven. Uit de testen bleek dat deelnemers minder intrusieve symptomen rapporteerden op de tweede meting (Mdn = 4.0, IQR = 7.0) ten opzichte van de eerste meting (Mdn = 6.0, IQR = 9.8). Dit verschil was significant, z = - 3.690, p < .001. De andere symptoomclusters bleken niet significant te verschillen bij een
Bonferroni-gecorrigeerd significantieniveau van p < .0125. Verschillen in symptomen binnen de clusters Vermijding, z = - 2.33, p = .020, en Arousal-Reactiviteit, z = - 2.20, p = .027, bleken wel significant bij een p < .05.
Hoewel een significante afname werd gevonden gaven 5 deelnemers (9.6%) aan een
behandeling voor traumagerelateerde klachten te zijn gestart. Om te controleren voor een eventueel
behandeleffect werd nogmaals een Wilcoxon Signed-rank test uitgevoerd, zonder deelnemers die een behandeling voor traumagerelateerde klachten waren gestart. Uit deze test bleek dat ook zonder
deze deelnemers een vergelijkbaar significant resultaat werd gevonden, z = - 3.006, p = .003.
Vervolgens werden twee Wilcoxon Signed-rank test uitgevoerd over de PSQI en PSQI-A scores om te onderzoeken of slaapproblemen en PTSS-specifieke slaapproblemen afnemen. Uit de testen bleek dat zelfgerapporteerde slaapproblemen op de tweede meting niet significant veranderd waren ten opzichte van de eerste meting. PTSS-specifieke slaapproblemen bleken daarentegen wel significant te veranderen, z = - 3.202, p = .001. Deelnemers rapporteerden op de tweede meting (Mdn = 10.0, IQR = 6.0) minder PTSS-specifieke slaapproblemen ten opzichte van de eerste meting (Mdn = 13.0, IQR = 6.8). Voor een volledig overzicht van de toetsingsresultaten zie Tabel 2.
Omdat 9 deelnemers (17.3%) na de eerste meting een behandeling waren gestart gericht op slaapproblemen werd ook voor de PSQI-A score opnieuw een Wilcoxon Signed-rank test uitgevoerd zonder deelnemers die een behandeling waren gestart. Hieruit bleek dat ook zonder deze
deelnemers er een significant verschil in PSQI-A score werd gevonden, z = - 2.594, p = .009.
Tabel 2
PCL-5, PSQI & PSQI-A Scores op de Eerste Meting (t₁) en de Tweede Meting (t₂) (N=52)
t₁ t₂ M Mdn SD M Mdn SD Test Statistic (p) Size Effect r PCL-5 Totaalscore 31.42 29.0 20.72 25.23 22.5 17.52 -2.94 (.003) .40 PCL-5 subschalen B Intrusieve symptomen 7.25 6.0 6.16 5.10 4.0 4.78 -3.69 (<.001) .51 C Vermijding 3.42 3.0 2.87 2.44 2.0 2.46 -2.33 (.020) .32 D Cognities en Stemming 10.81 11.0 7.79 9.65 8.5 7.30 -1.43 (.154) .20 E Arousal en Reactiviteit 9.94 9.5 7.04 8.04 7.0 5.77 -2.20 (.027) .30 PSQI Totaalscore 9.71 9.0 4.62 8.42 8.0 4.69 -1.91(.057) .26 PSQI-A Totaalscore 13.13 13.0 4.47 11.42 10.0 4.30 -3.202 (.001) .47
Noot. PCL-5 = PTSD checklist for the DSM-5, PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI-A =PSQI plus Addendum for PTSD. Test statistic op basis van Wilcoxon signed-rank test.
Verder is er per meetmoment gekeken naar het percentage deelnemers met een score boven de cutoff op de PCL-5, PSQI en PSQI-A. Deze gegevens zijn te vinden in Tabel 3. Om te
Chi-square tests uitgevoerd. Voor het percentage deelnemers dat boven de cutoff scoort op de PSQI-A is geen McNemar test uitgevoerd omdat alle deelnemers op beide meetmomenten een totaalscore van ≥ 4 hadden. Uit de McNemar Chi-square tests bleek dat de verhouding van
deelnemers die onder of boven de cutoff scoorde niet gelijk was op beide meetmomenten voor de PCL-5, Uncorrected χ2 (1) = 8.0, p = .004, 95% CI [4.8 - 25.2]. Dit sluit aan bij de hypothese dat zelfgerapporteerde PTSS-symptomen significant veranderen na acute alcohol- en/of
drugsdetoxificatie. Het percentage deelnemers dat boven de cutoff scoorde op de PSQI verschilde niet significant op beide meetmomenten, Uncorrected χ2 (1) = .286, p = .593, 95% CI [ - 10.6 - 18.1].
Tabel 3
PCL-5, PSQI en PSQI-A Cutoff Scores voor de Eerste Meting (t₁) en de Tweede Meting (t₂) (N=52)
t₁ t₂
n % n % Test Statistic (p) Effect Size φ
PCL-5 Totaalscore ≥ 30 26 50.0 18 34.6 8.0 (.004) .73
PSQI Totaalscore > 5 38 73.1 36 69.2 .286 (.593) .35
PSQI-A Totaalscore ≥ 4 53 100 53 100
Noot. PCL-5 = PTSD checklist for the DSM-5, PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI-A = PSQI plus Addendum for PTSD. Test statistic op basis van McNemar Chi-square test.
Om uitspraken te kunnen doen over verandering op individueel niveau is per deelnemer
gekeken of deze op beide metingen boven of onder de cutoff scoren, danwel op een meting boven maar op de andere meting onder de cutoff scoren. Hieruit bleek dat 18 deelnemers (34.6%) op beide metingen boven de cutoff van ≥ 30 voor de PCL-5 scoorden, 26 deelnemers (50.0%) scoorde beide metingen beneden de cutoff en 8 deelnemers (15.4%) scoorden op de eerste meting boven de cutoff
maar op de tweede meting onder de cutoff. Er waren geen deelnemers die op de eerste meting onder
de cutoff scoorden maar de tweede meting erboven. Hieruit kan geconcludeerd worden dat ondanks een significante verandering werd gevonden in het percentage deelnemers dat boven de cutoff scoort, het op individueel niveau voor de meeste deelnemers (84.6%) niet verandert.
Tenslotte werd in het huidige onderzoek niet van deelnemers gevraagd dat zij abstinent
bleven gedurende de onderzoeksperiode. Op de tweede meting waren dan ook 36 van de study completers (69.2%) teruggevallen in alcohol en/of middelengebruik. Wel kon uit de verschilscore worden opgemaakt dat 43 van de deelnemers (82.7%) waren geminderd met gebruik. Om na te gaan
of een verandering van PTSS-symptomen samenhangt met een verandering van alcohol- en/of
middelengebruik is een Pearson correlatieanalyse uitgevoerd over de verschilscores. Daarnaast werd ook gekeken naar correlaties tussen de PCL-5 verschilscore, het geslacht, de leeftijd van de deelnemer en de PSQI en PSQI-A verschilscore. Dit om exploratief te onderzoeken welke
variabelen samenhangen met een afname van PTSS-symptomen. Voor deze toetsen werd een
Bonferroni-gecorrigeerd significantieniveau toegepast van p < .01 om kanskapitalisatie te voorkomen.
Uit de correlatieanalyses bleek dat de PCL-5 verschilscore significant samenhangt met het verschil in middelengebruik, r(51) = .512, p < .000. Dit sluit aan bij de hypothese dat door een afname van middelengebruik overlappende PTSS-symptomen ook af kunnen nemen. Een
verandering van slaapproblemen en PTSS-specifieke slaapproblemen en de leeftijd en het geslacht
van de deelnemer bleken niet significant samen te hangen bij een Bonferroni-gecorrigeerd
Tabel 4
Correlaties tussen verschilscores voor de PCL-5, PSQI, PSQI-A, middelengebruik, de leeftijd en het geslacht
Verschil in Gebruik PSQI
Verschil
PSQI-A Verschil Leeftijd Geslacht
PCL-5 Verschilscore .512** .251 .339* .246 .059
Verschil in Gebruik .306* .237 .338* -.084
PSQI Verschilscore .374** .155 .119
PSQI-A Verschil .080 .110
Leeftijd -.122
Noot. *p>.05 **p<0.01. Test statistic op basis van Pearson Correlatie.
Discussie
In het huidige onderzoek werd de vraag beantwoord of zelfgerapporteerde
PTSS-symptomen stabiel blijven of veranderen na acute alcohol- en drugsdetoxificatie in een
klinische populatie. Uit de resultaten kwam naar voren dat de PTSS-symptomen van deelnemers
significant waren afgenomen op de tweede meting ten opzichte van de eerste meting. Ook het aantal
deelnemers dat positief scoorde op de PTSS screener was significant afgenomen bij de tweede
meting. Van de PTSS DSM-5 symptoomclusters namen intrusieve symptomen het meeste af. De gevonden resultaten sluiten aan bij het onderzoek van Coffey et al. (2007) die vonden dat
DSM-III PTSS-symptomen significant afnamen in de eerste 21 dagen gedurende alcohol- en cocaïnedetoxificatie. De onderzoekers veronderstelden dat de afname van PTSS-symptomen het
aan bij het onderzoek van Herzog et al. (2016) die vonden dat DSM-IV PTSS-symptomen stabiel bleven na acute detoxificatie. Het zou kunnen dat de steekproef (N=33) in dat onderzoek niet groot genoeg was om een significant verschil te detecteren.
Verder blijkt uit het huidige onderzoek dat een verandering in PTSS-symptomen significant
samenhangt met een verandering in middelengebruik. Hoewel er dus in het huidige onderzoek niet
werd gecontroleerd op abstinentie kan toch voorzichtig worden geconcludeerd dat een afname van
middelengebruik samenhangt met een afname van PTSS-symptomen. Dit geeft ondersteuning voor
de veronderstelde overlap tussen symptomen van middelengebruik, onthoudingsverschijnselen en
PTSS-symptomen (Gielen et al., 2014). Daarentegen bleek ook uit het huidige onderzoek dat
veranderingen in slaapproblemen en PTSS-specifieke slaapproblemen niet significant samenhangen
met veranderingen van PTSS-symptomen. Slaapproblemen behoren tot de overlappende
symptomen van middelengebruik, detoxificatie en PTSS waardoor verwacht werd dat een
verandering van slaapproblemen samen zou hangen met een verandering van PTSS-symptomen.
Het zou kunnen dat dit verband niet is gevonden omdat slaapproblemen bij PTSS erg
therapieresistent (Zayfert, & DeViva, 2004). Hierdoor zijn slaapproblemen mogelijk niet genoeg
afgenomen en hangen ze niet significant samen met veranderingen van PTSS-symptomen.
Een alternatieve verklaring voor de afname van PTSS-symptomen is de verandering tussen
de omgeving op de eerste en tweede meting. De eerste meting vond plaats in de Brijder kliniek
maar ten tijde van de tweede meting waren de meeste deelnemers weer thuis. Het zou kunnen dat
een klinische opname ervoor zorgt dat patiënten zich meer bewust zijn van hun problematiek.
Wanneer patiënten weer thuis zijn zouden zij misschien makkelijker vervallen in middelengebruik
en/of oude vermijdings patronen wat kan zorgen voor een daling van symptomen op de tweede
meting. Dit zou ook kunnen verklaren waarom Herzog et al. (2016) geen verschillen vonden in
PTSS-symptomen. In dat onderzoek waren alle deelnemers klinisch opgenomen op beide
Een andere mogelijke verklaring is dat het onderzoek zelf heeft gezorgd voor de afname van
PTSS-symptomen. Door het onderzoek werd de patiënt blootgesteld aan zijn of haar meest
traumatische gebeurtenis en bekend is dat exposure een effectief element is in de behandeling van PTSS. Daarnaast zijn in het huidige onderzoek zelf-invulvragenlijsten ingevuld door de patiënt en
onderzoeker samen. De onderzoekers hebben de vragen letterlijk voorgelezen terwijl de patiënt mee
kon lezen op het computerscherm. Wanneer vragen niet duidelijk waren hebben de onderzoekers
extra informatie verschaft. Voor de tweede meting zijn de meeste deelnemers telefonisch benaderd
en zijn de vragen voorgelezen door de desbetreffende onderzoeker. Op deze manier was er veel
aandacht voor de patiënt en zijn/haar verhaal. Het zou kunnen dat deze persoonlijke aandacht voor
de patiënt heeft bijgedragen aan een afname van PTSS-symptomen. In vervolgonderzoek zou er een
extra groep deelnemers kunnen worden toegevoegd die de vragenlijsten volledig zelfstandig
invullen. Dit om te controleren voor een effect van de aanwezige onderzoekers.
Verder is in het huidige onderzoek alleen gebruik gemaakt van zelfinvulvragenlijsten om
PTSS-symptomen vast te stellen. Het zou kunnen dat deelnemers sommige vragen toch niet goed
hebben begrepen of dat zij symptomen hebben overdreven of juist sociaal wenselijk hebben
geantwoord. Hierdoor zou het kunnen dat er in werkelijkheid geen verschil is in de PTSS-diagnose
en symptomen. Er zijn voor het grotere onderzoek wel CAPS-5 interviews afgenomen, maar wegens een gebrek aan capaciteit niet bij elke deelnemer en niet op beide meetmomenten. In
vervolgonderzoek zou daarom gekeken moeten worden naar veranderingen in de PTSS-diagnose en
symptomen gemeten door middel van een gevalideerd diagnostisch instrument voor de DSM-5. De huidige resultaten suggereren dat PTSS-symptomen direct na het bereiken van
abstinentie niet betrouwbaar kunnen worden gemeten en dat het dus beter is om PTSS diagnostiek
in een verslaafde populatie uit te stellen. Diagnostiek kost veel tijd en geld en het huidige onderzoek
van het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor uitgebreide PTSS diagnostiek. Gezien de vaak
korte opnameduur (Gielen et al., 2014), de hoge comorbiditeit met PTSS en het hoge
terugvalpercentage (69.2%) in de verslavingszorg, wordt wel aangeraden patiënten tijdens een
klinische detox systematisch te screenen op PTSS. Het afnemen van een screener is relatief
goedkoop en kost de clinicus weinig tijd. Daarnaast kunnen kwetsbare patiënten zo in de gaten
worden gehouden en zo kan mogelijk voorkomen worden dat deze mensen terugvallen in alcohol
Literatuurlijst
Adamson, S. J., Sellman, J. D., & Frampton, C. M. A. (2009). Patient predictors of alcohol
treatment outcome: A systematic review. Journal of Substance Abuse Treatment, 36, 75 - 86.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders-5. American Psychiatric Association.
Back, S., Dansky, B. S., Coffey, S. F., Saladin, M. E., Sonne, S., & Brady, K. T. (2000). Cocaine
dependence with and without post-traumatic stress disorder: A comparison of substance use,
trauma history and psychiatric comorbidity. American Journal on Addictions, 9, 51 - 62. Bailey, K. M., & Stewart, S. H. (2014). Relations among trauma, PTSD, and substance misuse: The
scope of the problem. In P. Ouimette & J. P. Read (Eds.), Trauma and substance abuse:
Causes, consequences, and treatment of comorbid disorders (pp. 11 - 34). Washington, DC:
American Psychological Association.
Blanchard, E. B., Jones-Alexander, J., Buckley, T. C., & Forneris, C. A. (1996). Psychometric
properties of the PTSD Checklist (PCL). Behaviour Research and Therapy, 34, 669 - 673. Blevins, C. A., Weathers, F. W., Davis, M. T., Witte, T. K., & Domino, J. L. (2015). The
Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5 (PCL-5): Development and Initial
Psychometric Evaluation. Journal of Traumatic Stress, 28, 489 - 498.
Boeschoten, M. A., Bakker, A., Jongedijk, R. A., van Minnen, A., Elzinga, B. M., Rademaker, A.
R. & Olff, M. (2014a). Clinician Administered PTSD Scale for DSM-5 - Nederlandstalige
versie. Uitgave: Arq Psychotrauma Expert Groep, Diemen.
Boeschoten, M. A., Bakker, A., Jongedijk, R. A. & Olff, M. (2014b). PTSD checklist and Life
Arq Psychotrauma Expert Groep, Diemen.
Brady, K. T., Killeen, T. K., Brewerton, T., & Lucerini, S. (2000). Comorbidity of psychiatric
disorders and posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychology, 61, 22 - 32. Brady, K. T., Back, S. E., & Coffey, S. F. (2004). Substance abuse and posttraumatic stress
disorder. Current Directions in Psychological Science, 13, 206 - 209.
Breslau, N., Kessler, R. C., Chilcoat, H. D., Schultz, L. R., Davis, G. C., & Andreski, P. (1998).
Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit Area Survey
of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626 - 632.
Brown, P. J., Stout, R. L., & Mueller, T. (1999). Substance use disorder and posttraumatic stress
disorder comorbidity: Addiction and psychiatric treatment rates. Psychology of Addictive Behaviors, 13, 115.
Brown, P. J., & Wolfe, J. (1994). Substance abuse and post-traumatic stress disorder comorbidity.
Drug and Alcohol Dependence, 35, 51 - 59
Brown, S. A., & Schuckit, M. A. (1988). Changes in depression among abstinent alcoholics.
Journal of Studies on Alcohol, 49, 412 - 417.
Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh
Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28, 193 - 213.
Coffey, S. F., Schumacher, J. A., Brady, K. T., & Cotton, B. D. (2007). Changes in PTSD
symptomatology during acute and protracted alcohol and cocaine abstinence. Drug and Alcohol Dependence, 87, 241 - 248.
Van Dam, D., Vedel, E., Ehring, T., & Emmelkamp, P. M. (2012). Psychological treatments for
concurrent posttraumatic stress disorder and substance use disorder: A systematic review.
Clinical Psychology Review, 32, 202 - 214.
posttraumatic stress disorder combined with CBT for severe substance use disorder: A
randomized controlled trial. BMC Psychiatry, 13, 1.
Dansky, B. S., Roitzsch, J. C., Brady, K. T., & Saladin, M. E. (1997). Posttraumatic stress disorder
and substance abuse: Use of research in a clinical setting. Journal of Traumatic Stress, 10, 141 - 148.
Driessen, M., Meier, S., Hill, A., Wetterling, T., Lange, W., & Junghanns, K. (2001). The course of anxiety, depression and drinking behaviours after completed detoxification in alcoholics with and without comorbid anxiety and depressive disorders. Alcohol and Alcoholism, 36, 249 - 255.
Emmelkamp P. M., Vedel E. (2007). Alcohol- en drugsverslaving; een gids voor effectief gebleken
behandelingen. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Fareed, A., Eilender, P., Haber, M., Bremner, J., Whitfield, N., & Drexler, K. (2013). Comorbid
posttraumatic stress disorder and opiate addiction: A literature review. Journal of addictive diseases, 32, 168 - 179.
Franken, I., & Van den Brink, W. (2009). Handboek verslaving. Utrecht: Uitgeverij de Tijdstroom.
Germain, A., Hall, M., Krakow, B. Shear, M. K., Buysse, D. J. (2005). A brief sleep scale for
posttraumatic stress disorder: Pittsburgh Sleep Quality Index addendum for PTSD. Journal of Anxiety Disorders, 19, 233 - 244
Gielen, N., Krumeich, A., Havermans, R. C., Smeets, F., & Jansen, A. (2014). Why clinicians do
not implement integrated treatment for comorbid substance use disorder and posttraumatic
stress disorder: A qualitative study. European Journal of Psychotraumatology, 5: 22821 - http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v5.22821.
Gielen, N., Krumeich, A., Tekelenburg, M., Nederkoorn, C., & Havermans, R. C. (2016). How
patients perceive the relationship between trauma, substance abuse, craving, and relapse: A
Gielen, N, Havermans, R. C., Tekelenburg, M., and Jansen, A. (2012). Prevalence of post-traumatic
stress disorder among patients with substance use disorder: It is higher than clinicians think
it is. European Journal of Psychotraumatology, 3: 17734 - http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v3i0.17734.
Gray, M. J., Litz, B. T., Hsu, J. L., & Lombardo, T. W. (2004). Psychometric properties of the life
events checklist. Assessment, 11, 330 - 341.
Herzog, E., Odenwald, M., Proescholdt, M., Haubold, A., Bohnacker, I., Flögel, M., ... & Walter,
M. (2016). Stability of trauma-related symptoms during acute substance use treatment.
Journal of Addictive Diseases, 35, 161 - 168.
Jacobsen, L. K., Southwick, S. M., & Kosten, T. R. (2001). Substance use disorders in patients with
posttraumatic stress disorder: a review of the literature. American Journal of Psychiatry,
158, 1184 - 1190.
Langas, A., Malt, U. F. & Opjordsmoen, S. (2011). Comorbid mental disorders in substance users
from a single catchment area - a clinical study. BMC Psychiatry, 11, 1.
Maher, M. J., Rego, S. A., & Asnis, G. M. (2006). Sleep disturbances in patients with
post-traumatic stress disorder: epidemiology, impact and approaches to management. CNS Drugs, 20, 567 - 591.
Mills, K. L., Teesson, M., Back, S. E., Brady, K. T., Baker, A. L., Hopwood, S., et al. (2012).
Integrated exposure-based therapy for co-occurring posttraumatic stress disorder and
substance dependence: A randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 15, 690 - 699.
Mills, K. L., Teesson, M., Ross, J., Darke, S., & Shanahan, M. (2005). The costs and outcomes of
treatment for opioid dependence associated with posttraumatic stress disorder. Psychiatric Services, 56, 940 - 945.
substance use and posttraumatic stress disorders. Addictive Behaviors, 23, 785 - 795. Reynolds, M., Mezey, G., Chapman, M., Wheeler, M., Drummond, C., & Baldacchino, A. (2005).
Co-morbid post-traumatic stress disorder in a substance misusing clinical population. Drug and Alcohol Dependence, 77, 251 - 258.
Roberts, N. P., Roberts, P. A., Jones, N., & Bisson, J. I. (2016). Psychological therapies for
post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder. The Cochrane Library. Saladin, M. E., Brady, K. T., Dansky, B. S., & Kilpatrick, D. G. (1995). Understanding comorbidity
between PTSD and substance use disorders: Two preliminary investigations. Addictive Behaviors, 20, 643 - 655.
Schippers, G. M., Broekman, T. G., Buchholz, A., Koeter, M. W. J., & van den Brink, W. (2010).
Measurements in the addictions for triage and evaluation (MATE): An instrument based on
the world health organization family of international classifications. Addiction, 105, 862 - 871.
Stark, M. J. (1992). Dropping out of substance abuse treatment: A clinically oriented review.
Clinical Psychology Review, 12, 93 - 116.
Vanderplasschen, W. O. I., Colpaert, K. A. G., & Broekaert, E. K. M. (2010). Determinants of
relapse and re-admission among alcohol abusers after intensive residential treatment.
Archives of Public Health, 67, 1.
Vandrey, R., Babson, K. A., Herrmann, E. S., & Bonn-Miller, M. O. (2014). Interactions between
disordered sleep, post-traumatic stress disorder, and substance use disorders. International Review of Psychiatry, 26, 237 - 247.
de Vries, G. J., & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic
stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259 - 267.
Weathers, F. W., Blake, D. D., Schnurr, P. P., Kaloupek, D. G., Marx, B. P., & Keane, T.M. (2013).
Zayfert, C., & DeViva , J. C. (2004). Residual insomnia following cognitive behavioral therapy for
