Programma-integriteit
Wraparound Care
Masterthesis
Student: Tanja Steenhuis
10624678
Opdrachtgever: Gemeente Haarlem
Begeleidster: Floor van Rooij 2e beoordelaar: Loes van Gelderen
Jaar: 2013-2014
Inhoudsopgave Abstract………..4. Inleiding……….5. Theoretisch kader ………...6. Huidige situatie……….6. Wraparound care……….. 6.
Principes van het WCM………...7.
Theory of change………9.
Effectiviteit van het WCM………10.
Nederlandse situatie………..10. Implementatie en programma-integriteit………..11. Onderzoeksvraag………..12. Verwachtingen……….….13. Onderzoeksmethode………...14. Design ………..14. Werving……….…14. Beschrijving participanten………14. Procedure………..15. Instrumenten………...16. Analyses………...18. Resultaten……….19. Resultaten deelstudie 1………...19. Kwantitatief………..18. Kwalitatief……….21. Resultaten deelstudie 2……….….27. TOM vragenlijst………....27. Evaluatievragenlijst……….…..28. Discussie………...29. Beperkingen………...31. Aanbevelingen ………..…32. Samenvatting……….33. Literatuurlijst……….34. Bijlage 1: Interview………37. 2
Bijlage 2: Evaluatievragenlijst………...42. Bijlage 3: Codeboom………..44
Abstract
In the context of the transition and transformation in the system of youth care the municipality of Haarlem started a pilot. In the pilot is being worked with the Wraparound care model. Centers of Youth and Family (Centrum van Jeugd en Gezin, CJG) collaborate with each other by CJG coaches according to the Wraparound Care Model. This study investigated the program integrity of the Wraparound care model by doing research within a pilot of the municipality of Haarlem. There is research done with 14 coaches. Therefore a mixed method was used to examine in what extent the CJG coaches work according to the Wraparound care model, this by exploring possible bottlenecks experienced by the coaches and to investigate the opportunities for improvement. Results showed that the principles 'Individualized',
'Family voice and choose' and 'Persistence' are properly applied. However, ‘Natural supports’ and ‘Community bases’ remained behind in the procedure and needed more attention. The experienced bottlenecks pointed out to be the approach and encouragement of the social network and the collaboration with other professionals. Areas for improvement were a permanent place to work for the coaches and more guidance in the accomplishment of skills to work with the social network. Thus, the CJG coaches apply the Wraparound care model reasonably well, although there are still opportunities for improvement.
Inleiding
Onderstaande scriptie wordt uitgevoerd in opdracht van de gemeente Haarlem in samenwerking met de Universiteit van Amsterdam. In dit onderzoek zal gekeken worden naar de pilot welke de gemeente Haarlem binnen het Centrum van Jeugd en Gezin (CJG) gestart is. In oktober 2012 is het inzetten van CJG-coaches binnen de pilot begonnen (Van Tuyn, 2013). CJG-coaches richten zich op gezinnen met opvoed- en opgroeiproblemen (Van Tuyn, 2013). Ze gaan naast de gezinnen staan en proberen deze problemen samen met het gezin en de omgeving van het gezin op te lossen. De vindplaats voor de gezinnen zijn scholen. Iedere CJG-coach is gekoppeld aan een aantal scholen (Van Tuyn, 2013). Binnen de pilot wordt door de coaches gewerkt middels het Wraparound care model. In dit onderzoek zal gekeken
worden op welke wijze het Wraparound care model wordt uitgevoerd door de coaches van het CJG. Voor het CJG Haarlem en de Gemeente Haarlem is het van praktisch belang om naar de programma-integriteit van het Wraparound care model (WCM) te kijken. De gewenste
uitkomsten van het WCM zijn afhankelijk van de wijze waarop deze methode
geïmplementeerd wordt. Uit eerder onderzoek blijkt dat een hoge mate van programma-integriteit gerelateerd is aan betere uitkomsten van het Wraparound care proces (Bruns, Rast, Walker, Peterson & Borsworth, 2006). Bruns en collega’s (2006) zeggen tevens dat het op een juiste manier implementeren van het WCM belangrijk is voor de uitkomsten. Wanneer uit deze studie blijkt hoe het WCM op een goede manier geïmplementeerd kan worden, kan deze methode tevens in andere CJG’s in Nederland worden geïmplementeerd. Dit onderzoek is tevens relevant voor het CJG Haarlem om te reflecteren op de werkwijze van de coaches en eventueel daar knel- en verbeterpunten bij aan te geven. Met de mogelijke knel- en
verbeterpunten kan er gewerkt worden aan een betere implementatie van het WCM en dit zou kunnen leiden zal tot betere uitkomsten van het Wraparound care proces. De onderzoeksvraag die in deze scriptie onderzocht wordt is: ‘In welke mate werken de CJG-coaches volgens het Wraparound care model, welke knelpunten worden er ervaren en wat zijn de mogelijke verbeterpunten ?’.
Theoretisch kader
Huidige situatie
Binnen de jeugdzorg in Nederland staat een hoop te gebeuren. In het bestuursakkoord van april 2011 is besloten dat er een transitie in de organisatie van de jeugdzorg komt. De transitie houdt in dat de bestuurlijke en financiële verantwoordelijkheden van de jeugdzorg overgedragen worden naar de gemeentes (Van Yperen & Woudenberg, 2011). Naast deze transitie van de organisatie is besloten dat tegelijkertijd een transformatie binnen de jeugdzorg zal gaan plaatsvinden. De nieuwe visie binnen de transformatie is; minder specialistische zorg en meer aandacht voor het versterken van de sociale context rondom een gezin (Van Yperen & Woudenberg, 2011). Door meer in te spelen op hulp uit het sociale netwerk en op de eigen krachten van een gezin, zou er een vermindering in de professionalisering van de jeugdzorg moeten komen. Binnen de gehele transitie in de jeugdzorg speelt het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) een grote rol. Het CJG vervult een coördinerende rol binnen de jeugdzorg, met als doel de versnippering van de zorg tegen te gaan (Van Yperen & Woudenberg, 2011).
In het kader van de transitie werkt de Gemeente Haarlem samen met het CJG aan een pilot waarbinnen met CJG coaches wordt gewerkt. De coaches staan in het gezin en vormen de schakel tussen de basisvoorzieningen en de specialistische jeugdzorg (Van Tuyn, 2013). De CJG-coach ondersteunt gezinnen met problemen. Deze problemen zijn voornamelijk opvoed- en ontwikkelingsproblemen. In de eerstelijnszorg gaan de CJG-coaches met de gezinnen aan de slag, met als doel de versnippering in de zorg te verbeteren (Gemeente Haarlem, 2012). Zij hebben als doel om de inzet van hulp gemakkelijker en minder
bureaucratisch te maken (Gemeente Haarlem, 2012) om zo gezinnen met problemen beter te kunnen ondersteunen. De coaches werken middels het Wraparound care model (WCM).
Wraparound care
Het WCM is een gerichte aanpak om gezinnen met problemen te helpen, zodat zij beter kunnen functioneren in de maatschappij. Binnen het WCM is er zowel aandacht voor het kind als voor het gezin. Dit in tegenstelling tot de traditionele hulpverlening die zich veelal alleen op het kind richt vanuit een klinische setting (Burchard et al., 2002). Het WCM is een gezins-georiënteerde aanpak die zich focust op het versterken van de eigen krachten van het kind en het gezin. Het WCM richt zich op het versterken van de sociale steun vanuit de omgeving, met oog op positieve uitkomsten voor zowel het kind als het gezin (Burchard, Bruns, & Burchard, 2002). Volgens Hermanns (2009) is het WCM kosteneffectief omdat
minimaal gebruik wordt gemaakt van specialistische zorg en maximale aandacht is voor zorg en steun uit de sociale omgeving.
Het WCM is een metamethodiek (Colijn & Schamhart, 2012). Een metamethodiek is een overkoepelende methodiek waaronder verschillende methodieken en interventies vallen. Deze methodieken werken vanuit een zelfde visie op hulpverlening en kunnen flexibel worden toegepast (Colijn & Schamhart, 2012).
Het WCM is ontstaan als alternatief op de gebruikelijke werkwijze en richt zich op de rol van de omgeving van een gezin (Burchard et al., 2002). Het WCM is niet uit één formele theorie ontstaan (Burns, Schoenwals, Burchard, Faw, & Santos, 2000). Er zijn wel
achterliggende theorieën waar het WCM op gebaseerd is. Een van deze achterliggende
theorieën is de sociaal-ecologische-theorie van Bronfenbrenner. Sociale ecologie kijkt naar de wisselwerking tussen een individu en zijn sociale omgeving (Colijn & Schamhart, 2012). Volgens Bronfenbrenner (1977) speelt het ontwikkelingsproces zich af in de interactie van het kind en zijn omgeving. Volgens het WCM is het daarom van belang dat
gedragsveranderingen en aanpassingen plaatsvinden in de verschillende contexten rondom het kind, het gezin en de omgeving. Voornamelijk de interactie tussen de verschillende contexten van het kind en zijn gezin is van belang (Burchard et al., 2002). Een andere achterliggende theorie waar het WCM op gebaseerd is, is de sociale leertheorie van Bandura. Volgens
Bandura (1979) brengt ieder kind unieke biologische eigenschappen in de omgeving en wordt gedrag gevormd door de interactie tussen deze eigenschappen van het kind en de
verschillende relaties met de omgeving, zoals de familie, de school en de buurt (Burchard et al., 2002). Het WCM stelt, aan de hand van de sociale leertheorie, dat het proces of de hulpverlening rondom een gezin in grote mate geïndividualiseerd moet zijn (Burchard et al., 2002). Er moet gekeken worden naar wat de beste manier van hulpverlening is voor een gezin, en waar dit gezin het meeste baat bij heeft. Op deze manier wordt de hulpverlening afgestemd op de behoeftes van het gezin. De behoefte aan hulpverlening kan per gezin verschillend zijn. Het ene gezin heeft meer behoefte aan formele hulpverlening, terwijl het andere gezin meer behoefte heeft aan informele hulpverlening (Burchard et al., 2002). Met formele hupverlening worden professionals zoals bijvoorbeeld een psychotherapeut bedoeld en informele hulpverlening zijn mensen uit het sociale netwerk zoals bijvoorbeeld een buurvrouw.
Principes van het WCM
Uit een groep belanghebbenden van het WCM ontstond het National Wraparound Initiative (NWI, VS) (Walker & Matarese, 2011). De leden van het NWI hebben de tien principes van het WCM verduidelijkt om het proces meer handvatten te geven (Walker & Matarese, 2011). Het is de bedoeling dat vanuit deze principes het handelen wordt
vormgegeven. Het eerste principe is ‘Family voice and choice’ (Bruns & Walker, 2008). Dit houdt in dat in het gehele WCM de perspectieven en prioriteiten van het gezin voorop moeten staan. Het handelingsplan moet dan ook vormgegeven worden aan de hand van de waarden en voorkeuren van het gezin (Bruns & Walker, 2008).
Het tweede principe is ‘Team based’. WCM is een samenwerkingsproces dat
uitgevoerd wordt door een team. In het team moeten mensen zitten die verbonden zijn met het gezin en het welzijn van het gezin. Met oog op het eerste principe worden er vanuit de
perspectieven van het gezin mensen uitgekozen voor in dit team. Het gezin wordt ondersteund in het kiezen van deze teamleden (Bruns & Walker, 2008).
Het derde principe is ‘Natural supports’. Binnen het WCM is er veel aandacht voor het stimuleren van steun uit natuurlijke bronnen zoals bijvoorbeeld vrienden, familie, mensen uit de buurt of leden van dezelfde kerk. Er wordt binnen het WCM gewerkt vanuit deze steun van natuurlijke bronnen in plaats van slechts steun uit de formele hulpverlening.
Het vierde principe is ‘Collaboration’. Binnen het WCM wordt door de teamleden aan één plan gewerkt. De teamleden hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het uitvoeren en bijhouden van dit plan. Het plan coördineert de werkwijze van de teamleden en is gericht op de opgestelde doelen (Bruns & Walker, 2008). Vervolgens moet het team in overeenstemming met elkaar beslissingen maken over doelen en strategieën binnen het proces.
Het vijfde principe is ‘Community based’. Het WCM is gefocust op de directe omgeving van het gezin. De teamleden moeten de hulpverlening en steun aan het gezin dan ook zo proberen te organiseren dat deze binnen de omgeving van het gezin valt. De
hulpverlening zal gezocht worden dichtbij huis en in de buurt van waar het gezin woont, alsmede de sociale steun in de directe omgeving gestimuleerd zal worden.
Het zesde principe is ‘Culturally competent’. Het WCM houdt rekening met respect voor de waardes, religie, principes, cultuur en identiteit van het kind, het gezin en hun
omgeving. Om een goede samenwerking te hebben moeten de teamleden respect hebben voor de meningen, perspectieven en diversiteit van het gezin en de omgeving (Bruns & Walker, 2008).
Het zevende principe is ‘Individualized’. Het Wraparound team moet strategieën, steun en hulpverlening aanbieden specifiek gericht op het gezin. Het plan zal voor elk gezin uniek zijn, toegespitst op de behoeftes en omstandigheden van dit gezin. Het plan is gebaseerd op de perspectieven van het gezin over wat ze willen veranderen, hoe ze dat willen aanpakken en hoe ze de veranderingen willen behouden (Bruns & Walker, 2008). Uit de ervaringen met het WCM is gebleken dat als gezinnen volledig kunnen aangeven wat ze willen veranderen en wat hun perspectieven zijn, dat er maar een klein deel formele hulpverlening nodig is en dat er een groot deel door de hulp uit het informele netwerk kan worden opgelost (Bruns & Walker, 2008).
Het achtste principe is ‘Strengths based’. Binnen het Wraparound care proces en het plan wordt er gesteund op de aanwezige vaardigheden, kennis en capaciteiten van het kind, het gezin, de omgeving en de teamleden (Bruns & Walker, 2008). Het proces is gericht op de kennis en ervaring van de teamleden. Tevens wordt er gekeken naar de sterke kanten van alle teamleden en deze worden zodanig benut. Door te kijken naar de sterke punten per teamlid, ontstaat er binnen het team respect voor de waarden en sterke punten van elk teamlid. Op deze manier kijkt het WCM niet naar de tekortkomingen van een gezin maar naar hun vermogens en worden de sterke kanten gestimuleerd. Het WCM is er op gericht om de sterke kanten van een gezin op te zoeken en deze te versterken (Bruns & Walker, 2008).
Het negende principe is ‘Unconditional’. Dit principe staat ervoor dat de teamleden onvoorwaardelijk hulp bieden aan een gezin. Ze richten zich niet op de negatieve kanten of gebeurtenissen binnen een gezin. Ze blijven proberen aan de behoeftes van het gezin tegemoet te komen en de doelen met dit gezin te behalen, totdat er besloten wordt dat ondersteuning niet meer nodig is voor dit gezin (Bruns & Walker, 2008).
Het laatste principe is ‘Outcome based’. Het team zorgt ervoor dat doelen en strategieën in het plan duidelijk, meetbaar en haalbaar omschreven zijn (Bruns & Walker, 2008). Op deze wijze kan er aangetoond worden dat bepaalde doelen behaald zijn of kan er bijsturing plaats vinden waar nodig. Het plan moet tevens inzichtelijk zijn voor het gezin zodat ze kunnen zien op welke manier er gewerkt wordt en dat er zaken aan het
veranderen zijn (Bruns & Walker, 2008).
Theory of change
Aan de hand van de bovengenoemde principes is de theory of change ontstaan. De theory of change beschrijft hoe en op welke wijze het WCM werkt (Walker, 2008). Het beschrijft causale relaties tussen programma activiteiten, uitkomsten en doelen. Daarnaast
maakt het de mechanismen duidelijk welke ten grondslag liggen aan de gewenste uitkomsten (Walker & Matarese, 2011). De theory of change is ontstaan vanuit een behoefte van de medewerkers naar een theorie als basis voor het werken met het WCM (Walker & Matarese, 2011). Deze behoefte is ontstaan omdat het WCM is ontwikkeld zonder expliciete theorie (Burns et al., 2000). Een theorie als basis zou bijdragen aan de implementatie van het WCM (Walker & Matarese, 2011).De theory of change geeft aan dat het team van hulpverleners en sociaal netwerk moeten handelen in overeenstemming met de principes van het WCM om positieve veranderingen te bewerkstellingen (Bruns, et al., 2004). Tevens geeft deze theorie aan dat de activiteiten gebaseerd moeten zijn op de tien principes van het WCM (Walker & Matarese, 2011). Met de theory of change wordt de basis voor het ontwikkelen van
vaardigheden en capaciteiten van de teamleden versterkt.
Effectiviteit van het WCM
Zoals hierboven beschreven is het WCM op een aantal theorie gebaseerd. Desondanks is er weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van het WCM.
Suter en Bruns (2009) hebben een meta-analyse gedaan over studies welke de
implementatie van het WCM hebben onderzocht. Er zijn zeven studies vergeleken, de studies zijn gedaan tussen 1986 en 2008. De studies hebben allen gebruik gemaakt van een vorm van controlegroep en random toewijzing. Uit de meta-analyse is gebleken dat het WCM mogelijk positieve effecten kan bereiken in de natuurlijke setting en dat deze effecten tevens bereikt worden in verschillende groepen in de samenleving. Suter en Bruns vonden een effect van 0.33, dit valt tussen een klein tot middelgroot effect. In de meta-analyse geven ze, naast een algemeen effect tevens een effectgrootte per deelgebied waarop het WCM effect heeft. Dit is te zien in Tabel 1.
In 2010 hebben Bruns en Suter nogmaals gekeken naar verschillende studies die de effectiviteit van het WCM hebben onderzocht. Zij hebben toen twee studies toegevoegd aan de zeven studies, die zij in 2009 hebben vergeleken. Uit dit onderzoek kwam een effect tussen de 0.33 en 0.40 (Bruns & Suter, 2010), dit is een klein tot middelgroot effect en vergelijkbaar met de resultaten van de meta-analyse uit 2009. Suter en Bruns (2009) zeggen dat ondanks de positieve uitkomsten van onderzochte studies er meer onderzoek nodig is naar de effectiviteit van het WCM. Redenen hiervoor zijn dat het voor beide meta-analyses gecompliceerd was om de data te interpreteren. Dit had te maken met de inconsistentie tussen de verschillende studies in de documentatie van de implementatie en programma-integriteit, in de
verschillende studies andere populaties werden onderzocht en, andere verwachtingen waren wat betreft de uitkomsten en dat er aan de onderzochte studies methodologische
tekortkomingen waren. Meer onderzoek naar de effectiviteit van het WCM is tevens gewenst om te onderzoeken voor welke gezinnen en in welke context het WCM het meest effectief is (Bruns en Suter, 2010).
Tabel 1.
Effectgrootte van het WCM per deelgebied
Leefsituatie van jongeren / kind 0.44
Mentale gezondheid 0.31
Algemeen functioneren van jongeren/ kind 0.25 Functioneren op school van jongeren/ kind 0.27
Jeugdcriminaliteit 0.21
Noot: Suter & Bruns (2009)
Nederlandse situatie
Bruns en Suter (2010) stellen dat er meer onderzoek nodig is om te bepalen voor welke gezinnen en in welke context het WCM effectief is. De Nederlandse context verschilt van de Amerikaanse context. Daarom is het van belang dat de effectiviteit van het WCM tevens in de Nederlandse situatie onderzocht wordt.
In Nederland is er nog geen effectstudie gedaan naar het WCM. Onderzoekers van de Hogeschool Utrecht concluderen dat de WCM principes in Nederland met succes kunnen worden toegepast in de hulpverlening (Colijn & Schamhart, 2012). De tien principes van het WCM afkomstig uit de VS, bleken na vertaling en herziening tevens in Nederland toepasbaar te zijn (Colijn & Schamhart, 2012). Er is één principe toegevoegd, namelijk het principe ‘Veiligheid’. Dit principe houdt in dat gedurende het gehele begeleidingsproces de veiligheid van alle betrokkenen, maar met name die van de kinderen gemonitord wordt door de
gezinswerker. Op het moment van dit onderzoek wordt door middel van de California Family Risk Assessment (CFRA) (Hermanns, 2006) invulling gegeven aan het principe Veiligheid. De CFRA helpt de waarnemingen van een gezinswerker te structureren en daardoor zicht te krijgen op de veiligheid in een situatie (Colijn & Schamhart, 2012). Tevens is het principe ‘Team based’ voor de Nederlandse situatie ondergebracht bij het principe ‘Samenwerking’.In de Nederlandse situatie blijkt dat het formeren van een team met sociale steun en
professionals niet altijd nodig is, dit in tegenstelling tot de Amerikaanse context (Colijn & Schamhart, 2012). Colijn en Schamhart (2012) stellen dan ook dat een team mogelijk de empowerment in de weg kan staan en de regie van het gezin kan verkleinen. Overigens
hebben de herziene principes voor de Nederlandse situatie een andere volgorde gekregen.
Implementatie en programma-integriteit
Uit het onderzoek van Colijn en Schamhart (2012) komt naar voren dat na het herzien van de principes het WCM in de Nederlandse situatie toepasbaar is. Echter is uit eerder onderzoek gebleken dat de implementatie van het WCM als lastig wordt ervaren (Munsell, Cook, Kilmer, Vishnevsky, & Strompolis, 2011). Onder de term implementatie verstaat men ‘het invoeren van een vernieuwing in de dagelijkse routine van een doelgroep’ (Davis & Tailor-Vaisley, 1997). Implementatie wordt ook wel omschreven als een specifiek pakket met activiteiten gericht op het in praktijk brengen van een nieuwe interventie in een bestaande cultuur (Fixsen, Naoom, Blase, Friedman, & Wallace, 2005). Uit onderzoek van Munsell en collega’s (2011) is bekend dat er weinig consistentie is in de manier waarop de WCM
geïmplementeerd wordt. Redenen dat de implementatie als lastig wordt ervaren is het feit dat het WCM heel individualistisch werkt. Er wordt voor elk gezin een specifiek plan opgesteld, afgestemd op de behoeftes van het gezin en de specifieke context waarin het gezin leeft (Bruns, 2008). Dit betekent dat de medewerkers van het WCM heel flexibel moeten kunnen werken. Een ander punt wat de implementatie vermoeilijkt is het feit dat de WCM een geheel nieuwe werkwijze is. De meeste hulpverleners hebben geen eerdere ervaringen met het werken met het WCM. Als gevolg van de verschillende achtergronden en scholing van de professionele hulpverleners kan een eenduidige implementatie tevens vermoeilijkt worden. Bij het implementeren van het WCM moet er ook gekeken worden naar de
programma-integriteit. Met programma-integriteit wordt bedoeld dat een methode of programma geïmplementeerd moet worden zoals deze bedoeld is (Dusenbury, Brannigan, Falco, & Hansen, 2003). Uit onderzoek is gebleken dat het op de juiste manier implementeren van het WCM belangrijk is. Bruns en collega’s (2006) concluderen dat een hoge mate van programma-integriteit gerelateerd is aan betere uitkomsten van het Wraparound care proces. Het bekijken van de implementatie van het WCM kan inzicht geven in knel- en
verbeterpunten, wat bij kan dragen aan de kwaliteit (Munsell et al., 2011). Het monitoren van de programma integriteit kan bijdrage aan de implementatie van het WCM en tevens als feedback dienen voor training en coaching in het WCM (Fixsen et al., 2005).
Onderzoeksvraag
Zoals eerder genoemd in deze studie concluderen Bruns en collega’s (2006) dat een hoge mate van programma-integriteit gerelateerd is aan betere uitkomsten van het
Wraparound care proces. Hoe meer er volgens het WCM wordt gewerkt, hoe hoger de programma-integriteit en hoe beter de verwachte uitkomsten (Van Yperen, 2011). In deze studie wordt er gekeken hoe de programma-integriteit van het WCM is binnen de pilot van de gemeente Haarlem met als onderzoeksvraag; ‘ In welke mate werken de CJG-coaches volgens het Wraparound care model, welke knelpunten worden er ervaren en wat zijn de mogelijke verbeterpunten ?’.
Uit de centrale onderzoeksvraag zijn een aantal deelvragen te onderscheiden, dit zijn; - In welke mate denken de CJG-coaches dat zij handelen volgens de principes van het WCM ? - In hoeverre blijkt uit gesprekken tussen coach en cliënt dat de coaches handelen volgens de principes van het WCM ?
- In welke mate beoordelen de coaches hun eigen handelen in relatie tot de principes van het WCM, in een gesprek tussen hen en een cliënt ?
- Welke knelpunten worden er door de coaches ervaren in relatie tot het werken met het WCM ?
- Welke verbeterpunten voor het werken met het WCM worden door de coaches aangegeven ?
Verwachtingen
Op basis van eerder onderzoek en de huidige situatie binnen de pilot van de gemeente Haarlem zijn er verschillende redenen om te verwachten dat de programma integriteit hoog is, maar er zijn ook redenen om te verwachten dat deze laag is. Redenen om te verwachten dat de programma-integriteit hoog is zijn, dat er binnen de pilot met een enthousiast en gedreven team van coaches wordt gewerkt, de coaches zijn allen getraind in het werken met het WCM en er is een heldere werkstructuur opgezet. Van Yperen (2011) zegt dat een heldere
werkstructuur en getrainde professionals bijdrage aan een hoge mate van programma-integriteit. Reden om te verwachten dat de programma-integriteit laag is zijn, dat er
inconsistentie is in de implementatie. Deze inconsistentie zou mogelijk het gevolg zijn van dat er met een jong team gewerkt wordt, welke weinig ervaring in het werken met het WCM hebben, de teamleden ieder hun eigen scholing en achtergrond vanuit hun moederorganisatie hebben en niet allen op hetzelfde moment getraind zijn in het werken met het WCM.
Onderzoeksmethode
Design
Dit onderzoek is een beschrijvend onderzoek over de programma-integriteit van het WCM. Het onderzoek bestaat uit twee deelstudies. In de eerste deelstudie is er gewerkt met interviews met CJG-coaches, waarbij eerst op een kwantitatieve manier vragen gesteld zijn, aanvullend is er op een kwalitatieve manier meer toelichting gevraagd tijdens de interviews. De tweede deelstudie bestond uit analyses van geluidsopnames van gesprekken tussen CJG-coaches en hun cliënten en kwantitatieve vragenlijsten, waarbij de CJG-CJG-coaches hebben gereflecteerd op het eerder gevoerde gesprek.
Het onderzoek is goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Universiteit van Amsterdam. Dit houdt in dat dit onderzoek in geen enkel opzicht schade toebrengt aan de participanten en hun omgeving en dat er op ethische wijze met de participanten en de gegevens in dit onderzoek wordt omgegaan.
Werving
Er zijn 14 CJG coaches benaderd voor deze studie. De CJG-coaches werden aan de hand van een presentatie geïnformeerd over het onderzoek en vervolgens door de onderzoeker benaderd om mee te doen aan dit onderzoek. Ze kregen een informatiebrief met daarbij een toestemmingsformulier. Met dit formulier konden de coaches toestemming geven voor deelname aan dit onderzoek. Tevens werden er door behulp van de coaches ook cliënten benaderd. De cliënten werden door middel van toestemmingsbrieven gevraagd om
toestemming te geven om een gesprek met hen en de CJG-coach te mogen opnemen en te analyseren. Dit gebeurde op basis van actief informed consent. De cliënten gaven via een toestemmingsformulier aan dat ze toestemming gaven voor de opname van een gesprek. De CJG-coaches werd gevraagd om ieder één gesprek op te nemen met hun cliënten.
Beschrijving participanten
De participanten zijn alle werkzaam als CJG-coach voor het CJG van Haarlem. De tijd dat de participanten werkzaam zijn als CJG-coach is te verdelen in een periode van zes
maanden en een periode van 17 maanden. Van de 14 coaches hebben er 13 coaches
meegewerkt aan deelstudie 1. Zes coaches zijn vanaf oktober 2012 begonnen met werken als CJG-coach en zeven coaches zijn in september 2013 gestart als CJG-coach. De leeftijd van de coaches lag tussen de 30 en 52 jaar met een gemiddelde van 39,92 en een standaarddeviatie
van 8,5. Er waren 12 vrouwelijke coaches en één mannelijke coach. De coaches hebben allen verschillende opleidingen gevolgd, welke variëren van hogere beroepsopleidingen tot
universitaire studies. Enkele voorbeelden van de opleidingen welke de coaches hebben gevolgd zijn; HBO Maatschappelijk werk en Dienstverlening, HBO Sociaal Pedagogische Hulpverlening, HBO Pedagogiek, opleiding tot systeemtherapeut, WO Orthopedagogiek en WO Psychologie. Zij zijn werkzaam bij verschillende moederorganisaties op het gebied van gezins- en jeugdwerk. Voorbeelden van de moederorganisaties zijn; Bureau Jeugdzorg, GGD, de Opvoedpoli, MEE en Kontext.
Vier coaches hebben deelgenomen aan deelstudie twee. De leeftijd van de coaches lag tussen de 37 en 51 jaar met een gemiddelde leeftijd van 43,25 en een standaard deviatie van 6,45. Alle vier de participanten waren vrouwen.
Procedure
De interviews duurden gemiddeld 40 minuten. Alle interviews hebben op de moederorganisatie van de coach plaatsgevonden. Van te voren werd door de onderzoeker telefonisch of per mail een afspraak gemaakt met de coach om het interview af te nemen. Het interview begon met drie demografische vragen over de coaches, vervolgens zijn de
verschillende items gevraagd. Na ieder item was er ruimte voor toelichting en doorvragen. Als laatste zijn er zes open vragen gesteld. Tijdens het interview zijn aantekeningen en een
geluidsopname gemaakt ter bevordering van het transcriberen.
Voor de tweede deelstudie werden de coaches gevraagd om één gesprek tussen hen en hun cliënt op te nemen als geluidsopname. De geluidsopnames zijn vervolgens geanalyseerd met de Team Observation Measure (TOM). De geluidsopname van het gesprek tussen de coach en cliënt is bedoeld als aanvulling op de interviews over het handelen van de coach, deze werden geanalyseerd vanuit het perspectief van de onderzoeker. Uit het geluidsfragment van het gesprek zou mogelijk kunnen blijken of er een overeenstemming of een verschil is tussen de antwoorden uit het interview over de handelingswijze van de coach en de
daadwerkelijke handelingswijze van de coach in een gesprek. Aansluitend op dit gesprek kregen de coaches een evaluatievragenlijst over het gevoerde gesprek. Met de vragenlijst is bekeken hoe de coach zijn handelen beoordeelde in het gesprek met zijn cliënt. De vragenlijst is tevens door de onderzoeker ingevuld, dit om te onderzoeken of de coach zijn handelen op een vergelijkbare manier beoordeeld als de onderzoeker.
Instrumenten
Om de programma-integriteit te meten is in deelstudie 1 gebruik gemaakt van de Wraparound Fidelity Index, short version (WFI-EZ). De WFI-EZ is een vragenlijst die gebruikt kan worden om de programma-integriteit van het WCM te onderzoeken (Bruns, 2008). In deze studie is de vragenlijst echter gebruikt als interview tussen de coaches en de onderzoeker. De interviews zijn gebaseerd op de principes van het WCM en hebben
betrekking op het handelen van de coach in beeld. De WFI-EZ kent vier verschillende versies namelijk voor ouders, voor jeugdige boven 11 jaar, voor WCM medewerkers en voor WCM teamleden. In deze studie is gebruik gemaakt van de versie vanuit het perspectief van de medewerkers. De vragenlijst is gebaseerd op de theory of change en bestaat uit 38 items, onderdeel A en B bestaan uit 29 items en onderdeel uit 9 items. Een voorbeeld item van de WFI- EZ is ‘Tijdens elke Wraparound care bijeenkomst kijken we als team naar de
vooruitgang die we reeds hebben gemaakt richting de gewenste doelen’. De WFI-EZ heeft in eerder onderzoek een interne consistentie van .94, dit is een hoog niveau van interne
consistentie. Dit geeft aan dat de items van de WFI-EZ op een betrouwbare wijze een
construct meten (Wraparound Evaluation and Research Team, 2010). De antwoorden konden worden geven op een 5 punts Likert schaal. De antwoordmogelijkheden waren; -2= ‘helemaal mee oneens’, -1= ‘mee oneens’, 0= ‘neutraal’, 1= ‘mee eens’ en 2= ‘helemaal mee eens’. Voor dit onderzoek zijn er een aantal kleine aanpassingen geweest zodat het interview beter aansloot op de praktijksituatie. Om deze reden is onderdeel D komen te vervallen. Dit
onderdeel gaat over de uitkomsten van het proces en hoe het nu met de cliënten ging, dit sloot onvoldoende aan bij het doel van dit onderzoek. De items van het interview zijn
oorspronkelijk ingedeeld onder 5 subschalen. Deze subschalen bleken voor deze studie niet betrouwbaar te zijn, de Cronbach’s alpha’s lagen tussen de -.23 en -.95. Daarom is er gekeken op item niveau. Het oorspronkelijke interview, zonder onderdeel D, bestaat uit 29 items, voor deze studie zijn 28 items gebruikt. Het item 12 uit het oorspronkelijk interview is komen te vervallen omdat deze onvoldoende aansloot bij de praktijk. In verband met de Nederlandse situatie zijn een aantal items toegevoegd om meer verdieping in het interview te brengen. Deze items betreffen open vragen en zijn onder te verdelen in de categorieën; demografische vragen, vragen gericht op het team, vragen over de werkwijze, vragen over de effectiviteit van het WCM en vragen over mogelijke knel- en verbeterpunten van de
werkwijze. In bijlage 1 is het gehele instrument te zien.
Voor deelstudie 2 is de Team Observation Measure (TOM) gebruikt, om de
geluidsopnames van de gesprekken tussen coach en cliënt te analyseren. De TOM bekijkt de 16
kwaliteit van het Wraparound care proces gedurende een gesprek of meeting tussen cliënten en/ of teamleden (Bruns, 2008). De TOM bestaat uit 20 items, per principe zijn er twee items. Elk item bestaat uit 3-5 indicatoren en in totaal zijn er 71 indicatoren. De indicatoren hebben drie antwoord mogelijkheden namelijk ‘ja, het is waargenomen’, nee, het is niet
waargenomen’ en ‘het is niet van toepassing’ (Wiggins, Suter, & Bruns, 2012). Elk item krijgt een score op een schaal van 0 tot 5. Waarbij 0 staat voor het niet voorkomen in het gesprek en 5 voor het wel voorkomen in het gesprek. De meest recente bevindingen over de
betrouwbaarheid van de TOM laten zien dat het een betrouwbaar instrument is. De inter-rater betrouwbaarheid heeft een gemiddelde kappa van .84 (Wiggins, et al., 2012). De convergente validiteit van de TOM is onderzocht in relatie tot de WFI, waaruit bleek dat er een significant verband is tussen beide instrumenten, r (74) = .05, p > .05 (Wiggins, et al., 2012).
Voor deze studie is er tevens gekozen om een aantal items van de TOM niet te scoren omdat deze niet meetbaar waren in de praktijk welke onderzocht werd. Item 3 is er van te voren uitgehaald. Dit item gaat over aanwezige gezinsplannen en is niet meetbaar middels een geluidsopname. Item 20 betreft uithuisplaatsing van de jeugdige. Deze was op alle gesprekken niet van toepassing en dat is de reden geweest om item na scoren te verwijderen.
Als derde instrument is er een vragenlijst gebruikt welke door de coaches aan het einde van het opgenomen gesprek wordt ingevuld. De vragenlijst heeft als doel het perspectief van de coach op eigen handelen in beeld te brengen. Het is een evaluatie over het eigen
handelen in het opgenomen gesprek. Op deze wijze is in beeld gebracht hoe de coach handelt en op welke wijze de coach zijn handelen beoordeelt of op welke wijze de coach denkt te handelen in een gesprek. De vragenlijst bestaat uit 15 items, welke gebaseerd zijn op de tien principes van het WCM. De vragenlijst heeft een Cronbach’s alpha van 0.40. Een voorbeeld item van de vragenlijst is: ‘In het gesprek heb ik mijn cliënt aangemoedigd om eigen
beslissingen te nemen’. De antwoorden konden worden gegeven op een oplopende 6 punts Likert schaal. De antwoordmogelijkheden waren 1=‘zeer slecht’, 2=‘slecht’,
3=‘onvoldoende’, 4=‘voldoende’, 5=‘goed en 6=zeer goed’. In bijlage 2 is het gehele
instrument te zien. Tevens heeft de onderzoeker de vragenlijst ingevuld per respondent. Dit is gedaan om een vergelijking te maken tussen de zichtwijze van de coaches op hun eigen handelen en de zichtwijze van de onderzoeker op het handelen van de coaches.
Analyses
De kwantitatieve gegevens vanuit de interviews met de coaches zijn door middel van beschrijvende analyses verwerkt. Met behulp van SPSS is gekeken naar de gemiddelde scores en de standaarddeviaties. Tijdens het interview was na ieder item ruimte voor een nadere toelichting mede met oog op de knel- en verbeterpunten. Deze kwalitatieve toelichtingen zijn door middel van het programma MAXQDA geanalyseerd aan de hand van een code boom. De code boom waarmee de interviews geanalyseerd zijn is voorafgaand aan de interviews op deductieve wijze opgesteld aan de hand van de Nederlandse principes. Daarnaast is de codeboom aangevuld met de knel- en verbeterpunten, doelbereik en effectiviteit van het WCM. Eerder in deze scriptie staat beschreven op welke manier de principes voor de Nederlandse situatie zijn herzien. De reden dat er gekozen is om het analyseren aan de hand van de Nederlandse principes te doen is dat deze beter aansluiten bij de besproken praktijk. De hoofdcodes bestonden uit de tien principes, doelbereik, effectiviteit, knelpunten en verbeterpunten. In bijlage 3 is de gehele codeboom te zien. Om een inter-rater maat voor betrouwbaarheid te berekenen is 25 % van de interviews door een tweede codeur
geanalyseerd. De Cohen’s Kappa maat is -0.32. Deze maat geeft aan dat er tussen de twee codeurs geen betrouwbaarheid is gevonden. Reden hiervoor is dat er door tijdsgebrek te weinig verdieping is geweest voor de tweede codeur in het gehele onderzoek. Tevens is de betrouwbaarheid tussen de codeurs bekeken per subcategorieën. De subcategorieën waren; principes, doelbereik, effectiviteit, knelpunten en verbeterpunten. De Cohen’s Kappa’s lagen tussen -0.28 en -0.50.
De kwantitatieve resultaten van de TOM zijn op een beschrijvende manier
geanalyseerd aan de hand van de gemiddelde scores en standaarddeviaties op de items. Net als bij de interviews is er een inter-rater maat berekend, 25% van de vragenlijsten is gecodeerd door een tweede beoordelaar. De Cohen’s Kappa maat is 0,58. Deze maat geeft aan dat er betrouwbaarheid is gevonden tussen de codeurs, echter wel in redelijke mate.
De kwantitatieve resultaten van de evaluatievragenlijst zijn tevens op een beschrijvende manier geanalyseerd aan de hand van de gemiddelde scores en
standaarddeviaties op de items. Om het verschil in resultaten op de evaluatievragenlijst vanuit de coaches en vanuit de onderzoeker te bekijken is gekozen voor de Wilcoxon toets, dit is de non-parametrische gepaarde t-toets. Deze keuze is gemaakt omdat de data niet normaal verdeeld was en het een kleine steekproef betrof (N=4). Er is voor een gepaarde toets gekozen omdat er een vergelijking is gemaakt tussen de data van de coach en de data van de
onderzoeker op hetzelfde gesprek. Tevens zijn 25% van de vragenlijsten door een tweede 18
codeur gecodeerd. De Cohen’s Kappa was 0,69. Deze maat geeft aan dat er betrouwbaarheid is gevonden tussen de twee codeurs, in een voldoende tot goede mate.
Resultaten
Resultaten Deelstudie 1; Kwantitatief
In deze studie wordt er gekeken in welke mate de coaches het WCM toepassen in hun werkwijze. Om dit te onderzoeken zijn er interviews met de coaches afgenomen over hun handelen. In tabel 2 zijn de kwantitatieve resultaten van de interviews af te lezen. Hoe hoger de score op een item, hoe meer dit item in de werkwijze wordt toegepast. Gemiddelde scores van hoger dan 1.50 worden gezien als dat het vaak tot altijd toegepast binnen de werkwijze. Dit zijn bijvoorbeeld item 6; ‘Het gezin heeft een grote rol in het kiezen van mensen voor het Wraparound team’, item 8; ‘Aan het begin van het Wraparound proces vertelt het gezin wat zij willen veranderen voor een betere toekomst’, item 10; ‘Het gezin kiest, met hulp van het Wraparound team, een klein aantal zaken met hoge prioriteit waar op gefocust wordt’ en item 16; ‘Tijdens elke bijeenkomst wordt er minstens één succes of positief iets benadrukt door het team’. Gemiddelde scores lager dan -0.50 komen niet tot bijna niet voor binnen het handelen van de coaches. Dit zijnde volgende items; item 12; ‘Ik maak me geen zorgen dat er binnen het team niet de juiste mensen zijn om een gezin te kunnen helpen’, item 19; ‘Leden van het team doen altijd de taken welke zijn toegewezen hebben gekregen’ en item 21; ‘In het Wraparound plan staan geen strategieën of stappen waarbij professionele hulpverleners betrokken zijn. In het plan staan dingen die de gezinnen zelf kunnen doen of met hulp van familie, vrienden of de omgeving’. Op basis van deze kwantitatieve resultaten kan gesteld worden dat er een gemiddelde mate van programma-integriteit is. Dit valt te concluderen omdat er een aantal principes zijn welke duidelijk terug te zien zijn binnen de werkwijze zoals ‘Gezin spreekt zich uit en kiest’, ‘Doorzettingsvermogen’, ‘Op maat’ en ‘Resultaatgericht’. Echter komen de principes ‘Samenwerking’ en ‘In eigen leefomgeving’ minder naar voren in de werkwijze.
Tabel 2.
Gemiddelde en standaarddeviaties op de verschillende items van de WFI
Vraag Gemiddelde Standaard
deviatie 1:Het gezin is deel van het Wraparound team, dit team bestaat uit meer personen dan
alleen het gezin en de coach.
0.92 0.27
2:Is er een Wraparound plan voor het gezin waarin staat beschreven wie er
verantwoordelijk is, welke stappen er worden genomen en welke strategieën worden toegepast.
0.92 0.27
3: Het team komt op frequente basis samen, tenminste één keer in de 30-45 dagen. 0.62 0.51 4:Op basis van input / invloed van het gezin worden er beslissingen genomen. 1.00 0.00 5:Worden er wel eens beslissingen zonder inspraak van het gezin gemaakt ? Of waar het
gezin niets van af weet ?
0.00 0.00
6: Het gezin heeft een grote rol in het kiezen van mensen voor het Wraparound team. 1.70 0.48 7: Er zijn geen mensen wie hulpverlenen aan het gezin wie geen deel zijn van het
Wraparound team.
0.77 1.17
8: Aan het begin van het Wraparound proces vertelt het gezin wat zij willen veranderen voor een betere toekomst.
1.77 0.44
9: Het team komt met ideeën en oplossing welke nog niet eerder met het gezin geprobeerd / gebruikt zijn.
0.92 1.04
10 Het gezin kiest, met hulp van het Wraparound team, een klein aantal zaken met hoge prioriteit waar op gefocust wordt.
1.85 0.38
11: In het Wraparound plan staan strategieën beschreven welke passen bij de behoeftes en wensen van het gezin, met focus op het kind.
1.08 1.12
12: Ik maak me geen zorgen dat er binnen het team niet de juiste mensen zijn om een gezin te kunnen helpen.
-0.92 0.90
13: Bij elke bijeenkomst van het team en/of het gezin wordt er gekeken naar de gemaakte progressie / veranderingen met het gezin
0.85 0.80
14: Dankzij Wraparound care wordt de steun vanuit familie en omgeving voor een gezin vergroot.
1.00 1.15
15: Dankzij Wraparound care heeft het gezin goede banden opgebouwd met vrienden en familie, waar ze op kunnen bouwen.
0.31 0.85
16: Tijdens elke bijeenkomst wordt er minstens één succes of positief iets benadrukt door het team.
1.62 0.87
17: Dankzij Wraparound care is het gezin gekoppeld / betrokken bij hulpverlening welke nodig waren om te voldoen aan hun behoeftes.
1.38 0.51
18: Het plan om de doelen te behalen is afgestemd op de behoeftes en krachten van het gezin.
1.46 0.88
19: Leden van het team doen altijd de taken welke zijn toegewezen hebben gekregen. -0.77 1.17 20: Ik heb het idee dat alle leden van het Wraparound team het gezin begrijpen of
respecteren.
-0.31 1.11
21: In het Wraparound plan staan geen strategieën of stappen waarbij professionele hulpverleners betrokken zijn. In het plan staan dingen die de gezinnen zelf kunnen doen of met hulp van familie, vrienden of de omgeving.
-0.77 1.10
22: Ik denk dat het Wraparound proces lange termijn effecten op een gezin heeft. 1.46 0.78 23: Er is een effectief crisisplan aanwezig zodat het gezin en de hulpverlening weet wat
te doen in geval van crisis.
0.00 1.42
24: Het Wraparound team en het gezin hebben gezamenlijk vastgesteld wanneer ze weten dat het tijd is om met het formele Wraparound proces te stoppen.
0.15 1.07
25: Het gezin geeft tijdens elke bijeenkomst feedback over hoe zij het Wraparound proces ervaren, hoe zij de begeleiding vinden gaan
0.00 1.15
26: Het is niet mogelijk dat het Wraparound proces al eindigt voordat er is voldaan aan de behoeftes van het gezin.
-0.46 0.88
27: Dankzij het Wraparound proces denk ik dat gezinnen toekomstige problemen aan kunnen en kunnen oplossen.
0.46 0.97
Noot : Waarden op een schaal van -2 tot 2
Resultaten Deelstudie 1; Kwalitatief
De kwalitatieve resultaten van de interviews zijn een beschrijving van de codes vanuit de codeboom.
Principes
Het eerste principe is ‘Gezin spreekt zich uit en kiest’. Dit principe is terug te zien in het feit dat de coaches omschrijven uit te gaan van wat het gezin wil. Uit de interviews blijkt dat de coaches het gezin de ruimte geven om zich uit te spreken en dat het gezin beslist wat er gaat gebeuren. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Gezin moet leidend zijn, zij moeten naar oplossen zoeken en keuzes maken’(Respondent 4). De coaches geven aan daar wel enige sturing in te geven als zij van mening zijn dat bepaalde opties goed zijn, maar laten alle keuzes geheel over aan het gezin. Als het gezin bepaalde hulpverlening niet wil ontvangen wordt dit niet doorgezet. Tenzij er sprake is van veiligheid welke in het geding is dan vervalt dit principe enigszins. Maar ook dan geven de coaches aan het gezin keuzes te geven, zover als mogelijk is.
Het tweede principe is ‘Cultureel bekwaam’. Cultureel bekwaam komt in de handelingswijze van de coaches terug door de manier waarop de coaches met de cliënten omgaan. De coaches geven aan zoveel mogelijk in begrijpelijke taal uit te leggen aan het gezin en vakjargon te voorkomen. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Dat is ook met een gezin werken, zorgen dat zij het begrijpen, dat het aansluit, ook in de taal’ (Respondent 1). De culturele bekwaamheid van de coaches komt ook naar voren in het feit dat de coaches aangeven het zeer belangrijk te vinden om de hulpvraag van de cliënt serieus te nemen en het gezin hun eigenheid te laten behouden.
Het derde principe is ‘Eigen kracht als basis’. De coaches hebben in hun
begeleidingsproces veel aandacht voor het stimuleren en aanboren van de eigen kracht van de cliënten. Over het algemeen zeggen de coaches dat de oplossingen vanuit het gezin zelf moeten komen. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘ Je bent altijd op zoek naar de
oplossingen bij het gezin zelf, waar liggen hun mogelijkheden. Het antwoord moet vanuit hun komen en niet vanuit mij’ (Respondent 2). Als coach kunnen zij de eigen kracht stimuleren. Het stimuleren van eigen kracht kan zorgen voor een lange termijn effect. Gezinnen kunnen na de begeleiding blijven steunen op hun eigen kracht welke door middel van de begeleiding is aangeboord. De coaches gaan in hun werk uit van de krachten van de cliënten, de dingen die de mensen zelf kunnen, en proberen deze te stimuleren en uit te breiden.
Het vierde principe is ‘In eigen leefomgeving’. De coaches geven aan dat het zoeken 21
naar hulp in eigen leefomgeving belangrijk is omdat dit hulp is welke bestendig kan zijn op lange termijn. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘De meeste mensen, die hulpverlenen, blijven ook in het gezin, dus het is ook iets wat je bestendigt voor een lange termijn en dat vind ik het mooie eraan’ (Respondent 8).
Het vijfde principe is ‘Samenwerking’. Samenwerking wordt door de coaches vooral genoemd als de samenwerking tussen gezinsleden onderling of gezinsleden en hun netwerk. De coaches geven aan deze samenwerking te stimuleren en in veel gevallen ook te begeleiden. Een aantal coaches vinden de samenwerking tussen het gezin en professionele hulpverlening niet altijd goed verlopen. Een voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Ik vind het heel moeilijk om op scholen te komen, ik ben geen verlengstuk van de school, ik ben een verlengstuk van ouders’(Respondent 3). Zie ook knel- en verbeterpunten verderop in dit stuk.
Het zesde principe is ‘Netwerkondersteuning’. Over dit principe zijn de coaches verdeeld. Enerzijds wordt aangegeven dat netwerkondersteuning belangrijk is om de hulp te borgen en dat door middel van het WCM de banden tussen het gezin en het netwerk versterkt worden, anderzijds wordt aangegeven dat het aanspreken en stimuleren van het netwerk moeilijk is. Dit is omdat er gezinnen zijn die nauwelijks netwerk hebben, verkeerd netwerk hebben of hun netwerk niet aan willen spreken. Over het algemeen zijn de coaches van mening dat het werken met een netwerk positieve invloed heeft en lange termijn effect heeft, echter in de praktijk blijft dit netwerk nog wel eens achter. Een voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Liefst mensen uit het eigen netwerk, dan kan de hulp geborgen worden. De oplossingen kunnen dan geborgen worden in het systeem. Op de manier is het gezin niet afhankelijk van professionals’ (Respondent 12). Zie ook knel-en verbeterpunten verderop in dit stuk.
Het zevende principe is ‘Op maat’. Dit principe wordt het beste omschreven doordat de coaches aangeven dat elk gezin anders is en dat de hulpverlening op het gezin wordt afgestemd. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Het systeem houdt de regie en wij sluiten aan’(Respondent 12). De coaches passen hun handelen aan, aan de wensen van het gezin. Er wordt samen met het gezin naar de juiste hulpverlening, steun en handelingswijze gezocht. Wat over het algemeen naar voren komt is dat het gehele begeleidingsproces verschilt per gezin en afgestemd wordt op wat het gezin zelf wilt en kiest en waar hun behoeftes liggen.
Het achtste principe is ‘Resultaatgericht’. Uit de interviews komt naar voren dat de coaches heel resultaatgericht werken. Dit blijkt vooral uit het werken met een gezinsplan, een tijdsplanning en het opstellen van doelen. Maar ook uit het bijstellen van doelen en
herformuleren van het plan als het gewenste resultaat nog niet behaald is. Een punt waarop 22
veel coaches zeggen dit niet altijd of te weinig te doen is het evalueren van het proces vanuit de cliënt. Ze geven over het algemeen aan niet elke samenkomst te vragen naar feedback van de cliënten, wat bijstellen van de plannen mogelijk vermoeilijkt. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Ik vraag niet elke bijeenkomst naar feedback of evaluatie, ik wil niet te veel druk daarop leggen. Dat is meer iets voor een keer in de zoveel. Je houdt wel de voortgang in de gaten maar ik ga niet elke vragen van hoe is het met de vooruitgang en hoe vind je het gaan’ (Respondent 4).
Het negende principe is ‘Doorzettingsvermogen’, dit principe komt het vaakst naar voren als de coaches een situatie beschreven waarin bepaalde zaken niet lukte of werkte met cliënten. De coaches geven aan dat ze dan met de cliënten gaan kijken waarom het niet lukt en wat er moet worden bijstelt om het te laten lukken of wat veranderd moet worden in het plan. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Dan ga je samen kijken van hoe komt het dat het niet lukt, wat heb je nodig om het wel te laten lukken en wil je het eigenlijk wel laten lukken’
(Respondent 14).
Het tiende principe is ‘Veiligheid’, dit principe is voor de Nederlandse situatie bijgevoegd aan de oorspronkelijk ontwikkelde principes. Veiligheid wordt door de coaches omschreven als veiligheid gaat voor alles. Zodra de veiligheid van gezinsleden in het geding komt gaat het waarborgen van de veiligheid voor het handelen volgens de anderen principes. De coaches geven aan transparant te blijven met de cliënten en hun in te lichten over de stappen die er gezet worden. Echter kan de coach niet meer volledig de keuzes en de verantwoordelijkheden bij het gezin laten liggen. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘We kunnen in een geval van veiligheid in het geding er naast blijven lopen om het gezin te blijven ondersteunen. Maar we kunnen niet meer de gehele verantwoordelijkheid bij het gezin en bij onszelf laten’ (Respondent 12).
Doelbereik
Over het doelbereik van het WCM is het overgrote deel van de coaches positief te spreken. Ze geven aan dat de doelen worden bereikt. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Ik zei net 8 van de 10 gezinnen heb ik de doelen mee behaald. Perfectie bestaat niet, maar in de meeste gevallen worden de doelen behaald’ (Respondent 3). De coaches geven aan dat er een grotere kans is om een doel te bereiken als de doelen heel concreet zijn. Een reden dat de doelen over het algemeen behaald worden, wordt vooral toegeschreven aan het feit dat de cliënten de doelen zelf hebben opgesteld. Op deze manier zijn ze zelf meer eigenaar van de doelen en is het doelbereik hoger.
Effectiviteit
Over het algemeen zijn de coaches van mening dat het WCM effectief is en dat het positieve lange termijn effecten op gezinnen kan hebben. Ondanks dat de coaches aangeven dat het aanspreken van het netwerk lastig is, geven zij tijdens de interviews het belang aan van netwerkvorming. Wat ze naar voren laten komen tijdens de interviews is dat door middel van het WCM het netwerk aangesproken kan worden en daarmee de borging van oplossingen in eigen netwerk plaatsvindt. De kansen op succesvol oplossen van problemen zijn groter wanneer deze in het in eigen netwerk opgelost worden. De problemen lopen minder uit de hand omdat er eerder steun beschikbaar is en de cliënten worden minder afhankelijk van professionele hulpverlening. De coaches geven tevens aan dat de werkwijze hen meer uitdaagt om beter naar hulpvraag van de cliënten te luisteren, de cliënten serieus te nemen en de eigen kracht van de cliënten aan te boren. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Ik denk dat dat heel goed is dat de hulpverlening een beweging maakt naar de eigen kracht van mensen en dat je daarmee laat zien dat je mensen heel serieus neemt’ (Respondent 11). Een aantal coaches geven aan twijfels te hebben over de effectiviteit van het WCM. Zij zeggen dat door middel van deze werkwijze successen en doelen worden behaald met gezinnen maar dat deze niet direct toe te schrijven zijn aan enkel het WCM. Dit zou ook door de andere professionele hulpverlening kunnen komen of door de eigen ontwikkeling van het gezin. Tevens geven een aantal coaches aan dat niet alle problemen op te lossen zijn door middel van het WCM. Problemen zoals bijvoorbeeld zwakbegaafdheid van ouders zullen altijd een probleem blijven in een gezin.
Knelpunten
De knelpunten welke naar voren kwamen tijdens de interviews zijn het betrekken van en het samenwerken met het sociale netwerk, te weinig handvatten binnen de training van het WCM, te weinig aandacht voor de bewustwording en inbedding van het WCM,
samenwerking met andere hulpverlening, de omslag van aanbodgericht naar vraaggericht werken, dat WCM niet aansluitend is bij enkelvoudige problematiek, het missen van een vaste werkplek en het huidige gezinsplan wat niet geheel in de visie van het WCM is.
Het merendeel van de coaches geeft aan dat het betrekken en het samenwerken met het sociale netwerk van de cliënt als knelpunt wordt ervaren. Veel gezinnen hebben weinig
netwerk, verkeren in een netwerk waarin bijvoorbeeld drugsgebruik plaatsvindt of willen hun netwerk niet aanspreken vanuit schaamte. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘De cliënt zegt
vaak, ik heb niemand en ik ken niemand en niemand kan’(Respondent 5). De coaches geven aan dit een knelpunt van de werkwijze te vinden. Ze ervaren het als lastig om de cliënt te stimuleren om hun, vaak beperkte netwerk, aan te spreken. Met name als de cliënt aangeeft zijn netwerk er niet bij te willen betrekken vinden de coaches het lastig om zonder netwerk de werkwijze op een juiste manier de werkwijze toe te passen.
Daarop voortbordurend geven een aantal coaches aan meer werkbegeleiding te willen in het aanleren van vaardigheden die nodig zijn om een netwerk te kunnen betrekken. Dit wordt als een tekortkoming van de training van het WCM gezien. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Het tempo van de training was ontzettend laag, omdat ze slecht aansloten bij de kennis die er eigenlijk al was bij de coaches’(Respondent 7).
Een ander knelpunt wat een aantal coaches noemen is de samenwerking met de hulpverlening. Ze beschrijven deze soms als moeilijk omdat de hulpverlening niet de omslag in denken en handelen heeft gemaakt welke voor het WCM handelen vereist is. De meeste hulpverleners werken aanbodgericht terwijl de coaches door middel van het WCM
vraaggericht werken. Dit verschil in benadering van de cliënten vermoeilijkt de
samenwerking met hulpverleners. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Wat ik moeilijk vind in de samenwerking met de hulpverlening is het bureaucratische, het moeilijk vinden om buiten de lijntjes na te denken. Het WCM zit nog niet echt in de hulpverlening’ (Respondent 14). Het maken van deze omslag van aanbodgericht hulpverlenen naar vraaggericht hulpverlenen wordt tevens door een aantal coaches nog als een knelpunt gezien. Deze coaches geven aan nog moeite te hebben met de omslag naar de werkwijze van het WCM waarbij de
hulpverlener behoord aan te sturen in plaats van zelf hulp te verlenen. Deze coaches zijn meer geneigd om op de aanbodgerichte manier te werken en als hulpverlener zelf hulp te verlenen aan de cliënt. De coaches geven ook aan dat het aanbod van de hulpverlening niet altijd toereikend is en dat het veel tijd kost om deze op gang te krijgen. Tevens geven een aantal coaches aan dat de samenwerking met school niet altijd soepel verloopt. De scholen schuiven de coaches naar voren als probleemoplosser voor een gezin wat niet altijd ten goede komt voor de vertrouwensband tussen de coaches en de cliënten. De scholen willen door middel van de coaches hun mening en oplossingen opleggen aan het gezin. Terwijl de coaches de mening en oplossingen vanuit het gezin willen laten komen. Cliënten zouden mogelijk kunnen denken dat de coach er is om de belangen van de school te behartigen. Dit zou mogelijk tot vijandigheid en achterdochtigheid van de cliënt kunnen leiden.
Een ander knelpunt is dat het WCM niet altijd aansluit bij de hulpvraag van de cliënten. De coaches geven aan dat als het om enkelvoudige problematiek gaat dat het WCM
minder toepasbaar is en het sociale netwerk erbij betrekken niet van toepassing is. Daarnaast geven zij aan dat het WCM effectief werkt bij cliënten met multi-problematiek maar dat voor de enkelvoudige problematiek de zorg van het WCM te zwaar is en daarmee ook te dure zorg is.
Eveneens wordt door een aantal coaches ook het huidige gezinsplan als knelpunt genoemd. Zij zijn van mening dat het gezinsplan op dit moment te veel vanuit de coach wordt opgesteld en te weinig vanuit het WCM is. Het WCM richt zich juist op de mening en
oplossingen van het gezin. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘De manier waarop het
gezinsplan wordt opgesteld vind ik niet aansluiten bij het WCM. Dit zou veel meer samen met het gezin moeten gebeuren’(Respondent 7).
Verbeterpunten
Als verbeterpunt van de werkwijze komt uit de interviews naar voren dat er meer aandacht moet zijn voor de vaardigheden met betrekking tot het betrekken van het sociale netwerk. Een ander verbeterpunt van de werkwijze van het WCM is de samenwerking tussen de coaches. Door middel van een vaste werkplek zou er meer betrokkenheid van de coaches onderling kunnen komen, waardoor de coaches meer steun en advies kunnen krijgen van elkaar. Tevens zijn de coaches van mening dat wanneer de werkplek in de wijken van de cliënten is gevestigd er meer betrokkenheid is vanuit de coaches bij de wijken en de mogelijke activiteiten in die wijken, waardoor zij sneller hulp kunnen inzetten. Voorbeeld citaat uit de interviews; ‘Het hebben van een vaste werkplek geeft rust, als de coaches elkaar daar kunnen treffen is er meer betrokkenheid onderling. Door een vaste werkplek in de wijk weet je wat er in de wijk speelt en ben je meer betrokken bij de gezinnen’(Respondent 9).
Een aantal coaches geven aan dat er binnen de casuïstiekbesprekingen meer aandacht moet komen voor het WCM. Dit zien ze als verbeterpunt omdat het WCM echt een andere manier van denken is en dit moet worden ingebed zoals de coaches dit omschrijven.
Als verbeterpunt met betrekking tot het gezinsplan zouden de uitgangspunten met een gezin duidelijker genoemd moeten worden. Uitgangspunten zoals dat het gezin altijd
verantwoordelijk blijft en dat het gezin altijd de regie voert. Een ander verbeterpunt met betrekking tot het opstellen van het gezinsplan is dat het meer met het gezin samen zou moeten worden opgesteld zodat het plan meer van het gezin zelf is, oplossingsgericht is en WCM gericht is.
Resultaten Deelstudie 2; geluidsopname
Om te onderzoeken in welke mate de coaches het WCM toepassen in een gesprek met hen cliënt zijn er geluidsopnames gemaakt en vervolgens beoordeeld aan de hand van de TOM. In tabel 3 zijn de kwantitatieve resultaten van de TOM te zien. De waarden zijn
gescoord op een schaal van 0 tot 5, waarbij 0 staat voor nooit voorkomen in een gesprek voor en 5 voor het volledig naar voren komend in een gesprek. Scores hoger dan 3,5 kunnen gezien worden als meestal tot vaak naar voren komend in het gesprek. Dit zijn de volgende items; item 2: , item 4: Samenwerking, item 5: Op maat, item 7: Netwerkondersteuning, item 9: Doorzettingsvermogen, Item 11en 12: Cultureel bekwaam en item 15: Gezin spreekt zich uit en kiest. Scores onder 1.75 kunnen worden gezien als meestal niet naar voren komend in een gesprek. Dit zijn de volgende items; item 8: Netwerkondersteuning, item 13: Resultaatgericht en item 19: In eigen leefomgeving. In de gesprekken tussen coach en cliënt komt naar voren dat de coaches de principes Samenwerking, Op maat, Doorzettingsvermogen, Cultureel bekwaam en Gezin spreekt zich uit en kiest toepassen in hun gesprek. Principes welke minder naar voren komen in de gesprekken zijn Netwerkondersteuning, Resultaatgericht en In eigen leefomgeving. Gezien het aantal items wat de coaches tijdens hun gesprekken toepassen met hun cliënten kan gesteld worden dat de programma-integriteit van het WCM tijdens
gesprekken hoog is.
Tabel 3.
Resultaten van de TOM
Items Gemiddelde Standaarddeviatie
Item 1 Samenwerking 2.25 0.50 Item 2 Samenwerking 3.75 0.50 Item 4 Samenwerking 3.50 0.58 Item 5 Op maat 4.00 0.00 Item 6 Op maat 2.00 2.31 Item 7 Netwerkondersteuning 4.00 - Item 8 Netwerkondersteuning 1.5 1.91 Item 9 Doorzettingsvermogen 4.00 0.00 Item 10 Doorzettingsvermogen 3.25 0.96
Item 11Cultureel bekwaam 3.75 0.50
Item 12 Cultureel bekwaam 3.75 0.50
Item 13 Resultaatgericht 0.50 0.57
Item 14 Resultaatgericht 3.25 1.50
Item 15 Gezin spreekt zich uit en kiest 4.00 0.00
Item 16 Gezin spreekt zich uit en kiest 3.25 0.96
Item 17 Eigen kracht 2.00 1.41
Item 18 Eigenkracht 3.25 1.50
Item 19 In eigen leefomgeving 1.75 2.00
Noot : Waarden op een schaal van 0= ‘komt nooit in gesprek voor’ tot 5= ‘komt volledig in gesprek voor’
Resultaten Deelstudie 2; Evaluatievragenlijst
Om te onderzoeken op welke manier de coaches hun eigen handelen beoordelen in relatie tot het WCM is gebruik gemaakt van een evaluatievragenlijst. De coaches vulde na een gesprek met hun cliënt de vragenlijst in. In tabel 4 zijn de kwantitatieve resultaten van de evaluatievragenlijst te zien. De waarden zijn gescoord op een schaal van 1 tot 5, waarbij 1 staat voor helemaal mee oneens en 5 voor helemaal mee eens. Hoe hoger de score hoe meer de coach aangeeft dit in zijn gesprek gedaan te hebben. Items welke een score 4 of hoger komen meestal tot vaak voor binnen het gesprek. Dit zijn de volgende items; item 2; ‘Binnen dit gesprek heb ik met mijn cliënt samengewerkt’, item 4; ‘Binnen dit gesprek heb ik mijn cliënt ondersteund wanneer hij /zij een besluit nam’, item 5; ‘Binnen dit gesprek gaf ik mijn cliënt bruikbare tips’, item 8; ‘Binnen dit gesprek heb ik ook de dingen besproken met mijn cliënt die minder goed gaan’, item 10; ‘ Binnen dit gesprek heb ik mijn cliënt complimenten en waardering gegeven’ en item 13; ‘Binnen dit gesprek hebben we aan de doelen gewerkt die mijn cliënt belangrijk vond’. Items met een score van 3,50 of lager komen meestal niet tot geheel niet voor binnen het gesprek. Dit zijn de volgende items; item 9. ‘Binnen dit gesprek heb ik mijn cliënt gevraagd hoe hij/zij de begeleiding/hulp ervaart’, item 11. ‘Binnen dit gesprek liet ik uiteindelijk mijn cliënt bepalen wat er ging/gaat gebeuren’, item 14. ‘Binnen dit gesprek besprak ik met mijn cliënt zijn/haar sociale omgeving’ en item 15. ‘Binnen dit gesprek heb ik mijn cliënt gestimuleerd in het zoeken/vragen om hulp in zijn/haar sociale omgeving’. De resultaten van de evaluatievragenlijsten komen overeen met de resultaten van de TOM. De coaches geven zelf aan dat zij in een gesprek met een cliënt aandacht hebben voor de keuzes van hem of haar, complimenten en waardering geven en samenwerken met de cliënt. Dit komt overeen met de principes ‘Samenwerking’, ‘Gezin spreekt zich uit en kiest’. De coaches geven aan minder de sociale kaart en feedback vanuit de cliënt te behandelen in hun gesprek. Dit komt overeen met de principes ‘Netwerkondersteuning’ en
‘Resultaatgericht’.
Uit de Wilcoxon toets blijkt dat de significantie waarde groter is dan 0,05. De
nulhypothese wordt niet verworpen wat betekent dat er geen significant verschil is tussen de data van de coaches en de data van de onderzoeker.
Uit de evaluatievragenlijst kan geconcludeerd worden dat er een gemiddelde mate van programma-integriteit behaald is middels de werkwijze van de coaches.
Tabel 4.
Resultaten van de evaluatievragenlijst
Vraag Gemiddelde Standaard deviatie
1. Binnen dit gesprek heb ik naar de behoeftes van mijn cliënt gevraagd.
3.25 0.96
2. Binnen dit gesprek heb ik met mijn cliënt samengewerkt. 4.25 0.50
3. Binnen dit gesprek heb ik mijn cliënt aangemoedigd om eigen beslissingen te nemen.
3.75 0.50
4. Binnen dit gesprek heb ik mijn cliënt ondersteund wanneer hij /zij een besluit nam.
4.00 0.00
5. Binnen dit gesprek gaf ik mijn cliënt bruikbare tips. 4.00 0.00
6. Binnen dit gesprek heb ik mijn cliënt aangemoedigd om gebruik te maken van zijn/haar eigen kennis en krachten.
3.75 0.50
7. Binnen dit gesprek ben ik uitgegaan van de dingen die goed gaan met mijn cliënt, ik heb de positieve dingen benadrukt.
3.75 0.50
8. Binnen dit gesprek heb ik ook de dingen besproken met mijn cliënt die minder goed gaan.
4.00 0.00
9. Binnen dit gesprek heb ik mijn cliënt gevraagd hoe hij/zij de begeleiding/hulp ervaart.
3.25 0.96
10. Binnen dit gesprek heb ik mijn cliënt complimenten en waardering gegeven.
4.00 0.00
11. Binnen dit gesprek liet ik uiteindelijk mijn cliënt bepalen wat er ging/gaat gebeuren.
3.5 1.00
12. Binnen dit gesprek zorgde ik ervoor dat mijn cliënt zelf met oplossingen voor zijn/haar problemen kwam.
3.75 0.50
13. Binnen dit gesprek hebben we aan de doelen gewerkt die mijn cliënt belangrijk vond.
4.25 0.50
14. Binnen dit gesprek besprak ik met mijn cliënt zijn/haar sociale omgeving.
3.5 0.58
15. Binnen dit gesprek heb ik mijn cliënt gestimuleerd in het zoeken/vragen om hulp in zijn/haar sociale omgeving.
3.25 0.50
Noot: Waarden op een schaal van 1= ‘helemaal mee oneens’ tot 5=’helemaal mee eens’
Discussie
In deze studie is er onderzoek gedaan naar de programma-integriteit van het WCM binnen de pilot van de gemeente Haarlem met als centrale onderzoeksvraag; In welke mate werken de CJG-coaches volgens het Wraparound care model, welke knelpunten worden er ervaren en wat zijn de mogelijke verbeterpunten ?’. Uit dit onderzoek valt te concluderen dat
het WCM redelijk goed wordt toepast door de CJG-coaches binnen de pilot van de gemeente Haarlem.
Uit de kwantitatieve resultaten van deelstudie 1 valt te concluderen dat de coaches de principes ‘Gezin spreekt zich uit en kiest’, ‘Doorzettingsvermogen’, ‘Op maat’ en
‘Resultaatgericht’ toepassen binnen hun handelen. De principes ‘Samenwerking’ en ‘In eigen leefomgeving’ blijven achter in hun werkwijze. De coaches geven aan dat ze deze principes minder toepassen binnen hun handelen. In het geval van het principe ‘Samenwerking’ heeft dit met name te maken met de samenwerking met anderen professionele hulpverleners. Dit geldt niet voor de samenwerking tussen de cliënt en coach, deze wordt op de juiste manier toegepast binnen de werkwijze. Uit de kwalitatieve resultaten komt een overeenkomstig beeld naar voren. De coaches geven aan dat de samenwerking met anderen professionele
hulpverlening lastig is. Dit is in overeenkomst met wat van Zandvoort, de Goede,
Kroesbergen en van de Goor (2013) concludeerden uit hun onderzoek. Zij concludeerden dat samenwerken met instanties die niet volgens de principes van het WCM werken lastig kan zijn. Zij geven aan dat de doelen en werkwijze van het WCM ook bij de samenwerkende professionals onder de aandacht moet worden gebracht. Zandvoort en collega’s (2013) geven aan dat het goed is om de werkwijze van het WCM middels voorlichtingsbijeenkomsten, gezamenlijke training en coaching over te brengen aan andere professionele hulpverlening waarmee wordt samengewerkt.
De coaches geven tevens aan dat het vinden van hulp in eigen leefomgeving moeilijk is. Dit heeft te maken met het vaak ontbrekende of kleine netwerk waarin de gezinnen zich begeven. De knelpunten welke ervaren worden zijn netwerkondersteuning, waarbij vooral het netwerk benaderen en stimuleren als knelpunt wordt gezien, en de samenwerking met andere hulpverlenende instanties en professionals. Colijn en Schamhart (2012) concluderen tevens in hun onderzoek dat het versterken van sociale netwerken niet gemakkelijk is. Veel gezinnen met meervoudige problematiek leven in een sociaal isolement of zijn omringd door dat wat hulpverleners een ‘verkeerd netwerk’ noemen.
Als verbeterpunten komen uit dit onderzoek naar voren dat er behoefte is aan meer werkbegeleiding met name in de vaardigheden om het netwerk aan te spreken en te stimuleren, en meer aandacht nodig is voor de inbedding van het gedachtegoed van de WCM. Tevens is als verbeterpunt naar voren gekomen dat er behoefte is aan een vaste werkplek voor de coaches waar zij elkaar kunnen treffen en overleg kunnen hebben.
Uit deelstudie 2 valt te concluderen dat de principes ‘Samenwerking’, ‘Op maat’, Netwerkondersteuning’, ‘Doorzettingsvermogen’, ‘Cultureel bekwaam’ en ‘Gezin spreekt
