De functionaliteit van contrafeitelijk denken in een irreversibele situatie : de invloed op het rookgedrag van COPD patiënten

De functionaliteit van contrafeitelijk denken in een

irreversibele situatie: de invloed op het rookgedrag van

COPD patiënten

Masterthesis

Kirsten Kortleve

6032133

Mastertrack Psychologie van Gezondheidsgedrag

Universiteit van Amsterdam

Begeleider: dr. Kai Jonas

2

I

A

4

1. I

5

2. T

6

2.1. Contrafeitelijke gedachten

6

2.1.2. The Theory of Counterfactual Thinking 6 2.1.3. Richting van contrafeitelijke gedachten 8 2.1.4. Structuur van contrafeitelijke gedachten 9

2.2. Chronic Obstructive Pulmonary Disease

10

2.3. Persoonlijke factoren

12

2.3.1. GOLD-stadium 12

2.3.2. Self-efficacy 13

2.4. Doel

14

2.5. Maatschappelijke relevantie

16

2.6. Hypotheses en theoretisch model

17

3. M

18

3.1. Deelnemers

18

3.2. Operationalisatie

19

3.3. Procedure

22

4. R

23

4.1. Demografische gegevens

23

4.2. Zero-order correlaties

25

4.3. Hypothese 1

26

4.4. Hypothese 2

27

4.5. Hypothese 3

29

4.6. Hypothese 4

30

4.7. Hypothese 5

31

4.8. Hypothese 6

32

3

5. D

35

5.1. Samenvatting

35

5.2. Limitaties

40

5.3. Conclusie

42

L

44

A

I

46

4

A

Objective The goal of this study is to gain more information about the relationship between

counterfactual thoughts and behavioral change in an irreversible context. To examine this, a group of COPD patients were asked about their smoking behavior before and after their diagnoses. The functional theory of counterfactual thinking was taken in consideration, including the effect of different structures and directions of counterfactual thoughts, as well as affective reactions like regret. Personal factors, such as self-efficacy and the GOLD-stadium are examined as moderators on the relation between counterfactual thoughts and smoking behavior.

Methods A cross-sectional study is conducted, in which participants from the Netherlands

and US had to complete an online survey including items measuring smoking behavior, COPD symptoms, perceived self-efficacy and self-efficacy about smoking cessation, regret and counterfactual thoughts.

Results Sample characteristics were disproportional because of self-selection. One-third of

the participants were male and the other part were female. In addition most woman reported counterfactuals and most man didn’t. The findings indicated that there were no effects of the different counterfactuals on smoking behavior, neither of the affective factor. Self-efficacy turned out to be an important factor, but not as a moderator, and GOLD-stadium had a moderator effect on the relation between counterfactuals and smoking behavior.

Discussion Although not all hypotheses were confirmed, there were some interesting findings

about the relationship between counterfactual thinking and smoking behavior which were new and interesting. Because of the quasi-experimental nature of this study it is hard to make reliable conclusions. In future studies participants should be selected by the examiner so the equal representation between the conditions will lead to more reliable conclusions.

5

1. I

Elke dag komen mensen voor beslissingen te staan die bepalend zijn voor hun gezondheid. Zowel bij ongezond als preventief gedrag bestaat er een asymmetrie van negatieve en positieve uitkomsten (Bandura, 2004). Bij vertoning van ongezond gedrag hebben de positieve uitkomsten van korte termijn doelen, zoals genot, een sterkere invloed op het huidige gedrag dan negatieve uitkomsten op de lange termijn, zoals gezondheidsrisico’s. Dit komt doordat de positieve uitkomsten van korte termijn doelen eerder merkbaar zijn dan de negatieve uitkomsten van lange termijn doelen. Dit probleem eist zijn tol als men geconfronteerd wordt met het feit dat men bijvoorbeeld ongeneeslijk ziek wordt door toedoen van korte termijn lust, waarvan men wist dat het op de lange termijn niet goed voor de gezondheid zou zijn. Een heel duidelijk voorbeeld hiervan is rookgedrag. Naast de verslavende component, wordt rookgedrag in stand gehouden doordat het korte termijn doelen, zoals genot of stress reductie, vervult (Walters & Coleman, 2002). Echter weet iedereen dat op de lange termijn roken dodelijk kan zijn en dat er ziektes zoals longkanker of COPD door kunnen ontstaan. Toch is het voor veel mensen lastig om te stoppen met roken, totdat het te laat is. Op het moment dat men in een situatie terecht komt waarin men ongeneselijk ziek wordt, begint men vaak pas te realiseren dat het gedrag dat zij vertonen wel degelijk schadelijk is voor de gezondheid (Jimenez-Ruiz et al., 2001).

Onderzoek naar onomkeerbare situaties, wees uit dat op het moment van realisatie mensen pas gaan nadenken over de handelingen die uiteindelijk voor de huidige staat hebben gezorgd. Deze mentale representaties die alternatieven weergeven voor gebeurtenissen of acties uit het verleden worden ook wel counterfactual thoughts (in Nederlands: contrafeitelijke gedachten) genoemd en spelen een cruciale rol in ons leven door onze oordelen, emoties en keuzes te beïnvloeden (Byrne, 2005).

6

2. T

2.1. Contrafeitelijke gedachten

2.1.1. Introductie

Iedereen heeft wel eens gedachten over dingen die hij of zij anders had willen doen in het verleden; “Als ik eerder mijn bed uit was gekomen, dan was ik nu niet te laat op werk geweest”, “Als ik meer aandacht had besteed in de colleges, dan had ik mijn tentamen wel gehaald”, en ga zo maar verder. Deze contrafeitelijke gedachten ontstaan op het moment dat een probleem of negatieve emotionele ervaring zich voordoet en worden vaak geformuleerd in een “als-dan” zinsverband, waarbij “als” refereert naar een specifieke actie en “dan” een voorgestelde alternatieve uitkomst specificeert. Onderzoek toonde aan dat contrafeitelijk denken eerder ontstaat bij negatieve gebeurtenissen dan bij positieve gebeurtenissen (Sanna & Turley, 1996). Negatieve gebeurtenissen zouden namelijk, naast het stimuleren van cognitieve analyses, ook meer aanzetten tot causale redenatie, waardoor het individu wordt gemotiveerd om na te denken over waarom de gebeurtenis heeft plaatsgevonden en welke acties moeten worden ondernomen om de zelfde gebeurtenis in de toekomst te vermijden (Roese & Olson, 1995). Door de evaluatieve aard van contrafeitelijke gedachten, hebben ze invloed op het begrijpen van onze handelingen en vormen ze onze mening over gebeurtenissen uit het verleden (Roese, 1994).

2.1.2. The Theory of Counterfactual Thinking

De evaluatie over ons gedrag dat voortkomt uit contrafeitelijk denken kan zowel dysfunctionele als functionele gevolgen hebben. Aan de ene kant kan contrafeitelijk denken dysfunctioneel zijn doordat herhaaldelijke opdringende gedachten over gebeurtenissen uit het verleden (ook wel: ruminatie) leiden tot negatief affect (Roese, 1994), verlaagde tevredenheid (Markman, Gavanski, Sherman, & McMullen, 1993) en verminderde kwaliteit van leven

7 (Davis, Lehman, Wortman, Wilver, & Thompson, 1995). Aan de andere kant blijken contrafeitelijke gedachten een functionele invloed te hebben op het verbeteren van prestaties, het versterken van gedragsintenties en op het vervangen van dysfunctionele handelingen in functionele handelingen (Roese & Morrison, 2009). In dit laatste geval lijken contrafeitelijke gedachten een voorbereidende of gedragsregulerende functie in te nemen, ook wel bekend als functional counterfactual thinking (‘The Functional Theory of Counterfactual Thinking’; Epstude & Roese, 2008). De voorbereidende functie van counterfactuals zou het individu motiveren gedrag te vertonen dat leidt tot succes in de toekomst. Doordat een alternatieve realiteit wordt voorgesteld over gebeurtenissen uit het verleden, bereidt het individu zich als het ware voor om op toekomstige acties in te kunnen spelen. De werking van deze functie werd in vroeger onderzoek beschreven volgens een proces van causale gevolgtrekking (Roese, 1997), waarbij het individu beredeneert dat een bepaald oorzakelijk gedrag (antecedent) verantwoordelijk is voor een bepaalde uitkomst (consequent), en dat aanpassing van dit oorzakelijk gedrag dus zal leiden tot verandering van de uitkomst. In recent onderzoek is dit proces beschreven binnen de content-specifieke route van contrafeitelijk denken. Volgens de content-specifieke route geven counterfactuals semantische informatie over gedragsaanpassing, dat het individu kan gebruiken voor het formuleren van gedragsintenties die op hun beurt weer leiden tot gedragsverandering (Epstude & Roese, 2008). Ter illustratie: Peter krijgt te horen dat hij gediagnostiseerd is met longemfyseem, en realiseert zich dat hij deze ziekte niet had ontwikkeld als hij niet zo veel rookte. Hij identificeert het oorzakelijke gedrag (roken) met de consequenties (longemfyseem) en kan met deze informatie beredeneren welk gedrag hij in de toekomst moet aanpassen om de uitkomst te verbeteren. Uit deze informatie zou de intentie om te stoppen met roken voort kunnen vloeien en kan gedrag in de toekomst worden aangepast om toekomstig succes te behalen (bijv. een langere

8 levensverwachting). Naast de semantische mentale representaties zijn affectieve reacties ook een belangrijk onderdeel van ‘The Functional Theory of Counterfactual Thinking’.

Gedachten over hoe dingen anders hadden kunnen zijn, kunnen ervoor zorgen dat een individu zich beter of slechter over zichzelf (en anderen) gaat voelen (Roese & Olson, 1995). De affectieve functie wordt in recente artikelen ook wel beschreven binnen de content-neutrale route van functioneel contrafeitelijk denken. Volgens de content-content-neutrale route zetten counterfactuals aan tot gedragsverandering via een mind-set, motivatie, of affectief contrast/assimilatie effect. De affectieve functie werkt in de meeste gevallen volgens een contrast effect mechanisme (Markman, Gavanski, Sherman, & McMullen, 1993), waarbij de huidige toestand als beter wordt beoordeeld als men een slechter alternatief kan voorstellen, en als slechter wordt beoordeeld als men een beter alternatief kan voorstellen. Een voorbeeld hiervan is dat een zwemmer die op de Olympische Spelen brons behaald zich realiseert dat hij nog net op het prijzenpodium mag staan en hij kan zich waarschijnlijk slechtere alternatieve voorstellen (“Ik had ook als vierde kunnen eindigen”). De zwemmer die zilver heeft behaald realiseert zich daarentegen dat hij net geen goud heeft gehaald en hij kan zich waarschijnlijk betere alternatieven voorstellen (“Ik had ook eerste kunnen worden”). De bronzen zwemmer zal een positief affect, zoals opluchting, ervaren terwijl de zilveren zwemmer eerder een negatief affect zal ervaren, zoals teleurstelling (Medvec, Madey & Gilovich, 1995).

2.1.3. Richting van contrafeitelijke gedachten

Op welke manier contrafeitelijk denken invloed heeft op de affectieve of

voorbereidende functie, wordt bepaald door de richting en de structuur van de counterfactual (Roese & Olson, 1995). De verschillende richting die een contrafeitelijke gedachte kan aannemen wordt beschreven als upward of downward. Upward counterfactuals

9 weerspiegelen een slechtere alternatieve uitkomst dan de realiteit. Om terug te komen op het eerder genoemde voorbeeld, zou Peter zich ofwel een betere alternatieve uitkomst kunnen voorstellen dan de realiteit (“Als ik niet had gerookt, dan had ik nu geen emfyseem gehad”) of hij zou zich juist een slechtere alternatieve uitkomst kunnen voorstellen (“Ik had ook

longkanker kunnen hebben”). Door het verschil in richting kunnen contrafeitelijke gedachten de affectieve en voorbereidende functie verschillend beïnvloeden. Met betrekking tot

affectieve reacties, zouden upward counterfactuals (dus het denken over een betere alternatieve uitkomst dan de realiteit) kunnen leiden tot negatief affect (bijv. spijt), terwijl downward counterfactuals (dus gedachten over een slechtere alternatieve uitkomst dan de realiteit) juist positief affect teweeg brengt (bijv. opluchting) (Markman, Gavanski, Sherman, & McMullen, 1993). De voorbereidende consequentie van contrafeitelijk denken blijkt uit onderzoek voornamelijk voort te komen uit upward counterfactuals, omdat deze gedachten het individu duidelijk maken welke actie moet worden ondernomen om gedrag in de toekomst succesvol te kunnen veranderen. Downward counterfactuals daarentegen blijken geen sterke invloed te hebben op het veranderen van toekomstig gedrag, omdat deze gedachten in

mindere mate weergeven hoe het individu acties moet aanpassen om succes in de toekomst te bewerkstelligen (Roese, 1994).

2.1.4. Structuur van contrafeitelijke gedachten

De structuur van contrafeitelijke gedachten kan beschreven worden als additief of subtractief. Bij het reconstrueren van de realiteit, gaan additieve counterfactuals in op het toevoegen van dingen die in de realiteit niet zijn gebeurd (verwant met spijt over inactie) en subtractieve counterfactuals op het verwijderen/onderdrukken van dingen die wel zijn gebeurd (verwant met spijt over actie). Met betrekking tot het eerder genoemde voorbeeld over Peter die te horen heeft gekregen dat hij longemfyseem heeft, kan hij enerzijds vanuit

10 een additieve counterfactual beredeneren dat als hij bijvoorbeeld gezonder had geleefd, dat hij geen longemfyseem had gekregen. In dit geval zou er een alternatieve uitkomst zijn ontstaan dan de huidige realiteit als het element ‘gezonder leven’ zou zijn toegevoegd. Anderzijds zou hij vanuit een subtractieve counterfactual kunnen redeneren dat als roken niet gevaarlijk was geweest voor iemands gezondheid, dat hij geen longemfyseem had ontwikkeld. In dit geval wordt beredeneerd dat er een alternatieve uitkomst zou zijn geweest als het element ‘gevaarlijk voor de gezondheid’ zou worden verwijderd. Omdat additieve en subtractieve counterfactuals zich meer richten op die actie die iemand al dan niet in het verleden heeft uitgevoerd (of zou moeten hebben uitgevoerd), in plaats van de actie die het individu zou moeten ondernemen in de toekomst om de huidige situatie te verbeteren (zoals bij upward en downward counterfactuals), blijkt de structuur van counterfactuals geen significante impact te hebben op de affectieve reactie (Roese & Olsen, 1995). De structuur blijkt echter wel invloed te hebben op de voorbereidende functie, namelijk dat additieve counterfactuals, of gedachten over welke actie niet is ondernomen, helpen om toekomstig succes te bewerkstelligen. Subtractieve counterfactuals daarentegen, blijken geen sterke invloed te hebben op de voorbereidende functie omdat in deze contrafeitelijke gedachte het oorzakelijke gedrag als het ware verwijderd of onderdrukt wordt, en er dus geen inzicht wordt verkregen in welke actie moet worden ondernomen om succes in de toekomst te behalen (Roese & Olson, 1993).

2.2. Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is een chronische longaandoening die bij zo’n 320.000 mensen in Nederland voorkomt, wat neerkomt op een prevalentie van 20 op de 1000 Nederlanders. Elk jaar komen er weer zo’n 30.000 diagnoses bij. COPD is een niet reversibele luchtwegaandoening met symptomen als (chronische) kortademigheid, het

11 opgeven van slijm en (chronisch) hoesten en wordt op latere leeftijd meestal veroorzaakt door rookgedrag. Stoppen met roken is daarom ook de belangrijkste stap voor een succesvolle behandeling voor het verminderen van de symptomen. De prognose en de kwaliteit van leven worden onder andere bepaald door de ernst van COPD op het moment van het starten van de behandeling. Volgens de FEV1-classificatie van de ‘Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease’ (GOLD) kan COPD in vier fases worden geclassificeerd (Tabel 1). FEV1 staat voor ‘Forced Expiratory Volume’, en wordt bepaald door de hoeveelheid lucht te meten die men in 1 seconde kan uitblazen bij een luchtfunctie onderzoek. Naarmate patiënten zich in een later GOLD-stadium bevinden wordt hun luchtfunctie beperkter met als gevolg meer hoesten, vaker een gevoel van benauwdheid, zware vermoeidheid en in sommige gevallen zelfs hart- en vaatklachten.

In het huidige onderzoek naar contrafeitelijk denken is specifiek voor COPD patienten gekozen als doelgroep, gezien rookgedrag in de meeste gevallen een duidelijke oorzaak is voor het krijgen van COPD. De theorie over contrafeitelijke gedachten beweert dat het hebben van contrafeitelijke gedachten zal leiden tot aanpassing van de antecedent, het rookgedrag, om de consequent, diagnose COPD, te verbeteren. Omdat het in deze context vrij duidelijk is wat de antecedent en de consequent zijn, is dit een interessante doelgroep om de invloed van de semantische informatie die in de contrafeitelijke gedachte naar voren komt op aanpassing van toekomstig gedrag te onderzoeken.

12

Tabel 1. FEV1-classificatie van de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD;

Smeele et al., 2009).

2.3. Persoonlijke factoren

Binnen onderzoek naar gedragsverandering is het van belang om rekening te houden met verschillende factoren die van invloed kunnen zijn. Zo kunnen zowel persoonlijke als

omgevingsfactoren bepalend zijn voor de mate waarin gedrag kan veranderen. In deze studie zullen twee persoonlijke factoren als moderatoren worden toegevoegd aan het model. Ten eerste wordt het GOLD-stadium waarin de patiënt zich bevindt als persoonlijke factor

meegenomen, ten tweede de mate van self-efficacy die de patiënt ervaart. De reden voor deze keuze wordt nader besproken.

2.3.1. GOLD-stadium

De ernst van COPD op het moment van diagnose kan bepalend zijn voor de motivatie om te stoppen met roken. Eerder onderzoek naar de intentie om te stoppen met roken bij COPD patiënten toonde aan dat hoe ernstiger de COPD symptomen waren, des te gemotiveerder men was om te stoppen met roken (Hilberink et al., 2006). In het onderzoek werden patiënten ingedeeld in drie motivationele fases, die beschreven staan in het I(ntegraded)-Change Model. Hoe dit verschil in motivatie verklaart kan worden, is echter nog niet duidelijk. Volgens ‘The Functional Theory of Counterfactual Thinking’ (Epstude & Roese, 2008) verhogen upward contrafeitelijke gedachten en gevoelens van spijt de intentie om gedrag te veranderen dat de huidige situatie heeft veroorzaakt. In het geval van COPD

GOLD-stadium FEV1(% van voorspelde waarde) Frequentieverdeling

I Licht = 80 28%

II Matig ernstig 50-80 54%

III Ernstig 30-50 15%

13 kunnen contrafeitelijke gedachten over rookgedrag in het verleden zorgen voor een verhoogde motivatie om te stoppen met roken. De vraag is of het verband tussen contrafeitelijke gedachten en de motivatie om te stoppen met roken wordt bepaald door het GOLD-stadium waarin een patiënt zich bevindt. Verwacht zou worden dat naarmate de klachten erger zijn, het “probleem” saillanter wordt en dat contrafeitelijke gedachten dus meer invloed zullen hebben op het aanpassen van rookgedrag in een hoger GOLD-stadium.

2.3.2. Self-efficacy

Individuele verschillen, zoals de mate van self-efficacy, tussen mensen kunnen ook van invloed zijn op het wel of niet hebben van de intentie om te stoppen met roken. Self-efficacy is de mate waarin een individu het vertrouwen heeft in zijn of haar eigen kunnen om een bepaald doel te bereiken. In verschillende contexten kan de mate van self-efficacy variëren. Volgens de ‘Social Cognitive Theory’ (SCT; Bandura, 1986) zijn er verschillende cognitieve processen die aanzetten tot gedragsverandering bij moeilijk te veranderen gedrag. In eerder onderzoek naar stoppen met roken bij COPD patiënten in combinatie met deze theorie werd gekeken wat de invloed van de mate van self-efficacy was op de intentie om te stoppen met roken (Devins & Edwards, 1988). Uit het onderzoek bleek dat de waargenomen self-efficacy per COPD patiënt een significante voorspeller was voor het zelf initiëren van verandering in rookgedrag. Patiënten met een hoge mate van self-efficacy ten aanzien van hun eigen capaciteiten om hun rookgedrag te kunnen aanpassen (door middel van stoppen-met-roken technieken) toonden meer afname in rookgedrag in de toekomst. Andere factoren van de ‘Social Cognitive Theory’, zoals outcome beliefs, herhaling en motivatie, waren van invloed op stoppen met roken via self-efficacy. Self-efficacy blijkt dus een belangrijke voorspellende factor te zijn voor gedragsverandering in rookgedrag bij COPD patiënten.

14 Er is ook eerder onderzoek gedaan naar de relatie tussen self-efficacy en contrafeitelijk denken. Onderzoek van Sanna (1997) toonde aan dat self-efficacy invloed heeft op het effect dat upward counterfactuals hebben op toekomstig gedrag. Als deelnemers een hoge mate van self-efficacy ervoeren dan bleken upward counterfactuals te resulteren in positief affect en een voorbereidende functie te hebben op toekomstig gedrag, maar als zij een lage mate van self-efficacy ervoeren bleken upward counterfactuals te resulteren in een zeer negatief affect en een minst voorbereidende functie te hebben. Dit resultaat werd gevonden omdat individuen met een hoge mate van self-efficacy eerder geloven dat het aanpassen van het oorzakelijke gedrag, die volgens de upward contrafeitelijke gedachten heeft geleid tot de huidige situatie haalbaar zijn (Sanna, 1997).

De vraag of contrafeitelijke gedachten alleen invloed hebben op verandering van het rookgedrag van COPD patiënten als zij een hoge mate van self-efficacy ervaren wordt ook meegenomen in deze studie. Als de self-efficacy van een patiënt ten aanzien van stoppen met roken fungeert als moderator dan is de verwachting dat contrafeitelijke gedachten bij mensen met een lage self-efficacy minder effect hebben op aanpassen van het rookgedrag dan bij mensen met een hoge self-efficacy. Dus de mate van self-efficacy van het individu zou invloed hebben op het effect van contrafeitelijke gedachten op het verschil in rookgedrag.

2.4. Doel

Eerder onderzoek nam aan dat contrafeitelijke gedachten en de daarbij horende affectieve reacties alleen een functionele waarde leken te hebben voor het veranderen van toekomstig gedrag als hierdoor gebeurtenissen uit het verleden kunnen worden teruggedraaid (Zeelenberg & Pieters, 2007). Op het moment dat deze negatieve uitkomst niet meer ongedaan gemaakt kan worden werd aangenomen dat contrafeitelijke gedachten nadelig zullen zijn (Epstude & Roese, 2011). Ondanks deze aanname, heeft recent onderzoek naar de functie van

15 contrafeitelijk denken in de context van HIV aangetoond dat contrafeitelijke gedachten niet geheel dysfunctioneel zijn binnen een onomkeerbare context (Epstude & Jonas, 2014). Volgens de onderzoekers bleken contrafeitelijke gedachten en spijt zowel functionele als dysfunctionele consequenties te hebben binnen de gezondheid-gerelateerde context van HIV. Dysfunctionele consequenties werden aangetoond door de negatieve link tussen het ervaren van spijt en de tevredenheid over het leven. Daarnaast bleek de combinatie van herhaaldelijke gedachten en spijtgevoelens over handelingen die hebben geleidt tot HIV ook als erg nadelig te worden ervaren door patiënten. Toch bleken specifieke contrafeitelijke gedachten over condoomgebruik in het verleden, als mogelijke oorzaak van HIV, een functionele invloed te hebben op toekomstig seksueel gedrag. Individuen die onveilige seks beschouwden als een specifieke oorzaak voor het krijgen van de HIV infectie, en hierover contrafeitelijke

gedachten hadden (“Als ik altijd een condoom had gebruik, dan was ik nu niet HIV besmet”), bleken in de toekomst meer te participeren in veilig seksueel gedrag dan individuen die deze contrafeitelijke gedachten niet hadden. Dit resultaat werd echter alleen gevonden als het individu zichzelf medeplichtig beschouwde voor het krijgen van de HIV infectie (Epstude & Jonas, 2014). Het gevoel dat men in het verleden controle had over zijn handelingen vergroot het functionele effect van contrafeitelijke gedachten en spijtgevoelens omdat men hierdoor specifieker ervaart wat men anders had moeten doen en zo heeft men meer het gevoel dat dit in de toekomst in zijn of haar eigen handen ligt (Markman, Gavanski, Sherman, & McMullen, 1993).

Het doel van deze studie is om te kijken of het functionele effect van contrafeitelijke gedachten en gevoelens zich ook binnen andere onomkeerbare gezondheidscontexten voordoet. In deze studie zal gekeken worden of contrafeitelijke gedachten en spijt over rookgedrag bij chronisch zieke COPD patiënten een functioneel effect hebben op het rookgedrag na diagnose. Deze resultaten kunnen vervolgens gebruikt worden voor interventie

16 ontwikkelen voor COPD patiënten die willen stoppen met roken. Mocht het namelijk zo zijn dat contrafeitelijke gedachten en gevoelens een rol spelen bij het aanpassen van rookgedrag, dan zou overwogen kunnen worden om hiermeer aandacht aan te besteden in een interventieprogramma. Daarnaast is dit de eerste studie die contrafeitelijke gedachten in een context van COPD onderzoekt.

2.5. Maatschappelijke relevantie

Patiënten die COPD hebben bevinden zich in een situatie die niet meer omkeerbaar is. Ondanks dat de ziekte niet te genezen is, is stoppen met roken de belangrijkste stap om symptomen terug te dringen. Bij COPD patiënten die roken neemt de longfunctie per jaar twee keer zo snel af in vergelijking met gezonde mensen. Als COPD patiënten stoppen met roken is het mogelijk dat de afname van de longfunctie per jaar weer zijn normale fysiologische waarden aanneemt. Ondanks de onomkeerbare situatie bij zowel COPD als HIV, is er dus ook een essentieel verschil tussen de ziekten wat betreft het beloop; waar bij HIV het aanpassen van oorzakelijk gedrag, namelijk onveilige seks, geen invloed heeft op het verdere beloop, kan men bij COPD het gedrag dat de ziekte heeft veroorzaakt, namelijk rookgedrag, aanpassen om de symptomen van de ziekte sterk te verminderen en kan de prognose positiever uitpakken dan verwacht (Scanlon et al., 2000). Dit schept perspectief voor onderzoek naar contrafeitelijke gedachten binnen een onomkeerbare context waar het aanpassen van oorzakelijk gedrag de kwaliteit van leven aanzienlijk kan verbeteren. Als contrafeitelijke gedachten een effect zouden hebben op het aanpassen van het rookgedrag na diagnose, dan zouden patiënten die moeite hebben met stoppen met roken ondanks de diagnose COPD bewust gemaakt moeten worden van deze gedachten, zodat spijtgevoelens ontstaan en het oorzakelijk gedrag wordt aangepast. Op deze manier kan de kwaliteit van leven van COPD patiënten worden verbeterd omdat zij in een vroeger stadium een gezondere

17 leefstijl oppakken en de longfunctie dus beter kan herstellen. Daarnaast is het op maatschappelijk niveau ook van belang omdat deze mensen weer eerder goed kunnen functioneren in de maatschappij en niet in de ziektewet hoeven.

2.6. Hypotheses en theoretisch model

Aan de hand van voorgaande beschreven theorieën over contrafeitelijk denken en

gedragsverandering, is het volgende theoretische model tot stand gekomen met betrekking tot deze studie. Nummers 1 tot en met 6 geven de zes geformuleerde hypotheses aan.

Figuur 1: Schematisch overzicht van het theoretische kader.

Hypothese 1: Bij COPD patiënten die wel contrafeitelijke gedachten ervaren zal een groter verschil in rookgedrag worden gevonden dan bij patiënten die geen contrafeitelijke gedachten ervaren.

Hypothese 2: Bij COPD patiënten die upward counterfactuals rapporteren zal een groter verschil in rookgedrag worden gevonden dan bij patiënten die downward counterfactuals of geen counterfactuals rapporteren.

18 Hypothese 3: COPD patiënten die zijn gestopt of geminderd met roken zullen meer negatief affect ervaren (spijt) dan patiënten die nog steeds evenveel roken als voor de diagnose.

Hypothese 4: Bij COPD patiënten die additieve counterfactuals ervaren zal een groter verschil in rookgedrag worden gevonden dan bij patiënten die subtractieve counterfactuals ervaren.

Hypothese 5: De mate van self-efficacy die de patiënt ervaart om te stoppen met roken speelt een modererende rol tussen contrafeitelijke gedachten en het verschil in rookgedrag. Verwacht wordt dat een hogere mate van self-efficacy leidt tot een sterker effect van counterfactuals op het verschil in rookgedrag.

Hypothese 6: Het (GOLD-)stadium van COPD waar een patiënt zich in bevindt is bepalend voor de mate waarin contrafeitelijke gedachten effect hebben op de motivatie om het rookgedrag aan te passen. Verwacht wordt dat het GOLD-stadium dus ook als moderator fungeert, in die zin dat bij patiënten die in een later GOLD-stadium zijn, upward contrafeitelijke gedachten tot een hogere mate van motivatie om te stoppen met roken leiden, dan bij patiënten die zich in een vroeger GOLD-stadium bevinden.

3. M

3.1. Deelnemers

Aan het onderzoek deden 183 respondenten mee, waarbij het volgende inclusiecriterium werd gehanteerd: respondenten moeten gediagnosticeerd zijn met COPD. Van de 183 respondenten die zich hadden aangemeld werden de data van 59 respondenten verwijderd. De

19 reden hiervoor was dat 10 respondenten niet voldeden aan het inclusiecriterium, daarnaast was er 1 respondent die bij de informed consent had aangegeven niet in te stemmen met de voorwaarden en het gebruik van zijn of haar data en tenslotte hadden 48 respondenten besloten vroegtijdig te stoppen met het onderzoek, waardoor hun data niet compleet waren. Uiteindelijk bleven 124 respondenten over, waarvan 32 mannen en 85 vrouwen (7 missing values). Aan het onderzoek deden zowel Nederlandse (N=97) als Amerikaanse (N=27) respondenten mee. De leeftijd van de respondenten varieerde van 37 tot 92 jaar (M=59.1, SD=8.40). Van het grootste deel van de respondenten was de hoogst afgeronde opleiding MBO of lager (82.9%) en was men op het moment (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt (42.7%). Gemiddeld waren respondenten sinds 8.87 jaar gediagnosticeerd met COPD (SD=8.52).

De twee gevormde condities, de ‘wel-counterfactual conditie’ en de ‘niet-counterfactual conditie’ zijn binnen dit onderzoek niet gelijk verdeeld, omdat het onderzoek gebaseerd is op zelf-selectie en er dus aselecte verdeling heeft plaatsgevonden.

3.2. Operationalisatie

De online vragenlijst bestond uit enkele gestandaardiseerde schalen die ten eerste de mate van COPD en het rookgedrag maten. Vervolgens werd self-efficacy ten opzichte van roken gemeten, gevolgd door de contrafeitelijke gedachten, spijtgevoelens en self-efficacy in het algemeen. Op het einde van de vragenlijst werd naar demografische gegevens gevraagd, zoals geslacht, leeftijd, hoogst afgeronde opleiding en werksituatie. Zie Appendix I voor de gehele vragenlijst.

20 Er volgt nu een nadere beschrijving van de gemeten constructen:

Ernst van de symptomen van COPD:

De subjectieve ervaring over de ernst van de symptomen wordt gemeten door met 3 aparte items te vragen in welke mate men de volgende drie symptomen ervaart op een schaal van 0 (totaal geen last) tot 100 (heel erg veel last): 1) benauwdheid, 2) chronisch hoesten, en 3) chronische slijmproductie. Deze manier van meten is afgeleid van de Nederlandse versie van The British Medical Research Council Questionnaire (MRC-ECCS; Lende & Van der Orie, 1972). Met de data van de pre-test was een Cronbach’s alpha van .73 voor deze items gemeten.

Rookgedrag:

Het rookgedrag voor en na de diagnose wordt met twee items gemeten. Respondenten moeten op een schaal van 0 (geen sigaret per dag) tot 50 (50 of meer sigaretten per dag) aangeven hoeveel sigaretten zij per dag rookten voor de diagnose en hoeveel sigaretten zij op dit moment roken. Deze schaal is gebaseerd op onderzoek van Hilberink et al. (2006), waarin werd aangetoond dat rokers met COPD gemiddeld 17.1 sigaretten per dag roken (SD=9.6). Met de data van de pre-test is een correlatie tussen de items van .48 gemeten.

Motivatie om te stoppen met roken:

De motivatie om te stoppen met roken wordt gemeten aan de hand van twee aspecten. Ten eerste kunnen respondenten op een schaal van 0 (totaal niet gemotiveerd) tot 100 (heel erg gemotiveerd) aangeven hoe gemotiveerd zij waren voor de diagnose en na de diagnose om te stoppen met roken (r = .40). Daarnaast wordt in een ander item nagegaan of respondenten minder, evenveel of meer gemotiveerd waren om te stoppen met roken nadat zij gediagnosticeerd waren met COPD.

21 Specific self-efficacy:

De mate van self-efficacy ten aanzien van stoppen met roken wordt gemeten met 11 items op een 5-punts Likert schaal die loopt van erg onzeker (1) tot erg zeker (5). Deze vragenlijst is overgenomen uit Hilberink et al. (2005) en is door hun ontwikkeld en gebaseerd op voorgaand onderzoek (De Vries & Mudde, 1998; De Vries et al., 1995, 1998; Dijkstra & de Vries, 1999; Dijkstra et al., 1996, 1998; Mudde & de Vries, 1999). Met de data van de pre-test was een Cronbach’s alpha van .98 voor deze items gemeten.

Perceived self-efficacy:

De mate van self-efficacy die men over het algemeen voelt wordt gemeten door 10 items op een 5-punts Likert schaal die loopt van 1 (helemaal niet op mij van toepassing) tot 7 (heel erg op mij van toepassing). Deze vragenlijst is herleid uit het onderzoek van Schwarzer en Jerusalem (1995). De data van de pre-test gaven een Cronbach’s alpha van .90 aan.

Contrafeitelijke gedachten:

Het concept van “had ik maar…, dan…” en “als..., dan...” gedachten wordt aan de respondenten uitgelegd door een voorbeeld te geven dat niet gerelateerd is aan gezondheid. Vervolgens wordt in twee aparte items aan de respondenten gevraagd of zij dergelijke gedachten hebben gehad over hun gezondheid, en zo ja of zij deze gedachte(n) gedetailleerd en letterlijk willen opschrijven.

De contrafeitelijke gedachten die als tekst zijn gemeten worden door twee onafhankelijke beoordelaars gecodeerd in wel of niet hebben van contrafeitelijke gedachten en vervolgens worden ze ingedeeld in upward, downward, additieve en subtractieve counterfactuals.

22 Spijt

Spijt wordt op twee aspecten gemeten. Ten eerste is met vier items op een 5-punts Likert schaal, die loopt van 1 (helemaal niet op mij van toepassing) tot 5 (heel erg op mij van toepassing), gemeten of de respondent letterlijk bepaalde spijtgevoelens ervaart. Deze meting wordt overgenomen uit Hilberink, et al. (2006) en heeft een Cronbach’s alpha van .90. Additioneel worden twee items toegevoegd die de algemene neiging voor het hebben van contrafeitelijke gedachten meten (“Ik denk er vaak aan hoe dingen anders hadden kunnen zijn”; “Ik denk vaak aan dingen die ik beter niet had moeten doen”). Deze laatste meting is overgenomen uit Epstude en Jonas (2014) en aangepast aan de huidige casus. Cronbach’s alpha bleek .95 te zijn uit de data van de pre-test.

3.3. Procedure

Door middel van een pre-test is de betrouwbaarheid van de ontwikkelde vragenlijst getoetst. De vragenlijst, die opgebouwd is uit de hierboven beschreven items, werd vanuit Engelse bestaande vragenlijsten naar het Nederlands vertaald en was aangepast op de desbetreffende doelgroep.

Nadat de uiteindelijke vragenlijst door de Ethische Commissie was goedgekeurd, werd deze via www.qualtrics.com online gezet. De link voor deelname aan het onderzoek werd via verschillende websites verspreid. Ten eerste heeft een groot deel van de respondenten zich via www.longforum.nl aangemeld. Ten tweede is er via Facebook aandacht besteed aan het verspreiden van de link. Voorbeelden van Nederlandse Facebookpagina’s zijn ‘COPD luchtgenoten’ (830 leden) en ‘COPD: life is calling Nederland’ (281 leden) . Daarnaast is de vragenlijst ook naar het Engels vertaald en is de link verspreid via de Amerikaanse Facebookpagina ‘COPD Navigator’ (1084 leden). Uiteindelijk hebben 183 COPD patiënten zich aangemeld voor het onderzoek.

23 Het huidige onderzoek bestaat uit een zogenaamd quasi-experimenteel design, dat betekent dat er geen random toewijzing is aan de verschillende condities omdat de manipulatie, het wel of niet hebben van contrafeitelijke gedachten na de diagnose COPD, op natuurgetrouwe basis is verdeeld over de groepen. Daarnaast is het onderzoek van cross-sectionele aard, dat inhoudt dat de voor- en nameting op hetzelfde moment worden gemeten. Het rookgedrag van de respondenten voor de diagnose en na de diagnose wordt dus met een vragenlijst op hetzelfde meetmoment bepaald. Om vertekening van de resultaten zo veel mogelijk te voorkomen werden respondenten nadrukkelijk gevraagd om de vragenlijst naar waarheid in te vullen en rustig de tijd te nemen. Daarnaast werd de vragenlijst anoniem afgenomen wat sociaal wenselijke antwoorden beperkt. De volgorde van de vragen in het onderzoek is op zo’n manier aangepast zodat de antwoorden elkaar niet kunnen beïnvloeden en er bias kan optreden.

4. R

4.1. Demografische gegevens

Tussen de verschillende condities (wel/geen counterfactuals) is een ongelijke verdeling in sekse gevonden. Naast het grote verschil in het totaal aantal deelnemende mannen (N=32) en vrouwen (N=85), is er ook een ongelijke verdeling tussen de condities gevormd (Figuur 2). In de ‘wel-counterfactual conditie’ zitten 74 vrouwen (87.1%) ten opzichte van 11 mannen (34.4%) en in de ‘niet-counterfactual conditie’ zitten 11 vrouwen (12.9%) ten opzichte van 21 mannen (65.6%). Een verklaring voor deze bevindingen zal verder worden uitgewerkt in de discussie-sectie.

24

Figuur 2: Verhouding man/vrouw binnen de counterfactual condities.

Binnen de verschillende GOLD-stadia varieerde de duur van COPD en de ernst van de symptomen (Figuur 3). Elf respondenten die in GOLD-stadium 1 zaten, rapporteerden dat zij gemiddeld 3.91 jaar geleden gediagnosticeerd waren met COPD en zij bleken de ernst van de symptomen in de minste mate subjectief te ervaren (N=11, M=79.63, SD=85.71). Respondenten in GOLD-stadium 2 waren gemiddeld 8.94 jaar geleden gediagnosticeerd en hadden een gemiddeld-ernstige subjectieve ervaring van de symptomen (N=31, M=89.35, SD=63.08). In GOLD-stadium 3 zaten 43 respondenten die de diagnose COPD gemiddeld 9.59 jaar geleden hadden gekregen en een ernstige subjectieve ervaring van de symptomen hadden (N=43, M=129.54, SD=69.31), en tenslotte rapporteerden 39 respondenten in GOLD-stadium 4 tussen gemiddeld 9.84 jaar geleden gediagnosticeerd te zijn met COPD en een zeer ernstige subjectieve ervaring van de symptomen te hebben (N=39, M=139.43, SD=72.03).

25

Figuur 3: De gemiddelde subjectieve waarneming van de ernst van de symptomen binnen de

GOLD-stadia.

4.2. Zero-order correlaties

Daarnaast is er gekeken naar de correlaties tussen de verschillende variabelen: spijt, specific self-efficacy, perceived self-efficacy, verschil in rookgedrag, verschil in motivatie om te stoppen met roken, subjectieve waarneming van de ernst van de symptomen en de GOLD-stadia (Tabel 2). Het hebben van een hoge specifieke self-efficacy ten aanzien van het rookgedrag hangt samen met een hoge mate van algemene self-efficacy (r = .255). Een hoge specifieke self-efficacy ten aanzien van het rookgedrag hangt ook sterk samen met een groter verschil in rookgedrag na de diagnose (r = .365). Hoe lager de subjectieve waarneming van de symptomen is, hoe hoger zowel de specifieke self-efficacy ten aanzien van rookgedrag (r = -.342), als de algemene self-efficacy (r = -.190) blijkt te zijn. Naarmate men in een hoger GOLD-stadium zit is er een groter verschil in rookgedrag na de diagnose (r = .184) en heeft men ook een ernstigere subjectieve waarneming van de symptomen (r = .285).

26

Tabel 2. Correlaties tussen de afhankelijke variabelen.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. Spijt - 2. Specific self-efficacy .127 - . 3. Perceived self-efficacy -.156 .255** - 4. Verschil in rookgedrag -.059 .365** .131 - 5. Verschil in motivatie .087 -.020 -.018 .093 -

6. Subjectieve waarneming van de symptomen .171 .342** -.190* -.079 -.092 -

7. GOLD-stadium .099 .155 .125 .184* -.053 .285** -

Note. *Significant bij p <.05, **Significant bij p <.01

4.3. Hypothese 1

Om te toetsen of het hebben van contrafeitelijke gedachten heeft geleid tot een groter verschil in rookgedrag wordt een ANOVA uitgevoerd. Uit de data komt naar voren dat er geen significant hoofdeffect is van contrafeitelijke gedachten op verschil in rookgedrag (F(1,117) = 1.750, p = .188, η2 = .015). Respondenten uit de ‘wel-counterfactual conditie’ (N=87, M=20.67, SD=13.56) verschilden niet significant in rookgedrag van respondenten uit de ‘niet-counterfactual conditie’ (N=32, M=16.96, SD=13.55). Dat betekent dus dat het verschil in rookgedrag niet wordt verklaard door het wel of niet ervaren van contrafeitelijke gedachten.

Om te controleren of het effect van contrafeitelijke gedachten op het rookgedrag beïnvloed kan worden door de demografische kenmerken van de respondenten, is er met een univariate correlatie analyse getoetst op sekse, leeftijd, cultuur en opleidingsniveau. De analyse toont aan dat er een sterke positieve correlatie is tussen het wel of niet hebben van contrafeitelijke gedachten en sekse (r = .527, p < .01). Een groot deel van de vrouwen blijkt wel contrafeitelijke gedachten te ervaren (87.1%) in tegenstelling tot een kleiner deel van de mannen (34.4%). Daarnaast is er een negatieve correlatie tussen het wel of niet hebben van contrafeitelijke gedachten en leeftijd (r = -.196, p < .05). Dat wilt zeggen dat naarmate respondenten jonger zijn blijken zij meer contrafeitelijke gedachten te hebben. Er was geen significante correlatie gevonden voor cultuur en opleidingsniveau.

27 Vervolgens is er gekeken of er wel een hoofdeffect is voor contrafeitelijke gedachten op het verschil in rookgedrag als er gecontroleerd wordt voor sekse en leeftijd. Opnieuw is er een ANOVA uitgevoerd, allereerst met sekse als covariaat. Uit de analyse kwam naar voren dat er een significant hoofdeffect voor contrafeitelijke gedachten (F (1,108) = 7.22, p = .008, η2 = .063) op verschil in rookgedrag is als er is gecontroleerd voor sekse. Het verschil in rookgedrag is groter als men wel contrafeitelijke gedachten ervaart (M=21.07, SD=13.56), dan wanneer men geen contrafeitelijke gedachten ervaart (M=15.92, SD=13.03). Daarnaast blijkt er ook een significant hoofdeffect te zijn voor sekse (F (1,108) = 4.98, p =.028) op verschil in rookgedrag. Bij mannen (M=21.96, SD=14.99) is er een groter verschil in rookgedrag te zien dan bij vrouwen (M=119.06, SD=13.06). Uit de ANOVA met leeftijd als covariaat was er alsnog geen significant hoofdeffect voor contrafeitelijke gedachten op verschil in rookgedrag.

Uit bovenstaande analyses kan geconcludeerd worden dat er alleen een effect is voor het hebben van contrafeitelijke gedachten op het verschil in rookgedrag als er voor sekse gecontroleerd wordt. De verdeling tussen mannen en vrouwen blijkt namelijk niet gelijk verdeeld te zijn over de condities.

4.4. Hypothese 2

Om te toetsen of het hebben van upward counterfactuals leidt tot een groter verschil in rookgedrag dan bij downward of geen counterfactuals, is er een derde variabele “CF_up_dicho” aangemaakt, waarbij ‘0’ het hebben van downward of geen counterfactuals (N=58) betekende en ‘1’ het hebben van upward counterfactuals (N=61) weergaf. Vervolgens is met een ANOVA getoetst of er een verschil in gemiddeld rookgedrag is te vinden tussen respondenten die ofwel upward, ofwel downward of geen counterfactuals ervoeren. Uit de analyse blijkt dat er geen significant hoofdeffect is van upward counterfactuals op verschil in

28 rookgedrag (F(1,117) = .826, p = .365, η2 = .007). Bij respondenten die upward counterfactuals ervoeren was er wel een groter verschil in rookgedrag (M=20.77, SD=13.99), dan bij respondenten die geen of downward counterfactuals ervoeren (M=18.52, SD=13.20), maar deze gemiddelden verschilden dus niet significant van elkaar.

Met een univariate correlatie analyse wordt vervolgens gekeken of demografische kenmerken samenhangen met de variabele “CF_up_dicho”. Uit de analyse komt naar voren dat sekse positief correleert met het hebben van upward counterfactuals (r = .246, p < .008). Bij de vrouwelijke respondenten blijkt het grootste deel upward counterfactuals te ervaren (58.8%) en bij de mannen het grootste deel geen of downward counterfactuals (68.8%). Daarnaast correleert leeftijd negatief met het hebben van upward counterfactuals (r = -.244, p < .008), wat wilt zeggen dat hoe jonger respondenten zijn, hoe meer upward counterfactuals zij ervaren en hoe ouder respondenten zijn, hoe meer downward of geen counterfactuals. Cultuur en opleiding blijken niet samen te hangen met upward counterfactuals.

Vervolgens is er gekeken of er wel een hoofdeffect is voor contrafeitelijke gedachten op het verschil in rookgedrag als er gecontroleerd wordt voor sekse en leeftijd. Opnieuw is er een ANOVA uitgevoerd, allereerst met sekse als covariaat. Uit de analyse kwam naar voren dat er geen significant hoofdeffect voor contrafeitelijke gedachten (F(1,108) = 3.42, p = .067, η2 = .031) op verschil in rookgedrag is als er is gecontroleerd voor sekse. Echter kan er met 90% zekerheid worden gezegd dat er een hoofdeffect is van contrafeitelijke gedachten op het verschil in rookgedrag als er wordt gecontroleerd voor sekse (α = 0.1). Uit de ANOVA met leeftijd als covariaat was er geen significant hoofdeffect voor contrafeitelijke gedachten op verschil in rookgedrag (F(1,61) = .48, p = .489, η2 = .008).

Dus er blijkt geen significant verschil te zijn in rookgedrag bij respondenten met upward counterfactuals in vergelijking met respondenten die geen of downward counterfactuals

29 ervaren. Sekse blijkt echter wel van invloed te zijn op het effect dat contrafeitelijke gedachten op het verschil in rookgedrag hebben.

4.5. Hypothese 3

Als respondenten zijn gestopt met roken of zijn geminderd met roken na diagnose zullen zij meer spijtgevoelens ervaren dan wanneer respondenten nog evenveel roken. Deze hypothese komt voor uit de theorie dat het hebben van upward counterfactuals resulteert in het ervaren van spijtgevoelens, wat vervolgens leidt tot meer gedragsaanpassing. Allereerst werd gekeken of er in de upward counterfactual-conditie een hogere mate van spijtgevoelens wordt ervaren dan in de downward counterfactual-conditie. De Oneway ANOVA analyse wees uit dat er een significant verschil is tussen upward/downward counterfactual-condities in de mate van spijt (F(1,118) = 20.10, p <.001). Zoals verwacht werd, scoorden respondenten uit de upward counterfactual-conditie (M=25.21, SD=6.96) gemiddeld hoger op de mate van spijt dan respondenten uit de downward counterfactual-conditie (M=18.67, SD=8.85). Vervolgens is gekeken of het hebben van een hogere mate van negatief affect ook resulteert in een grotere mate van gedragsverandering. Door middel van een regressie analyse werd duidelijk dat er bijna geen samenhang is tussen het hebben van spijtgevoelens en het verschil in rookgedrag (r = -.06, p =.27). Om de hypothese te toetsen is een Oneway ANOVA uitgevoerd. Het verschil in rookgedrag wordt uitgedrukt in een nieuwe variabele genaamd “RO_recode”, waarbij respondenten in drie groepen worden verdeeld; namelijk respondenten die zijn gestopt, geminderd met roken of nog evenveel roken na de diagnose. Vervolgens is gekeken of de mate van spijtgevoelens tussen deze drie groepen verschilt. Uit de Oneway ANOVA analyse blijkt dat er geen significant verschil is in spijtgevoelens tussen de drie groepen (F(2,113)= .56, p = .573). De descriptives gaven aan dat de mate van spijtgevoelens het laagst is bij respondenten die zijn gestopt met roken (N=80, M=21.95, SD=7.46), gevolgd

30 door respondenten die zijn geminderd (N=18, M=22.72, SD=8.44) en het hoogst is bij respondenten die evenveel of meer roken (N=16, M=24.31, SD=11.50). Deze resultaten moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden gezien het aantal respondenten per groep laag is om betrouwbare uitspraken over te doen.

Deze bevindingen komen dus niet overeen met de verwachting dat een hogere mate van spijtgevoelens invloed heeft op het minderen of zelfs stoppen van roken bij COPD patiënten. In tegendeel blijken respondenten die nog evenveel of meer roken een hogere mate van spijt te ervaren dan respondenten die zijn gestopt.

4.6. Hypothese 4

Om te toetsen of het hebben van additieve counterfactuals leidt tot een groter verschil in rookgedrag dan subtractieve of geen counterfactuals, is er een derde variabele “CF_add_dicho” aangemaakt, waarbij ‘1’ het minstens hebben van een additieve counterfactual (N=38) betekende en ‘2’ het hebben van geen of een subtractieve counterfactual (N=81) aangaf. Vervolgens is met een ANOVA getoetst of er een verschil in gemiddeld rookgedrag is te vinden tussen respondenten die ofwel additieve, ofwel subtractieve of geen counterfactuals ervoeren. Uit de analyse blijkt dat er geen significant hoofdeffect is voor het verschil in rookgedrag van additieve counterfactuals op verschil in rookgedrag van subtractieve of geen counterfactuals (F(1,117) = .17, p = .896, η2 = .000). Het gemiddelde verschil in rookgedrag na de diagnose van respondenten die additieve counterfactuals ervoeren (M=19.92, SD=13.95) was bijna gelijk aan het gemiddelde verschil in rookgedrag na de diagnose van respondenten die subtractieve of geen counterfactuals ervoeren (M=19.56, SD=13.52).

Met een univariate correlatie analyse wordt vervolgens gekeken of demografische kenmerken samenhangen met de variabele “CF_add_dicho”. Uit de analyse komt naar voren

31 dat sekse negatief correleert met het hebben van additieve counterfactuals (r = -.252, p < .006). Bij zowel de vrouwelijke (61.2%) als de mannelijke respondenten (87.5%) blijkt het grootste deel subtractieve counterfactuals te ervaren.

Het blijkt geen verschil uit te maken of met additieve of subtractieve counterfactuals ervaart voor de invloed op het rookgedrag. Echter blijken wel twee keer zoveel respondenten subtractieve counterfactuals te ervaren dan additieve counterfactuals. En daarbij is het opvallend dat bijna alle mannen subtractieve counterfactuals ervaren, in tegenstelling tot additieve counterfactuals.

4.7. Hypothese 5

De mate van self-efficacy is in dit onderzoek op twee manieren gemeten. Ten eerste mat ‘SE_1’ de mate van self-efficacy die de respondent ervaart ten aanzien van stoppen met roken. Daarnaast mat ‘SE_2’ de algemene mate van self-efficacy van de respondent. Omdat deze twee onderdelen de algehele mate van self-efficacy meten, worden deze samengevoegd tot een component. Met een principale factor analyse zijn ‘SE_1’ en ‘SE_2’ gereduceerd tot een variabele ‘SE_component’ (Cronbach’s alpha =.79).

Om te kijken of de mate van self-efficacy bepalend is voor het effect van het al dan niet hebben van contrafeitelijke gedachten op het verschil in rookgedrag is een ANCOVA uitgevoerd. Met deze analyse wordt de self-efficacy component als een covariaat meegenomen in het model. Uit de analyse bleek een hoofdeffect te zijn van zowel contrafeitelijke gedachten op het verschil in rookgedrag na de diagnose (F(1,108) = 4.52, p = .036, η2 =), als van de mate van self-efficacy op het verschil in rookgedrag (F(1,108) = 9.43, p = .003, η2 =). Dit houdt in dat het hebben van counterfactuals afzonderlijk een effect heeft op het verschil in rookgedrag na de diagnose, en dat de mate van self-efficacy afzonderlijk een effect heeft op de mate van rookgedrag na de diagnose. Echter bleek er geen interactie effect te zijn tussen

32 contrafeitelijke gedachten en de mate van self-efficacy (F(1,108) = .466, p = .496, η2 = .004). Dit betekent dat het toevoegen van de mate van self-efficacy aan het model geen bepalende factor is voor de relatie tussen het al dan niet hebben van counterfactuals en het verschil in rookgedrag na de diagnose.

Als er vervolgens wordt gekeken naar de verschillende ‘counterfactual condities’ apart, dan wordt duidelijk dat het hoofdeffect van de mate van self-efficacy op het verschil in rookgedrag verschilt per conditie. In de ‘niet-counterfactual conditie’ blijkt de mate van self-efficacy geen invloed te hebben op het verschil in rookgedrag (F(1,26) = 2.07, p = .16), en in de ‘wel-counterfactual conditie’ blijkt de mate van self-efficacy wel invloed te hebben op het verschil in rookgedrag (F(1,82) = 11.36, p = .001). De correlatie geeft aan dat er een positieve relatie is tussen de mate van self-efficacy en het verschil in rookgedrag (r = .304), wat betekend dat hoe hoger de mate van self-efficacy is, hoe groter het verschil in rookgedrag. Hieruit blijkt dat de mate van self-efficacy alleen directe positieve invloed heeft op het verschil in rookgedrag, als men wel contrafeitelijke gedachten heeft.

4.8. Hypothese 6

Om te bepalen of het GOLD-stadium waarin de patiënt zich bevindt invloed heeft op het effect van contrafeitelijke gedachten op de motivatie om te stoppen met roken is aller eerst een ANOVA uitgevoerd om te kijken wat het effect van wel of niet hebben van counterfactuals is op de motivatie om te stoppen met roken. Uit de analyse blijkt dat er geen significant effect is voor het al dan niet hebben van contrafeitelijke gedachten op de motivatie bij significantieniveau .05 (F(1,117) = 1.94, p = .166 η2 = .016). Echter met 80% zekerheid kan er worden gezegd dat er wel een significant verschil is in motivatie om te stoppen met roken tussen de twee counterfactual condities (α = 0.2). Respondenten die wel counterfactuals ervoeren (M=36.97, SD=42.27) hadden namelijk meer motivatie om te

33 stoppen met roken dan respondenten die geen counterfactuals (M=23.75, SD=52.64) hadden (Figuur 3). Slechts 1.6% van de variantie in verschil in motivatie om te stoppen met roken kan worden verklaard door het wel of niet hebben van counterfactuals.

Figuur 3: Mate van motivatie om te stoppen met roken tussen de twee counterfactual condities.

Om de hypothese te toetsen is het GOLD-stadium van de patiënten meegenomen als onafhankelijke variabele in de ANOVA. Er wordt nu wel een significant hoofdeffect gevonden voor counterfactuals op de motivatie om te stoppen met roken als de GOLD-stadia worden meegenomen (F(1,111) = 4.26, p = .041, η2 = .037). Dit wilt dus zeggen dat het GOLD-stadium invloed heeft op het effect van contrafeitelijke gedachten op de motivatie om te stoppen met roken. Echter wordt er geen hoofdeffect gevonden voor GOLD-stadia en ook geen interactie effect van het hebben van contrafeitelijke gedachten en GOLD-stadia op de motivatie om te stoppen met roken.

Uit de resultaten blijkt dat het wel of niet ervaren van counterfactuals bij respondenten die in GOLD-stadium 1 of 2 bevinden invloed heeft op de motivatie om te stoppen met roken (Figuur 4). Respondenten die wel counterfactuals ervaren in GOLD-stadium 1 hebben een veel hogere motivatie om te stoppen met roken (N=7, M=60.00, SD=31.63) dan respondenten

34 in hetzelfde GOLD-stadium die geen counterfactuals ervaren (N=3, M=5.00, SD=9.54). Dit geldt ook voor GOLD-stadium 2, waarbij respondenten die wel counterfactuals ervaren een hogere motivatie hebben om te stoppen met roken (N=22, M=45.64, SD=38.79) dan respondenten die geen counterfactuals ervaren (N=8, M=11.25, SD=32.74). In GOLD-stadium 3 en 4 bleek de mate van motivatie om te stoppen met roken omgedraaid, dan wel bijna gelijk te zijn tussen de wel- en niet-counterfactual conditie. Respondenten die wel counterfactuals ervaren (N=31, M=26.42, SD=43.96) in GOLD-stadium 3 bleken minder gemotiveerd te zijn om te stoppen met roken dan respondenten die geen counterfactuals ervaren (N=11, M=31.82, SD=71.57). In GOLD-stadium 4 was het verschil in mate van motivatie om te stoppen met roken tussen respondenten die wel (N=27, M=35.48, SD=43.51) versus geen (N=10, M=30.50, SD=51.15) counterfactuals ervaren bijna gelijk. Gezien het aantal respondenten binnen de verschillende GOLD-stadia zeer laag is, is het echter niet mogelijk om uit deze resultaten betrouwbare conclusies te kunnen trekken. Daarom moeten de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd worden.

Bovenstaande resultaten impliceren dus dat het GOLD-stadium waarin men zich bevindt op het moment van diagnose invloed heeft op de mate waarin contrafeitelijke gedachten invloed hebben op de mate van motivatie om te stoppen met roken. Naarmate men in een vroeger GOLD-stadium zit, wat aangeeft dat men minder subjectieve ernst ervaart, is men meer gemotiveerd om zijn of haar rookgedrag aan te passen op het moment dat men wel counterfactuals ervaart. Daarentegen maakt het in een later GOLD-stadium niet uit of is het effect zelfs omgekeerd. Deze resultaten moeten, gezien het lage aantal respondenten, voorzichtig geïnterpreteerd worden.

35

Figuur 4: De gemiddelde mate van motivatie om te stoppen met roken voor elk GOLD-stadium

binnen de wel-counterfactual conditie en de niet-counterfactual conditie.

5. D

5.1. Samenvatting

Het doel van dit onderzoek is meer duidelijkheid krijgen over het effect van contrafeitelijke gedachten op het rookgedrag bij COPD patiënten na de diagnose. Op basis van voorafgaande theorieën over contrafeitelijke gedachten (o.a. Epstude & Roese, 2008) zijn er 6 hypotheses opgesteld die de relatie tussen contrafeitelijke gedachten en gedragsverandering binnen een onomkeerbare situatie toetsten.

Ten eerste is er gekeken of het hebben van contrafeitelijke gedachten überhaupt een effect heeft op het verschil in rookgedrag tussen voor en na de diagnose. De resultaten toonden aan dat er geen effect was van hebben van contrafeitelijke gedachten in het algemeen op het rookgedrag. Gezien dit onderzoek een quasi-onderzoek betreft en de verschillende condities

36 zichzelf hebben gevormd, is er echter een scheve verdeling ontstaan van sekse binnen de steekproef. Als er namelijk gecontroleerd werd voor sekse, dan werd het effect van contrafeitelijke gedachten op verandering in rookgedrag wel gevonden. Het vertekende beeld dat door de scheve verhouding in sekse heeft dus invloed op de resultaten. Bij de limitaties van dit onderzoek wordt hier verder op ingegaan.

Daarna werd er dieper ingegaan op de richting en de structuur van de counterfactuals. Uit voorgaand onderzoek naar de invloed van contrafeitelijke gedachten op gedrag bleek dat zowel de richting, nader beschreven als upward of downward counterfactuals, als de structuur, nader beschreven als additieve of subtractieve counterfactuals, verschillende invloed hebben op gedragsaanpassing in de toekomst (Roese & Olson, 1995).

De theorie over de richting van contrafeitelijke gedachten gaf aan dat zowel de affectieve als de voorbereidende functie van contrafeitelijk denken wordt beïnvloed door upward counterfactuals en niet door downward counterfactuals. In dit onderzoek is getoetst of dit ook het geval is binnen de doelgroep van COPD patiënten, waarbij de situatie waarin zij zich bevinden in principe onomkeerbaar is maar wel te verbeteren is. Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat er geen effect is gevonden van upward counterfactuals op de verandering in rookgedrag. Op het moment dat er werd gecontroleerd voor sekse was er echter wel een significant effect van upward counterfactuals op het verschil in rookgedrag. Het bleek dat het grootste deel van de vrouwen upward counterfactuals ervaart en het grootste deel van de mannen downward counterfactuals. Dit zou wellicht verklaard kunnen worden door het gegeven dat vrouwen überhaupt meer piekeren voordat ze tot actie overgaan, terwijl mannen in een probleem eerder direct aanpakken (Tamres, Janicki, & Helgeson, 2002). Daarnaast bleken upward counterfactuals ook meer ervaren te worden als respondenten jonger waren dan op oudere leeftijd.

37 Eerdere theorieën luidden dat de negatieve affectieve reactie, in dit geval een gevoel van spijt, die voortkomt uit het ervaren van upward counterfactuals zal leiden tot een discrepantie tussen de huidige situatie en een gewenste situatie. Door deze discrepantie kunnen counterfactuals, en daarbij ook de affectieve reactie, een voorbereidende functie hebben op toekomstige gedragsaanpassing. Er is getoetst of deze theorie ook binnen het kader van COPD klopt. Ten eerste is gekeken of respondenten in de upward counterfactual-conditie ook daadwerkelijk een hogere mate van spijtgevoelens ervaren dan respondenten in de downward counterfactual-conditie. Dit bleek het geval te zijn. Deze bevinding op zich is al een bevestiging van de theorie dat spijtgevoelens samenhangen met het ervaren van upward counterfactuals. Vervolgens werd onderzocht of de mate van spijtgevoelens ook samenhangen met het verschil in rookgedrag en of de gemiddelde mate van spijt hoger is bij respondenten die zijn gestopt of geminderd met roken dan respondenten die nog evenveel roken. Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat er geen samenhang is tussen het ervaren van spijt en het verschil in rookgedrag. Daarnaast is de gemiddelde mate van spijt hoger bij respondenten die nog evenveel roken dan bij respondenten die zijn gestopt of geminderd met roken. Deze bevindingen gaan in tegen de verwachtingen uit de hypothese. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de respondenten die nog evenveel roken na de diagnose, minder toekomstperspectief zien omdat zij een lager gevoel van controle denken te hebben over de situatie. Hierbij komt ook een groter gevoel van spijt kijken, omdat het gevoel van controle over de situatie bij hun heel laag is. Dit zou echter nader onderzocht moeten worden in vervolgonderzoek door de mate van controle over gedrag te meten. Echter duidt de theorie ook niet aan dat de affectieve reactie op zich resulteert in gedragsverandering, maar dat spijtgevoelens als een trigger fungeren om het gedrag dat in de contrafeitelijke gedachte als oorzakelijk gedrag voor de huidige situatie wordt aangewezen aan te passen. Dus deze resultaten bevestigen wel de theorie dat spijt alleen ontstaat bij mensen met upward

38 counterfactuals, in tegenstelling tot mensen die geen of downward counterfactuals ervaren. Alleen kan niet worden geconcludeerd dat spijt een trigger is voor het aanpassen van het rookgedrag bij COPD patiënten.

De structuur van contrafeitelijke gedachten kan ofwel additief ofwel subtractief zijn. Additieve counterfactuals zouden volgens de theorie wel een voorbereidende functie hebben op toekomstig gedrag en subtractieve counterfactuals niet. In het huidige onderzoek is getoetst of dit ook geldt binnen een onomkeerbare situatie. Uit de resultaten bleek het gemiddelde verschil in rookgedrag tussen respondenten die additieve counterfactuals, en geen of subtractieve counterfactuals ervaren niet van elkaar te verschillen. Wat wel opviel is dat de verhouding tussen additieve en subtractieve counterfactuals scheef was. Blijkbaar ervaart 2/3 van de respondenten subtractieve counterfactuals, dus dat zijn contrafeitelijke gedachten waarin bepaald gedrag uit het verleden naar voren komt dat men beter niet had willen doen om de huidige situatie te voorkomen (“Als ik nooit was begonnen met roken…”), en ervaart minder dan 1/3 van de respondenten additieve counterfactuals, gedachten waarin bepaald gedrag wordt beschreven dat men had willen toevoegen om de huidige situatie te voorkomen (“Als ik eerder was begonnen met sporten…”). Omdat er nog niet eerder is gekeken naar welke counterfactuals binnen de doelgroep van COPD patiënten wordt ervaren is niet met zekerheid te zeggen wat de reden is voor deze bevindingen. Het zou kunnen zijn dat het makkelijker is om gedachten over gedrag dat al is gebeurd voor te stellen dan over gedrag dat niet is gebeurd en toegevoegd zou moeten worden om de gewenste situatie te krijgen.

De laatste twee hypotheses gingen in op persoonlijke factoren die een belangrijke rol zouden kunnen spelen bij de verschillende invloed die contrafeitelijke gedachten op het rookgedrag hebben per persoon of per situatie.

Allereerst is er gekeken of de mate van self-efficacy een bepalende factor is voor de invloed die contrafeitelijke gedachten hebben op het rookgedrag na de diagnose COPD.

Self-39 efficacy bleek geen modererend effect te hebben op de relatie tussen contrafeitelijke gedachten en het verschil in rookgedrag. Wel bleek self-efficacy op zich een effect te hebben op het rookgedrag. Als respondenten aangaven wel counterfactuals te ervaren dan had een hoge mate van self-efficacy een effect op het verschil in rookgedrag na de diagnose. Als respondenten geen counterfactuals ervoeren, was dit niet het geval. Een logische verklaring voor deze bevindingen zal zij dat als men geen interne sensaties ervaart, zoals contrafeitelijke gedachten, dat men dan ook minder bezig is met andere interne sensaties. Self-efficacy is de mate waarin men vertrouwen heeft in zichzelf om bepaald gedrag uit te voeren, en kan als een interne sensatie gezien worden. Als deze niet ervaart wordt, dan zal het ook geen effect op gedrag hebben.

Tenslotte is er gekeken of de verschillende GOLD-stadia waarin men gediagnostiseerd kan worden bepalend zijn voor de mate waarin contrafeitelijke gedachten invloed hebben op de motivatie om te stoppen met roken. De resultaten toonden aan dat naarmate men in een vroeger GOLD-stadium zat de motivatie om te stoppen met roken hoger was voor respondenten die wel counterfactuals ervoeren dan bij respondenten die geen counterfactuals ervoeren. Wanneer men in een later GOLD-stadium zat bleek het verschil in motivatie om te stoppen met roken tussen de wel- en geen-counterfactual conditie nauwelijks te verschillen of zelfs omgekeerd te zijn. Hieruit kan geconcludeerd worden dat naarmate patiënten zich in een vroeger stadium van COPD bevinden, het hebben van contrafeitelijke gedachten een positievere invloed heeft op de motivatie om te stoppen met roken dan wanneer patiënten in een later stadium van COPD zitten.

Uit de theorie werd verwacht dat voor patiënten in een later GOLD-stadium het “probleem” wellicht saillanter zou zijn, omdat de ernst van de symptomen meer wordt ervaren, en daardoor het oorzakelijke gedrag eerder zal worden aangepast. De contrafeitelijke gedachten die bij patiënten in een later GOLD-stadium opkomen zouden dan dus leiden tot

40 een hogere motivatie om te stoppen met roken. Echter blijkt het omgekeerde het geval te zijn. Naarmate patiënten in een vroeger GOLD-stadium zitten leiden contrafeitelijke gedachten tot een hogere motivatie. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat omdat de ernst van de symptomen in een vroeger GOLD-stadium als minder ernstig worden ervaren er nog een grotere kans is op verbetering van de gezondheid tot het normale niveau. Het is dus haalbaarder om een hogere kwaliteit van leven te hebben in een vroeger GOLD-stadium dan in een later GOLD-stadium waardoor de invloed van contrafeitelijke gedachten op de motivatie om te stoppen met roken vergroot wordt. Eigenlijk is de mate van omkeerbaarheid van de huidige situatie naar een betere alternatieve situatie meer aanwezig in een vroeg dan in een laat GOLD-stadium waardoor mensen meer gemotiveerd raken om het oorzakelijke gedrag aan te passen. Deze bevinding komt overeen met de theorie van Markman en Weary (1996), dat de mate van gevoel van controle over de situatie een cruciale rol speelt in de mate waarop contrafeitelijke gedachten invloed hebben op het corrigeren van gedrag in de toekomst.

5.2. Limitaties

Het huidige onderzoek kent een aantal limitaties, die nader besproken zullen worden. Ten eerste het werven van de deelnemers. De selectie voor deelnemers is door middel van zelf-selectie gegaan. Dit houdt in dat naast het inclusiecriterium dat deelnemers gediagnostiseerd moesten zijn met COPD, iedereen binnen de doelgroep zich kon aanmelden voor het onderzoek. Op deze manier is er weinig controle over hoe de steekproef er uiteindelijk uit zal gaan zien. En dit blijkt ook uit dit onderzoek. De scheve verhouding tussen mannen en vrouwen voor dit onderzoek is het meest opvallend. Er namen drie keer zoveel vrouwen dan mannen aan het onderzoek deel. Dit kan een aantal redenen hebben, zoals dat meer vrouwen dan mannen COPD hebben. Daarnaast kan het zo zijn dat er meer vrouwen op Facebook en