Het dilemma van angstaanjagende voorlichting bij rokers : leidt manipulatie van zelfbevestiging tot een afname van defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting?

1

Het Dilemma van Angstaanjagende Voorlichting bij Rokers

Leidt Manipulatie van Zelfbevestiging tot een Afname van Defensieve Reacties van Rokers

op Angstaanjagende Voorlichting?

Universiteit van Amsterdam Studente: Sophie Justine Knape Studentnummer: 10018786 Begeleider: Alvin Westmaas datum: 5 december 2014 aantal woorden abstract: 159

aantal woorden literatuuroverzicht: 6.343 aantal woorden onderzoeksvoorstel: 1.776

2

Inhoudsopgave

Angstaanjagende voorlichting en defensieve reacties ... 8

Zelfbevestiging ... 15

Conclusie en Discussie ... 19

Onderzoeksvoorstel ... 22

3

Abstract

In dit literatuuroverzicht is aan de hand van de zelfbevestiging theorie (Steele, 1988) onderzocht of manipulatie van zelfbevestiging leidt tot een afname van defensieve reacties van rokers op

angstaanjagende voorlichting. Zelfbevestiging omvat de bevestiging van sommige belangrijke aspecten van het zelfbeeld, bijvoorbeeld persoonlijke waarden (Steele, 1988). In dit verslag is eerst gekeken of angstaanjagende voorlichting over roken inderdaad leidt tot defensieve reacties bij rokers. Vervolgens is gekeken naar invloed van de manipulatie van zelfbevestiging op de reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting over roken. Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat

angstaanjagende voorlichting over roken leidt tot defensieve reacties bij rokers. Manipulatie van zelfbevestiging blijkt in sommige situaties te leiden tot een afname van defensieve reacties bij rokers op angstaanjagende voorlichting over roken. Inzicht in de effectiviteit van angstaanjagende

voorlichting op rokers en de invloed van zelfbevestiging op deze effectiviteit kan mogelijk bijdragen aan de doelstelling van de Europese Unie om de gezondheid van Europeanen te beschermen en te verbeteren.

4

Inleiding

Uit het Gezondheidsbeleid van de Europese Unie (EU) blijkt dat gezondheidsbevordering een hoge prioriteit heeft (De Europese Unie in het kort, 2013). Een belangrijk agendapunt van het EU-gezondheidsbeleid betreft het voorkomen van ziekten. Kanker, hartziekten, diabetes, aandoeningen van de luchtwegen, geestesziekten en andere chronische ziekten hebben een negatieve invloed op de kwaliteit van het leven van de patiënt, en op de maatschappij en economie. Dit is bijvoorbeeld terug te zien in de kosten voor de maatschappij van dergelijke aandoeningen. Alleen al de kosten van ziekten ten gevolge van roken kosten de EU meer dan 100 miljard euro. In de EU is 87 % van alle

sterftegevallen het gevolg van chronische ziekten. Deze zijn echter vaak te voorkomen door vier belangrijke factoren bij risicogroepen aan te pakken: rookverslaving, alcoholmisbruik, ongezonde voedingsgewoonten en onvoldoende lichaamsbeweging (De Europese Unie in het kort, 2013). Een van de belangrijkste methodes die de EU gebruikt om dit aan te pakken zijn voorlichting- en

gezondheidscampagnes (De Europese Unie in het kort, 2013). Gezien het feit dat de gezondheid een hoge prioriteit heeft bij de EU is het belangrijk te onderzoeken of de middelen die hiervoor ingezet worden effectief zijn, of eventueel verbetering behoeven.

In voorlichting- en gezondheidscampagnes wordt vaak gebruik gemaakt van angstaanjagende voorlichting. In de sociale psychologie wordt angstaanjagende voorlichting omschreven als

persuasieve communicatie die poogt angst op te wekken om motivatie uit voorzorg en zelf

beschermende actie te bevorderen (Rogers, 1975). Angstaanjagende voorlichting bevat meestal twee componenten. Het is eerste component bevat een angstaanjagende boodschap waarin de ernst van het risico en de individuele kwetsbaarheid wordt benadrukt. Het tweede component bevat een advies waarin wordt uitgelegd hoe het gezondheidsrisico vermeden kan worden (de Hoog, Stroebe, & de Wit, 2005). Waarschuwingen op sigarettenpakjes, zowel grafisch als tekstueel, zijn kenmerkende

voorbeelden van angstaanjagende voorlichting. Vanuit een gezondheid bevorderend perspectief ligt het potentiële probleem in het gebruik van angstaanjagende voorlichting, zoals waarschuwingen op sigarettenpakjes, in het gegeven dat het bezorgdheid rondom angstcontrole bevordert in plaats van gevaarcontrole. Door bezorgdheid om angstcontrole ontstaat het risico dat het een contraproductieve uitwerking heeft, voornamelijk voor degenen die het meeste risico lopen (van Koningsbruggen, Das & Roskos-Ewoldsen, 2009). Het is daarom belangrijk dat er zowel onderzoek wordt gedaan naar de mate waarin rokers defensief reageren op dergelijke afbeeldingen wordt als naar manieren waarop deze defensieve reacties mogelijk verlaagd kunnen worden.

Theorie

Er zijn verschillende theorieën ontworpen om te verklaren waarom mensen defensief reageren op angstaanjagende voorlichting. Een van deze theorieën is de zelfbevestiging theorie (Steele, 1988).

5 Deze theorie richt zich op de vraag hoe individuen reageren op informatie die hun zelfbeeld bedreigt. In de zelfbevestiging theorie (Steele, 1988) wordt gesteld dat mensen een fundamentele motivatie hebben om hun gevoel van zelf-integriteit (de beschouwing van jezelf als adaptief en moreel adequaat) te beschermen. Deze motivatie wordt aangewakkerd door bedreigend materiaal en bevredigd als mensen defensief reageren (Sherman, Nelson & Steele, 2000; Sherman, & Cohen, 2002, 2006). Met name degenen die het meeste risico lopen lijken defensief te reageren op angstaanjagende voorlichting (Croyle, Sun, & Louie, 1993; Ruiter, & Kok, 2005). Volgens deze theorie zijn mensen primair gericht op hun globale gevoel van eigenwaarde en zelf-integriteit wanneer het aankomt op verdediging van het zelf. Mensen zijn geneigd minder defensief te reageren op informatie die hun zelfbeeld bedreigt als zij reflecteren op waarden die persoonlijk relevant voor hen zijn (Steele, 1988). Derhalve kunnen mensen omgaan met een bedreiging van het zelf op het ene domein door het zelf te bevestigen op een ander domein.

Zelfbevestiging wordt gedefinieerd als een bevestiging van sommige belangrijke aspecten van het zelfbeeld, bijvoorbeeld persoonlijke waarden, karakteristieken of positieve kwaliteiten (Harris, Mayle, Mabbott, & Napper, 2007). Een voorbeeld van zelfbevestiging manipulatie is een persoon vijf goede eigenschappen van zichzelf op te laten schrijven op het gebied van vriendelijkheid. Volgens de zelfbevestiging theorie zal een persoon minder geneigd zijn om defensief te reageren op bedreigende informatie en meer geneigd om deze informatie te accepteren, als het zelfbeeld op een voor hem of haar belangrijk domein bevestigd wordt (Harris et al., 2007).

De meerwaarde van de zelfbevestiging theorie is dat deze niet alleen inzicht biedt in het waarom van de defensieve reactie op angstaanjagende voorlichting, maar ook mogelijkheden aanreikt om interventies te ontwikkelen om de effectiviteit van bedreigend materiaal te verhogen (Harris et al., 2007). Gezien de hoge kosten die de EU dragen ten gevolge van rookgedrag is het interessant deze theorie toe te passen op rokers.

Vraagstelling

Volgens de zelfbevestiging theorie leidt angstaanjagende voorlichting tot defensieve reacties en kunnen deze reacties gereduceerd worden door manipulatie van zelfbevestiging. In dit literatuuroverzicht wordt gekeken naar het effect van angstaanjagende voorlichting op de attitude en het gedrag van rokers aan de hand van de zelfbevestiging theorie (Steele, 1988). In dit verslag staat de vraag centraal of zelfbevestiging leidt tot een afname van defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting. Een belangrijke aanname van de zelfbevestiging theorie (Steele, 1988) is dat angstaanjagende voorlichting leidt tot defensieve reacties. In de eerste paragraaf zal worden gekeken wat het effect is van angstaanjagende voorlichting op de reacties van rokers. Een tweede belangrijke aanname van de theorie is dat de manipulatie van zelfbevestiging leidt tot een afname van defensieve

6 reacties op angstaanjagende voorlichting. In de tweede paragraaf wordt een overzicht gegeven van onderzoek naar de invloed van de manipulatie van zelfbevestiging op de reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting.

Onderzoeksmethode

Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd om de onderzoeksvraag te beantwoorden. In dit onderzoek is wetenschappelijke literatuur bestudeerd omtrent de invloed van zelfbevestiging op de ontvangst van angstaanjagende voorlichting. Aan de hand van deze literatuur kan een overzicht in het wetenschapsgebied geboden worden in de vorm van een literatuuroverzicht. Deze literatuur werd bestudeerd in de periode van 18 september tot 24 november 2014. Er werd hierbij gebruik gemaakt van de volgende online databanken: Web of Science, Catalogus van Amsterdam, PsycInfo, Taylor and Francis Online, JSTOR, Science Direct, Wiley Online Library en Pub Med. Ook is er gebruik gemaakt van de online zoekmachine Google Scholar. Met behulp van verschillende combinaties van de

volgende zoektermen (self-affirmation, fear appeals, health communicaction, message acceptance,

threat, smokers en defensive reactions) is er gezocht naar geschikte wetenschappelijke artikelen.

Tevens is er gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode. Dit houdt in dat in gevonden artikelen is gekeken naar interessante referenties, welke na selectie eventueel werden opgenomen in het literatuuroverzicht.

Er zijn alleen empirische onderzoeken geselecteerd om het verband tussen angstaanjagende voorlichting en defensieve reacties, en angstaanjagende voorlichting en zelfbevestiging te kunnen onderzoeken. De besproken wetenschappelijke literatuur moest aan een aantal criteria voldoen om te worden geselecteerd voor dit literatuuroverzicht.

De criteria waren:

 De onderzoeken dienden binnen het domein van gezondheidscommunicatie te vallen.  Om een zo specifiek mogelijk antwoord op de vraagstelling te vinden zijn alleen de meest

relevante publicaties bij de vraagstelling geselecteerd. Er zijn daarom alleen

wetenschappelijke publicaties geselecteerd waarin specifiek onderzoek naar rokers en rookgedrag wordt besproken.

 Wetenschappelijke publicaties zijn gekozen die vanaf het jaar 2005 zijn gepubliceerd. Dit jaartal is gekozen om een beschouwing te kunnen geven van de meest recente bevindingen in dit domein.

 Daarnaast moesten alle artikelen peer reviewed zijn, dit betekent dat alle artikelen op hun kwaliteit zijn beoordeeld door andere wetenschappers. Dit is van belang om een zo groot

7 mogelijke kwaliteitsgarantie te waarborgen, aangezien reguliere redacteuren doorgaans niet voldoende vaardigheden en kennis bezitten om een publicatie te beoordelen.

 Er zijn artikelen geselecteerd met een zo gelijk mogelijke steekproef, om de artikelen zo betrouwbaar mogelijk te kunnen vergelijken. Op één uitzondering na zijn alle onderzoeken uitgevoerd onder studenten. Er is hierbij een uitzondering gemaakt voor het artikel van Armitage, Harris, Hepton, & Napper (2008). De steekproef in dit onderzoek bestond uit volwassenen met een lage sociaal economische status. Sociaal economische status heeft verschillende dimensies, en studenten kunnen vanwege hun lage inkomen ook beschouwd worden als een groep met lage sociaal economische status (Nationaal Kompas

8

Resultaten

Angstaanjagende voorlichting en defensieve reacties

De literatuurzoektocht heeft in totaal 75 resultaten opgeleverd. Op basis van de genoemde criteria werden acht artikelen geselecteerd, waarvan één artikel (Armitage et al., 2008) door middel van de sneeuwbalmethode werd gevonden. Alle artikelen die in het literatuuroverzicht zijn opgenomen zijn afkomstig uit de collectie van de Universiteit van Amsterdam.

In de zelfbevestiging theorie (Steele, 1988) wordt gesteld dat angstaanjagende voorlichting leidt tot defensieve reacties bij de ontvanger. Het effect van angstaanjagende voorlichting op de reacties van rokers werd beschouwd aan de hand van verschillende, van invloed zijnde, factoren. Defensieve reacties kunnen op verschillende manier onderzocht worden. Eerst werd bekeken wat het effect is van angstaanjagende voorlichting op de risicoperceptie van rokers. Daarna is gekeken naar de ervaren dreiging en persoonlijke relevantie van angstboodschappen door rokers. Vervolgens is

gekeken naar de aandachtsprocessen van rokers tijdens het ontvangen van angstaanjagende voorlichting.

In een onderzoek naar het verband tussen angstaanjagende voorlichting en defensieve reacties van Brown & Smith (2007) werd bewijs gevonden voor een verband tussen angstaanjagende

voorlichting en defensieve reacties. In het onderzoek werd het effect van angstaanjagende voorlichting op de risico perceptie van rokers onderzocht. Een lagere risico perceptie is volgens de onderzoekers een manier om de informatie te vermijden, en zo een uiting van een defensieve reactie. De

deelnemersgroep bestond uit rokende studenten. De deelnemers werden willekeurig verdeeld over een experimentele conditie en een controle conditie. Het pamflet dat de deelnemers uit de experimentele conditie lazen bevatte vier zeer bedreigende aan roken-gerelateerde afbeeldingen. Het pamflet dat de deelnemers uit de controle conditie lazen bevatte weinig bedreigende aan roken-gerelateerde

afbeeldingen. Beide pamfletten bevatten een korte beschrijving van de tabaksindustrie, kritiek op de marketingmiddelen rondom roken en de voordelen van stoppen met roken. Na het bekijken van het pamflet vulden alle deelnemers een vragenlijst in waarin onder andere werd gevraagd om de afbeeldingen in het pamflet te beoordelen. Risico perceptie werd bepaald door de tijd te meten die deelnemers namen om het pamflet te lezen en de afbeeldingen te evalueren. Deelnemers in de experimentele conditie namen minder tijd om het pamflet te lezen en beoordeelden afbeeldingen positiever dan deelnemers in de controle conditie. Dit wijst op een lagere risico perceptie door deelnemers in de experimentele conditie, en dat duidt erop dat angstboodschappen leiden tot een hogere mate van defensief reageren ( Brown, & Smith, 2007).

9 In het onderzoek van Brown & Smith (2007) vertoonden rokers een lagere risico perceptie na het zien van angstaanjagende voorlichting dan na het zien van niet-angstaanjagende voorlichting. Verlaagde risico perceptie werd door de onderzoekers opgevat als een defensieve reactie. Op basis hiervan concludeerden de onderzoekers dat angstaanjagende voorlichting leidt tot defensieve reacties. Deze conclusie is in overeenstemming met de conclusie van onderzoekers Harris et al. (2007).

Onderzoekers Harris et al. (2007) onderzochten of rokers defensief reageerden op grafische waarschuwingsboodschappen op sigarettenpakjes. De deelnemersgroep bestond uit rokende en niet-rokende studenten. Alle deelnemers kregen vier foto’s te zien uit een fotocollectie die was getest door focusgroepen in 25 EU lidstaten. De geselecteerde afbeeldingen waren gekozen om een reeks van onplezierigheid en dreiging te vertegenwoordigen. Alle afbeeldingen werden vergezeld van een waarschuwende tekst, bijvoorbeeld: ‘rokers sterven jonger.’ De afbeeldingen werden in kleur afgebeeld en de presentatie-volgorde werd counterbalanced. De deelnemers gaven voor elke afbeelding afzonderlijk op een zevenpuntschaal aan in welke mate deze als dreigend, onprettig, en persoonlijk relevant werd ervaren. Defensieve reacties werden gemeten door te kijken naar de mate van dreiging en persoonlijke relevantie die deelnemers rapporteerden. Rokers bleken minder dreiging en persoonlijke relevantie te ervaren dan niet-rokers. Deze vorm van defensief reageren stelt de rokers in staat om de angstboodschappen te bagatelliseren (Harris et al., 2007).

In bovenstaande onderzoeken zijn defensieve reacties bekeken door te kijken naar risico perceptie (Brown, & Smith, 2007) en ervaren dreiging en persoonlijke relevantie (Harris et al., 2007). Dit werd respectievelijk gemeten door te kijken naar reactietijden en persoonlijke rapportage. Deze metingen lenen zich niet voor een directe observatie van de hoeveelheid aandacht die wordt

toegewezen aan de dreigende informatie gedurende de boodschap verwerking. Hoogstens reflecteren deze metingen relatief late informatieverwerking stadia, welke cognitieve processen van hogere orde voeden, zoals vooringenomen verwerking. Deze metingen reflecteren niet het vroege stadium van aandacht toewijzing. In de volgende onderzoeken is geprobeerd om defensieve reacties te onderzoeken door te kijken naar aandachtsprocessen van rokers en niet-rokers tijdens blootstelling aan afbeeldingen die variëren in mate van dreiging. Onderzoek waarin wordt gekeken naar de neurofysiologische processen tijdens het verwerken van angstaanjagende boodschappen kan mogelijk inzicht bieden in de aandachtsprocessen tijdens verwerking van angstaanjagende voorlichting.

Onderzoekers Kessels, Ruiter, & Jansma (2010) onderzochten of defensieve reacties op angstaanjagende voorlichting te detecteren zijn in aandacht ontkoppelingsprocessen. In het onderzoek werd gekeken naar de aandacht ontkoppelingsprocessen van mensen, voor wie de boodschap wel of niet persoonlijk relevant was, op ofwel angstaanjagende ofwel neutrale gezondheidscommunicatie. Aan het onderzoek namen rokende en niet-rokende studenten deel. In de studie werden

10 al., 2010) in combinatie met de hoge temporale resolutie methode van elektrofysiologische reacties van de hersenen op gebeurtenissen (ERP). Van de ERP werd er specifiek gekeken naar de P300 omdat het verband tussen aandacht toewijzing en ERP zichtbaar is in de P300 component (Polich, 2007, aangehaald in Kessels et al., 2010). De P300 is een relatief late component die maximaal is in de centrale pariëtale regio’s van het brein rond 300 ms. na stimulatie presentatie. De P300 weerspiegelt gecontroleerde aandachtsprocessen en biedt zo een index voor cognitieve aandacht toewijzing en de bijwerking van stimulusverwerking met werkgeheugen informatie (Näätänen, 1992, aangehaald in Kessels et al., 2010). De P300 piek wordt gezien als een indicatie van de hoeveelheid aandacht bronnen voor een stimulus. Meer aandacht bronnen worden weerspiegeld in hogere P300 amplitudes (Kessels et al., 2010). In de Posner’s cueing task (1980) krijgen deelnemers de opdracht te reageren op de locatie van een target (twee horizontale of verticale stippen). Deze wordt aan de linker- of

rechterkant van het visuele veld gepresenteerd. Deze targets worden voorafgegaan door een cue. De

cue wordt ofwel gepresenteerd op de target locatie (een geldige trial) ofwel op de tegenovergestelde

kant van de target locatie (een ongeldige trial). P300 wordt hierbij veroorzaakt door de presentatie van de target. Ongeldige trials zorgen doorgaans voor hogere P300 amplitudes dan geldige trials, omdat dit onverwacht is voor de deelnemer (Kessels et al., 2010). In dit onderzoek werd deze taak

gecombineerd met roken stimuli. De cues werden gegeven in de vorm van 30 aan roken-gerelateerd afbeeldingen met een hoge of een lage dreiging. Uit de resultaten bleek dat rokers lagere P300 amplitudes vertoonden in reactie op ongeldige trials met hoge dreiging dan in reactie op ongeldige

trials met lage dreiging. Dit wijst volgens de onderzoekers op een defensieve reactie. Rokers kijken

makkelijker weg van een cue met een hoge dreiging en hun aandacht schuift als het ware weg van de

cue richting het midden van het scherm. Hierdoor hadden de rokers minder aandacht bronnen nodig

om goed te reageren op de ongeldige target die aan de andere kant van de cue werd gepresenteerd. Dit duidt op efficiëntere aandacht-ontkoppeling processen (Kessels et al., 2010). Verder bleken zowel rokers als niet-rokers verhoogde P300 amplitudes te vertonen als reactie op geldige trials met hoge dreiging en niet op geldige trials met lage dreiging, wat duidt op door dreiging geïnduceerde aandachtsprocessen. Mensen voor wie informatie persoonlijk relevant is wendden hun aandacht gemakkelijker af van angstaanjagende dan neutrale gezondheidsvoorlichting (Kessels et al., 2010). Reactietijden boden geen ondersteuning aan de ERP data, wat erop wijst dat ERP metingen zeer informatief kunnen zijn om aandacht vertekeningen op laag niveau in gezondheidscommunicatie te meten (Kessels et al., 2010).

De bevindingen uit het onderzoek van Kessels et al. (2010) werden ondersteund door het onderzoek van Kessels en Ruiter (2012). De onderzoekers vergeleken de aandachtsprocessen van rokers en niet-rokers tijdens het zien van bemoedigende en angstaanjagende informatie. Aandacht toewijzing werd gemeten met behulp van een apparaat dat oogbewegingen meet. Hierbij werd gekeken naar de hoeveelheid unieke fixatie en de stilstand tijd van ogen. Deelnemers, rokende en niet-rokende

11 studenten, kregen 16 zelfgecreëerde afbeeldingen van sigarettenpakjes te zien. De pakjes bevatten gezondheidsboodschappen die ofwel bemoedigende ofwel angstaanjagende informatie presenteerden, in combinatie met een roken-gerelateerde foto met lage of hoge dreiging. Rokers vertoonden meer unieke fixatie en stilstand tijd van de ogen voor bemoedigende informatie dan voor de

angstaanjagende voorlichting, ongeacht of een afbeelding met hoge of lage dreiging werd getoond. Niet-rokers vertoonden als reactie op een afbeelding met lage dreiging meer unieke fixatie en stilstand tijd van de ogen voor de bemoedigende informatie dan voor de angstaanjagende informatie. Als reactie op een afbeelding met hoge dreiging vertoonden niet-rokers meer unieke fixatie en stilstand tijd van de ogen voor de angstaanjagende informatie dan voor bemoedigende informatie. Dit duidt erop dat mensen die een hoge risico lopen defensief reageren door risicovolle informatie te ontwijken (Kessels, & Ruiter, 2012). In dit onderzoek werd meer aandacht voor bemoedigende informatie dan

angstaanjagende informatie opgevat als een defensieve reactie. Het is echter ook mogelijk dat rokers meer aandacht vertoonden voor de bemoedigende informatie dan voor de angstaanjagende informatie omdat het hen handvatten bood om te stoppen. Een voormeting van de motivatie van rokers om te stoppen zou kunnen bijdragen aan het uitsluiten van deze alternatieve verklaring.

De onderzoeken van Kessels et al. (2010; 2012) maakten gebruik van expliciete meetmethoden om aandachtsprocessen te meten tijdens angstaanjagende voorlichting. Deze onderzoeksresultaten bieden ondersteuning aan de eerder beschreven bevindingen naar defensieve reacties waarbij gebruik werd gemaakt van impliciete meetmethoden (Brown & Smith, 2007; Harris et al., 2007). In alle bovenbeschreven onderzoeken werd angstaanjagende voorlichting gepresenteerd in de vorm van een tekst of van een afbeelding. Om een zo volledig mogelijk inzicht te krijgen in het effect van angstaanjagende voorlichting is het interessant om te kijken wat de reactie is op

angstaanjagende voorlichting in de vorm van videoboodschappen. Dit werd onderzocht door van Kessels, Ruiter, Wouters, & Jansma (2014).

Kessels et al. (2014) onderzochten of defensieve reacties op angstaanjagende voorlichting al zichtbaar zijn in vroege aandacht toewijzing processen. Angstaanjagende voorlichting werd in dit onderzoek gepresenteerd in de vorm van anti-roken videoboodschappen. Aan het onderzoek namen rokende en niet-rokende studenten deel. Het proces van aandacht toewijzing werd vastgesteld door te kijken naar de P300 amplitudes van de deelnemers tijdens de oddball taak. Tijdens deze taak krijgen deelnemers hoge en lage tonen te horen, en de opdracht slechts te reageren op de hoge tonen. Deze tonen werden gelijktijdig aangeboden met de videoboodschappen, die van ofwel hoge ofwel lage dreiging waren. De oddball taak zorgt voor een typische P300 reactie: een hoge P300 amplitude bij een hoge toon en een vlak signaal bij een lage toon (Kessels et al., 2014). De onderzoekers gingen ervan uit dat de hoogte van de P300 amplitude als reactie op de tonen een indicatie geeft voor de hoeveelheid aandacht bronnen die overblijven voor uitvoering van de oddball taak tijdens het bekijken van de videoboodschappen. Hoe minder aandacht deelnemers toewezen aan de boodschap, hoe meer

12 aandacht ze over hadden voor de oddball taak (Kessels et al., 2014). De hoeveelheid aandacht

toewijzing werd vastgesteld door ERP’s te meten. Rokers vertoonden verhoogde P300 amplitudes als reactie op de tonen tijdens de videoboodschappen met hoge dreiging dan tijdens videoboodschappen met een lage dreiging. Dit wijst op een efficiëntere ontwijkingsrespons tijdens boodschappen met een hoge dreiging dan tijdens boodschappen met een lage dreiging (Kessels et al., 2014). Niet-rokers vertoonden lagere P300 amplitudes tijdens het kijken van anti-rookboodschappen met lage dreiging in plaats van met hoge dreiging. Dit biedt neurofysiologische ondersteuning voor de hypothese dat dreigende informatie meer defensieve reacties opwekt voor wie de dreiging zelfrelevant is dan voor personen voor wie de dreiging niet zelfrelevant is (Kessels et al., 2014).

De resultaten van het onderzoek naar het effect van angstaanjagende voorlichting op de reacties van rokers worden in onderstaande tabel overzichtelijk weergegeven.

Tabel 1. Overzicht resultaten van onderzoek naar het effect van angstaanjagende voorlichting op de reacties van rokers

Auteurs Voorlichtingsvorm Meting

defensieve reactie

Resultaten

Brown & Smith (2007)

Visueel & tekstueel Risico perceptie Rokers die angstaanjagende voorlichting kregen te zien vertoonden lagere risico perceptie dan rokers die niet-angstaanjagende voorlichting kregen te zien.

Harris et al. (2007) Visueel & tekstueel Dreiging & persoonlijke relevantie

Rokers rapporteerden minder dreiging en persoonlijke relevantie dan niet-rokers. Kessels et al. (2010) Visueel P300 amplitudes

& reactietijden

Rokers vertoonden verlaagde P300 amplitudes bij het ontkoppelen van aandacht tijdens voorlichting met een hoge dreiging ten opzichte van voorlichting met een lage dreiging.

Kessels et al. (2012) Visueel & tekstueel Oogbewegingen Rokers vertoonden meer unieke fixatie en stilstand tijd van de ogen voor

13 bemoedigende dan voor

angstaanjagende voorlichting, bij zowel hoge als lage dreiging. Niet-rokers vertoonden bij een lage dreiging meer unieke fixatie en stiltand tijd van de ogen voor bemoedigende dan angstaanjagende voorlichting en bij een hoge dreiging meer aandacht voor

angstaanjagende dan

bemoedigende voorlichting. Kessels et al. (2014) Videoboodschappen

& auditieve stimuli

P300 amplitudes Rokers vertoonden verhoogde P300 amplitudes als reactie op auditieve stimuli tijdens het bekijken van

videoboodschappen met hoge dreiging dan

videoboodschappen met lage dreiging. Bij niet-rokers werd er geen verschil gevonden in de P300 amplitudes.

Samenvattend blijkt uit voorgaande resultaten dat angstaanjagende voorlichting leidt tot defensieve reacties. Deze defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting kunnen zich manifesteren in lagere risico perceptie, het ervaren van weinig dreiging en persoonlijke relevantie. Uit onderzoeken waarbij werd gekeken naar de neurofysiologische processen tijdens dergelijke reacties bleek dat rokers efficiënter zijn in het ontkoppelen van aandacht tijdens angstaanjagende voorlichting dan tijdens neutrale voorlichting. Bovendien bleken rokers meer aandacht te hebben voor

bemoedigende dan angstaanjagende voorlichting, en bleken rokers hun aandacht efficiënter toe te kunnen wijzen aan een afleider tijdens angstaanjagende dan neutrale voorlichting. Defensieve reacties werden gevonden op angstaanjagende voorlichting in de vorm van beeld, tekst en videoboodschappen. Deze onderzoeksresultaten sluiten aan bij de aanname van de zelfbevestiging theorie dat

angstaanjagende voorlichting leidt tot defensieve reacties. De zelfbevestiging theorie biedt echter niet alleen inzicht in het waarom van de defensieve reactie op angstaanjagende voorlichting, maar reikt ook

14 mogelijkheden aan om interventies te ontwikkelen om de effectiviteit van bedreigend materiaal te verhogen (Harris et al., 2007). De volgende paragraaf gaat over het effect van manipulatie van zelfbevestiging op de defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting.

15

Zelfbevestiging en defensieve reacties op angstaanjagende voorlichting

De zelfbevestiging theorie (Steele, 1988) gaat ervan uit dat defensieve reacties die het gevolg zijn van angstaanjagende voorlichting gereduceerd kunnen worden door manipulatie van

zelfbevestiging. In de tweede paragraaf worden onderzoeken besproken waarin werd gekeken of defensieve reacties inderdaad gereduceerd kunnen worden door manipulatie van zelfbevestiging. Er zal geprobeerd worden een antwoord te vinden op de vraag wat het effect is van de manipulatie van zelfbevestiging op de defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting.

In het eerder beschreven onderzoek van Harris et al. (2007) werd niet alleen onderzocht of rokers defensief reageren op grafische waarschuwingen op sigarettenpakjes, maar ook of manipulatie van zelfbevestiging leidt tot een vermindering van defensieve reacties. Rokende studenten werden willekeurig toegewezen aan ofwel een zelfbevestiging-conditie ofwel een controleconditie. Deelnemers in de zelfbevestiging conditie kregen de opdracht zo veel mogelijk positieve

eigenschappen van zichzelf te noteren. Deelnemers uit de controleconditie kregen de opdracht te noteren wat ze in de daaraan voorafgaande 24 uur hadden gegeten. Hierna kregen alle deelnemers vier afbeeldingen te zien die door een focusgroep uit de EU waren geselecteerd voor het plaatsen op sigarettenpakjes. Na afloop beoordeelden alle deelnemers de afbeeldingen op dreiging en persoonlijke relevantie op een zeven puntenschaal. Zelf bevestigde deelnemers bleken de afbeeldingen als

bedreigender en persoonlijk relevanter te beoordelen dan deelnemers uit de controleconditie. Ook rapporteerden de zelf bevestigde deelnemers meer negatieve gedachten en gevoelens en hogere niveaus van controle, zelfredzaamheid en voornemens. Deelnemers in de controleconditie gaven defensieve reacties op de afbeeldingen door deze te bagatelliseren. Dit wijst erop dat zelfbevestiging ervoor zorgt dat de dreiging niet wordt verminderd, maar wordt geaccepteerd en zo leidt tot een afname van defensieve reacties. Zo zal het doel van angstaanjagende voorlichting beter worden behaald (Harris et al., 2007).

Resultaten uit het onderzoek van Harris et al. (2007) lijken erop te wijzen dat zelfbevestiging een positieve uitwerking heeft op de defensieve reacties op angstaanjagende voorlichting. Het

onderzoek biedt echter geen inzicht in de precieze werking van de manipulatie van zelfbevestiging. Uit de resultaten bleek dat zelfbevestiging niet zorgt voor een afname van dreiging, maar voor een

acceptatie van de boodschap. Dit lijkt erop te wijzen dat boodschap acceptatie een rol speelt bij de werking van zelfbevestiging. Dit is interessant omdat, hoewel boodschap acceptatie centraal staat in de meeste theorieën van overreding (1985, McGuire, aangehaald in Armitage, Harris, Hepton, & Napper, 2008), in theorieën over angstaanjagende voorlichting meestal wordt gesteld dat angst indirecte effecten heeft op boodschap acceptatie via cognities, zoals zelfeffectiviteit (Ruiter & Kok, 2001; Witte, 1992).

16 Onderzoekers Armitage et al. (2008) keken naar de rol van boodschap acceptie als een

potentiële bemiddelaar in dit verband. De onderzoekers kozen specifiek voor deze doelgroep omdat er voornamelijk onderzoek is gedaan naar de manipulatie van zelfbevestiging onder studenten, wat de mogelijkheid tot generalisatie beperkt. Aan het onderzoek namen rokers met een lage sociale

economische status deel. De deelnemers werden willekeurig toegewezen aan ofwel de zelfbevestiging ofwel de controleconditie voorafgaand aan het lezen van een door de overheid gesubsidieerd anti-roken brochure. De manipulatie van zelfbevestiging bestond uit tien vragen die deelnemers

aanmoedigden in het herinneren en voorbeelden geven van voormalige uitingen van vriendelijkheid. Deelnemers uit de controleconditie kregen een soortgelijke opdracht met betrekking tot niet

persoonlijk gerelateerde zaken. De anti-roken brochure bestond uit een afbeelding van het menselijk lichaam met daarbij aanwijzingen die aangaven welke gebieden werden beïnvloed door roken. Na het bekijken van de brochure gaven deelnemers de mate van boodschap acceptatie aan. Na afloop van het onderzoek werd de deelnemers de kans geboden om een brochure over stoppen met roken mee te nemen. Of een deelnemer wel of geen brochure meenam werd heimelijk gecodeerd door de

onderzoeker en gebruikt als een objectieve meting van gedrag. Manipulatie van zelfbevestiging bleek te leiden tot verhoging van boodschap acceptatie en gedrag. De effecten van de manipulatie van zelfbevestiging op gedrag werden bemiddeld door boodschap acceptatie. Deelnemers uit de

zelfbevestiging conditie nemen vaker een brochure mee dan deelnemers uit de controle conditie. De onderzoekers concludeerden dat manipulatie van zelfbevestiging leidt tot vermindering van defensieve reacties en een positief effect heeft op gedrag (Armitage et al., 2008).

Uit de bovenstaande onderzoeken blijkt dat manipulatie van zelfbevestiging een positieve uitwerking heeft op defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting. Dit wordt mogelijk bemiddeld door boodschap acceptatie. In de tot dusver besproken onderzoeken is zelfbevestiging op een gelijke manier gemanipuleerd: eenmalige en losstaand van de voorlichting. Zelfbevestiging kan echter op verschillende manieren gemanipuleerd worden. Het is mogelijk dat verschillende manipulaties verschillende uitwerkingen hebben. Het is denkbaar dat zelfbevestiging een ander effect heeft op angstaanjagende voorlichting als het anders wordt gepresenteerd. In het volgende onderzoek werd gekeken naar de uitwerking van verschillende soorten manipulatie van

zelfbevestiging.

Dillard, McCaul en Magnan (2005) onderzochten verschillende manipulaties van

zelfbevestiging op defensieve reacties door angstaanjagende voorlichting. Rokende en niet-rokende studenten bekeken acht gezondheidsboodschappen over roken. De deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een van de drie condities. In de losgekoppelde zelfbevestiging conditie werd zelfbevestiging gemanipuleerd alvorens de presentatie van angstaanjagende voorlichting. In de gekoppelde zelfbevestiging conditie werd de manipulatie van zelfbevestiging gekoppeld aan de voorlichting. In de niet-zelfbevestiging conditie werd zelfbevestiging niet gemanipuleerd. In beide

17 zelfbevestiging condities werden verschillende zelfbevestiging stellingen gepresenteerd. De stellingen werden bovendien herhaaldelijk gepresenteerd. Uit de analyses bleek dat rokers uit de

niet-zelfbevestiging conditie de boodschappen als minder accuraat beoordeelden, vonden dat er minder consequenties aan de boodschappen kleefden en minder waarschijnlijk rokers zouden beïnvloeden dan niet-rokers. Vergeleken met niet-zelf bevestigde rokers bleken zelf bevestigde rokers de boodschap niet als serieuzer, accurater of effectiever op te vatten. Deze data suggereren dat als zelfbevestiging herhaaldelijk en op verschillende wijzen voorafgaand aan of binnen een boodschap wordt

gepresenteerd rokers niet aanmoedigt tot een meer accepterende houding ten opzichte van risico informatie (Dillard et al., 2005).

Er zijn wisselende resultaten gevonden over de effecten van zelfbevestiging op de invloed van angstaanjagende voorlichting. Enkele onderzoeken bieden ondersteuning voor de aanname dat

zelfbevestiging een positieve invloed heeft op het effect van angstaanjagende voorlichting op de attitude en het gedrag van rokers (Harris et al., 2007; Armitage et al., 2008). In ander onderzoek werd gevonden dat zelfbevestiging niet leidt tot een meer accepterende houding ten opzichte van

angstaanjagende voorlichting. Dit gold voor verschillende vormen van zelfbevestiging manipulatie. De onderzoekers gaven aan dat het mogelijk is dat zelfbevestiging niet leidde tot minder defensieve reacties door het type manipulatie van zelfbevestiging in het onderzoek (Dillard et al., 2005).

Verschillende manipulaties van zelfbevestiging leverden verschillende resultaten op. Mogelijk leveren verschillende soorten voorlichting ook verschillende resultaten op. Het is denkbaar dat de invloed van zelfbevestiging samenhangt met het type voorlichting. Om inzicht te krijgen in dit mogelijke verband is in het volgende onderzoek het effect van zelfbevestiging op verschillende soorten voorlichting vergeleken.

Onderzoekers Zhao & Nan (2010) waren benieuwd of het effect van zelfbevestiging alleen geldt voor angstaanjagende voorlichting, of ook voor voorlichting met een positieve benadering. De deelnemers, rokende studenten, werden willekeurig verdeeld over twee condities: de zelfbevestiging conditie en de controleconditie. De deelnemers in de zelfbevestiging conditie werd gevraagd vijf belangrijke persoonlijke waarden te benoemen en ervaringen te beschrijven waarin deze waren van belang zijn geweest. Deelnemers in de controle conditie werd dit niet gevraagd. Hierna kregen alle deelnemers anti-rookboodschappen met zowel een positieve als een negatieve benadering te zien. Na het zien van de video’s vulden de deelnemers vragenlijsten in waarin boodschap evaluatie, intenties en cognities rondom roken werden gemeten. Er werd een consistent patroon van interactie gevonden waarbij zelfbevestiging leidde tot gunstigere reacties op boodschappen met een negatieve benadering en minder gunstige benadering dan op boodschappen met een positieve benadering. Zelfbevestiging verminderde ook de intentie tot roken in de conditie waarin boodschappen negatief werden benaderd

18 en vergrootte de zelfredzaamheid met betrekking tot roken bij alle condities. Zelfbevestiging lijkt dus specifiek een effect te hebben op angstaanjagende voorlichting (Zhao & Nan, 2010).

De resultaten van het onderzoek naar de invloed van de manipulatie van zelfbevestiging op de reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting worden in onderstaande tabel overzichtelijk weergegeven. Tabel 2. Overzicht resultaten van onderzoek naar het effect van zelfbevestiging op attitudes en gedrag van rokers

Auteurs Zelfbevestiging

manipulatie

Meting defensieve reactie Effect

Harris et al. (2007) Notatie positieve eigenschappen

Dreiging & persoonlijke relevantie

Zelf bevestigde rokers rapporteerden meer dreiging en

persoonlijke relevantie dan niet-zelf

bevestigde rokers. Armitage et al. (2008) Notatie uitingen

van

vriendelijkheid

Boodschap acceptatie & wel of niet meenemen van brochure

Zelf bevestigde rokers rapporteerden hogere mate van boodschap acceptatie dan niet-zelf bevestigde rokers. Zelf bevestigde rokers namen vaker dan niet-zelf bevestigde rokers een anti-roken brochure mee. Dillard et al. (2005) Herhaaldelijke

en in

verschillende bewoordingen benoeming van een positief zelf

Boodschap serieusheid, boodschap consequentie en boodschap invloed

Zelf bevestigde rokers vertoonden geen afname van defensieve reacties op

angstaanjagende boodschappen ten opzichte van niet-zelf bevestigde rokers. Zhao & Nan (2010) Notatie van vijf

positieve

Boodschap evaluatie, intenties en cognities.

Zelf bevestigde rokers reageerden gunstiger op boodschappen met

19 persoonlijke

waarden

een negatieve benadering dan op boodschappen met een positieve benadering.

Hoewel de resultaten niet eenduidig zijn, zijn er samenvattend hier wel degelijk aanwijzingen dat manipulatie van zelfbevestiging leidt tot een afname van defensieve reacties op angstaanjagende voorlichting door rokers. De bovenstaande onderzoeken bieden inzicht in de situaties waarin manipulatie van zelfbevestiging effectief is in het verminderen van defensieve reacties bij rokers, en wanneer niet. Gebleken is dat manipulatie van zelfbevestiging kan leiden tot een toename van de ervaren dreiging en persoonlijke relevantie door rokers. Dit lijkt een uiting te zijn van vermindering van defensieve reacties. Ook lijkt de werking van zelfbevestiging op de defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting bemiddeld te worden door boodschap acceptatie. Bovendien lijkt het een positieve uitwerking te hebben op gedrag. Uit tegengestelde resultaten bleek dat herhaaldelijke manipulatie van zelfbevestiging niet leidde tot een serieuzere, accuratere of effectievere opvatting van de angstaanjagende voorlichting. Er werd hierbij geen verschil gevonden tussen aan de boodschap gekoppelde zelfbevestiging en van de boodschap losstaande zelfbevestiging. Tenslotte bleek de positieve werking van de manipulatie van zelfbevestiging met name te gelden voor angstaanjagende boodschappen en minder voor neutrale boodschappen.

Conclusie en Discussie

In dit literatuuroverzicht werd gekeken naar het effect van angstaanjagende voorlichting op de attitude en het gedrag van rokers aan de hand van de zelfbevestiging theorie (Steele, 1988). De vraag of zelfbevestiging leidt tot een afname van defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting stond centraal. Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat angstaanjagende voorlichting leidt tot defensieve reacties bij rokers. Zelfbevestiging blijkt in sommige situaties te leiden tot een afname van deze defensieve reacties op angstaanjagende voorlichting onder rokers.

Defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting kenmerken zich onder andere in een lage risico perceptie, lage ervaring van dreiging en lage persoonlijke relevantie. Daarnaast blijkt het dat rokers meer aandacht tonen voor bemoedigende voorlichting dan angstaanjagende voorlichting. Ook blijken rokers efficiënter te zijn in het afwenden van aandacht van angstaanjagende dan van neutrale voorlichting. Hoewel de resultaten niet eenduidig zijn, lijken defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting verminderd te kunnen worden door zelfbevestiging. Zelfbevestiging van rokers blijkt te leiden tot een sterkere ervaring van dreiging en persoonlijke relevantie van

angstaanjagende voorlichting. Ook blijkt zelfbevestiging van rokers te leiden tot verhoogde boodschap acceptatie en intentie. Herhaalde en op verschillende manieren gepresenteerde zelfbevestiging blijkt er

20 niet toe te leiden dat rokers angstaanjagende voorlichting serieuzer, accurater en efficiënter opvatten dan niet-zelf bevestigde rokers. Hierbij bleek geen verschil te bestaan tussen zelfbevestiging die werd gekoppeld aan de angstaanjagende voorlichting en los van elkaar gepresenteerde zelfbevestiging en angstaanjagende voorlichting. Ten slotte bleek manipulatie van zelfbevestiging tot wel tot

vermindering van defensieve reacties op angstaanjagende voorlichting te leiden, maar niet tot een vermindering van deze reacties op positieve voorlichting.

Een punt van kritiek op het onderzoek van Brown en Smith (2007), Armitage et al. (2008) en Zhao & Nan (2010) is dat de deelnemersgroep slechts uit rokers bestond. In het onderzoek van Brown en Smith (2007) bijvoorbeeld, werd gevonden dat rokers een lagere risico perceptie vertoonden na het zien van angstaanjagende voorlichting dan na het zien van niet-angstaanjagende voorlichting. In dit onderzoek zijn de reacties op verschillende soorten voorlichting van rokers niet vergeleken met de reacties op verschillende soorten voorlichting van niet-rokers. Mogelijk is er hier sprake van observer

bias, waardoor de conclusies een beperking hebben. Resultaten uit de studie van Harris et al. (2007)

waaruit bleek dat persoonlijke relevantie een rol speelt bij defensieve reacties maken het echter wel aannemelijk dat dit effect specifiek voor rokers geldt. Om vast te stellen of dit effect inderdaad kenmerken voor rokers is, zou het onderzoek van Brown en Smith (2007) in de toekomst herhaald kunnen met een deelnemersgroep die bestaat uit rokers en niet-rokers.

Onderzoek van Harris et al. (2007), Armitage et al. (2008) en Zhao & Nan (2010) naar de invloed van zelfbevestiging op de reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting leverde op elkaar aansluitende resultaten op. Uit de resultaten van deze onderzoeken bleek dat zelfbevestiging leidt tot een afname van defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting. Een tegengesteld resultaat werd gevonden door onderzoekers Dillard et al. (2005). Uit dit onderzoek bleek dat zelfbevestiging niet leidde tot een afname van defensieve reacties van rokers op angstaanjagende voorlichting. Interpretatie van deze resultaten is echter lastig. De manipulatie van zelfbevestiging in dit onderzoek was niet alleen atypisch in vergelijking met de andere onderzoeken, de manipulatie kwam bovendien niet door de manipulatie controle (Harris et al, 2007). Dit duidt erop dat de poging om zelfbevestiging te manipuleren in dit onderzoek niet geheel geslaagd is. Deze resultaten dienen dus met veel voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Herhaling van dit onderzoek met een manipulatie van zelfbevestiging die wel door de manipulatie controle komt kan meer helderheid over de interpretatie bieden.

Een derde punt van kritiek is op de gekozen steekproeven van de beschreven onderzoeken. Op uitzondering van het onderzoek van Armitage et al. (2008) bestonden alle steekproeven uit studenten. Doordat de steekproeven bestaan uit een homogene groep mensen wordt generalisatie naar de

populatie bemoeilijkt. Cijfers over roken wereldwijd wijzen bovendien uit dat roken het meeste voorkomt onder mensen met een lage sociaal economische status (World Health Organization, 2014).

21 Bijna 80% van de meer dan één miljard rokers wereldwijd leven in lage – en middeninkomen landen. In Nederland roken meer mensen met een laag opleidingsniveau dagelijks (20 %) dan mensen met het hoogste opleidingsniveau (13%) (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2010). Onderzoek naar het effect van zelfbevestiging op rokers met een lage sociaaleconomische status is van bijzonder belang, want hoewel de positieve relatie tussen achterstand en sterfte is vastgesteld, is de relatie is het sterkst gebleken voor roken gerelateerde oorzaken (Romeri, Baker, & Griffiths, 2006).

Aanbeveling

De besproken onderzoeksresultaten in dit literatuuroverzicht zouden kunnen worden meegenomen door overheden bij het opzetten van voorlichting- en gezondheidscampagnes tegen roken. De defensieve reacties van rokers die vaak volgen op angstaanjagende voorlichting zouden een signaal kunnen zijn voor overheden en campagnemakers om niet langer gebruik te maken van angstaanjagende voorlichting. Wanneer overheden en campagnemakers echter wel angstaanjagende voorlichting blijven inzetten zou manipulatie van zelfbevestiging mogelijk kunnen bijdragen aan het effect ervan op rokers. Hiermee zou mogelijk de effectiviteit van angstaanjagende voorlichting op rokers vergroot kunnen worden. De wisselende resultaten over de invloed van zelfbevestiging op deze defensieve reacties op angstaanjagende voorlichting bieden aanleiding tot verder onderzoek naar de precieze werking en het effectiviteit van zelfbevestiging. Verder onderzoek zou meer inzicht kunnen bieden in de precieze werking van zelfbevestiging, en mogelijk de invloed ervan op rokersgedrag. Ook zou het mogelijk een verklaring kunnen bieden voor onderzoeken waarin zelfbevestiging niet leidde tot een afname van defensieve reacties, en inzicht kunnen bieden in de werking van zelfbevestiging bij verschillende rokersgroepen.Voorlopig is het dilemma van angstaanjagende voorlichting bij rokers niet volledig opgelost en dient het voorkomen van ziekten een belangrijk agendapunt van het EU-gezondheidsbeleid te blijven. Om uiteindelijk de doelstelling van de EU met betrekking tot volksgezondheid te bereiken: bescherming en verbetering van de gezondheid van alle Europeanen ( De Europese Unie in het kort, 2013). Mogelijk kan de wetenschappelijke kennis in dit literatuuroverzicht een deel bijdragen aan het bereiken van deze doelstelling.

22

Onderzoeksvoorstel

Theorie

Bovenstaand literatuuroverzicht biedt inzicht in de werking van angstaanjagende voorlichting, de defensieve reacties die daarop volgen en de manipulatie van zelfbevestiging die deze reacties kunnen doen verminderen. Merendeel van de steekproeven van de onderzoeken bestonden uit

studenten. Uitzondering hierop vormt het onderzoek van Armitage et al. (2008). De steekproef van dit onderzoek bestond uit mensen met een lage sociaaleconomische status. Deze steekproef is

overeenkomstig met de populatie rokers. Bijna 80% van de meer dan één miljard rokers wereldwijd leven namelijk in lage – en middeninkomen landen (World Health Organization, 2014). In Nederland roken meer mensen met een laag opleidingsniveau dagelijks (20 %) dan mensen met het hoogste opleidingsniveau (13%) (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2010). In Nederland komt roken het meeste voor onder jongeren met een lage sociaal economische status. Van de verschillende

opleidingsniveaus wordt het meest gerookt op het VMBO-b. Van deze scholieren is 12 % een dagelijkse roker (Trimbos Instituut, 2014).

Het is van groot belang om inzicht te krijgen in het effect van zelfbevestiging op rokende mensen met een lage sociaaleconomische status omdat er het meest gerookt wordt door mensen met deze status. Bovendien is onderzoek naar het effect van zelfbevestiging op jonge rokers belangrijk omdat roken op jonge leeftijd vaak leidt tot tabak verslaving, omdat vooral adolescenten vatbaar zijn voor de ontwikkeling van nicotineafhankelijkheid. De kans is daardoor groot dat jongeren blijven roken (Pieterse en Willemsen, 2005). In dit onderzoek staat de vraag centraal of zelfbevestiging leidt tot een afname van defensieve reacties op angstaanjagende risico informatie en tot afname van roken bij jonge rokers met een lage sociaaleconomische status.

Afgaande op de onderzoeksresultaten van Armitage et al. (2008) zou zelfbevestiging kunnen leiden tot een afname van roken bij jonge rokers met een lage sociaaleconomische status. Uit het onderzoek bleek dat zelfbevestiging een positieve invloed had op intentie. Intenties blijken een goede voorspeller te zijn van een variatie van sociaal gedrag, bijvoorbeeld van bloeddonatie, stemgedrag en rookgedrag (Albarracin, Johnso, Fishbein, & Mullerleile, 2001, aangehaald in Smith en Mackie, 2007). Zelfbevestiging zou kunnen leiden tot een verhoging van intentie en zo kunnen leiden tot stopgedrag. Afgaande op de positieve invloed van zelfbevestiging bij de relatief jonge deelnemers in de overige onderzoeken, zou zelfbevestiging kunnen leiden tot een afname van defensieve reacties op angstaanjagende risico informatie van jonge rokers met een lage sociaaleconomische status.

In dit onderzoek wordt daarom gekeken of (a) zelfbevestiging leidt tot een afname van

23 status en (b) of zelfbevestiging leidt tot afname van roken bij jonge rokers met een lage sociaal

economische status. In het onderzoek wordt bij een groep deelnemers zelfbevestiging gemanipuleerd terwijl bij een andere groep geen zelfbevestiging wordt gemanipuleerd. Gebaseerd op eerdere onderzoeksresultaten uit het literatuuroverzicht wordt verwacht dat zelfbevestiging leidt tot een afname van defensieve reacties op angstaanjagende voorlichting en tot een afname van roken bij jonge rokers met een lage sociaal economische status.

Deelnemers

Sociaal economische status wordt bepaald op basis van opleidingsniveau. Jongere laagopgeleide rokers en niet-rokers worden geworven als deelnemers op verschillende VMBO-b scholen in Nederland. Aan het onderzoek nemen zowel rokers als niet-rokers deel om eventuele effecten tussen deze groepen te kunnen vergelijken. Door deze vergelijking wordt de kans op observer

bias zo klein mogelijk gehouden. Om het aantal deelnemers te bepalen is G*Power berekening

uitgevoerd. Berekend is dat de steekproef dient te bestaan uit 32 deelnemers. De helft van de deelnemers zal worden toegewezen aan de zelfbevestiging groep. Deelnemers nemen vrijwillig deel aan het onderzoek en ontvangen geen beloning voor deelname.

Materiaal

Zelfbevestiging manipulatie Zelfbevestiging wordt gemanipuleerd met behulp van een zelfbevestiging

taak (McGuire en McGuire, 1996). In deze taak krijgen deelnemers de opdracht om zoveel mogelijk van hun wenselijke eigenschappen op te schrijven. De taak wordt gepresenteerd als een

geheugenoefening. Deelnemers uit de controle conditie krijgen de taak zo veel mogelijk te herinneren en op te schrijven wat zij in de daar aan voorafgaande 24 uur gegeten hadden. In beide condities krijgen deelnemers drie minuten de tijd om de taak te volbrengen. Er is gekozen voor deze taak omdat uit eerder onderzoek (Harris et al., 2007) bleek dat met deze taak zelfbevestiging succesvol

gemanipuleerd werd.

Angstaanjagende voorlichting Er worden acht afbeeldingen geselecteerd uit de database van de

Europese Commissie met anti-roken afbeeldingen voor op sigarettenpakjes. De afbeeldingen zijn vooraf getest door focusgroepen in 25 EU lidstaten op dreiging en onplezierigheid en werden eerder gebruikt als angstaanjagende voorlichting in het onderzoek van Harris et al. (2007) Er is gekozen voor deze afbeeldingen omdat alle afbeeldingen significant hoog scoorden op de mate van onplezierigheid en dreiging bij de focusgroepen in de lidstaten (Harris et al., 2007). Bovendien draagt het gebruik van afbeeldingen die daadwerkelijk in de EU gebruikt worden bij aan eventuele generalisatie van

onderzoeksresultaten, aangezien de voorlichting uit het onderzoek overeenkomstig is met onderzoek uit de realiteit. Elke afbeelding zal op een zevenpunten schaal afzonderlijk worden beoordeeld op de mate van dreiging, onplezierigheid en persoonlijke relevantie. Deelnemers zullen de afbeeldingen ondersteboven neer leggen nadat zij deze beoordeeld hebben. Vervolgens zullen zij de volgende afbeelding ter beoordeling ontvangen.

24

Risico De mate van risico wordt vastgesteld aan de hand van het antwoord op de vraag: ‘hoeveel

sigaretten rookt u per dag?’ Deze vraag werd gebruikt in het onderzoek van Armitage et al. (2008) om risico inschatting te meten en kwam positief door de manipulatiecontrole. Daarnaast worden

risicoschattingen onderzocht aan de hand van de voorwaardelijke inschattingen van de deelnemers op de kans op het ondergaan van roken gerelateerde ziekten in hun leven. De deelnemers zal worden gevraagd om voorwaardelijke inschattingen te maken aan de hand van de vraag ‘als u doorgaat met roken zoals u dat nu doet’ (van der Velde, van der Pligt, & Hooykaas, 1996). Deelnemers vullen de schattingen in op een zeven puntschaal. Uit het onderzoek van Brown & Smith (2007) bleek deze vragenlijst een goede indicatie van risicoschatting te geven.

Intentie Na het bekijken en beoordelen van de afbeeldingen wordt intentie gemeten. Het meten van

intentie is gebaseerd op de meting van intentie uit eerder onderzoek (Sherman, Nelson, & Steele, 2000; Armitage et al., 2008): “Hoe waarschijnlijk is het volgens u dat u werkelijk zult stoppen met roken?”. Dit wordt aangegeven op een zevenpunten schaal. Deze meting kwam in beide onderzoeken door de manipulatie controle (Sherman et al., 2000; Armitage et al., 2008).

Gedrag Rookgedrag zal worden gemeten met behulp van een test die de hoeveelheid cotinine in urine

meet (Uw bloed serieus, 2011). Cotinine is een afbraakproduct van nicotine. Het grootste deel van nicotine wordt afgebroken in de lever. Hierbij wordt nicotine omgezet in cotinine. Deze stof is nog twee dagen na afbraak van nicotine zichtbaar in urine. Bij mensen die niet zijn blootgesteld aan tabaksrook wordt geen cotinine aangetroffen in urine. De test heeft kritische grenswaarden: minder dan 500 mg/ml cotinine in urine. Deze grenswaarden zullen in het onderzoek worden aangehouden. Om de betrouwbaarheid van dit meetinstrument te vergroten zal er voormeting van de urine van de deelnemers worden gedaan. Rookgedrag zal op deze manier in plaats van door middel van

zelfrapportage gemeten, aangezien bij zelf-rapportage de kans op sociale wenselijkheid zeer groot is (Fisher, 1993). Rokende deelnemers zullen hiervoor een maand lang twee dagelijks hun urine afleveren bij het onderzoekslaboratorium Psychologie van de Universiteit van Amsterdam.

Procedure

Het onderzoek wordt uitgevoerd in het onderzoekslaboratorium Psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Elke deelnemer krijgt bij binnenkomst het bovenste pakket van een stapel pakketten met onderzoek informatie. De pakketten zijn willekeurig voorzien van tafelnummers en zien er identiek uit. Alle pakketten zijn door een onafhankelijke medewerker van het

onderzoekslaboratorium in identieke mappen gestoken, waardoor de tafelnummers voor de onderzoeker niet zichtbaar zijn. Hierdoor wordt vastgesteld dat de onderzoekers blind zijn voor de conditie. Op basis hiervan worden de deelnemers willekeurig toegewezen aan de zelfbevestiging conditie en de controle conditie. Alle deelnemers wordt medegedeeld dat het hen te allen tijde tijdens het onderzoek vrijstaat om met het onderzoek te stoppen. Deelnemers krijgen een contract ter

25 een potje met urine af te geven en om in een schrift bij te houden hoeveel sigaretten zij per dag roken en / of hoeveel uren zij in de buurt van rokers doorbrachten. Deelnemers uit de zelfbevestiging conditie voeren de zelfbevestiging taak uit. Deelnemers uit de controle conditie voeren de controle taak uit. Hierna krijgen de deelnemers de angstaanjagende voorlichting in de vorm van de

afbeeldingen te zien. Ten slotte vullen de deelnemers de vragenlijsten in om risico inschatting en intentie te meten. Alle rokende deelnemers zullen voor een periode van twee weken om de twee dagen een potje urine en een rookdagboek afgeven bij het onderzoekslaboratorium.

Data Analyse

Er zijn drie afhankelijke variabelen: defensieve reacties, intentie en gedrag. Deze variabelen zijn continue variabelen. Er is een onafhankelijke variabele: zelfbevestiging. Dit is een categorische variabele. Er zal daarom gebruik worden gemaakt van de Multivariate Analysis of Variance (MANOVA) om de resultaten te meten ( Field, 2009). Met behulp van de MANOVA kunnen twee groepen (zelfbevestiging en niet-zelfbevestiging) met elkaar vergeleken worden in combinatie met meerdere continue afhankelijke variabelen ( defensieve reacties, intentie en gedrag) op basis van gemiddelden van meerdere afhankelijke variabelen (zelfbevestiging of niet-zelfbevestiging) (Field, 2009). Daarnaast kan er een regressie analyse worden uitgevoerd om te kijken wat de afzonderlijke verbanden zijn tussen de onafhankelijke variabele en de onafhankelijke variabelen. Aanvullend kan er met behulp van meerdere ANOVA’s nog gekeken worden of er verschil is tussen de zelfbevestiging – en controlegroep. Met behulp van een post hoc test kan er vervolgens onderzocht worden wat de rangschikking is van de verschillen en of deze significant van elkaar verschillen.

Verwachte resultaten en implicaties

Gebaseerd op de eerdere onderzoeksresultaten uit het literatuuroverzicht wordt verwacht dat zelf bevestigde deelnemers minder defensieve reacties vertonen dan niet-zelf bevestigde deelnemers. Zelf bevestigde deelnemers zullen een sterkere intentie aangeven om te stoppen dan niet-zelf

bevestigde deelnemers. Vermindering van defensieve reacties en sterkere intentie om te stoppen zullen leiden tot een vermindering in het rookgedrag van de deelnemers. Er wordt dan ook verwacht dat er minder cotinine in de urine van zelf bevestigde deelnemers wordt aangetroffen, dan in de urine van niet-zelf bevestigde deelnemers.

Als wordt gevonden dat manipulatie van zelfbevestiging bij jonge rokers met een lage sociaal economische status leidt tot minder defensieve reacties, dan zou de zelfbevestiging theorie eventueel toegepast kunnen worden op jongeren met een lage sociaaleconomische status. Zelfbevestiging zou bijvoorbeeld ingezet kunnen worden bij voorlichtingscampagnes gericht op deze doelgroep. Een zelfbevestiging manipulatie zou mogelijk toegevoegd kunnen worden aan een anti-roken brochure, of aan een anti-rookprogramma. Nader onderzoek is echter noodzakelijk om meer inzicht te krijgen in de toepasbaarheid van de zelfbevestiging theorie op verschillende doelgroepen.

26

Literatuurlijst

Armitage, C. J., Harris, P. R., Hepton, G., & Napper, L. (2008). Self-Affirmation Increases

Acceptance of Health-Risk Information Among UK Adult Smokers With Low Socioeconomic Status. Psychology of Addictive Behaviours, 88 – 95.

Ben-Ari, O. T., Florian, V., & Mikulincer, M. (2000). Does a threat appeal moderate reckless driving? A terror management theory perspective. Accident Analysis and Prevention, 32, 1–10. Brown, S., & Smith, E. Z. (2007). The inhibitory effect of a distressing anti-smoking message on risk

perception in smokers. Psychology of Health, 255 – 268.

Croyle, R. T., Sun, Y., & Louie, D. (1993). Psychological minimization of cholesterol test results Moderators of appraisal in college students and community residents. Health Psychology, 503 - 507.

De Europese Unie in het kort (2013). Een betere gezondheid voor iedereen in de EU. Opgehaald op 20 september 2014, van http://europa.eu/pol/index_nl.htm

De Hoog, N., Stroebe, W., & De Wit, J.B.F. (2008). The processing of fear-arousing communications: how biased processing leads to persuasion. Social Influence, 84-113.

Dillard, A. J., McCaul, K. D., & Magnan, R. E. (2005). Why is such a smart person like you smoking? Using self-affirmation to reduce defensiveness to cigarette warning labels. Journal of

Biobehavioral Research, 165–182.

Ewalds, D. en F. van der Mooren (2011). Een op de vijf jongeren heeft ongezonde leefstijl.

Bevolkingstrends, 59(1), 51-55.

Field, A. (2009). Discovering Statistics using SPSS (3rd ed.). London, United Kingdom: SAGE Publications Ltd.

Fishbein, M., & Azjen, I. (1975). Belief, attitude, intention and behaviour: An introduction to theory and research. Reading, MA: Addison-Wesley.

Fisher, Robert J. (1993). Social desirability bias and the validity of indirect questioning. Journal of

Consumer Research, 20(2), 303-315.

Harris, P. R., Mayle, K., Mabbott, L., & Napper, L. (2007). Self-affirmation reduces smokers’ defensiveness to graphic on-pack cigarette warning labels. Health Psychology, 26, 437–446. Jellinek (z.j.). Opgehaald op 13 november 2014, van http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/alcohol

27 Kessels, L. T. E., & Ruiter, R.A.C. (2012). Eye movement responses to health messages on cigarette

packages. BMC Public Health, 352.

Kessels, L. T. E., Ruiter, R. A. C., & Jansma, B. M. (2010). Increased attention but more efficient disengagement: Neuroscientific evidence for defensive processing of threatening health information. Health Psychology, 29, 346–354.

Kessels, L. T. E., Ruiter, R. A. C., Wouters, L., & Jansma, B. M. (2014). Neuroscientific evidence for defensive avoidance of fear appeals. International Journal of Psychology, 80 – 88.

McGuire, W. J., & McGuire, C. V. (1996). Enhancing self-esteem by directed thinking tasks:

Cognitive and affective positivity asymmetries. Journal of Personality and Social Psychology, 70, 1117–1125.

Media Centre Factsheets World Health Organization. (2014). Opgehaald 2 december 2014, van

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs339/en/

Nationaal Kompas Volksgezondheid 2014 (2014). Hoeveel mensen roken? Opgehaald op 4 november 2014, ·van http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/roken/hoeveel

mensen-roken/

Nationaal Kompas Volksgezondheid, Verweij, A. (2010). Wat is sociaal economische status? Opgehaald op 2 november 2014, van http://www.nationaalkompas.nl/bevolking/segv/wat-is

sociaaleconomische-status/

Nationaal Kompas Volksgezondheid 2014 (2014). Zijn er verschillen in rookgedrag naar sociaaleconomische status en etniciteit?. Opgehaald op 15 november 2014, van

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/roken/verschillen

sociaaleconomisch-en-etniciteit/ `

Pieterse, M.E. en M.C. Willemsen (2005). Ontstaan en voorkomen van rookgedrag bij jongeren. In: ·· Knol, K. e.a. (red). Tabaksgebruik. Gevolgen en bestrijding. Utrecht LEMMA BV.

Rogers, R.W. (1975). A protection-motivation theory of fear-appeals and attitude change. Journal of

Personality and Social Psychology, 91, 93-114.

Roken de baas (z.j.). Opgehaald op 13 november 2014, van http://www.rokendebaas.nl/Stoppen/Ontwenning.aspx

Roken Jeugd Monitor Trimbos-Instituut (2013). Opgehaald op 2 december 2014, van

http://www.trimbos.nl/~/media/Nieuws%20en%20Persberichten/af1266%20factsheet%20rok

28 Romeri, E., Baker, A., & Griffiths, C. (2006). Mortality by deprivation and cause of death in England

and Wales, 1999–2003. Health Statistics Quarterly, 32, 19–34.

Ruiter, R.A.C., & Kok, G. (2005). Saying is not (always) doing: Cigarette warning labels are useless.

European Journal of Public Health, 15, 329.

Ruiter, R.A.C., Abraham, C., & Kok, G. (2001). Scary warnings and rational precautions: A review of the psychology of fear appeals. Psychology and Health, 16, 613–630.

Sherman, D. K., & Cohen, G. L. (2006). The psychology of self-defense: Self-affirmation theory. Advances in Experimental Social Psychology, 183-242.

Sherman, D. A. K., Nelson, L. D., & Steele, C. M. (2000). Do messages about health risks threaten the self? Increasing the acceptance of threatening health messages via self-affirmation.

Personality and Social Psychology Bulletin, 1046–1058.

Smith, E. R., & Mackie, D. M. (2007). Social Psychology (3rd ed.). New York: Psychology Press. Steele, C. M. (1988). The psychology of self affirmation: Sustaining the integrity of the self. In L.

Berkowitz (Ed.), Advances in Experimental Social Psychology, 21 (pp. 261-302). New York: Academic Press.

Uw bloed serieus (2011). Opgehaald op 15 november 2014, van

http://www.uwbloedserieus.nl/aanvraagformulier.php?id=355

van der Velde, F. W., Hooykaas, C, & van der Pligt, J. (1992). Risk perception and behavior: Pessimism, realism and optimism about AIDS-related behavior. Psychology and Health, 6, 23–48.

van Koningsbruggen, G.M., Das, E. &, Roskos-Ewoldsen, D.R. (2009). How self-affirmation reduces defensive processing of threatening health information: Evidence at the implicit level. Health

Psychology, 563–568.

Witte, K. (1992) Putting the fear back into fear appeals: The extended parallel process model.

Communication Monographs, 59, 329-349.

Zhao, X., & Nan, X. (2010). Influence of Self-Affirmation on Responses to Gain- Versus Loss-Framed Antismoking Messages. Human Communication Research, 493 – 511.