Het verband tussen sociale cognitie en het Post Commotioneel Syndroom

Faculteit der Maatschappij- en gedragswetenschappen Masterthese Klinische Neuropsychologie

Het Verband tussen Sociale Cognitie en het Post Commotioneel Syndroom

Dorien Hagens

Studentnummer: 6056628

Datum: 7 oktober 2014

Eerste begeleider: Dhr. Dr. S.P. van der Werf Tweede begeleider: Mw. A.G. Lever

MSc

1

Inhoudsopgave

Abstract ... 2 Inleiding ... 3 Methode ... 10 Participanten ... 10 Materialen ... 11 Procedure ... 15 Statistiek …... 15 Resultaten ... 17 Alexithymie ... 19 Emotieherkenning... 20 Sociaal gedrag... 22 Conclusie en Discussie... 25 Dankwoord …………... 29 Literatuurlijst ... 30 Bijlage A ... 35 Bijlage B... 36 Bijlage C ... 38

2

Abstract

In deze studie is onderzocht of sociale cognitie is geassocieerd met persisterende klachten na een licht hersentrauma. Er is getoetst of patiënten met het post commotioneel syndroom (PCS) meer moeite hadden met het identificeren, interpreteren en beschrijven van hun eigen emoties (alexithymie), of er bij hen sprake was van verminderde emotieherkenning bij anderen, en of zij meer moeite hadden met het uiten van negatieve gevoelens en falen (interpersoonlijk gedrag).

Achttien personen met PCS zijn vergeleken met 1) 18 personen met een licht traumatisch hersenletsel maar een gemiddelde klachtenduur van minder dan 6 maanden, en 2) een controle groep van 18 personen zonder hersentrauma in de voorgeschiedenis . Op de primaire

afhankelijke uitkomstmaten (emotieherkenning totaalscore, alexithymie totaalscore, het uiten van negatieve gevoelens en het uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid) werden geen significante groepsverschillen gevonden. Analyses van de subschalen lieten zien dat patiënten meer moeite hadden met het identificeren en beschrijven van hun emoties en dat zij meer moeite bleken te hebben met angstwaarneming dan beide controlegroepen. De

onderzoeksresultaten geven een mogelijke verklaring van de persisterende klachten bij het post-commotioneel syndroom en kunnen bijdragen aan het vroeg identificeren van personen met een verhoogde kans op het post-commotioneel syndroom. Vroege en adequate

behandeling van deze patiënten kan zorgen voor een vermindering van de maatschappelijke- en gezondheidszorgkosten.

“it is not only the kind of injury that matters, but the kind of head that is injured that determines recovery of function”

3

Het Verband tussen Sociale Cognitie en het Post Commotioneel Syndroom

Bij licht traumatisch hersenletsel worden de hersenen voor korte tijd letterlijk door elkaar geschud en kan kortdurend bewustzijnsverlies en eventueel geheugenverlies optreden. Het bewustzijnsverlies kan variëren van enkele seconden tot maximaal vijftien minuten. Eventuele post-traumatische amnesie duurt maximaal één uur. De Glascow-Coma-Scale score, indien vastgesteld, varieert van 13 tot 15 (Vos et al., 2012).

Een licht traumatisch hersenletsel is één van de meest voorkomende

hersenaandoeningen (Hirtz et al., 2007). Dit type hersenletsel beslaat ongeveer 70% tot 90% van alle traumatische hersenletsels (Tagliaferri, Compagnone, Korsic, Servadei & Kraus, 2006; Stapert, 2004; Vos et al., 2012; Dean, O’Neill & Sterr, 2012), met een jaarlijkse

incidentie van 100-300/100.000 (Stapert, 2004; Stulemeijer et al., 2006; Cassidy et al., 2004). De meeste patiënten met licht traumatisch hersenletsel herstellen binnen drie maanden,

ongeveer 15% van de patiënten houdt echter langdurig last van diverse klachten (Stapert, 2004; Bohnen et al., 1994).

De klachten die blijven bestaan zijn vaak een combinatie van lichamelijke, cognitieve en psychische klachten. Dit wordt het post-commotioneel syndroom genoemd (Ryan & Warden, 2003). De meest gerapporteerde klachten zijn hoofdpijn, duizeligheid,

concentratieproblemen, geheugenproblemen, vermoeidheid, verhoogde prikkelgevoeligheid, depressie- en angstklachten (King, Wenden, Caldwell & Wade, 1999; Ryan & Warden, 2003). Bij de meerderheid van de patiënten zijn de klachten aanwezig zonder dat er objectiveerbare aanwijzingen zijn voor neurologische afwijkingen (Bazarian, et al., 1999). Veel patiënten schrijven de klachten zelf toe aan een neurologische oorzaak (Nolin & Heroux, 2006).

Door de hoge incidentie van licht traumatisch hersenletsel is het aantal patiënten dat leeft met chronische klachten aanzienlijk. De klachten zorgen bij veel patiënten voor een hoog

4

werkverzuim. Ook is de medische consumptie van de beschreven patiënten hoog aangezien zij vaker artsen en specialisten bezoeken en medische onderzoeken en behandelingen ondergaan zonder gewenst effect (Drake, Gray, Yoder, Pramuka & Llewellyn, 2000; Nolin & Heroux, 2006). Licht traumatisch hersenletsel wordt dan ook als een belangrijk maatschappelijk gezondheidsprobleem beschouwd. Het vroeg identificeren van patiënten met een verhoogde kans op persisterende klachten na licht traumatisch hersenletsel is van groot belang. Een vroege en adequate behandeling van deze patiënten kan zorgen voor een vermindering van de maatschappelijke- en gezondheidszorgkosten.

Er zijn aanwijzingen dat de psychologische mechanismen die een rol spelen bij somatoforme stoornissen, ook een rol spelen bij het post-commotioneel syndroom (Ponds & Groet, 2003). Van een somatoforme stoornis wordt gesproken wanneer één of meer somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten minimaal zes maanden lang belemmeringen veroorzaken in het dagelijks leven (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000).

Niet de feitelijke beperkingen maar vooral de psychologische mechanismen lijken van belang te zijn bij het begrijpen en behandelen van somatoforme stoornissen. Al in 1937 zei de Britse neuroloog Charles Symonds: “it is not only the kind of injury that matters, but the kind of head that is injured that determines recovery of function” (Symonds, 1937).

Eén van de meest besproken theorieën over somatoforme patiënten is dat zij meer moeite hebben met het mentaal verwerken en verbaliseren van hun emoties, met als gevolg dat zij meer gefocust zijn op de lichamelijke sensaties die bij verschillende emoties een rol spelen. Gesuggereerd wordt dat somatoforme patiënten daarom sneller geneigd zijn om negatieve gevoelens en gevoelens van onvermogen via lichamelijke klachten te

communiceren. Ook de emotieverwerking bij anderen is bij somatoforme patiënten vaak gestoord, waardoor zij meer moeite lijken te hebben met sociale interacties en mogelijk

5

sneller geneigd zijn te vertrouwen op hun eigen oordeel in plaats van het oordeel van bijvoorbeeld een arts. (Pedrosa Gil et al., 2009)

In de huidige studie wordt onderzocht of er een verband bestaat tussen bovenstaande aspecten van sociale cognitie en het post-commotioneel syndroom. Op grond van

voorafgaande wordt verwacht dat het onvermogen om emoties te identificeren in combinatie met een angst om negatieve gevoelens en onvermogen bespreekbaar te maken de kans verhoogd dat mensen die tijdens een stressvolle periode licht traumatisch hersenletsel oplopen, of die tijdens een licht traumatisch hersenletsel onder stress komen te staan, deze negatieve gevoelens uiten middels medisch onverklaarde lichamelijke klachten. Dit proces wordt gefaciliteerd doordat er een acceptabele verklaring is voor deze klachten, namelijk het licht traumatisch hersenletsel. Tevens zorgen problemen met de emotieverwerking er

mogelijk voor dat patiënten meer moeite hebben met sociale interacties en sneller geneigd zijn te vertrouwen op hun eigen oordeel in plaats van het oordeel van bijvoorbeeld een arts. De drie aspecten van sociale cognitie die in deze studie worden onderzocht zijn alexithymie, emotieherkenning en sociaal gedrag.

Alexithymie

Het concept “alexithymie” is in 1973 bedacht door Sifneos , naar aanleiding van de klinische observatie dat veel patiënten met een somatoforme stoornis moeite hadden om over hun emoties te praten. Volgens Taylor, Bagby en Parker (1999) hebben mensen met

alexithymie problemen met het mentaal verwerken en het verbaliseren van emoties, met als gevolg dat zij meer gefocust zijn op de lichamelijke sensaties die bij verschillende emoties een rol spelen. Dit zou er vervolgens weer toe leiden dat deze personen somatische sensaties ten onrechte interpreteren als zijnde symptomen van een ziekte, ook wel somatisatie

6

somatoforme stoornis inderdaad hogere scores behaalden op een vragenlijst naar alexithymie dan gezonde controles (Pedrosa Gil et al., 2009; Bach & Bach, 1995; Bankier, Aigner & Bach, 2001; Mattila et al., 2008), wat de theorie van Taylor et al. (1999) ondersteunt. Vooral het moeilijk identificeren van de eigen emoties, één van de drie subschalen op de alexithymie vragenlijst, was van invloed op de verhoogde scores (Pedrosa Gil et al., 2009; Mattila et al., 2008).

Omdat er aanwijzingen zijn dat aan de somatoforme stoornis en het post-commotioneel syndroom dezelfde psychologische mechanismen ten grondslag liggen, wordt in het huidige onderzoek gekeken of een dergelijk verband met alexithymie ook bestaat voor het post-commotioneel syndroom. Verwacht wordt dat mensen met het post-post-commotioneel syndroom meer moeite hebben met het identificeren, interpreteren en verbaliseren van hun emoties dan controles. De centrale gedachte hierbij is dat personen met een hoge score op alexithymie eerder geneigd zijn om lichamelijke klachten toe te schrijven aan het ongeval in plaats van een emotionele oorzaak.

Emotieherkenning

Er wordt gesuggereerd dat de problemen met het verwerken en verbaliseren van emoties in alexithymie duiden op een meer algemene stoornis in de emotionele

informatieverwerking (Pedrosa Gil et al., 2009). Dit zou kunnen betekenen dat niet alleen de eigen emoties minder goed worden verwerkt maar ook de emoties van anderen. In diverse onderzoeken wordt inderdaad gevonden dat alexithymie samenhangt met een verminderd vermogen tot het herkennen van emoties bij anderen, dit geldt zowel voor verbale als non-verbale emotieherkenning (Parker, Taylor & Bagby, 1993; Mann, Wise, Trinidad & Kohanski, 1994; Lane et al., 1996). Er wordt gesuggereerd dat problemen met de emotieherkenning bij anderen van negatieve invloed is op interacties met anderen.

7

De problemen met emotieherkenning zouden een verklaring kunnen bieden voor het gegeven dat patiënten met het post-commotioneel syndroom niet of nauwelijks gerustgesteld kunnen worden door hun omgeving of door artsen. Doordat patiënten de

gezichtsuitdrukkingen van anderen niet goed kunnen interpreteren en meer moeite hebben met sociale interacties, zijn zij mogelijk sneller geneigd om te vertrouwen op hun eigen oordeel en blijven zij de klachten die zij hebben aan het licht traumatisch hersenletsel toeschrijven, ook wanneer artsen hen vertellen dat er geen blijvend letsel objectiveerbaar is.

In het huidige onderzoek wordt gekeken of er een verband bestaat tussen

emotieherkenning en het post-commotioneel syndroom. Verwacht wordt dat personen met het post-commotioneel syndroom meer moeite hebben met het herkennen van emoties van

anderen dan controles. De centrale gedachte hierbij is dat personen die problemen ervaren met emotieherkenning over het algemeen sneller geneigd zijn op hun eigen oordeel te vertrouwen en zich minder snel gerust laten stellen door hun omgeving of door artsen.

Sociaal gedrag

Het vermogen om emoties te herkennen en te uiten is een belangrijk onderdeel van sociale interacties. Essau, Conradt en Petermann (1999) hebben gevonden dat mensen met een somatoforme stoornis ook vaker voldoen aan de criteria van een sociale angststoornis. Dit suggereert dat er bij patiënten met een somatoforme stoornis sprake is van vermijdingsgedrag. Er is echter nog betrekkelijk weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen sociale angst en de aanwezigheid van een somatoforme stoornis. Een meer specifieke aan sociale angst

gerelateerde factor is wellicht de angst of het onvermogen om negatieve gevoelens te uiten, of om de eigen onzekerheid en ontoereikendheid kenbaar te maken. Deze specifieke angst of onvermogen zou er toe kunnen leiden dat patiënten sterker geneigd zijn om negatieve

8

gevoelens en onzekerheid lichamelijk te uiten, zeker wanneer er een acceptabele verklaring is voor de oorzaak van de fysieke klachten, zoals licht traumatisch hersenletsel.

In het huidige onderzoek wordt gekeken of er een verband bestaat tussen het uiten van negatieve gevoelens en gevoelens van onzekerheid en ontoereikendheid en het

post-commotioneel syndroom. Verwacht wordt dat patiënten met het post-post-commotioneel syndroom meer spanning ervaren tijdens het uiten van negatieve gevoelens en gevoelens van

onzekerheid en onvermogen dan controles. Ook wordt verwacht dat zij dergelijke gevoelens minder frequent uiten.

Bovenstaande verwachtingen met betrekking tot alexithymie, emotieherkenning en sociaal gedrag zullen worden getoetst aan de hand van twee vragenlijsten en een

computertaak. De patiëntengroep in dit onderzoek zal bestaan uit personen die langer dan zes maanden klachten ervaren, of hebben ervaren, na licht traumatisch hersenletsel. Deze

personen worden geselecteerd op basis van hun aanmelding bij de afdeling Thalamus, polikliniek voor neuropsychiatrie, onderdeel van de Multicomplexe zorg van Pro Persona in Wolfheze, Revalidatie Medisch Centrum Groot Klimmendaal in Arnhem en werkadvies bureau AanZet Groep in Deventer. De controlegroep zal bestaan uit personen die in het verleden licht traumatisch hersenletsel hebben gehad en niet langer dan zes maanden klachten hebben ervaren. Deze personen worden voornamelijk via diverse oproepen op Social Media gezocht. Daarnaast wordt er een gezonde controlegroep onderzocht. Verwacht wordt dat de controlegroep van ex-patiënten en de gezonde controlegroep niet significant van elkaar zal verschillen op alle onderzochte gebieden.

Om te controleren dat de patiënten in het onderzoek daadwerkelijk een hoger klachtenniveau hebben dan de controles worden er twee extra vragenlijsten afgenomen. Verwacht wordt dat patiënten hogere scores behalen op een vragenlijst naar

post-9

commotionele klachten dan controles. Tevens wordt verwacht dat zij een hogere algehele lijdensdruk ervaren, die zich voornamelijk uit in lichamelijke en cognitieve klachten.

Wat betreft de primaire hypotheses wordt verwacht dat de patiëntengroep, in vergelijking met beide controlegroepen, een significant hogere totaalscore behaalt op een vragenlijst naar alexithymie, en een significant lagere totaalscore behaalt op een

gecomputeriseerde emotieherkenningstaak. Tevens wordt verwacht dat de patiëntengroep op een vragenlijst naar sociaal gedrag aangeeft meer gespannen te zijn bij het uiten van negatieve gevoelens en/of de eigen onzekerheid en ontoereikendheid en ook minder vaak dergelijk gedrag uitvoert in vergelijking met beide controlegroepen.

10

Methode

Participanten

Er hebben 54 participanten deelgenomen aan dit onderzoek (16 mannen, 38 vrouwen). In tabel 1 zijn de demografische variabelen per groep te zien. Participanten met op de

voorgrond staande psychiatrische problematiek en participanten met een medische

aandoening die de klachten (deels) zou kunnen verklaren, werden uitgesloten van deelname. De patiëntengroep bestaat uit 18 personen. Deze groep bestaat uit personen waarbij sprake is van somatisch onvoldoende verklaarde cognitieve klachten na licht traumatisch hersenletsel die reeds langer dan zes maanden aanwezig zijn. Bij 3 van de 18 personen uit de patiëntengroep is er ten tijde van het onderzoek geen sprake meer van klachten die te maken hebben met het licht traumatisch hersenletsel, bij de overige personen uit deze groep is er ten tijde van het onderzoek nog steeds sprake van een aanzienlijk klachtenniveau. Twee personen uit de patiëntengroep hebben de vragenlijsten niet ingevuld, hun gegevens zullen alleen worden meegenomen bij de analyses van de Emotion Recognition Task. Participanten uit de patiëntengroep zijn via diverse wegen geselecteerd. Een aantal participanten werden

geselecteerd op basis van hun aanmelding bij de afdeling Thalamus, polikliniek voor neuropsychiatrie, onderdeel van de Multicomplexe zorg van Pro Persona in Wolfheze. Daarnaast hebben professor dr. Luciano Fasotti van Revalidatie Medisch Centrum Groot Klimmendaal in Arnhem en drs. Alice Oldenbroek van werkadvies bureau AanZet Groep in Deventer en Enschede een aantal van hun cliënten gevraagd deel te nemen aan het onderzoek.

De controlegroep van ex-patiënten bestaat uit 18 personen. Participanten uit de controlegroep van ex-patiënten werden voornamelijk via sociale media gevraagd of zij wouden deelnemen aan het onderzoek wanneer zij in het verleden licht traumatisch

11

De gezonde controlegroep bestaat uit 18 personen. Participanten uit de gezonde controlegroep werden voornamelijk persoonlijk gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Bij hen is er geen sprake van licht traumatisch hersenletsel in de voorgeschiedenis.

Tabel 1

Demografische variabelen

Patiëntengroep Controlegroep Gezonde Controles Leeftijd Gemiddelde (SD) 35 (12,8) 25 (5,7) 34 (15)

Range 19-67 20-43 23-62

Sekse Man 6 4 6

Vrouw 12 14 12

Opleiding < Lagere school 0 0 0

Lagere school 0 0 0 < LBO 1 0 0 LBO 1 0 1 MBO 10 3 5 HBO 5 13 12 Universiteit 1 2 0 Materialen

Een van de primaire uitkomstmaten in dit onderzoek is de totale mate van alexithymie. De mate van alexithymie is gemeten met behulp van de Toronto Alexithymia Scale 20 (TAS20), ontwikkelt door Bagby, Parker en Taylor (1994). Deze zelfbeoordelingsvragenlijst bestaat uit 20 items die op een vijfpunts Likert-schaal kunnen worden beantwoord, variërend van 1 (erg mee oneens) tot 5 (erg mee eens). Voorbeelditems zijn: “Ik ben vaak in de war over welke emotie ik voel”, “Ik kan mijn gevoelens makkelijk omschrijven” en “Ik weet vaak niet waarom ik boos ben”. Na omscoring is de maximale score op de TAS-20 gelijk aan 100, hetgeen overeenkomt met een extreem hoge mate van alexithymie. De minimum score op de TAS-20 is 20, hetgeen overeenkomt met een extreem lage mate van alexithymie. De TAS-20

12

heeft drie subschalen, welke als secundaire uitkomstmaten zullen worden onderzocht; moeite met het beschrijven van gevoelens (welke 5 items bevat), moeite met het identificeren van gevoelens (welke 7 items bevat) en extern-georiënteerd denken (welke 8 items bevat).

Onderzoek toont aan dat de TAS-20 een goede interne consistentie heeft (Cronbach;s alpha = .81) en een goede test-hertest betrouwbaarheid (.77, p<.01). Ook is er sprake van adequate niveaus van convergente validiteit en concurrent validiteit (Bagby et al., 1994).

Het vermogen emoties bij anderen waar te nemen is een andere primaire uitkomstmaat in dit onderzoek, die is gemeten aan de hand van de Emotion Recognition Task (ERT), een gecomputeriseerde test die is ontwikkeld door Montagne, Kessels, de Haan en Perrett (2007). In deze test worden korte video clips van morphende emotionele gezichtsuitdrukkingen voorgelegd, waarin een neutraal gezicht langzaam verandert in een van de zes elementaire emotionele uitdrukkingen; boosheid, geluk, angst, walging, verdriet en verrassing. Video clips van verschillende emotionele intensiteit worden aangeboden, dat wil zeggen van neutraal naar vier niveaus van intensiteit: 40%, 60%, 80% en 100%. Links van de video clips staan de zes emoties in een rij onder elkaar gepresenteerd. Het is de bedoeling dat de persoon steeds de juiste emotie uit de zes alternatieven kiest die op het scherm staan. De antwoorden worden door het computerprogramma vergeleken met een normgroep, waarna het voor de ERT-totaalscore en voor elke afzonderlijke emotie een percentielscore geeft. Deze test wordt momenteel (nog) niet officieel gebruikt voor neuropsychologisch testonderzoek in de klinische praktijk. Wel is de test uitgebreid gevalideerd voor verschillende patiëntengroepen (Kessels, Montagne, Hendriks, Perrett & de Haan, 2013). De ERT-totaalscore is een primaire uitkomstmaat in het onderzoek. De zes sub-scores worden als secundaire uitkomstmaten onderzocht.

De sociale vaardigheid werd in kaart gebracht met de Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG), ontwikkeld door Arrindell, De Groot en Walburg (1984). Deze

13

zelfbeoordelingsvragenlijst geeft inzicht in de mate van angst die sociale situaties oproepen en de mate waarin men zich in dergelijke situaties begeeft. De test bestaat uit vier subschalen; uiten van negatieve gevoelens, uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid, jezelf kenbaar maken en uiten van positieve gevoelens. De eerste twee subschalen, het uiten van negatieve gevoelens en het uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid, zijn primaire uitkomstmaten in het onderzoek. De totaalscores en de overige twee subschalen worden als secundaire uitkomstmaten onderzocht. De items moeten langs twee dimensies worden

beoordeeld, namelijk de spanningsdimensie (hoeveel spanning ervaart een individu in sociale situaties) en de frequentiedimensie (hoe vaak begeeft een individu zich in sociale situaties). Voorbeelden van items zijn: “Een gesprekje beginnen met een onbekende.”, “Instemmen met waardering over iets wat u gedaan heeft” en “Protesteren als iemand voordringt”. In de handleiding wordt onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van de SIG uitgebreid besproken. De COTAN heeft in 1999 de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit als goed beoordeeld en de criteriumvaliditeit als voldoende.

Tevens zijn er twee vragenlijsten afgenomen die controleren of het klachtenniveau van de patiëntengroep daadwerkelijk verschilt van het klachtenniveau van de controlegroepen. De ene vragenlijst focust zich vooral op klachten die veel voorkomen na licht traumatisch

hersenletsel, de andere vragenlijst focust zich meer op het algehele klachtenniveau en diverse lichamelijke en psychische klachten.

De aanwezigheid en ernst van cognitieve klachten na licht traumatisch hersenletsel werd onderzocht aan de hand van de Rivermead Post Commotioneel Symptoms Questionnaire (RPQ), ontwikkelt door King, Crawford, Wenden, Moss en Wade (1995) en vernieuwd door Potter, Leigh, Wade & Flemminger (2006). Deze vragenlijst bestaat uit 16 veel voorkomende klachten na (licht) traumatisch hersenletsel op een vijfpunts Likert-schaal, variërend van 0

14

(helemaal geen last van gehad) tot 4 (een ernstig probleem). Personen worden gevraagd naar de ernst van de klachten, indien aanwezig, vergeleken met voor het ongeval. De items worden in twee groepen gescoord. De eerste groep (RPQ-3) bestaat uit de eerste drie items op de lijst, welke gezien worden als vroege post commotioneel symptomen. De totale score van RPQ-3 varieert van 0 tot 12. De tweede groep (RPQ-13) bestaat uit de overige 13 klachten op de lijst, welke gezien worden als late post commotioneel symptomen. Deze worden geassocieerd worden met een grotere impact op het psychosociaal functioneren (King, Wenden, Caldwell & Wade, 1999). De totale score van RPQ-13 varieert van 0 tot 52, waarbij hogere scores een hogere ernst van post commotionele symptomen reflecteert (Eyres, Carey, Gilworth,

Neumann & Tennant, 2005). De RPQ wordt betrouwbaar bevonden, zowel bij zelfrapportage als wanneer de lijst wordt afgenomen door een clinicus (King et al., 1995).

Het algehele klachtenniveau is uitgevraagd aan de hand van de Symptom Checklist 90 (SCL-90) , ontwikkeld door Arrindell en Ettema (1986). Deze klachtenlijst bestaat uit 90 lichamelijke en psychische klachten. De onderzochte kan op een vijfpunts Likert-schaal, variërend van 1 (helemaal niet) tot 5 (heel erg), aangeven in hoeverre er gedurende de afgelopen week sprake was van de betreffende klachten. Voorbeelden van items zijn: “Hoofdpijn”, “Je gauw gekwetst voelen” en “Schuldgevoelens”. De SCL-90 bevat 9 subschalen: Angst, Agorafobie, Depressiviteit, Somatisatie, Insufficiëntie, Sensitiviteit, Hostiliteit, Slaapproblemen en Overig. De totale score op de test wordt weergegeven op de schaal Psychoneuroticisme. De minimale totaalscore op de test is 90, hetgeen overeenkomt met een extreem laag algeheel klachtenniveau. De maximale totaalscore op de test is 450, hetgeen overeenkomst met een extreem hoog algeheel klachtenniveau. De SCL-90 beschikt over goede psychometrische kwaliteiten en de COTAN geeft een goede beoordeling voor betrouwbaarheid, begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit.

15

Procedure

Na bevestiging van deelname kregen de participanten per mail een viertal vragenlijsten opgestuurd; de Rivermead Post Commotional Symptoms Questionnaire (RPQ), de Symptom Checklist 90 (SCL-90), de Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG) en de Toronto

Alexithymia Scale 20 (TAS-20). Bij de gezonde controlegroep werd de RPQ niet afgenomen. Daarnaast werd een afspraak gemaakt voor afname van de Emotion Recognition Task (ERT). Afname vond plaats bij de deelnemer thuis, op de afdeling Thalamus van Pro Persona in Wolfheze, bij Groot Klimmendaal in Arnhem of bij de locatie van AanZet Groep in Deventer of Enschede. Van alle participanten werden de volgende gegevens genoteerd; geboortedatum, opleidingsniveau, datum van het letsel en de duur van de klachten. Tenslotte ondertekenden alle deelnemers een toestemmingsverklaring (zie Bijlage A).

Statistiek

De data zal worden geanalyseerd met behulp van de Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 20. Bij het doen van alle analyses wordt een significantieniveau van p = 0.05 gebruikt. Omdat extreem hoge of extreem lage scores de gemiddelden en standaard deviaties op de verschillende variabelen sterk kan beïnvloeden wordt, voordat begonnen wordt met de data-analyse, gecontroleerd op de aanwezigheid van outliers.

Allereerst wordt vastgesteld of er is voldaan aan de assumpties voor parametrisch testen. Dit wordt gedaan aan de hand van de Kolmogorov-Smirnov test voor de assumptie van een normale verdeling, en aan de hand van de Levene’s test voor de assumptie van een

homogene variantie. Nadat vastgesteld is of er parametrisch of non-parametrisch getest zal worden, wordt gekeken naar de invloed van de demografische variabalen leeftijd en

16

analyse waarbij in de gecombineerde controlegroep van ex-patiënten en gezonde controles werd gekeken naar eventuele correlaties van leeftijd en opleidingsniveau met de primaire uitkomstmaten, namelijk de TAS20-totaalscore, de ERT-totaalscore en de SIG schalen ‘uiten van negatieve gevoelens’ en ‘uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid’. Eventuele significante correlaties worden meegenomen als covariaat in de verdere analyses, dit zal gedaan worden aan de hand van een ANCOVA. Mogelijke correlaties met de demografische variabele sekse worden vastgesteld aan de hand van een independent samples t-test, waarbij wordt gekeken naar man-vrouw verschillen op de genoemde primaire uitkomstmaten. Bij eventuele significante verschillen tussen mannen en vrouwen wordt gebruik gemaakt van een 3x2 variantie analyse (Groep x Sekse), met of zonder covariaat. Voor variantieanalyses waarbij geen covariaat hoeft worden toegevoegd, wordt gebruik gemaakt van een One-way ANOVA of Kruskal-Wallis test voor respectievelijk parametrisch of non-parametrisch testen.

17

Resultaten

Er bleek één participant met extreem hoge sub- en totaalscores. Omdat deze participant een extreem hoog algeheel klachtenniveau heeft (SCL-90 Psychoneuroticisme: 307/450) is de invloed van eventuele op de voorgrond staande psychiatrische problematiek niet uit te sluiten. Er is daarom voor gekozen de gegevens van deze participant niet mee te nemen in de verdere data-analyse. Omdat de vragenlijsten van twee participanten uit de patiëntengroep ontbreken, worden hun gegevens alleen meegenomen in de analyse van de Emotion Recognition Task (ERT). Dit betekent dat analyses van de ERT betrekking hebben op 53 participanten, 17 personen in de patiëntengroep, 18 personen in de controlegroep van ex-patiënten en 18 personen in de gezonde controlegroep. Alle overige analyses worden gedaan over 51 participanten, 15 personen in de patiëntengroep, 18 personen in de controlegroep van ex-patiënten en 18 personen in de gezonde controlegroep.

Vervolgens werd de aanname gecheckt dat beide controlegroepen niet significant van elkaar verschillen op alle onderzochte gebieden. Dit is gedaan aan de hand van een

Independent Samples T-test, waarbij de controlegroep van ex-patiënten en de gezonde controlegroep met elkaar worden vergeleken op alle sub- en totaalscores van

achtereenvolgens de ERT, de TAS-20, de SIG en de SCL-90. Hieruit bleek dat de gezonde controlegroep een hogere score heeft op de subschaal Verassing van de ERT (M = 10.44, SE = 0.53) dan de controlegroep van ex-patiënten (M = 8.72, SE = 0.46). Dit verschil bleek significant t(34) = -2.46, p < 0.05. De overige onderzochte variabelen bleken niet significant te verschillen.

Om te controleren of de groepen daadwerkelijk van elkaar verschillen met betrekking tot post-commotionele klachten en algehele lijdensdruk zijn de RPQ en de SCL-90

18

afgenomen. Aan de hand van een Independent Samples T-test werd een significant verschil gevonden voor RPQ-3, t(31) = 2.09, p < 0.05. De patiëntengroep bleek een hogere score te hebben (M = 3.33, SE = 2.02) dan de controlegroep van ex-patiënten (M = 1.78, SE = 2.21). Ook voor de RPQ-13 werd een significant verschil gevonden, t(22,70) = 3.87, p < 0.05. De patiëntengroep bleek een hogere score te hebben (M = 23.20, SE = 13.00) dan de

controlegroep (M = 8. 22, SE = 8.16).

Aan de hand van een One-way ANOVA is een significant groepsverschil gevonden op de totaalscore van de SCL-90, F(4,48) = 4.48, p < 0.05, waarbij de patiëntengroep een hogere score (M = 142.40, SE = 31.90) heeft behaalt dan de controlegroep van ex-patiënten (M = 123.78, SE = 27.07) en de gezonde controlegroep (M = 116.17, SE = 16.44).

Leeftijd bleek in de gecombineerde controlegroep te correleren met de subschalen Angst en Somatisatie. Aan de hand van een ANCOVA met leeftijd als covariaat bleek een significant groepsverschil op de subschaal Somatisatie, F(2,47) = 9.31, p < 0.05, waarbij de patiëntengroep een hogere score (M = 22.00, SE = 5.53) heeft behaalt dan de controlegroep van ex-patiënten (M = 15.39, SE = 3.01) en de gezonde controlegroep (M = 16.33, SE = 4.52). De overige subschalen zijn aan de hand van een ANOVA geanalyseerd. Hieruit is een significant groepsverschil gevonden op de subschaal Insufficiëntie, F(4,48) = 9.69, p < 0.05, waarbij de patiëntengroep een hogere score (M = 22.60, SE = 7.08) heeft behaalt dan de controlegroep van ex-patiënten (M = 16.44, SE = 4.19) en de gezonde controlegroep (M = 15.61, SE = 2.95).

De hogere SCL90-totaalscore en de hogere scores op de subschalen ‘Somatisatie’ en ‘Insufficiëntie’ bevestigen dat de patiëntengroep een hogere algehele lijdensdruk ervaart en dat de klachten zich voornamelijk uiten in respectievelijk lichamelijke en cognitieve

19

Alexithymie

De onderzoekshypothese wat betreft dit concept is dat de patiëntengroep een hogere totaalscore behaalt op de alexithymie vragenlijst (TAS-20) dan de beide controlegroepen. Tevens wordt gekeken naar eventuele verschillen tussen de patiëntengroep en de beide controlegroepen op de drie subschalen van de TAS-20.

Er bleek geen significante correlatie te zijn tussen de TAS20-totaalscore en de demografische variabelen leeftijd, sekse en opleidingsniveau. De TAS20-totaalscore voldoet aan de assumpties voor parametrisch testen. Met behulp van een One Way ANOVA is gevonden dat er geen significant verschil bestaat tussen de condities op de totaalscore op de TAS-20, F(2,48) = 2.21, p > 0.05. Dit betekent dat de onderzoekshypothese niet kan worden aangenomen.

Sekse en opleidingsniveau bleken in de gecombineerde controlegroep significant te correleren met de subschaal Externally-oriented Feelings. Aan de hand van een ANCOVA met een 3x2 (groep x sekse) design en opleidingsniveau als covariaat werden geen

significante verschillen tussen de groepen gevonden op de subschaal Externally-oriented Feelings. De overige subschalen bleken niet significant te correleren met de demografishe variabelen. Aan de hand van een One-way ANOVA zijn significante groepsverschillen gevonden de subschalen Difficulty Describing Feelings, F(2,48) = 3.85, p < 0.05, en Difficulty Identifying Feelings, F(2,48) = 5.61, p < 0.05. Op deze schalen behaalde de

patiëntengroep een hogere score dan de beide controlegroepen. In tabel 2 zijn de gemiddelden en standaard deviaties van de verschillende condities op de TAS-20 weergegeven.

20 Tabel 2

Gemiddelden en standaard deviaties per conditie op de TAS-20

M SD

TAS20- totaalscore Patiëntengroep (N=15) 52.87 14.20

Controlegroep (N=18) 45.94 9.09

Gezonde Controles (N=18) 45.06 11.06 TAS20 Difficulty Describing

Feelings

Patiëntengroep 14.07 5.12

Controlegroep 10.67 4.07

Gezonde Controles 10.39 3.27 TAS20 Difficulty Identifying

Feelings Patiëntengroep 18.33 7.27 Controlegroep 13.33 4.09 Gezonde Controles 12.39 4.65 TAS20 Externally-oriented Feelings Patiëntengroep 20.20 4.78 Controlegroep 20.72 4.01 Gezonde Controles 21.06 6.43 Emotieherkenning

De onderzoekshypothese wat betreft deze variabele is dat de patiëntengroep een lagere totaalscore haalt op de Emotion Recognition Task (ERT) dan de beide controlegroepen. Tevens wordt gekeken naar eventuele verschillen tussen de patiëntengroep en de beide controlegroepen op de zes subschalen van de ERT.

Er bleek geen significante correlatie te zijn tussen de ERT-totaalscore en de

demografische variabelen. De ERT-totaalscore voldoet aan de assumpties voor parametrisch testen. Aan de hand van een One Way ANOVA is gevonden dat er geen significant

groepsverschil bestaat op de ERT-totaalscore, F(2,50) = 2.65, p > 0.05. Dit betekent dat de onderzoekshypothese niet mag worden aangenomen.

Omdat er niet is voldaan aan de assumpties voor parametrisch testen is er gebruik gemaakt van de non-parametrische Kruskal-Wallis test om eventuele verschillen tussen condities op de subschalen van de ERT te onderzoeken. Omdat opleidingsniveau in de

21

gecombineerde controlegroep significant bleek te correleren met de subschalen Woede en Blijheid, moet er bij eventueel significante groepsverschillen op deze twee subschalen rekening worden gehouden met een mogelijke invloed van opleidingsniveau. Uit de analyses is gebleken dat er een significant groepsverschil is op de subschaal Angst, waarbij de

patiëntengroep een lagere score heeft behaalt dan de beide controlegroepen, H(2) = 12.42, p < 0.05. Op de andere subschalen verschilden de groepen niet significant van elkaar.

Vanwege een mogelijk mediërend effect van alexithymie op emotieherkenning is ter controle met behulp van een ANCOVA onderzocht of het significante groepsverschil op de subschaal Angst blijft bestaan wanneer wordt gecontroleerd voor de totaalscore op de alexithymie vragenlijst. Dit groepsverschil blijft significant, F(2,46) = 4.31, p < 0.05, ook wanneer wordt gecontroleerd voor de subschaal Difficulty Describing Feelings van de TAS-20, F(2,47) = 4.27, p < 0.05, en de subschaal Difficulty Identifying Feelings van de TAS-TAS-20, F(2,47) = 3.91, p < 0.05. In tabel 3 zijn de gemiddelden en standaarddeviaties van de

22

Sociaal gedrag

De onderzoekshypothese wat betreft deze variabele is dat de patiëntengroep een hogere spanningsscore en een lagere frequentiescore haalt op de subschalen ‘Uiten van negatieve gevoelens’ en ‘Uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid’ op de Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG), in vergelijking met beide controlegroepen. Tevens wordt

Tabel 3

Gemiddelden en standaard deviaties van de ruwe ERT scores per conditie

M SD

Totaalscore ERT Patiëntengroep (N=17) 57.35 7.66

Controlegroep (N=18) 62.61 7.48 Gezonde Controles (N=18) 63.00 8.96 Woede Patiëntengroep 13.71 1.80 Controlegroep 14.28 1.60 Gezonde Controles 14.11 1.71 Walging Patiëntengroep 10.00 3.12 Controlegroep 11.61 3.47 Gezonde Controles 10.89 3.27 Angst Patiëntengroep 3.29 2.14 Controlegroep 6.33 3.29 Gezonde Controles 6.50 3.00 Blijheid Patiëntengroep 14.41 2.21 Controlegroep 14.83 1.04 Gezonde Controles 13.89 2.76 Droevig Patiëntengroep 6.59 4.21 Controlegroep 6.89 2.83 Gezonde Controles 7.17 3.38 Verassing Patiëntengroep 9.18 2.22 Controlegroep 8.72 1.93 Gezonde Controles 10.44 2.26

23

gekeken naar eventuele significante verschillen tussen de patiëntengroep en beide controlegroepen op totaalscores en de overige subschalen van de SIG.

Er bleek geen significante correlatie te zijn tussen de spannings- en frequentiescores op de subschalen ‘Uiten van negatieve gevoelens’ en ‘Uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid’ enerzijds en de demografische variabelen anderzijds. De data voldoet aan de assumpties voor parametrisch testen. Met behulp van een One Way ANOVA is gevonden dat er geen significant groepsverschil is op de subschaal ‘Uiten van negatieve gevoelens’ voor zowel de spanningsscore F(2,48) = 0.386, p > 0.05 als de frequentiescore, F(2,48) = 1.750, p > 0.05. Ook op de subschaal ‘Uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid’ werden geen significante groepsverschillen gevonden op de spanningsscore, F(2,48) = 0.092, p > 0.05 en frequentiescore, F(2,48) = 0.171, p > 0.05. Dit betekent dat de onderzoekshypothese niet mag worden aangenomen.

Verder is onderzocht of er significantie groepsverschillen zijn op de overige subschalen van de SIG. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen met betrekking tot de totale spannings- en frequentiescore. Leeftijd bleek in de gecombineerde controlegroep significant te correleren met de subschaal Frequentie, ‘uiten van positieve gevoelens’. Aan de hand van een ANCOVA met leeftijd als covariaat bleek dat er geen significant groepsverschil bestaat op deze subschaal. Ook voor de overige subschalen werden geen significante groepsverschillen gevonden. In tabel 4 zijn de gemiddelden en standaard deviaties van de verschillende condities op de SIG weergegeven.

24 Tabel 4

Gemiddelden en standaard deviaties per conditie op de SIG

M SD

Spanning Totaalscore Spanning Patiëntengroep (N=15) 83.18 25.33

Controlegroep (N=18) 85.89 22.77

Gezonde Controles (N=18)

86.78 18.39

Uiten van negatieve gevoelens

Patiëntengroep 30.80 10.66

Controlegroep 30.89 9.90

Gezonde Controles 33.44 9.80 Uiten van onzekerheid en

eigen ontoereikendheid

Patiëntengroep 22.80 6.78

Controlegroep 22.94 5.68

Gezonde Controles 22.17 4.85

Jezelf kenbaar maken Patiëntengroep 16.13 4.93

Controlegroep 16.11 6.14

Gezonde Controles 16.44 3.71 Uiten van positieve

gevoelens

Patiëntengroep 13.40 4.64

Controlegroep 15.94 5.13

Gezonde Controles 14.72 2.93

Frequentie Totaalscore Frequentie Patiëntengroep 150.27 24.32

Controlegroep 151.78 21.08

Gezonde Controles 144.00 16.41

Uiten van negatieve gevoelens

Patiëntengroep 44.87 10.32

Controlegroep 46.11 8.46

Gezonde Controles 40.67 8.64 Uiten van onzekerheid en

eigen ontoereikendheid

Patiëntengroep 51.73 5.68

Controlegroep 50.33 8.66

Gezonde Controles 51.28 6.30

Jezelf kenbaar maken Patiëntengroep 29.13 4.91

Controlegroep 30.78 4.87

Gezonde Controles 28.06 4.45 Uiten van positieve

gevoelens

Patiëntengroep 24.53 5.59

Controlegroep 24.56 5.04

Gezonde Controles 24.00 4.12

25

Conclusie en Discussie

De primaire onderzoeksresultaten in dit onderzoek konden de gestelde hypotheses niet ondersteunen. Er bleken geen significante groepsverschillen te bestaan op de TAS20-totaalscore, de ERT-totaalscore en de SIG subschalen ‘uiten van negatieve gevoelens’ en ‘uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid’. Wel werden er een aantal significante groepsverschillen gevonden op subschaal niveau. Op het gebied van alexithymie bleek dat de patiënten meer moeite hadden met het identificeren en beschrijven van hun emoties dan de beide controlegroepen. Op het gebied van emotieherkenning is gebleken dat patiënten meer moeite hadden met het herkennen van de emotie angst, vergeleken met beide controlegroepen. Tevens werd een significant verschil gevonden tussen beide controlegroepen in het herkennen van de emotie verassing. Omdat beide controlegroepen echter niet significant verschilden met de patiëntengroep in het herkennen van de emotie verassing heeft dit verder geen gevolgen voor de conclusies.

De hoge mate van post-commotionele klachten en de hoge algehele lijdensdruk van de patiëntengroep in vergelijking met de controlegroepen werd bevestigd. Tevens behaalde de patiëntengroep significant hogere scores op de subschalen Somatisatie en Insufficiëntie van de SCL-90, wat overeen komt met de hoge mate van respectievelijk lichamelijke en cognitieve klachten.

In het huidige onderzoek bleken patiënten met het post-commotioneel syndroom meer moeite te hebben met het identificeren en beschrijven van hun emoties. Dit suggereert dat zij hun (negatieve) gevoelens voornamelijk uiten aan de hand van lichamelijke en cognitieve klachten, die zij vervolgens toeschrijven aan het ongeval. Dit ondersteunt de theorie uit de inleiding dat problemen met het mentaal verwerken van emoties kan leiden tot medisch onverklaarde lichamelijke klachten.

26

Naast dit voornamelijk oorzakelijke verband met het post-commotioneel syndroom, bestaat er ook een mogelijkheid dat het moeilijk kunnen identificeren en beschrijven van emoties juist een gevolg is van het post-commotioneel syndroom. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat mensen die met klachten blijven lopen zonder dat daar een

objectiveerbare reden voor is, zelf gaan twijfelen aan hun gevoelens en emoties. Om een uitspraak te kunnen doen over eventuele oorzaak of gevolg relaties is vervolgonderzoek noodzakelijk. Hierbij zou gedacht kunnen worden aan een onderzoek waarbij sprake is van twee testmomenten, het eerste testmoment kort na het oplopen van het letsel en het tweede testmoment na bijvoorbeeld één jaar, waarbij gekeken wordt naar eventuele voorspellers van het post-commotioneel syndroom nog voordat er sprake van is van persisterende klachten.

De patiëntengroep had geen lagere totaalscore op de emotieherkenningstaak. Opvallend is dat alleen de emotie angst minder goed werd herkent door de patiëntengroep. Dit zou kunnen betekenen dat zij zelf ook minder snel angstig zijn en daardoor gevoeliger zijn voor ongelukken doordat ze wat impulsiever of onvoorzichtiger zijn. In dat geval is de

verminderde angstwaarneming dus pre-existent. Echter zou dan bij de controlegroep van ex-patiënten ook een dergelijk verband verwacht worden, zij hebben immers ook letsel

opgelopen. De verminderde angstwaarneming kan via deze beredenering dus geen sluitende verklaring geven voor de persisterende klachten bij personen met het post-commotioneel syndroom.

Bij het huidige onderzoek is geen duidelijke informatie ingewonnen wat betreft de ernst van het letsel. Dit was gezien de aard en duur van het onderzoek niet haalbaar. Wel is het voor vervolgonderzoek aan te raden (dossier)onderzoek en eventueel aanvullend beeldvormend onderzoek te verrichten, om uit te sluiten dat er toch sprake is van (blijvende) hersenschade.

In de patiëntengroep van het huidige onderzoek waren drie patiënten die ten tijde van het onderzoek geen klachten meer hadden. Zij hadden echter wel langer dan zes maanden

27

klachten ervaren, waardoor zij niet geschikt waren voor de controlegroep. De overige 15 patiënten hadden ten tijde van het onderzoek nog een aanzienlijk klachtenniveau. Voor vervolgonderzoek zou het interessant zijn om de patiëntengroep op te splitsen in een groep personen die ten tijde van het onderzoek nog steeds last van klachten hebben en een groep personen die klachtenvrij zijn, maar wel langer dan zes maanden klachten hebben gehad. Op die manier kan gekeken worden of het hebben van de klachten zelf invloed heeft op de onderzoeksresultaten. Exploratief is gekeken of er een verschil bestaat tussen de patiënten die ten tijde van het onderzoek geen klachten meer hadden en de patiënten die wel klachten hadden. Dit is gedaan aan de hand van een independent samples T-test. Hoewel er door de lage power van de analyses geen uitspraak gedaan kan worden over significantie, wordt wel duidelijk dat er verschillen zijn tussen de patiënten met klachten en de patiënten zonder klachten op diverse schalen zoals de subschaal Difficultie Describing Feelings van de TAS-20 en de subschaal ‘Uiten van positieve gevoelens’ van de spannings-dimensie van de SIG. Hierbij behaalt de groep patiënten die ten tijde van het onderzoek nog wel klachten hadden steeds een hogere score dan de groep patiënten die geen klachten meer hadden. Het verschil was steeds meer dan één standaarddeviatie. Dit toont aan dat het voor vervolgonderzoek interessant kan zijn om onderscheid te maken in beide groepen patiënten. Hiervoor is echter een grotere onderzoeksgroep vereist.

Tenslotte zou het voor vervolgonderzoek goed zijn om een grotere onderzoeksgroep te testen. Voor vervolgonderzoek is het wenselijk om de data verzameling te koppelen aan bijvoorbeeld een ziekenhuis of instelling waarbij gebruik kan worden gemaakt van een grote database van patiënten met licht traumatisch hersenletsel. Een grotere steekproef zorgt dan ook voor een grotere power waardoor het onderzoek meer statistisch interessante informatie kan verschaffen.

28

Ondanks dat de gestelde hypotheses aan de hand van het huidige onderzoek niet kunnen worden aangenomen noch verworpen, hebben de onderzoeksresultaten vooral op subschaal niveau een licht geworpen op een mogelijk verband tussen sociale cognitie en het post-commotioneel syndroom. Het moeilijk kunnen identificeren en beschrijven van emoties kan een belangrijke factor zijn in het vroeg identificeren van personen met een verhoogde kans op het post-commotioneel syndroom. Vroege en adequate behandeling van deze patiënten kan zorgen voor een vermindering van de maatschappelijke- en gezondheidszorgkosten. Vervolgonderzoek is echter noodzakelijk om onderscheid te maken tussen oorzaken en gevolgen en om praktische implicaties te kunnen doen voor behandeling van het zogenoemde post-commotioneel syndroom.

29

Dankwoord

Ik wil deze scriptie graag afsluiten met een woord van dank naar diegenen die mij geholpen hebben om tot dit eindresultaat te komen. Deze scriptie heeft nogal wat voeten in de aarde gehad en het resultaat heeft dan ook wat langer op zich laten wachten dan de gemiddelde scriptie. Ondanks dat het proces niet is verlopen zoals ik dat graag gewild had, heb ik altijd goede begeleiding gehad van mijn eerste begeleider Sieberen van der Werf. Ook toen het hele onderzoek in het honderd leek te lopen heeft hij mij geholpen toch weer wat schot in de zaak te krijgen, waarvoor mijn grote dank!

Daarnaast wil ik Dr. Luciano Fasotti van Revalidatie Medisch Centrum Groot Klimmendaal en Drs. Rhody Haalboom van afdeling Thalamus, polikliniek voor neuropsychiatrie,

onderdeel van de Multicomplexe zorg van Pro Persona in Wolfheze bedanken voor hun hulp en begeleiding tijdens het onderzoek.

Tenslotte wil ik Drs. Alice Oldenbroek en haar collega’s van Werkadvies bureau AanZet Groep in Deventer en Enschede bedanken voor hun hulp en inzet om patiënten enthousiast te krijgen voor mijn onderzoek. AanZet Groep richt zich van oorsprong op medewerkers die genoodzaakt zijn te verzuimen als gevolg van chronische klachten. Via hen heb ik een groot deel van mijn data kunnen verzamelen.

30

Literatuurlijst

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders: DSM-IV-TR®. Washington, D.C.: American Psychiatric Pub.

Arrindell, W. A., & Ettema, J. H. M. (1986). SCL-90. Manual for a multidimensional

indicator of psychopathology. Lisse: Swets and Zeitlingen.

Arrindell, W.A., Groot P.M. de & Walburg, J.A. (1984). De Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag: SIG.

Lisse: Swets & Zeitlinger.Bach, M., & Bach, D. (1995). Predictive value of alexithymia: a prospective study in somatizing patients. Psychotherapy and Psychosomatics, 64(1), 43-48.

Bagby, R. M., Parker, J. D., & Taylor, G. J. (1994). The twenty-item Toronto Alexithymia Scale-I. Item selection and cross-validation of the factor structure. Journal of

psychosomatic research, 38(1), 23-32.

Bankier, B., Aigner, M., & Bach, M. (2001). Alexithymia in DSM-IV Disorder: Comparative Evaluation of Somatoform Disorder, Panic Disorder, Obsessive-Compulsive

Disorder, and Depression. Psychosomatics, 42(3), 235-240.

Bazarian JJ, Wong T, Harris M, Leahey N, Mookerjee S, Dombovy M. (1999). Epidemiology and predictors of post-concussive syndrome after minor head injury in an emergency population. Brain Injury, 13, 173–189.

Bohnen, N., Zutphen, W. V., Twijnstra, A., Wijnen, G., Bongers, J., & Jolles, J. (1994). Late outcome of mild head injury: results from a controlled postal survey. Brain Injury,

8(8), 701-708.

Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J. & Schmand, B (2012). Handboek neuropsychologische

31

Cassidy, J. D., Carroll, L., Peloso, P., Borg, J., Von Holst, H., Holm, L., et al.

(2004). Incidence, risk factors and prevention of mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain

Injury. Journal of Rehabilitation Medicine, 36(0), 28-60.

Csukly, G., Czobor, P., Simon, L., & Takács, B. (2008). Basic emotions and psychological distress: association between recognition of facial expressions and Symptom Checklist-90 subscales. Comprehensive Psychiatry, 49(2), 177-183.

Dean, P. J., O'Neill, D., & Sterr, A. (2012). Post-commotioneel syndrome: Prevalence after mild traumatic brain injury in comparison with a sample without head injury. Brain

injury, 26(1), 14-26.

Drake, A. I., Gray, N., Yoder, S., Pramuka, M., & Llewellyn, M. (2000). Factors predicting return to work following mild traumatic brain injury: a discriminant analysis. The

Journal of head trauma rehabilitation, 15(5), 1103-1112.

Essau, C. A., Conradt, J., & Petermann, F. (1999). Frequency and comorbidity of social phobia and social fears in adolescents. Behaviour research and therapy, 37(9), 831- 843.

Eyres, S., Carey, A., Gilworth, G., Neumann, V., Tennant, A. (2005). Construct validity and reliability of the Rivermead Post Commotioneel Symptoms Questionnaire. Clinical

Rehabilitation, 19, 878-887.

Gallese, V. (2001). The shared manifold hypothesis. From mirror neurons to empathy.

Journal of consciousness studies, 8(5-7), 5-7.

Hirtz, D., Thurman, D. J., Gwinn-Hardy, K., Mohamed, M., Chaudhuri, A. R., & Zalutsky, R. (2007). How common are the “common” neurologic disorders? Neurology, 68(5), 326-337.

32

Assessment of perception of morphed facial expressions using the Emotion

Recognition Task: Normative data from healthy participants aged 8–75. Journal of

neuropsychology.

King, N. S., Crawford, S., Wenden, F.J., Moss, N.E.G. Wade, D.T. (1995). The Rivermead Post Commotioneel Symptoms Questionnaire: a measure of symptoms commonly experienced after head injury and its reliability Journal of Neurology, 242, 587-592. King, N. S., Wenden, F. J., Caldwell, F. E., & Wade, D. T. (1999). Early prediction of

persisting postcommotioneel symptoms following mild and moderate head injuries.

British Journal of Clinical Psychology, 38(1), 15-25.

Kruijk, J.R., Leffers, P., Menheere, P.P.C.A. et al. (2001). S-100B and neuronspecific enolase in serum of mild traumatic brain injury patients. Acta Neurologica Scandinavica. 175- 179.

Lane, R. D., Sechrest, L., Reidel, R., Weldon, V., Kaszniak, A., & Schwartz, G. E. (1996). Impaired verbal and nonverbal emotion recognition in alexithymia. Psychosomatic

medicine, 58(3), 203-210.

Mann, L. S., Wise, T. N., Trinidad, A., & Kohanski, R. (1994). Alexithymia, affect recognition, and the five-factor model of personality in normal subjects.

Psychological reports, 74(2), 563-567.

Mattila, A. K., Kronholm, E., Jula, A., Salminen, J. K., Koivisto, A. M., Mielonen, R. L., & Joukamaa, M. (2008). Alexithymia and somatization in general population.

Psychosomatic Medicine, 70(6), 716-722.

Montagne, B., Kessels, R. P. C., De Haan, E. H. F., & Perrett, D. I. (2007). The emotion recognition task: A paradigm to study the perception of facial emotional expressions at different intensities. Perceptual and Motor Skills, 104, 589–598.

33

mirror neuron system is more active during complementary compared with imitative action. Nature neuroscience, 10(7), 817-818.

Nolin, P., Heroux, L. (2006). Relations among sociodemographic, neurologic, clinical, and neuropsychologic variables, and vocational status following mild traumatic brain injury: a follow up study. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 21, 514-526. Parker, J. D., Taylor, G. J., & Bagby, R. M. (1993). Alexithymia and the recognition of facial

expressions of emotion. Psychotherapy and psychosomatics, 59(3-4), 197-202.

Pedrosa Gil, F., Ridout, N., Kessler, H., Neuffer, M., Schoechlin, C., Traue, H. C., & Nickel, M. (2009). Facial emotion recognition and alexithymia in adults with somatoform disorders. Depression and anxiety, 26(1), E26-E33.

Ponds, R.W.H.M. & Groet, E. (2003). Cognitieve revalidatie. In: J.A.M. Vandermeulen, M.M.A. Derix, C.J.J. Avezaat, Th. Mulder & J.W. van Strien (red), Niet-aangeboren hersenletsel bij volwassenen. Reed business: Amsterdam.

Potter, S., Leigh, E., Wade, D., Fleminger, S. (2006). The Rivermead Post Commotioneel Symptoms Questionnaire Journal of Neurology, October 1-12.

Ryan, L. M., & Warden, D. L. (2003). Post commotioneel syndrome. International Review of

Psychiatry, 15(4), 310-316.

Schmand, B., Lindeboom, J. & Van Harskamp, F. (1992). De Nederlandse Leestest voor

Volwassenen. Handleiding. Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V.

Sifneos, P. E. (1973). The prevalence of ‘alexithymic’characteristics in psychosomatic patients. Psychotherapy and psychosomatics, 22(2-6), 255-262.

Spikman, J. M., Timmerman, M. E., Milders, M. V., Veenstra, W. S., & van der Naalt, J. (2012). Social cognition impairments in relation to general cognitive deficits, injury severity, and prefrontal lesions in traumatic brain injury patients. Journal of

34

Stapert, S. (2004). De gezichten van licht traumatisch hersenletsel. Neuropraxis, 8(1), 3-7. Stulemeijer, M., van der Werf, S., Bleijenberg, G., Biert, J., Brauer, J., & Vos, P. E. (2006).

Recovery from mild traumatic brain injury. Journal of neurology, 253(8), 1041-1047. Symonds, C. P. (1937). Mental Disorder Following Head Injury:(Section of Psychiatry).

Proceedings of the Royal Society of Medicine, 30(9), 1081.

Tagliaferri, F., Compagnone, C., Korsic, M., Servadei, F., & Kraus, J. (2006). A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta neurochirurgica, 148(3), 255- 268.

Taylor, G. J., Bagby, R. M., & Parker, J. D. (1999). Disorders of affect regulation:

Alexithymia in medical and psychiatric illness. Cambridge University Press.

Vos, P. E., Alekseenko, Y., Battistin, L., Ehler, E., Gerstenbrand, F., Muresanu, D. F., et al. (2012). Mild traumatic brain injury. European Journal of Neurology, 19(2), 191-198.

35

Bijlage A

Toestemmingsverklaring

Ik verklaar hierbij op voor mij duidelijke wijze te zijn ingelicht over de aard en methode van het onderzoek, zoals uiteengezet in de informatiebrief. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.

Ik stem geheel vrijwillig in met deelname aan dit onderzoek. Ik behoud daarbij het recht deze instemming weer in te trekken zonder dat ik daarvoor een reden behoef op te geven en besef dat ik op elk moment mag stoppen met het experiment. Indien mijn onderzoeksresultaten gebruikt zullen worden in wetenschappelijke publicaties, dan wel op een andere manier openbaar worden gemaakt, zal dit volledig geanonimiseerd gebeuren. Mijn persoonsgegevens zullen niet door derden worden ingezien zonder mijn uitdrukkelijke toestemming.

Ik verklaar de algemene vragen en de vragen omtrent het letsel naar waarheid te hebben ingevuld.

Als ik nog verdere informatie over het onderzoek zou willen krijgen, nu of in de toekomst, kan ik me wenden tot de onderzoeker Mw. D. Hagens (tel: 06-xxxxxxxx of e-mail: xxxxxxxx@propersona.nl.

Aldus in tweevoud getekend:

……… ………

Naam proefpersoon Handtekening

‘Ik heb toelichting verstrekt op het onderzoek. Ik verklaar mij bereid nog opkomende vragen over het onderzoek naar vermogen te beantwoorden.’

……… ………

36

Bijlage B

Toronto Alexithymia Scale 20

Geef aan in hoeverre u het eens of oneens bent met de volgende uitspraken door een X te plaatsen in het betreffende vakje. U dient per uitspraak één antwoordmogelijkheid aan te kruisen. Erg mee oneens Nogal mee oneens Niet oneens/n iet eens Nogal mee eens Erg mee eens

1. Ik ben vaak in de war over welke emotie ik voel

2. Ik vind het moeilijk de juiste woorden voor mijn gevoelens te vinden

3. Ik heb lichamelijke gewaarwordingen die zelfs artsen niet begrijpen

4. Ik kan mijn gevoelens gemakkelijk omschrijven

5. Ik vind het prettiger problemen te

analyseren dan ze alleen maar te beschrijven 6. Wanneer ik van streek ben, weet ik niet of ik verdrietig, bang of boos ben

7. Mijn lichamelijke gewaarwordingen stellen me vaak voor raadsels

8. Ik vind het prettiger dingen gewoon te laten gebeuren dan te begrijpen waarom ze zo gebeuren

9. Ik heb gevoelens die ik niet helemaal kan thuisbrengen

10. Het is belangrijk dat je je bewust bent van je emoties

11. Ik vind het moeilijk te beschrijven wat ik voor andere mensen voel

12. Men zegt mij dat ik mijn gevoelens meer moet beschrijven

13. Ik weet niet wat zich binnen in mij afspeelt 14. Ik weet vaak niet waarom ik boos ben 15. Ik praat met anderen liever over hun dagelijkse bezigheden dan over hun gevoelens 16. Ik kijk liever naar amusementprogramma’s dan naar psychologische drama’s

17. Ik vind het moeilijk mijn diepste gevoelens prijs te geven, zelfs aan goede vrienden

18. Ik kan me dichtbij iemand voelen, zelfs tijdens ogenblikken van stilte

37 19. Ik vind het onderzoeken van mijn

gevoelens nuttig voor het oplossen van persoonlijke problemen

20. Zoeken naar de bedoelingen achter films en toneelstukken leidt je af van het genieten ervan

38

Bijlage C

Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag

Veel mensen vinden het moeilijk om in de omgang met anderen te reageren zoals ze eigenlijk zouden willen reageren. Bijvoorbeeld om een verzoek af te wijzen, om hulp te vragen, om goedkeuring of afkeuring te tonen.

Hieronder treft u een aantal van dergelijke situaties aan, die betrekking hebben op de omgang met anderen.

Allereerst vragen wij u om voor elk van de situaties aan te kruisen hoe zenuwachtig of gespannen u zich voelt als u het gedrag dat daar beschreven staat zou uitvoeren.

Helemaal niet

Een beetje

Nogal erg Heel

erg

1. Een gesprekje beginnen met een onbekende 2. Als iemand u in de rede valt hem/haar zeggen dat u dat vervelend vindt

3. Aan een groep mensen iets vertellen wat u heeft meegemaakt

4. Om uitleg vragen over iets wat u niet begrepen heeft

5. Een mening geven die afwijkt van de mening van de persoon met wie u spreekt 6. Instemmen met een compliment over uw uiterlijk

7. Een vriend(in) of goede kennis zeggen dat hij/zij iets doet dat u hindert

8. Iemand vertellen dat u hem/haar graag mag 9. Een verzoek afslaan van een gezaghebbend persoon

10. Vragen of men er rekening mee wil houden dat u ergens bang voor bent 11. Uw eigen mening handhaven tegenover een goede vriend die het met u oneens is 12. Toegeven dat u zich vergist

13. Tijdens een gesprek de ander aankijken 14. Een kennis uitnodigen om samen iets te gaan doen

15. Iemand zeggen dat u vindt dat hij/zij iets onredelijks ten opzichte van u gedaan heeft 16. Iemand vertellen dat u bijzonder op hem/haar gesteld bent

17. Een herhaaldelijk aangeboden drankje blijven afslaan

18. Iemand die terecht kritiek om u heeft zeggen dat hij/zij gelijk heeft

19. Instemmen met waardering over iets wat u gedaan heeft

20. Ingaan op een voorstel van iemand om samen iets leuks te gaan doen

39 21. Een gesprek beginnen met een man/vrouw die u aantrekkelijk vindt

22. Een verzoek afslaan van iemand op wie u gesteld bent

23. Met iemand zijn/haar kritiek op iets wat u gedaan heeft bespreken

24. Zeggen dat u het leuk vindt als iemand u vertelt dat hij/zij u graag mag

25. Aan een kennis vragen u met een karweitje te helpen

26. Tijdens een gesprek met onbekenden uw eigen mening naar voren brengen

27. Mee gaan doen met een gesprek van een groepje mensen

28. Vragen om teruggave van geleende dingen 29. Een kennis uitnodigen samen iets te gaan drinken

30. Een aanbod van iemand om u te helpen aannemen

31. Weigeren geld te geven aan een collecte 32. Tegenover iemand met een zeer

uitgesproken mening uw eigen mening handhaven

33. Iemand die iets hinderlijks doet in bijv. de trein, restaurant of bioscoop, vragen daarmee op te houden

34. Protesteren als iemand voordringt 35. Tegen iemand, die meer van het

gespreksonderwerp af weet, uw eigen mening geven

36. Iemand vragen of u hem/haar gekwetst heeft

37. Zeggen dat u het fijn vindt als iemand u vertelt dat hij/zij bijzonder op u gesteld is 38. Uw mening naar voren brengen tegenover een gezaghebbend iemand

39. Weigeren van dingen die niet in orde zijn (bijv. in een winkel of restaurant)

40. Iemand zeggen dat u blij bent met iets wat hij/zij voor u gedaan heeft

41. Met iemand, van wie u de indruk heeft dat hij/zij u ontloopt, dit ter sprake brengen 42. Zeggen dat het u spijt als u een fout heeft begaan

43. Tegen iemand zeggen dat u erg tevreden bent over iets wat u gedaan heeft

44. Uw levensovertuiging naar voren brengen 45. Naar iemand toestappen om kennis met hem/haar te maken

46. Iemand vragen u de weg te wijzen 47. Iemand om kritiek vragen op iets wat u gemaakt heeft

40 48. Weigeren iets uit te lenen aan een goede bekende

49. Ervoor uitkomen dat u van een bepaald onderwerp weinig afweet

50. Er op aandringen dat iemand zijn/haar aandeel levert in een gemeenschappelijke taak

Hieronder staan dezelfde situaties nogmaals. Dit keer vragen wij u om voor elk van de beschreven situaties aan te kruisen hoe vaak u het beschreven gedrag uitvoert als u zich in zo’n situatie bevindt.

Nooit Zelden Soms Meestal Altijd

1. Een gesprekje beginnen met een onbekende 2. Als iemand u in de rede valt hem/haar zeggen dat u dat vervelend vindt

3. Aan een groep mensen iets vertellen wat u heeft meegemaakt

4. Om uitleg vragen over iets wat u niet begrepen heeft

5. Een mening geven die afwijkt van de mening van de persoon met wie u spreekt 6. Instemmen met een compliment over uw uiterlijk

7. Een vriend(in) of goede kennis zeggen dat hij/zij iets doet dat u hindert

8. Iemand vertellen dat u hem/haar graag mag 9. Een verzoek afslaan van een gezaghebbend persoon

10. Vragen of men er rekening mee wil houden dat u ergens bang voor bent 11. Uw eigen mening handhaven tegenover een goede vriend die het met u oneens is 12. Toegeven dat u zich vergist

13. Tijdens een gesprek de ander aankijken 14. Een kennis uitnodigen om samen iets te gaan doen

15. Iemand zeggen dat u vindt dat hij/zij iets onredelijks ten opzichte van u gedaan heeft 16. Iemand vertellen dat u bijzonder op hem/haar gesteld bent

17. Een herhaaldelijk aangeboden drankje blijven afslaan

18. Iemand die terecht kritiek om u heeft zeggen dat hij/zij gelijk heeft

19. Instemmen met waardering over iets wat u gedaan heeft

20. Ingaan op een voorstel van iemand om samen iets leuks te gaan doen

21. Een gesprek beginnen met een man/vrouw die u aantrekkelijk vindt

22. Een verzoek afslaan van iemand op wie u gesteld bent

41 23. Met iemand zijn/haar kritiek op iets wat u gedaan heeft bespreken

24. Zeggen dat u het leuk vindt als iemand u vertelt dat hij/zij u graag mag

25. Aan een kennis vragen u met een karweitje te helpen

26. Tijdens een gesprek met onbekenden uw eigen mening naar voren brengen

27. Mee gaan doen met een gesprek van een groepje mensen

28. Vragen om teruggave van geleende dingen 29. Een kennis uitnodigen samen iets te gaan drinken

30. Een aanbod van iemand om u te helpen aannemen

31. Weigeren geld te geven aan een collecte 32. Tegenover iemand met een zeer

uitgesproken mening uw eigen mening handhaven

33. Iemand die iets hinderlijks doet in bijv. de trein, restaurant of bioscoop, vragen daarmee op te houden

34. Protesteren als iemand voordringt 35. Tegen iemand, die meer van het

gespreksonderwerp af weet, uw eigen mening geven

36. Iemand vragen of u hem/haar gekwetst heeft

37. Zeggen dat u het fijn vindt als iemand u vertelt dat hij/zij bijzonder op u gesteld is 38. Uw mening naar voren brengen tegenover een gezaghebbend iemand

39. Weigeren van dingen die niet in orde zijn (bijv. in een winkel of restaurant)

40. Iemand zeggen dat u blij bent met iets wat hij/zij voor u gedaan heeft

41. Met iemand, van wie u de indruk heeft dat hij/zij u ontloopt, dit ter sprake brengen 42. Zeggen dat het u spijt als u een fout heeft begaan

43. Tegen iemand zeggen dat u erg tevreden bent over iets wat u gedaan heeft

44. Uw levensovertuiging naar voren brengen 45. Naar iemand toestappen om kennis met hem/haar te maken

46. Iemand vragen u de weg te wijzen 47. Iemand om kritiek vragen op iets wat u gemaakt heeft

48. Weigeren iets uit te lenen aan een goede bekende

42 49. Ervoor uitkomen dat u van een bepaald

onderwerp weinig afweet

50. Er op aandringen dat iemand zijn/haar aandeel levert in een gemeenschappelijke taak