Magazine - april 2012

magazine

15e jaargang | nummer 1 | april 2012

www.cvz.nl

CVZ.

kwartaalblad van het College voor zorgverzekeringen

Pakketbeheer 2012

Waarborg toegankelijkheid

basispakket

Levensverlengende

behandelingen

Tegen (w)elke prijs?

Eten is kickuh!!

Pierre Wind over gezond

leven, preventie en goed eten

3 CVZ magazine| april 2012 2 CVZ magazine| april 2012 - www.cvz.nl

voorwoord

ANNETTE VAN DER ELST

Kwaliteit van leven

We horen het keer op keer: de kosten van (de collectief verzekerde) gezondheidszorg rijzen de pan uit. Het recent uitgekomen Pakketadvies 2012 spreekt over verdub-beling van de uitgaven in tien jaar tijd. Het aandeel van de zorgkosten in het Bruto Binnenlands Product (BBP) zou 12 procent zijn.

Deze gegevens interpreteren is lastig. Wat definieer je als zorg? Kunnen sommige kosten ook onder een ander ministerie worden verantwoord, en wat doet dat dan met deze cijfers? En vooral ook: wat vind je te hoog, en waarom? Het antwoord op die laatste vraag is uiteraard ook ideologisch bepaald. Dat geldt eveneens voor de waar-dering van ingrijpende pakketmaatregelen, zoals de lage-ziektelastbenadering. Het CVZ heeft in een uitvoeringstoets gekeken wat de mogelijkheden, voorwaarden en gevol-gen kunnen zijn van een dergelijke maat-regel. “Laat de politiek zich hierover beraden, voordat ze tot het nemen van maatregelen over gaat”, zegt CVZ-bestuurder Bert Boer in dit nummer van het CVZ magazine.

Boer benadrukt dat het CVZ zijn taak serieus neemt om de toegankelijkheid van de basiszorg te waarborgen. Dat is een belang-rijke boodschap van het Pakketadvies. Bij grote ingrepen verwijder je mogelijk ook

noodzakelijke, effectieve zorg, betoogt het CVZ.

Voordat je maatregelen met verstrekkende gevolgen overweegt, werk dan eerst verder aan gepast gebruik, zegt Bert Boer. Daarbij kun je kosten vermijden zonder verlies aan toegankelijkheid of kwaliteit van de zorg. Gepast gebruik en verbetering van gepast gebruik gaan zelfs hand in hand – zo bleek op het Pakketdebat Levensverlengende zorg…tegen elke prijs? Terughoudender behandelen in de laatste levensfase kan de kwaliteit van leven vergroten, soms zelfs tot een langer leven leiden.

Het Nederlands Kwaliteitsinstituut (NZi), zoals het CVZ vanaf 2013 gaat heten, zal nog meer instrumenten hebben om gepast gebruik in samenhang met de verbetering van de kwaliteit van de zorg te stimuleren. Altijd samen met de beroepsbeoefenaren, zegt CVZ’er Arnold van Halteren. Hij legt in dit nummer uit wat NZi kwaliteit gaat doen. Daarbij aansluitend een interview met Wouter Bos, over de belangrijke taken van het NZi, over kwaliteit en de rol van ver-zekeraars.

Annette van der Elst Aelst@cvz.nl

Annette van der Elst is hoofdredacteur van CVZ Magazine aelst@cvz.nl

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) op het terrein van de sociale ziektekostenverzekeringen: de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de AlgemeneWet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).

CVZ magazine, kwartaalblad van het CVZ| Een abonnement op het CVZ magazine is kosteloos. Voor het aanvragen of opzeggen van een abonnement, evenals voor het wijzigen van uw gegevens kunt u contact opnemen: per e-mail: bestel@cvz.nl | telefonisch: 020 797 88 88 | via de website: ww.cvz.nl | per fax: 020 797 85 00 per post Postbus 320, 1110 AH Diemen | Ook voor de maandelijkse digitale nieuwsbrief kunt u zich kosteloos abonneren | per e-mail: nieuwsmail@cvz.nl | Oplage 2500 Druk De Bondt grafimedia communicatie bv, Barendrecht | Het CVZ magazine wordt uitgegeven door de afdeling Strategie, Communicatie & Bestuursondersteuning (SC&B) van het CVZ. | Hoofdredactie Michiel Geldof (uitgever) en Annette van der Elst (productie) | Eindredactie Annette van der Elst

Aan dit nummer werkten mee Martijn Beekman (HH), Joost van der Broek (HH), Dik Binnendijk, Eduard Ernst, Annet Eveleens, Corina de Feijter, Noël Houben, Heleen Moerland, Frank Muller (HH), Paul van Riel, Angela Rijnen, Florentijn van Rootselaar, Els van Thiel, Ron Zwagemaker

14

16

24

8

16

19

14

10

20

24

Op de cover

Bewaak toegankelijkheid zorg

In het Pakketadvies 2012 adviseert het CVZ om te waken voor grote ingrepen in het basispakket. Die kunnen het continuüm van de zorg – en daarmee de kwaliteit en de toegankelijkheid – belemmeren. Dat wil niet zeggen dat het CVZ in zijn pakketbeheer een pas op de plaats doet.

Rubrieken

4 | Kort Nieuws 12 | ‘Eten is kickuh!´

In de rubriek De Andere Blik werpt een relatieve buitenstaander een blik op de zorg. Deze keer: Pierre Wind, televisiekok, kookdocent en initiatief-nemer van onder meer smaaklessen op basisscholen

23 | Beperking is uitgangspunt zorgzwaartepakket

In de rubriek Verstrekkingen- en indicatiegeschillen deze keer: hoe komt de toewijzing van een zorg-zwaartepakket tot stand voor een gehandicapt 12-jarig meisje.

27 | In de zorg met… Dokter Ted

In de rubriek In de zorg met… vertelt Ted van Essen, alias Dokter Ted van omroep MAX, over zijn ervaringen in de zorg.

´Kwaliteit blijft zaak beroepsbeoefenaren´

Vanaf 2013 gaat het CVZ verder als het Nederlands Zorginstituut (NZi). Een van de nieuwe doelen zal zijn: het stimuleren van permanente verbetering van de kwaliteit van zorg. CVZ´er Arnold van Halteren vertelt over het werkprogramma.

`Toetsingskader zal kwaliteit zorg verbeteren´

Reinout van Schilfgaarde schetst de bedoeling van het toetsings-kader: een gemeenschappelijke model en meetlat voor medische richtlijnen, zorgstandaarden en zorgmodules. De ontwikkeling van dit toetsingskader is een van de taken van het toekomstige NZi.

Ruim helft onverzekerden nu verzekerd

In maart van dit jaar is het CVZ een deel van de onverzekerden verplicht gaan verzekeren. Onder de onverzekerden bevinden zich veel zelfstandige ondernemers, maar ook mensen met een laag of juist een hoog inkomen.

‘Levenseinde heeft zijn eigen waarde’

“In de laatste levensfase gaat het maar om één vraag: wat schiet de patiënt ermee op? Job Kievit over doorbehandelen, soms tegen beter weten in.

Levensverlengende zorg…tegen elke prijs?

In maart organiseerde het CVZ zijn jaarlijkse pakketdebat. De keuze voor levensverlengende zorg brengt vaak grote dilemma’s met zich mee. Hoe ver gaan we, en tegen iedere prijs?

Lage-ziektelastbenadering

Het CVZ onderzoekt in de Uitvoeringstoets lage-ziektelastbenadering de mogelijkheden en gevolgen van het schrappen van aan-doeningen met een lage ziektelast uit het pakket. “Wil je 1,3 miljard bezuinigen dan moet je bereid zijn om soms ingrijpende gevolgen te aanvaarden.”

‘Streefnormen in plaats van minimumnormen’

Ex-politicus Wouter Bos is bij adviesbureau KPMG verantwoordelijk voor zorg. In een interview vertelt hij over mogelijkheden om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.

CVZ magazine| april 2012 - www.cvz.nl CVZ magazine| april 2012

4 5

Tekst: Noël Houben | Beeld: Eduard Ernst

De zorgkosten nemen toe en daarmee de verleiding om deze groei met pakketmaat-regelen te beteugelen. Het CVZ adviseert minister Schippers van VWS in het Pakketadvies 2012 echter om niet rigoureus in te grijpen in de omvang van het basis-pakket. Een regelmatig genoemde optie – generieke invoering van de lage-ziektelast-benadering, dus in alle gevallen behande-ling van minder ernstige aandoeningen niet meer vergoeden – kan volgens de pakketbeheerder schadelijk zijn voor de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg. Hetzelfde geldt voor het uit het pakket schrappen van alle interventies beneden een bepaald drempelbedrag (bijvoorbeeld 100 euro), die verzekerden dan zelf zouden moeten bekostigen.

Gezondheidsverlies

Bij grote ingrepen verwijder je mogelijk ook noodzakelijke, effectieve zorg, betoogt het CVZ. Door deze zorg minder toeganke-lijk te maken, gaan patiënten die zorg

wellicht overslaan en vervangen door een tweede keuze. Dit kan negatieve gevolgen voor hun gezondheid hebben. Verergert de kwaal vervolgens, dan moeten deze patiën-ten uiteindelijk een beroep doen op zwaar-dere en duurzwaar-dere zorg. Een anzwaar-dere moge-lijkheid is dat patiënten direct al een beroep doen op deze duurdere zorg, die wel verzekerd is. Bovendien zouden zorg-onderdelen kunnen verdwijnen die deel uitmaken van een zorgketen. En daarmee kan het continuüm van de zorg verstoord

raken. In dit continuüm staat de stepped-care-benadering centraal. Die houdt in dat een aandoening waar mogelijk eerst met een relatief eenvoudige behandeling wordt bestreden. Pas als dit niet werkt, worden zwaardere interventies overwogen.

Kritisch toetsen

Genoemde overwegingen betekenen niet dat het CVZ de lage-ziektelastbenadering helemaal afwijst. De werkwijze is wel toe-pasbaar bij specifieke indicatie-interventie-combinaties waarbij de bovengenoemde nadelige gevolgen niet optreden (Zie ook het artikel over de Uitvoeringstoets lage-ziektelastbenadering, elders in dit nummer van het CVZ Magazine). Ook eigen bijdragen voor specifieke behandelingen kunnen soms kosten besparen, zonder dat de toegankelijkheid van de zorg in het geding komt. Over de mogelijkheid van eigen

Pakketadvies 2012

‘Waarborg

toegankelijkheid

zorg’

Het CVZ adviseert in het Pakketadvies 2012 om vooral

in te zetten op de kwaliteit en de toegankelijkheid

van de zorg. Grote ingrepen in het basispakket

kunnen die in gevaar brengen. Maatregelen moeten

beroepsbeoefenaren stimuleren om gepast gebruik

daadwerkelijk in de praktijk te brengen.

Zorguitgaven stijgen snel

Het CVZ geeft in het Pakketadvies 2012 een verontrustende analyse van de kosten-ontwikkeling van de zorg in Nederland. De zorguitgaven zijn in tien jaar tijd meer dan verdubbeld en groeien sneller dan de economie. Overigens is Nederland in goed gezelschap wat betreft het aandeel (bijna 12 procent) van de zorgkosten in het Bruto Binnenlands Product (BBP). Frankrijk, Duitsland en Denemarken bevinden zich op ongeveer hetzelfde niveau. In Nederland wordt wel meer zorg collectief gefinancierd dan in de meeste andere landen. Zo hebben in veel landen mensen minder snel toe-gang tot langdurige (ouderen-)zorg en is het aandeel dat ouderen zelf betalen meestal ook hoger.

Kort

De Orde van Medisch Specialisten werkt al langere tijd aan kwaliteitsverbetering van medisch-specialistische zorg. Onlangs gaf de Orde aan het CVZ hierover een presen-tatie. Het was de eerste van een reeks bij-eenkomsten met organisaties in de zorg die werk maken van het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. De uitkomsten van deze bijeenkomsten gebruikt het CVZ

voor de inhoudelijke invulling van het onderdeel Kwaliteit van het Nederlands Zorginstituut (NZi). Het NZi gaat in 2013 van start.

Wiki

De Orde van Medisch Specialisten (OMS) belichtte tijdens de bijeenkomst op 20 maart bij het CVZ haar kwaliteitsbeleid,

dat ze heeft vormgegeven in een kwaliteits-koepel (www.kwaliteitskwaliteits-koepel.nl). In dit beleid zijn het ontwikkelen, ontsluiten en invoeren van richtlijnen en normen voor de medische specialismen geconcentreerd. Verder passeerden een aantal praktijkvoor-beelden de revue, bijvoorbeeld de ontwik-keling van richtlijnen via een ‘wiki’ door KNO-artsen.

Nog niet alles verloopt soepel in de praktijk. Vooral de deelname van medisch specialisten aan de ontwikkeling van richtlijnen en de toepassing daarvan vergen aandacht. De OMS ziet hierbij een belangrijke rol voor het NZi weggelegd.

Smaakt naar meer

De aanwezigen waren onder de indruk van wat de OMS nu al doet op het gebied van richtlijnen en normen. Bij de afsluiting merkte CVZ-bestuurder Bert Boer op: “Dit smaakt naar meer. Ik wil graag met de Orde nagaan hoe we samen concrete onderwerpen verder kunnen uitdiepen, zoals het toetsingskader en het werkpro-gramma van NZi Kwaliteit.”

Heleen Moerland

Gesprekken met beroepsbeoefenaren in de zorg

Medisch Specialisten

over kwaliteitsbeleid

De OMS presenteert haar kwaliteitsbeleid aan het CVZ.

Nederlands Zorginstituut

Vanaf 2013 gaat het CVZ verder als het Nederlands Zorginstituut (NZi). Naast de taken die het CVZ nu al uitvoert – pakketbeheer en uitvoering verzekeringen – worden twee andere taken in het NZi ondergebracht: verbeteren van de kwaliteit van de zorg, en vernieuwen van zorgberoepen en -opleidingen. Daarmee krijgt het NZi vier onderdelen: • NZi Uitvoering Verzekeringen: uitvoeren van regelingen voor specifieke groepen burgers. • NZi Pakketbeheer: adviseren over de inhoud van de wettelijk verzekerde zorg. • NZi Kwaliteit: stimuleren van permanente verbetering van kwaliteit van zorg. • NZi Innovatie zorgberoepen en -opleidingen: bevorderen van vernieuwing en

bijdragen brengt het CVZ later dit jaar een rapport uit. Verder geeft de pakketbeheer-der aan kritisch te blijven toetsen welke zorg tot het basispakket behoort en welke zorg zou moeten in- of uitstromen. Van een pas op de plaats in het pakketbeheer is dus geen sprake.

Gepast gebruik

In plaats van ingrijpende pakketmaat-regelen maakt het CVZ zich in het Pakket-advies 2012 opnieuw sterk voor gepast gebruik. Stimuleren van gepast gebruik van zorg is volgens de pakketbeheerder essentieel, omdat dit de overbodige en onnodige kosten aanpakt. Bovendien levert het geen kwaliteitsverlies, maar juist kwaliteitswinst op.

Gepast gebruik betekent dat er strikt wordt gekeken of iemand echt voor zorg in aanmerking komt. Zorg zou daarnaast zoveel mogelijk volgens de stepped-care benadering moeten worden ingezet. Het CVZ pleit er verder voor dat ook echt alleen zorg wordt vergoed die onder de wettelijke verzekering valt. Daarmee biedt gepast gebruik een tegenwicht aan ver-schillende ontwikkelingen die leiden tot een stijgende zorgvraag en hogere kosten per behandeling. De stijgende zorgkosten blijken namelijk niet alleen te verklaren door de vergrijzing, zo blijkt uit onder meer onderzoek van het Centraal Planbureau (CPB). De toename van het aantal chronisch zieken, zoals mensen met hart- en vaatziekten en diabetes, is even-eens een belangrijke factor. En ook nieuwe technologische ontwikkelingen leiden tot betere maar duurdere behandeling van aandoeningen. De afnemende bereidheid om te leven met (lichte) beperkingen en ongemakken, speelt eveneens ook een rol bij de groei van de zorguitgaven.

Therapietrouw

Het CVZ gaat in het nieuwe Pakketadvies uitgebreider dan in eerdere rapporten in op wat de beroepsbeoefenaren binnen de gezondheidszorg kunnen doen om het gepast gebruik te bevorderen. Zorg-aanbieders zouden consequenter moeten werken op basis van professionele en evidence-based richtlijnen en standaarden. Die bieden houvast bij het inzetten van de juiste zorg bij een bepaalde indicatie. Dat nog lang niet in alle gevallen volgens

de richtlijnen wordt gewerkt, toonde het CVZ aan in onder meer de Pakketscan Coronaire Hartziekten.

Het voorkomen van zowel over- als onder-behandeling is ook een belangrijke taak van zorgaanbieders. En patiënten kunnen bijvoorbeeld bijdragen aan gepast gebruik door meer therapietrouw. Diverse onder-zoeken wijzen uit dat deze therapietrouw niet alleen het resultaat van de behandeling bevordert, maar ook onnodige maatschap-pelijke kosten voorkomt. Als de behande-ling van een aandoening mislukt doordat de patiënt onvoldoende zijn medicijnen inneemt, is er later immers mogelijk een duurdere ingreep nodig.

Vooral de rol van de verzekeraars is volgens het CVZ belangrijk. Het preferentiebeleid van de zorgverzekeraars heeft de stijging van de uitgaven aan geneesmiddelen de afgelopen jaren beperkt, zo schetst het Pakketadvies. Dit preferentiebeleid houdt in dat verzekeraars voor medicijnen met dezelfde werkzame stof alleen nog de lager geprijsde middelen vergoeden. Winst valt nog te boeken als verzekeraars stimuleren dat sommige e-healthtoepassingen vaker worden ingezet in. Ook betere, risicogerich-te controle of declaraties die betrekking hebben op verzekerde zorg uit het basispak-ket, kan de zorgkosten sterk verminderen.

Nederlands Zorginstituut

Het CVZ ondersteunt zorgaanbieders, patiënten en zorgverzekeraars op ver-schillende manieren om gepast gebruik te realiseren, maakt het Pakketadvies 2012 duidelijk. Bijvoorbeeld met het Farmaco-therapeutisch Kompas (FK), dat artsen assisteert bij het (gepast) voorschrijven van medicijnen. Inmiddels is het FK ook te downloaden als gratis applicatie voor iPhone en iPad. Daarnaast bevordert het CVZ gepast gebruik door uitspraken te doen over wat wel en niet verzekerde zorg is en bij welke indicaties. Ook organiseert de pakketbeheerder rondetafelgesprekken over gepast gebruik. Tijdens deze bijeen-komsten nemen uiteenlopende partijen binnen de gezondheidszorg initiatieven om gepast gebruik te bevorderen onder de loep. Naar aanleiding daarvan zijn geza-menlijke acties ondernomen om eventuele belemmeringen binnen deze projecten weg te nemen.

Het CVZ wordt in 2013 het Nederlands

Zorginstituut (NZi). Tot het takenpakket van het NZi behoren de uitvoering van de zorgverzekeringen en het pakketbeheer en bevordering van de kwaliteit van de zorg. Dit laatste door beroepsbeoefenaren te stimuleren en te ondersteunen bij de ontwikkeling, invoering en actualisering van professionele standaarden en richt-lijnen. De combinatie van pakketbeheer en bevorderen van kwaliteit in één organisatie biedt nieuwe mogelijkheden om gepast gebruik te stimuleren, stelt het CVZ. Gepast gebruik is immers een aspect van kwaliteit – zo maakt het aangeven van het gepaste indicatiegebied deel uit van de professionele standaard.

Risicogericht pakketbeheer

Naast gepast gebruik komen er ook veel andere onderwerpen aan de orde in het Pakketadvies 2012. Het CVZ doet in het rapport uitgebreid uit de doeken hoe het te werk gaat bij de beoordeling of zorg tot het verzekerde pakket behoort of niet. Deze werkwijze is de afgelopen jaren immers verder ontwikkeld en aange-scherpt. Ook voor risicogericht

pakket-beheer is er aandacht. Het CVZ wil het hele pakketbeheer in de toekomst inrichten naar risico’s op het gebied van de toegan-kelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg. Het CVZ neemt dan vooral risicovolle zorgvormen onder de loep bij de beoorde-ling of zorg thuishoort in het basispakket of niet, zoals een innovatieve operatietech-niek die veel geld kost. Natuurlijk bevat het Pakketadvies 2012 net als eerdere edities een overzicht van de adviezen en stand-punten die het CVZ het afgelopen jaar heeft uitgebracht.

Voorwaardelijke financiering

Een ander belangrijk onderwerp in het Pakketadvies 2012 is voorwaardelijke toela-ting. Op basis hiervan kan innovatieve zorg (tijdelijk) voor vergoeding in aanmerking komen. Voorwaardelijke toelating kan ook uitkomst bieden voor bestaande zorgvor-men die anders zouden moeten uitstrozorgvor-men uit het pakket omdat wetenschappelijke onderbouwing (nog) ontbreekt. In de perio-de dat perio-de interventie voorwaarperio-delijk is toe-gelaten kan dan nader onderzoek naar de (kosten-)effectiviteit plaatsvinden. Het

ministerie van VWS heeft voorwaardelijke toelating per 1 januari 2012 mogelijk gemaakt in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Een methodiek om de pijn te bestrijden bij chronische rugklachten zonder een aan-wijsbare oorzaak, is de eerste interventie die gebruikmaakt van dit instrument. Het CVZ werkt bovendien de procedure voor voorwaardelijke toelating verder uit. Het CVZ brengt in het Pakketadvies 2012 vier nieuwe interventies in voor voorwaar-delijke toelating. Die heeft de pakket-beheerder samen met DBC-Onderhoud, ZonMw en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geselecteerd. Het gaat om een beloftevolle interventie tegen hoge bloed-druk – een niet sterk ingrijpende eenmalige ingreep, die leidt tot minder medicijn-gebruik – een looptraining om etalage-benen te behandelen onder toezicht van een fysiotherapeut, een leefstijlinterventie tegen overgewicht bij kinderen en een innovatieve behandeling bij een hersen-infarct. Minister Schippers van VWS zal uiteindelijk besluiten welke van deze interventies in aanmerking komen voor voorwaardelijke toelating.

7 CVZ magazine| april 2012

6

CVZ magazine| april 2012 - www.cvz.nl

Bert Boer: Gepast

gebruik is ook een

principieel punt

Zal gepast gebruik voldoende opbren-gen om een financieel houdbaar pakket te bewerkstelligen? CVZ-bestuurder Bert Boer: “Dat is natuurlijk afhankelijk van wat je streefcijfer voor kostenreduc-tie is. Maar waarschijnlijk is het niet helemaal genoeg. Het punt is dat je met gepast gebruik van zorg niet een eenmalige kostenreductie verkrijgt – zoals je dat bij grote ingrepen mogelijk wel doet, hoewel je moet bedenken dat die ook wel weer omzeild kunnen wor-den, zoals wij in het Pakketadvies 2012 schetsen. Wat je wel doet is aan een structurele beheersing werken. Verder maken wij een principieel punt: als je weet dat er kosten worden gemaakt die kunnen worden vermeden zonder ver-lies aan toegankelijkheid of kwaliteit van de zorg – dan hebben we het dus over verspilling – dan moet je dat eerst doen, voordat je andere grootschalige maatregelen met verstrekkende gevol-gen overweegt.”

‘Beroepsbeoefenaren

moeten meer werken

op basis van

richt-lijnen en standaarden’

Tekst: Angela Rijnen | Beeld: Ron Zwagemaker

Sinds de introductie van de marktwerking in de zorg zijn kosten en prijzen transpa-ranter geworden. Voor kwaliteit van gele-verde zorg geldt dat niet. Dat moet wel gebeuren – niet alleen vanwege de keuze-vrijheid voor patiënten, maar ook omdat beleidsmakers steeds meer zien dat kwali-teit en doelmatigheid zeer verweven zijn. Kwaliteit meten en inzichtelijk maken, is geen sinecure. NZi Kwaliteit beoogt samen-hang te brengen in allerlei activiteiten die bedoeld zijn om kwaliteit in de zorg vast te stellen, te toetsen en transparant te maken. Dat zal tegelijkertijd een impuls geven aan verbetering van de kwaliteit van de zorg.

Een belangrijke activiteit is het stimuleren en ondersteunen van de ontwikkeling van professionele standaarden en richtlijnen, die voor artsen en andere zorgverleners lei-draad bij hun handelen zijn, vertelt Arnold van Halteren, manager van het programma dat inhoudelijk invulling geeft aan de nieu-we taken van NZi Kwaliteit. Uit die

stan-daarden kunnen vervolgens kwaliteits-indicatoren worden afgeleid. Die kwaliteits-indicatoren geven zorgverleners inzicht in hoe ze hun werk hebben gedaan. En zorgverleners en zorgvragers kunnen deze indicatoren gebruiken om inzicht te krijgen in de kwaliteit van bijvoorbeeld een bepaald ziekenhuis of een huisartsenpraktijk. Minder goede resultaten kunnen de zorg-verleners, en ook de zorgverzekeraars die hen gecontracteerd hebben, motiveren om te kijken wat er mis is: ontbreekt er iets in de richtlijnen, of worden ze niet of onvoldoende nagevolgd, bijvoorbeeld?

Drie taken

Van Halteren omschrijft de drie hoofdtaken van NZi Kwaliteit. “Eén ligt besloten in de wettelijke verankering, die ons de doorzet-tingsmacht geeft om initiatieven te nemen die niemand oppakt; dat kán het initiëren van een professionele standaard zijn. Maar in eerste instantie bestaat deze taak uit de ontwikkeling van een toetsingskader. Daarmee kunnen we ervoor zorgen dat professionele standaarden conform

dezelf-de normen tot stand komen. Onze tweedezelf-de taak is te zorgen dat er informatie beschik-baar komt op grond waarvan burgers hun zorgverlener of zorgverzekeraar kunnen kiezen en zorgverzekeraars zorg kunnen inkopen. Zo horen wij van patiënten-verenigingen dat het heel veel moeite kost om informatie te vinden. Daar kunnen wij bij helpen. En onze derde taak bestaat uit het bevorderen van de implementatie van kennis, dus de praktische toepassing van professionele zorgstandaarden.”

Zorgverleners zouden kunnen denken: weer een bureaucratisch instantie, levert ons dat niet nóg meer administratieve verplichtin-gen op?

Zorgverleners zullen er in de dagelijkse praktijk veel aan hebben, zegt Van Halteren. “Neem de norm voor het aantal patiënten dat een arts moet behandelen om een bepaalde behandeling goed te kunnen toepassen. Eenduidigheid daarover is heel belangrijk. Niemand zit te wachten op onduidelijkheid over volumegegevens, want dat leidt ertoe – zoals we ook gezien

NZi Kwaliteit

Vanaf 2013 gaat het CVZ verder als het Nederlands

Zorginstituut (NZi). Een van de nieuwe taken zal zijn:

het stimuleren van permanente verbetering van de

kwaliteit van zorg. Het is het onderdeel NZi Kwaliteit

dat zich hiermee gaat bezighouden. CVZ’er Arnold

van Halteren vertelt wat er gaande is.

CVZ magazine| april 2012 - www.cvz.nl

8 CVZ magazine| april 2012 9

hebben – dat verschillende zorgverzekeraars de kwaliteit van borstkankerbehandeling in een bepaald ziekenhuis heel verschillend interpreteren.”

Gegevens verzamelen en aanleveren, legt inderdaad een last op de schouders van professionals in de zorg, beaamt Van Halteren. “Maar op het moment dat wij de indicatoren op één lijn hebben, hoeven ze die gegevens misschien nog maar één keer aan te leveren. Nu moet men soms wel vier keer gegevens aanleveren: aan diverse verzekeraars, aan de Nza.”

Andermans terrein

De verschillende partijen in de zorg moeten bij voorkeur gezamenlijk tot normen en standaarden komen, benadrukt Van Halteren, waarbij het NZi dat proces ondersteunt. “Wij begeven ons niet op andermans terrein, wij gaan niet zeggen hoe het moet en welke uitkomstparameters belangrijk zijn. Dat moet blijven waar het hoort: bij patiënten, bij zorgverleners. Onze taak is te zorgen dat partijen er met elkaar uitkomen. Ik denk dat wij een antenne

moeten hebben voor de zaken waar we ons mee moeten bemoeien en waar we buiten moeten blijven. Dat bedenk je niet vanuit onze standplaats Diemen, maar door goede contacten te onderhouden met alle partijen in de zorg. We nemen niets over, kwaliteit blijft een zaak van het veld.”

Moordend tempo

Op 1 januari 2013 moet het NZi op poten staan – en daarmee ook NZi Kwaliteit, dat een deel van de taken van vijf andere orga-nisaties gaat integreren: Zichtbare Zorg, KiesBeter, Regieraad Kwaliteit van Zorg, Coördinatieplatform Zorgstandaarden en Centrum Klantervaring Zorg. “Het tempo is moordend”, aldus Van Halteren. “Alles is gericht op het halen van die datum. We werken met een groot aantal project-groepen. De groep die zich buigt over het kwaliteitskader ofwel toetsingskader zal eind juni als eerste een werkwijze voor-stellen (zie het interview met Reinout van Schilfgaarde op de volgende pagina’s). Dat moet dan al klaar zijn, omdat het kader de normen aangeeft waaraan professionele

zorgstandaarden moeten voldoen. Het bepaalt ook hoe we de implementatie van professionele standaarden in de praktijk kunnen beïnvloeden.”

Binnenkort starten vijf pilots. Een daarvan bestaat uit de ontwikkeling van een profes-sionele standaard voor darmkanker. Van Halteren: “Dat is een wens uit de praktijk. En wij willen weten hoe we kunnen bevor-deren dat een dergelijke standaard tot stand komt volgens de normen van het kwaliteitskader. Daarbij zal ook gekeken worden of digitale gemeenschappen een rol kunnen spelen bij de totstandkoming van een standaard.”

Overbodig maken

De rode draad in alle pilots is: maak maxi-maal gebruik van wat er al is, van initiatie-ven die er zijn, aldus Van Halteren. En die zijn er volgens hem voldoende. “Iedereen is vóór ontwikkeling van professionele stan-daarden en vóór de toepassing daarvan. En wij kunnen dat als NZi Kwaliteit helpen bevorderen en verbeteren. Zo zijn de NHG-richtlijnen van huisartsen prachtig, maar ze beschrijven niet altijd de hele keten. En in de langdurige zorg is veel minder dan in de curatieve zorg een wetenschappelijke tradi-tie, maar er zijn wel best practices, die je beter zou moeten onderzoeken en versprei-den. Zo zijn er tal van goede initiatieven die met een beetje hulp nóg beter kunnen. Het hoogste ideaal is, wat mij betreft, dat wij ons op een gegeven moment overbodig maken.”

‘Kwaliteit blijft

van

beroeps-beoefenaren’

Arnold van Halteren:“Zorgverleners zullen er in de dagelijkse praktijk veel aan hebben.”

‘Maak maximaal

gebruik van

standaard moet voldoen om in het register te kunnen worden opgenomen. Let wel: wij doen geen uitspraken over de inhoud. De professionals toetsen hun eigen standaar-den aan de stand van de wetenschap, maar ze zijn daarbij wel gehouden aan de vorm.”

Model

Om te komen tot transparante en onder-ling vergelijkbare standaarden en indicato-ren, zullen zorgverleners en -instellingen bij het NZi geanonimiseerde gegevens moeten aanleveren over de resultaten van hun behandelingen. Deze gegevens zullen worden verwerkt tot ‘berekende’ kwaliteits-indicatoren en vervolgens worden terug-gekoppeld aan de beroepsbeoefenaren. Zo komt transparante informatie voor kwaliteit beschikbaar die publiek kan worden gemaakt. Welke instantie voor die verwerking gaat zorgen, is volgens Van Schilfgaarde niet bekend, maar het NZi zal een belangrijke rol hebben in het op gang brengen van het proces.

Zo ver is het echter nog niet. “Eerst zal men het eens moeten worden over de indica-torensets die nodig zijn, en dat zal veel discussie opleveren. Vervolgens vergen de aanlevering, verwerking en analyse van de gegevens een perfect functionerende ICT, want in de zorg wordt met verschillende systemen gewerkt. Een andere project-groep werkt aan methoden om dat aan elkaar te koppelen.” Van Schilfgaarde verwacht in de eerste fase voorzichtig te beginnen met een klein aantal profes-sionele standaarden en indicatoren. “Als het je ambitie is om enorme grote stappen te zetten, dan gaat het niet werken, dat risico zien we wel. De kunst is een model tot stand te brengen zonder een te grote broek aan te trekken. We moeten orde in een verwarringwekkende wereld brengen.”

Beetje haast

De projectgroep bestaat uit vertegen-woordigers van partners die in het NZi samenkomen: Zichtbare Zorg, de Regieraad, Coördinatieplatform Zorgstandaarden, Centrum Klantervaring Zorg, Kies Beter en natuurlijk het CVZ. Ook het RIVM is in de projectgroep vertegenwoordigd. Er is sinds de kick-off in januari al diverse malen ver-gaderd. “Er is een beetje haast bij”, zegt Van Schilfgaarde. “Het product dat wij gaan maken is relevant voor andere projec-ten van het NZi. Wij moeprojec-ten snel duidelijk-heid kunnen scheppen over wat je bij het toetsingskader kunt voorstellen, over de contouren en de opzet. We moeten kunnen uitleggen waarom je het wilt hebben, wat de gevolgen zijn voor de praktijk, hoe het register in elkaar komt te zitten, hoe een professionele standaard wordt geaccep-teerd voor het register en wat de

conse-quenties zijn als een standaard er niet in wordt opgenomen. Verder zal het ook veel werk zijn om bestaande richtlijnen en zorgstandaarden te actualiseren zodat ze passen in het toetsingskader dat we aan het ontwikkelen zijn. Wat ook een interes-sante vraag is: hoe gaat het onderhouds-programma er uit zien. Welke professionele standaarden ga je met voorrang behande-len en wie gaat dat betabehande-len?”

Van Schilfgaarde is zich bewust van de complexiteit van de opdracht. “Een absolute voorwaarde is dat we met voorstellen komen die gedragen worden door de veldpartijen en die verstandig en goed overwogen zijn. Daarbij moet je door je oogharen heen naar de toekomst kijken. Op korte termijn zullen we nog niet zoveel merken van kwaliteitseffecten, maar over enkele jaren verwacht ik dat zeker.”

11 CVZ magazine| april 2012 10 CVZ magazine| april 2012 - www.cvz.nl

Tekst: Angela Rijnen | Beeld: Frank Muller

Reinout van Schilfgaarde schudt ‘nee’, gaat zitten en zegt: zal ik dan maar beginnen? De vraag was: dat toetsingskader klinkt complex. Wat houdt het in? Een richtlijn voor alle richtlijnen?

“De achterliggende gedachte is dat we de kwaliteit van de zorg op centraal niveau moeten monitoren en dat we die kwaliteit moeten bevorderen door transparante informatie te bieden”, legt professor Van Schilfgaarde uit. Hij leidt de projectgroep die het toetsingskader gaat ontwikkelen. De ordening van die informatie moet zoda-nig zijn, dat ze hanteerbaar en begrijpelijk is. Daarvoor is overeenstemming over de kwaliteitsindicatoren nodig: deze geven een kwaliteitsindicatie, doorgaans in percentages. Van Schilfgaarde: “Zoals een bepaald percentage patiënten met hoge bloeddruk bij wie de bloeddruk na behan-deling omlaag is gegaan. Of een percen-tage van diabetes type 2 patiënten van wie het geglyceerde hemoglobine

– het HbA1C-gehalte – lager is dan 6,5.”

NZi Kwaliteit wil in beginsel dat voor alle zorgvormen relevante en getoetste sets

indicatoren beschikbaar zijn, die kunnen aangeven wat een bepaalde behandeling heeft opgeleverd en of patiënten er beter voorstaan. Dat kan pas wanneer er over-eenstemming is over de manier waarop zorgtrajecten in elkaar horen te steken. Dàt is de rol van het toetsingskader, zegt Van Schilfgaarde. “Alle zorgvormen, elk voor zich, moeten dan eerst worden beschreven in richtlijnen, zorgstandaarden of zorgmo-dules. Pas als daarover afspraken zijn gemaakt door zorgprofessionals en patiën-ten, kun je bepalen welke indicatoren daar-bij horen en heb je een methode om in transparante informatie te voorzien.”

Register

Er is al heel veel bekend over hoe je tot consensus komt over de wijze van behan-delen. Er zijn talloze richtlijnen ontwikkeld en er zijn zorgstandaarden en zorgmodu-les, weet Van Schilfgaarde als geen ander. Zij vallen alle onder de verzamelnaam ‘professionele standaard’. Van Schilfgaarde: “Alleen is de opdracht nu dat er één kader of model voor de totstandkoming van deze professionele standaarden komt.” Zo zijn richtlijnen van oorsprong instrumenten die artsen en andere professionals onder-steunen bij de beslissingen die ze moeten nemen wanneer ze zorg verlenen. Bij multi-disciplinaire zorgstandaarden, zoals die onder meer ontwikkeld zijn voor diabetes en COPD, is de inbreng van patiënten-(vertegenwoordigers) van meet af aan meegenomen. Dat kan dan bijvoorbeeld gaan over de informatievoorziening rond-om een ziekte en de behandeling daarvan. Bij richtlijnen is dat nu eveneens gewenst, legt Van Schilfgaarde uit. “Een vraag daarbij is hoe je dat vormgeeft, hoe groot de inbreng van patiënten moet zijn bij verschillende zorgvormen.”

Vervolgens worden de standaarden ook getoetst op basis van het toetsingskader en na goedkeuring in een openbaar register opgenomen. Het NZi gaat dit register bijhouden.

Pragmatisch

Eén kader voor een veelheid aan zorg-vormen, van langdurige tot acute zorg, voor talloze medische en paramedische disci-plines: hoe pakt de projectgroep dat aan? “We zullen zo rationeel en pragmatisch mogelijk hoofdstukken – zo zijn er hoofd-stukken diagnostiek, behandeling, nazorg, zwangerschap, kinderen et cetera – moeten bedenken die in een professionele stan-daard kúnnen voorkomen. Niet alle hoofd-stukken zullen in de diverse professionele standaarden hoeven voor te komen. Wij gaan echter alle denkbare componenten inventariseren en per type professionele standaard aangeven uit welke hoofdstuk-ken die minimaal moet bestaan. Zo zal zich uitkristalliseren aan welke eisen elk type

De ontwikkeling van een

toetsingskader is een

van de taken van het NZi,

zoals het CVZ in 2013 gaat

heten. Professor Reinout

van Schilfgaarde schetst

de bedoeling van het

toetsingskader en hoe

dat tot stand gaat komen.

Eenduidige

kwaliteitsnormen

Toetsingskader

‘Let wel: wij doen

geen uitspraken

over de inhoud.’

Reinout van Schilfgaarde

Prof.dr. Reinout van Schilfgaarde (65) was vanaf 1986 hoogleraar Heelkunde en hoofd van de afdeling Chirurgie in het UMCG. In 2002 werd hij raadadviseur bij het ministerie van VWS met speciale aandacht voor een toekomstbestendige ontwikkeling van de gezondheidszorg. In tal van functies heeft hij zich ingezet voor de totstandkoming van multi-disciplinaire zorgstandaarden en het verbeteren van de ketenkwaliteit in de zorg. Hij is voorzitter van het Coördinatie-platform Zorgstandaarden (CPZ), een van de organisaties die in het Nederlands Zorginstituut samenkomen.

Tekst: Florentijn van Rootselaar | Beeld: Ron Zwagemaker

“Vierentwintig suikerklontjes zitten er in een liter cola! De kinderen vallen van hun stoel als je dat aan ze ver-telt tijdens een smaakles. Natuurlijk ben je er dan nog niet, je moet dit blijven herhalen, maar je merkt wel dat het grote indruk maakt en ervoor zorgt dat ze eerst nadenken voor ze weer een fles cola open maken. Met die smaaklessen ben ik in 1994 begonnen. Die geef ik ondertussen, met Wageningen Universiteit en het Voedingscentrum, op veel scholen. Eigenlijk zouden ze in het hele land verplicht gesteld moeten worden. Kinderen tot twaalf jaar leren op een leuke manier over voedsel, bijvoorbeeld door smaakproefjes te doen. Verder horen ze hoe voedsel wordt geproduceerd. En ze krijgen informatie over een gezond eetpatroon.

Ik vind het een goed idee om die smaaklessen te integreren in andere lessen: in aardrijkskunde bijvoor-beeld. Als je dan Zeeland behandelt en de landbouw bespreekt, kun je het ook hebben over de aardappel, die immers veel in die provincie wordt verbouwd. Verder bespreek je tijdens zo’n les de voedingsstoffen in aardappels, of je kunt leren vastkokende aardappels te onderscheiden van bloemige aardappels door twee helften van een aardappel tegen elkaar te wrijven. Bij de bloemige aardappelen zie je zetmeel aan de randen verschijnen. En in de rekenles kunnen er sommetjes worden gemaakt: hoeveel kilocalorieën zitten in een aardappel, hoeveel kilometer moet je lopen om die te verbranden?

Om te voorkomen dat kinderen thuis vervallen in hun slechte gewoonten is het belangrijk er ouders bij te betrekken. Net zoals er leesmoeders zijn, zijn er smaak-mama’s, -papa’s, -neven, -nichten of wie dan ook. Op die manier kun je de juf helpen en laat je ouders hun kennis delen. Je zorgt er ook voor dat ouders op school leren over eten en die kennis mee naar huis nemen. Jij vraagt je af of we hier allochtonen – waar veel obesi-tas onder kinderen voorkomt – mee kunnen bereiken? Je ziet juist dat als het over eten gaat eenvoudiger is om allochtone vrouwen te betrekken. Helpen met lezen in de klas vinden ze dikwijls moeilijker dan te helpen bij de smaaklessen.

Als je gezond eten wilt bevorderen, heb ik een tweede voorstel. Als een vrouw net zwanger is, zeker de eerste keer, is ze heel vatbaar voor tips. Dat is het moment om de aanstaande moeder bij te spijkeren over gezonde

voeding, voor haar en voor het kind. Dan wordt het voedingspatroon van het kind bepaald.

Bij drie maanden zwangerschap zou ze op het consul-tatiebureau tips moeten krijgen over gezonde voeding. Wat ze dan leren? Nou, bijvoorbeeld dat ze hun kind vooral geen Olvarit moeten geven. Als mensen zeggen dat ze hun kindje dat babyvoedsel voeren, vraag ik altijd: koop je dat dan ook voor jezelf? Nee dus, want er zit geen smaak aan. Waarom geef je je kinderen iets wat niet te eten is?

Tot zijn zestiende zou het kind elk jaar moeten terug-komen op dat consultatiebureau. Hoe gaat het met hun gezondheid. Welke rol spelen voeding en beweging daarin? Wat gaat goed en wat niet? Hoe kan het beter? Tips zijn belangrijk, maar ook van grote waarde is om liefde voor eten bij te brengen. Duur is dat niet, in ieder geval veel goedkoper dan de kosten die nu worden gemaakt voor de gevolgen van overgewicht en een ongezond leefpatroon.

Ik ben betrokken bij projecten om gezond eten te bevorderen. Samen met het Trimbos Instituut probeer ik comazuipen tegen te gaan. ‘Happy Drinks’, zo heet dat project. We proberen ervoor te zorgen dat elke horecagelegenheid Happy Drinks aanbiedt, een spannend, alcoholvrij alternatief voor al die saaie drankjes zonder alcohol. Cocktails met een kick dus! Want het moet wel aanspreken: Eten is kickuh! Sinds 2009 houd ik me bezig met het eten voor ouderen. Ik ben nu samen met creatief bureau D’ Article en de gemeente Den Haag begonnen met ‘Gouden Bordjes’ in Den Haag: dat is een soort Michelinsysteem voor aanbieders van maaltijden voor ouderen. Dat is heel belangrijk, want de maaltijd is vaak het enige dat ze hebben, en van belang voor de gezondheid van deze groep. We hebben wel de gemeente nodig om druk uit te oefenen op de aanbieders van maaltijden. Gelukkig gaat die nu in hun informatie vermelden of de aan-bieders van eten een bordje hebben en welk bordje: van brons, zilver of goud. Als ze helemaal geen bordje waard zijn, krijgen ze een loden bordje. De ouderen zelf zijn inspecteur! Want het gaat er ook om dat zij het eten lekker vinden.

Tot slot heb ik nog een noodkreet! Smaaklessen en Happy Drinks zitten op de schopstoel. Hellup! Deze vormen van preventie kunnen veel geld besparen, maar dan moeten we wel ondersteuning krijgen.”

13 CVZ magazine| april 2012

De andere blik

CVZ magazine| december 2011www.cvz.nl

12

Eten is

KICKUH!

Pierre Wind is tv-kok en leraar op een koksschool in Den Haag. Maar vooral

ook probeert hij ons gezonder te laten eten. Hij bedenkt het ene na het

andere plan: smaaklessen voor scholieren, die ondertussen al op veel

scholen worden gegeven. Verder bedacht hij Gouden Bordjes, een soort

Michelinsterren voor eten voor ouderen.

‘Waarom geef je je baby

iets wat niet te eten is?’

Tekst: Corina de Feijter | Beeld: Ron Zwagemaker

De regeling voor het opsporen en aan-manen van onverzekerden werkt goed. We hebben het bestand opgeschoond, en een eerste groep onverzekerden is sinds maart van dit jaar bij een verzekeraar onderge-bracht, vertelt Rémi Langenberg, die namens het CVZ betrokken is bij de aanpak van onverzekerden. “We sporen onverzeker-den op door AWBZ-bestanonverzeker-den te vergelij-ken met het Zvw-bestand”, legt hij uit. ”Is iemand voor de AWBZ verzekerd, dan is hij of zij doorgaans ook verzekeringsplichtig voor de Zvw. Het verschil daartussen is het aantal onverzekerden: 160.000 mensen, een procent van de totale bevolking.” Bij ruim 50.000 mensen die zijn aange-schreven en beboet, blijkt dat onterecht te zijn. Langenberg: “Het gaat bijvoorbeeld om mensen die buiten Nederland wonen en die vergeten zijn zich uit te schrijven bij de gemeentelijke basisadministratie (GBA). Of om buitenlandse studenten die hier een tijd gestudeerd hebben. Die hoeven zich niet in Nederland te verzekeren en komen dus ten onrechte in het AWBZ-bestand voor.” De bezwaarschriften van beide groe-pen worden gegrond verklaard en de boete ingetrokken.

Gedwongen verzekeren

Vanaf de inwerkingtreding van de wet is het CVZ de (toenmalige) groep van 160.000 personen in gedeelten gaan aanschrijven met de mededeling dat zij een zorgverze-kering moeten afsluiten. De eerste groep onverzekerden ontving de eerste brief in maart vorig jaar. In die eerste brief krijgt een onverzekerde de boodschap dat hij of

zij zich binnen drie maanden moet verzeke-ren. Doet hij dat niet, dan legt het CVZ een boete op van 350 euro, gebaseerd op drie maal de standaardpremie. Een tweede boete van weer 350 euro volgt als de onver-zekerde binnen drie maanden na de opleg-ging van de eerste boete nog steeds geen zorgverzekering heeft afgesloten. Pas na deze twee ‘kansen’, gaat het CVZ over tot het ambtshalve – dat wil zeggen: onder dwang – verzekeren van de onverzekerde. Langenberg: “We zeggen al meteen in de eerste brief dat we de onverzekerde zullen verzekeren als hij zich na de twee aanma-ningen en boetes niet zelf verzekerd heeft.”

Geen keuze

De eerste groep onverzekerden is het CVZ per 1 maart van dit jaar ambtshalve gaan verzekeren. “We sluiten dan namens het CVZ een zorgverzekering voor hen af”, licht Langenberg toe. Het gaat om een groep van in totaal 30.000 à 50.000 mensen, die in maart vorig jaar zijn aangeschreven. Over het soort polis heeft de (on)verzeker-de op dat moment geen zeggenschap. “De burgers die wij onderbrengen bij de verzekeraars betalen gedurende twaalf maanden de standaardpremie aan het CVZ. Die is op dit moment 118,83 euro per maand.” Ook in de keuze van de verzekeraar heeft de onverzekerde geen inspraak. Langenberg: “De onverzekerden worden naar rato van het marktaandeel bij een zorgverzekeraar ondergebracht.

De onverzekerde heeft daarin geen keuze. In dat eerste jaar mag hij ook niet van ver-zekeraar wisselen.” Dit betekent concreet dat de eerste ‘gedwongen’ verzekerden tot 2014 bij de door het CVZ uitgekozen

Onverzekerden

verzekerd

Het CVZ spoort,

samen met de Sociale

Verzekeringsbank,

onverzekerden actief

op en maant hen een

zorgverzekering af

te sluiten. Onder de

onverzekerden zijn

vermoedelijk

zelf-standigen, en mensen

met geen of juist een

hoog inkomen.

Honderdduizend ‘onverzekerden’ minder

verzekeraar moet blijven: het eerste jaar loopt niet gelijk met het kalenderjaar en halverwege het jaar wisselen van verzekeraar is immers niet mogelijk.

Hoog inkomen

De bestuursrechtelijke premie die de (voormalige) onverzekerden aan het CVZ betalen, wordt ingehouden op hun inkomen of uitkering. Langenberg: “We kijken in het bestand van het UWV naar het soort inkomen dat iemand heeft: loon of een uitkering. En wat blijkt? Meer dan tachtig procent van deze mensen komt niet in dit bestand voor. Het kan dan gaan om mensen zonder inkomen of zelfstandigen. De groep die er wel in voor komt heeft een relatief hoog inkomen. De een verzekert zich waarschijnlijk niet om geld te besparen, de ander wil het niet omdat hij eventuele

kosten voor zorg gewoon makkelijk zelf kan betalen”, denkt Langenberg.

Een bijzondere groep vormen de gedeti-neerden. Zij vallen onder het ministerie van Justitie en hoeven tijdens hun detentie geen premie te betalen. Zodra ze vrijkomen, moeten ze dat wel doen. Veel (voormalige) gedetineerden weten echter niet dat zij verzekerd moeten zijn. Hier ligt volgens Langenberg voor het maatschappelijk werk de schone taak om gedetineerden hierover voor te lichten en eventueel te helpen.

Kleine portemonnee

Wat zal de omvang van de groep onverze-kerden op de lange termijn zijn? “Dat vind ik spannend”, zegt Langenberg. “Elke maand komen er een paar duizend mensen bij. Maar we zitten er bovenop.” De SVB maakt elke maand een vergelijking tussen

het AWBZ-bestand en dat van de Zvw. Nieuwe onverzekerden die het CVZ ver-volgens vanuit deze bestandsvergelijking krijgt aangeleverd, ontvangen dan binnen een week al de eerste aanmaningsbrief. “Zo proberen we niet alleen het stuwmeer van onverzekerden op te lossen, maar ook nieuwe aanwas te voorkomen.”

Het is voor Langenberg ook de vraag of het aantal wanbetalers gaat toenemen, als het aantal onverzekerden afneemt. “Er komen nu nieuwe mensen in de verzekering, waaronder een groot deel met een kleine portemonnee. Gaan we die straks terugzien bij de wanbetalers? We kunnen dat niet inschatten. Overigens vind ik onverzekerd zijn wel erger. Iedereen moet gedekt zijn tegen zaken die je kunnen overkomen. En onverzekerden zijn vaak zorgmijders, en dat leidt op den duur tot hogere zorgkosten.”

Samenwerking CVZ-SVB

Begin 2011 is de wet ‘Opsporing en ver-zekering onverzekerden zorgverver-zekering’ van kracht geworden. Iedereen die zich volgens de Zorgverzekeringswet moet verzekeren, is immers verplicht een zorg-verzekering af te sluiten. Wie dat niet of niet op tijd doet, is onverzekerd. Het CVZ is verantwoordelijk voor de opsporing, beboeting én de (gedwongen) verzekering van onverzekerden. Het AWBZ-bestand wordt aangeleverd door de Sociale Verzekeringsbank (SVB). “Op het moment dat de regeling in werking trad, is de SVB gestart met het opbouwen van een AWBZ-bestand”, zegt Rob van Eerde, senior beleids-adviseur van de SVB. “Dat bestand is opge-bouwd uit meerdere bronbestanden, zoals het bestand waarin onze klanten zitten, zo’n vijf miljoen volkverzekerden. Maar ook de bestanden van de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA), het bestand van gemoedsbezwaarden of speciaal diplomatiek personeel zijn er deel van.” Bij de uitvoering van deze regeling werken CVZ en SVB niet alleen met elkaar nauw samen, maar ook met het UWV, het CJIB en de zorgverzekeraars. Volgens Van Eerde “een puik staaltje van brede ketensamen-werking”.

Onverzekerden: niet alleen mensen met een laag inkomen...

CVZ magazine| april 2012 - www.cvz.nl

schap op. Medische besliskunde biedt technieken om op basis van empirisch onderzoek geneeskundige beslissingen te ondersteunen.

Als afdelingshoofd Medische Besliskunde geeft hij leiding aan eenentwintig mede-werkers die onderzoek doen voor het LUMC, maar ook voor externe partijen. Medische besliskunde richt zich zeker niet alleen op de zorg rond het levenseinde. Bij beslissingsondersteunend onderzoek draait het primair om de combinatie van kansen en uitkomsten, of het nu om herniachirur-gie of nacontrole bij kanker gaat. Medische besliskunde denkt utilistisch, legt Kievit uit. Het nut is de gouden standaard.

Gevaarlijk

Kievit staat midden in de praktijk en kijkt tegelijkertijd op afstand met een analyti-sche blik naar de geneeskunde. Die combi-natie kan van nut zijn voor de verschillende beleidsorganen waarvan hij lid is, zoals de Gezondheidsraad, de commissie voor Medical Technology Assessment en de Adviescommissie Pakket (ACP) van het CVZ. Kievit weet als ACP-lid maar al te goed dat het CVZ zich niet populair maakt met beperkende maatregelen. Iemand moet het vervelende werk doen, zegt hij, want iedereen weet dat het pakket in zijn huidige omvang economisch niet overeind

te houden is. Als arts ervaart hij het als een groot goed dat beperkende spelregels op hoger niveau worden afgesproken. “Want binnen die beperkingen kun je vervolgens onvoorwaardelijk gaan voor het belang van je patiënt. Het is goed dat we als individue-le dokters weten wat we kunnen en mogen doen, anders kunnen we in ingewikkelde belangentegenstellingen terechtkomen.”

Kosten

Financiële beperkingen in relatie tot de zorg rond het levenseinde zijn een gevaar-optimum eruit halen en de balans tussen

wat ze nog willen en de medische interven-ties goed bewaken.” Kievit haast zich eraan toe te voegen dat ‘goed’ in deze context een gevaarlijk woord is, want het suggereert dat er een goede of foute manier is om met het levenseinde om te gaan. “Het gaat mij erom dat het levenseinde zijn eigen waarde heeft en dat geliefden en naasten rond het levenseinde veel belangrijker zijn dan medische professionals. Waarom zou je aan de hand van je dokter meelopen en allerlei behandelingen over je uit laten storten? Zeker als het gaat om behandelin-gen die geen perspectief meer bieden en je kwaliteit van leven zodanig verstoren dat je minder aan je privéleven toekomt.”

Echte bewijskracht

Kievit werkt sinds 1985 als chirurg in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Hij is tevens hoogleraar Medische Besliskunde. “In de chirurgie miste ik de strakke analytische onderbouwing van de medische besliskunde. Als je de combinatie van kansen en uitkomsten fatsoenlijk met elkaar integreert, kun je je beslissingen onderbouwen op basis van het verwachte nut, in plaats van op het gezag van een professor. Dat sprak me buitengewoon aan.” Toen de medische besliskunde eind jaren zeventig uit Amerika overkwam, ging Kievit zich daarin gaan verdiepen. Wat begon als hobby, vult nu de helft van zijn beroeps-tijd en het leverde hem een

hoogleraar-Tekst: Els van Thiel | Beeld: Paul van Riel

Job Kievit heeft in zijn lange medische car-rière te vaak zien gebeuren dat artsen rond het levenseinde kozen voor belastende en kostbare behandelingen waar de patiënt alleen maar nadeel van ondervond. Tegen beter weten in. Hij zag hoe artsen en patiënten als het einde in zicht is, elkaar soms gevangen houden in wederzijdse ver-wachtingen. Juist in die fase, zegt hij, spe-len er psychologische mechanismen die de dokter kunnen verleiden tot agressieve therapieën waar de patiënt niets mee opschiet, die alleen maar nadelig zijn voor zijn kwaliteit van leven.

Waarom bieden artsen behandelingen aan waar ze zelf in hun eigen levenseinde niet voor zouden kiezen? Kievit moet daar naar gissen, zegt hij, want er is op dit gebied nog bar weinig onderzoek verricht. Misschien ziet de arts het naderende einde wel als zijn eigen falen. Of schrikt hij terug voor de emoties die zijn slechte boodschap teweeg zal brengen – bij de patiënt en bij zichzelf. Al handelend kun je confronteren-de gesprekken op afstand houconfronteren-den. Misschien verwart hij kostbare behandelingen met empathie: omdat u het waard bent…

Open spreken

Kievit benadrukt dat meer niet altijd beter is en dat dit in extreme mate geldt bij het einde van het leven. “Veel te vaak slaan dokters en patiënten samen een weg in zonder dat ze open met elkaar gesproken

hebben over welke winst er nog te ver-wachten valt. Terwijl de patiënt meent dat er een oplossing is voor zijn probleem, weet de dokter dat de man of vrouw in zijn spreekkamer te genezen is en zal komen te overlijden.” Als de patiënt zou weten dat de dokter weliswaar nog iets kan doen, maar dat dit hem schade berokkent en de kans op winst verwaarloosbaar is, zouden besluiten vaak anders uitpakken, zegt Kievit. “Wees eerlijk in de spreekkamer, vertel het de patiënt als het stadium voorbij is waarin je hem kunt genezen, of waarin (agressieve) behandelingen nog gezondheidswinst opleveren.”

Strohalm

Hoe zit het met de patiënt? Waarom klampt die zich soms vast aan een stro-halm? Hij denkt misschien dat hoop doet leven of meent dat ‘ervoor gaan’ zijn leven zal verlengen, denkt Kievit. “Soms vinden patiënten het ook geruststellend dat iemand de regie overneemt. Zelfs als dat inhoudt dat ze allerlei vervelende behandelingen moeten ondergaan. Het kan gemakkelijker zijn om te weten dat je morgen in het ziekenhuis moet zijn voor je chemo dan om te beseffen dat je de tijd die je nog rest volledig zelf moet indelen.” Kievit maakt ook patiënten mee die hem toevertrouwen dat het voor hen niet meer hoeft, maar dat ze dat niet uitgelegd krijgen aan hun familie. “Maar ik zie ook patiënten die hun laatste levensfase indrukwekkend goed invullen, die het

Levensverlengende zorg

‘Levenseinde

heeft zijn

eigen waarde’

Volgens chirurg en

hoogleraar Medische

Besliskunde Job Kievit

draait het bij zorg

in de laatste

levens-fase maar om één

vraag: wat schiet de

patiënt ermee op?

De gevolgen van maar

doorbehandelen, en

mogelijke agressieve

therapieën, kunnen

soms dramatisch zijn.

Kievit was een van

de sprekers op het

CVZ-pakketdebat

‘Levensverlengende

zorg… tegen

elke prijs?’

CVZ magazine| april 2012 - www.cvz.nl 16 CVZ magazine| april 2012 17

Job Kievit: “Aan de kant van de hoge ziektelast wordt veel meer geld over de balk gegooid.”

‘Misschien ziet de

arts het naderende

einde wel als zijn

eigen falen’

lijk onderwerp, merkt Kievit. “Zodra je het financiële aspect aanroert, is er altijd wel iemand die roept: ‘O, ik hoor het al, jij wilt gewoon bezuinigen’. Dan heb je een beschuldiging aan je broek die de discussie volledig polariseert, want dan ben jij ken-nelijk een dokter die niet alles voor zijn patiënten overheeft. Terwijl zo ongeveer iedereen ‘gepast gebruik’ een ideaal con-cept vindt. Dat wil zeggen dat we alleen maar behandelingen en interventies doen waar mensen echt iets aan hebben en waarbij de winst in een reële verhouding staat tot wat het kost aan belasting van de patiënt, aan inspanning en kosten. De uit-werking is echter ingewikkeld, zeker als er keuzes gemaakt moeten worden rond het levenseinde en de emoties hoog oplopen.” Kievit verwijst in dit verband naar de dis-cussie over lage ziektelast. “De nadruk bij gepast gebruik ligt vaak op interventies bij lage ziektelast, als het gezondheidsverlies voor de patiënt gering is en het de vraag is of de kosten van behandeling van een

kwaal niet voor eigen rekening van de patiënt kunnen komen. Maar ik zeg al geruime tijd dat er aan de kant van de hoge ziektelast veel meer geld over de balk wordt gegooid.”

Belangen

Kievit veronderstelt dat maar weinig men-sen geld proberen te verdienen aan de zorg rond het levenseinde. Wel zijn er partijen die economisch belang kunnen hebben bij het gebruik van monoklonale antilichamen en andere peperdure behandelingen tegen kanker. “Er spelen grote industriële belan-gen rond dure medicamenten die bij uitge-zaaide, ongeneeslijke kanker ingezet wor-den voor een of twee weken overlevings-winst, maar ten koste van de kwaliteit van leven. Het kan ook zijn dat beroepsbeoefe-naars met de beste bedoelingen behande-lingen voorstellen. Zoals chirurgen bijvoor-beeld, die operaties aanbieden waar ze zelf twijfels over hebben. Maar dan gaat het niet primair om geld.”

Tendentieuze opmerkingen

Kievit kan zich ook voorstellen dat achter de schermen beïnvloeding van de publieke opinie plaatsvindt. Al zijn dat toch meer Amerikaanse toestanden dan Nederlandse. “Dat kan gebeuren door te strooien met tendentieuze opmerkingen als: ‘Hebben wij in dit beschaafde land niet alles over voor een stervende persoon?’ Als arts krijg je gauw het verwijt dat je afstandelijk en kil bent als je niet álles voor je patiënt over-hebt. Maar het is veel afstandelijker en kil-ler om alles te geven wat iemand in zijn angst wil hebben en niet gewoon eerlijk met hem te bespreken of hij dat echt wel moet doen.”

Hoe is het om zo vaak met beslissingen over leven en dood geconfronteerd te worden? “Ik heb een specialisme, de endocriene hoofd- en halschirurgie, waarbij je gelukkig veel mensen kunt genezen. In dat opzicht heb ik het gemakkelijker dan sommigen van mijn oncologische collega’s. Mensen in de kinderoncologie hebben het daar-entegen extreem zwaar. Ook als dokter worstel je dan met het gevoel dat zo vroeg sterven onrechtvaardig is.”

Tekst: Annette van der Elst

“Achteraf is bijna altijd één chemokuur te veel gegeven, zegt Anemone Bögels, van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiën-tenorganisaties (NFK). Die laatste chemo blijkt volgens nabestaanden te belastend te zijn geweest, negatief voor de kwaliteit van leven.

Bögels sprak op het pakketdebat Levensverlengende zorg...tegen elke prijs? Een vraag die, zoals CVZ-bestuurder Bert Boer formuleert, “onwillekeurig bij je opkomt wanneer gesproken wordt over lage ziektelast. Dan denk je ook over het tegendeel, hele hoge ziektelast – bij kanker maar ook bij andere ziekten – en het beperkte effect van interventies.” Met het debat wil het CVZ het onderwerp op de agenda zetten, maar er ook leren van leren. Boer: “Wat doet ertoe, waar moeten we rekening mee houden?”

“Dit is een relevant debat voor kanker-patiënten”, reageert Bögels. “Steeds meer mensen met kanker overleven hun aan-doening. Ook de kwaliteit van leven is sterk verbeterd. Belangrijke vragen zijn: Wanneer wordt de kwaliteit van leven belangrijker dan overleven. En hoe kan een patiënt regie behouden of terugkrijgen.”

Eerder palliatieve zorg

Het gaat erom, aldus Bögels, om die aller-laatste té belastende chemo te voorkomen. Belangrijk daarvoor kan zijn om palliatieve zorg – symptoombestrijding en meer psy-chosociale aandacht – niet alleen in de ter-minale fase maar op een eerder moment in

te zetten. Paradoxaal genoeg leidt dit, zo wijst een onderzoek uit 2010 uit, bij long-kanker tot langer leven en een verbeterde kwaliteit van leven: de patiënt is minder depressief, heeft minder last van bijwer-kingen van de behandeling.

Ook de huisarts – of een andere centrale zorgverlener – moet vanaf het begin meer in beeld blijven, vindt Bögels. “Bij terminale zorg zien we dat de huisarts wel een belangrijke rol speelt. Het is beter om hem of haar al te betrekken bij de beslissingen die patiënten moeten nemen bij de keuzes

voor behandelaars en behandelingen, bij het opstellen van behandelplannen en bij het helpen bewaken van de balans tussen overleven en de kwaliteit van leven.”

Stilte doorbreken

Betrekkelijk ‘zinloos’ handelen kan soms ook het gevolg zijn van al dan niet bewust zwijgen over het werkelijk te verwachten effect van behandeling. Artsen, en ook patiënten of hun familieleden, blijken niet altijd in staat te zijn om daar een gesprek over aan te gaan. Artsen zouden beter opgeleid kunnen worden in het voeren van dit soort gesprekken en in het onder ogen durven komen van hun eigen emoties, betoogt hoogleraar Medische Besliskunde Job Kievit (zie het artikel op de vorige pagina’s).

Ethische dilemma’s gaan spelen wanneer een mogelijk zinvolle behandeling – die bij-voorbeeld leidt tot enkele weken verlen-ging van ‘goed’ leven – afgezet wordt tegen de kosten ervan. Is inzetten van de per defi-nitie schaarse middelen dan nog rechtvaar-dig? “Meer doen voor een groep, betekent immers minder doen voor een andere”, stelt Werner Brouwer, hoogleraar Econo-mische Evaluatie en Gezondheidszorg-beleid aan de Erasmus Universiteit. Moet je een bovengrens gaan stellen aan een zo-geheten QALY (een gewonnen gezond levensjaar)? In Engeland is deze in besluit-vorming opgenomen, maar werkt toch niet helemaal, aldus Brouwer. Wel is daardoor het debat over grenzen aan de zorg op gang gekomen. En hebben artsen meer aandacht gekregen voor de kwaliteit van leven.

Een uitgebreid verslag van het Pakketdebat van 13 maart 2012 is te vinden op

www.cvz.nl

CVZ magazine| april 2012 - www.cvz.nl

18 CVZ magazine| april 2012 19

‘Hebben wij in dit beschaafde land

niet alles over voor een stervende

persoon?’

CVZ Pakketdebat over de prijs van verlengende zorg. Op de eerste rij vlnr: Bert Boer, Job Kievit, Werner Brouwer en Anemone Bögels.

Levensverlengende zorg... tegen elke prijs?

‘Die allerlaatste

chemo voorkomen’

Hoe lang ga je door met op genezing gerichte

behandelingen bij patiënten met ernstige ziekte?

Dat was de vraag van het recent gehouden

CVZ-Pakketdebat. Belangrijke conclusie: meer aandacht

voor de kwaliteit van leven van patiënten kan

hand in hand gaan met terughoudendheid.

‘Eerder palliatieve

zorg inzetten

leidt tot langer

leven’

21 CVZ magazine| april 2012

20

CVZ magazine| april 2012 - www.cvz.nl

Uitvoeringstoets lage-ziektelastbenadering

‘Gevolgen kunnen

ingrijpend zijn’

Tekst: Noël Houben | Beeld: Ron Zwagemaker

Aandoeningen met een lage ziektelast, die meer ongemak dan ziekte zijn, gaan uit het pakket en worden overgeheveld naar aanvullende verzekeringen, zo heeft het kabinet Rutte zich voorgenomen in het regeerakkoord (2010). Deze zogenoemde lage-ziektelastbenadering moet vanaf 2015 leiden tot een structurele besparing van 1,3 miljard euro per jaar.

Om goed zicht te krijgen op de mogelijk-heden, randvoorwaarden en effecten van de lage-ziektelastbenadering, vroeg minis-ter Schippers van Volksgezondheid het CVZ in maart 2011 om een uitvoeringstoets. De pakketbeheerder heeft ervoor gekozen om de vragen van de minister gefaseerd te beantwoorden. In het eerste, onlangs uitgebrachte rapport ligt het accent op de bruikbaarheid van de lage-ziektelastbe-nadering voor mogelijk te nemen pakket-maatregelen. De minister wil van het CVZ ook weten welke aandoeningen met een lage ziektelast gepaard gaan en verwacht een voorstel voor pakketmaatregelen om de beoogde bezuiniging te halen. Het CVZ wil daarom nog in 2012 in vervolgrapporten met concrete uitstroomadviezen komen.

Waarom niet direct de vertaalslag naar concrete maatregelen gemaakt? Daar is het de politiek uiteindelijk toch om te doen?

“Er is een goede reden om gefaseerd te werk te gaan. Kijk, het CVZ ziet het liefst dat de zorgpraktijk zodanig doelmatig is dat er geen goede zorg uit het pakket hoeft te verdwijnen. Daarom pleiten we ook steeds hartstochtelijk voor gepast gebruik van zorg. Maar we ontkomen er niet aan om het basispakket kritisch onder de loep

te nemen. Daarbij is het wel het eerlijkst om eerst interventies voor de minst ernstige aandoeningen uit te sluiten. Dat doe je met een lage-ziektelastbenadering. Tegelijkertijd signaleren we in de uitvoering en effecten van de lage-ziektelastbenade-ring serieuze problemen. Laat de politiek hier eerst eens op reageren, voordat er een vertaling in maatregelen volgt. Overigens staan er wel enkele concrete voorstellen in het document. Zo geven we aan eerst naar ziekten als verkoudheid, eenmalige blaasontsteking, kalknagels en voetschim-mel te willen kijken. Deze en andere aan-doeningen omschreef de Mild Diseases & Ailments Study (MiDAS), een door de Universiteit van Amsterdam uitgevoerd onderzoek uit 2003, als ziekten met een zeer lichte ziektelast. Als de politiek besluit voort te gaan op het ingeslagen pad, kan het CVZ hier zo mee aan de slag.”

Welke problemen signaleert het CVZ?

“In de eerste plaats zijn er methodologische problemen. Er bestaat geen onomstreden methodiek om ziektelast te meten. Boven-dien zijn er nog onvoldoende gegevens over de ziektelast van specifieke aandoe-ningen. Daarnaast zijn er problemen van uitvoeringstechnische aard. Ga je bijvoor-beeld een heel verantwoordingssysteem inrichten om te voorkomen dat uitgesloten zorg alsnog wordt gedeclareerd?

Wettechnisch zijn er eveneens belemme-ringen. De Zorgverzekeringswet is gericht op zorgvormen, niet op aandoeningen, terwijl je bij de lage-ziektelastbenadering juist vanuit de aandoening redeneert. “Van een groot gewicht zijn vooral ook de zorginhoudelijke implicaties van de lage-ziektelastbenadering. Neem aandoeningen die een verschillend beloop hebben voor

Tekst: Noël Houben | Beeld: Martijn Beekman (HH)

De SP is het felst in haar afwijzing van de lage-ziektelastbenadering. Woordvoerder zorg Renske Leijten vindt het een onwerkbaar principe. “Neem hoofdpijn: voor de één is het een incidenteel onge-mak, voor de ander een aandoening die het leven haast onmogelijk maakt. Dan kun je onderscheid gaan maken: voor deze groep patiënten vergoeden we het wel, voor die niet. Maar wat voor een bureaucratie stort je op deze manier over artsen uit? En wat kost dat niet?”

Meer inzicht

PvdA-collega Eelke van der Veen pleit ervoor eerst meer inzicht in de kosten van zorg te geven. Waar komt de stijging vandaan? “De Algemene Rekenkamer kan nu vooraf én achteraf niet berekenen wat het effect van een beleidsmaatregel is. En we weten pas na vijf jaar definitief wat de gezondheidszorg in een bepaald jaar heeft gekost. In zo’n situatie heeft het

weinig zin om aan allerlei knoppen te draaien, zoals met de lage-ziektelast-benadering gebeurt.”

Verkeerde prikkels

Zowel SP als PvdA zien gepast gebruik als hét middel om de zorgkosten in te dammen. Dan moeten er echter wel een aantal ‘verkeerde prikkels’ worden weg-genomen, vinden ze. Van der Veen wijst erop dat het zorgvolume de afgelopen jaren veel sneller is gestegen dan door bevolkingsgroei en vergrijzing valt te ver-klaren: volgens hem een gevolg van het feit dat zorgaanbieders meer verdienen als ze meer zorg verlenen.

Overigens zijn artsen wel het beste in staat om te bepalen welke behandeling geëigend is voor een patiënt, zeggen Leijten en Van der Veen. “Laat de pro-fessionals gewoon hun werk doen, zonder allerlei bureaucratische verplichtingen”, meent Leijten, “dan kun je heel wat besparen op de gezondheidszorg.” Van der Veen: “Maar dan moeten ze het ook

De lage-ziektelastbenadering leidt tot weerstand binnen patiëntenorganisaties en de medische sector. Ook de oppositiepartijen PvdA en SP hebben grote aarzelingen. Al denken zij dat de pakketmaatregel er uiteindelijk toch komt.

De recent uitgebrachte Uitvoeringstoets

lage-ziekte-lastbenadering bevat geen uitgebreide lijst van

behandelingen die binnenkort uit het pakket zullen

verdwijnen. Een bewuste keuze, want voor het CVZ

gaat zorgvuldigheid boven alles, maakt bestuurder

Bert Boer duidelijk.

‘Laat de politiek

hier eerst eens op

reageren voordat

er maatregelen

volgen’

‘Maatregel lage

ziektelast komt er’

Bert Boer: “Niet veel aandoeningen in het pakket zijn als ongemak te kenschetsen.”

SP-Kamerlid Renske Leijten: “Onwerkbaar principe.”

Lage ziektelast uit pakket: