Effectiviteit van op Computergames Gebaseerde Interventies voor het Verbeteren van het Werkgeheugen bij Kinderen met ADHD tussen 6 en 12 Jaar Oud
Bachelorscriptie Pedagogische Wetenschappen Elise Korrel (10975063)
Begeleider: Marc Noom 24 Januari 2019 Aantal woorden: 5489
Abstract
Bij kinderen met ADHD blijft het werkgeheugen vaak onderontwikkeld, wat nadelig kan zijn voor het schoolse en sociaal functioneren. Verbetering van het werkgeheugen kan daarentegen leiden tot betere schoolprestaties, sociale vaardigheden en vermindering van ADHD-symptomen. Een manier om het werkgeheugen te trainen is met computergames. In dit literatuuroverzicht zijn drie op computergames gebaseerde interventies vergeleken ter verbetering van het werkgeheugen: Cogmed, Braingame Brian en Jungle Memory. Uit de resultaten bleek dat alle drie de interventies overwegend positieve resultaten lieten zien wat betreft verbetering van het werkgeheugen. Verbetering was wel vaak alleen op korte termijn te zien. Wanneer er gekeken werd naar vermindering van ADHD-symptomen was te zien dat hier nog niet altijd sprake van was. Op dit moment is het daarom raadzaam computergames te gebruiken in combinatie met medicatie. Vervolgonderzoek moet uitwijzen welke specifieke elementen werkzaam zijn en of computergames ook daadwerkelijk de toekomst hebben.
Effectiviteit van op Computergames Gebaseerde Interventies voor het Verbeteren van het Werkgeheugen bij Kinderen met ADHD tussen 6 en 12 Jaar Oud
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is een in de DSM-5 opgenomen neurobiologische ontwikkelingsstoornis die begint in de kindertijd en zich uit in impulsief gedrag, onoplettendheid en hyperactiviteit. Dit houdt vaak aan op latere leeftijd (Cortese et al., 2015; Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming, z.d.). Impulsiviteit en hyperactiviteit kunnen zich uiten in het opstaan van zijn/haar plaats wanneer er verwacht wordt dat het kind blijft zitten, het herhaaldelijk met handen of voeten tikken of het onderbreken van anderen. Onoplettendheid kan zich uiten in het vergeten van dagelijkse taken, problemen met organiseren en het niet opvolgen van instructies (Thapar & Cooper, 2016). Kinderen met ADHD ervaren vaak een beperking in het sociaal functioneren en in hun schoolprestaties, wat lastige consequenties kan hebben wanneer zij volwassen zijn. Vaak hebben kinderen met ADHD meer aandacht nodig en er is vaker sprake van uitval op school. Deze problemen kunnen leiden tot conflicten binnen de familie en stress bij de leraar (Evans, Owens, Wymbs, & Ray, 2018). Het is lastig vast te stellen wat de precieze prevalentie is van deze
ontwikkelingsstoornis, maar uit epidemiologisch bevolkingsonderzoek NEMESIS-2 (2007-2009) naar ADHD blijkt dat naar schatting 2,9% van de kinderen onder de 18 jaar ADHD heeft. Ook blijkt dat ADHD meer voorkomt bij jongens dan bij meisjes: de verhouding jongens versus meisjes is 75% versus 25% (Volksgezondheid en zorg, z.d.).
Zoals bij veel stoornissen is het niet mogelijk om één oorzaak vast te stellen van ADHD (Thapar & Cooper, 2016). Er liggen verschillende risicofactoren ten grondslag aan het ontstaan van ADHD, welke zowel genetisch als niet-genetisch kunnen zijn. Er is nog geen specifiek gen gevonden voor ADHD, waardoor het wordt gezien als een multigenetische aandoening. Naar schatting wordt ADHD voor ongeveer 80% door erfelijkheid bepaald. Door toedoen van omgevingsfactoren kan de genetische aanleg zich uiteindelijk ook daadwerkelijk
tot ADHD ontwikkelen. Omgevingsfactoren kunnen zijn: prenatale en perinatale factoren (zoals laag geboortegewicht, stress bij de moeder en alcoholgebruik), milieutoxines (zoals vroege blootstelling aan lood en organofosfaatpesticiden), voedingsfactoren (zoals veel suiker en kunstmatige voedingsmiddelen) en psychosociale factoren (zoals een laag SES of stress in het gezin).
Eén van de nadelige effecten bij kinderen met ADHD is dat de ontwikkeling van executieve functies vaak onderontwikkeld blijft (Rapport, Orban, Kofler, & Friedman, 2013). Hieronder worden onder andere het werkgeheugen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit
verstaan (Cortese et al., 2015). Executieve functies helpen bij het gewetensvol denken en handelen en om alternatieve acties te evalueren (Russo, Dawkins, Huizinga, & Burack, 2012). Het is met name het werkgeheugen dat vaak achterblijft bij kinderen met ADHD (Dovis, Van der Oord, Wiers, & Prins, 2013).
Het werkgeheugen wordt beschreven als de vaardigheid om een kleine hoeveelheid aan informatie te onthouden in een gemakkelijk toegankelijke vorm en om deze informatie te manipuleren. Het werkgeheugen helpt bij het plannen, begrijpen, redeneren en het oplossen van problemen (Cowan, 2014). Het is een vaardigheid die nodig is bij verschillende
activiteiten in de klas, zoals het volgen van instructies en het uitvoeren van taken waarvoor een combinatie van cognitieve verwerking en onthouden vereist zijn (Holmes & Gathercole, 2014). Wanneer het werkgeheugen niet goed functioneert kan het lastig zijn om te onthouden waar je mee bezig bent, wat je denkt of wat je zegt, of om te weten wat je moet doen om je doel te bereiken. Dit kan leiden tot onderprestatie op school (Dovis et al., 2013; Holmes & Gathercole, 2014).
Wanneer er echter sprake is van verbetering van het werkgeheugen kan dat ertoe leiden dat een kind zich beter kan concentreren, meer gestructureerd te werk kan gaan, afleidingen beter kan negeren, belangrijke informatie beter kan onthouden en beter het
overzicht kan bewaren (Pearson, 2018). Ook kan verbetering van het werkgeheugen leiden tot de ontwikkeling van verschillende sociale vaardigheden, welke van belang zijn wanneer het kind ouder is (Russo et al., 2012). Dit houdt in dat een kind zich bewust is van zijn/haar omgeving en hier ook rekening mee houdt en anderen minder stoort. Als laatste is er evidentie dat verbetering van het werkgeheugen de symptomen van ADHD zou kunnen verminderen (Dovis et al., 2013). Het is om deze redenen van maatschappelijk belang om te interveniëren en kinderen met ADHD te helpen het werkgeheugen te verbeteren.
Het is in de leeftijd van ongeveer 6 tot 12 jaar oud, wanneer een kind schoolgaand is, dat het geheugen zich sterk ontwikkelt (Green & Piel, 2010). Met name het
kortetermijngeheugen ontwikkelt zich aanzienlijk op deze leeftijd. Hierdoor verbeteren de executieve functies van kinderen (Green & Piel, 2010). Omdat de ontwikkeling van executieve functies bij kinderen met ADHD echter vaak onderontwikkeld blijft, is het van belang om op deze leeftijd te interveniëren.
Er zijn verschillende farmaceutische en niet-farmaceutische interventies toe te passen bij kinderen met ADHD. Hoewel farmaceutische interventies vaak effectief zijn, kunnen er bijwerkingen zijn die een nadelig effect hebben op bijvoorbeeld slaap, eetlust en groei (Sonuga-Barke et al., 2013). Een niet-farmaceutische interventie kan zich richten op
bijvoorbeeld het dieet, zoals de restrictie van kunstmatige kleurstoffen of het toevoegen van supplementen, op meditatie, op acupunctuur of op psychologische factoren. Bij deze laatste interventie kan er bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt van cognitieve training,
neurofeedback of gedragsinterventies (Sonuga-Barke et al., 2013; Rajwan, Chacko & Moeller, 2012).
Binnen de niet-farmaceutische interventies is er is een groep gedragsinterventies die richt zich op de verbetering van het werkgeheugen. Zoals eerder genoemd kan verbetering van het werkgeheugen ertoe leiden dat sociale vaardigheden zich ontwikkelen,
ADHD-symptomen mogelijk verminderen en dat een kind zich daardoor beter kan concentreren en meer gestructureerd te werk kan gaan. Uit de studie van Beck, Hanson, Puffenberger,
Benninger en Benninger (2010) is namelijk gebleken dat het trainen van het werkgeheugen bij kinderen met ADHD helpt bij het verminderen van de symptomen van ADHD en het
verbeteren van executieve functies. Zo verminderde het niveau van onoplettendheid en verbeterde de taakinitiatie, het plannen/organiseren en het werkgeheugen. Ook uit de studie van Klingberg en collega’s (2005) is gebleken dat de symptomen van ADHD verminderd kunnen worden door middel van het gebruik van werkgeheugentrainingen. Er werd gevonden dat ouders een verminderde mate van hyperactiviteit, impulsiviteit en onoplettendheid bij hun kind rapporteerden wanneer de kinderen een werkgeheugentraining hadden gevolgd.
Een manier om het werkgeheugen te trainen is door middel van computergames. Drie op computergames gebaseerde interventies ter verbetering van het werkgeheugen die
meerdere malen in de literatuur voorbijkomen zijn: Cogmed, Braingame Brian (BB) en Jungle Memory (JM). Cogmed is een training voor het verbeteren van het werkgeheugen bij kinderen en jongeren in de leeftijd van 7-17 jaar, die problemen ervaren in het werkgeheugen.
Hieronder vallen kinderen met ADHD, maar ook kinderen met ADD, concentratieproblemen en niet aangeboren hersenletsel (Pearson, 2018). BB is een training bedoeld voor kinderen tussen de 8-12 jaar met ADHD, met als doel het verbeteren van de executieve functies (Prins et al., 2013). JM is een vrij nieuwe uit Engeland overgekomen training ter verbetering van het werkgeheugen bij kinderen en jongeren van 7-16 jaar die hierin problemen ervaren. De training richt zich op kinderen met ADHD, dyslexie, autisme, dyspraxie en andere kinderen die problemen ervaren met het werkgeheugen (Jungle Memory, 2011). Cogmed en JM richten zich dus alleen op het verbeteren van het werkgeheugen, terwijl BB zich op executieve
functies als geheel richt.
onderzocht op effectiviteit, zijn de interventies nog niet eerder met elkaar vergeleken. Het is daarom wetenschappelijk relevant dat er in dit literatuuronderzoek een overzichtelijke weergave wordt gegeven van de reeds bestaande studies naar de effectiviteit van de drie hierboven genoemde trainingen en dat deze met elkaar vergeleken worden. Wanneer er meer bekend is over de effectiviteit van de interventies, zal er meer inzicht komen in de
toepasbaarheid van de interventies in de praktijk.
Het doel van dit literatuuronderzoek was daarom de effectiviteit van het gebruik van computergames bij interventies voor kinderen met ADHD te onderzoeken. De hoofdvraag voor dit literatuuronderzoek luidde: ‘In hoeverre zijn op computergames gebaseerde
interventies effectief bij het verbeteren van het werkgeheugen bij kinderen met ADHD tussen de 6 en 12 jaar oud?’. Met dit literatuuronderzoek werd getracht een overzichtelijke weergave te geven van de huidige stand van zaken omtrent de verschillende interventies. Dit mondde uit in een conclusie, waarin de interventies met elkaar vergeleken werden en er een advies is gegeven over het gebruik van computergames ter verbetering van het werkgeheugen bij kinderen met ADHD. Tot slot is er nog ingegaan op de praktische toepassing van de resultaten en zijn er aanbevelingen gedaan voor mogelijke vervolgstudies.
Computergames ter verbetering van het werkgeheugen
Uit het voorgaande is gebleken dat de inzet van werkgeheugentrainingen effectief is bij het verminderen van ADHD-symptomen. Een hedendaags veelgebruikte manier om een werkgeheugentraining toe te passen, is het inzetten van computergames. Uit verschillende onderzoeken (Klingberg et al., 2005, Prins et al., 2013, Rapport et al., 2013) is gebleken dat interventies op basis van computergames kinderen met ADHD zouden kunnen helpen bij het trainen van het werkgeheugen. Uit de studie van Prins en collega’s (2013) blijkt namelijk dat het toevoegen van game elementen aan een werkgeheugen training leidt tot meer motivatie,
betere trainingsprestaties en een verbetering van het werkgeheugen. Het gebruik van computergames maakt het mogelijk om het niveau van de interventie continu aan te passen aan het kind, waardoor het trainingseffect geoptimaliseerd kan worden (Klingberg et al., 2005). Ook is er bij het gebruik van computergames sprake van directe feedback op de taakjes die de kinderen uitvoeren. Er blijkt namelijk uit een studie van Luman, Oosterlaan en
Sergeant (2005) dat kinderen met ADHD de voorkeur geven aan directe feedback en dat het geven van veel complimenten zeer effectief is. Kinderen zullen hierdoor meer gemotiveerd raken de taken uit te voeren. Bij computergames is dit het geval. De games kunnen zich namelijk aanpassen aan het niveau van het kind en kunnen tijdens en na afloop van de taken motiverende feedback geven. Prins en collega’s (2011) stellen dat een lage inspanning en lage intrinsieke motivatie vaak verantwoordelijk is voor prestatiestoornissen bij kinderen met ADHD. Dit geldt wanneer taken bijvoorbeeld extreem saai zijn of als er geen supervisie is. Kinderen met ADHD raken dan snel hun aandacht kwijt. Het gebruik van computergames kan dit echter voorkomen door externe prikkels toe te voegen aan de taken, waardoor de taken minder saai worden ervaren, de motivatie van de kinderen verhoogd kan worden en de prestaties geoptimaliseerd kunnen worden. Zo maken computergames bijvoorbeeld gebruik van kleur, geluid en beweging. Hierdoor ontstaat er een kleurvolle interactieve omgeving, waarin ook geanimeerde karakters, verhalen en verbetering van level kunnen worden gebruikt (Prins et al., 2011).
Cogmed
Cogmed is een werkgeheugentraining die wordt aangeboden aan mensen met concentratieproblemen, ADD, ADHD, burn-out en niet aangeboren hersenletsel (Pearson, 2018). De training wordt alleen aangeboden in combinatie met een speciaal opgeleide Cogmed coach. Deze persoonlijke coach kan de training afstemmen op de situatie van de
gebruiker en kan motiverende feedback geven op de taken. Er zijn in totaal drie versies van de training: een voor kinderen van 4-7 jaar, een voor kinderen van 7-17 jaar en een voor
volwassenen. De training bevat adaptieve opdrachten die zich aanpassen aan het niveau van de gebruiker. Elke training duurt 30 minuten en bestaat uit verschillende oefeningen ter verbetering van zowel het visuele als het verbale werkgeheugen. Er wordt gebruik gemaakt van verschillende spellen in een interactieve omgeving, die worden begeleid door een robot karakter. De training wordt vijf dagen per week gedurende vijf weken gevolgd. Tijdens de training wordt de deelnemer continu uitgedaagd om beter te presteren en zijn/haar grenzen te verleggen, om zo het brein zich te laten aanpassen en effectief te trainen (Pearson, 2018).
Om te beginnen hebben Chacko en collega’s (2013) een meta-analyse uitgevoerd naar de effectiviteit van Cogmed op korte en lange termijn bij kinderen met ADHD. In het
onderzoek zijn zeven studies meegenomen die gebruik maakten van de Cogmed versie voor kinderen tussen 7-17 jaar. De studies lieten verschillende resultaten zien. Vier van de studies maakten gebruik van een gerandomiseerd klinisch onderzoeksdesign. Deze onderzoeken lieten een positief effect zien van Cogmed op het werkgeheugen van de kinderen. Hierbij varieerde de effectgroottes van laag tot hoog (d=.06 tot d=.74). De grootste effectgroottes werden gevonden bij studies die gebruik maakten van een wachtlijst-controlegroep en de kleinste effecten werden gevonden bij studies die gebruik maakten van een
behandelingscontrolegroep. Ook gaf deze meta-analyse informatie over de vermindering van ADHD-symptomen, beoordeeld door ouders. Twee studies, waarbij gebruik werd gemaakt van een wachtlijst- of placebo-controleconditie, vonden significante effecten wat betreft het verminderen van ADHD-symptomen en raadden Cogmed aan als behandelmethode voor kinderen met ADHD. Deze studies hadden een gemiddelde en een grote effectgrootte (d=.54 en d=.85). Twee andere studies vonden echter geen significante verbetering van ADHD-symptomen en raadden de training dan ook niet aan als behandelmethode. Hierbij waren de
effectgroottes klein negatief (d=-.21 en d=-.08). Eén van de studies die geen effect vond maakte gebruik van een actieve controlegroep, wat als sterk onderzoeksdesign wordt beoordeeld. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het merendeel van de studies uit deze meta-analyse een positief effect liet zien wat betreft verbetering van het werkgeheugen. Wat betreft vermindering van ADHD-symptomen kan er gesteld worden dat de studies die methodologisch gezien wan meer waarden waren geen positieve effecten lieten zien.
Daarnaast hebben Chacko en collega’s (2014) een meer uitgebreid onderzoek gedaan naar de generaliseerbaarheid van Cogmed als behandeling voor kinderen met ADHD. Er werden 85 kinderen met ADHD (7-11 jaar) meegenomen in het gerandomiseerde pre-post testdesign met (1) een trainingsgroep en (2) een controlegroep. Uit de resultaten bleek dat de participanten na de training beter scoorden op zowel verbaal werkgeheugen als non-verbaal werkgeheugen, maar dat er geen verbeterd resultaat te zien was wanneer het gebruik van het werkgeheugen in andere situaties toegepast moest worden. Daarom werd geconcludeerd dat de effecten op het werkgeheugen van Cogmed niet te generaliseren zijn naar andere domeinen van het functioneren. Tevens werd er bij de participanten geen significante verbetering
gevonden wat betreft ADHD-symptomen. Chacko en collega’s (2014) zijn daarom ook van mening dat Cogmed geen goede behandelmethode is voor kinderen met ADHD.
Concluderend kan gesteld worden dat wat betreft verbetering van het werkgeheugen de resultaten overwegend positief waren. De resultaten wat betreft vermindering van ADHD-symptomen waren echter minder positief. De verbeteringen van het werkgeheugen waren volgens Chacko en collega’s (2014) ook niet te generaliseren naar andere domeinen. Tot slot zaten er een aantal methodologische beperkingen aan de onderzoeken die een positief effect lieten zien wat betreft het werkgeheugen. De studies die geen significant effect vonden, en Cogmed dan ook niet aanraadden als behandelmethode, waren methodologisch gezien van meer waarde.
Braingame Brian
Een tweede interventie is Braingame Brian. Dit is een training ter verbetering van de executieve functies bij kinderen met ADHD tussen 9-12 jaar oud (Prins et al., 2013). De training bestaat uit 25 trainingssessies, verdeeld over vijf weken, van 40-50 minuten per sessie. Elke sessie bestaat uit twee blokken, waarin er drie trainingstaken volbracht moeten worden in een specifieke volgorde. De hoofdpersoon ‘Brian’ kan in het spel extra ‘powers’ krijgen wanneer de taken goed zijn voltooid. Dit werkt motiverend tijdens de training. De training kan thuis of op school gedaan worden en er zijn in totaal vijf momenten waarop de coach en het kind contact hebben (Prins et al., 2013).
Allereerst deden Dovis, Van der Oord, Wiers en Prins (2015) een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek naar het gebruik van computergames ter verbetering van meerdere executieve functies. In het onderzoek werden 89 met ADHD gediagnostiseerde kinderen tussen 8-12 jaar meegenomen. De kinderen werden random toegewezen aan (1) een conditie waarin het visueel-spatiele werkgeheugen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit werden
getraind, (2) een conditie waarin alleen inhibitie en cognitieve flexibiliteit werden getraind en (3) een placebo conditie. Uit de resultaten bleek dat alleen de kinderen uit de eerste conditie verbetering lieten zien wat betreft het visueel-spatiele werkgeheugen. Dit effect was zowel op korte als op lange termijn te zien. Deze onderzoeksresultaten bevestigden dus dat het type training dat een kind krijgt van belang is voor de uitkomsten van de training. Wat betreft ADHD-symptomen werden er geen significante effecten gevonden in de trainingsgroep. Dit is in tegenstelling met de resultaten van Van der Oord, Ponsioen, Geurts, Ten Brink en Prins (2014). In dit onderzoek werden de korte en lange termijneffecten van BB bij kinderen met ADHD onderzocht. Er werd gebruik gemaakt van een gerandomiseerd design met (1) een trainingsgroep en (2) een wachtlijst controlegroep. De steekproef bestond uit 40 kinderen tussen de 8-12 jaar oud. Uit de resultaten bleek dat kinderen die de training
ontvingen significant beter scoorden op ADHD-symptomen. Ouders lieten weten dat zij minder ADHD-symptomen zagen bij hun kind. Deze resultaten waren zowel op korte als op lange termijn te zien. Wat betreft de verbetering van executieve functies lieten de
participanten ook een significant effect zien, zowel op korte als op lange termijn. Wanneer er echter naar de subschaal van het werkgeheugen werd gekeken, wat een onderdeel is van de executieve functies, was te zien dat deze niet significant was verbeterd. Hieruit kan
geconcludeerd worden dat er geen verbeteringen te zien waren wat betreft het werkgeheugen, maar dat er wel sprake was van vermindering van ADHD-symptomen.
Als laatste deden De Vries, Prins, Schmand en Geurts (2015) onderzoek naar de effecten van BB op het werkgeheugen en de cognitieve flexibiliteit van kinderen met Autisme Spectrum Stoornis (ASS). Er werd gebruik gemaakt van een gerandomiseerd controle
onderzoek onder 121 met ASS gediagnostiseerde kinderen tussen 8-12 jaar. De kinderen werden toegewezen aan (1) een werkgeheugentraining conditie, (2) een adaptieve cognitieve flexibiliteit training, of (3) een niet-adaptieve controle training. Uit de resultaten bleek dat kinderen in alle condities vooruitgang lieten zien wat betreft het werkgeheugen en cognitieve flexibiliteit, maar niet op inhibitie. Kinderen in de werkgeheugentraining conditie lieten meer verbetering zien wat betreft werkgeheugen en ADHD-symptomen dan kinderen in de andere condities. Hieruit kan geconcludeerd worden dat voor kinderen met ASS de
werkgeheugentraining positieve resultaten had op het werkgeheugen en op vermindering van ADHD-symptomen.
Bovenstaande laat zien dat de resultaten over de effectiviteit van BB uiteenlopen. Wat betreft werkgeheugen vonden twee van de drie studies een positief significant effect. Ook vonden twee van de drie studies, gebruik makend van een actieve controlegroep, positieve effecten wat betreft ADHD-symptomen. Hoewel de resultaten positief lijken, moet er wel gelet worden op dezelfde kanttekeningen die bij de resultaten van de Cogmed training zijn
geplaatst. Wanneer er gebruik werd gemaakt van een wachtlijst-controlegroep werd er namelijk een groter effect gevonden dan wanneer er gebruik werd gemaakt van een actieve behandelingscontrolegroep. Ook kan er een kanttekening geplaatst worden bij het onderzoek van De Vries en collega’s (2015), omdat deze studie zich richtte op kinderen met ASS en de resultaten wat betreft ADHD-symptomen daardoor wellicht niet te generaliseren zijn. Deze kanttekeningen in acht nemend, kan er dan ook geconcludeerd worden dat net als de Cogmed training, BB nog niet als behandelmethode wordt aangeraden bij kinderen met ADHD.
Jungle Memory
De laatste interventie is Jungle Memory. Dit is een werkgeheugentraining voor kinderen tussen 7-16 jaar oud. Het is een online computertraining die zich door middel van drie verschillende spellen en 30 levels aanpast aan het niveau van het kind en stapsgewijs het niveau verhoogt (Jungle Memory, 2011). De oefeningen zijn relevant voor het leren op
school, het werkgeheugen en de verwerkingssnelheid. De training duurt acht weken, waarin er vier keer per week een sessie wordt gedaan van ongeveer 15-20 minuten. De intensiteit van de training is daardoor niet te hoog. Deze training kan zowel met als zonder coach gedaan
worden en kan worden gezien als aanvulling en ter ondersteuning bij kinderen die
concentratie- en leerproblemen ervaren. De interventie is daardoor met name geschikt voor kinderen met ADHD (Jungle Memory, 2011).
Omdat JM een vrij nieuwe training is, maakt het gebruik van nieuw soort
trainingstechnieken. Zo wordt er gebruik gemaakt van dubbeltaken, waarbij er bijvoorbeeld uitkomsten van de voorgaande som vastgehouden moeten worden in het hoofd, terwijl er ondertussen een nieuwe som wordt uitgerekend. Ook richten de oefeningen zich op aspecten die relevant zijn voor school, zoals letterherkenning, woordherkenning en rekenvaardigheden (Jungle Memory, 2011; Nr1educatief, z.d.; Slaats, 2014).
Allereerst deden Alloway, Bibile en Lau (2013) een pre-post onderzoek onder 94 leerlingen met leerproblemen van reguliere basisscholen (10-11 jaar). De kinderen werden random toegewezen aan (1) een niet-actieve controlegroep, (2) een trainingsgroep met lage intensiteit (één keer per week training) of (3) een trainingsgroep met hoge intensiteit (vier keer per week training). Hieruit bleek dat zowel het visueel-spatiele werkgeheugen als het verbale werkgeheugen van kinderen significant verbeterde na de training wanneer de training intensief (vier keer per week) gevolgd werd. Op de lange termijn, acht maanden na de
interventie, bleek echter dat alleen het verbale werkgeheugen significant was verbeterd. Hieruit kan geconcludeerd worden dat JM positieve korte termijneffecten liet zien op het verbale en visueel-spatiele werkgeheugen en lange termijneffecten voor het verbale werkgeheugen.
Daarnaast deden Nelwan en Kroesbergen (2016) onderzoek naar het effect van JM op de prestatie van werkgeheugen taken en verbeteringen van de rekenprestaties van 64
Nederlandse kinderen uit het regulier basisonderwijs (9-12 jaar). De kinderen werden random toegewezen aan (1) een groep waarin eerst JM-training werd gegeven en daarna een
rekentraining, (2) een groep waarin eerst een rekentraining werd gegeven en daarna de JM-training, of aan (3) een controlegroep. Er werd een significant kort termijneffect van JM op het verbale werkgeheugen gevonden. Dit effect werd echter niet gevonden voor het visueel-spatiele werkgeheugen. Daarnaast werd gevonden dat de kinderen die eerst JM-training kregen, beter presteerden op de rekentraining. Deze resultaten laten zien dat er ook in dit onderzoek korte termijneffecten gevonden worden voor JM op het verbale werkgeheugen.
Bovengenoemde uitkomsten zijn niet in lijn met de onderzoeksresultaten van Swanger (2013). Swanger deed een quasi-experimenteel onderzoek naar de effectiviteit van JM op het werkgeheugen en op de algemene intelligentie van 35 basisschoolleerlingen in Ohio
juist het visueel-spatiale werkgeheugen na acht weken significant verbeterde. Het verbale werkgeheugen was ook verbeterd, maar niet significant. Dit gold ook voor de algemene intelligentie. Hieruit kan dus geconcludeerd worden dat er korte termijneffecten te zien waren voor zowel het verbale als het visueel-spatiele werkgeheugen, maar dat alleen de
verbeteringen van het visueel-spatiele werkgeheugen significant waren.
Als laatste is er door Van de Pol (2016) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van JM op het werkgeheugen, automatisering en contextrekenen. Hierbij werden 48
basisschoolleerlingen tussen 9-13 jaar onderzocht door middel van een pre-post testdesign met (1) een onderzoeksgroep en (2) een controlegroep. Hieruit bleek dat zowel het verbale werkgeheugen als het visueel-spatiele werkgeheugen verbeterden na het volgen van JM, maar dat beide verbeteringen niet significant waren. Concluderend kan er dus gesteld worden dat er in dit onderzoek geen significante resultaten zijn gevonden voor JM op het werkgeheugen.
Uit bovengenoemde resultaten kan geconcludeerd worden dat de effectiviteit van JM op het werkgeheugen overwegend positief is. Omdat de interventie vrij recent op de markt is gebracht, is er echter nog niet veel onderzoek naar gedaan. De onderzoeksgroepen in de gerapporteerde onderzoeken zijn vrij klein, waardoor de resultaten wellicht niet te
generaliseren zijn. Toch maakten de onderzoeken van Alloway en collega’s (2013) en Nelwan en Kroesbergen (2016) beiden gebruik van een actieve controlegroep en hadden zij een
relatief grote onderzoeksgroep in vergelijking met de andere twee beschreven onderzoeken. Beide onderzoeken vonden een significant positief effect op het verbale werkgeheugen. Wat betreft vermindering van ADHD-symptomen is er echter in alle vier de gebruikte
onderzoeken nog geen onderzoek gedaan. Hierover kunnen dan ook geen uitspraken worden gedaan.
Conclusie en discussie
In dit literatuuroverzicht is gekeken naar de effectiviteit van op computergames gebaseerde interventies voor het verbeteren van het werkgeheugen bij kinderen met ADHD tussen de 6 en 12 jaar oud. Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van drie verschillende computertrainingen, namelijk: Cogmed, BB en JM.
Allereerst bleek uit de resultaten van Cogmed, wat betreft verbetering van het werkgeheugen, dat de resultaten overwegend positief waren. Dit was zowel het geval bij de klinische onderzoeksgroepen als bij de onderzoeken die gebruik maakten van een
wachtlijst/placebo controlegroep. Wel bleek dat de resultaten niet te generaliseren waren naar andere domeinen van het functioneren. Ten tweede bleek uit de resultaten van BB dat er zowel op korte als lange termijn verbetering te zien was bij het gebruik van een
trainingscontrolegroep. Een onderzoek dat gebruik maakte van een wachtlijst controlegroep vond echter geen significante effecten op het werkgeheugen. Als laatste is er uit de resultaten van JM gebleken dat drie van de vier studies korte termijneffecten vonden. Op lange termijn vonden twee van de vier studies een positief effect van het verbale werkgeheugen. Deze twee studies maakten allebei gebruik van een actieve controlegroep. Er kan dus geconcludeerd worden dat voor alle drie de interventies overwegend positieve resultaten werden gevonden op het werkgeheugen bij kinderen met ADHD na het volgen van de interventie. Deze resultaten waren voornamelijk op korte termijn te zien.
Hoewel het hoofddoel van dit literatuuroverzicht was om een overzichtelijke weergave te geven van de effectiviteit van op computergames gebaseerde interventies op het
werkgeheugen bij kinderen met ADHD, heeft dit onderzoek ook informatie verschaft over de vermindering van ADHD-symptomen. Zoals eerder genoemd, kan verbetering van het werkgeheugen namelijk zorgen voor vermindering van ADHD-symptomen (Beck et al., 2010). Uit de resultaten van Cogmed bleek dat wanneer er gebruik werd gemaakt van een
actieve controlegroep de resultaten niet significant positief waren. Dit was wel het geval wanneer er gebruik werd gemaakt van een wachtlijst/placebo controlegroep. Bij BB vonden twee van de drie studies significant positieve effecten. In het gerandomiseerd dubbelblind onderzoek werd echter geen significant effect gevonden. Tot slot zijn er van JM geen resultaten bekend wat betreft vermindering van ADHD-symptomen. Hieruit kan
geconcludeerd worden dat ondanks de verbetering van het werkgeheugen, de vermindering van ADHD-symptomen vaak nog uitblijft.
Kijkend naar bovengenoemde resultaten kan gesteld worden dat JM de meest positieve uitkomsten liet zien. Dit kan verschillende verklaringen hebben. Allereerst zou de
trainingsintensiteit en duur van invloed kunnen zijn op de motivatie van het kind. JM is namelijk een interventie van de ‘nieuwe generatie’, waardoor de trainingsintensiteit en de duur van de interventie korter zijn dan die van Cogmed en BB. Wellicht verliezen kinderen hun motivatie als de taakjes te vaak uitgevoerd moeten worden. Hierdoor kan de intrinsieke motivatie verloren gaan, omdat de training sneller als saai kan worden ervaren (Vansteenkiste, Sierens, Soenens & Lens, 2007). Ook kan het gebruik van een coach ervoor zorgen dat
kinderen wellicht minder gemotiveerd raken en de training meer als een verplichting zien dan wanneer er geen coach gebruikt wordt. Er blijkt namelijk dat je als coach een grote invloed kan hebben op de extrinsieke motivatie van een kind (Ebbens & Ettekoven, 2015). Hoewel de resultaten van JM voornamelijk positief lijken, is het wel van belang om in acht te nemen dat deze resultaten voornamelijk op korte termijn te zien waren. Op lange termijn bleven de resultaten vaak uit. Een verklaring hiervoor kan zijn dat ADHD een hardnekkige
neurobiologische stoornis is en daarom niet makkelijk met één relatief kortdurige interventie op te lossen is.
Ondanks dat dit literatuuroverzicht een duidelijke weergave heeft verschaft over de drie interventies, kleven er enkele beperkingen aan. Allereerst is het lastig de interventies met
elkaar te vergelijken. Met name JM wijkt qua trainingsintensiteit af van de twee andere interventies. Cogmed en BB duren beiden vijf weken en worden vijf dagen per week gedaan. JM duurt daarentegen acht weken, waarin maximaal vier dagen per week wordt getraind. Ook de trainingsduur van JM (15-20 minuten per trainingssessie) is een stuk korter dan die van Cogmed (30 minuten) en BB (40-50 minuten). Als laatste is er bij BB en bij Cogmed een speciaal opgeleide coach nodig voor het volgen van de training, terwijl JM ook zonder coach gedaan kan worden. Om deze redenen kan het vergelijken van deze drie interventies mogelijk een vertekend beeld geven. BB en Cogmed komen qua trainingsprogramma meer overeen en kunnen daarom wel beter met elkaar vergeleken worden.
Ten tweede moet er een kanttekening geplaatst worden bij het feit dat de onderzoeksgroepen van de gebruikte studies over JM kleiner zijn dan de gebruikte
onderzoeken over Cogmed en BB. Hierdoor zijn de onderzoeksresultaten wellicht minder goed te generaliseren. Daarnaast laten de onderzoeken van JM geen resultaten zien wat betreft vermindering van ADHD-symptomen. De onderzoeken van BB en Cogmed geven hier wel informatie over en de resultaten zijn overwegend positief.
Ten derde is er een studie gebruikt die onderzoek deed naar kinderen met ASS. Hierdoor zijn de resultaten hiervan wellicht niet te generaliseren naar kinderen met ADHD. Daarnaast is er gebruik gemaakt van een pilotstudie. Een pilotstudie is een onderzoek dat wordt gedaan voordat het echte onderzoek begint, wat inhoudt dat er wellicht nog dingen verbeterd kunnen worden aan de studie. Het aantal deelnemers is hierbij ook laag, waardoor de resultaten wellicht ook niet te generaliseren zijn (Wilson Van Voorhuis & Morgan, 2007). Ook in sommige andere geïncludeerde studies was er sprake van een laag aantal deelnemers. Een kleine steekproef zorgt, naast een lage generaliseerbaarheid, voor een kleine power. Dit houdt in dat als er een verschil is in groepen de kans om dit verschil ook daadwerkelijk te vinden, kleiner wordt. Een grotere steekproef representeert beter de populatie waar hij
uitkomt (Wilson van Voorhuis & Morgan, 2007).
Tot slot kan er een leereffect optreden na het doen van de werkgeheugentaken. Wanneer de kinderen de spellen vaak spelen, raken zij wellicht gewend aan de taken en scoren zij beter op de tests (Van de Pol, 2016). Een consequentie hiervan is dat het moeilijk vast te stellen is in hoeverre de uitkomsten wat betreft het verbeterde werkgeheugen te generaliseren zijn naar andere domeinen. De vraag rijst dan ook of kinderen hun verbetering in werkgeheugen ook kunnen toepassen op andere situaties in het dagelijks leven. Daarbij kan het zo zijn dat kinderen alleen een verbetert resultaat lieten zien doordat zij wisten dat het voor een studie was. Het kan zo zijn dat de kinderen hierdoor meer gemotiveerd waren en daardoor betere resultaten lieten zien (Swanger, 2013). Wellicht dat het gebruik van computergames dus zijn grenzen kent.
Wanneer er wordt gekeken naar de computergames in het algemeen is het raadzaam meer onderzoek te doen naar de specifieke werkzame elementen binnen de
werkgeheugentrainingen. Het is van belang dat er onderzoek wordt gedaan met een
trainingsgroep en actieve controlegroep, waarbij er gelet wordt op het soort taken, de duur en de intensiteit van de training (Swanger, 2013). Hierdoor kunnen er in het vervolg
computergames ontwikkeld worden die zijn samengesteld met taken die significant effectief zijn gebleken en kinderen met ADHD zouden kunnen helpen het werkgeheugen te verbeteren. Als de werkgeheugentrainingen aangepast en verbetert kunnen worden, kunnen reken- en leerproblemen op school wellicht worden verminderd (Van de Pol, 2016). Ook zouden kinderen dan beter de druk aan kunnen die op het verbale werkgeheugen wordt gelegd in het klaslokaal. Dit houdt in dat het kind beter de instructies kan opvolgen en de taken kan voltooien die van hem of haar gevraagd worden (Holmes et al., 2010).
Ook zal er meer onderzoek gedaan moeten worden naar JM om te zien of dezelfde positieve effecten wat betreft werkgeheugen worden gevonden wanneer de onderzoeken op
grotere schaal en met actieve controlegroep worden uitgevoerd. Daarbij zal er ook meer onderzoek gedaan moeten worden naar de mogelijke vermindering van ADHD-symptomen na het volgen van JM. Wanneer hier meer over bekend is, kunnen er betrouwbaardere uitspraken worden gedaan over het gebruik van JM als behandelmethode voor kinderen met ADHD.
Als laatste is het raadzaam om longitudinaal onderzoek uit te voeren om zo meer zicht te krijgen op de lange termijneffecten van de werkgeheugentrainingen. Zoals eerder genoemd is ADHD namelijk een hardnekkige stoornis en de effecten van de interventies blijven op lange termijn nog vaak uit. Wellicht dat het toepassen van een werkgeheugentraining in combinatie met medicatie een goede oplossing is (Evans, Owens, Wymbs, & Ray, 2018).
Alles in acht nemend kan geconcludeerd worden dat er nog veel tegenstrijdige resultaten te zien zijn wat betreft het gebruik van computergames ter verbetering van het werkgeheugen. Het begin is er, maar er zal nog meer onderzoek gedaan moeten worden om computergames op grote schaal te gaan gebruiken. Daarbij moet gesteld worden dat
computergames in de huidige staat meer als aanvulling gezien moeten worden dan als directe behandelmethode voor kinderen met ADHD (Chacko et al., 2013).
Hoewel er verschillende kritische beperkingen zaten aan dit onderzoek, is dit het eerste onderzoek welke Cogmed, BB en JM met elkaar heeft vergeleken. Er zal nog meer onderzoek gedaan moeten worden om de gewenste intensiteit, taken en duur van de training te ontwikkelen, maar de resultaten wat betreft het gebruik van computergames ter verbetering van het werkgeheugen bij kinderen met ADHD zijn hoopgevend. Deze studie kan dan ook bredere implicaties hebben voor de toekomstige ontwikkeling van nieuwe, innovatieve interventies voor kinderen met ADHD. Aangezien het gebruik van computergames als interventie een opkomend en snel ontwikkelend thema is en er steeds meer onderzoek naar wordt gedaan, ziet de toekomst er veelbelovend uit.
Referenties
Alloway, T.P., Bibile, V., & Lau, G. (2013). Computerized working memory training: Can it lead to gains in cognitive skills in students? Computers in Human Behavior, 29, 632-638. doi:10.1016/j.chb.2012.10.023
Beck, S.J., Hanson, C.A., Puffenberger, S.S., Benninger, K.L., & Benninger, W.B. (2010). A controlled trial of working memory training for children and adolescents with ADHD. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 39, 825-836. doi:10.1080/
15374416.2010.517162
Chacko, A., Feirsen, N., Bedard, A., Marks, D., Uderman, J.Z., & Chimiklis, A. (2013). Cogmed working memory training for youth with ADHD: A closer examination of efficacy utilizing evidence-based criteria. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 42, 769-783. doi:10.1080/15374416.2013.787622
Chacko, A., Bedard, A.C., Marks, D.J., Feirsen, N., Uderman, J.Z., Chimiklis, A., … Ramon, M. (2014). A randomized clinical trial of Cogmed Working Memory Training in school-age children with ADHD: A replication in a diverse sample using a control condition. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55, 247-255.
doi:10.1111/jcpp.12146
Cortese, S., Ferrin, M., Brandeis, D., Buitelaar, J., Daley, D., Dittmann, R.W., … Sonuga-Barke, E.J.S. (2015). Cognitive training for attention-deficit/hyperactivity disorder: Meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized
controlled trials. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54, 164-174. doi:10.10.6/j.jaac.2014.12.010
Cowan, N. (2014). Working memory underpins cognitive development, learning, and education. Educational Psychology Review, 26, 197-223. doi:10.1007/s10648-013-9246-y
De Vries, M., Prins, P.J.M., Schmand, B.A., & Geurts, H.M. (2015). Working memory and cognitive flexibility-training for children with an autism spectrum disorder: A
randomized controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56, 566-576. doi:10.1111/jcpp.12324
Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R.W., & Prins, P.J.M. (2013). What part of working memory is not working in ADHD? Short-term memory, the central executive and effects of reinforcement. Journal of Abnormal Child Psychology, 41, 901-917. doi: 10.1007/s10802-013-9729-9
Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R.W., & Prins, P.J.M. (2015). Improving executive functioning in children with ADHD: Training multiple executive functions within the context of a computer game. A randomized double-blind placebo controlled trial. PLoS ONE, 10, 1-30. doi:10.1371/journal.pone.0121651
Ebbens, S.O., & Ettekoven, S. (2015). Effectief leren: Basisboek. Groningen, Nederland: Noordhoff Uitgevers.
Evans, S.W., Owens, J.S., Wymbs, B.T., & Ray, A.R. (2018). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47, 157-198. doi:10.1080/ 15374416.2017.1390757
Green, M., & Piel, J.A. (2010). Piaget’s cognitive-developmental theory. In Green, M., & Piel, J.A. (Eds.) Theories of human development: A comparative approach (pp. 291-332). Boston: Pearson Education.
Holmes, J., & Gathercole, S.E. (2014). Taking working memory training from the laboratory into schools. Educational Psychology, 34, 440-450.
Jungle Memory (2011). Jungle Memory. Geraadpleegd van https://lb.junglememory.com Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P.J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlström, K., …
Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD: A randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 177-186. doi:10.1097/00004583-200502000-00010 Luman, M., Oosterlaan, J., & Sergeant., J.A (2005). The impact of reinforcement
contingencies on ADHD: A review and theoretical appraisal. Clinical Psychology Review, 25, 183–213. doi:10.1016/j.cpr.2004.11.001
Nelwan, M., & Kroesbergen, E.H. (2016). Limited near and far transfer effects of Jungle Memory working memory training on learning mathematics in children with attentional and mathematical difficulties. Frontiers in Psychology, 7, 1-10. doi:10.3389/fpsyg.2016.01384
Nr1educatief (z.d.). Informatie over Jungle Memory. Geraadpleegd van http://www.nr1educatief.nl
Pearson (2018). Cogmed. Geraadpleegd van https://www.cogmed.nl
Prins, P.J.M., Dovis, S., Ponsioen, A., Ten Brink, E., & Van der Oord, S. (2011). Does computerized working memory training with game elements enhance motivation and training efficacy in children with ADHD? Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 14, 115-122. doi:10.1089/cyber.2009.0206
Prins, P.J.M., Ten Brink, E., Dovis, S., Ponsioen, A., Geurts, H.M., De Vries, M., & Van der Oord, S. (2013). “Braingame Brian”: Toward an executive function training program with game elements for children with ADHD and cognitive control problems. Games for Health Journal, 2, 44-49. doi:10.1089/g4h.2013.0004
preschool ADHD: State of the evidence and implications for practice. Professional Psychology: Research and Practice, 43, 520-526. doi:10.1037/a0028812
Rapport, M.D., Orban, S.A., Kofler, M.J., & Friedman, L.M. (2013). Do programs designed to train working memory, other executive functions, and attention benefit children with ADHD? A meta-analytic review of cognitive, academic, and behavioral
outcomes. Clinical Psychology Review, 33, 1237-1252. doi:10.1016/j.cpr.2013.08.005 Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming. (z.d.). Diagnose ADHD volgens de DSM-5.
Geraadpleegd van http://richtlijnenjeugdhulp.nl/adhd/
Russo, N., Dawkins, T., Huizinga, M., & Burack, J.A. (2012). Executive function across syndromes associated with intellectual disabilities: A developmental perspective. In Burack, J.A., Hodapp, R.M., Iarocci, G., & Zigler, E. (Eds.). The oxford handbook of intellectual disability and development (pp. 1-26). doi:10.1093/oxfordhb/
9780195305012.013.0008
Slaats, D. (2014). 11 Vragen over Jungle Memory. Balans, 6-9. Geraadpleegd van https://www.kidswijz.nl/wat-bieden-wij/training/jungle-memory/
Sonuga-Barke, E.J.S., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Ferrin, M., …
Sergeant, J. (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. The American Journal of Psychiatry, 170, 275-289. doi:10.1176/appi.ajp. 2012.12070991
Swanger, M.M. (2013). Using a computerized program to improve working memory in intermediate school students (Dissertatie). Opgehaald van https://etd.ohiolink.edu/ rws_etd/document/get/ashland1382988276/inline
Thapar, A., & Cooper, M. (2016). Attention deficit hyperactivity disorder. The Lancet, 387, 1240-1250. doi:10.1016/S0140-6736(15)00238-X
Van de Pol, L. (2016). De effectiviteit van werkgeheugentraining op werkgeheugen en rekenvaardigheid van kinderen in groep 6 t/m 8 van de basisschool (masterthesis). Geraadpleegd van https://dspace.library.uu.nl/handle/1874/334937
Van der Oord, S., Ponsioen, A.J.G.B., Geurts, H.M., Ten Brink, E.L., & Prins, P.J.M. (2014). A pilot study of the efficacy of a computerized executive functioning remediation training with game elements for children with ADHD in an outpatient setting: Outcome on parent- and teacher-rated executive functioning and ADHD behavior. Journal of Attention Disorders, 18, 699-712. doi:10.1177/1087054712453167
Vansteenkiste, M., Sierens, E., Soenens, B., & Lens, W. (2007). Willen, moeten en structuur in de klas: Over het stimuleren van een optimaal leerproces. Beleid Zelfstandig Leren, 16, 1-22. Geraadpleegd van http://www.vfo.be/docs/vfostudiedag2007_vansteenkiste_ BZL2007.pdf
Volksgezondheid en Zorg. (z.d.). Prevalentie van ADHD in bevolkingsonderzoek.
Geraadpleegd van https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/adhd/cijfers-context/huidige-situatie#node-prevalentie-van-adhd-bevolkingsonderzoek
Wilson VanVoorhis, C. R., & Morgan, B. L. (2007). Understanding power and rules of thumb for determining sample sizes. Tutorials in Quantitative Methods for Psychology, 3, 43-50. doi:10.20982/tqmp.03.2.p043
