Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen
Afdeling Psychologie
De Onbekende Triade:
De Relatie tussen Intelligentie, ADHD en het
Executief Functioneren
Masterthese Marije op de Weegh Datum: 4 augustus 2016
Studentnummer: 6041205
Begeleider: Dhr. Dr. Sebastiaan Dovis
Tweede beoordelaar: Dhr. Tycho Dekkers, MSc. Programmagroep Klinische Ontwikkelingspsychologie
1
Abstract
Eerder onderzoek suggereert dat ADHD samenhangt met de intelligentie (Brown et al., 2011) en de executieve functies, met name het werkgeheugen (e.g. Willcutt et al., 2005). Er zijn aanwijzingen dat tekorten in het werkgeheugen de link tussen ADHD en de intelligentie kunnen verklaren (e.g. Brown et al., 2011; Martinussen, 2005; Willcutt et al., 2005). Valide onderzoek naar de samenhang in deze triade ontbreekt echter. Middels een mediatie analyse is in deze studie onderzocht of het werkgeheugen gezien kan worden als
verklarende factor in de samenhang tussen de intelligentie en ADHD. Om dit te onderzoeken voerden 51 kinderen (8-12 jaar) een nieuw ontworpen neuropsychologische testbatterij uit dat het werkgeheugen meet. Daarnaast werd er een screening van de intelligentie gedaan en bij ouders werd een interview afgenomen om de ADHD symptomen in kaart te brengen. Uit de resultaten bleek een samenhang tussen de intelligentie en het werkgeheugen (r =.37). In tegenstelling tot voorgaand onderzoek is er geen samenhang gevonden tussen de
intelligentie en ADHD en tussen het werkgeheugen en ADHD. Een mogelijke verklaring ligt in de beperkte spreiding van het aantal ADHD symptomen. Implicaties voor vervolgonderzoek worden aangedragen.
2
Inhoud
Inleiding ... 3 Methode ... 7 Deelnemers ... 7 Procedure ... 7 Materialen ... 9 Data-analyse ... 15 Resultaten ... 16 Steekproefkarakteristieken ... 16 Resultaten ... 17 (1) IQ en ADHD ... 18 (2) IQ en Werkgeheugen ... 18 (3) Werkgeheugen en ADHD ... 18(4) IQ, werkgeheugen en ADHD ... 19
Discussie ... 20
Referenties ... 23
Bijlagen ... 28
Bijlage 1. Telefonische Intake ... 28
Bijlage 2. Testboekje ... 41
Bijlage 3. Aanvullende informatie voor ouder(s) ... 52
Bijlage 4. Informed Consent ... 55
Bijlage 5. Overige materialen ... 56
3
Inleiding
Naar schatting hebben 3 tot 7 % van de kinderen wereldwijd de diagnose Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD; Polanczyk, De Lima, Horta, Biederman, & Rohde, 2007).
Kinderen met ADHD hebben moeite de aandacht bij een taak te houden en gedragen zich vaak overactief en impulsief (Comer, 2008). Deze kenmerken zouden het gevolg zijn van beperkingen in het executief functioneren (EF; e.g. Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005). Executieve functies maken het mogelijk om impulsen uit te stellen, aandachtig te blijven en de gedachten te controleren tot een doel is bereikt. Het EF stelt ons hiermee in staat tot zelfcontrole (Mahone et al., 2002). Verslechterde executieve functies kunnen leiden tot ongereguleerde gedragingen, gedachten en emoties. Klachten in het domein van het EF, zoals het niet kunnen behouden van de aandacht op een taak, moeite hebben om taken of activiteiten te organiseren of het vergeten van spullen of handelingen lijken kenmerkend voor veel kinderen met ADHD (American Psychiatric Association; APA, 2013; Sonuga- Barke, Bitsakou, & Thompson, 2010).
Binnen het EF lijkt vooral het werkgeheugen beperkt bij kinderen met ADHD (Martinussen, 2005). Het werkgeheugen is het vermogen om informatie actief in het
geheugen vast te houden en te organiseren of manipuleren. Tekorten in het werkgeheugen kunnen tot gevolg hebben dat iemand moeite heeft met plannen, redeneren, leren en doelgericht handelen (Baddely, 2007). Uit een meta-analyse van Willcutt et al. (2005) blijkt dat er vaak sprake is van tekorten in het EF bij ADHD (r > .46, < .69). Zo wordt gesteld dat tekorten in het werkgeheugen de oorzaak zijn van hyperactiviteit (Sarver, Rapport, Kofler, Raiker en Friedman, 2015), blijkt het werkgeheugen de relatie tussen een ADHD diagnose en impulsief gedrag te mediëren (Raiker et al., 2012) en is de relatie aangetoond tussen het werkgeheugen en het aandachttekort bij kinderen met ADHD (r = -.40; Kofler et al., 2010). Er is evidentie dat het werkgeheugen en de executieve functies gebruik maken van dezelfde hersengebieden (e.g. Burgess et al., 2010; De Zeeuw et al., 2010). Deze onderzoeken suggereren dat ADHD symptomen verklaard kunnen worden door tekorten in het EF.
Naast de problemen in het EF lijkt ook intelligentie een belangrijke rol te spelen bij het verklaren van de problematiek rondom ADHD (De Zeeuw et al., 2012). Omdat er geen reden is om aan te nemen dat kinderen met ADHD minder intelligent zijn dan kinderen zonder ADHD (e.g. Biederman et al., 2008; Schuck & Crinella, 2005) is het opvallend dat kinderen met ADHD gemiddeld negen punten lager schoren op IQ testen dan kinderen zonder ADHD (Frazier, Demaree, & Youngstrom, 2004).
Hiervoor zijn een aantal verklaringen mogelijk: de manier waarop het IQ wordt vastgesteld is mogelijk niet geschikt voor kinderen met ADHD. Bij het maken van dergelijke testen zijn immers aandacht, concentratie en motivatie nodig; functies waarin kinderen met ADHD vaak beperkt zijn (e.g. Dovis, Van der Oord, Wiers, & Prins, 2012). Kinderen met
4
ADHD worden benadeeld in testen die dergelijke vaardigheden vereisen, waardoor zij niet hun ware intellectuele capaciteiten kunnen tonen (Goodwin, Gudjonsson, Sigurdsson, & Young, 2011).
Een andere mogelijke verklaring is dat een laag IQ en ADHD symptomen interacteren. Zowel ADHD als intelligentie worden voor 70-80% bepaald door erfelijke factoren (De Zeeuw, 2012). Een lager IQ en ADHD symptomen blijken een overlappende genetische basis hebben (86% gedeelde variantie; Kuntsi et al., 2004). De genetische samenstelling is mogelijk zowel de oorzaak van een laag IQ als van ADHD.
De overlap tussen ADHD en intelligentie is ook aangetoond op neuraal niveau. In het onderzoek van De Zeeuw et al. (2012) werden meerdere kenmerken in de hersenstructuur en – ontwikkeling gevonden die geassocieerd kunnen worden met ADHD en de intelligentie. Zo is er een correlatie gevonden tussen IQ en corticale dichtheid (r = -.25) bij kinderen met ADHD, maar niet bij de controle groep. Ook is er een correlatie gevonden tussen het IQ en de volume van de grijze stof (r = .31) en witte stof (r = .38) bij de controle groep, dat niet naar voren kwam bij de kinderen met ADHD. Dit suggereert dat verschillen in het brein bij
kinderen met ADHD deels beschreven kunnen worden aan de hand van de intelligentie. De manier waarop de hersenen zijn opgebouwd lijkt te verschillen tussen kinderen met of zonder ADHD. Het is echter niet mogelijk om een IQ test af te nemen om daarmee ADHD te voorspellen, dus moeten er meer factoren een rol spelen binnen deze samenhang.
Aangezien ADHD symptomen ook samenhangen met de executieve functies, met name het werkgeheugen (e.g. Martinussen, 2005; Sonuga- Barke et al., 2010; Burgess et al., 2010; Raiker, Rapport, Kofler, & Sarver, 2012), is het interessant om te onderzoeken welk effect het IQ op het EF heeft, of welk effect het EF op het IQ heeft.
Er lijkt inderdaad een sterke samenhang te zijn tussen het EF en intelligentie. Uit een factoranalyse van Colom, Flores- Mendoza en Rebollo (2003) blijkt 70% gedeelde variantie tussen het werkgeheugen en intelligentie. De onderzoekers suggereren dat de mentale bronnen die nodig zijn bij het werkgeheugen en bij IQ testen gerelateerd zijn aan hetzelfde hersengebied, namelijk de frontale cortex. Ook ADHD wordt geassocieerd met een afwijking in dit deel van het brein (e.g. Comer, 2008). Mogelijk medieert het EF de link tussen ADHD en het IQ.
Resultaten uit onderzoeken waarin het EF, de intelligentie en ADHD zijn onderzocht zijn echter niet eenduidig. Mahone et al. (2002) hebben de intelligentie en de executieve functies van groepen kinderen met en zonder ADHD onderzocht. De belangrijkste bevinding uit het onderzoek is dat IQ scores een groter deel van de variantie kunnen verklaren binnen de EF metingen (10%) dan de diagnose ADHD (0.4%). Daarnaast laten kinderen met ADHD met een bovengemiddeld (IQ = 110–119) tot hoog IQ (IQ> 119) minder tekorten in het EF zien dan kinderen met ADHD met een gemiddeld IQ (IQ = 90–109), waarbij alleen de
5
kinderen met ADHD en een gemiddeld IQ verschillen van de kinderen zonder ADHD en de kinderen met ADHD en een bovengemiddelde tot hoge intelligentie. Dit suggereert dat het intelligentieniveau een betere voorspeller is van executieve functieproblemen dan ADHD. De resultaten dienen echter voorzichtig geïnterpreteerd te worden aangezien er aanwijzingen zijn dat er sprake is geweest van een plafond effect in de EF metingen bij de kinderen met een hoog IQ. Hierdoor lijkt het alsof kinderen met ADHD en een hoog IQ gelijk scoren met normaal ontwikkelende kinderen, terwijl hier geen valide uitspraak over gedaan kan worden. Mogelijk verschillen typisch ontwikkelende kinderen en kinderen met ADHD die hoog scoren op de EF metingen, maar was het niet mogelijk te differentiëren door de gebruikte test.
Een meer recente studie (Brown et al., 2011) toont inderdaad aan dat typisch ontwikkelde kinderen- en kinderen met ADHD met een hoge intelligentie van elkaar verschillen. Uit deze studie bleek dat kinderen met ADHD met een hoog IQ (>119) wel degelijk executieve functieproblemen ervaren in vergelijking met kinderen zonder ADHD. Het ging hierbij voornamelijk om problemen in het werkgeheugen, waarbij 74% van de kinderen met ADHD ernstige tekorten lieten zien tegenover 22.9% van de typisch ontwikkelende kinderen met een hoge intelligentie.
Deze bevindingen onderstrepen opnieuw de overlap tussen ADHD, het executief functioneren en intelligentie. Toch lijkt de associatie tussen het EF en ADHD veel
eenduidiger en sterker dan de associatie tussen het IQ en ADHD. Het EF lijkt een betere voorspeller van ADHD dan het IQ (e.g. Brown et al., 2011; Martinussen, 2005; Willcutt et al., 2005). Dit suggereert dat de samenhang tussen het IQ en ADHD mogelijk het gevolg is van een sterkere associatie tussen het EF en ADHD. Bovenstaande studies waren voornamelijk gericht op het EF en ADHD, het IQ en het EF of het IQ en ADHD. Valide onderzoek naar de drie componenten samen ontbreekt echter.
In deze studie is daarom onderzocht op welke manier het EF, intelligentie en ADHD samenhangen. De vraag die centraal staat is of het werkgeheugen gezien kan worden als verklarende factor in de samenhang tussen de intelligentie en ADHD. De hypothese in dit onderzoek stelt dat de samenhang tussen de intelligentie en ADHD gemedieerd wordt door het werkgeheugen. Er kan gesproken worden van een mediatie effect indien de samenhang tussen de intelligentie en ADHD (gedeeltelijk) wegvalt wanneer het werkgeheugen in het model wordt toegevoegd.
Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is er ten eerste onderzoek gedaan naar de samenhang tussen het IQ en ADHD. Deze samenhang is in eerder onderzoek (e.g. De Zeeuw et al., 2012; Kunsti et al., 2014) voornamelijk aangetoond op neuraal- en
genetisch niveau, maar nog niet op neuropsychologisch niveau. In het onderzoek van Kunsti et al. (2004) zijn zowel typisch ontwikkelende kinderen als kinderen met ADHD meegenomen in de analyse, waardoor er een grotere kans op ruis in de data is. Kinderen met of zonder
6
ADHD verschillen mogelijk op meerdere vlakken dan enkel de intelligentie en ADHD symptomen. In dit onderzoek is daarom gekeken of hetzelfde effect gevonden zal worden wanneer er enkel kinderen met ADHD deelnemen. Vervolgens is de samenhang tussen het IQ en het werkgeheugen gemeten. Dit deel kan gezien worden als replicatieonderzoek van Mahone et al. (2002) en Brown et al. (2011), aangezien er uit deze studies onvoldoende eenduidige resultaten bleken. Ten derde is de samenhang tussen het werkgeheugen en ADHD symptomen getoetst. Deze drie metingen zijn nodig om te achterhalen of het werkgeheugen een mediërende rol speelt in de triade.
In deze studie is gebruik gemaakt van een nieuw ontwikkelde neuropsychologische testbatterij dat het werkgeheugen meet (zie Dovis et al, 2012; 2013; 2014a; 2014b). In tegenstelling tot het onderzoek van Mahone et al. (2002) is een plafondeffect in deze testbatterij niet mogelijk doordat de taken adaptief zijn, de moeilijkheidsgraad zal worden aangepast aan het niveau van het kind. Ook zal de motivatie van de kinderen verhoogd worden door de taken in spelvorm aan te bieden. Dit bleek een effectieve methode om kinderen met ADHD optimaal te laten presteren, gezien de bevinding dat kinderen met ADHD meer bekrachtiging nodig hebben dan typisch ontwikkelende kinderen (Dovis et al., 2012). Na deze testbatterij werd er een intelligentietest afgenomen. Tegelijkertijd is er met de ouder(s) een interview afgenomen om de ADHD symptomen in kaart te brengen. Zie de materialen sectie voor een uitgebreide beschrijving van de gebruikte testen en het interview.
Verwacht wordt dat: (1) er minder ADHD symptomen gerapporteerd worden naarmate het IQ toe neemt. (2) Kinderen met een laag IQ zullen juist meer ADHD symptomen
rapporteren. Dit lijkt aannemelijk omdat in voorgaand onderzoek meer ADHD symptomen gerapporteerd zijn bij kinderen met een lage intelligentie (Kunsti et al., 2004), terwijl dit effect mogelijk minder sterk naar voren komt bij kinderen met een bovengemiddelde intelligentie (Mahone et al., 2002). Daarnaast wordt verwacht dat (3) kinderen beter zullen presteren op de werkgeheugentaken naarmate zij een hoger IQ hebben. Dit is in lijn met het onderzoek van Colom, Flores- Mendoza en Rebollo (2003). Op basis van de onderzoeken naar de link tussen het werkgeheugen en ADHD is de verwachting gesteld dat (4) naarmate kinderen hoger scoren op de werkgeheugentaak, er minder ADHD symptomen gerapporteerd worden (Sarver, et al., 2015; Raiker et al., 2012; Kofler et al., 2010). Tot slot wordt de verwachting gesteld dat (5) het werkgeheugen gezien kan worden als mediator in de samenhang tussen het IQ en ADHD symptomen. Als het effect van het werkgeheugen weg zou vallen zou de relatie tussen het IQ en ADHD symptomen niet meer zichtbaar zijn, wat erop wijst dat het werkgeheugen het verband van het IQ en de ADHD symptomen verklaart.
7
Methode
DeelnemersWerving van de deelnemers vond plaats in verschillende GGZ instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie in Nederland1. In totaal hebben 169 ouders en kinderen zich aangemeld. De kinderen waren tussen de 8 en 12 jaar oud. De deelnemers die geschikt waren om mee te kunnen doen aan het onderzoek voldeden aan de volgende inclusiecriteria: a) er was sprake van een klinische diagnose ADHD, gesteld door een psycholoog of psychiater, b) zowel de ouder als de leerkracht rapporteerden een (sub)klinische score op de Vragenlijst voor
Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK; Oosterlaan et al., 2008), c) de deelnemers voldeden aan de criteria voor ADHD gecombineerde type volgens de Nederlandse versie van de
Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV; Shaffer et al., 2000), d) afwezigheid
van Conduct Disorder (CD), e) afwezigheid van een stoornis in het Autisme Spectrum, f) afwezigheid van een (licht) verstandelijke beperking (IQ>79), g) afwezigheid van een neurologische aandoening, sensorische of motorische tekortkoming, h) kinderen gebruikten geen medicatie gedurende de testafname.
Na een telefonische en digitale screening van punten a), b), d) en g) waren er 91 ouders en kinderen geschikt om deel te nemen aan de testafspraak. Aangezien deze studie een onderdeel is van een groter onderzoek waren er ten tijde van deze studie 55 kinderen getest en stonden 36 kinderen op de planning voor het verdere onderzoek. Deelnemers die methylfenidaat gebruikten werden gevraagd om 24 uur voor het onderzoek tijdelijk te stoppen met de inname. Voor de kinderen die dexamfetamine gebruikten gold een tijdelijke stop van 48 uur voor het onderzoek. Mogelijke effecten van medicatie zouden hiermee uit het bloed verdwenen moeten zijn (Greenhill & Ford, 2002). Deelname aan het onderzoek was vrijwillig. Ouders konden de resultaten van hun kind na afloop doorspreken met de hoofdonderzoeker.
Procedure
De Commissie Ethiek van de Universiteit van Amsterdam heeft het onderzoek goedgekeurd. Het eerste contact met de ouders vond telefonisch plaats. In dit telefoongesprek werden de ouders over het onderzoek geïnformeerd en werden er een aantal vragen gesteld. Zie Bijlage 1 voor een uitwerking van dit telefoongesprek. De ouders en leerkrachten kregen online toegang tot een aantal vragenlijsten. Aan de hand van de telefonische intake en de scores op de vragenlijsten werd bepaald of een kind aan inclusiecriteria a), b), d) en g) voldeed. Indien dit het geval was, is er een testafspraak gemaakt op de GGZ-instelling waar
1 Kenter Jeugdhulp, locaties Amstelmere, Hoofddorp en Spaarnepoort; Lucertis, locaties Zaandam en
8
de deelnemers geworven zijn. Hier waren twee prikkelarme kamers beschikbaar gesteld voor het onderzoek.
Voorafgaand aan de afspraak werden de deelnemers verzocht eventuele medicatie tijdelijk te onderbreken. Indien het kind toch medicatie had ingenomen binnen de
afgesproken tijd voor het onderzoek, werd de testafspraak verzet naar een ander moment. Een testafspraak duurde gemiddeld twee uur. Bij de afspraak waren twee testleiders aanwezig. Na een korte kennismaking, uitleg van de procedure en een aantal algemene vragen (zie Bijlage 2) nam de eerste testleider de ouder(s) mee naar een andere kamer. Hier werd ten eerste aanvullende informatie gegeven over de taken die het kind uitvoerde,
waarna een informed consent getekend werd door de ouder(s) (zie Bijlage 3 en 4). Daarna werd volgens protocol de DISC-IV afgenomen, wat ongeveer anderhalf uur duurde. Na afloop werd(en) de ouder(s) geïnformeerd over het verdere verloop van het onderzoek en wanneer de resultaten verwacht konden worden.
In de andere ruimte werd bij het kind de Chessboardtask G en de subtesten
‘Blokpatronen’ en ‘Woordkennis’ van de WISC-III-NL afgenomen door de tweede testleider. Het kind werd gevraagd achter de laptop plaats te nemen en algemene gegevens, zoals naam en het gegeven proefpersoonnummer, in te voeren op het startscherm. Tijdens de instructies zat de testleider naast het kind, tijdens de afname zat de testleider schuin achter het kind terwijl er gedaan werd alsof hij aan het werk was, om het kind niet het gevoel te geven dat er mee gekeken werd.
De gehele testbatterij bestaat uit vier subtaken dat elk kind doorloopt en heeft een duur van ongeveer 60 minuten. Er is gebruik gemaakt van counterbalancing om mogelijke effecten van taakvolgorde uit te sluiten (zie Tabel 1). De geheugentaak is gebaseerd op de
Corsi Block Tapping Task (Corsi, 1972). Tijdens de Chessboard task lichten blauwe- en
groene blokken op in een 4x4 grit. Het kind tikt vervolgens eerst alle groene blokken in de juiste volgorde na en daarna alle blauwe blokken in de juiste volgorde. De volgorde waarin de blokken oplichten is random met als voorwaarde dat er altijd een blauw blok zal oplichten voor het laatste groene blok, zodat het kind de informatie in het werkgeheugen in alle
gevallen moet reorganiseren. Minimaal vier trials werden met het kind geoefend voor de meting startte. Er werd een simpele versie en een complexe versie van de geheugentaak afgenomen. De complexe versie zal in deze studie echter gedeeltelijk buiten beschouwing gelaten worden. Hiervan zullen enkel de trials worden meegenomen die gelijk zijn aan de trials in de simpele variant, aangezien de overige trials een beroep doen op vaardigheden die in deze studie niet van belang zijn.
Er zijn twee condities van de taak. Ten eerste is er de No feedback (NF) Chessboard
task, waarin de deelnemers de geheugentaak uitvoeren waarbij ze geen feedback op hun
9
verhoogd wordt door de taak in een spelvariant aan te bieden. In deze studie is gebruik gemaakt van de Game Chessboard task om de meest optimale prestatie van het
werkgeheugen te kunnen meten. Uit onderzoek (Dovis et al., 2012) is namelijk gebleken dat kinderen met ADHD sterkere bekrachtigingen nodig hebben dan typisch ontwikkelende kinderen om even gemotiveerd te raken. Hierdoor worden mogelijke effecten door motivatieproblemen ondervangen.
Na de eerste twee taken van de testbatterij werd een pauze van ongeveer vijf minuten gehouden, waarin het kind limonade aangeboden kreeg en een praatje gehouden werd. Na de laatste twee taken op de laptop werd wederom een korte pauze van vijf minuten gehouden, waarna overgegaan werd op de onderdelen ‘Blokpatronen’ en ‘Woordkennis’ van de WISC-III-NL. Deze werden afgenomen aan een bureau, met testleider 2 recht tegenover het kind. De duur van deze taken was ongeveer 40 minuten. Alle taken zijn uitgebreid beschreven in de materialensectie.
Materialen
Om kenmerken uit te vragen die belangrijk zijn voor de inclusiecriteria vond een
telefonische intake plaats. Dit gesprek duurde ongeveer 25 minuten. Om te kunnen bellen waren op de Universiteit van Amsterdam telefoons beschikbaar gesteld. De intake verliep volgens een vast protocol, zie Bijlage 1. Hierin werd onder andere gevraagd naar de (demografische) gegevens van het kind, ouder en school, gestelde diagnose(n), eventuele neurologische-, sensorische of motorische stoornissen en het medicatiegebruik van het kind. Een voorbeeld van dergelijke vraag is “Zijn er mogelijk problemen die het gebruik van een computermuis kunnen bemoeilijken?”. Daarnaast werd informatie verstrekt over het onderzoek.
Om te voorafgaand aan de testafspraak te controleren of de deelnemers geschikt waren voor het onderzoek is de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK; Oosterlaan et al., 2008) ingevuld door ouders en leerkrachten. Deze vragenlijst is de
Nederlandse vertaling van de Disruptive Behavior Disorders Rating Scale (DBDRS; Pelham et al., 1992) en bestaat uit de onderdelen: Aandacht tekort, Hyperactiviteit/ impulsiviteit,
Oppositional Defiant Disorder (ODD; oppositioneel-opstandige stoornis) en Conduct Disorder
(CD). Deze vragenlijst bestaat uit vier subschalen met in totaal 42 items en betreffen gedragingen van kinderen van 6 tot 16 jaar. Een voorbeelditem is: “Ergert vaak met opzet anderen”. Elk item kan worden gescoord op een vier-punt Likert schaal, met antwoord mogelijkheden variërend van ‘helemaal niet’ (0 punten) tot ‘heel veel’ (3 punten). Bij de respons van de ouder(s) geldt voor jongens een klinische cut- off score van 15 op de schaal Aandacht tekort en Hyperactiviteit/ impulsiviteit, een score van 11 op de ODD-schaal en een score van 4 op CD. Voor meisjes gelden de cut- off scores van 12 op de schaal Aandacht
10
tekort, 13 op Hyperactiviteit/ impulsiviteit, 10 op ODD en 2 op CD. Bij de respons van de leerkracht horen de volgende klinische cut-off scores: voor jongens 13 op Aandacht tekort, 10 op Hyperactiviteit/ impulsiviteit, een score van 9 op ODD en een score van 4 op CD. Voor meisjes geldt een score van 12 op Aandachttekort, 9 op Hyperactiviteit/ Impulsiviteit, 5 op ODD, 1 op CD. De test is beoordeeld als voldoende betrouwbaar, met uitzondering van de schaal CD, deze is onvoldoende. De test heeft een goede begripsvaliditeit. De
criteriumvaliditeit is onvoldoende door het ontbreken van onderzoek (COTAN, 2008). Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten.
Naast de VvGK is de Nederlandse versie van de Diagnostic Interview Schedule for
Children (DISC-IV; Ferdinand, Van der Ende, & Mesman, 1998) afgenomen om het aantal
ADHD symptomen in kaart te brengen. Dit gestructureerde interview is gebaseerd op de criteria volgens de DSM-IV en kan worden afgenomen bij de ouder(s) van kinderen van 6 tot 17 jaar. Het volledige interview bestaat uit zes modules: Angststoornissen,
Stemmingsstoornissen, Schizofrenie, Gedragsstoornissen, Middelenmisbruik en Overige. De module Gedragsstoornissen is gebruikt om ADHD, ODD en CD vast te stellen of uit te
sluiten. Het onderdeel ADHD kan onderverdeeld worden in een deel dat Aandacht tekort meet en een deel dat Hyperactiviteit/ Impulsiviteit meet. De 111 items bestaan uit vragen waarop ‘ja’, ‘nee’, ‘soms/ enigszins’, ‘niet van toepassing’ of ‘weet niet’ geantwoord kan worden. Een voorbeelditem is “In het afgelopen jaar (dus sinds [NOEM HUIDIGE MAAND] vorig jaar), vond ____ het toen vaak moeilijk om [zijn/ haar] aandacht te houden bij wat [hij/ zij] aan het doen was terwijl er andere dingen gebeurden?”. De maximale score op Aandacht tekort of Hyperactiviteit/ Impulsiviteit is 18, bij een score van 10 of lager voldoet iemand niet aan de diagnose volgens de DISC-IV. Afname duurde ongeveer een uur tot anderhalf uur. De betrouwbaarheid van de gebruikte schalen variëren van excellent tot voldoende (ADHD: κ = .79; ODD: κ = .54; CD κ = .43), de validiteit kan gezien worden als voldoende tot goed (ADHD: κ = .72; ODD: κ = .59; CD κ = .74; Shaffer et al., 2000).
Het werkgeheugen is gemeten met de Chessboardtask G, een recent ontworpen neuropsychologische testbatterij (Dovis et al., 2012; 2013; 2014a; 2014b). De batterij bestaat uit verschillende computertaken die bij elkaar ongeveer een uur duren. Hiervoor is een Dell Latitude D530 laptop met Intel Core™ 2 Duo Processor T7250 (2.00 GHz, 1,99GB Ram), schermgrootte: 17 inch gebruikt. Er wordt een aparte optische muis gebruikt. De subtaken worden op twee manieren afgenomen, namelijk zonder terugkoppeling (No- Feedack; NF conditie) en met sterke bekrachtiging (game conditie). De game conditie is vorm gegeven als een computerspel, waarin de deelnemer manager is van een pizzeria (zie Figuur 1). Als het kind goed presteert ontvangt het positieve feedback van de klanten en kan het sterren verdienen waarmee upgrades gekozen kunnen worden (zie Figuur 2a-c).
11
12
Figuur 2a. Links: Positieve feedback door blije klanten en een groen balkje naar de ster.
Rechts: negatieve feedback door ontevreden klanten en een rood balkje naar de ster
Figuur 2b. Positieve- en negatieve feedback op sociale media tussen de trials door
13
Subtaak 1 is de simpele Chessboardtask (Dovis et al., 2012; 2013; 2014a; 2014b) waarin het visuospatiele werkgeheugen gemeten wordt. Deze taak is gebaseerd op de Corsi
Block Tapping Task (CBTT; Corsi, 1972) en de letter- nummer sequens taak uit de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III; Wechsler, 1997). In een schaakbord van vier bij vier
lichten blauwe en groene blokjes na elkaar op in een willekeurige volgorde, met als
voorwaarde dat de reeks altijd zal eindigen met een blauw blokje gevolgd door een groene (zie Figuur 3). Hierdoor dient de deelnemer de aangeboden informatie in elke trial op te slaan en te reorganiseren, wat een beroep doet op het werkgeheugen.
Figuur 3. Aanbieding stimuli in de Chessboardtask No Feedback
De deelnemers dienen deze blokjes na te tikken, waarbij eerst alle groene blokjes en vervolgens de blauwe blokjes in de juiste volgorde worden nagetikt (zie Figuur 3). In de game conditie zijn de blokjes als tafeltjes met klanten vormgegeven (zie Figuur 2a). De taak is adaptief, na twee opeenvolgende correcte responsen zal er een blokje aan de sequentie worden toegevoegd en na twee opeenvolgende incorrecte responsen zal er een blokje van de sequentie worden afgehaald. Dit zorgt voor ongeveer gelijke positieve en negatieve feedback voor elk kind. Bovendien wordt een mogelijk plafond- effect hiermee voorkomen. De minimale sequentie lengte is twee en er is geen maximale sequentie lengte. In deze meting zal er echter gestopt worden na 25 trials, waardoor sequenties langer dan 19 stimuli gemist zouden kunnen worden. De verwachting is echter dat een kind deze sequentielengte niet zal overschrijden. De gemiddelde sequentielengte zal worden berekend vanaf trial 10, aangezien verwacht wordt dat dit de optimale score van het kind weergeeft.
De tweede subtaak (de complexe Chessboardtask) meet ook het visuospatiele
werkgeheugen, gedeeltelijk op dezelfde manier als in de eerste subtaak. Dit deel van de taak zal daarom worden meegenomen in de dataset. De toevoeging in complexiteit – waarin de deelnemer meerdere stimuli moet onthouden voor een langere periode – zal echter niet worden meegenomen in deze studie. Deze toevoeging is gericht op de ecologische validiteit van de test – een component dat in deze studie buiten beschouwing gelaten wordt. Een beschrijving van deze taak is te lezen in Bijlage 5.
Volgens het counterbalance-schema (Tabel 1) zijn er in totaal acht mogelijkheden wat betreft de volgorde van de taken, aangezien het simpele en complexe deel altijd na elkaar volgen binnen de condities. De gemiddelde scores op de werkgeheugentaak uit de simpele- en complexe versie zullen gebruikt worden als werkgeheugenmaat in dit onderzoek. Een minimale score is twee, de maximale score in deze meting is 19. Er zijn nog geen
14
normscores beschikbaar voor deze test. Ten tijde van deze studie loopt er een onderzoek naar de normering, betrouwbaarheid en validiteit van de testbatterij.
Tabel 1. Volgorde van taakaanbieding volgens counterbalancing 1. NF: Simple > Complex > Game: Simple > Complex 2. Game: Simple > Complex > NF: Simple > Complex 3. NF: Complex > Simple > Game: Complex > Simple 4. Game: Complex > Simple > NF: Complex > Simple 5. NF: Simple > Complex > Game: Complex > Simple 6. Game: Simple > Complex > NF: Complex > Simple 7. NF: Complex > Simple > Game: Simple > Complex 8. Game: Complex > Simple > NF: Simple > Complex
Een inschatting van het intelligentieniveau van het kind werd gedaan middels de Nederlandse bewerking van de Wechsler Intelligence Scale for Children III (WISC-III-NL, 1992). De WISC-III is een test van de algemene intelligentie (IQ) voor kinderen van 6 tot 17 jaar. De gehele test bestaat uit 13 subtesten, waarbij de Verbale intelligentie (VIQ) en de Performale intelligentie (PIV) gemeten wordt. In deze studie zal gebruikt gemaakt worden van de subtesten ‘Blokpatronen’ en ‘Woordkennis’, omdat gebleken is dat deze onderdelen een betrouwbare inschatting van het totale intelligentieniveau (TIQ) geven (Legerstee, Van der Reijden- Lakerman, Lechner- Van der Noort, & Ferdinand, 2004). Deze onderdelen duren ongeveer 20 minuten.
De subtest ‘Blokpatronen’ meet de PIQ en bestaat uit 12 items. Het kind dient een patroon na te leggen met vier of negen blokjes. Deze blokjes hebben allen twee rode kanten, twee witte kanten en twee half rood/ half witte kanten. De score wordt berekend aan de hand van het aantal goede items en de snelheid waarmee het patroon gelegd wordt. Per item kan het kind 0 tot 7 punten halen. Als het kind twee patronen achtereenvolgend fout maakt of niet af krijgt binnen de maximale tijd (variërend van 45 tot 120 seconden) zal de taak worden afgebroken. De maximale score is 69.
Om het VIQ te meten is het onderdeel ‘Woordkennis’ afgenomen. Deze subtest bestaat uit 35 items waarbij het kind gevraagd wordt naar de betekenis van woorden. Als het kind vier achtereenvolgende fouten maakt zal de taak worden afgebroken. Het kind kan 1 of 2 punten scoren, afhankelijk van de volledigheid van het antwoord. Een voorbeeld item is: “Wat is een paraplu?”. De maximale score is 70.
Voor beide subtesten geldt een oplopende moeilijkheidsgraad van de items. De scores zullen om worden gescoord naar twee schaalscores (de performale en verbale
schaal), die samen een inschatting geven van het totale intelligentieniveau. Een IQ score van 100 is gemiddeld, een score van 115 of hoger is bovengemiddeld en een score van 85 of lager is onder gemiddeld. De testconstructie is beoordeeld als goed, de normen, de
15
betrouwbaarheid en begripsvaliditeit zijn voldoende. De criteriumvaliditeit is echter onvoldoende omdat het methodologisch niet sterk genoeg is gebleken (Commissie Testaangelegenheden Nederland, COTAN, 2004). De subtesten correleren hoog met het totale IQ (VIQ: r = .73; PIQ: r = .71; Legestee et al., 2004).
In het kader van het overkoepelende onderzoek is er gebruik gemaakt van aanvullende materialen, een overzicht hiervan is bijgevoegd in Bijlage 5.
Data-analyse
Om te onderzoeken of het werkgeheugen gezien kan worden als mediërende factor in de samenhang tussen de intelligentie en ADHD zijn er verschillende analyses uitgevoerd. Er is gebruik gemaakt van de methode volgens Baron and Kenny (1986). Alle analyses zijn
gedaan met behulp van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; Nie, Bent, & Hull, 1975).
Er is gebruik gemaakt van de mediatie methode volgens Baron en Kenny (1986), waarbij sprake is van vier criteria: (1) de voorspellende variabele (IQ) hangt samen met de afhankelijke variabele (ADHD symptomen), (2) de voorspellende variabele (IQ) hangt samen met de potentiële mediator (werkgeheugen), (3) de potentiële mediator (WG) hangt samen met de afhankelijke variabele (ADHD symptomen), (4) het verband tussen de voorspellende variabele (IQ) en de afhankelijke variabele (ADHD symptomen) is minder sterk, of vervalt, na controle voor de potentiële mediator (WG). Indien de samenhang tussen de voorspellende variabele en afhankelijke variabele volledig wegvalt door het toevoegen van de potentiële mediator is er sprake van een volledige mediatie. Indien dit verband wel blijft bestaan, maar significant minder sterk wordt, is er sprake van een partiële mediatie. In dat geval zijn beide variabelen predictoren van de afhankelijke variabele. De mediatie analyse is schematisch weergegeven in Figuur 4, waarin X gezien kan worden als het IQ en Y als de ADHD symptomen, de sterkte van de samenhang is weergegeven als c. In Figuur 4B is het mediatie effect weergegeven, waarin M de mediërende factor (het werkgeheugen) is. De sterkte van de samenhang tussen X en Y zal veranderen wanneer de moderator
meegenomen wordt in de analyse en wordt weergegeven als c’.
De samenhang zal worden berekend middels de Pearson’s correlatietoets. Correlatie-effecten tot .1 worden gezien als zwak of klein, effecten van .3 kunnen gezien worden als matig en effecten van .5 of hoger zijn sterk of groot (Cohen, 1992).
Om outliers in de data te detecteren is gebruik gemaakt van de Median Absolute
Deviation (MAD) meting zoals beschreven door Leys, Ley, Klein, Bernard en Licata (2013).
Door uit te gaan van de mediaan in plaats van het gemiddelde is deze methode minder gevoelig voor uitschieters veroorzaakt door extreme waarden in de data, in vergelijking met
16
de meer traditionele methode waarin outliers beschreven worden als data die drie standaarddeviaties van het gemiddelde afliggen (Leys et al., 2013).
Indien er meerdere statistische toetsen gedaan worden op dezelfde dataset is er een grotere kans op een type- 1 fout (Benjamin & Hochberg, 1995). Om dit te voorkomen kan er gebruikt gemaakt worden van de Bonferroni correctie. Aangezien er in deze studie vier toetsen zijn uitgevoerd, is er na de Bonferroni correctie een alpha van 0.05/4 = .0125 aangehouden. Alle p-waarden boven de .0125 worden als niet significant beschouwd.
Figuur 4. Schematische weergave van een mediatie effect
Resultaten
Steekproefkarakteristieken
In totaal zijn er 51 deelnemers meegenomen in de analyse. Vier van de 55 kinderen zijn na de testafspraak uitgevallen omdat zij niet klinisch scoorden op problemen in de
hyperactiviteit/ impulsiviteit op de DISC-IV, waardoor er niet voldaan werd aan
inclusiecriterium c). Er zijn geen kinderen geëxcludeerd op basis van outliers. 78% procent van de kinderen waren ten tijde van het onderzoek bekend met medicatie, allen voldeden aan de voorwaarde dat er respectievelijk 24, dan wel 48 uur voorafgaand aan de afspraak geen medicatie is ingenomen. De algemene steekproefkarakteristieken zijn weergegeven in Tabel 2, scores op de VvGK zijn weergegeven in Tabel 3.
Tabel 2.
Gemiddelden (M), Standaarddeviaties (SD) en spreiding van de Demografische Gegevens
M (SD) n Min. Max.
Sekse (J;M) 42;9
Leeftijd 10.3 (1.19) 51 8.1 12.6
Medicatie (wel; niet) 40;11
Dyslexie (ja; nee) 5;46
Uren gamen p.w. 10.56 (7.45) 51 0 28
Noot: n = aantal, Min.= minimale score, Max. = maximale score, J;M = Jongen; Meisje, p.w. = per
17
Tabel 3.Gemiddelde en Standaarddeviaties (SD) van de VvGK scores van de Ouder en Leerkracht
Ouder Leerkracht M (SD) M (SD) AT 18.73 (4.44) 14.59 (5.95) Hyp/Imp 17.57 (4.4) 14.08 (5.93) ODD 9.41 (5.43) 7.16 (5.22) CD 2.51 (2.85) 1.53 (2.28)
Noot: Ouder n = 51, Leerkracht n = 51, VvGK = Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen, AT =
Aandachts Tekort, Hyp/Imp = Hyperactiviteit/ Impulsiviteit, ODD = Oppositional Defiant Disorder, CD = Conduct Disorder
Resultaten
De langste sequentielengte die bij de deelnemers is gevonden is een lengte van acht stimuli in de NF conditie en negen stimuli in de Game conditie. Zoals voorspeld is er geen sprake van een plafondeffect van 19 stimuli, hoewel de meting stopt na 25 trials. Aan de assumpties van lineariteit en homoscedasticiteit is voldaan. Er is sprake van een normale verdeling van de data, er is geen sprake van multicollineariteit.
Ten eerste is er een regressie analyse gedaan van ADHD op het IQ. Vervolgens is er een regressie analyse gedaan van het werkgeheugen op IQ. Ten derde is er een regressie analyse gedaan van ADHD op het werkgeheugen, waarna het werkgeheugen is
meegenomen als mediator in de samenhang tussen het IQ en ADHD symptomen.
Gemiddelden en standaarddeviaties van de data zijn weergegeven in Tabel 4 en Tabel 5. De uitkomsten van de analyses zijn schematisch weergegeven in Figuur 5.
Tabel 4.
Gemiddelden (M), Standaarddeviaties (SD) en spreiding van de scores op de WISC-III en Chessboardtask G
M (SD) Min. Max. Mediaan
Totaal IQ 103 (12.38) 82 132 103
VIQ 109 (10.63) 85 145 110
PIQ 96 (15.16) 60 125 95
Seq. NF 4.36 (1.17) 2 8 5.42
Seq. G 5.2 (1.01) 2 9 6.25
Noot: n = 51, IQ = intelligentie quotiënt, VIQ = Vebaal IQ, PIQ = Performaal IQ, Seq. NF =
sequentielengte No-Feedback, Seq. G = sequentielengte Game, Min. = minimale score, Max. = maximale score
18
Tabel 5.Gemiddelden (M) en Standaarddeviaties (SD) van de DISC scores
M (SD) Min. Max. Range n
AT 15.84 (1.94) 12 18 6 51
Hyp/Imp 15.04 (2.28) 11 18 7 51
ADHD totaal 30.88 (3.34) 23 36 13 51
ODD 21
CD 0
Noot: AT = Aandachts Tekort, Hyp/Imp = Hyperactiviteit/ Impulsiviteit, ODD = Oppositional Defiant
Disorder, CD = Conduct Disorder, Min. = minimale score, Max. = maximale score
(1) IQ en ADHD
In de eerste hypothese is voorspeld dat het IQ een voorspellende waarde heeft over het aantal ADHD symptomen dat wordt gerapporteerd. Oftewel, hoe hoger de IQ score, hoe minder ADHD symptomen. In deze analyse is het IQ ingevoerd als onafhankelijke variabele en het aantal ADHD symptomen als afhankelijke variabele. Uit de lineaire regressieanalyse is gebleken dat er geen significante bijdrage geleverd wordt door het IQ bij de voorspelling van het aantal ADHD symptomen (β = .03, R² = .001, Ajusted R² = - .019, F(1, 49) = .045, p = .832). De correlatie tussen het IQ en het aantal ADHD symptomen is r = .03. Dit is een klein effect.
(2) IQ en Werkgeheugen
De tweede hypothese stelde dat het IQ een voorspellende waarde heeft over het
werkgeheugen. De verwachting luidde: hoe hoger het IQ, hoe beter het werkgeheugen. De onafhankelijke variabele was het IQ, de afhankelijke variabele het werkgeheugen. De lineaire regressie van het werkgeheugen op IQ blijkt significant:β = .37, R² = .137, Ajusted R² = .12,
F(1, 49) = 7.794, p = 0.007. Het gaat om een matige correlatie (r = .37). De positieve
samenhang tussen het IQ en het werkgeheugen suggereert dat kinderen met een hoger IQ beter scoren op de werkgeheugentaak dan kinderen met een laag IQ. Het IQ verklaart 13,7% van de variantie in het werkgeheugen
(3) Werkgeheugen en ADHD
In de derde hypothese is voorspeld dat het werkgeheugen een voorspellende waarde heeft over het aantal ADHD symptomen. Verwacht werd dat naarmate kinderen hoger scoren op de werkgeheugentaak, hoe minder ADHD symptomen er gerapporteerd worden. Het
werkgeheugen is ingevoerd als onafhankelijke variabele en het aantal ADHD symptomen als afhankelijke variabele. Uit de lineaire regressieanalyse is gebleken dat het werkgeheugen geen voorspellende waarde heeft op het aantal ADHD symptomen (β = .028, R² = .001, Ajusted R² = -.02, F(1, 49) = .039, p = .845). De correlatie is r = .028. Dit kan gezien worden als een klein effect.
19
(4) IQ, werkgeheugen en ADHD
Er kan geen spraken zijn van een mediatie effect van het werkgeheugen, gezien het verband tussen het IQ en ADHD symptomen niet is aangetoond in de eerste analyse. Tevens is er niet voldaan aan de voorwaarde van een correlatie tussen het werkgeheugen en de ADHD symptomen. Uit de resultaten blijkt inderdaad dat beide parameters niet significant bijdragen aan het voorspellen van het aantal ADHD symptomen (R² = .001, Ajusted R² = -.04, F(2, 48) = .03, p = .97). De regressiecoëfficiënt van ADHD op het IQ is niet significant veranderd wanneer het werkgeheugen meegenomen wordt in de regressie analyse (β = .023, p = .882). Het gaat wederom om een klein effect (r = .028).
Figuur 5. Schematische weergave van de onderzoeksresultaten. IQ = intelligentie quotiënt,
20
Discussie
In deze studie stond de samenhang tussen intelligentie, het werkgeheugen en ADHD centraal. Er is onderzocht of het werkgeheugen gezien kan worden als mediator in de samenhang tussen het IQ en de ADHD symptomen. In tegenstelling tot eerder onderzoek (De Zeeuw, 2012; De Zeeuw et al., 2012; Kunsti et al., 2004) is er geen relatie gevonden tussen het IQ en het aantal ADHD symptomen. Tevens was er geen sprake van een verband tussen het werkgeheugen en het aantal ADHD symptomen. Hierdoor was het niet mogelijk om een mediatie analyse uit te voeren. Er is wel een samenhang gevonden tussen het werkgeheugen en het IQ.
De resultaten komen gedeeltelijk overeen met de verwachtingen. De link tussen het werkgeheugen en de intelligentie is in deze studie wederom onderstreept. Dit suggereert dat een lager IQ samengaat met een beperkter werkgeheugen, terwijl een hoger IQ
geassocieerd kan worden met een sterker werkgeheugen. Er kan niet aangegeven worden of het werkgeheugen de associatie tussen het IQ en ADHD kan verklaren, aangezien associaties met ADHD symptomen in deze studie niet gevonden zijn.
Een mogelijke verklaring voor deze resultaten ligt in de spreiding van het aantal ADHD symptomen. Er was een spreiding per subschaal (aandacht tekort of hyperactiviteit/ impulsiviteit) van 7 punten, de totaalscores hadden een spreidingsrange van 14 punten. In de praktijk bleek echter dat veel kinderen een gelijk aantal symptomen hadden, waardoor er weinig variatie in deze data zat. Hier zijn twee mogelijke verklaringen voor aan te dragen.
Ten eerste lijkt er sprake te zijn van een plafond effect in de DISC scores. Zo is in Bijlage 6 te zien dat er 16 kinderen zijn die alle 18 symptomen laten zien op de schaal ‘Aandachttekort’ en er zijn 12 kinderen die alle 18 symptomen laten zien op de schaal ‘Hyperactiviteit/ Impulsiviteit’. Gezien de beperkte mogelijkheid om de symptomen in kaart te brengen naarmate kinderen meer symptomen laten zien, zal er gezocht moeten worden naar een alternatief meetinstrument.
Een andere mogelijke verklaring voor de beperkte spreiding van de data is het feit dat er enkel kinderen met het gecombineerd subtype ADHD deelnamen. Deze kinderen scoren hoog op zowel aandacht tekort als hyperactiviteit en impulsiviteit. Mogelijk zal de spreiding vergroot worden wanneer er ook kinderen deelnemen met andere subtypes ADHD, zoals het overwegend aandachttekort- of overwegend hyperactief/ impulsieve subtype. Het voordeel hiervan is dat de deelnemers meer uiteenlopende ADHD symptomen zullen rapporteren, passend bij het subtype. Er dient echter rekening gehouden te worden dat kinderen met verschillende subtypen ADHD mogelijk te veel van elkaar verschillen om als één groep gezien te worden. Er zijn zelfs onderzoekers die stellen dat de verschillende subtypen ADHD gezien moeten worden als verschillende stoornissen (Milich, Balentine, & Lynam, 2001), wat
21
het niet mogelijk zou maken om de groepen samen te voegen zonder extra controles uit te voeren over de steekproefkarakteristieken.
Daarnaast suggereren de resultaten uit deze studie dat ADHD symptomen niet te voorspellen zijn vanuit het werkgeheugen. Het gebrek aan effect in de samenhang tussen het werkgeheugen en ADHD symptomen kan echter mogelijk ook verklaard worden uit het feit dat de spreiding beperkt blijkt. Er valt hierdoor niet uit te sluiten dat er geen samenhang is tussen het werkgeheugen en ADHD. Gezien eerder onderzoek (Martinussen, 2005;
Willcutt et al., 2005; Burgess et al., 2010; De Zeeuw et al., 2010; Kofler et al., 2010; Raiker et al., 2012; Sarver, Rapport, Kofler, Raiker en Friedman, 2015) blijft het plausibel dat er een link is tussen het werkgeheugen en ADHD.
Wat in deze studie wel naar voren komt is de link tussen het werkgeheugen en de intelligentie. Deze bevinding sluit aan bij eerder onderzoek van Colom, Flores- Mendoza en Rebollo (2003) en Brown et al. (2011). De resultaten suggereren dat beperkingen in het werkgeheugen samenhangen met een lager IQ. Dit geeft aanleiding om te verwachten dat kinderen met ADHD hierdoor een lagere IQ score zullen behalen dan kinderen zonder ADHD.
Om de intelligentie in kaart te brengen is de verkorte versie van de WISC-III-NL gebruikt. Gezien de tekorten in motivatie bij kinderen met ADHD is het passend om de verkorte versie te verkiezen boven de volledige afname, zonder af te doen aan de kwaliteit van de meting (zoals beschreven door Legerstee et al., 2004). Hierdoor was het echter niet mogelijk om de volledige opbouw van de intelligentie in kaart te brengen. Zo was het niet mogelijk om onderscheid te maken in de samenhang van het werkgeheugen met de afzonderlijke componenten van de intelligentie, zoals het VIQ, PIQ en de
verwerkingssnelheid. Het is in het vervolgonderzoek interessant om de samenhang van de verschillende componenten verder te onderzoeken middels het uitvoeren van de volledige intelligentietest. Er dient echter rekening gehouden te worden met de mogelijkheid dat de vormgeving en opzet van een volledige IQ test kan resulteren in verminderde motivatie bij kinderen met ADHD. Dit uit zich mogelijk in een verminderde prestatie in vergelijking met kinderen zonder ADHD (e.g. Dovis et al., 2012). Vervolgonderzoek dient zich daarom te richten op een vormgeving van intelligentiemetingen waarin kinderen met ADHD optimaal kunnen presteren.
Hier is rekening mee gehouden tijdens het ontwikkelen van een nieuwe
neuropsychologische testbatterij om het werkgeheugen van kinderen met ADHD te meten. De werkgeheugenmeting in deze studie is daardoor sterker dan metingen in voorgaande studies, doordat er rekening is gehouden met het feit dat kinderen met ADHD meer bekrachtiging nodig hebben dan typisch ontwikkelende kinderen om naar hun werkelijke
22
capaciteit te kunnen presteren. Mogelijke invloeden van motivationele beperkingen worden hierdoor ondervangen.
De meest belangrijke implicatie van het huidige onderzoek betreft de rol van het werkgeheugen in het bepalen van de intelligentie. Intelligentietesten, zoals de WISC-III, worden in de klinische praktijk vaak gebruikt voor een niveaubepaling bij kinderen (Kaldenbach, 2006). Kinderen met problemen in het werkgeheugen worden hierdoor
mogelijk ten onrechte op een lager niveau ingeschat dan verwacht mag worden op basis van de intellectuele potentie. Dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de bevindingen van Biederman et al. (2008).
Het is plausibel dat dit ook de verklaring is voor de lagere IQ scores van kinderen met ADHD. Het bestaan van een triade tussen ADHD, IQ, WG blijft namelijk aannemelijk, gezien het argument van de beperkte spreiding van de ADHD symptomen in deze studie en de bevindingen uit eerder onderzoek.
De IQ scores zijn mogelijk wel een correcte weergave van het niveau in het dagelijks functioneren. Er is echter een verschil tussen het dagelijks functioneren en de potentie. De bevindingen in dit onderzoek onderstrepen daarmee het belang van de juiste ondersteuning en begeleiding van kinderen met tekorten in het werkgeheugen. Met de juiste ondersteuning kan een kind met werkgeheugenproblemen zich beter ontwikkelen dan verwacht wordt op basis van de score op een intelligentietest.
23
Referenties
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, 5th edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association.
Baddeley, A. D. (2007). Working memory, thought and action. Oxford: Oxford University Press.
Barry, T. D., Lyman, R. D., & Klinger, L. G. (2002). Academic underachievement and attention-deficit/hyperactivity disorder: The negative impact of symptom severity on school performance. Journal of School Psychology, 40(3), 259-283. doi:
10.1016/S0022-4405(02)00100-0
Benjamini, Y., & Hochberg, Y. (1995). Controlling the false discovery rate: a practical and powerful approach to multiple testing. Journal of the Royal Statistical Society. Series B (Methodological), 289-300.
Biederman, J., Petty, C. R., Fried, R., Kaiser, R., Dolan, C. R., Schoenfeld, S., . . . Faraone, S. V. (2008). Educational and Occupational Underattainment in Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: a Controlled Study. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 1217-1222.
Biederman, J., Fried, R., Petty, C., Mahoney, L., & Faraone, S. V. (2012). An Examination of the Impact of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder on IQ: A Large Controlled Family-Based Analysis. The Canadian Journal of Psychiatry, 57, 608-616. doi:
10.1177/070674371205701005
Brown, T. E., Reichel, P. C., & Quinlan, D. M. (2011). Executive function impairments in high IQ children and adolescents with ADHD. Open Journal of Psychiatry, 1(02), 56. doi: 10.4236/ojpsych.2011.12009
Burgess, G. C., Depue, B. E., Ruzic, L., Willcutt, E. G., Du, Y. P., & Banich, M. T. (2010). Attentional control activation relates to working memory in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 67(7), 632-640. doi: 10.1016/j.biopsych.2009.10.036
Castellanos, F. X., Sonuga-Barke, E. J., Milham, M. P., & Tannock, R. (2006). Characterizing cognition in ADHD: beyond executive dysfunction. Trends in Cognitive Sciences, 10(3), 117-123. doi: 10.1016/j.tics.2006.01.011
Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112(1), 155-159. doi: 10.1037/0033-2909.112.1.155
Colder, C. R., & O'connor, R. M. (2004). Gray's reinforcement sensitivity model and child psychopathology: Laboratory and questionnaire assessment of the BAS and BIS. Journal of Abnormal Child Psychology, 32(4), 435-451. doi:
10.1023/B:JACP.0000030296.54122.b6
Colom, R., Flores-Mendoza, C., & Rebollo, I. (2003). Working memory and
intelligence. Personality and Individual Differences, 34(1), 33-39. doi: 10.1016/S0191-8869(02)00023-5
24
Comer, R. J. (2008). Disorders of Childhood and Adolescence. Fundamentals of Abnormal
Psychology (5th ed.) (pp. 414-418). New York, NY: Worth Publishers.
Commissie Testaangelegenheden Nederland, COTAN, beoordeling (2004). Opgehaald op 26 oktober, 2015, van www.cotandocumentatie.nl
Corsi, P. M. (1972). Human memory and the medial temporal region of the brain.
Dissertation Abstracts International, 34, 819B.
De Zeeuw, P. (2012). Neurobiologische en neuropsychologische heterogeniteit bij ADHD. Neuropraxis, 16(3), 79-86. doi: 10.1007/s12474-012-0014-4
De Zeeuw, P., Schnack, H. G., Van Belle, J., Weusten, J., Van Dijk, S., Langen, M.,
Brouwer, R. M., Van Engeland, H., & Durston, S. (2012). Differential brain development with low and high IQ in attention-deficit/hyperactivity disorder. PloS One, 7(4), e35770. doi: 10.1371/journal.pone.0035770
Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. M. (2012). Can motivation normalize working memory and task persistence in children with attention-deficit/hyperactivity disorder? The effects of money and computer-gaming. Journal of Abnormal Child Psychology, 40, 669–681. doi: 10.1007/s10802-011-9601-8
Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. M. (2013). What part of working memory is not working in ADHD? Short-term memory, the central executive and effects of reinforcement. Journal of Abnormal Child Psychology, 41, 901-917. doi:
10.1007/s10802-013-9729-9
Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. M. (2014a). ADHD subtype differences in reinforcement sensitivity and visuospatial working memory. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, in press (available online ahead of print). Dovis, S., Van der Oord, S., Huizenga, H.M., Wiers, R.W., & Prins, P.J.M. (2014b).
Prevalence and diagnostic validity of motivational impairments and deficits in visuospatial short-term memory and working memory in ADHD subtypes. European Child, & Adolescent Psychiatry, in press (available online ahead of print).
DuPaul, G. J., Volpe, R. J., Jitendra, A. K., Lutz, J. G., Lorah, K. S., & Gruber, R. (2004). Elementary school students with AD/HD: Predictors of academic achievement. Journal of School Psychology, 42(4), 285-301. doi: 10.1016/j.jsp.2004.05.001
Ferdinand, R. F., Van der Ende, J., & Mesman, J. (1998). Diagnostic Interview Schedule for Children, DISC-TV. Nederlandse vertaling. Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, The
Netherlands.
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. Sage publications.
Frazier, T. W., Demaree, H. A., & Youngstrom, E. A. (2004). Meta-analysis of intellectual and neuropsychological test performance in attention-deficit/hyperactivity
25
Goodwin, E., Gudjonsson, G. H., Sigurdsson, J. F., & Young, S. (2011). The impact of ADHD symptoms on intelligence test achievement and speed of performance. Personality and
Individual Differences, 50(8), 1273-1277. doi: 10.1016/j.paid.2011.02.023
Greenhill, L. L. (2002). Childhood attention deficit hyperactivity disorder: Pharmacological treatments. In P.E. Nathan, & J. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp.25-55). New York : Oxford University Press.
Hinshaw, S. P., (1992). Externalizing behavior problems and academic underachievement in childhood and adolescence: causal relationships and underlying mechanisms.
Psychological Bulletin, 111(1), 127-155. doi: 10.1037/0033-2909.111.1.127
Huizinga, M., Dolan, C. V., & Molen, Van der, M. W. (2006). Age- related changes in executive function: developmental trends and a latent variable analysis.
Neuropsychologica, 44, 2017-2036. doi: 10.1016/j.neuropsychologia.2006.01.010
Kaldenbach, Y. (2006). De WISC-III anno 2006. Kind & Adolescent Praktijk, 5(3), 100-109.
Kofler, M. J., Rapport, M. D., Bolden, J., Sarver, D. E., & Raiker, J. S. (2010). ADHD and working memory: The impact of central executive deficits and exceeding
storage/rehearsal capacity on observed inattentive behavior. Journal of Abnormal Child
Psychology, 38, 149–161. doi: 10.1007/s10802-009-9357-6
Kuntsi, J., Eley, T. C., Taylor, A., Hughes, C., Asherson, P., Caspi, A., & Moffitt, T. E. (2004). Co‐occurrence of ADHD and low IQ has genetic origins. American Journal of Medical
Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, 124(1), 41-47. doi: 10.1002/ajmg.b.20076
Legerstee, J. S., van der Reijden-Lakeman, I. A., Lechner-van der Noort, M. G., & Ferdinand, R. F. (2004). Bruikbaarheid verkorte versie wisc-rn in de kinderpsychiatrie. Kind en Adolescent, 25(4), 178-182. doi: 10.1007/BF03060926
Leys, C., Ley, C., Klein, O., Bernard, P., & Licata, L. (2013). Detecting outliers: Do not use standard deviation around the mean, use absolute deviation around the
median. Journal of Experimental Social Psychology, 49(4), 764-766. doi:
10.1016/j.jesp.2013.03.013
Luman, M., van Meel, C. S., Oosterlaan, J., & Geurts, H. M. (2012). Reward and punishment sensitivity in children with ADHD: validating the sensitivity to punishment and sensitivity to reward questionnaire for children (SPSRQ-C).Journal of Abnormal Child
Psychology, 40(1), 145-157. doi: 10.1007/s10802-011-9547-x
Mahone, E. M., Hagelthorn, K. M., Cutting, L. E., Schuerholz, L. J., Pelletier, S. F., Rawlins, C., & Denckla, M. B. (2002). Effects of IQ on executive function measures in children with ADHD. Child Neuropsychology, 8(1), 52-65. doi: 10.1076/chin.8.1.52.8719
Martinussen, R., Hayden, J., Hogg-Johnson, S., & Tannock, R. (2005). A meta-analysis of working memory impairments in children with attention-deficit/hyperactivity disorder.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(4), 377–384.
doi: 10.1097/01.chi.0000153228.72591.73
Narayanan, N. S., Prabhakaran, V., Bunge, S. A., Christoff, K., Fine, E. M., & Gabrieli, J. D. (2005). The role of the prefrontal cortex in the maintenance of verbal working memory:
26
An event-related FMRI analysis. Neuropsychology, 19(2), 223. doi: 10.1037/0894-4105.19.2.223
Nie, N. H., Bent, D. H., & Hull, C. H. (1975). Statistical Package for the Sociale Sciences. New York: McGraw-Hill.
Oosterlaan, J., Baeyens, D., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J.A. (2008). Vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen 6-16 jaar, Handleiding. Amsterdam: Harcourt Publishers.
Pine, S. D., Grun, J., & Peterson, B. S. (2001). Mapping brain circuits in developmental psychopathology: ADHD and anxiety as examples. In D. D. Dougherty, & S. L. Rauch (Eds.), Brain imaging. (pp. 335-336). Washington DC: American Psychiatric Press.
Polanczyk, G., de Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression
analysis. American Journal of Psychiatry, 164, 942-948.
Prins, P. J., Dovis, S., Ponsioen, A., Ten Brink, E., & Van der Oord, S. (2011). Does computerized working memory training with game elements enhance motivation and training efficacy in children with ADHD?. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 14(3), 115-122.
Raiker, J. S., Rapport, M. D., Kofler, M. J., & Sarver, D. E. (2012). Objectively-measured impulsivity and attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): testing competing predictions from the working memory and behavioral inhibition models of ADHD.
Journal of Abnormal Child Psychology, 40(5), 699-713. doi: 10.1007/s10802-011-9607-2
Rommel, A. S., Rijsdijk, F., Greven, C. U., Asherson, P., & Kuntsi, J. (2015). A longitudinal twin study of the direction of effects between ADHD symptoms and IQ. PloS
One, 10(4), e0124357. doi: 10.1371/journal.pone.0124357
Sarver, D. E., Rapport, M. D., Kofler, M. J., Raiker, J. S., & Friedman, L. M. (2015). Hyperactivity in attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): impairing deficit or compensatory behavior?. Journal of Abnormal Child Psychology, 43(7), 1219-1232.
doi: 10.1007/s10802-015-0011-1
Sattler, J. M. (2001). Assessment of children: Cognitive applications (4th edn.). San Diego, CA: Author.
Schuck, S. E., & Crinella, F. M. (2005). Why children with ADHD do not have low IQs.
Journal of Learning Disabilities, 38(3), 262-280.
Shaffer, D., Fisher, P., Lucas, C. P., Dulcan, M. K., & Schwab-Stone, M. E. (2000). NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV): description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses.Journal of the American Academy of Child, & Adolescent Psychiatry,39(1), 28-38. doi:
10.1097/00004583-200001000-00014
Sonuga-Barke, E., Bitsakou, P., & Thompson, M. (2010). Beyond the dual pathway model: evidence for the dissociation of timing, inhibitory, and delay-related impairments in
27
attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child, &
Adolescent Psychiatry, 49(4), 345-355. doi: 10.10.6/j.jaac.2009.12.018
Thorell, L. B., & Nyberg, L. (2008). The Childhood Executive Functioning Inventory (CHEXI): A new rating instrument for parents and teachers. Developmental
Neuropsychology, 33(4), 536-552. doi: 10.1080/87565640802101516
Wechsler, D., Laicardi, C., & Orsini, A. (1997). WAIS-R: Wechsler Adult Intelligence Scale
Revised: manuale. OS.
Wechsler, D. (1992). Wechsler Intelligence Scale for Children – Third Edition UK. London: Pearson Assessment.
Wechsler, D. (1992). WISC-III-NL: Wechsler Intelligence Scale for Children- III, de
nederlandse vertaling door Kort, W., Schittekatte, M., Bosmans, M., Compaan, E. L., Dekker, P. H., Vermeir, G., & Verhage, P. NCS Pearson, 3th edition.
28
Bijlagen
Bijlage 1. Telefonische Intake
T
EL EF O NISCH E I N TAK E{
V ER SIE22-10-2015}
NA A M K I N D: PR O E F P E R S O O N N U M M E R: TE L E F O N I S C H E I N T A K E G E D A A N D O O R: C H E X I 2 V E R S I E S V E R S T U U R D?
