De uitdaging van marktwerking in de zorg voor het Behandelcentrum van Sutfene
( een onderzoek naar mogelijke verbeteringen in het dienstverleningsproces van het Behandelcentrum van Sutfene om in een concurrerende omgeving haar doelstellingen te realiseren)
Afstudeeronderzoek voor de opleiding Verkort Doctoraal Bedrijfskunde, Academische Opleidingen Groningen
Begeleiders : Drs. R. Rozier ( Rijksuniversiteit Groningen) Dr.ir. H.v.d. Water ( Rijksuniversiteit Groningen) Auteur : Mieke Chaabane
Studentnr. : 1520504 Datum : augustus 2007
e-mail : mchaabane@sutfene.nl
02:00 03:00 04:00 05:00
Voorwoord
Voor u ligt mijn afstudeerverslag ter afronding van de studie Verkort Doctoraal Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit te Groningen. In dit verslag wordt mijn onderzoek naar het Behandelcentrum van Sutfene in relatie tot de concurrentie in de gezondheidszorg beschreven.
Dit onderzoek draag ik op aan mijn broer Rikus, die tijdens mijn afstudeerperiode zelf aan den lijve moet ondervinden hoe het is om afhankelijk te zijn van zorgverleners en verschillende behandelingen moet ondergaan om er na het CVA weer bovenop te komen. Het enige wat dan telt ,is dat de beste behandeling binnen bereik komt. Het leveren van de beste behandeling was voor mij reeds een drijfveer in mijn werk als manager Behandeling en dat is het nu na de afronding van dit onderzoek eens te meer geworden. Alleen het beste is goed genoeg.
Met dit afstudeerverslag is tevens een einde gekomen aan een leerzame periode waar ik met genoegen op terug kijk. Het heeft me gebracht wat ik voor ogen had. Verdieping, beschouwing, overweging, afwegingen maken, nuancering aanbrengen. Er was ook doorzettingsvermogen, energie, humor en relativeringsvermogen voor nodig.
Zonder de begeleiders vanuit de universiteit kan er niet worden afgestudeerd. Regelmatig ben ik afgereisd naar Groningen om onder supervisie van Robert Rozier en met de kritische blik van Hen van de Water weer een stap in de goede richting te kunnen zetten.
Tijdens mijn studie hebben velen met mij meegeleefd, vooral in het afstudeerleed.
Ik wil dan ook graag HenkJan, Rick, Bonnes, Maurice, Wim, Rob, Marleen en Wim bedanken voor hun deelname aan het deskundigenpanel.
Pieter wil ik bedanken voor zijn kritische noot op de schrijfstijl.
Maar bovenal, wil ik mijn allerliefste naasten, Hosny, Yasmin en Yousra bedanken voor hun onvoorwaardelijk steun, liefde en de mogelijkheden die ze mij gegund hebben om mijn studie met goed gevolg af te ronden.
Eefde, augustus 2007
Mieke Chaabane - Hermelink
Inhoudsopgave
1 Inleiding... 6
1.1 Opbouw van het onderzoeksverslag ... 6
1.2 Probleemduiding... 6
1.2.1 Probleemomschrijving... 6
1.2.2 Probleemstelling ... 7
1.2.3 Doelstelling ... 7
1.2.4 Vraagstelling ... 8
1.3 Methodologische verantwoording... 9
1.3.1 Onderzoeksopzet ... 9
1.3.2 Conceptueel model... 10
1.3.3 Begripsbepaling ... 11
1.3.4 Onderzoeksafbakening ... 11
1.3.5 Bronnen ... 12
2 Theoretisch onderzoek ... 14
2.1 Inleiding... 14
2.2 Marktwerking ... 14
2.3 Marktwerking in de zorg ... 14
2.4 De zorgmarkt... 15
2.5 De spelers op de zorgmarkt van het Behandelcentrum ... 16
2.5.1 Zorgverzekeraar... 16
2.5.2 Zorgaanbieders ... 16
2.5.3 De overheid ... 17
2.5.4 Klant/ verzekerde ... 17
2.6 Concurrentie in de zorg... 18
2.7 Kritische beschouwing van marktwerking in de zorg... 19
2.8 Concurrentie in de zorg volgens Porter... 19
2.8.1 Zero-sum competition... 20
2.8.2 Positive-sum competition... 20
2.8.3 Focus op klantwaarde... 22
2.8.4 Meten van resultaten ... 22
2.8.5 Principes van op waarde gebaseerde concurrentie... 23
2.8.6 Value based pricing ... 23
2.8.7 Rol van de zorgverzekeraar ... 23
2.8.9 Situatie in Nederland... 24
2.9 Samenvatting gedachtegoed Porter ... 24
3 Analyse van de externe omgeving ... 26
3.1 Inleiding... 26
3.2 Krachtenveldanalyse... 26
3.2.1 De kracht van potentiële toetreders... 26
3.2.2 Bedreigingen door substitutie... 27
3.2.3 Onderhandelingsmacht van kopers / afnemers ... 27
3.2.4 Macht van de leverancier ... 27
3.2.5 Rivaliteit ... 27
3.3 Conclusie... 28
4 Beschrijving van het Behandelcentrum... 29
4.1 Inleiding... 29
4.2 Het Behandelcentrum als onderdeel van Stichting Sutfene ... 29
4.2.1 Structuur ... 29
4.2.2 Strategie ... 31
4.2.3 Strategische uitgangspunten van Sutfene... 32
4.2.4 Huidige strategie van het Behandelcentrum ... 32
4.3 Klanten ... 33
4.3.1 Welke klanten worden bediend? ... 33
4.3.2 Eisen vanuit de klant ... 33
4.3.3 Hoe wordt in de behoefte van de klant voorzien?... 34
4.4 Analyse van het bestaande dienstverleningsproces... 34
4.4.1 Value Chain ... 34
4.4.2 Care Delivery Value Chain ... 35
4.5 Toepassing CDVC op het bestaande dienstverleningsproces... 36
4.6 Activiteiten van de bestaande dienstverlening volgens de CDVC ... 38
4.6.1 Monitoren /Preventie ... 38
4.6.2 Diagnose/ voorbereiden/interveniëren ... 39
4.6.3 Herstel ... 39
4.6.4 Monitoren / leiden... 40
4.6.5 Kennisontwikkeling ... 40
4.6.6 Informeren ... 40
4.6.7 Meten... 40
4.6.8 Toegang... 41
4.6.9 Overzicht huidige dienstverlening... 41
4.7 Aanvullend aan de Care Delivery Value Chain ... 42
4.7.1 Unique Selling-Point... 42
4.8 Conclusie... 42
5 Verbeteringen in de Value Chain van het Behandelcentrum... 45
5.1 Inleiding... 45
5.2 Verbeteringen in de bestaande Value chain ... 45
5.2.1 primair proces ... 45
5.2.2 Ondersteunende processen... 46
5.3.9 Overzicht Value Chain huidige en gewenste dienstverleningsproces... 48
5.4 Kosten toekennen aan iedere afzonderlijke activiteit... 48
5.5 Relatie met de leveranciers c.q. verwijzers... 49
5.6 Kritische kanttekening toepassing CDVC ... 49
5.7 Conclusie... 50
6 Toetsing verbeteringen in de value chain... 51
6.1 Inleiding... 51
6.2 De Delpi-methode... 51
6.3 Samenstelling deskundigenpanel... 51
6.4 Reactie van het deskundigenpanel ... 52
6.4.1 Primaire proces... 52
6.4.2 Ondersteunende processen... 54
6.4.3 Breed of focus ... 55
7 Ontwerp van de organisatiestructuur van het Behandelcentrum... 56
7.1 Inleiding... 56
7.2 Organisatieontwerp ... 56
7.3 Ontwerpeisen... 56
7.4 Primaire proces ... 57
7.5 Ontwerpvariabelen voor de structuur... 59
7.5.1 Arbeidsverdeling ... 59
7.5.2 Verbindingsparameters... 60
7.5.3 Besturingskenmerken ... 61
8 Eindconclusies en aanbevelingen ... 64
8.1 Conclusies... 64
8.2 Aanbevelingen... 65
8.3 Kritische beschouwing ten aanzien van het onderzoek ... 66
Tot slot... 67
Nawoord ... 68
Literatuurlijst ... 70
1 Inleiding
In het kader van mijn opleiding Verkort Doctoraal bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen heb ik gekozen voor een onderwerp dat de fundamenten legt voor de strategie van de bedrijfsvoering van het Behandelcentrum van Sutfene waar ik als manager eindverantwoordelijk ben. Het onderwerp gaat over de ontwikkeling van marktwerking en daarmee samenhangende concurrentie in de gezondheidszorg.
Als gevolg van door de overheid genomen maatregelen ter bevordering van marktwerking heeft het Behandelcentrum van Sutfene, in toenemende mate te kampen met het vraagstuk van concurrentie.
Daar waar voorheen de gezondheidszorg gericht was op samenwerking met partners in de zorgketen, komt dit onder spanning te staan. Zorgverzekeraars stellen steeds hogere eisen aan de kwaliteit van de te leveren zorg tegen een zo laag mogelijke prijs. De dynamiek binnen de gezondheidszorg verandert.
Zorginstellingen gaan met elkaar de concurrentie aan om als instellingen te kunnen blijven voortbestaan. De vraag is echter op welke wijze deze concurrentie in de gezondheidszorg wordt vormgegeven zodat toegevoegde waarde ontstaat voor de cliënt.
Voorgaande biedt voldoende uitdaging om tot een nadere verdieping te komen van de betekenis van marktwerking en hiermee samenhangende toenemende concurrentie vanuit het gezichtspunt van het Behandelcentrum van Sutfene.
1.1 Opbouw van het onderzoeksverslag
Allereerst wordt de probleemstelling en methodologische verantwoording gepresenteerd.
In hoofdstuk 2 wordt met behulp van de theorie nader ingegaan op het begrip marktwerking in relatie tot concurrentie en de markt waarop zich deze marktwerking afspeelt. Met name de inzichten van Michael Porter die zijn beschreven in zijn boek “Redefining Health Care “ ( 2006) komen in dit hoofdstuk aan de orde.
In hoofdstuk 3 wordt met behulp van het model van de krachtenveldanalyse van Porter een analyse gemaakt van de externe omgeving. In hoofdstuk 4 wordt een beschrijving gegeven van de bestaande situatie van het Behandelcentrum en wordt met behulp van het model van de Care Delivery Value Chain van Porter een analyse gemaakt van de bestaande dienstverlening.
Op basis van deze analyse zijn, opnieuw met behulp van de Care Delivery Value Chain, verbeteringen aangebracht in het bestaande dienstverleningsproces. Dit wordt beschreven in hoofdstuk 5. Deze verbeteringen zijn ter toetsing voorgelegd aan een deskundigenpanel die hier vervolgens een oordeel over hebben gegeven, hetgeen is beschreven in hoofdstuk 6. Op basis van de gemaakte analyses en de toetsing door het deskundigenpanel wordt in hoofdstuk 7 het ontwerp van de organisatie gepresenteerd dat een antwoord geeft op de centrale onderzoeksvraag. Aansluitend worden in hoofdstuk 8 conclusies en aanbevelingen verwoord.
Als laatste treft u in het nawoord een reflectie op het onderzoeksproces aan, waarna de literatuurlijst volgt.In een separaat document treft u een aantal bijlagen aan inzake het onderzoeksmateriaal . 1.2 Probleemduiding
1.2.1 Probleemomschrijving
Stichting Sutfene is een regionale zorgaanbieder op het gebied van Verpleeg- en verzorgingshuiszorg voor voornamelijk ouderen in de regio Zutphen. Stichting Sutfene verleent zorg en behandeling aan zowel de cliënten die binnen de muren van Sutfene wonen als ook aan cliënten in de thuissituatie.
De behandeling van deze cliënten wordt gegeven door professionals zoals fysiotherapeuten,
logopedisten, ergotherapeuten, diëtisten en verpleeghuisartsen vanuit het Behandelcentrum. Sinds een
aantal jaren mag een zorginstelling ook behandelingen aanbieden aan cliënten die buiten de
organisatie verblijven, de zogenaamde 1
elijns behandelingen. Voorheen kon een zorginstelling alleen
behandeling bieden aan de bij haar verblijvende cliënten. Sutfene heeft deze mogelijkheid benut en
biedt sinds enkele jaren, via haar Behandelcentrum behandelingen aan in de 1
elijn.
Sutfene heeft er in haar strategie voor gekozen om een Behandelcentrum te hebben die zowel de Verblijfscliënten behandeld als ook de cliënten die buiten de muren van Sutfene verblijven. Dit is het strategisch beleidsplan
1als volgt verwoord:
“Het Behandelcentrum dient zich te positioneren als een zelfstandige unit, die zowel haar interne cliënten behandeld, als ook groei weet te realiseren in het aantal behandelingen aan 1
elijnscliënten”.
Hiermee heeft het Behandelcentrum de opdracht om zich op de markt te begeven waar sprake is van toenemende concurrentie. Dien ten gevolge dient het Behandelcentrum zich te positioneren in de zorgmarkt waar meerder aanbieders van behandeling actief zijn en waar marktwerking plaatsvindt.
Voor het Behandelcentrum betekent deze marktwerking een geheel nieuwe dynamiek.
Het Behandelcentrum van Sutfene merkte in voorgaande jaren nauwelijks iets van de toenemende marktwerking. Haar grootste klant was en is nog steeds de Directeur van de Divisie Verblijf, die behandelingen afneemt voor de in de instelling verblijvende cliënten waarbij de beschikking is over een vaststaand aantal bedden ( totaal 323), waardoor groei van behandelactiviteiten niet mogelijk is.
Door het aanbieden van activiteiten buiten de muren van Sutfene komt zij echter steeds meer in aanraking met concurrentie.Het marktonderzoek dat door Bureau Berenschot in 2006 in opdracht van Sutfene is uitgevoerd bevestigd dit.Er zijn namelijk meerder organisaties ( zelfstandige praktijken) actief in het aanbieden van behandelactiviteiten. Naast deze concurrentie spelen eveneens de overheid en de zorgverzekeraars een belangrijke rol ten aanzien van marktwerking in de gezondheidszorg waar het behandelcentrum mee te maken heeft.
Gelet op de veranderingen in de omgeving dient het Behandelcentrum van Sutfene zich te beraden over haar strategische keuzes en hoe zij vervolgens haar doelstellingen wil realiseren. In het verlengde hiervan is de vraag gerechtvaardigd of zij met het huidige dienstverleningsproces concurrentievoordeel kan realiseren en welke verbeteringen in het bestaande dienstverleningsproces nodig zijn gelet op de veranderende omstandigheden. Voorgaande vragen vormen de aanleiding voor het onderzoek.
1.2.2 Probleemstelling
Sutfene zal zich moeten beraden op de veranderingen in de omgeving waarin sprake is van toenemende concurrentie. De toekomst van het Behandelcentrum van Sutfene hangt af van de mate waarin het Behandelcentrum in staat zal zijn de concurrentieslag met andere behandelaanbieders aan te gaan waarbij zij dingen om de gunsten van de klant. Kan het Behandelcentrum die concurrentieslag aan op basis van de huidige situatie ? Welke verbeteringen moeten in de organisatie worden aangebracht om ook in de toekomst diensten aan te bieden die tegemoet komen aan de klantvraag ? Voor het management van de Dienst Behandeling ligt er de opgave om de organisatie van het behandelcentrum zodanig in te richten dat blijvend concurrentievoordeel ontstaat. Door middel van haar dienstverleningsproces realiseert de organisatie haar doelstellingen. Het dienstverleningsproces vormt daarmee de basis om klantwaarde te realiseren en concurrentievoordeel te behalen ten opzichte van andere organisaties.
Ten aanzien van het huidige dienstverleningsproces bestaan op dit moment vragen of dit proces voldoende tegemoet komt aan de ( toekomstige) klantvraag. Er bestaat behoefte om hier op een antwoord te vinden.
1.2.3 Doelstelling
Naast het voor mij persoonlijke doel om meer inzicht te krijgen in marktwerking in de zorg en de betekenis hiervan voor het Behandelcentrum heeft de scriptie het doel om te komen tot het analyseren en het (her) ontwerpen van het dienstverleningsproces van het Behandelcentrum zodat concurrentievoordeel ontstaat.
Hiervoor is het nodig dat er, naast het verkrijgen van inzicht uit de theorie inzake marktwerking, inzicht wordt verkregen in de externe omgeving van het Behandelcentrum waar sprake is van marktwerking en toenemende concurrentie. Deze veranderende omgeving vormt de aanleiding voor het analyseren van het huidige dienstverleningsproces. De veronderstelling hierbij is dat deze veranderingen in de omgeving aanleiding zullen zijn voor het verbeteren van het huidige dienstverleningsproces en dat dit gevolgen heeft voor de inrichting van de organisatie.
1 Strategisch beleidsplan 2006-2008 Sutfene
De vernieuwende inzichten inzake marktwerking in de zorg van Michael Porter beschreven in zijn boek “ Redefining Health Care “ ( 2006) dat door mij als voornaamste informatiebron heeft gediend, ondersteunen deze veronderstelling.
Vanuit de geformuleerde probleemstelling en de doelstelling van het onderzoek kom ik op de centrale vraagstelling.
1.2.4 Vraagstelling
Vanuit de hiervoor beschreven probleem- en doelstelling wordt de volgende hoofdvraag geformuleerd.
“ Op welke wijze moet het Behandelcentrum vanuit de context van marktwerking en daarbij behorende concurrentie haar organisatie inrichten zodat meer klantwaarde wordt gerealiseerd?
Hierbij wordt ondermeer gebruik gemaakt het gedachtegoed van Porter
2, die in zijn boek “ Redefining Health Care” een model presenteert van een op klantwaarde gebaseerde concurrentiestrategie in de gezondheidszorg.
Ter beantwoording van de centrale vraag zullen de volgende deelvragen worden beantwoord;
A. Hoe ziet de externe omgeving van het Behandelcentrum er uit en wat betekent dit voor het dienstverleningsproces van het behandelcentrum ?
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de krachtenveldanalyse van Porter.
B. Hoe ziet het huidige Behandelcentrum en haar huidige dienstverleningsproces ( de interne omgeving) er uit en in hoeverre sluit dit aan bij de veranderingen uit de omgeving?
C. Welke verbeteringen moeten worden aangebracht in het gewenste dienstverleningsproces van het Behandelcentrum waarmee tegemoet wordt gekomen aan de veranderende eisen vanuit de omgeving ?
D. Waar moet de organisatiestructuur aan voldoen en hoe ziet vervolgens het ontwerp van de organisatiestructuur er uit ?
2 Redefining Health Care ( 2006)
1.3 Methodologische verantwoording
1.3.1 Onderzoeksopzet
Op basis van de probleemstelling en de vraagstelling kan de onderzoeksopzet worden beschreven.
Onderstaand onderzoeksmodel is een visuele weergave van de stappen die moeten worden gezet om de doelstellingen van het onderzoek te bereiken. Met behulp van een dergelijke visualisering en verwoording van het onderzoeksmodel, wordt het inzicht in de samenhang tussen de onderzoeksstappen en onderzoeksvragen gegeven.
(2) ( 4)
(5)
(1)
(3)
(6)
fig.1 visuele weergave onderzoeksmodel
In de benadering van het vraagstuk wordt van buiten naar binnen gewerkt. Hierbij is allereerst met behulp van de literatuur gekeken naar het begrip marktwerking in relatie tot de gezondheidszorg waarbij gekeken is naar de verschillende rollen van belanghebbenden. Er is gebruik gemaakt van de inzichten vanuit de theorie, met name de vernieuwde inzichten van Porter ( 2006) inzake concurrentie in de gezondheidszorg zijn leidend geweest voor het onderzoek( 1).
De onderzoekseenheid wordt bestudeerd in haar maatschappelijke context. De organisatie heeft te maken met invloeden vanuit de omgeving. Het dienstverleningsproces zal hierop moeten worden afgestemd. Met behulp van de theorie wordt de omgeving van de organisatie nader beschouwd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het Five Forces model , eveneens van de hand van Porter. Het model geeft zicht op de krachten die spelen bij de concurrentie waar het Behandelcentrum mee te maken heeft.
Nadat de externe omgeving in kaart is gebracht, is het bestaande dienstverleningsproces geanalyseerd.
Hiermee ontstaat een beeld van de organisatie waarbij de waardetoevoeging zichtbaar wordt gemaakt.
Porter reikt voor een analyse van het dienstverleningsproces de zogenaamde Care Delivery Value Chain aan. Hij baseert zich hierbij op zijn eerdere model van de Value Chain.( 3) Hierbij wordt gekeken naar het transformatieproces van input naar output. Porter gaat er van uit dat tijdens het transformatieproces er waardetoevoeging plaats vindt om uiteindelijk in een waardevoller eindproduct uit te monden. Dit proces wordt gezien als een Value Chain waarbij elke stap in het proces bijdraagt aan de totstandkoming van een product of dienst en waarbij waarde wordt toegevoegd ten opzichte van de voorafgaande stappen. Deze waardetoevoeging van het bestaande dienstverleningsproces van het behandelcentrum wordt met behulp van de Care Delivery Value Chain nader gediagnosticeerd.
Gebaseerd op de definiëring van de Leeuw ( 2004) wordt het bestaande dienstverleningsproces hierbij beschouwd als het primaire proces, zijnde een doelgericht systeem van activiteiten dat een transformatie bewerkstelligt.
Wanneer inzicht is verkregen in het bestaande dienstverleningsproces, worden de aangrijpingspunten voor verbetering zichtbaar.
Deze verbeteringen worden weergegeven in een beschrijving van het gewenste dienstverleningsproces ( 4).Met behulp van het model van de Care Delivery Value Chain van Porter is op zoek gegaan naar verbeteringspunten in het dienstverleningsproces waarmee wordt tegemoet gekomen aan de veranderende eisen uit de omgeving op grond van marktwerking en concurrentie in de vorm van het leveren van klantwaarde door een hoge kwaliteit van de dienstverlening en flexibel
Ontwerp van de organisatie Externe
omgeving
Analyse van het bestaande dienstverlenings proces
Verbeteringen in het
dienstverlenings proces
Voorleggen aan deskundigen Theorie
Marktwer- king
kunnen inspringen op vragen vanuit de markt. Dit leidt tot aanpassingen van het bestaande dienstverleningsproces .
Dit verbeteringspunten zijn middels de Delphi-methode ter toetsing voorgelegd aan een aantal deskundigen die op grond van hun kennis hier een oordeel over kunnen geven.(5) Er is gekozen voor de Delphimethode omdat hiermee consensus wordt bereikt inzake meningen en standpunten hetgeen van belang is voor de totstandkoming van het ontwerp van het dienstverleningsproces. In het deskundigenpanel hebben deelnemers zitting die als belangrijke afvaardiging van de stakeholders kunnen worden gezien.
Op basis van de analyses en de toetsing door het deskundigenpanel kan een ontwerp worden gemaakt ten aanzien van de gewenste structuur van de organisatie van het Behandelcentrum. (6)
1.3.2 Conceptueel model
Het conceptueel model, gedefinieerd als het voorlopige antwoord op een vraagstelling heeft betrekking op de onderzoekseenheden, de eigenschappen van de onderzoekseenheden en de relaties tussen de eigenschappen van de onderzoekseenheden.
De veronderstelling bij de geformuleerde vraagstelling is, dat er een relatie is aan te wijzen, aangegeven middels de pijlen, tussen aangegeven concepten ( Braster, 2000).
Het conceptueel model wordt als volgt verwoord;
Marktwerking in de zorg is een gegeven. Door marktwerking is er sprake is van toenemende concurrentie. De concurrentie is van invloed op de strategie van het Behandelcentrum. Het Behandelcentrum zal haar strategie dusdanig moeten aanpassen dat concurrentievoordeel ontstaat. Met concurrentievoordeel wordt hier door mij verstaan het realiseren van een hogere klantwaarde ten opzichte van de concurrent. Het Behandelcentrum zal zich moeten onderscheiden van anderen, omdat verschillende partijen dingen om de gunsten van de klant. Het Behandelcentrum dient haar strategie dusdanig te formuleren en haar bedrijfsvoering daar op af te stemmen, zodat verhoging van klantwaarde ontstaat en het Behandelcentrum daarmee de klant aan zich weet te binden
De veronderstelling is dat wanneer het Behandelcentrum haar processen dusdanig weet in te richten dat er concurrentievoordeel ontstaat, het Behandelcentrum hierdoor ook op de lange termijn haar doelstellingen weet te realiseren.
Het conceptueel model ziet er daarmee als volgt uit;
klantwaarde
Fig.2 conceptueel model
Marktwerking
Behandel centrum Sutfene
Klanten
Strategie Toenemende
concurrentie
1.3.3 Begripsbepaling
Begripsbepaling
Voor een eerste afbakening wordt vooraf een aantal begrippen gedefinieerd.
1. Strategie
Onder strategie wordt in dit onderzoek verstaan:
“The direction and scope of an organisation over the long term, which achieves advantage for through its configuration of resources within a changing environment to fullfil stakeholders expectations”( Johnson en Scholes, 2002)
Uit de definiëring valt af te leiden dat er een relatie bestaat tussen de strategie van de organisatie en de wijze waarop de organisatie de strategie wil uitvoeren
2. Concurrentievoordeel: Onder concurrentievoordeel wordt verstaan het leveren van betere klantwaarde in de geleverde dienstverlening dan andere aanbieders. ( Johnson en Scholes, 2002)
3. Klantwaarde: Onder klantwaarde wordt verstaan de waarde die de klant ontleent aan het product of de dienst. Het is de reden waarom een klant koopt.
Klantwaarde bestaat uit het waargenomen nut tegen waargenomen kosten ( E. Huizingh, 2006):
Waargenomen klantwaarde tijd
}
moeitepsychische kosten
Waargenomen nut Waargenomen kosten
Klantwaarde kan worden verhoogd door het vergroten van het nut tegen het afnemen van de waargenomen kosten. In de gezondheidszorg is er echter bij de “ consumerende “ klant veelal geen sprake van waargenomen kosten.
Onder klantwaarde wordt door Porter ( 2006) verstaan de kwaliteit van de gezondheidsuitkomst per uitgegeven dollar. Ten aanzien van de waarde wordt door Porter nadrukkelijk een verbinding gelegd met de financiële component. Bij het begrip klantwaarde gaat het bij Porter eveneens over de waarde die de klant ontleent aan het product of dienst.
1.3.4 Onderzoeksafbakening
Zoals hiervoor beschreven is toenemende marktwerking van toepassing op de gehele gezondheidszorg in Nederland. Het onderwerp kan vanuit verschillende aggregatieniveaus worden beschouwd , zoals het niveau van de zorg in Nederland , het niveau van Sutfene, het niveau van het Behandelcentrum of het niveau van de behandelaars. Dit onderzoek richt zich op het dienstverleningsproces van het Behandelcentrum in relatie tot de veranderende omgeving waarin marktwerking en daarmee samenhangende concurrentie voor het Behandelcentrum van Sutfene een belangrijke rol spelen.
Het Behandelcentrum kan niet losstaand worden beschouwd , omdat het Behandelcentrum deel uit maakt van een groter geheel ( Sutfene) en kent tevens een relatie met de omgeving. De strategie van Sutfene is medebepalend voor de strategie van het Behandelcentrum. Er bestaat een nauwe relatie met
Product / dienst Service Merk
Prijs Overige verkrijgings kosten
de verwijzers zoals de medisch specialisten en de huisartsen. Zo is ook de strategie van het Ziekenhuis van invloed op de strategie van het Behandelcentrum.
Als argumenten die aan deze afbakening ten grondslag liggen kunnen worden genoemd:
- - Elke zorginstelling zal op haar eigen wijze invulling willen geven aan haar strategie als gevolg van marktwerking. Daarom wordt het Behandelcentrum van Sutfene als onderzoeksobject gekozen waarbij het accent komt te liggen op de strategische keuzes voor het Behandelcentrum.
- - Het onderzoek is voor het Behandelcentrum van belang omdat zij aan de vooravond staat van het formuleren en definiëren van de strategie van het Behandelcentrum en daarmee samenhangende positionering.
- - Het onderzoek is van maatschappelijk belang omdat het mogelijk oplossingsrichtingen genereert die bruikbaar zijn voor andere instellingen in de gezondheidszorg
Hoewel de klant wellicht als een van de belangrijkste stakeholders kan worden gezien, wordt ze niet rechtstreeks in dit onderzoek betrokken.
De ” consumerende “ klant wordt in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten omdat de klantenpopulatie dusdanig groot is dat dit een zelfstandig onderzoek zou rechtvaardigen. De onderzoeksvraag wordt vooral gedreven vanuit veranderingen in de externe omgeving in relatie tot de interne omgeving, die van invloed zijn op de bedrijfsvoering zodat ook in de toekomst klantwaarde kan worden gerealiseerd.
De klant wordt in dit onderzoek indirect vertegenwoordigt in het deskundigenpanel door de zorgverzekeraar Agis. Daarnaast kan ook de Divisie directeur Verblijf als klant worden gezien. Hij is er voor verantwoordelijk dat de cliënt die bij hem in de instelling verblijft de beste behandeling krijgt.
Verondersteld wordt tevens dat de klantwensen voldoende worden meegenomen bij de strategiebepalingen, omdat klantwaarde het uitgangspunt van denken vormt.
De veronderstelling is dat klanten weinig inzicht hebben in de strategische keuze van de organisatie.
De mening van de klant vormt een belangrijke input bij het verbeteren van de waardeketen. Het verdient aanbeveling om als vervolg op dit onderzoek een onderzoek te doen naar de mening van de klanten ten aanzien van het verbeteren van klantwaarde.
De implementatie van het herontwerp vormt geen onderdeel van het onderzoek. De onderzoeksresultaten kunnen dienen voor het opzetten van een implementatieproces, hetgeen een logische stap lijkt.
1.3.5 Bronnen
Het onderzoeksobject bestaat uit de strategie en daarmee samenhangend dienstverleningsproces van het Behandelcentrum van Stichting Sutfene. Het behandelcentrum binnen Stichting Sutfene vormt daarmee de onderzoekseenheid. Om de benodigde informatie te verkrijgen zijn verschillende personen binnen en buiten de onderzoekseenheid geraadpleegd.
Voor beantwoording van de deelvragen zijn verschillende data en bronnen geraadpleegd.
- Er is gebruik gemaakt van bestaande literatuur met betrekking tot marktwerking waarbij vooral de literatuur van Michael Porter een centrale rol heeft vervuld vanwege het vernieuwende inzicht van Porter inzake marktwerking en concurrentie in de gezondheidszorg.
- Voor beantwoording van de deelvragen zijn personen uit de organisatie geraadpleegd. Hierbij is gekozen voor personen die van invloed zijn op de formulering van de toekomstige strategie en die op grond van hun positie in de organisatie worden verondersteld kennis te hebben ten aanzien van de externe en interne organisatie. De bestuurder van Sutfene is middels een face- to-face onderzoek geraadpleegd vanwege zijn eindverantwoordelijke rol ten aanzien van de strategie van de organisatie. Tevens zijn de beide Divisiedirecteuren, eveneens middels een face-to-face onderzoek geraadpleegd vanwege de invloed die zij kunnen uitoefenen op de strategie en de kennis waarover zij beschikken inzake de interne en externe organisatie.
Daarnaast zijn de medewerkers van de Dienst Behandeling op de jaarlijkse beleidsdag op 1
juni 2007 geraadpleegd vanuit hun ervaring en inzichten ten aanzien van de dagelijkse
praktijk.
- Er is gebruik gemaakt van bestaande documenten binnen Sutfene en de bestaande kennis en ervaring van de onderzoeker vanuit haar rol als manager van de Dienst Behandeling. Tevens zijn documenten geraadpleegd die afkomstig zijn van het Ministerie van VWS inzake de gezondheidszorg.
- Voor de toetsing van de verbeteringen van het dienstverleningsproces is een
deskundigenpanel middels de zogenaamde Delphi-methode geraadpleegd. Hiervoor zijn acht
personen benaderd, waarbij uiteindelijk 1 persoon zijn toegezegde medewerking niet heeft
kunnen waarmaken. De samenstelling van het deskundigenpanel is gebaseerd op een
vertegenwoordiging van de belangrijkste stakeholders van het Behandelcentrum (
divisiedirecteuren, verwijzers, zorgverzekeraar, collega-aanbieder)
2 Theoretisch onderzoek
2.1 Inleiding
De veranderende omgeving vormt de belangrijkste drijfveer voor het onderzoek. Deze verandering bestaat onder andere uit toenemende marktwerking. Marktwerking staat niet op zichzelf, maar gaat gepaard met meerdere aanbieders zodat concurrentie ontstaat. In dit theoretisch hoofdstuk wordt nader ingegaan op het begrip marktwerking in relatie tot concurrentie en de markt waarop zich deze marktwerking afspeelt. Met name de inzichten van Michael Porter die zijn beschreven in zijn boek
“Redefining Health Care “ ( 2006) leveren een belangrijke bijdrage aan het onderzoek.
2.2 Marktwerking
Marktwerking is een begrip dat zijn wortels kent in de economie. Bij marktwerking is er sprake van een markt. Een markt wordt in de economie gedefinieerd als ; “ het geheel van de vraag naar en het aanbod van een goed of dienst.
3. In de markt komt de prijs tot stand, middels het prijsmechanisme;
Wanneer er veel aanbieders zijn van een product of dienst neemt de prijs af. Des te schaarser het goed des te hoger de prijs. Concurrentie is van invloed op de prijs. Wanneer er meer aanbieders komen met dezelfde producten zal de prijs dalen. Marktwerking refereert aan het begrip van vraag en aanbod in relatie tot de prijs . ( Heertje 1998).
Een issue bij marktwerking is het verwerven van voordeel van de ene aanbieder ten opzichte van andere aanbieders, het zogenaamde concurrentievoordeel waarbij het streven van organisaties gericht is op het verkrijgen van winst. In de publieke sector, zoals de gezondheidszorg is het realiseren van winst niet de hoofddoelstelling. De hoofddoelstelling is het leveren van dienstverlening.
2.3 Marktwerking in de zorg
De vraag die dit oproept is nu, of marktwerking zoals dat hiervoor is gedefinieerd, ook van toepassing is op de gezondheidszorg in Nederland.
Als er meer aanbieders komen, neemt dan de prijs ook af ? En neemt de prijs toe als de aangeboden dienst schaars is? Zijn zorgorganisaties uit op concurrentievoordeel zodat winst zal worden gerealiseerd ? Wetgeving laat het immers voor o.a. stichtingen niet toe om winst te maken.
De overheid gaat er van uit dat met marktwerking er sprake zal zijn van een toenemende concurrentie waardoor zorginstellingen om de gunsten van de klanten gaan dingen door kostenbesparingen te realiseren en kwalitatief vergelijkbare producten gaan aanbieden.
De vraag is of er meer aanbieders op de markt zullen komen. Als dat het geval is, dan zal elke aanbieder een marktaandeel willen verwerven. Het is de vraag of de totale vraag aan gezondheidszorg toeneemt. “De vraag staat in veel gevallen onder invloed van het aanbod
4( induced demand,) waardoor de klassieke vraagcurve als instrument voor marktanalyse aan betekenis inboet”.
Er is sprake van een imperfecte markt. Dit wordt versterkt doordat klanten een verzekering afsluiten om de onzekerheid om een bepaalde ( dure) ziekte te krijgen financieel te kunnen afdekken.
De klanten hebben hun eventuele behoefte aan zorg verzekerd bij een zorgverzekeraar. Zorg waar hoge kosten tegenover staan zijn verzekerd via de volksverzekering AWBZ. In de gezondheidszorg is op dit moment geen directe relatie tussen het verkregen product en de prijs. Eenmaal verzekerd, dan heeft de cliënt geen financiële prikkel meer tot zuinig gebruik ( Okma 2007).
Binnen de gezondheidszorg is er sprake van een afwijkend prijsmechanisme ten opzichte van het prijsmechanisme in bijvoorbeeld de industriële sector, waar de klant zelf directe invloed kan uitoefenen op de prijs.
De aanbieders van de gezondheidszorg hebben nauwelijks invloed op de vaststelling van de prijs. Dit wordt namelijk door de overheid via het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg vastgesteld.
Wanneer er meer aanbieders komen dan daalt niet automatisch de prijs, maar wordt het totaal aan
3 Heertje, dr. A; de kern van de economie ,1998, EDP 2e druk
4 Okma, dr. K.G.H; concurrentie, markten, marktwerking in de gezondheidszorg, tijdschrift voor Politieke economie 1997 ( 2e jaargang 20-2)
beschikbaar gestelde overheidsbudget verdeeld over de aanbieders. Volgens Porter ( 2006) zit hier een belangrijk knelpunt waarom marktwerking in de zorg niet werkt.
Ook ten aanzien van de vraag naar zorg is mogelijk geen sprake van volledige marktwerking. De aanwezige vraag naar zorg wordt niet volledig gehonoreerd vanwege ontoereikende budgetten.
Voorbeeld hiervan is de vraag naar thuiszorg, waarbij niet de klant zelf bepaalt hoeveel thuiszorg er per dag wordt gegeven, maar de klant is afhankelijk van de indicatie die hiervoor door het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) wordt afgegeven.
Ten aanzien van het aanbod, maken de zorginstellingen productieafspraken met het zorgkantoor, waardoor ook hier geen sprake is van volledige marktwerking. De zorginstellingen zouden mogelijk wel meer zorg kunnen leveren, maar deze meerdere productie wordt niet gefinancierd door het zorgkantoor. Okma plaatst in dit kader de stelling dat gezondheidszorg geen privaat economisch goed is, waardoor marktwerking volgens Okma niet zal leiden tot een optimale allocatie.( Okma artikel pg 167).
2.4 De zorgmarkt
De zorgmarkt kan worden gekenschetst als de omgeving waar de concurrentie in de zorg zich afspeelt.
In de eerder genoemde notitie onderscheidt de minister van VWS een drietal markten binnen de zorgmarkt, te weten; de verzekeringsmarkt, de zorg inkoopmarkt en de zorgverleningmarkt. Deze zijn als volgt schematisch weergegeven;
Zorgverleningsmarkt Zorgverzekeringsmarkt
zorginkoopmarkt
fig.3 de zorgmarkt
Samengevat wordt de verschillende markten in de notitie als volgt beschreven;
“ Op de verzekeringsmarkt opereren zorgverzekeraars, uitvoerende organen voor publiekrechtelijke ziektekostenregelingen en uitvoeringsorganen AWBZ. Bij de zorgverzekeraars kan onderscheid worden gemaakt tussen particuliere ziektekostenverzekeraars en de ziekenfondsen. Op deze verzekeringsmarkt verkoopt de verzekeraar zijn verzekering aan aspirant- verzekerden. Deze zoekt als marktpartij naar de combinatie van een lage premie en hoge dekking.
De verzekerde heeft vrije keuze ten aanzien van de te kiezen zorgverzekeraar.
De voorzieningen die zijn ondergebracht in de AWBZ ( Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) staan ter beschikking van de gehele bevolking. Kenmerk van de voorziening is dat het vooral gaat om langdurig zorg en daarmee samenhangende hoge kosten. Het aangeboden pakket is voor iedereen gelijk, zodat productdifferentiatie in het verzekeringenpakket in dit geval niet van belang is. Elke inwoner in Nederland draagt bij aan de financiering van deze kosten via een inkomensafhankelijke premie”.
“ Verzekerden hebben via hun zorgverzekering van rechtswege aanspraken op hulp in natura. De zorgverzekeraars contracteren hiervoor zorgaanbieders. De zorgverzekeraars maken met de zorgaanbieders afspraken over prijs, hoeveelheid en de kwaliteit van zorg.
Sinds 1984 geldt bij de AWBZ-instellingen een budgetteringssysteem met als belangrijkste doel het beheersen van de kosten”
“ De uitvoering van de AWBZ geschiedt door de zogenoemde zorgkantoren.
Patient / verzekerde
zorgaanbieder zorgverzekeraar
In het kader van marktprikkels voor de zorg wordt deregulering nagestreefd. Zo is ondermeer de contracteerplicht afgeschaft en hoeft de zorgverzekeraar niet meer aan elke vrije beroepsbeoefenaar die daarom vraagt een contract aan te bieden.
Als patiënt wil de consument gepaste zorg. Als gevolg van het verzekeringssysteem zijn er vrijwel geen financiële prikkels ( moral hazard). “.
Op de markt van ziektekostenverzekeringen kan in principe sprake zijn van marktwerking, omdat de consument kan kiezen tussen onderling concurrerende verzekeraars.
In een verkennende internationale studie inzake keuzevrijheid en keuzemogelijkheden en keuzeondersteuning in de gezondheidszorg
5wordt het volgende aangegeven ( pg16);
“Burgers hebben de mogelijkheid voor het kiezen van:
- Een verzekeraar
- Een eventuele aanvullende verzekering - De hoogte van het eigen risico
- Het type polis; restitutie- of een naturapolis
- De juiste (type) zorgaanbieder ( arts, therapeut of instelling) Door de functionele pakketbeschrijving staat niet langer vast welk type zorgaanbieder de zorg moet leveren
- De invulling van het persoonsgebonden budget ” -
2.5 De spelers op de zorgmarkt van het Behandelcentrum
Het Behandelcentrum heeft zowel met de zorgverleningsmarkt te maken als met de zorgverzekeringsmarkt.De in het kader van de zorgmarkt genoemde partijen spelen eveneens een rol in de zorgmarkt van het Behandelcentrum hetgeen in de hierna volgende paragrafen wordt beschreven.
2.5.1 Zorgverzekeraar
De zorgverzekeraars sluiten op verzoek van het Behandelcentrum al dan niet een contract af met het Behandelcentrum. Hierbij dicteert de zorgverzekeraar de tarieven. Het Behandelcentrum heeft dus met verschillende zorgverzekeraars een contract waarbij de tarieven per zorgverzekeraar kunnen verschillen. Tot nu toe wordt hierbij niet onderhandeld over de prijs. Er is een tendens waarneembaar dat de zorgverzekeraar op output gaat financieren waarbij kwaliteit een belangrijk criterium is. Een voorbeeld hiervan is het werken met gedifferentieerde tarieven ingedeeld in categorieën A, B en C, van ziektekostenverzekeraar Agis. Naarmate de geleverde kwaliteit hoger is, wordt een hoger tarief gegeven.
Klantentevredenheid wordt in dit kader steeds belangrijker.
In samenwerking met de Erasmus universiteit is bij Agis een project in voorbereiding waarin middels het CAPHS systematiek ( Consumer Assessment Health Plan Survey)
6de tevredenheid van de afnemer wordt geregistreerd. Het is in de toekomst de bedoeling dat de mate van tevredenheid van cliënten mee zal gaan wegen in de contractafspraken met de zorgaanbieders.
De zorgverzekeraar heeft te maken met concurrentie tussen collega verzekeraars en zal het beste pakket tegen de laagste kosten willen aanbieden.
De verzekeraar zal op haar beurt scherpe contracten willen afsluiten met de zorgaanbieders waarbij er een relatie zal zijn tussen prijs en kwaliteit.
De zorgaanbieders zullen op basis van voorgaande worden beoordeeld op prijs en kwaliteit. Hoog volume zal mogelijk de prijs kunnen drukken, maar betekent wellicht ook iets voor de kwaliteit 2.5.2 Zorgaanbieders
In de regio Zutphen zijn meerdere aanbieders actief op het gebied van paramedische behandelingen ( meer dan 90 praktijken volgens marktonderzoek Berenschot
7). Het Behandelcentrum is echter de enige die dit doet vanuit een verpleeghuissetting. De overige aanbieders zijn zelfstandige praktijken al
5 keuzevrijheid, keuzemogelijkheden en keuzeondersteuning in de gezondheidszorg, A.s Groenewoud, L. Kreuger, R.
Huisman, onderzoek iBMG Erasmus Rotterdam, 2006
6 Ontwikkeling en gebruik van CAPHS-vragenlijsten voor strategische zorginkoop, A.Poll, P.Stam en B Vriens
7 bron: marktonderzoek Berenschot 2006 in opdracht van Sutfene
dan niet ondergebracht in een samenwerkingsverband met huisartsen en andere zelfstandige aanbieders.
2.5.3 De overheid
Zoals reeds eerder is aangegeven heeft de overheid als beleidsvoornemen om te komen tot meer marktwerking. De politieke besluitvorming is in elke kabinetsperiode opnieuw van belang voor de snelheid waarmee uitvoering wordt gegeven aan deze politieke beslissingen.
2.5.4 Klant/ verzekerde
De 1
elijnsklant heeft de keuze of hij/ zij gebruik gaat maken van de dienstverlening van het Behandelcentrum of van een andere aanbieder. Om een keuze te kunnen maken moet de klant de prestatie van de aanbieder kennen. De klant die verblijft in het verpleeghuis heeft deze vrije keuze niet. Deze klant wordt vanuit de AWBZ verplicht behandeld vanuit het Behandelcentrum.
De klant moet eveneens een keuze maken ten aanzien van een verzekeraar. Het kan voorkomen dat
een klant een verzekering heeft afgesloten bij een verzekeraar waar het Behandelcentrum geen
contract mee heeft. De behandeling dient dan door de klant zelf te worden betaald, die dit meestal
weer verhaald op de verzekering. De cliënt wordt steeds mondiger en kritischer. De cliënt heeft
keuzevrijheid ten aanzien van de zorgverzekeraar. De cliënt doet steeds meer aan pakketvergelijking
tussen de verzekeraar waar ook de prijs van de verzekering een rol speelt evenals de dekking door de
verzekering.
2.6 Concurrentie in de zorg
Bij marktwerking is er sprake van meerdere aanbieders waardoor er concurrentie optreedt. Dit betekent dat er meerdere aanbieders in een markt wedijveren om de gunsten van de klant. In de literatuur wordt geschreven over volledige marktwerking en gereguleerde marktwerking.
Kernelementen van marktwerking (volgens Dr. A. Paulus, dr. A. Raak en Dr. Mur-Veerman, 2001
8) worden in onderstaande tabel weergegeven.
In de tabel worden de kernelementen van marktwerking beschreven zoals deze zich voordoen bij volkomen concurrentie gelegd en bij gereguleerde concurrentie zoals dit zich voordoet in de gezondheidszorg.
Tabel 1: kernelementen van marktwerking ( volgens Paulus, Raak en Mur, 2001)
9De tabel geeft de verschillen weer tussen volkomen concurrentie en gereguleerde concurrentie.
Gelet op voorgaande kan worden geconcludeerd dat er in de gezondheidszorg in Nederland geen sprake is van volkomen concurrentie, maar eerder van gereguleerde concurrentie. Dit wordt bevestigd door datgene wat de in de notitie “ marktwerking in de gezondheidszorg “ door minister Borst in 1997 is verwoord. Dat betekent dat de overheid op dit moment een belangrijke rol speelt ten aanzien van marktwerking in de zorg.
Met name het aspect van de prijsvorming vormt een belangrijk verschil ten opzichte van de volkomen concurrentie.
8 artikel “marktwerking is… ?, Dr.A.Paulus, dr. A. Raak, Dr. Mur-Veerman, Bestuurskunde ( 2001)
9 bron: publicatie uit bestuurskunde, jaargang 10 nummer 5, ( 2001)
Kernelementen
marktwerking
Volkomen concurrentie
Gereguleerde concurrentie 1. Geen marktmacht
van marktpartijen
Veel vragers hebben keuzevrijheid Veel aanbieders.
Iedere aanbieder heeft een verwaarloosbaar marktaandeel
Keuzevrijheid voor zorgvragers Onderhandelingsrelaties tussen zorgvragers en zorgaanbieders Concurrentie tussen zorgaanbieders 2. Homogeniteit van
het product
Geen verschillen tussen producten ( bv.
In termen van kwaliteit)
Levering van (kwantitatief) vergelijkbare zorgproducten
3. Toegankelijkheid van de markt
Vrije toetreding tot de markt
Vrije uittreding
Lage toetredingsbarrières tot de markt van de gezondheidszorg Concurrentiebevorderende maatregelen en wetten Lage uittredingsbarrières 4.Vrije prijsvorming
Doelmatigheid
Absentie van overheidsingrijpen
Efficiëntie
Deregulering van planning en prijsvorming op de markt van gezondheidszorg
Kostenbeheersing en zorginnovatie
In 1997 is door de toenmalige Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), mevrouw Borst de notitie “ Marktwerking in de Gezondheidszorg “ opgesteld. Hierin wordt ingegaan op de verschillende vormen van marktwerking.
Zij gaat hierbij uit van noodzakelijk overheidsingrijpen ten aanzien van de allocatie van de begrensde beschikbare financiële middelen. De overheidssturing verloopt via eenheden als zorgvolume en zorgprijzen zoals aangegeven in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen , de Wet tarieven Gezondheidszorg (WTG) en de Wet op de Geneesmiddelenprijzen (WGP).
Zij schrijft dat het bij marktwerking in de zorg gaat om gereguleerde concurrentie. Er is dus geen sprake van volledige mededinging ten behoeve van doelmatigheid en kostenbeheersing.
Zij geeft de voorkeur aan het volgende:
” prikkels die de marktpartijen stimuleren om te komen tot een doelmatig gebruik van middelen en een beheerste kostenontwikkeling, uitsluitend op deelterreinen waar dat mogelijk is zonder dat dit ten koste gaat van voldoende zorg ( ook in kwalitatieve zin) “.
Het accent ligt hierbij vooral op kostenbeheersing en doelmatigheid.
2.7 Kritische beschouwing van marktwerking in de zorg
Op basis van voorgaande kan worden gesteld, dat de meningen ten aanzien van marktwerking in de zorg zijn verdeeld in marktwerking in de zorg werkt wel versus marktwerking in de zorg werkt niet.
Daartussen in ligt marktwerking in de zorg werkt, mits…
De overheid is van mening dat marktwerking in de zorg werkt.
De overheid gaat er van uit dat met marktwerking er sprake zal zijn van een toenemende concurrentie waardoor zorginstellingen om de gunsten van de klanten gaan dingen door kostenbesparingen te realiseren en kwalitatief vergelijkbare producten gaan aanbieden.
Anderen ( Okma, Paulus e.a.) zijn van mening dat marktwerking niet werkt vanwege het ontbreken van een prijsmechanisme tussen vraag en aanbod, waarbij tevens wordt gesteld dat zorg geen privaat economisch goed is waardoor overheidsbemoeienis in het allocatievraagstuk zal blijven.
Michael Porter plaatst zichzelf in dit vraagstuk met een kritische beschouwing ten aanzien van de huidige marktwerking in de zorg. Porter is van mening dat marktwerking haalbaar is wanneer de concurrentie zich op het juiste niveau gaat afspelen.
Het roept de vraag op waar de grenzen van de koers van gereguleerde concurrentie en de ideeën van Porter ten aanzien van marktwerking elkaar kruizen. Waar liggen de mogelijkheden en waar liggen de beperkingen dan wel uitdagingen voor het Behandelcentrum van Sutfene om op klantwaarde gebaseerde concurrentie te realiseren. Om hier antwoord op te kunnen geven zal eerst inzicht worden gegeven in de ideeën en visie van Porter.
2.8 Concurrentie in de zorg volgens Porter
Michael E. Porter geeft in zijn boek “ Redefining health Care “ aan, dat marktwerking een belangrijke rol kan vervullen in het efficiënter laten functioneren van de zorg wanneer er sprake is van concurrentie op het juiste niveau.
Volgens Porter geeft de concurrentie in een normale markt meedogenloos aanleiding tot de verbeteringen in kwaliteit en kosten. Hij zegt daar het volgende over :
“In a normal market, competition drives relentless improvements in quality en cost. Rapid innovation leads tot rapid diffusion of new technologies and better ways of doing things. Excellent competitors prosper and grow, while weaker rivals are restructured or go out of business. Quality adjusted prices fall, value improves, and the market expands to meet the needs of more consumers”.
Snelle innovatie leidt tot snelle verbreiding van nieuwe technologies en betere methoden van uitvoering. Excellente bedrijven groeien , terwijl zwakke rivalen zich herstructureren of uit de business gaan. Wanneer kwaliteit wordt toegevoegd ontstaan prijsdalingen, de waarde verbeterd en de markt vergroot om tegemoet te komen aan de behoefte van meer consumenten.
In de gezondheidszorg werkt het blijkbaar anders.
In zijn boek reikt Porter een model aan van waaruit de zorg kan komen tot een op waarde voor de
klant gebaseerde concurrentie. Hij baseert zich daarbij op het gezondheidszorgsysteem van de U.S.
Porter is van mening dat het huidige systeem van de gezondheidszorg in de U.S. faalt ten aanzien van marktwerking vanwege ondeugdelijke concurrentie en ondeugdelijke structuur van de zorglevering (pg 3) Er is volgens hem sprake van een Zero-sum competition.
2.8.1 Zero-sum competition
Vanuit de optiek van Porter zou ook het beleid dat de Nederlandse overheid voorstaat, worden betiteld als “ zero –sum” concurrentie . Hij bedoeld daarmee dat wat de ene partij wint, per definitie door een andere partij wordt verloren en waar per saldo geen waarde wordt toegevoegd.
Kenmerken van “ zero-sum” concurrentie zijn kort samengevat:
- Het verkeerde niveau van concurrentie – Concurrentie speelt zich af tussen verzekeraars, ziekenhuizen en netwerken
- Het verkeerde doel – Kosten reductie; participanten proberen hun kosten te reduceren door deze af te wentelen op iemand anders zonder reductie van de totale kosten in plaats van het verbeteren van klantwaarde.
- De verkeerde vorm van concurrentie – Concurrentie is bedoeld om gezonde inschrijvers bij verzekeraars te bewerkstelligen. Methodes van concurrentie omvatten de discounting van prijzen voor grote betalers en groepen ( collectieve afspraken). Partijen ( verzekeraar, zorgaanbieders ) consolideren om de onderhandelingskracht toe te nemen.
- De verkeerde geografische markt – Concurrentie is lokaal
- De verkeerde strategie en structuur – Meeste aanbieders zijn leveranciers over de volle breedte om doorverwijzingen te behouden om beter te kunnen onderhandelen met de verzekeraar. Participanten in de sector bouwen full-line services vanuit gesloten netwerken, fuseren met anderen ( waardoor reductie van rivaliteit plaatsvindt) en laten hun concurrenten concurreren
- De verkeerde informatie - Er is gebrek aan resultaatinformatie. De informatie gaat over de tevredenheid van verzekeraars en de inschrijvers in plaats van over resultaat, ervaringsniveaus, gebruikte behandelingen, prijzen. Cijfers over aantallen behandelde cliënten met een bepaald ziektebeeld zijn meestal niet beschikbaar.
- De verkeerde patiënten houding en motivatie – Patiënten zijn slecht geïnformeerd en ze leggen belangrijke beslissingen bij anderen neer. Patiënten vragen veelal niet naar resultaten en ervaringen of de prijs van de behandeling.
- De verkeerde prikkels voor betalers( verzekeraars) – Betalers proberen gezonde inschrijvers aan te trekken en verhogen de premies voor ongezonde inschrijvers. Ze beperken behandelingen en service buiten het netwerk, verdelen kosten naar aanbieders en patiënten en vertragen de innovatie
- De verkeerde prikkels voor aanbieders - Aanbieders bieden elke dienst, maar vaak beneden aanbevolen medische standaards. Ze bevelen patiënten aan binnen het netwerk, besteden minder tijd aan patiënten en ontslaan hen snel en praktiseren defensieve medicatie.
-
- Porter heeft bij het kenmerken van de “zero-sum” concurrentie vooral de wereld van de ziekenhuizen voor ogen. Voor het Behandelcentrum worden door mij een aantal zaken herkend, zoals de kostenreductie, de strijd van de zorgverzekeraar om de inschrijver tegen een zo hoog mogelijke premie, het gebrek aan resultaatinformatie en de onwetendheid van de patiënten zie zich in de doorverwijzing vaak erg afhankelijk opstellen van de verwijzers. De verkeerde prikkels voor aanbieders wordt door mij niet onderschreven. De aanbieder wil juist vanuit zijn professionaliteit goede behandeling aanbieden. De prijs die de verzekeraar hiervoor betaald bepaalt echter mede de standaard die aangeboden wordt ( duur en aantal keren behandeling). De verkeerde prikkel voor aanbieders zit veel meer in de wijze van financiering.
2.8.2 Positive-sum competition
Het falen van de marktwerking is volgens Porter gebaseerd op het disfunctioneren van het
concurrentiemodel waarbij spelers niet streven naar meer waarde voor de patiënten, maar voor het
behalen van meer revenuen , het splitsen van de kosten en beperkte service. Volgens Porter speelt
concurrentie zich af op de verkeerde niveaus en op de verkeerde dingen tussen in elkaars verlengde liggende instellingen.
Wanneer er een op waarde gebaseerde concurrentie plaatsvindt, zal er sprake zijn van een “positieve sum “, aldus Porter.
Porter brengt met zijn model een denkrichting naar voren waarbij nog steeds wordt uitgegaan van marktwerking, maar dan vanuit een positive-sum redenering, waarbij waarde wordt gecreëerd voor de cliënt.
Kenmerken van “positive sum” concurrentie:
- Het juiste niveau van concurrentie - concurrentie is bedoeld voor preventie, diagnose en behandeling van specifieke ziekten of combinaties van condities.
- Het juiste doel – Verbeteren van klantwaarde ( kwaliteit per uitgegeven euro)
- De juiste vorm van concurrentie – Concurrentie is bedoeld om waarde te creëren op het niveau van de ziekte of conditie door het ontwikkelen van kennis, expertise, reduceren van fouten,toenemen van efficiency, verbetering van de uitkomsten
- De juiste geografische markt - Concurrentie speelt zich af op de regionale of landelijk niveau - De juiste strategie en structuur - Deelnemers definiëren hun onderscheid door het aanbieden
van services en producten die unieke waarde creëren. Het systeem kent vele gefocuste concurrenten.
- De juiste informatie - Informatie gaat over aanbieders, behandelingen en alternatieven voor specifieke condities
- De juiste prikkels voor betalers – Betalers helpen inschrijvers bij het vinden van de beste waarde van zorg voor specifieke condities. Ze vereenvoudigen de rekeningen en administratieve processen en betalen de rekeningen onmiddellijk.
- De juiste prikkels voor aanbieders – Aanbieders slagen door het ontwikkelen van gebieden van excellentie en deskundigheid. Zij meten en verbeteren kwaliteit en efficiency. Zij roeien fouten uit; ze doen het gelijk de eerste keer goed. Zij voldoen, overtreffen en verbeteren de standaard.
Bij de “positive sum” concurrentie legt Porter het accent bij de kwaliteit van de dienstverlening.
Volgens Porter wordt waarde gedreven door ervaring, schaal en leren in medische condities. De gecombineerde effecten van ervaring, schaal en leren, creëren een zichzelf versterkende cirkel waarmee de geleverde waarde snel kan verbeteren.
De zichzelf versterkende cirkel in zorglevering ziet er volgens Porter als volgt uit;
Fig. 5. “de zichzelf versterkende cirkel” in zorglevering
Diepere penetratie
(en geografische expansie) in een medische conditie
Verbeterende reputatie snel accumulerende ervaring
Betere resultaten, toenemende efficiëntie
Snellere innovatie betere informatie/
Klinische data
Groter patiënten volume, meer volledig toegewijde teams
waarover IT,meten, en proces verbeteringskosten kunnen worden
gespreid. Meer maatwerk faciliteiten
Bredere mogelijkheden Grotere hefboom in inkoop in de zorgcirkel
toenemende capaciteit voor subspecialisatie
