Model ter vervanging van optekening van monsteringen in het monsterboekje als bedoeld in artikel 38, eerste lid, van de Wet zeevarenden
Gebruik dit model op papier waarop de gegevens van de scheepsbeheerder zijn vermeld/ Use this model on paper with the details of the shipowner
PLAATS/PLACE………
DATUM/DATE……….
De ondergetekende/the undersigned:………(naam),
kapitein van de/master of the………(naam van het schip/name of the ship),
IMO-nummer /IMO number……….,
bruto tonnage (GT) /gross tonnage (GT):………GT,
voortstuwingsvermogen/propulsion power: ……… kW (kilowatt), soort schip/sort of ship koopvaardij/merchant vessel vissersvaartuig/fishing vessel zeilschip/sailing vessel,
voortbeweging /propulsion verbrandingsmotor/internal combustion elektrisch/electrical stoom/steam,
type schip /type of ship olietanker/oil tanker chemicaliëntanker/chemical tanker
vloeibaar gastanker/liquefied gas tanker hoge snelheid vaartuig/high speed vessel passagiersschip/passengership;
verklaart hierbij dat/declares hereby that:
Naam zeevarende/name seafarer:………, Nationaliteit zeevarende/nationality seafarer:………,
Geboorteplaats en -datum/Place of birth and date of birth………, Adres/address:...,
Straat/street:………,
Woonplaats/place of residence:……….………, Land/Country of residence:………, Burgerservicenummer/Personal number (if applicable):………,
op bovengenoemd schip is aangemonsterd op/has served on this ship from
………(datum/date),
en is afgemonsterd op/ and was discharged on………(datum/date) te/at
………(plaats en land/place and Country),
in de functie van/ in the capacity of ……… (functie van de zeevarende/function of the seafarer),
alsmede dat de bovengenoemde zeevarende de volgende werkzaamheden aan boord van het schip heeft verricht/ and furthermore that the above mentioned seafarer was employed as follows on board of the ship:
1. ………, 2. ………, 3. ………
Etc.).
Opmerking: De werkzaamheden ook in het Engels noteren.
Handtekening kapitein/Masters signature :
………,
