Aandoeningen in de anogenitale regio:

(1)

Aandoeningen in de anogenitale regio:

wat vindt de dokter er zelf van?

V erdie pingsmodul e A andoeningen in de anogenit ale regio: w at vind t de dokter er zelf van?

V erdiepingsmodule

1. Toelichting

Bij aandoeningen in de anogenitale regio spelen, meer dan bij andere kwalen de eigen normen, waarden en weerstanden van de huisarts een rol.

In deze module nemen de deelnemers aan de hand van enkele casus hun eigen doen en denken onder de loep bij de consultvoering over anogenitale klachten en soa’s. Als de deelnemers in staat zijn de eigen normen en weerstanden, zoals die zich in hun houding en handelswijze manifesteren, te herkennen en te benoemen, kunnen zij zich vervolgens verdiepen in de patiënt, zonder de eigen opvattingen uit het oog te verliezen.

2. Doel, doelgroep en tijdsduur

Doelstelling: De huisarts kan de eigen normen en weerstanden bij de behandeling van aandoeningen in de anogenitale regio benoemen en zijn handelen daarop af te stemmen.

Doelgroep: Huisartsen Tijdsduur: 35 minuten Groepsgrootte: Onbeperkt

3. Uitvoering

• Leid het cursusonderdeel in met de tekst onder ‘Toelichting’ (1 min.).

• Vraag de deelnemers om de vragen (Werkblad 1) schriftelijk te beantwoorden (10 min.).

• Laat de deelnemers hun antwoorden in groepjes van twee met elkaar bespreken (20 min.).

• Vraag de deelnemers daarna om Werkblad 2 in te vullen(2 min.).

• U leidt de plenaire bespreking (10 min.) met behulp van Docentmateriaal 1.

Laat de deelnemers de voor hen opvallende punten en hun eventuele voornemens voor verandering benoemen.

• Attendeer de deelnemers op Cahier voor communicatie en attitude no 4; Zo ben ik niet opgevoed…! Over de invloed van eigen normen en waarden. Utrecht:

NHG 1999.

4. Organisatie

• Kopieer de Werkbladen 1 en 2 voor de deelnemers.

• Bereid u voor door de Werkbladen 1 en 2 en Docentmateriaal 1 door te nemen.

• Zorg dat u goed op de hoogte bent van de inhoud van de NHG-Standaard Het soa-consult.

Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M82 Het soa-consult van december 2004.

(2)

Aandoeningen in de anogenitale regio:

wat vindt de dokter er zelf van?

Werkblad 1

V erdiep ingsmodule

V

V erdiepingsmodule

A andoeningen in de anogenit ale regio:

w a t vind t de dokter er z elf v an?

Beantwoord de vragen bij de onderstaande waargebeurde casus over aandoenin- gen in de anogenitale regio. Het gaat om uw mening, een antwoord is dus niet goed of fout.

Casus 1

Mevrouw Bierings, 32 jaar, komt op het spreekuur met de mededeling dat zij een wondje heeft tussen de lies en de vagina-ingang. Zij heeft dit tien jaar geleden voor het eerst gehad, maar erger. De huisarts heeft destijds gezegd dat het herpes geni- talis zou kunnen zijn. Zij heeft het daarna niet meer teruggekregen, tot nu. U twij- felt aan de diagnose herpes. U kent patiënte als iemand die nogal gepreoccupeerd kan zijn met kleine kwaaltjes, met name in de genitaalstreek.

Niet alle huisartsen zullen in dit geval een lichamelijk onderzoek doen.

Wat kunnen zoal de redenen voor u zijn om geen lichamelijk onderzoek te doen?

m Het kost me te veel tijd.

m Het levert geen extra informatie op; de behandeling blijft toch hetzelfde (bijvoorbeeld zinkolie).

m Onderzoek in de anogenitale regio sla ik graag over om de patiënt te ontzien.

m Onderzoek in de anogenitale regio sla ik graag over wegens belem meringen bij mijzelf.

Anders, namelijk:

(3)

Casus 2

De heer Terpstra, 47 jaar, komt op het spreekuur. Hij vertelt dat hij een wratje op de penis heeft, dat hij daar vier jaar geleden ook had.

Niet alle huisartsen zullen in dit geval een lichamelijk onderzoek doen.

Wat kunnen zoal de redenen voor u zijn om geen lichamelijk onderzoek te doen?

m Het kost me te veel tijd.

m Het levert geen extra informatie op; de behandeling blijft toch hetzelfde (bijvoorbeeld zinkolie).

m Onderzoek in de anogenitale regio sla ik graag over om de patiënt te ont- zien.

m Onderzoek in de anogenitale regio sla ik graag over wegens belemmerin- gen bij mijzelf.

Anders, namelijk:

Aandoeningen in de anogenitale regio:

wat vindt de dokter er zelf van?

Werkblad 1

V erdiep ingsmodule

V

V erdiepingsmodule

A andoeningen in de anogenit ale regio: w a t vind t de dokter er z elf v an?

(4)

Casus 3

De heer Corneljo, 36 jaar, komt op het spreekuur met de klacht van waterige afscheiding uit de penis.

Hij is het vorige weekend in de homosauna geweest. Hij vraagt of hij het daar kan hebben opgelopen. Hij vertelt erbij dat hij ‘het’ niet heeft gedaan. U wilt wat meer informatie hebben van de heer Corneljo. Welke vraag/vragen zou u stellen.

(Hieronder kunt u voor ‘u’ ook ‘je’ lezen.)

Licht uw antwoorden toe.

V

Vrraaaagg vvaann ddee hhuuiissaarrttss DDeezzee vvrraaaagg sstteell iikk::

n

nooooiitt ssoommss aallttiijjdd U bedoelt dat u geen

anaal contact heeft gehad?

En bent u wel gepijpt?

Heeft u zelf ook gepijpt?

Is uw partner daarbij klaargekomen?

Bent u klaargekomen?

Neukt u wel anaal?

Bent u of hebt u geneukt?

Aandoeningen in de anogenitale regio:

wat vindt de dokter er zelf van?

Werkblad 1

V erdiep ingsmodule

V

V erdiepingsmodule

A andoeningen in de anogenit ale regio: w a t vind t de dokter er z elf v an?

(5)

Casus 4

Mevrouw Wolf, 54 jaar, bezoekt het spreekuur. Zij heeft enkele dagen geleden genitale wratjes ontdekt enkele dagen. Zij heeft die nooit eerder gehad. Zij zegt dat zij al vijf jaar geen seksueel contact meer heeft gehad, nadat haar man ernstig dementerend in een verpleeghuis is opgenomen. Zij woont sindsdien alleen.

Denkt u:

m dat in dit geval de incubatietijd zo lang is geweest?

m dat zij door gebrekkige hygiëne via handdoeken of gemeenschappelijk baden besmet is?

m dat zij onlangs wél seksueel contact heeft gehad, maar het niet durft te zeggen?

m dat u er anders over zou denken, als zij 34 jaar was?

m anders, namelijk:

Aandoeningen in de anogenitale regio:

wat vindt de dokter er zelf van?

Werkblad 1

V erdiep ingsmodule

V

V erdiepingsmodule

A andoeningen in de anogenit ale regio: w a t vind t de dokter er z elf v an?

(6)

Casus 5

De heer Hendriks is 44 jaar. Hij komt met afscheiding uit de penis. Hij denkt dat het een geslachtsziekte is; of u het even wilt nakijken. Hij komt ongeveer twee keer per jaar met deze vraag. Hij heeft u in een eerder gesprek verteld, dat hij af en toe een vriendin heeft en ook regelmatig prostituees bezoekt, dat hij een hekel aan condooms heeft en dat hij altijd wel prostituees vindt die hem daarin ter wille zijn.

Wat denkt u over het geven van voorlichting over veilig vrijen:

m Ik stop met voorlichten over veilig vrijen, want het komt toch niet aan.

m Ik geef geen voorlichting meer, want hier ga ik mijn goede tijd niet meer aan besteden.

m Ik blijf voorlichten, want baat het niet dan schaadt het niet.

m Ik blijf voorlichten, want deze patiënt loopt reëel gevaar.

m Ik blijf doorgaan met voorlichten, daartoe voel ik me verplicht tegenover de volksgezondheid.

m Anders, namelijk:

Doet u lichamelijk onderzoek?

Aandoeningen in de anogenitale regio:

wat vindt de dokter er zelf van?

Werkblad 1

V erdiep ingsmodule

V

V erdiepingsmodule

A andoeningen in de anogenit ale regio: w a t vind t de dokter er z elf v an?

(7)

Casus 6

Mevrouw Dingemans is 44 jaar. Zij komt herhaaldelijk bij de praktijkassistente urine brengen in verband met mictieklachten. Zij blijkt dan steeds een urineweginfectie te hebben, waar u een recept voor schrijft. Ineens herinnert u zich, dat zij in het ver- leden meer dan eens een soa heeft opgelopen via haar man, van wie ze nu tien jaar gescheiden is maar met wie ze nog wel eens een enkele keer contact heeft. U stelt mevrouw voor om soa-onderzoek te doen. Zij blijkt een gonorroe te hebben. Nadat u haar op de hoogte heeft gebracht van de uitslag, vertelt zij u dat ze zich erg schaamt, dat ze het dan al een jaar onder de leden moet hebben, dat ze weet dat hij niet handig is met condooms en dat ze daar dus op aan durfde aan te dringen.

Wat denkt u over het geven van voorlichting over veilig vrijen:

m Ik stop met voorlichten over veilig vrijen, want het komt toch niet aan.

m Ik geef geen voorlichting meer, want hier ga ik mijn goede tijd niet meer aan besteden.

m Ik blijf voorlichten, want baat het niet dan schaadt het niet.

m Ik blijf voorlichten, want deze patiënt loopt reëel gevaar.

m Ik blijf doorgaan met voorlichten, daartoe voel ik me verplicht tegenover de volksgezondheid.

m Anders, namelijk:

Doet u onderzoek?

Aandoeningen in de anogenitale regio:

regio: wat vindt de dokter er zelf van?

Werkblad 1

V erdiep ingsmodule

V

V erdiepingsmodule

A andoeningen in de anogenit ale regio: w a t vind t de dokter er z elf v an?

(8)

Vragen voor de plenaire nabespreking

Wat is u opgevallen over uw eigen gedrag?

Wat zijn uw voornemens voor verandering?

Aandoeningen in de anogenitale regio:

wat vindt de dokter er zelf van?

Werkblad 2

V erdiep ingsmodule

V

V erdiepingsmodule

A andoeningen in de anogenit ale regio: w a t vind t de dokter er z elf v an?

(9)

In de discussie over de zes casus van deze module gaat het erom dat de deelnemers kijken naar hun eigen normen, weerstanden en gedrag. Hieronder worden op deze gebieden enkele mogelijkheden genoemd. Het gaat om de eigen mening. Een antwoord is niet goed of fout. Er zullen deelnemers zijn, die enkele casus wat over- trokken vinden. U kunt hun vertellen dat zij allemaal werkelijk zo in de huisartsen- praktijk zijn gebeurd in de periode waarin deze module werd vervaardigd. Gerard Reve zei eens: ‘Men vindt dat ik soms wel erg overdrijf in mijn boeken. Daar ben ik het niet mee eens. Ik schrijf altijd de halve waarheid, want de hele waarheid is te erg, die gelooft men niet!’

Casus 1

De deelnemers kunnen op deze vragen verschillend reageren, afhankelijk van de persoonlijkheid van arts en patiënt, de sekse en de omstandigheden van de dag.

Ga na wat de motieven van de deelnemers zijn om te handelen zoals zij doen, welke weerstanden zij ervaren, en hoe zij hun handelen (wel of geen lichamelijk onderzoek) met de patiënt bespreken. Speelt tijdgebrek een rol in dit soort situaties?

Casus 2 Zie casus 1.

Casus 3

Vinden de deelnemers die deze vragen over seksueel gedrag regelmatig stellen, dat zij daardoor belangrijke informatie krijgen. Hebben zij deze informatie nodig voor het vaststellen van hun beleid? Zouden zij zonder deze informatie misschien tot verkeerde interpretatie komen? Als er deelnemers zijn die deze vragen over seksualiteit nooit stellen, komt dat dan doordat zij ze niet relevant vinden of doordat zij ze wel zouden willen stellen maar dit niet gemakkelijk vinden.?

Spelen sekse, leeftijd, homo- of heteroseksualiteit van arts en/of patiënt een rol?

Vinden de deelnemers het moeilijk om in hun woordkeus goed aansluiten bij het woordgebruik van de patiënt? Gebruiken ze bijvoorbeeld de woorden: gemeen- schap, neuken, geslachtsverkeer, coïtus, naar bed gaan, vrijen?

Casus 4

Genitale wratten kunnen een lange incubatietijd hebben of recidiveren, terwijl pati- ënte de primaire infectie over het hoofd heeft gezien. Ook kunnen mensen besmet worden via de handen en handdoeken van mensen met condylomata. Mogelijk ver- zwijgt mevrouw Wolf een seksueel contact omdat zij gevoelens van door schuld en schaamte heeft. Dit laatste was het geval in bovengenoemde casus. De waarheid vertelde zij een halfjaar later bij het aanstippen van een recidief. Ook al had ze veel vertrouwen in haar huisarts en voelde zij zich op haar gemak, zei ze, ze had het niet eerder durven zeggen.

Aandoeningen in de anogenitale regio:

wat vindt de dokter er zelf van?

Docentmateriaal 1

V erdiep ingsmodule

V

V erdiepingsmodule

A andoeningen in de anogenit ale regio: w a t vind t de dokter er z elf v an?

(10)

Casus 5

Welke emotie roept de vraag van deze patiënt op bij de deelnemers? Boosheid, moedeloosheid, gedrevenheid, gelatenheid (‘ik-doe-gewoon-mijn-werk’) of anders- zins? Zijn de deelnemers geneigd om ruim of juist krap de tijd te nemen voor de voorlichting aan deze patiënt?

Vinden zij lichamelijk onderzoek zinvol in dit geval? Zo ja, doen zij het dan ook? Zo nee, waarom niet?

De patiënt en zijn partners lopen reëel het risico van op een soa, van een minder ernstige tot een ernstige. Ook draagt hij bij aan de verspreiding van soa’s onder de algemene bevolking.

Vraag de deelnemers hun persoonlijke norm en hun beroepsnorm naast elkaar te zetten. Bijvoorbeeld ‘zo gedraag je je niet’ als persoonlijke norm, naast ‘deze pati- ënt heeft in het belang van de volksgezondheid extra aandacht nodig’ als beroepsnorm.

Is het oordeel van de huisarts bestraffend en laat deze dat ook blijken, dan kan de patiënt - die zich mogelijk schaamt en schuldig voelt ook al laat hij het niet zo mer- ken - zich nog meer gekleineerd voelen en zich afsluiten voor het contact; dit zal geen gunstige invloed hebben op zijn gedrag.

Kijkt de huisarts samen met de heer Hendriks naar de voor- en nadelen van zijn gedrag en naar zijn motivatie om veilig te vrijen? Als de wil om veilig te vrijen er is, kan de huisarts hem vragen wat het moeilijk maakt om dat ook daadwerkelijk te doen. Een dergelijk ‘motiverend gesprek’ levert een bijdrage aan de bewustwording van de heer Hendriks en mogelijk ook aan de verandering van zijn gedrag.

Casus 6

Wat is het oordeel van de deelnemers over deze patiënte? Welke gedachte/emotie roept dit bij hen op: boosheid(en op wie?), moedeloosheid, medelijden, gedrevenheid, gelatenheid (‘zulke patiënten heb je er altijd bij’).

Zijn zij geneigd om ruim of juist krap de tijd voor haar te nemen?

Kijkt de huisarts samen met mevrouw Dingemans naar de voor- en nadelen van haar gedrag en dat van haar echtgenoot, en naar de motivatie voor en de barrières tegen een verandering, dan levert dat een bijdrage aan de bewustwording van haar en haar echtgenoot en mogelijk ook aan de verandering van haar/hun gedrag.