Aanvraagformulier Extramuraal
Afdeling Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (KCL)
Onderzoek UrineInvullen door aanvrager
Klinische informatie/vraagstelling/Relevante medicatie:__________________________________________
5 mL urine per bepaling m.u.v. bepalingen citraat/oxalaat, hier volstaat in totaal 5 mL urine.
Urine
Afnamedatum _____________ Afname tijdstip _______________
Bepalingen portie urine
□ Β‐hydroxyboterzuur (2)
□ Overige nl:
_______________________
_______________________
Bepalingen 24 uursverzameling urine: volume ________________mL
□ Citraat* (1 )
□ Oxalaat* (1 )
□ Vrij cortisol (2 )
□ Overige nl:
_______________________
_______________________
*Kreatinine uitslag: ________mmol/L
Opslag‐ en verzendcondities : Zie legenda op pagina 2 en NVKC wie doet wat database (https://www.nvkc.nl/professional/wie‐doet‐wat‐database)
Patiënt gegevens
Eigen achternaam ______________ Voorletters __________
Naam partner ____________________________________
Geslacht ____ Geboortedatum (dd/mm/jjjj)________________
Adres _________________________________________
Postcode ___________ Woonplaats _______________
BSN __________________________________________
Polisnummer ________________________________________
Uw referentienummer_________________________________
Aanvrager (Arts)
Ziekenhuis/Instelling __________________________________________
Adres_____________________________Plaats ___________________
Aanvrager ___________________________ AGB code _______________
Telefoonnr _______________________ Fax nr____________________
Email adres _________________________________________________
NB: een onvolledig ingevuld formulier en/of niet correct ingezonden materiaal kan de verwerking vertragen en terugrapportagetijd aanzienlijk verlengen.
Invullen door KCL
LUMC nummer Code aanvrager HIX Reg. Orderinvoer Glims 2e controle
Glims Drielettercode externen (CMO)
Versie 210921; pag 1/2
Adres: Leids Universitair Medisch Centrum E‐mail: laboratorium.kcl@lumc.nl Afdeling Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (KCL) Laboratorium: 071‐5264137 (bgg 071‐5262251)
Centrale Receptie (route 855) Consulent Klinische Chemie: 071‐5299585
Postbus 9600, zone L2‐P
2300 RC Leiden Website: http://www.lumc.nl/org/kcl/
Afname en verzendcondities
(1) Aanzuren met HCL tot pH 1.0‐2.0 (in de bokaal), centrifugeren (3000 g, 8 min. 22°C) Invriezen tot verzending bij ‐20°C. Verzenden op droogijs. Niet op vrijdag verzenden.
(2) Centrifugeren (3000 g, 8 min. 22°C). Urine invriezen bij ‐20°C. Verzenden op droogijs. Niet op vrijdag verzenden.
Versie 210921; pag 2/2
