Webinar BTW en juridische aspecten van contractering in de zorg

(1)

Webinar BTW en juridische aspecten van contractering in de zorg

Door Rakesh Ghirah (Senior manager VAT & Customs | Baker Tilly) &

Annechien Beijering (Advocaat | Nysingh)

25 januari 2022

(2)

Programma

• Btw-aspecten van contractering in de zorg

• Juridische aspecten van contractering in de zorg

• Q&A

• Afsluiting

(3)

Btw-aspecten van

contractering in de zorg

(4)

Inhoud

• Btw-systeem: algemene introductie

• Detacheren en btw

• Samenwerken en btw

• Pro rata aftrekbeperking op voorbelasting & optimalisatie

(5)

Kenmerken Btw

5

• Rechtskarakter btw

• Indirecte heffing

• Belasten prestaties; algemene verbruiksbelasting

• Aftrek voorbelasting in elke schakel van de bedrijfskolom, tenzij btw-vrijstelling

• Geen aftrek bij consument / eindgebruiker

• Consument / eindgebruiker betaalt uiteindelijk de btw

• Doel btw: particuliere consumptie belasten

(6)

Kenmerken Btw

Ondernemer A (groothandelaar)

Ondernemer B (Dell)

Belastingdienst Btw = 21 + 42 - 21 = 42

Particulier

Verkoop laptop

+21 - 21 +42

Betaling: 121 Betaling: 242

100 + 21 btw

= 121

200 + 42 btw

= 242

Prestatie: levering van een goed of dienst

(7)

7

1. Btw-ondernemer

2. Belastbare prestaties

3. Vergoeding / Maatstaf van heffing

4. Btw-tarief / Vrijstelling

5. Aftrek van voorbelasting

“Btw-belaste ondernemers zijn vrijgesteld en btw-vrijgestelde ondernemers worden belast”

Btw

stappenplan

(8)

Btw-ondernemer

(9)

“Ondernemer is ieder die een bedrijf zelfstandig uitoefent”

• Ieder (rechtsvorm niet van belang)

• Zelfstandig (niet loontrekkenden)

• Min of meer duurzaam

• Deelname aan het economisch verkeer

• Prestaties tegen vergoeding

• Winst beogen is niet relevant!

óf

• Exploitatie van vermogensbestanddeel met oogmerk tot duurzame opbrengst (verhuur)

• Start bij eerste bedrijfshandelingen

• Eindigt bij laatste bedrijfshandelingen

Btw-

ondernemer

(10)

Economische / niet-economische activiteit

• Economische activiteit:

• Duurzaam streven

• Tegen een vergoeding

• Niet-economische activiteit (prestaties om niet)

• Buiten heffingsbereik van btw

Btw-

ondernemer

(11)

Belastbare prestaties

26/01/2022

(12)

Wanneer?

• Rechtsbetrekking

• Rechtstreeks verband tussen prestatie en vergoeding

• Onder bezwarende titel

• Verbruik van de prestatie

• Identificeerbare verbruiker; en

• Identificeerbaar voordeel

Belastbare

prestaties

(13)

13

Subsidies

Btw-regelgeving kent geen specifieke bepalingen over subsidies en btw-heffing

Belastbaarheid van een subsidie:

• Subsidie wordt ontvangen door een btw-ondernemer

• Subsidie vormt rechtstreekse vergoeding voor een btw-belaste prestatie

• Prestatie wordt verbruikt door identificeerbare verbruiker(s)

Subsidieontvanger moet btw-heffing vaststellen (wel of geen factuur met btw)

Subsidie-

verstrekker ^Ontvanger

Derde(n) Derde(n)

Derde(n)

€ subsidie

Prestatie?

Belastbare

prestaties

(14)

Subsidies

Subsidie is vergoeding voor een prestatie:

• De subsidieverstrekker of een aanwijsbare derde(n) moet de prestatie van subsidieontvanger verbruiken

• Verbruik kan bijvoorbeeld ook zijn het verkrijgen van informatieve of onderzoeksgegevens die nodig zijn voor het maken van beleid, etc.

Gevolgen:

• Factuur met btw aan subsidieverstrekker

• Aftrek van btw bij subsidieontvanger

Subsidie niet belast met btw:

• Geen factuur aan subsidieverstrekker

• Geen of beperking aftrek btw, btw kostenpost bij subsidieontvanger

Belastbare

prestaties

(15)

15

Leveringen en diensten

Belastbare feiten voor de btw:

• Levering van goederen

• Diensten

• Intracommunautaire verwervingen van goederen

• Invoer van goederen

Onderscheid tussen leveringen en diensten van belang voor:

• Plaats van de prestatie bij buitenlandse afnemer of leverancier

• Herziening van voorbelasting

Belastbare

prestaties

(16)

Vrijstellingen

(17)

17

Vrijstellingen

• Voor specifieke prestaties

• Geen btw verschuldigd over vergoeding/omzet

• Geen aftrek van voorbelasting

• Btw op inkoopfacturen is een kostenpost

Strikte uitleg vrijstellingen!

Voorbeelden vrijstellingen:

• Zorgvrijstelling

• Fondsverwervende activiteiten

• Koepelvrijstelling

Vrijstellingen

(18)

Verschuldigdheid

(19)

19

Verleggingsregeling

• Btw normaal gesproken verschuldigd door leverancier

• Bij verleggingsregeling is btw verschuldigd door afnemer (aankoop van mobiele telefoons, chips, laptops, tablets wanneer factuurbedrag

€ 10.000 of meer (excl. btw) per goederensoort per levering);

• Verplichte verleggingsregeling voor hoofdregeldiensten

• Veel landen kennen uitgebreidere verleggingsregeling

Verschuldigdheid

(20)

Casus

A EU

B NL

Intracommunautaire verwerving / advieswerkzaamheden

A Niet-EU

B

Licentiediensten NL

Btw-verlegd, B berekent zelf btw over de vergoeding (aangeven in rubriek 4b btw-aangifte) en evt. btw-aftrek

(rubriek 5b)

Btw-verlegd, B berekent zelf btw over de vergoeding (aangeven in rubriek 4a btw-aangifte) en evt. btw-aftrek

(rubriek 5b)

(21)

Detacheren en btw

(22)

Detachering van personeel

• In beginsel belast met 21% btw

• Mogelijkheid geen btw-heffing:

1. Besluit Staatssecretaris

• Onderscheid tussen structurele en niet-structurele ter beschikking stellen van personeel

(23)

Detachering van personeel

23

Besluit staatssecretaris – structurele terbeschikkingstelling

Voorwaarden voor geen btw-heffing bij structureel ter beschikking stellen van personeel in de gezondheidssector:

a. De uitlener van het personeel kwalificeert als een zorginstelling b. De inlener van het personeel moet een beroep kunnen doen op de

zorgvrijstelling voor de prestaties waarvoor het personeel wordt ingezet b. de terbeschikkingstelling is structureel (voor onbepaalde tijd)

c. de inlener moet inhoudelijk zijn betrokken bij de sollicitatieprocedure van het personeelslid

d. het personeelslid moet zijn werkzaamheden in beginsel bij één in de arbeidsovereenkomst c.a. te noemen ondernemer verrichten

e. op het betrokken personeelslid moet de CAO van toepassing zijn die geldt voor de ondernemer(s) waar hij feitelijk zijn werkzaamheden uitvoert

f. de vergoeding voor het ter beschikking stellen van het personeelslid moet beperkt blijven tot de brutoloonkosten van het betrokken personeelslid g. inlener moet verantwoordelijk zijn voor de financiële gevolgen van het

beëindigen van het inlenen van het personeelslid

(24)

Detachering van personeel

Besluit staatssecretaris – niet-structurele terbeschikkingstelling

• Diensten die nauw samenhangen met vrijstelling van art. 11-1-c Wet OB

• Voorwaarden voor geen btw-heffing bij niet-structureel ter

beschikking stellen van personeel in de gezondheidssector (nauw samenhangend met de vrijgestelde zorgprestatie):

a. de uitlener past voor zijn primaire activiteiten de zorgvrijstelling toe (11-1-c) b. de inlener zet het personeelslid in voor zorgprestaties (11-1-c)

c. de terbeschikkingstelling van het personeelslid is onontbeerlijk voor het verrichten van deze vrijgestelde prestaties

d. de terbeschikkingstelling strekt er niet in hoofdzaak toe extra opbrengsten te verkrijgen (geen concurrentieverstoring met commerciële ondernemers)

(25)

Casus

25

Vraag:

Is in de volgende situaties btw-heffing aan de orde?

1. Personeel houdt zich bezig met zorgactiviteiten

2. Personeel houdt zich bezig met secretariaatswerkzaamheden

3. Personeel houdt zich bezig met managementactiviteiten

Zorginstelling A

(uitlener)

Zorginstelling B

(inlener)

€

Uitlenen personeel

(26)

Samenwerken en btw

(27)

Samenwerken en btw

27

• In beginsel belast met 21% btw

• Mogelijkheden geen btw-heffing:

1. Overeenkomst van opdracht / onderaanneming

2. Kosten voor gemene rekening

3. Kostenmaatschap

4. Fiscale eenheid btw

5. VAVO-leerstuk

(28)

Samenwerken en btw

Overeenkomst van opdracht / onderaanneming

• Cumulatieve voorwaarden voor geen btw-heffing:

1. Partijen hebben een overeenkomst gesloten met een opdracht tot het verrichten van bepaalde werkzaamheden.

Opdrachtnemer blijft aansprakelijk voor het resultaat, de inhoud en de kwaliteit van deze werkzaamheden;

2. De te verrichten werkzaamheden zijn helder beschreven zodat de aard van de werkzaamheden duidelijk is;

3. Uit de overeenkomst blijkt dat de partijen geen

arbeidsovereenkomst, uitzendovereenkomst of enige andere juridische band hebben waaruit een verhouding van

ondergeschiktheid blijkt;

Er wordt ook feitelijk conform de overeenkomst gehandeld; en

(29)

Casus

29

Vraag:

Is in de volgende situaties btw-heffing aan de orde?

1. Personeel houdt zich bezig met zorgactiviteiten

2. Personeel houdt zich bezig met conciërgewerkzaamheden

3. Personeel houdt zich bezig met directiewerkzaamheden

Zorginstelling A (opdrachtnemer)

Zorginstelling B (opdrachtgever)

€

prestatie

(30)

Samenwerken en btw

Kosten voor gemene rekening

• Geen wettelijke regeling, maar ontwikkeld in de rechtspraak

• Voorwaarden:

1. Kosten die voor verschillende ondernemers worden gemaakt;

2. Waarbij één ondernemer (i.e. de penvoerder) deze kosten eerst betaalt;

3. Penvoerder brengt deze kosten vervolgens voor het werkelijke bedrag in rekening aan de andere ondernemers (penvoerder dient ook zelf een deel van de kosten te dragen);

4. Volgens een van te voren vastgestelde verdeelsleutel.

• De overeengekomen verdeelsleutel mag niet meer worden

(31)

Casus

31

Situatie:

• Penvoerder maakt kosten en berekent de kosten door aan B (25%) en C (25%). Zelf draagt de penvoerder 50% van de kosten

• De kosten die worden gemaakt, betreffen personeelskosten, huurkosten en leasekosten

Zorginstelling A (penvoerder)

Zorginstelling B

€

Zorginstelling C

€

(32)

Samenwerken en btw

Kostenmaatschap

• De maten doen het medische werk in maatschapsverband zelfstandig en onder volledig behoud van ieders persoonlijke verantwoordelijkheid

• De maatschap heeft gezamenlijke rekening en risico voor de praktijkvoering en roerende zaken: bijv. pand, ICT,

ondersteunend personeel wordt gedeeld

• De maten storten maandelijks een bijdrage naar rato op de maatschapsrekening van waaruit de kosten betaald worden

• Alleen voor samenwerkingsverbanden van huisartsen

(33)

Samenwerken en btw

33

Fiscale eenheid btw

• Voorwaarden:

1. Btw-ondernemer

2. In NL gevestigd

3. Financiële verwevenheid

4. Organisatorische verwevenheid

5. Economische verwevenheid

• Onderlinge transacties tussen fiscale eenheid btw niet belast voor de btw

• Van rechtswege wanneer aan de materiële voorwaarden wordt voldaan

• Beschikking leidt tot hoofdelijke aansprakelijkheid btw-schulden

(34)

Samenwerken en btw

Fiscale eenheid btw

1. Financiële verwevenheid

➢ Méér dan 50% aandelenbelang

➢ Financiële positie van de ene stichting is rechtstreeks afhankelijk van de andere stichting

➢ Financiële handelingen van de ene stichting zijn rechtstreeks van invloed op de andere stichting

2. Organisatorische verwevenheid

➢ Één overkoepelende leiding

➢ Leiding van de ene onderneming is feitelijk ondergeschikt aan de leiding van de andere onderneming

3. Economische verwevenheid

➢ Dezelfde klantenkring

➢ Complementaire prestaties

(35)

Samenwerken en btw

35

VAVO-leerstuk

• Algemeen toepasbaar, dus niet beperkt tot onderwijssector!

• Goede vastlegging vereist

VAVO-voorwaarden:

• De deelnemers verrichten in samenwerking een btw-vrijgestelde prestatie

• De prestaties van iedere deelnemer afzonderlijk moet onder dezelfde btw-vrijstelling vallen

• De ondersteunende werkzaamheden kunnen samen met de hoofdprestatie van een deelnemer één ondeelbare prestatie vormen (opgaan in hoofdprestatie)

(36)

Pro rata aftrekbeperking &

optimalisatie

(37)

Algemeen

Aftrekrecht als:

• Sprake is van btw-ondernemer

• Gebruik voor btw-belaste prestaties

• In bezit van correcte factuur

• Afnemer van de afgenomen prestatie

Moment waarop aftrekrecht wordt bepaald:

• Moment van ontvangst van de factuur (dus niet betaling)

Aftrek

voorbelasting

(38)

Overzicht

Pro rata (bij economische activiteiten):

− Belast

− Vrijgesteld

belast x 100%

belast + vrijgesteld

Pre pro rata (bij economische en niet-economische activiteiten):

− Belast

− Vrijgesteld

− Niet-economische activiteiten

Aftrek

voorbelasting

(39)

Bepalen aftrek (I/III)

1. Aftrek economische en niet-economische activiteiten:

Stap 1: direct toerekenen kosten niet-economische activiteiten

• Kosten uitsluitend niet-economische activiteiten

→ geen aftrek

Stap 2: pre pro rata

• Kosten voor economische als niet-economische activiteiten

→ pre pro rata

Aftrek

voorbelasting

(40)

Bepalen aftrek (II/III)

2. Aftrek economische activiteiten:

Stap 1: Direct toerekenen kosten

• Kosten uitsluitend voor btw-belaste prestaties

→ volledige aftrek

• Kosten uitsluitend voor btw-vrijgestelde prestaties

→ geen aftrek

• Kosten voor btw-belaste en btw-vrijgestelde prestaties

→ pro rata

Aftrek

voorbelasting

(41)

Bepalen aftrek (III/III)

Stap 2: Pro rata (geldt alleen voor algemene kosten):

• Kosten die zowel betrekking hebben op btw-belaste als btw-vrijgestelde prestaties

• Toepassing op alle kosten niet toegestaan en kan nadelig uitwerken

• Hoofdregel → omzetverhouding

• Tenzij werkelijk gebruik (bijvoorbeeld m², m³, tijdsbesteding) een beter beeld geeft (bewijslast ligt bij degene die wil afwijken van de hoofdregel!)

Aftrek

voorbelasting

(42)

Casus

Algemene of directe kosten?

• Schoonmaakkosten

• Telefoonkosten – kantoor

• Licentiekosten

• Accountantskosten

• Inhuurkrachten die zorgprestaties verricht

• ICT-kosten

• Inkoop kantinegoederen

(43)

Casus

Nieuwbouw

Omzet zorginstelling:

• Detacheringen (btw-belast) € 100.000

• Kantineopbrengsten € 70.000

• Zorgactiviteiten € 5.000.000

Totale oppervlakte van zorginstelling: (totaal 2.000 m2)

• Winkel 50 m2

• Kantine 100 m2

• Kapper 50 m2

• Pedicure 30 m2

• Apotheek 70 m2

• Appartementen / kamers 1.700 m2

(44)

• Verbouwingskosten zoveel mogelijk toerekenen aan btw- belaste ruimte

• Dienstverrichters instrueren om de kosten op de factuur te splitsen

Aftrek

voorbelasting /

optimalisaties

(45)

Herziening

Aftrek van btw moet je volgen

• Leveringen en diensten

• Jaar van ingebruikneming

• Roerende zaken

• 4 boekjaren volgende op boekjaar ingebruikname

• Onroerende zaken

• 9 boekjaren volgende op boekjaar van ingebruikname (dus bijna 10 jaar)

• Bij wijziging gebruik (belast / vrijgesteld) herzien

• Alsnog in aftrek brengen

• Terugbetalen in aftrek gebrachte btw

Aftrek

voorbelasting

(46)

Bedankt voor uw aandacht!

Vragen?

(47)

Baker Tilly (Netherlands) N.V. trading as Baker Tilly is a member of the global network of Baker Tilly International Ltd., the members of which are separate and independent legal entities.

Alle diensten worden verricht op basis van een overeenkomst van opdracht, gesloten met Baker Tilly (Netherlands) N.V., waarop van toepassing zijn de algemene voorwaarden, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel onder nr. 24425560. In deze voorwaarden is een beperking van aansprakelijkheid opgenomen.

47

Rakesh Ghirah

Senior Manager VAT Advisory +31 (0) 6 11 87 19 74

r.ghirah@bakertilly.nl

Baker Tilly

Fascinatio Boulevard 260 (9e etage), 3065 WB Postbus 8545, 3009 AM Rotterdam

T +31 (0)10 253 59 00

(48)

Contracteren in de zorg

mr. Annechien Beijering-Beck, advocaat Zorg

(49)

49

Te behandelen:

1. Inleiding zorgverkoop 2. Zvw

3. Wmo

4. Jeugdwet 5. Wlz

6. COVID-19: continuïteitsbijdrage 7. Controles en terugvorderingen 8. Regeerakkoord

(50)

50

1. Inleiding zorgverkoop

➢ De 4 financieringswetten:

1. Zvw - zorgverzekeraars

2. Wlz - zorgkantoren

3. Wmo - gemeenten

4. Jeugdwet - gemeenten

➢ Spanningen zorgverkoop: contractsvrijheid / zorgplicht / budgetten

➢ Zorgplicht inkopers jegens verzekerden/inwoners: voldoende en tijdige passende zorg inkopen

➢ Artikel 11 Zvw

➢ Artikel 4.2.1 Wlz

(51)

51

2. Zvw

a. Zorgplicht zorgverzekeraar bij zorginkoop

➢ Artikel 11 Zvw: restitutie- of naturaverzekering

➢ Code Goed Zorgverzekeraarschap: art. 2.2.3: “Indien een zorgverzekeraar een natura- polis aanbiedt heeft hij de verplichting ervoor zorg te dragen dat voldoende zorg

gecontracteerd is”.

➢ NZa-Beleidsregel toezichtkader zorgplicht (TH/BR-025)

• Doel: beschrijft op welke wijze de NZa toezicht houdt op rechtmatige uitvoering van de zorgplicht door zorgverzekeraars.

• Mogelijkheid tot handhavend optreden bij schending zorgplicht;

• Zie o.a. wachttijden voor zorg in deze Beleidsregel

(52)

52

2. Zvw (2)

➢ Jaarlijkse onderhandelingen

➢ Dit jaar extra complex ivm Covid en CB-regeling

➢ Wat als partijen er niet uitkomen?

(53)

53

2. Zvw (3)

1) Civiele procedure Vaak via kort geding

2) Onafhankelijke geschilleninstantie voor Geschillenoplossing en -beslechting Zorgcontractering van het NAI

• Mediation/ bindend advies / arbitrage

• Voordelen: geschillenbemiddelaar/geschillenbeslechter komt veelal uit dezelfde branche: meer kennis in vakgebied, snellere procedure, flexibeler

• Nadelen: geen hoger beroep, duurder

• Vertrouwelijkheid: voor- of nadeel?

3) Handhavingsverzoek NZa

Handelen ism zorgplicht (onvoldoende zorg)

(54)

54

2. Zvw (4)

b. Toetsingskader: Inkoopbeleid aanvaardbaar?

• Zorgverzekeraars zijn geen publiekrechtelijke instellingen, Aanbestedingswet niet van toepassing

• Aanbestedingsrechtelijke beginselen wel in acht te nemen tenzij uitdrukkelijk

uitgesloten(Rb Gelderland 15 december 2020, ECLI:NL:RBGEL2020:7133 en Rb Midden-Nederland 10 februari 2021, ECLI:NL:RBMNE:2021:504).

• Transparantie via art. 45 Wmg en Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw van de NZa

➢ Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw (NZa)

• Doel: vergroten transparantie in proces waarin zorgaanbieders en verzekeraars tot overeenkomsten komen;

• Bekendmaking zorginkoopbeleid 1 april van ieder jaar, waaronder informatie over minimumeisen voor contract en wijzigingen vorige beleid;

(55)

55

2. Zvw (5)

➢ Eerdere acties van de NZa:

• NZa dwingt Menzis zorginkoopprocedure aan te passen;

• Boete NZa aan VGZ e.a. wegens onvoldoende transparantie

en niet bekendmaking wijzigingen in zorginkoopbeleid: boetes totaal € 100.000;

• Boete NZa aan De Friesland wegens te laat opsturen contracten: boete € 10.000;

• Waarschuwingen aan VGZ, CZ en DSW wegens onvoldoende transparantie: niet tijdig en niet juist bekendmaken van wijzigingen. Volgende overtreding zal leiden tot boete.

➢ Overtreding van de Regeling: economisch delict (WED), strafrechtelijk vervolgbaar;

(56)

56

2. Zvw (6)

b. Inkoopbeleid aanvaardbaar? (3)

➢ Art. 13 Zvw: Hinderpaalcriterium ongecontracteerde zorg:

Vergoeding van een zorgverzekeraar mag niet dusdanig laag zijn dat daardoor een feitelijke hinderpaal voor verzekerden ontstaat om zich tot een zorgaanbieder te wenden die niet door de zorgverzekeraar gecontracteerd is.

➢ Conductore/Zilveren Kruis (ECLI:NL:HR:2019:853)

• ‘

grote vrijheid’ zorgverzekeraar

• relatie met extra kosten niet vereist

• generiek kortingspercentage toegestaan

• 75% van gemiddeld gecontracteerde tarief acceptabel

(57)

57

2. Zvw (7)

b. Inkoopbeleid aanvaardbaar? (4)

➢ SHVA / Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis (ECLI:NL:GHARL:2020:8030)

• Verzekeraars mogen vergoeding bepalen op basis van gewogen gemiddeld gecontracteerd tarief;

• Generiek kortingspercentage (vlaktaks) “te grofmazig” en kán een hinderpaal opleveren, afhankelijk van de concrete feiten en omstandigheden;

• Hangt af van welke vorm van zorg en de kosten die daarmee gemoeid gaan;

• Criterium is niet ‘per verzekerde in kwestie’ maar de aan de orde zijnde zorgvorm/type en de daaraan gerelateerde zorgkosten.

(58)

58

2. Zvw (8)

c. Dwingen tot contract?

➢ Metabletica / CZ (ECLI:NL:GHSHE:2021:3159)

• onderhandelingen tussen nieuwe aanbieder van geestelijke gezondheidszorg en zorgverzekeraar

• geen overeenstemming over hoogte zorgkostenplafond: conflict tarieven Hof :

• Inkoopbeleid is aanvaardbaar;

• Contractvrijheid: geen plicht tot aangaan van een zorgovereenkomst;

• In beginsel geen plicht tot aangaan van betaalovereenkomst, tenzij hinderpaal;

• CZ kan verplicht zijn van inkoopbeleid af te wijken wegens ‘zwaarwegende belangen en/of andere bijzondere omstandigheden’

(59)

59

2. Zvw (9)

d. Omzetplafond

➢ Maximumbedrag aan te leveren zorg

➢ Daarboven niet vergoed of tegen lager tarief

➢ Toetsingskader: redelijkheid en billijkheid

➢ Hof Den Bosch 7 januari 2020 (ECLI:NL:GHSHE:2020:17)

• CZ niet verplicht tot sluiten contract met inhoud zoals zorgaanbieder dat wenst i.v.m.

contractsvrijheid;

• Omzetplafond toelaatbaar;

• Belemmering in omzet voor de zorgaanbieder is niet relevant;

• CZ mocht ook cessieverbod hanteren: CZ heeft daar belang bij, zorgaanbieder niet.

Belangen CZ wogen hier zwaarder.

➢ Rb Den Haag 1 april 2019 (ECLI:NL:RBDHA:2019:7545)

Verwijtbare overschrijding van een in zorginkoopovereenkomst opgenomen omzetplafond;

verplichting tot terugbetaling van vergoede declaraties die omzetplafond overstijgen.

(60)

60

2. Zvw (10)

e. Doorleverplicht

➢ Na bereiken plafond verplichting tot doorleveren van zorg aan nieuwe patiënten;

➢ Let op: bestaande patiënten: altijd zorgtraject afmaken;

➢ Groot nadeel zorgaanbieder: gratis voortzetting werkzaamheden + risico terugvordering

➢ Patiëntenstop vs zorgplicht zorgaanbieders

➢ Bemiddeling zorgverzekeraars

➢ In beginsel toelaatbaar, tenzij ism redelijkheid en billijkheid (bv indien de zorgverzekeraar een zeer groot marktaandeel bij de aanbieder heeft).

(61)

61

2. Zvw (11)

f. Voor- en nadelen niet gecontracteerde zorg

➢ Geen overeenkomst? Veelal nadelen:

• Toegang tot de markt beperkter (patiënten wenden zich veelal alleen tot gecontracteerde aanbieders van de verzekeraar);

• Zorgaanbieder ontleent geen recht op betaling aan overeenkomst: passantentarief bij patiënt in rekening brengen (hoger dan gemiddeld i.v.m vrij segment);

• Vergoeding mag geen feitelijke hinderpaal vormen (art. 13 Zvw): minimaal 75% vergoeden, resterend deel betaalt patiënt zelf.

• Betaling loopt niet via één loket maar meerdere individuele patiënten (Metabletica: geen plicht tot aangaan betaalovereenkomst)

• Geen solide debiteurs: risico’s omtrent betaling bij zorgaanbieder

• CB-regeling MSZ gekoppeld aan contract

Voordeel: niet gebonden aan contractuele verplichtingen (m.b.t. administratie, onderzoeken etc.)

(62)

62

2. Zvw (12)

g. Voor- en nadelen niet gecontracteerde zorg (2)

➢ Hoogte vergoeding restitutie niet-gecontracteerde zorg (art. 2.2 lid 2 onder b Bzv): niet hoger dan in Nederlandse marktomstandigheden passend

➢ Zilveren Kruis/ NZa (ECLI:NL:CBB:2020:489)

• Verzekeraar mag niet zelf bij voorbaat maximale tarieven bepalen en alle tarieven daarboven als “excessieve” kosten afwijzen. In de MvT bij artikel 11 Zvw is expliciet overwogen dat wanneer de zorgverzekeraar bepaalde zorgvormen niet heeft

gecontracteerd, hij niet zelf een maximum mag stellen aan de hoogte van het aan zijn verzekerden te restitueren bedrag.

• Beleid is dat niet meer dan 95% wordt vergoed, maar Zilveren Kruis heeft niet

aangetoond dat de 5% hoogste nota’s steeds als onredelijk hoog dienen te worden aangemerkt ten opzichte van de geldende marktsituatie en daarmee niet als

marktconform

(63)

63

2. Zvw (13)

g. Voor- en nadelen niet gecontracteerde zorg (3)

➢ EPHC/Zilveren Kruis (ECLI:NL:GHARL:2021:9573)

• Tweestappentoets:

1) vaststellen welke tarieven de overige zorgaanbieders voor eenzelfde behandeling in rekening brengen;

2) beoordelen of de hoogte van een ingediende declaratie onredelijk afwijkt van de hiervoor genoemde bandbreedte van tarieven voor eenzelfde

behandeling;

• Individuele beoordeling nodig van de ingediende declaratie;

• Verzekeraars kunnen geen beleid hanteren waarbij zij boven een bepaald bedrag iedere vergoeding uitsluiten: dat komt neer op het zelf bepalen van een maximum vergoeding.

• Algemeen beleid met een eerste selectie maken van niet-marktconforme tarieven mag wel, mits de verzekeraars daarna op individuele basis aangeven waarom het individueel gedeclareerde tarief ten opzichte van de marktconforme bandbreedte excessief is.

➢ Wetsvoorstel bevorderen contracteren van de baan, maar Regeerakkoord…

(64)

64

3. Wmo

➢Zorgplicht: gemeenten verantwoordelijk voor het aanbod van Wmo, hetzij via ZIN, hetzij via PGB.

➢Dat impliceert ook voldoende inkoop van kwalitatief goede zorg.

➢Inkoop via aanbesteding, open house of subsidie.

➢Tegen welk tarief?

➢ Artikel 2.6.6 Wmo

➢ AMvB Reële Prijs Wmo in Uitvoeringsbesluit Wmo:

3. Bij verordening als bedoeld in artikel 2.6.6, eerste lid, van de wet wordt geregeld dat de vaste prijs of de reële prijs voor een dienst ten minste is gebaseerd op de volgende kostprijselementen:

a.de kosten van de beroepskracht;

b.redelijke overheadkosten;

c.kosten voor niet productieve uren van de beroepskrachten als gevolg van verlof, ziekte, scholing, werkoverleg;

d.reis en opleidingskosten;

(65)

65

3. Wmo (2)

➢ Wmo: Hof Arnhem-Leeuwarden (ECLI:NL:GHARL:2020:437)

• Kort geding Thuiszorg Gooi en Vechtstreek en acht Gooische gemeenten;

• O.g.v. AMvB Reële prijs Wmo zijn gemeenten verplicht reële prijzen vast te stellen, o.m. obv geldende CAO;

• Zorgaanbieder heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat tarief niet reëel is;

• Gemeenten moeten onafhankelijk kostenonderzoek laten uitvoeren naar tarieven voor huishoudelijke hulp;

• Gebruik rekentool.

➢ Bevestigd in cassatie: 8 oktober 2021 (HR ECLI:NL:HR:2021:1452)

• Art. 5.4 Uitvoeringsbesluit Wmo 2015 (AMvB reële prijs) is van toepassing op zowel de inkoop van zorg door een gemeente via een toelatingsprocedure als de

onderhavige open house-procedure

(66)

66

3. Wmo (3)

➢ Zie recent:

Vzr Noord-Nederland 6 oktober 2021 ECLI:NL:RBNNE:2021:4288

• Rekening houden met:

• Sectorale uitvoeringswerkelijkheid;

• Kostprijs van een ‘redelijk efficiënt functionerende aanbieder’.

• Stelplicht en bewijslast dat gemeente geen reële prijzen hanteert rust op de aanbieder Vzr Rb Rotterdam 20 december 2021 ECLI:NL:RBROT:2021:12644

• Onvoldoende transparantie betracht in aanbestedingsprocedure

• Bepaalde onderdelen van de tarieven zijn onredelijk;

• Veroordeling van de gemeente tot opschorting van de aanbesteding en de

(67)

67

4. Jeugdwet

➢Zorgplicht: gemeenten zijn verantwoordelijk voor het aanbod van jeugdzorg, via ZIN of PGB.

➢Impliceert dat we voldoende kwalitatieve zorg moet worden ingekocht.

➢Inkoop: via aanbesteding, open house of subsidie.

➢Tegen welke prijs?

➢ Artikel 2.11 Jw

➢ AMvB in de maak, maar vertraagd agv Covid

(68)

68

4. Jeugdwet (2)

➢Jeugdwet (ECLI:NL:GHDHA:2020:1120)

• Open House procedure H10-gemeente, geschil over tarieven specialistische en hoog specialistische/hoog complexe jeugdhulp. Jeugdhulpaanbieders menen dat tarieven ontoereikend waren;

• Rechtbank had jeugdhulpaanbieders in gelijk gesteld.

• Hof: De H10-gemeenten kunnen niet volstaan met een abstracte exercitie waarbij kan worden

voorbijgegaan aan de specifieke aspecten van de aanbieders. Zij moeten een reële kostprijs vaststellen voor de in te kopen jeugdhulp.

• Bewijslastverdeling: op basis van de motiveringsplicht moeten de H10-gemeenten onderbouwen dat er een goede verhouding bestaat tussen de prijs en de eisen die worden gesteld aan de kwaliteit, rekening houdend met de deskundigheid van de beroepskrachten en de toepasselijke arbeidsvoorwaarden. Zij

moeten een inschatting maken van een reële kostprijs voor de activiteiten die zij door jeugdhulpaanbieders willen laten uitvoeren. Getoetst moet kunnen worden of voldoende rekening is gehouden met, onder meer, de organisatie-specifieke aspecten en regionale omstandigheden.

(69)

69

4. Jeugdwet (3)

➢ Omzetplafonds en doorleverplicht

Hof Den Haag (ECLI:NL:GHDHA:2017:260)

• Gemeenten legden ongeclausuleerde doorleverplicht op waarbij onvoldoende informatie werd verstrekt over de omvang van de opdracht;

• Toetsing aan proportionaliteitsbeginsel (Aanbestedingswet);

• Hof: risicoverdeling in dit geval disproportioneel.

(70)

70

5. Wlz

➢ Maximum tarieven Nza

➢ Minister stelt jaarlijks budget vast

➢ Zorgkantoren zijn geen publiekrechtelijke instellingen, Aanbestedingswet niet van toepassing

➢ Aanbestedingsrechtelijke beginselen wel in acht te nemen door zorgkantoren

(Rb Den Haag 1 oktober 2020, ECLI:NL:RBDHA:2020:9527)

➢ Geactualiseerd inkoopkader Wlz 2021-2023

➢ Budgetafspraken -> herschikkingen

➢ Formulier herschikking vóór 1 nov

➢ In beginsel slechts een tweezijdige aanvraag.

(71)

71

5. Wlz (2)

➢Tarieven: VZr Rb Den Haag, 1 oktober 2020, ECLI:NL:RBDHA:2020:9527

• Overeenkomsten tussen Wlz-zorgaanbieders en zorgkantoren, met afspraken over financiële vergoeding voor een bepaald aantal jaar, via een inkoopprocedure met eisen opgesteld door zorgaanbieders;

• In deze procedure hebben 68 aanbieders in totaal 5 kort gedingen gestart over de niet reële, niet kostendekkende tarieven.

• Vzr:

• in inkoopprocedure gebonden aan aanbestedingsrechtelijke beginselen. Dit houdt in dat:

i) acht moet worden geslagen op bepaalde organisatie-specifieke aspecten die een significante impact kunnen hebben op de kostenopbouw,

• ii) rekening moet worden gehouden met gelegitimeerde regionale of anderszins goed onderbouwde kostenverschillen,

• iii) niet vereist is dat tarieven voor elke aanbieder kostendekkend zijn en

• iv) maar de prijs niet zodanig laag mag zijn dat het ten koste gaat van de tijdige beschikbaarheid van voldoende, juiste en kwalitatief toereikende zorg.

(72)

72

5. Wlz (3)

➢Wlz: Vzr Rb Den Haag, 1 oktober 2020, ECLI:NL:RBDHA:2020:9527 (vervolg)

• De zorgkantoren stelden zich op het standpunt dat een tarief van 94 % van het door de NZa vastgestelde maximumtarief ruim voldoende is om goede zorg te kunnen leveren.

• Rechter: weliswaar wel mogelijk een tarief te bieden dat onder het maximumtarief van de NZa ligt, maar het ligt op de weg van de zorgkantoren om toe te lichten waarom met het gehanteerde kortingspercentage van 6 % op dat maximumtarief toch nog steeds sprake was van ‘reële

tarieven’. Dat was hier niet voldoende onderbouwd.

• Daarnaast is onvoldoende rekening gehouden met de verschillen tussen de zorgaanbieders in de langdurige zorg. De zorgkantoren hadden per sector moeten bekijken wat haalbaar is qua tarifering, in welk opzicht en in welke mate een grotere doelmatigheid kan worden bereikt en in hoeverre het vastgestelde maximum tarief zich ervoor leent om daarop een korting toe te

(73)

73

5. Wlz (4)

➢ Zorgkantoren hebben de uitspraak uitgevoerd, maar stelden hoger beroep in om duidelijkheid te krijgen over de verzwaarde motiveringsplicht die de Vzr op de zorgkantoren heeft gelegd.

Volgens de zorgkantoren zijn de eisen onuitvoerbaar.

➢ Hof heeft hier geen uitspraak over gedaan (procedureel).

➢ Gevolg: nog geen duidelijkheid over de eisen aan de motiveringsplicht.

➢ Wat betekent deze rechtspraak voor de Zvw?

(74)

74

6. Controles

➢ Zvw en Wlz: controle obv regeling en contract

➢ Wmo en Jeugdwet: controle obv wet en contract

➢ Let op igv gecombineerd zorgaanbod: alleen controle mbt de betreffende zorg

(75)

75

6. Controles (2)

➢ Regeling Zvw (art. 7.1 e.v.) en Regeling langdurige zorg (art. 7.2 e.v.)

• Formele controle: Gericht op rechtmatigheid

• Materiële controle: Gericht op doelmatigheid

• Fraudecontrole: opzettelijke benadeling met als doel financieel voordeel

• Medewerkingsplicht vs. Geheimhoudingsplicht en privacyverklaring (art. 87 lid 1 en 2 Zvw)

• Standpunt AP: dat controle plaatsvindt onder verantwoordelijkheid medisch adviseur zegt nog niets over rechtmatigheid. In alle gevallen geldt: 1) is er verwerkingsgrondslag en grond voor doorbreking geheimhoudingsplicht.

Vervolgens 2) noodzakelijkheidsafweging (proportionaliteit en subsidiariteit)

(76)

76

6. Controles (3)

➢ Rb Gelderland 12 mei 2021 (ECLI:NL:RBGEL:2021:4809)

• Zonder toestemming van verzekerde kan zorgverzekeraar geen materiële detailcontrole uitvoeren in geval van niet-gecontracteerde zorg zonder betaalovereenkomst.

➢ Rb Amsterdam 9 september 2021 (ECLI:NL:RBAMS:2021:5004)

• Medewerkingsplicht onderaannemers igv controle hoofdaannemer. Risico van de controles ligt bij de hoofdaannemer

(77)

77

6. Controles (4)

➢ Rb Overijssel 5 januari 2022 (ECLI:NL:RBOVE:2022:13)

• Menzis-verzekerden hebben zorg ontvangen van

Take Care, een niet-gecontracteerde thuiszorgorganisatie met een cessieovereenkomst;

• Polisvoorwaarden: alleen vergoeding thuiszorg als zorg wordt verleend door een verzorgende of verpleegkundige met opleidingsniveau 3;

• Na onderzoek bleek dat nagenoeg alle zorg door personeel met een lager

opleidingsniveau was verleend. Menzis vordert bij de rechtbank tot terugbetaling van 1,2 miljoen euro i.v.m. onverschuldigde betaling;

• Rechtbank wijst dit toe.

(78)

78

7. COVID-19: continuïteitsbijdrage

➢ Zvw

• Generieke CB-regeling (gecontracteerd en niet-gecontracteerd)

• Medisch specialistische zorg (gecontracteerd)

➢ Wlz

• Vergoeding extra kosten

• Compensatie omzetderving

• Via herschikking ogv Beleidsregel Nza (bezwaar!)

➢ Wmo en Jeugdwet

• Per gemeente / zorgregio verschillend. VNG heeft “een beroep gedaan” op de gemeenten, dus onverplicht;

• Aanvulling obv contractuele relatie, geen bestuursrechtelijk besluit;

(79)

79

8. Regeerakkoord 2022 en contracteren in de zorg

➢ Budgetten verder onder druk;

➢ Jeugdzorg:

➢ vanaf 2024: €100 mln lager, vanaf 2025: € 500 mln. Hoe verhoudt dit zich tot advies van de Commissie van Wijzen over compensatie jeugdzorg?

➢ Gespecialiseerde Jeugdzorg centraal inkopen (i.p.v. via gemeentes)

➢ Wmo: eerlijke eigen bijdrage voor huishoudelijke hulp;

➢ Wlz: Meerjarencontracten in ouderenzorg, gehandicaptenzorg (+GGZ) tbv continuïteit;

➢ Zvw:

➢ Verminderen van ongecontracteerde zorg, met name in de wijkverpleging en de GGZ. Vergoeding voor ongecontracteerde zorg wordt verlaagd als

ongecontracteerde zorg onvoldoende afneemt (Wetsvoorstel bevorderen contracteren weer op de agenda?);

➢ Medisch specialisten mogelijk in loondienst (minder prestatieprikkels);

➢ Alg: Aanpak fraude en tegengaan excessieve winstuitkeringen.

(80)

Arnhem Velperweg 10

Zwolle

Grote Voort 291C

Utrecht Maliebaan 83

Apeldoorn

Vosselmanstraat 1

mr. Annechien Beijering-Beck

annechien.beijering@nysingh.nl

Advocaat Gezondheidsrecht

(81)

www.nysingh.nl