Het verpleeghuis: veld van onderzoek : een micro-sociologisch onderzoek naar de betekeniswerelden van patienten en personeel in het verpleeghuis

Tilburg University

Het verpleeghuis: veld van onderzoek : een micro-sociologisch onderzoek naar de

betekeniswerelden van patienten en personeel in het verpleeghuis

Ten Have, H.

Publication date:

1979

Document Version

Publisher's PDF, also known as Version of record

Link to publication in Tilburg University Research Portal

Citation for published version (APA):

Ten Have, H. (1979). Het verpleeghuis: veld van onderzoek : een micro-sociologisch onderzoek naar de

betekeniswerelden van patienten en personeel in het verpleeghuis. Van Loghum Slaterus.

General rights

Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain

• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal

Take down policy

Het verpleeghuis:

veld

van

onderzoek

Een micro-sociologisch onderzoek naar

de betekeniswerelden van patiEnten en

personeel in het verpleeghuis

H. ten Have

Het verpleeghuis:

veld

van

onderzoek

Het verpleeghuis:

veld

van onderzoek

Een

micro-sociologisch onderzoek naar

de betekeniswerelden van patienten en

personeel in

het

verpleeghuis

Proefschrift

ter verkrijging van de graad van doctor in de sociale wetenschappen

aan deKatholiekeHogeschool teTilburg, opgezag van deRector

Magni-ficus, Prof. Dr. J. E. A. M. vanDijck, in het openbaarte verdedigen

ten overstaan van een door het College van Dekanen _aangewezen commissie in de aula van de _{Hogeschool op} donderdag 15 februari

1979 te 16.00 uur door

H. ten Have

geboren teZevenhuizen ...

--...,....,.1 9,,-. 265 6881

,

1 EL'LO 6-

11....d

\10(101:36,· i v i.l,7 3 6 2 ,

Promotor: Prof. Dr. A.

C.

_Zijderveld

Co-promotor: Dr. J. M.

A. Munnichs

Tout ce que je saisdu _{monde, meme par} science, je le saisA _{partir d'une}vuemienne ou d'une experience du monde sans

laquelle les_{symboles de la}science ne vou-drait rien dire.Toutl'univers dela science est construit sur le _{monde vegu}

Maurice Merleau-Ponty

There should be a social_{organization but} the individual shouldmaintainhimself

George Herbert Mead

Inhoud

Woord vooraf 9

Inkiding 11

1. Het verpleeghuis: veld van onderzoek 13

1.1. Inleiding 13

1.2. De groei vanhetverpleeghuis inNederland 14

1.3. De taakomschrijving vanhetverpleeghuis 14

1.4. Patianten in hetverpleeghuis 15

1.5. Personeel inhetverpleeghuis 17

1.6. De organisatie vanhetverpleeghuis 18

1.7. De opname in hetverpleeghuis 19

1.8. Samenvatting en vragen 19

2. De zieke oudere mens en de hulpverlening in het verpleeghuis 21

2.1. Inleiding 21

2.2. De invloed van de medisch-hierarchische gezagsstruc-tuur 22

2.3. De betekenis van het _{hulpbehoevend zijn op het} rol-gedrag vanpati8nten_{personeel 24}

2.4. De gevolgen van

het _{verlaten van eigen} vertrouwde omgeving (thuis en _{familie) en het aanpassen aan een} niet-vertrouwdeomgeving(personeel) 26

2.5. Samenvatting 27

2.6. Het theoretisch perspectief van hetonderzoek 28

3. Het symbolisch-interactionistisch perspectief 31

3.1. Inleiding 31

3.2. Het _{symbolisch-interactionistisch} perspectief op de so-ciale

werkelijkheid 31

3.3. De betekenis dersocialeinteracties 32

3.4. 'Zelf

en 'zingevingsgebied' 33

3.5. Problemen bi) interacties tussen het 'zelf en het

'zin-gevingsgebied 35

relevantie-structurenvanAlfred Schutz 36

3.6.1. De alledaagse werketijkheid 37

3.6.2. Typificaties: symbolische voorstelling van

ob-jecten 38

3.6.3. Thestock

_{of knowledge' 39}

3.6.4. Pragmatische levenshouding: hoe word ik de situatie

meester? 39

3.6.5. De relevantiestructuren 39

3.6.6. De_{wij-relatie en}de_{ik-gij-relatie 42}

3.7. Nadere toelichting vandetheorie op hetonderzoek 43

3.7.1. 43

3.7.2. 44

4. Methode en procedure van het onderzoek 46

4.1. Inleiding 46

4.2. Aspecten van de methode van de _{participerende} ob-servatie 46

4.2.1. Het

_{perspectief 47}

4.2.2. Het uitstippelenvaneigen rol 47

4.2.3. Hetkwalitatieveaspect 47

4.2.4. Het 'ongestructureerde' vanhetonderzoek 48

4.3. Het onderzoeksveld - het _verpleeghuis 'Havezate' in het westendeslands 49

4.3.1. De bouwen_{indeling van het huis 49}

4.3.2. Dagindeling en leefgewoontenpatienten 49

4.3.3. Personeelsactiviteitenen_{-gedrag 50}

4.4. De deelnemers aan hetonderzoek 51

4.5. De procedure 52

4.5.1. Documenten 53

4.5.2. Observatie 53

4.5.3. Participatie 54

4.5.4. Deinterviews 54

4.6. De feitelijke gangvanzaken vanhetonderzoek 58

5. De proefopzet een mannen- en een vrouwenzaal 60

5.1. Inleiding 60

5.2. De mannenzaal 62

5.2.1. Het verwachtingspatroon van de patienten en familie v66rdeopname in hetverpleeghuis 62

5.2.2. Het _{verwachtingspatroon van het personeel}

op de afdeling 64

5.2.3. Demannenzaal nadriemaanden 65

5.2.4. Het ziek zijn in

het verpleeghuis - het

haven vande

identiteit 66

5.2.4.1. _{De grenzen van} het_{lichamelijke 67}

5.2.4.2. Hethandhaven vandeidentiteit 68

5.3. De vrouwenzaal 73

5.3.1. Het_{verwachtingspatroon}van_{patidnten en} fami-lie v66rde_{opname in het verplee}ghuis 73

5.3.2. _{Het verwaclitingspatroon van het personeel op}

de afdeling 76

5.3.3. Devrouwenzaal nadriemaanden 77

5.3.4. Het ziek zijn in het verpleeghuis - het hand-haven vande

identiteit 79

5.3.4.1. _{De grenzen van het lichamelijke 79}

5.3.4.2. Hethandhaven vande

identiteit 80

5 A. Het _{uiteindelijk verloop van} het leven vande_patianten twee jaar nd hetonderzoek 84

5.5. Aanvullende_{opmerkingen 85}

5.6. Conclusies uitdeproefopzet 86

5.7. Slot 88

6. Het definitieve onderzoek 89

6.1. Inleiding 89

6.2. Deeerstevrouwenzaal

-

afdeling R 90

6.2.1. Het a-typische van het ziek zijn en van het ver-pleeghuis en hetmeesterworden vandesituatie 90

6.2.2. De relevantiestructuren in het leven van de pa-ti8nten en het

personeel 96

6.3. De mannenzaal-afdelingS 100 6.3.1. Het a-typische van het ziek zijn en van het ver-pleeghuis en hetmeesterworden vandesiatutie 100 6.3.2. De relevantie-structuren in het leven van de patianten enhet personeel 105 6.4. Detweedevrouwenzaal-afdeling T 110 6.4.1. Het a-typische van het ziek zijn en van het ver-pleeghuis en het meesterworden vandesituatie 110 6.4.2. De relevantiestructuren in het leven van

pati8n-ten_{en personeel} 117

6.5. Hetverdere_{verloop van}deachttien patianten;de situa-tie twee jaar nk het onderzoek 120

6.6. Eindconclusie van het definitieve onderzoek 121

6.7. De beantwoording van de veronderstelling 125

7. Conclusie 127

7.2. V66ronderzoeken_{veronderstelling} 129 7.3. De_{niet-reciproketypificaties} 130

7.4. _{Het onvertrouwde van het verpleeghuis voor}de _patient enhet dankbare werkvolgenshetpersoneel 131

7.5. Aanzetten voor een _{mogelijk toekomstig}beleid in het

verpleeghuis 132

7.5.1. Enkele aanzetten van elders 132

7.5.2. _{Eigen aanzet} 135

Samenvatting 139

Summary 151

Noten 163

Woord

vooraf

De drijfveer tot het schrijven van dit proefschrift is gelegen in de

ver-wondering voor de _{rijke en} vaak boeiende _{ervaringswereld van de} oudere mens.

In de 25_{jaar waarin ik als} arts werkzaam ben, heb ikveel oudere mensen ontmoet en tijdens hun ziekte behandeld. Het is mij

opgeval-len dat zij in

de levenssituatie _{waarin zij verkeerden mij meer te} ver-tellen hadden dan ikhen.Hiermee wil_{niet gezegd zijn dat}de

ervarings-wereld vandeoudere mens_altijd harmonieusen_{afgerond is; soms was}

die _{wereld schijnbaar doelloos,} soms verrassend, maar bijna altijd bleek in die wereld een dimensie _{aanwezig die} de_{jongere mens niet}

bezit doch _{juist aan} die _jongere mens onverwachte _{perspectieven} biedt.

Vanuit die verwondering is hetidee geboren enkelefacetten van de ervaringswereld op schrift te stellen. Het belangrijke probleem daarbij was dat niet een studie 6ver die _{oudere mens gemaakt moest}worden

doch dat de _{ervaringswereld van henzdlf op zo natuurlijk mogelijke}

wijzetot uitdrukkingmoestworden gebracht.

Bij deze _{benaderingswijze van}deoudere menskwamenveel theore-tischsociologischeenmethodologischevragen aan de orde.

Ik prijs mij gelukkig indebeide _{promotoren die mij bij}deze studie hebbengeholpen, twee leermeesters gevonden tehebben die mijn ver-wondering voor en de _{benaderingswijze van} de_{ervaringswereld van de}

oudere mens met mijdeelden.

Ik dank Prof. Dr. A. C. _{Zijderveld voor het in mijgestelde} vertrou-wen deze studie te_{beginnen en, in de loop}der_{jaren, ook af}temaken. Het is _{juist zijn} brede kennis van de _{sociologie geweest die het mij}

mogelijk heeft gemaakt een sociologisch denkkader te vinden voor deze dissertatie. Ik zal _{zijn betrokkenheid, zijn ernst doch ook zijn} humor, bij mijn zoeken en tasten in de _{sociologische wereld} nimmer vergeten.

Ik dank Dr. J. M. A. Munnichs dat _hij bereid is_{geweest mij in de}

methodologie van hetonderzoek te helpen. Zijn grote kennis van de

gerontologie en van het onderzoek naar de 'wereld' van de oudere

ervaringswereld van de oudere mens nimmer afzonderlijk gezien kan worden doch steeds _{in samenhang met} het _gehele leven van de mens en met de _{maatschappij waarin hij} leeft. Ik zalde _{mengeling van}

mild-heid en _{strengheid waarmee hij mij} heeft begeleid en die ik steeds

in dankbaarheidheb aanvaard,niet_vergeten.

Zonder hun _{beider vriendschappelijke} aansporingen en diepgaand

begrip in de _sociologie en _{psychologie zou} dit proefschrift niet tot

stand _{zijn gekomen.}

Het is hier eveneens de_{plaats alle patienten en personeelsleden van}

het verpleeghuis waarhet onderzoek plaats vond,tedanken voor hun bereidheid aldiegesprekken met mij tevoeren die noodzakelijkwaren omeen inzicht inhun ervaringswereldteverkrijgen.

Tenslotte dank ikYvonne Allart die met _efficiency,enormgeduld

en_grootmedeleven het veletype-werk voor mijheeftverricht.

Inleiding

Het kan niet worden ontkend dat in deze moderne tijd veel geld en deskundigheid wordt geinvesteerd in de zorg voordezieke

of

invalide mens. Tegelijkertijd valt het op dat,geziende_grotehoeveelheid lit

era-tuur die er verschijnt 6verdie zieke mens, men nog steeds op zoek is opwelkewijze dezezorgdienttegebeuren.

Studies en _{beschouwingen over het ziek zijn,over}

stervensbegelei-ding, euthanasie, over het levenin ziekenhuizenenandere_instellingen wijzen hierop. Hetlijkt dat met alle_{deskundigheid die er}inNederland voor de zieke of invalide mens _{aanwezig is, er nog veel vraagtekens} staan bijdie_{zorgverlening.}

Het is bekend dat er in de _{huidige maatschappij} een toenemende tendens bestaat om mensen die, om wat voor reden dan ook, hulp

nodig hebben, d66r te sturen naar die instantieswaar deskundigheid verwacht kan _{worden. Zo gaat} de zieke mens naar het ziekenhuis, de invalide mens naar het _{revalidatiecentrum,} de _{zwakzinnige naar het}

zwakzinnigenoord, de _{bejaarde mens naar het bejaardenhuis en de}

oude zieke mens naar het _{verpleeghuis. Dit} als_{vanzelfsprekend}

door-sturen van 'de zwakkere' in de _{maatschappij naar professionele} instel-lingen, heeft te maken met de oplossing die de maatschappij ten

aan-zien van dit probleem biedt. Hoe _{professioneel deze hulp ook mag} zijn, het gevolg is dat de _{integratie van} die 'zwakkere' in de

maat-schappij vaakwegvalt.

Op

dit

belangrijk culturele verschijnsel zal hier niet dieper worden ingegaan. Slechts op 66n aspect vanhet doorsturennaar genoemde in-stellingen zal hier gewezen worden nl. op de _{vraag wat} demensen die doorgestuurd worden, erzdlfvanzeggen.

In deze studie is de 'zwakkere': de _{langdurig zieke, oude,}

mede-mens in onze maatschappij. In toenemende mate zien we dat deze

groep mensen doorgestuurd en _opgenomen wordt in het verpleeghuis. Hoewel het _{verpleeghuis voor velen in Nederland misschien nog een} vaag begrip is, is het niettemin de laatste twintigjaar uitgegroeid tot

een gezondheidsinstelling die niet meer weg te denken valt uit de

rnaatschappij.

reactiveren, daarnaast een optimaal woonmilieu voor hente scheppen

en tenslotte hen te begeleiden tot de dood.

De hulpzoekenden in het verpleeghuis zijn voor het merendeel oude tot zeer oude, langdurig zieke en invalide mensen. Zij komen

daar ma hun ziekte en de daarmee gepaard gaande aftakeling, pijn,

angsten zorgen.

In dit onderzoek in66n_{verpleeghuis in Nederland komt}deze groep mensen z6lf aan hetwoord. Inplaats van beschouwingen 6ver het oud

zijn, 6ver het ziek zijn, 6ver het leven in een inrichting, wordt

nage-gaan wat de pati6nten zdlf te vertellen hebben, watzilbelangrijk

vin-denenwaarom.Doormiddelvan luisterenen_{kijken naar}dezemensen, h66 ze _{leefden en op welke wijze ze} met elkaar en met hetpersoneel omgingen, is getracht datgene op het spoorte komen wat in hiln

be-levingswereld vanbetekenis is.

De onderzoeker heeft getracht de informatie die op deze _{wijze is}

verkregen in een theoretisch kader te plaatsen waarbij de vrapg naar

het wel ofniet zinvol _{hulpverlenen centraal} staat. In feite gaat de be-langstelling uit naar de _{vraag of het verpleeghuis door}de_{patidnten als} een _{samenlevingsverband} wordt beleefd waarin ze met hun problemen

en_zorgenterecht kunnen.

De conclusie van het onderzoek is_{negatief. Hoewel} het verpleeg-huis door de _{patienten positief wordt} ervaren in de zin van het

ver-plegen, het verzorgen, het oefenen enhet voedsel,blijkt datde

mense-lijke problemen die inherent zijn aan het oud en ziek zijn, niet opgelost kunnen worden door de,vaakjonge,personeelsleden. Aange-toond wordt dat in de_{beleving van}deze_{groep oude zieke mensen het}

eigen huis,

of

anders gezegd, de leefwereld thuis, een centrale rol

speelt inde_{oplossing van hun problematiek.}

Uit het onderzoek

blijkt dat

het doorsturen naar _{professionele} in-stellingen maar een gedeeltelijke oplossing is voor de 'zwakkeren' in onze maatschappij. Wanneer deze groep hulpzoekenden a1166n door deskundigen worden geholpen, gaan ze een zinloos lijden en sterven tegemoet.

In het zoeken naar een antwoord op de vraag voor betere hulp-verlening aan de zieke of invalide mens, is eenbetere integratie van

deze 'zwakke' in de maatschappij belangrijker dan een steeds

1. Het verpleeghuis: veld

van

onderzoek

Algemeneverkenningen

1.1. INLEIDING

Ieder sociologische analyse van de samenleving of een deel daarvan is

tegelijkertijd ruim en beperkt. Hij is ruim omdat het zich bezighoudt met het sociale _{aspect van} de _{menselijke samenleving: met}de _wijze

waarop groepen van mensen met elkaar samenwerken of niet samen-werken, waar6m ze dat doen en_{welke de regels zijn die}dit samenwer-ken_{mogelijk maken.}

Tegelijkertijd is het beperkt omdat andere aspecten, men denke aan economische, technische, filosofische aspecten, niet

of

nauwelijks aan

de orde kunnen komen. _{Dit geldt bijv. voor}de_{onderhavige studie die}

zich bezig houdt met het _{verpleeghuis. Veel aspecten van het}

functio-neren van het _{verpleeghuis zijn interessant en een apart} onderzoek waard: men denke aan het_{typisch medisch-geriatrisch handelen in het} verpleeghuis, aande_{aspecten van}dearchitectuur vanhetverpleeghuis,

aan_{verpleegtechnische aspecten. Ddze onderdelen van het werk in het}

verpleeghuis zullen hier niet speciaal _{worden onderzocht doch wel ter} sprake worden gebracht voor zover ze in het verpleeghuis als samen-levingsverband eenrolspelen.

Wij zijn geinteresseerd in de _{wijze waaropgroepen van mensen, in}

dit geval patienten en personeelsleden in een _{verpleeghuis, met}elkaar omgaan. In deze samenwerking tussen patidnten en _{personeel liggen} een _{aantal problemen die, met name ten aanzien van} een _toekomstig

beleid in het _{verpleeghuis, om} een nadere analyse vragen. Om deze

aan te kunnen geven is het allereerstnoodzakelijkeen indrukte geven van het functioneren van het verpleeghuis.Achtereenvolgens zullen in

dit eerste hoofdstuk de _{volgende aspecten van het verpleeghuis}

be-sproken worden:

1.2. De groei vanhet verpleeghuis inNederland.

1.3. De taakomschrijving of doelstelling van het verpleeghuis. 1.4. Het patientenbestand.

1.5. Het personeelsbestand. 1.6. De organisatiestructuur.

Bij ieder vandeze aspectenzullenspecifiekeproblemen worden

aange-geven. Aan het slot van hethoofdstukzullen devraagstellingenworden samengevat.

1.2. DE GROEI VANHET VERPLEEGHUISINNEDERLAND

In toenemende mate vindtdehulpverleningaanlangdurigziekeoudere mensen in Nederland plaats inhet verpleeghuis. Gedurendede laatste

20 jaar ishet aantal bedden in de verpleeghuizen verviervoudigd: van

9800 bedden in 1965 tot 44 000 in 1977.De verwachting is dat over 10 jaar dit aantalgenaderd zal ziin tot dat van de ziekenhuizen (mo-menteel 65 000).1 Metrecht kan menstellen dat het verpleeghuis zich heeft ontwikkeld tot een van de omvangrijkste vormen van de intra-murale gezondheidszorg.2

Hoewel _officieel, van staatswege, de Nederlandse verpleeghuizen nog voor16pig erkend zijn,hebben ze inde_{gezondheidsorganisatie, de}

Nationale Ziekenhuis Raad,een evenwaardige plaats verworven nadst de ziekenhuizen ende_{psychiatrische ziekenhuizen.}

Er _{zijn allerlei oorzaken voor} deze _{onstuimige groei aan} te geven:

a. de toenemende vergrijzing van de bevolking met de daarmee ge-paardgaande _invaliditeiten

ziekte:

b. de 'te dure' ziekenhuisbedden die een langdurig verblijf in het

ziekenhuisonmogelijkmaken,

c. het onvermogen van de _{orgaanspecialist om} de _typisch psycho-sociale 4problematiek van de langdurig zieke oudere mens, te

be-grilpen ,

d. maatschappelijke factoren zoals veranderingen in opvattingen over het gezinsleven: grootouders wonen niet meer bij de kinderen in,

deze hebben een digen gezinsleven,

e. veranderingen in de _woningbouw, o.a. flatbouw, die inwoning

vrijwelonmogelijkmaken,entenslotte

f de invoering van

de _{Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (de}

A.W.B.Z.) die vanaf 1969, voor iedere Nederlander, alle kosten, verbonden aan de _{opname in} een_{verpleeghuis,} gedurende een jaar voor zijn rekening neemt en na adn jaar slechtseen _beperkteeigen bijdragevraagt.

1.3. DE TAAKOMSCHRUVING VANHETVERPLEEGHUIS

verpleeg-huis is dan ook 66n

der _{oorzaken geweest van} de _{daling van de}

opnarneduur van _{patienten in} de ziekenhuizen. Nu echter het

ver-pleeghuis zich een _{zelfstandige plaats} heeft verworven in de intra-murale _{gezondheidszorg} in _{Nederland, kan men het niet} meer alleen

als een _{aanvulling op het ziekenhuis zien. De vraag is} in hoeverre het verpleeghuis een _{eigen gezicht o}

f

_eigen identiteit _{heeft opgebouwd.}

Omdezevraag tebeantwoorden richten we ons tot detaakomschrijving die de Centrale Raad voor de _{Volksgezondheid in} haar laatste Advies inzake_{verpleeghuizen(1972)heeft geformuleerd:}

'Verpleeghuizen hebben tot taak, aan _patienten die daaraan be-hoefte hebben, geneeskundige behandeling, alsmede voortdurende verpleging en verzorging te geven, een en ander meestal in

aan-sluiting aan _{specialistisch onderzoek, en} zo _{nodig, specialistische}

behandeling. Enerzijds behoort de _{behandeling inhet}

verpleeg-huis gericht te zijn op reactivering en op herstel

of

behoud van de activiteiten van het dagelijks leven, anderzijdsbeoogt het verpleeg-huisaan degenen, die er langdurig moeten_verblijven,een_optimaal

leefmilieu te verschaffen, alsmede terminale zorg te verlenen aan diegenen aan wie geen specialistische hulp met uitziclit op herstel kanwordengeboden'.6

Algemeen kan men stellen dat het verpleeghuiseen_{drieledige taak heeft:}

a. reactivering vanpatienten;

b. scheppen van eenoptimaal woonmilieu voor patienten; c. verlenen van_{terminale zorg}aan_patienten.

Het_{soort patianten}wordthieronderbeschreven.

1.4. PATIENTEN INHET VERPLEEGHUIS

Grosso modo betreft het _{hier patienten aan wier grondlijden (de}

oor-zakelijke factor van de _{ziekte) weinig}

of

niets meer te doen is.

Be-houdens enkele _{uitzonderingen (bijv. fracturen) moet} de _behandeling

in het verpleeghuis symptomatischgericht zijn. D.w.z.men richt zich

vooral op de _{verbetering van} de functies op lichamelijk,geestelijk en sociaal gebied.Enkele vandemeestvoorkomende ziektebeelden in het verpleeghuis zijnde volgende7:

1. De 'beroerte' of het cerebro-vasculaire accident _{(C.V.A.), gepaard} gaande met verlamming van 66n lichaamshelft,soms_{gecompliceerd}

met_ernstigetaalstoornissen_(afasie).

spastischeverlammingaanbenen,lateraanarmen enhanden.

3. Het 'chronisch rheuma', eveneens een _{langzaam verlopend} proces, gepaard gaande met sterke degeneratieve veranderingen en mis-vormingen aankleinere gewrichten.

4. Arthrosis deformans ('slijtage'), eveneenseengewrichtsaandoening gepaard gaande met verstijving en toenemende pijn in de, vooral groteregewrichtenzoals heupen enkniean.

5. Ziekte van Parkinson,een _degeneratiefproces in bepaalde hersen-celkernen,gepaard gaande met spierstijfheid, tremoren, bewegings-armoedeen_{spraakstoornissen.}

6. Kwaardaardige gezwellen, voornamelijk uitgaande van borst,

pros-taat, luchtpijp

en dikke darm, gepaard gaande met toenemende moeheid, vermageringentenslotte de dood.

7. Ernstige chronische bronchitis

of

hartlijden, gepaard gaande met moeheid enbenauwdheid.

8. _{Fracturen, voornamelijk van de hals van} het _dijbeen (collum

fe-moris). De genezing hiervan wordt vaak_{gecompliceerd door de op} latere _leeftijd ontstane ontkalking van het beenweefsel en door

anderefactoren,zoalsverminderdehartfunctie,decubitus, verslech-tering vandementale conditie.

Er worden _{nog andere diagnoses in} het verpleeghuis gesteld doch bovenstaande gevendemeestvoorkomendediagnoses weer.

Kenmerkende eigenschappen van vrijwel dlle _{diagnoses zijn de} vol-gende:

a. Eventueelherstel

of

verbeteringvanfunctiesduurtlang.Gemiddeld

is de verpleegduur in

de Nederlandse verpleeghuizen 1 jaar.8

b. De meeste diagnoses komen voor bij de _{oudere leeftijdsgroepen,}

60-75 jaar en 75-90 jaar.9 Dit betekent dat de verpleeghuizen voornamelijk worden bewoond dooroudere mensen (80%). Uitzon-deringen zijn enkele diagnosegroepen, zoals multipele sclerose, chronisch rheuma en _{sommige kwaadaardige}gezwellen, die ook bij jongeremensen (30-60jaar) voorkomen.

c

Alle ziektebeelden brengen een grote matevanhulpbehoevendheid met zich mee.Ditbetekent dat men_{afhankelijk is}van anderen met alle daarmee verbonden consequenties voor het _psychisch wel-bevinden.

d. Bijna alle ziektes hebben, gezien degrote mate vaninvaliditeit, een bedreigend karakter voor de patient t.a.v. het functioneren van eigen lichaam en t.a.v. het wel of

nitt

'overleven van de ziekte'.

Deze _dreiging wordt nog versterkt doorhet veelvuldig meemaken van het sterven van lotgenoten. De dood iseen _{bekend verschijn.}

10

1.5. PERSONEEL IN HETVERPLEEGHUIS

Tegenover het 'patidntenbestand' in de _{verpleeghuizen moet nu het}

'personeelsbestand' geplaatst worden. Ook hier zijnwe geinteresseerd in de wijze waarop de Centrale Raad inhaarAdvies t.a.v. verpleeghui-zen de _{personeelsbezetting ziet in het} kader van de door haar

om-schreven _doelstelling van reactivatie, optimaal leefmilieu scheppen en terminale zorg verlenen.

De Raad geeft de _volgende opsomming van de verschillende deel-aspecten vandezorgverlening:

1. De medische zorg, tegeven dooreenalgemeen medicus.

2. De verpleegkundige zorg,te gevendoor verpleegkundige en zieken-verzorgende.

3. De paramedische zorg, te geven door fysiotherapeut, bezigheids-therapeuten logopediste.

4. De psychosociale zorg,te gevendoor iedereen doch met name door

de _{maatschappelijk werker(ster) en in} sommige verpleeghuizen, de psycholoog.

5. De pastorale zorg.

6. De zorg voorhetleefmilieu,vooral voordeblijvende patienten.

7. De indirecte zorg op huishoudelijk, technisch en economisch

ge-bied.

Hierbij kunnendevolgende kanttekeningen ter verduidelijking worden gemaakt:

a. Het verpleeghuis kent geen specialisten in de zin zoals het

zieken-huis die kent. Dit is een o.i. belangrijk gegeven;het betekent dat

specialisatie inde specifieke problematiek vanhetverpleeghuis niet (of, nogniet)nodigwordtgeacht.

b. De verpleegkundigezorgwordtvoornamelijkverleenddoor leerling-ziekenverzorgenden en ziekenverzorgenden. Vergeleken bij de groep verpleegkundigen zijn ze verre in de meerderheid. De ver-houding is ongeveer 1 op 10. (D.w.z. 6dn verpleegkundige op tien leerling-ziekenverzorgendenenziekenverzorgenden.

Opvallende eigenschappen van ziekenverzorgenden zijn de vaak

jonge leeftijd (de opleiding begint reeds op 17-jarige leeftijd) en

de eenzijdige, verpleegtechnische opleiding, evenals bij de verpleeg-kundige.

c. De paramedische zorg is de laatste

tijd

uitgebreider dan in het

Advies staat aangegeven: naast fysiotherapeuten, bezigheidsthera-peuten en logopedisten kennen verschillende huizen ook ergothera-peuten, expressietherapeutenenbewegingstherapeuten.

d. De psychosocialezorg wordt door deRaadonduidelijkomschreven.

vaag. Misschien kan de psycholoog in de toekomst hierin mddr helderheid verschaffen.

e. Eveneens vaag is de zorg voor het leefmilieu. Hoewel inde taakom-schrijving van_{het verpleeghuis door de Raad, het scheppen van een} optimaal leefmilieu een van de _{belangrijkste facetten van het werk}

in _{het verpleeghuis} wordt _{genoemd, is het ook hier}niet _duidelijk op welkewijze ditmoetworden_{gerealiseerd.}

1.6. DE ORGANISATIE VANHETVERPLEEGHUIS

Over de formele wijze van omgang tussen patienten en personeel d.w.z. overde_{organisatiestructuur vanhet verpleeghuis is het volgende}

op te merken:

Zoals reeds_{werd vermeld, werd hetverpleeghuisvooral in}de

begin-jaren van zijn groei gezien als een _{aanvulling op} het ziekenhuis. Het

heeft dan ook van het _{ziekenhuis verschillende eigenschappen} over-genomen, met name _{geldt dit voor}de_{organisatiestructuur.}Evenals in

de ziekenhuizen is de arts in _verreweg de meeste _{verpleeghuizen de} centrale _figuur. Dit betekent dat de _{organisatie gebouwd is op een}

medisch-hierarchisch denkmodel, _{waarbij de arts in}de relatie tot de

patiEnt bovenaandeladderstaaten_{leerling-verpleegkundige}

of

zieken-verzorgende geheel onderaan.

In 65% van _{de verpleeghuizen}in Nederland kent meneen 66nhoof-dige directie met een medicusals directeur. In 20% isdedirectie drie-hoofdig, te weten een medisch _directeur,een verpleegkundige direc-teur en een economisch _{directeur en in 15% van de gevallen} functio-neert een tweehoofdige directie meteen medisch en een economisch directeur.11 In het medisch-hiararchisch denkmodel isde medicus de 'baas' en hij delegeert zijn macht naar 'beneden', naar de _directrice,

de afdelingshoofden,de_{subhoofden,de gediplomeerden,}de_leerlingen.

In deze 'wereld' komt de patiant niet

of

_{nauwelijks aan bod. Het werk}

van _{het personeel krijgt op} een _{bepailde manier gestalte: men draagt}

witte uniformen

of

costuums,men looptvisiteter beoordeling van de toestand vande_patiEnt,men hanteert_{geheime medische dossiers, men} gebruikt 'schalen' om het gedrag van de _{patient te beoordelen, men}

organiseert ontspanningavonden v66r de patient, men houdt

team-vergaderingen 6verde_patidnt,men_{zorgt voor zijn toekomst.}

Het isniet _{juist alle verpleeghuizen in}

dit

_{opzicht over 66n kam te}

1.7. DE OPNAME IN HETVERPLEEGHUIS

Er is nog66n _{aspect in het kader van} de _{hulpverlening aan}deoudere zieke mens in het verpleeghuis dat bijzondere aandachtverdient, nl.

de overplaatsing van huis of van ziekenhuis naar het verpleeghuis.

Hoewel er _geen nauwkeurige gegevens bekend zijn over de wijze waarop de _patient de_{opname in het}verpleeghuisbeleeft, laat het zich aanzien dat het een diep ingrijpende gebeurtenis in zijn leven is. Hier-toe _{zijn verschillende}redenen aan te geven.

In de eerste plaats is het beeld dat het verpleeghuis bij velen

op-roept vaag en in vele _{opzichten negatief. Het} vage beeld laat veel

ruimte voorde fantasie: 'Het verpleeghuis is het laatste in je leven, je komt er omte sterven, jewordt als hetwareweggestopt'.

In de tweede plaats is de _{langdurige omgevingsverandering van} betekenis. Men verlaat het eigen,vertrouwde milieu en men moet zich leren aanpassen ineenvreemdmilieu.

Inde derdeplaats is deopname in het verpleeghuis in de meeste

gevallen niet vrijwillig,doch _{gedwongen. Deze dwingende}eiswordt in

veel gevallen gesteld door de omstandigheden thuis (te zware verple-ging of hulpbehoevendheid) 6f door het ziekenhuis dat zijn zieken-huisbednietlangerter besehikkingkanstellen.

1.8. SAMENVATTINGENVRAGEN

1. PatiEnten in het verpleeghuis hebben veelal een hoge leeftijd, zijn

hulpbehoevend, hebben langdurige zorg nodig en worden omringd door lotgenoten die henveelvuldig ontvallen door de dood. 2. Het personeel in hetverpleeghuis is vooreen_{groot deel jong en het}

heeft geen opleiding genoten in de speciale problematiek van de oudere, hulpbehoevende patient. Het enige speciale aspect in het verpleeghuis is de grote nadruk op de reactivatie in de vorm van fysiotherapie, bezigheidstherapie, ergotherapie, logopedie.

3. De organisatie van het verpleeghuiswordt, in het algemeen,

geken-merkt door een medische gezagsstructuur, ontleend aande zieken-huisorganisatie. Deze structuur laat weinig ruimte over voor de mondigheid vande_patient.

4. De overgang van huis naarverpleeghuis brengt voorde patient spe-ciale_{problemen met zich mee.}

In het begin van dit hoofdstuk werd de vraag gesteld waar in het ver-pleeghuisdeproblemen inde samenwerkingtussen_patientenen

volgende vragenkunnenworden toegespitst:

a. Hoe moeten we ons de relatie voorstellen tussen eengroep

hulp-behoevende, oudere mensen en een _{groep personeelsleden van wie}

velen erg jong zijn?

b. Wat is de invloed vande medische_{gezagsstructuur in}de_organisatie van het _{verpleeghuis op} de _leefwijze van _patienten en personeel?

c. Op welke _wijze

wordt in

_{het verpleeghuis} de

overgangsproblema-tiek van de patientvan eigen huis naar verpleeghuis,onderkend en opwelke maniervangthet personeel dit op?

In het licht van

dea

_vragen

_{blijkt dat}

_{het verpleeghuis} een _grote in-Vloed heeft op debelevingswereld van patianten enpersoneel. In deze studie zal speciale aandacht wordengeschonken aan debetekenis van deze invloed op de pati6nt. Om ditnauwkeurigertekunnenaangeven

2. De zieke oudere mens en

de

_{hulpverlening in}

het verpleeghuis

Psychosociale problemen enhettheoretischperspectie f vanhet

onder-zoek

2.1. INLEIDING

Het samenwonen van groepen van mensen in een _inrichting brengt, zoals ieder _menselijk samenlevingsverband,problemen met zich mee.

Dit is

a

fortiori

het geval wanneer groepen van mensen om een

be-paalde reden gedwongen worden in dat samenlevingsverband te leven

bijv. omdat ze een 'maatschappelijk probleem' vormen.Men denke in dit verband aan _{gevangenissen, psychiatrische inrichtingen, tehuizen}

voor zwakzinnigen en, zoals in deze studie, aan verpleeghuizen.

Pro-blemen in dit soort inrichtingen hangen enerzijds nauw samen met het maatschappelijk probleem dat de groep meebrengt, anderziids

is het denkbaar dat de _{doelstelling of}de regels die de _inrichting

han-teert om het maatschappelijk probleem opte lossen, aanleiding geeft tot spanningenof tekortkomingen.

In dit hoofdstuk zal het verpleeghuis onder deloupe worden ge-nomen,ervan _{uitgaande dat} een _verpleeghuis een _{instituut is dat zorg}

wil verlenen aan de oudere zieke medemens. Hierbij dient opgemerkt

te worden dat de _{beschrijving van}

dit

onderwerp zoals diehierwordt weergegeven geenszins eenoverzicht pretendeert te zijn van degrote hoeveelheid onderzoekingen die er ten aanzien van het leven van oudere mensen ineen_{instellingzijn verricht.}

Er is gekozen voor df6 _{onderzoekingen die voor} de onderhavige studie _{relevant zon. Mtt} Tempelmant verstaan wevooralsnog onder een instituut: 'Een stelsel van standaardgedragingen, gepaardgaande

met een aantal _bijbehorende ideeen, kundigheden, waarden en nor-men, bedoeld als oplossing voor een _{bepaald maatschappelijk}

pro-bleem'.

Het probleem waar hier over gesproken wordt, is de zieke oudere mens en het verpleeghuis het instituut dat een_{oplossing voor dit}

pro-bleem

wil

bieden. Achtereenvolgens zullen in

dit

hoofdstukde

aspec-ten van het maatschappelijk probleem ende standaardgedragingen van het verpleeghuis, opdevolgendewijze belicht worden:

daarin speelt?

2.3. Wat is de betekenis van het _{hulpbehoevend en oud zijn op het} rolgedrag vanpatienten _personeel?

2.4. Wat zijn

de _{gevolgen van} het _{verlaten van eigen} vertrouwde omgeving (thuis, familie) en het moeten aanpassen aan een

andereniet-vertrouwde_{omgeving (personeel)?}

2.5. Samenvatting.

2.6. Theoretischperspectie f.

2.2. DE INVLOED VAN DE MEDISCH-HIERARCHISCHE

GEZAGSSTRUC-TUUR

Het aantal _{onderzoekingen over} de invloed van een _{instituut op het}

leven van bejaarde mensen is vooral in het _{buitenland groot. Deze} veelheid van onderzoek wordt verklaard door de _{ervaring dat de}

in-vloed van het instituut vaak verslechterend _{werkt op} de _{psyche van}

de bewoner._{Opverschillende wijzen} isgetrachteenoorzaak voor deze verslechtering te vinden.

In een overzkhtsartikel over _{'institutionalisering} van _bejaarden' spreekt Morton Liebermanv over 'de-humaniserende' en 'de-persona-liserende' invloeden vaneen instituut. _{Hij geeft in} dit artikel een hele

lijst van auteurs die zich met deze _{problematiek hebben}

beziggehou-den. Zij komen allen tot de volgende kenmerkenvan

geinstitutionali-serende_bejaarden:

-

_moeilijke

aanpassing,

-

_{intellectuele verslechtering,}

-

_{verminderde energie,depressies,}

-

_{negatief zelfbeeld,}

- gevoelensvan _{onbetekenend zijn.}

Enkele _{jaren voordat Lieberman over} deze de-humaniserende invloe-den van het instituutschreef, gafTownsend3 reeds in 1962een aantal oorzaken die deze _{verslechtering van} de _{psyche zouden} kunnen ver-klaren. Hij beschrijft dezeals_volgt:

De mensen in het instituut hebben:

- weinigecht_{contact met medepatienten,}

-

_{beperkte bewegingsmogelijkheid,}

-

_{beperkteactiviteitenen sociale}

ervaringen,

- een

tamelijkgescheiden _{leven van de staf,}

- een leven gebaseerd op een _{dagindeling die door directie en staf is}

ontworpen,

- een dagindeling en leefpatroon die zijnontworpen overeenkomstig

- geen gelegenheid tothet beleven van intieme familierelaties.

Uit deze _{oorzakelijke factoren zal} nu allereerst de betekenis van staf

endirectie worden belicht.

Hoe sterker de _{ordening van het doen} en laten van de inwoners 'van bovenaf wordt gepland en hoe minderde inwoners hierover hun eigen inbreng _{mogen hebben, des te slechter}werkt dat ophet psycho-logisch wel-bevinden. Ruth Bennett4 wijst erop dat bij een machtige en dominerende staf, de bewoners zich klein zullen voelen en zelfs

kinderlijk worden: 'Many residents come torationalizestaffmembers attitudes toward them. The internalize the view that old people are childishand deserve tobetreatedlike children'.

Erving Goffmans die eenopzienbarendeanalyse heeftgemaakt van zgn. totalitaire instituten zoals gevangenissen, psychiatrische inrich-tingen, soldatenbarakken, kloosters, omschrijft de verhouding tussen staf en _inwoners, als volgt:

'In

total institutions there is abasic split between a _{large managed group,} called _{inmates, and} a _small

super-visory staf . .. Stafftends tofeelsuperiorandrighteous; inmates tend

in some ways at least, to feel inferior, weak, blame worthy, and guilty'.6

De 'basic split' tussen stafen inwoners komt in totalitaire institu-ten ook tot uitdrukking in de manier waarophet leven van de inwo-nerswordtgeorganiseerd 7 :

In de eerste plaats: alle aspecten van het leven, zoals werken, slapen, spelen, vinden plaats in dezelfde ruimte en onder dezelfde

autoriteit.

In de tweede plaats: _{iedere activiteit van de inwoner vindt plaats}

in de onmiddellijke nabijheid van een _{grote groep anderen die}

de-zelfdedingen doen enopdezelfdewijze worden behandeld.

Inde derde plaats.

dle

activiteiten van de dag worden in een strak schema gepast, 'vanboven'opgelegd.

In de vierde plaats: alle activiteiten worden verricht om 6dn plan te dienen datde officialebelangen van het huis moetbehartigen.

De invloed van een_dergelijk totalitairbestuurde _{inrichting op de}

in-woner is _{diep ingrijpend: Goffman spreekt over} 'de mortificatie van het zelf dat door

dit

systeemwordtteweeggebracht. Er isgeen sprake van dat deze _beschrijvingvan 'total-institutions' zonder meer van

toe-passing zou zijn op de Nederlandse _{verpleeghuizen; daarvoor} spelen in de verpleeghuizen te veel andere factoren een rol, die hetkarakter van het 'totaal-instituut' wegnemen. Niettemin zijn er in de _analyse

van Goffman elementen te vinden die ons te denken geven: Wat is bijv. de invloed van de autoriteit van demedicus,hoofdzuster,

Wat betekent het voor een _{patient als} er steeds plannen voor hem

worden _{gemaakt en hij er zelf niet werkelijk bij} betrokken wordt? Wat betekent het voor de _{patient om} alle _{activiteiten van de dag in} dezelfde ruimte uit te voeren in de onmiddellijke nabijheid van

ande-ren die _{op dezelfde wijze worden} behandeld?Wat betekent het voor de patiant als de overheersende _{doelstelling van het huis 'reactivatie'} is ener daarnaast_{weinig ruimte bestaat voor}iets anders.

Samenvattend kan geconcludeerd worden dat het gedrag van de arts en de _{verpleegkundigen dn het regelen}

of

_{'plannen' van het}leven van de _{patient door} deze functionarissen van z6danige invloed op de

patidnt zijn dat de rol die hij ztlf nog

kan spelen en _bepalen uiterst beperkt wordt.

2.3. DE BETEKENIS VAN HET HULPBEHOEVEND ZIJN OPHET ROLGE-DRAGVAN PATIENTENPERSONEEL

Hulpbehoevend zijn betekent in de _{meeste gevallen afhankelijk zijn}

van anderen. _{Afgezien van de vrij complexe psychologische}

compo-nenten die een rol spelen in de relatie tussen een hulpbehoevende persoon en een helper, heeft het _{hulpbehoevend zijn}ook _belangrijke

sociale gevolgen. Deze sociale gevolgen worden duidelijker wanneer de hulpbehoevendheid en het helpen plaatsvinden in een instituut.

Enkele van deze gevolgenzullenhieronder_genoemdworden:

1. De hulp die de hulpbehoevende zieke mens in een _verpleeghuis

ontvangt, ervaart hij alsanonieme hulp.Vergeleken bijthuis, waar hij de familie, de _huisarts,de _{wijkzuster persoonlijk kende, is het}

voorde _{patidnt niet mogelijk} de zusters enhetanderepersoneel te leren kennen. Ditniet leren kennenwordt in dehand_{gewerkt door}

de verschillen in de diensten van het verplegend personeel (dag-zusters,avond-en_{nachtzusters).}

2. De hulpbehoevendheid in het verpleeghuiswordtversterkt door de omstandigheid dat hij, als patiant, er allddn met zijn hulpbehoevend-heid komt en niet alsvader o fals_{echtgenoot of}als

oud-bankdirec-teur. Ook dit is een groot verschil met thuis, waar hij nog iets

be-tekende.

3. Het verpleeghuis waar de patient isterechtgekomen heeft een be-paaldedoelstelling: het moet hulpbehoevendemensenhelpen. Deze doelstelling waarvan de

_{patitnt op}

de _{hoogte is, kan gemakkelijk} zijn gevoelvan _{hulpbehoevendheid versterken: Hij fs er toch voor} zijn hulpbehoevendheid? Deze factoren die een _{belangrijke rol} spelen in het hulpbehoevend zijn in een _{instituut, kunnen er}

toedigenen, de rol van hulpbehoevende. Dit rolgedrag wordt vaak versterkt door _{het optreden van} de _{helpers in} het instituut, in dit geval de leerling-ziekenverzorgenden, de ziekenverzorgenden en medisch en para medisch personeel. Enkelefactoren die hetgedrag van

dit

_{personeelbeinvioeden zijn:}

a. Voor veel jonge ziekenverzorgendenbetekent het frequente en intieme contact met de_patienteneenzwareopgave. Het zien en meemaken van_{lijden, pijn,lichamelijke}aftakeling en het sterven, betekent voor velen van hen een situatie die moeilijkte verwer-ken is.

b. De leiding of de staf van het verpleeghuisheeft hier begrip voor

en wijst het personeel er op dat een te sterke persoonlijke

be-trokkenheid bij de patient niet gewenst is. Doorverschillende

diensten en het verdelen van de werkzaamheden t.o.v. de patiant, kan dit ookbereikt worden.

c. Personeelsleden richten zich vaak indeeersteplaats op de doel-stelling van het

instituut: In

het verpleeghuis is dit vaak de

re-activatie, het zo zelfstandig mogelijk maken van de _patient.

Deze _{doelstelling geeft} eenhouvast aan het personeel om aan de persoonlijke problematiek van de patientteontkomen.

Deze omschrijving van het rolgedrag van patient en _{hulpverlener in}

het verpleeghuisisvergelijkbaar metdetheoretische analyse dieTalcott

Parsons8 over het rolgedrag van patient en medicus heeft gegeven. Parsons ziet de patient in de eerste plaats in een socialepositie: hij is

de ziekenroldrager en de medicus_{vervult daarbij} een _{complementaire}

'rol'. Hij,

de_{patiant, is niet verantwoordelijk voor zijn situatie, hij kan}

het niet _{helpen dat hij ziek} is. Vanuit dit gevoel van hulpeloosheid

groeit bij de ziekehet besef van zijn eigen incompetentie,van sterke emotionele betrokkenheid bij eigen leven en de noodzaak om tech-nisch competente hulp in te roepen. Hiertegenover plaatst Parsons de

'rol' vande _{medicus die het ziek zijn als het}ware _{legitimeert, die het} noodzakelijk

vindt om hulp

te verschaffen op voorwaarde dat de

patient meewerkt. Het gedrag van de roldrager 'medicus' is volgens hem: affectief neutraal, functioneel specifiek, niet individueel doch

collectief gericht. Dit allesisnodig om enerzijds adequaat te kunnen helpen en anderzijds niet te zeer betrokken te geraken bij de vele

emotioneleenindividuelegevoelens vandepatient.

Men behoeft het niet geheel eens te zijn met Parsons analyse van patient- en _{doktergedrag, om toch}bepaalde kenmerken die in het ver-pleeghuis in de relatie hulpbehoevende - helper aanwezig zijn, te

anonieme gedrag van het personeel, de patiant tot een afhankelijk individuwordtgemaakt.Een_{afhanketijkheid die snel tot infantilisering} leidt. Terecht merken _Bergeren_{Berger9 hierbij op dat}de afhankelijk-heidsrol die tot infantilisering leidt voorsommigepatientenmisschien

een _{prettige ervaring kan zijn, voor} de meesten van hen ishet echter een schokkende en zeerdeprimerende ondervinding. Ofhet mogelijk is nitt in een bepaald rolgedrag te vervallen, zowel voor patiant als voor personeel, iseen _{belangrijkevraagwaarop we op het eind van dit} hoofdstuk terugwillen komen.

2.4. DE GF.VOLGEN VAN HET VERLATEN VAN EIGEN VERTROUWDE

OMGEVING _(THUIS EN _{FAMILIE) EN} HET AANPASSEN AAN EEN NIET-VERTROUWDE OMGEVING(PERSONEEL)

De de-humaniserende

of

_{de-personaliserende} invloeden van het

insti-tuut _{op bejaarden worden niet} alleen veroorzaakt door het instituut

zdlf. Lieberman wijst op n6gtwee factoren dievan_{belang zijn:} a. de selectie: wie gaan er naareen_{instituut,c.q.verpleeghuis,}

b. de verandering van omgeving.

Ad a. Ten aanzien van de _{selectie zegt} Lieberman 'Institutionalized

aged share some characteristics because of wh6 they are and not whdre they are'."

Dit

geldt zeker voor het verpleeghuis.Veel onder-zoekers beklemtonen o.i. te weinig de verslechtering van de psyche veroorzaakt door deziekte, het lijden, de pijn en de zorgdie daarmee gepaard gaan. Alleen al de _{beleving van het (vaak) ernstig ziek zijn,}

kan leiden totenergieverlies, depressies,apathie e.d.

Ad b._{De verandering van omgeving impliceert eveneens ernstige}

ge-volgen in het rolgedrag van de _{patient. Ook} hier_{wijst Lieberman op:}

'In this light, the

effect of

an institution can be viewed less as a

product of its quality

or characteristics than of thedegree to which

it forces

the person to make new adaptive responses or employ adaptive_{responses from the previous environment'.11}

De invloeden van_{omgevingsverandering zijn op} de _{volgende wijze}

te verklaren:

In de eerste plaats geschiedt de opname vaak onvrijwillig. Het zijn

de _{omstandigheden thuis (te} zware _{verpleging, stress-situatie) 6f het}

'te' dure ziekenhuisbed,die _{opname in het verpleeghuis noodzakelijk} maken. Uiteraard zal de _{onvrijwilligheid} niet _{bijdragen tot} de levens-vreugde en demotivatie vande_patient.

In de tweedeplaats speelt het rolverlies t.a.v.devertrouwde omge-ving thuiseengrote rol:depati8nt konzichthuisnogorienteren in zijn

rollen in de _{maatschappij,} als vader, echtgenoot, oud-voorzitter van de damclub e.d.; bijhetbetreden vanhet instituut is ditbijna onmoge-lijk geworden.

In de derdeplaats zalde patient zich een niduw rolgedrag moeten

aanmeten t.a.v. medepatidnten en personeelsleden in het instituut:

nieuwe groepen van mensen die hij niet gekozen heeft en waar het, met name t.a.v. de groep personeelsleden,devraag is hoe ze over hem denken. Het 'aanmeten' van een nieuw _rolgedrag waarin de _patient

zich van enige betekenis kan voelen, wordt

_{bemoeilijkt door de}

volgende factoren:

a. De eigenhulpbehoevendheid en_{afhankelijkheid} vananderen. b. De_{onmiddellijke aanwezigheid van anderen} metdezelfde

of

soort-gelijke aandoeningen_{hulpbehoevendheid.}

c. Hetvrijwelvolledigegemisaan privacy.12

d De vanboven afopgelegde regels vanhet instituut: z6 laatopstaan, z6 laat eten, z6 veel_{oefenen, z6 laat naar bed. Dit laat}geen ruimte vooreigen

initiatief.

e. De immobiliteit van

de _{patient waardoor} vaak _{vermindering van} sociale contacten, zeker met de _{maatschappij buiten} de instelling, optreedt.

f De

negatievestereotypievanjongeren t.a.v. ouderdom.13

Lieberman komt ten aanzien van deze overplaatsingsproblematiek er

toe om te zeggen dat de _opgave waarvoor het_{oudere menselijke} indi-viduwordt gesteld om zichte verplaatsen en zich aan te passen aan de nieuwe_omgevingmadr_{invloed heeft op}de _{psyche van}deoudere mens dan het karakter of de kwaliteit van het _{instituut. Wij zijn het met} Lieberman eens datde _{omgevingsverandering van grote invloed is op}

het gedrag van de oudere mens. Niettemin zullende_{wijze waarop het}

instituut wordtgeleid en het rolgedrag van het personeel in dat

insti-tuut factoren zijn

die evenddns het psychisch wdlbevinden van de oudere mensbeinvloeden.

2.5. SAMENVATTING

Inhet _{begin van} dit hoofdstuk werd een instituut beschreven als een instelling met standaardgedragingen,opvattingen, normen, waarden en kundigheden dat een _{oplossing wilde bieden voor}een_{maatschappelijk}

probleem. In het licht van bovenstaande _{analyse kan men zich} af-vragen of het verpleeghuis inderdaad een _{oplossing biedt voor}

insti-tuut, het rolgedrag vanhet personeel en het verlies van eigen rol van de patient, doen vermoeden dat het verpleeghuis onvoldoende aan de

problematiek van de zieke oudere mens tegemoet komt. Hierbij is

het van belang op te merken dat de opgave die het verpleeghuis zich heeft gesteld en de problematiek waarmee het geconfronteerdwordt,

van niet geringe omvang zijn. O.i. is de _{problematiek van} de zieke oudere mens,die langdurig invalide is,die steeds ineenvreemde omge-ving moet leven, die vaak alleen maarwacht op de dood, z6

omvat-tend dat het

de _{vraag is of} de _{wijze waarop het verpleeghuis nO}

functioneert wel de _{juiste oplossing kan} bieden. Om op deze _vraag

iets beter te kunnen antwoorden is het onderhavige onderzoek inge-steld. _{Daarbij is er niet} van uitgegaan h66 het verpleeghuis functio-neert doch waar6m het op deze wijze gebeurt: Waarom treedt het

personeel zoop, waarom reagerenpatienten ophunmanier, waarom is

het instituut opdeze_{wijzegeorganiseerd?}

Om duidelijker aantegevenwaarover het hiergaat,wenden we ons tothettheoretisch perspectief vandit onderzoek.

2.6. HETTHEORETISCH PERSPECTIEF VAN HETONDERZOEK

In de onderzoekingen over het institutionele leven zoals ze in dit

hoofdstuk werden beschreven, werd de nadruk steeds _{gelegd op de} structuur van de _{organisatie en} de invloed daarvan op de _{patitnt en}

op het rolgedrag van het personeel en van de _{patient. Hiertegenover}

kan gesteld worden dat, hoewel organisatiestructuuren _{rolgedrag van}

belang zijn, het wellicht n6g belangrijker is uit te gaan vande vraag

wat patient en _personeel zdlf_belangrijk vinden en wat voor h6n van

betekenis is.

De bezwarendie_aangevoerdkunnenwordentegen bovengenoemde onderzoekingen zijnde_volgende:

In de

eersteplaats komen patient en personeel zdlfte weinig aan het woord.

In de tweede plaats wordt in de meeste onderzoekingen te veel de nadruk gelegd op de situatie op 6dn moment en wordt erte _weinig uitgegaan van de _{veronderstelling dat} opname en _{verblijf in} een insti-tuut eenprocesmatig, d.w.z. een in de

tijd

verlopend gebeuren is. O.i. kan een _{analyse van} de belevingswereld van patient en _personeel

gedurende een _{bepaalde periode en} de _{wijze waarop beide groepen}

elkaar in die _{periode beinvloeden} een beter inzichtverschaffen in het 'waarom' vande_{negatieve aspecten van het} institutioneleleven.

observaties door anderen, d.w.z. door buitenstaanders, zijn verricht. Hoe nauwkeurigdezeobservatiesook wetenschappelijk gestructureerd

zijn, ze _geven nimmer datgene weer wat patienten en _{personeel zdlf}

doormaken en beleven en wat in hungemeenschappelijke samenleving van betekenis is.

Tenslotte moet er, gezien in het licht van het theoretisch perspectief van dit onderzoek,gewezenworden op het fundamentele onderscheid dat wij maken tussen het verpleeghuis alsorganisatie en het verpleeg-huis als institutie. Ter _{verduidelijking van wat} hier wordt bedoeld maken we gebruik van de _omschrijving die _{Zijderveld hiervan heeft}

14 15

gegeven ' . 'Onder organisatieverstaan weeen_{samenlevingsverband} (groep) waarin meerdere individuen op geordende wijze

samenhande-len (interacteren) om 6dn of meer doeleinden te realiseren. Een modern industrieelbedrijf, een kerk ofeen _{universiteit zijn in deze zin}

op te vattenals_{organisaties...}

Dit samenhandelen kan men echter ook beschouwen vanuit het

gezichtspunt van deinstitutie. Men let dan opandereaspecten van het

handelen. Een institutie is niet zozeereenverband

of

groep, doch een traditioneel handelingspatroon dat aangeeft hoe men zich dient te

gedragen wil menbegrijpelijk,zinvolenvooral ookeffectiefhandelen. Aan een institutie zitten dusvooralde_{aspecten van}traditionele waar-denennormen vast'.

Het verschiltussen beide benaderingswijzenisbelangrijk. Uitgangs-punt van de onderhavige studie is de institutiegedachte: dewijze waar-op de hulpverlening aande zieke medemens in het verpleeghuis gestalte

krijgt. Hierbij wordt niet uitgegaan van de wijze van organiseren van

het verpleeghuis, doch van de vraag hoe in de gemeenschappel#ke belevingswereld van patidnten en personeel in het verpleeghuis deze 'wereld'als_{zinvol,begrijpelijk}eneffectief wordt ervaren.

Er zijn in vroegertijden vormen vanhulpverlening geweest die als zinvol,begrijpelijk en effectief doorde maatschappij werdenbeleefd. Men denke aan hulpdoor familie,buren of aan de hulp verleend door gasthuizen. De laatste twintig jaar wordt deze hulp aan de oudere zieke medernens in verpleeghuizen verleend. De _{vraag is} nu: Wordt deze hulp wel door de maatschappij alszinvol ervaren? Deze vraag is

het hoofddoel van deze _{studie. Wij} menen dat wanneer, zoals in het voorgaande, Lieberman spreekt van 'effects of institutionalization', hij in eerste _{instantie uitgaat van het begrip organisatie waarbij hij de} effecten van deze _{organisatie op}het individu wil nagaan. Ook de om-schrijving van Tempelman van het instituut wijst indezerichting: het

stelsel van standaardgedragingen zal een _{oplossing van} een _bepaald

Om de vraag naar het functioneren van _{het verpleeghuis}als hulpver-lener aan de _{zieke oudere medemens (als institutie)} beter te kunnen beantwoorden, zijn wij het veld ingegaan met een _{nieuwsgierigheid}

omtrent de _{wijze waarop beide groepen van mensen, patienten en}

personeel, met elkaaromgingen, met vragen over wat voor hdn van be-tekenis was,waarom ze dit o f dat z6deden,waar spanningen o f com-plicatieslagen.

Uiteraard bleek dat_{het aspect van} de _{organisatie vanhet}

verpleeg-huis van invloed was op de interacties tussen de groepen mensen.

Niettemin zijn wij niet uitgegaan van geconstateerde structuren doch van de _{betekeniswereld van patienten en personeel} zoals die in de

interacties_{tot uitdrukking komt.}

In het licht van deze _{benaderingswijze van} het onderzoek was het noodzakelijk de _{probleemstelling} zeer _globaal te houden. Ervan uit-gaande, gezien de onderzoekingen die ertenaanzien vanhet verpleeg-huis _{zijn verricht, dat} het _verpleeghuis niet _adequaat functioneert, is

de probleemstellingals_{volgt geformuleerd:}

'Welkekunnen de redenen_{zijn waaromhet verpleeghuis}als

institu-tie onvoldoende tegemoet komt aan de problemen waarvoor de

patient in hetverpleeghuiswordtgesteld?'

3. Het

_{symbolisch-interactionistisch}

perspectie f

Identiteiteninstitutie

3.1. INLEIDING

Zoals in het vorige hoofdstuk werd opgemerkt zaldebetekeniswereld die tot uitdrukking komt in het interacteren tussen patienten en per-soneel in dit onderzoek centraalstaan.Vanuitde _{analyse van de} inter-acties zal getracht worden een antwoord te vinden op devraag wat patienten enpersoneelbelangrijk vindenenwaarom.

Interacties tussen mensen

of

groepen van mensen kunnen op ver-schillende psychologische

of

sociologische manieren worden

ge-interpreteerd. In dezestudieis_{gekozen voor}de_symbolisch

interactio-nistische _{interpretatie} omdat ze o.i. de bestewaarborg biedt voor een inzicht in wat mensen zdlf in het interacteren vanbelang of van bete-kenisvinden.

In dit hoofdstukzullen enkele, voordezestudierelevante aspecten van _{het symbolisch-interactionistisch denken, worden} besproken: Achtereenvolgens zullen de volgende onderwerpen aan de orde wor-den gesteld:

3.2. Het _{symbolisch-interactionistisch perspectief op} de sociale

wer-kelijkheid.

3.3. De 'betekenis' van socialeinteracties.

3.4. De begrippen zelf (identiteit) en _{zingevingsgebied (institutie).}

3.5. Problemen bij interacties tussen 'het zelf en 'het zingevingsge-bied'.

3.6. De wijzevan _{opbouw van het zingevingsgebied en}de relevantie-structurenvanAlfredSchutz.

3.7. De naderetoelichting vandetheorie op het onderzoek.

3.2. HET SYMBOLISCH-INTERACTION1STISCH PERSPECTIEr OP DE

SOCIALEWERKELIJKHEID

Eenbelangrijk kenmerk van het symbolisch interactionisme is dat het

in feite meer een perspectief aangeeft t.a.v. de socialewerkelijkheid dan dat het 66n _bepaalde theorie is. Er _{zijn verschillende} sociologen

terwijl ze _{daarbij op digen wijze} de sociale _{werkelijkheid} hebben ge-analyseerd.2

De amerikaanse socioloog Herbert Blumer die zich intensief heeft beziggehouden met de _{methodologie van het symbolisch}

interactio-nisme3, geeft op heldere wijze aan waaruit dit perspectiefbestaat. In zijn werk verzet hij zich tegen te sterk gedetermineerde mensbeelden zoals die in de Amerikaanse sociologie, met name in de operationa-listische en functionalistische sociologie, op de _{voorgrond zijn}

ge-treden. Hij beschrijft ditalsvolgt: 'Psychologists do takeintoaccount such factors as _{stimuli, attitudes,} consciousor unconscious motives, various kinds

of

_{psychological inputs, perception} and_{cognition, and} various features

of

_{personal organization, while} sociologists ontheir part focus upon factors like, social

position::status demands, social rules,cultural_{prescription,}normsandvalues'.

Blumer trekt hieruit de volgende conclusie: 'In both such typical

psychological and sociological explanations, themeaning

of

things for

the human beings who are acting are either bypassed or swallowed up inde factors usedto accountfor theirbehavior'.

Twee aspecten t.a.v. de socialewerkelijkheid waaroverBlumer hier spreekt, zijnvan belang: Enerz#ds mag debetekenis die dedingen voor

de mensen hebben, d.w.z.de _{werkelijkheid} zoals die in het handelen met elkaar _oprijst, niet 'verzwolgen worden door psychologische of sociologische denkstructuren m.a.w. deze mag niet volledig worden

weg-geobjectiveerd;anderzijds mag de _{werkelijkheid voor de mensen}

niet alleen in die mensgezocht worden, niet alleen _subjectiefgezien worden, doch_{juist in} het handelen met elkaar. Blumer_{wijst daar op} 'the meaning

of

things forthehuman beings whoare_acting'.

Het perspectief dat het _{symbolisch interactionismegeeft} is hierin gelegen dat het 'zicht'

wil

geven op de directe _menselijke ervarings-wereld zonderdaarbij inobjectiverende denkstructuren tevervallen of in een _{beschrijving van puur subjectief beleven. Wat} in feite bedoeld wordt kan naderworden geillustreerd in de _{onderwerpen die nu}

wor-den besproken, met name in de beschrijving van de betekenis der sociale interacties en de _{beschrijving van het zelf en het}

zingevings-gebied.

3.3. DE BETEKENIS DERSOCIALF INTERACTIES

George Herbert Mead, 6dn van de 'vaders' van het symbolisch inter-actionistisch denken6, heeft een analyse van de sociale werkelijkheid

gegeven waaruit de betekenis der interacties en het 'zelf en het

geworden boekMind, Self and Society' (1934) geeft hij aan dat het

'zelf

gevormd wordt doordeinteracties metanderen.Vanuit de_bijna

instinctmatige gebaren, zegt Mead, die uit het individukunnen voort-komen (vergelijk het schreien van een baby) kunnen in anderen reac-ties worden opgewekt zoals die in het individu zelf ook leven: 'We have seen that there are certain gestures that do affect the organism

as they affect others organisms and may, therefore, arouse in the organism responses of the same character as aroused in the other'.

Hier hebben we een_{situatie, vervolgt} Mead,waarin de socialestimuli

eeneffect_{hebben op} het individu dat gelijk is aandie_{welke ze op de} ander _{hebben: 'That, for example, is what} is _implied in language; otherwise language as significant symbol would disappear, since the

individualwould not get the meaning ofthatwhichhe says'.8

De betekenis van sociale interactie (in

dit

geval van de taal) is ge-legen in een triadische relatie: een persoon die iets zegt, zegt tegen

zichzelf wat hij tegen anderen zegt: 'otherwise he does not know what he is talking about'. Om zinvol met elkaar te _{communiceren,}

om elkaar te begrijpen, moeten wij de rol van de ander overnemen. Mead spreekt hierover'talking the role of the other'.'

De betekenis der sociale interacties is, zo

_{gezien, niet in de}

eerste plaats afhankelijk van de _subjectieve inhoud die het individu

daaraan _{geeft, doch} is_afhankelijk van _{datgene wat in het interacteren} met anderentotuitdrukking wordtgebracht.

3.4. 'ZELF'EN 'ZINGEVINGSGEBIED'

Wat Mead in het bovenstaande bedoeld kan _{duidelijker worden}

ge-maakt doorde _{beschrijving die hij geeft van} de_{vorming van het 'zelf}

enhet _{'zingevingsgebied' waarin dat}

'zelf

leeft. Het zelf

of

zelfbewust-zijn van hetindividumaakt niet inde_{eerste plaatsmenselijke}

commu-nicatie mogelijk, dochomgekeerdwordt inhetzinvol met elkaar com-municeren het

'zelf

gevormd; het rijst als het ware op liit de interac-ties tussen de mensen. Het centrate mechanisme bij

dit

interacteren

is het overnemen van de rol van de ander:

'taking the role of the

other'.

Het kind doet

dit

reeds in de vorm van wat Mead 'Play' noemt: het neemt verschillende rollen in, het arresteert zichzelfals politieman, het speelt Indiaantje, e.d.Deouderen doen dit in de vorm van 'Game',

dit is

een _{georganiseerd spel waarbij} meerderen _{betrokken zijn en} waarbij de rollen van elkaar _{worden overgenomen (vgl.} een

ge-vormd. Mead _{geeft van}

dit

proces van de _{vorming van het zelf een}

sprekend voorbeeld in de _figuurvan Helen Keller,debekende

Ameri-kaanse vrouw die doo f en blindwas.11 Zij ontdekte dat ze geen men-tale inhoud, geen 'zelfkon ontwikkelenvooraleer zij in communicatie kon treden met andere personenvia symbolen die in haar zelf de ant-woorden _{konden opwekken zoals die ook bij} anderen _opgewekt werden.

Hetzouonjuist zijntemenen dat indevisie van Mead het 'zelf uit-sluitend bestaat uit _{het geinternaliseerde} handelen met anderen. Wanneer dit het geval was zou het 'zelf alleen maareen sociaal zelf zijn. Mead maakt in het 'zelf" de volgende onderscheiding 12 : het

wordt_{gevormd door een 'I' en een 'Me'. Hiervan zegt hij hetvolgende:} 'The "I" is_{the response of the organism to the}attitudes ofthe others, the "Me" is the organized set

of

attitudes

of

others whichonehimself

assumes. The

attitudes of

the others constitute the organized "Me"

and thanonereactstoward that as an "I" '.

Het onderscheid dat Mead hier maakt is zeer_{belangrijk. Met het}

'1' wordt _{aangegeven dat de mens een vrij,} creatief wezen is, dat

initiatieven kan nemenen _{actief kan zijn, met het} 'Me' wordt

aange-geven dat 'de _anderen', de _{maatschappij buiten het} individu, in de

vorm van 'the organized set

of

attitudes

of

others' ook in de mens

aanwezig is.

Het belangrijke van Mead's denken is_{enerzijds gelegen in zijn}

op-merking dat het

'zelf

creatief is en dat de mens doordezecreativiteit de samenleving m66 _produceert en onderhoudt, anderzijds dat de

sociale werkelijkheid die door de mens vaak als een _uiterlijke,

objec-tieve _{werkelijkheid wordt ervaren, ook in de mens, als een brganized}

set

of

attitudes

of

others' aanwezig is. Mead noemt de _{'organized set}

of attitudes

of

others' ook wel de _{institutie, dat is het geheel van}

attitudes van anderen dat

_wij

allen in ons _{dragen en dat ons gedrag} controleert en er richting aan geeft.13 De instituties, die het gedrag van de _{menselijke samenlevingbepalen, zijn, in}dezeMeadiaansevisie,

g66n vastgelegde, v66rgeordende patronen die buiten de mens om

worden geordend, dochzeworden door de menszdlfgeproduceerd en onderhouden.

Het 'zelf of

de identiteit en het zingevingsgebied van de sociale werkelijkheid, de institutie,zijn onverbrekelijk met elkaar verbonden. Het _{belangrijke hierbij} (zoals hierboven werdopgemerkt) is dat

iden-titeit

niet _{primair een zaak van} het individu alltan is, doch _primair

afhankelijk is van het wel ofniet deelnemen aanhetzingevingsgebied waarin hij leeft. Zijderveld14 definieert het begrip

identiteit als:

'Alles wat antwoord _{geeft op} de _{vraag 'hwie ben ik" en op de vraag}