Cahier 2005-19
Psychische en lichamelijke
pathologie bij een steekproef
van ‘blijvend delictgevaarlijke’
forensisch psychiatrische
patiënten
V.E. den Hartogh
C.H. de Kogel
S. Bogaerts
a
Wetenschappelijk Onderzoek- en DocumentatiecentrumExemplaren van deze publicatie kunnen schriftelijk worden besteld bij
Bibliotheek WODC, kamer KO 14 Postbus 20301, 2500 EH Den Haag Fax: (070) 370 45 07
E-mail: a.eind@minjus.nl
Cahiers worden in beperkte mate gratis verspreid zolang de voorraad strekt
Alle nadere informatie over WODC-publicaties is te vinden op Justweb en op www.wodc.nl
Voorwoord
Een niet te onderschatten groep van forensisch psychiatrische patiënten staat gekenmerkt als onbehandelbaar en blijvend delictgevaarlijk. Het risico op het plegen van ernstige gewelddadige delicten is manifest aanwezig bij deze groep. Deze delictgevaarlijke patiënten verblijven zowel in de justitiële sector als in de forensische geestelijke gezondheidszorg en zijn uitvoerig beschreven in het eerder verschenen rapport ‘Blijvend delictgevaarlijk -empirische schattingen en
conceptuele verheldering’ (De Kogel, Verwers en Den Hartogh, 2005).
Het voorliggende onderzoek is een verdieping van dit onderzoek. Hierin worden specifieke kenmerken van blijvend delictgevaarlijke patiënten belicht. Zo is er aandacht voor klinische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen waaraan deze patiënten lijden (as I en II, DSM-IV) maar wordt er ook gekeken naar de co-morbiditeit tussen klinische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Tevens wordt onderzocht in hoeverre lichamelijke aandoeningen (as III, DSM-IV) een rol spelen in het blijvend delictgevaarlijk zijn.
Naast een literatuurverkenning worden cases beschreven om langs die weg meer inzicht te krijgen in de benodigde zorg en beveiliging voor blijvend
delictgevaarlijke patiënten met een specifieke stoornis (zoals schizofrenie, een persoonlijkheidsstoornis of een combinatie van beide).
Dit onderzoek beoogt de kennis te vergroten over blijvend delictgevaarlijke
patiënten. Daarnaast biedt het inzichten in de relatie tussen delictgevaarlijkheid en klinische stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en/of lichamelijke
aandoeningen die relevant zijn voor het begrijpen en behandelen van een psychische stoornis en het daaruit voortvloeiende delictgevaar.
Het onderzoek kan tevens een bijdrage leveren aan de discussie over welk opnamebeleid er kan worden gevoerd aangaande blijvend delictgevaarlijke forensisch psychiatrische patiënten.
Prof. dr. Frans Leeuw Directeur WODC
Inhoud
1 Inleiding 1
1.1 Aanleiding tot het onderzoek 1
1.2 Doelstelling en vraagstelling 2
1.3 Methoden 2
1.4 Opbouw van het rapport 4
2 Psychische en lichamelijke pathologie en ‘blijvende delict-
gevaarlijkheid’: een literatuurverkenning 5
2.1 Literatuurverkenning met betrekking tot persoonlijkheids-
stoornissen en schizofrenie 6
2.1.1 Persoonlijkheidsstoornissen 6
2.1.2 Schizofrenie 7
2.2 Oorzaken en onderliggende mechanismen van persoonlijkheids-
stoornissen en schizofrenie 9
2.2.1 Persoonlijkheidsstoornissen: een verkenning 9 2.2.2 Schizofrenie: een verkenning 9 2.3 Co-morbiditeit tussen enerzijds As I stoornissen (schizofrenie) of
As II-stoornissen (persoonlijkheidsstoornissen) en As III stoornissen
(lichamelijke aandoeningen) 10
2.4 Psychopathologie en delictgevaarlijkheid 12
2.5 Korte synthese 13
3 Casusbeschrijvingen 15
3.1 Casusbeschrijving van dhr. B., een blijvend delictgevaarlijke
patiënt met diagnose schizofrenie en persoonlijkheidsstoornis 15 3.2 Casusbeschrijving van dhr. G., een blijvend delictgevaarlijke
patiënt met diagnose schizofrenie 17 3.3 Casusbeschrijving van dhr. B., een ‘blijvend delictgevaarlijke’
patiënt met diagnose persoonlijkheidsstoornis 18 3.4 Casusbeschrijving van mw. A., een ‘blijvend delictgevaarlijke’
patiënt met diagnose schizofrenie 19 3.5 Casusbeschrijving van dhr. R., een ‘blijvend delictgevaarlijke’
patiënt met diagnose persoonlijkheidsstoornis 20 3.6 Casusbeschrijving van dhr. M., een ‘blijvend delictgevaarlijke’
patiënt met diagnose persoonlijkheidsstoornis 22
4 Beveiliging en zorg voor ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënten met
schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen 25
4.1 Onderzoeksgroepen 25
4.2 Aspecten met betrekking tot beveiliging 27 4.2.1 Huidige juridische maatregel 27 4.2.2 Delict waarvoor de huidige juridische maatregel is opgelegd 27
4.2.3 Latentietijd tot delict 28
4.2.4 Vluchtrisico 28
4.2.5 Suïcidepogingen 28
4.2.6 Benodigd toezicht 29
4.2.7 Delictrisico: de meest doorslaggevende aspecten voor inschatting als ‘blijvend delictgevaarlijk’ 29 4.2.8 Delictrisico: de meer directe omstandigheden waaronder de kans
op een delict toeneemt 31
4.2.9 Delictrisico: de factoren die afname van het delictrisico
belemmeren 31 4.3 Aspecten met betrekking tot zorg 33 4.3.1 Leeftijd en geslacht van de patiënten 33 4.3.2 DSM-IV diagnoses: co-morbiditeit 33 4.3.3 DSM-IV diagnoses: de diagnose op AS III 33
4.3.4 Intelligentie 34
4.3.5 Psychiatrisch en sociaal functioneren (HoNOS-MDO) 34 4.3.6 Benodigd niveau van begeleiding 37 4.3.7 Niveau van zelfstandigheid cq benodigd niveau van zorg 37 4.3.8 Benodigde zorg vanuit verschillende disciplines 38 4.4 Huidige voorziening van verblijf en geschiktst geachte voorziening 39
4.4.1 Steekproefgegevens 39
4.5 Korte synthese 40
5 Lichamelijke problematiek bij ‘blijvend delictgevaarlijke’
patiënten 43
5.1 Lichamelijke problemen 43
5.2 Korte synthese 47
6 Samenvatting, conclusies en discussie 49
Summary 53 Literatuurlijst 57
Bijlage 1: Methoden 61
1 Inleiding
1.1 Aanleiding tot het onderzoek
Een aantal forensisch psychiatrische patiënten komt om veiligheidsredenen niet meer in aanmerking voor terugkeer in de samenleving omdat risico van ernstige recidive - ondanks langdurige verpleging en behandeling - niet tot een
aanvaardbaar niveau kan worden teruggebracht. Voor TBS-gestelden die
vermoedelijk blijvend intramurale zorg van een TBS-kliniek nodig hebben, zijn er inmiddels twee zogeheten long stay afdelingen. Eén in de forensisch psychiatrische instelling Veldzicht (20 plaatsen). De andere in de Pompestichting (40 plaatsen). Het WODC heeft in 2004 onderzocht hoeveel patiënten binnen de justitiële en VWS-instellingen voor forensische zorg door de behandelverantwoordelijke psychiaters en psychologen als ‘blijvend delictgevaarlijk’ werden beschouwd (De Kogel, Verwers & Den Hartogh, 2005). Inmiddels is op basis van dit onderzoek besloten het aantal long stay plaatsen in TBS-klinieken uit te breiden tot 200 (Kamerstukken II, 2004-2005, 29.452, nr. 35).
In het genoemde WODC-onderzoek zijn betrokken de TBS-klinieken, Forensisch Psychiatrische Klinieken (FPK’s), de Forensisch Psychiatrische Afdelingen (FPA’s) en de klinieken voor Intensieve Behandeling (KIB’s) omdat zij interveniëren met betrekking tot de moeilijkst hanteerbare patiënten uit de niet-forensische GGz. Voor in totaal ongeveer 1600 patiënten is door de behandelverantwoordelijken de vraag beantwoord of zij al dan niet als blijvend delictgevaarlijk moeten worden beschouwd, op basis van een daartoe door het WODC opgestelde omschrijving. Vervolgens zijn over een steekproef van iets meer dan 200 als ‘blijvend
delictgevaarlijk’ aangemerkte patiënten, meer gedetailleerde gegevens verzameld over aspecten die relevant zijn met betrekking tot de benodigde beveiliging en zorg.
De belangrijkste resultaten uit dit onderzoek zijn:
1) In de TBS-sector en in de (forensische) GGz-sector is er op basis van
schattingen door behandelverantwoordelijken een aanzienlijke behoefte aan voorzieningen voor 'blijvend delictgevaarlijke' patiënten.
2) Er is behoefte aan naar niveau van beveiliging, toezicht en zorg
gedifferentieerde voorzieningen. Dit betreft gesloten (long stay) plaatsen vergelijkbaar met de huidige long stay voorzieningen binnen TBS-klinieken, intramurale (long stay) plaatsen met een niveau van beveiliging en zorg zoals dat wordt geboden door voorzieningen binnen de forensische GGz en
voorzieningen waarbij de patiënt onder dagelijks forensisch toezicht op delictgerelateerd gedrag gedeeltelijk in de maatschappij verkeert (dit betreft met name beschermd/begeleid wonen met toezicht).
3) De verschillende patiëntengroepen voor wie bovengenoemde voorzieningen geschikt worden geacht, zijn goed van elkaar te onderscheiden op grond van de geregistreerde aspecten met betrekking tot beveiliging en zorg.
De onderhavige rapportage is een vervolg op het voornoemde onderzoek in opdracht van de Directie Sanctie- en Preventiebeleid (DSP) in samenwerking met de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI).
Aanleiding tot dit vervolg is de vraag van de Sector TBS van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) om een overzicht van de onderzochte aspecten van beveiliging en zorg voor ‘blijvend delictgevaarlijken’ met specifieke psychopathologie. Dit betreft ‘blijvend delictgevaarlijken’ met schizofrenie en ‘blijvend delictgevaarlijken’ met één of meerdere persoonlijkheidsstoornissen.
1.2 Doelstelling en vraagstelling
Het doel van dit vervolgonderzoek is te voorzien in een nadere analyse en inhoudelijke verdieping op het gebied van pathologie. Deze analyse dient te gebeuren op basis van de gegevens over de steekproef van ‘blijvend
delictgevaarlijke’ forensisch psychiatrische patiënten die in het kader van de bovengenoemde studie werden verzameld (De Kogel et al., 2005). Deze analyse bestaat uit twee onderdelen:
1) Een theoretische en empirische beschrijving van twee subgroepen onder de ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënten op basis van psychopathologie:
a) Subgroep ‘schizofrenie’: ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënten met de diagnose schizofrenie, psychotische stoornis of waanstoornis, al dan niet in combinatie met een persoonlijkheidsstoornis (of een andere diagnose op AS II van de DSM-IV); b) Subgroep ‘persoonlijkheidsstoornis’: ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, maar zonder schizofrenie, psychotische stoornis of een waanstoornis
2) Een beschrijving van de lichamelijke aandoeningen (AS III, DSM-IV) die voorkomen binnen de groep ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënten uit bovengenoemde studie.
De onderzoeksvragen zijn:
1) Hoe is de verdeling van de onderzochte aspecten die relevant zijn voor beveiliging en zorg over de bovengenoemde subgroepen ‘schizofrenie’ en
‘persoonlijkheidsstoornis’ van de steekproef?
2) Welke lichamelijke aandoeningen komen voor bij de ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënten uit de steekproef?
1.3 Methoden
In deze vervolgstudie zijn de gegevens gebruikt uit eerder onderzoek naar aantallen ‘blijvend delictgevaarlijke’ forensisch psychiatrische patiënten (De Kogel et al., 2005; zie bijlage 1). In genoemd onderzoek is aan behandelverantwoordelijken van de TBS-klinieken, FPK’s, FPA’s, KIB’s, Hoeve Boschoord en twee afdelingen van de chronische psychiatrie, gevraagd om voor elk van hun intramuraal opgenomen patiënten de vraag te beantwoorden of betrokkene al dan niet als ‘blijvend delictgevaarlijk’ moet worden beschouwd op basis van een daartoe door het WODC opgestelde beschrijving (zie kader 1, pag. 56). Verder werd gevraagd welke
mate van toezicht en/of beveiliging voor de patiënten op langere termijn
noodzakelijk was. Uit alle als ‘blijvend delictgevaarlijk’ aangemerkte patiënten, is een steekproef van 232 patiënten getrokken. Over deze patiënten hebben de behandelverantwoordelijken een vragenlijst ingevuld die nader inging op de mate van benodigd toezicht, zorg en beveiliging. Voor het onderhavige vervolgonderzoek is de steekproef opgesplitst op basis van de sector waarin de patiënten opgenomen waren op de peildatum, 1 januari 2004 en daarbinnen op gediagnosticeerde
stoornis1.
De onderzoeksgroepen zijn als volgt samengesteld. Patiënten die op de peildatum opgenomen waren binnen een TBS-kliniek, behoren tot de TBS-sector. De
patiënten die op peildatum waren opgenomen binnen een FPK, FPA, KIB en een afdeling voor de chronische psychiatrie behoren tot de GGz-sector. Ten behoeve van de eerste onderzoeksvraag is binnen deze twee groepen onderscheid gemaakt op basis van type stoornis:
• Tot de subgroep ‘schizofrenie’ behoren de patiënten met een diagnose schizofrenie of een aanverwante stoornis als eerste of tweede stoornis op AS I van de DSM-IV. Tot de
aanverwante stoornissen zijn gerekend: psychotische stoornis NAO, a-typische psychotische stoornis en waanstoornis. De patiënt kan daarnaast al dan niet een
persoonlijkheidsstoornis of een andere diagnose op AS-II hebben.
• Tot de subgroep ‘persoonlijkheidsstoornissen’ behoren de patiënten die de diagnose persoonlijkheidsstoornis hebben (naast eventuele andere diagnoses), maar niet de diagnose schizofrenie (of aanverwante stoornissen). Bij beide diagnostische groepen zijn aspecten met betrekking tot zorg en beveiliging beschreven.
Ten behoeve van de tweede onderzoeksvraag zijn de lichamelijke aandoening van ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënten uit de steekproef beschreven. Ook hierbij is onderscheid gemaakt tussen de patiënten uit de TBS-sector en de patiënten uit de GGz-sector. De diagnoses van lichamelijke aandoeningen zijn door de
behandelverantwoordelijken beschreven op AS III van de DSM-IV. Vervolgens werden deze lichamelijke aandoeningen in globale categorieën ondergebracht op basis van het International Classification of Diseases, ninth Revision (ICD-9-CM) coderingssysteem (United States Department of Health and Human Services). Dit systeem is vrij op internet beschikbaar (http://icd9cm.chrisendres.com).
1 De stoornissen zijn geclassificeerd op basis van het DSM-IV systeem. Alvorens de
onderzoeksgroepen verder te beschrijven wordt kort enige uitleg gegeven over dit systeem. DeDSM-IV staat voor Diagnostic Statistical Manual (of Mental Disorders, vierde versie) en wordt uitgegeven door de American Psychiatric Association (APA). De eerste versie verscheen in 1952; daarna volgden nog drie aangepaste versies (1968, 1980 en 1987). De huidige versie verscheen in 1994 waarvan in 2000 een text revision (DSM-IV TR) gebeurde. De DSM-IV is een classificatiesysteem met als doel, eenduidige en betrouwbare categorieën te ontwikkelen op grond waarvan een individu
psychopathologisch kan worden getypeerd. Het instrument bestaat uit vijf assen. As I beschrijft de klinische syndromen en of aandoeningen/problemen; As II beschrijft persoonlijkheidsstoornissen, zwakzinnigheid en zwakbegaafdheid en in As III worden lichamelijke ziekten of aandoeningen opgenomen. As IV en as V hebben betrekking op respectievelijk het psychosociale functioneren/omgevingscontext en een algemene beoordeling van actueel functioneren. Schizofrenie is een typische As I stoornis, terwijl persoonlijkheidsstoornissen tot de As II behoren.
Naast een theoretische beschrijving van persoonlijkheidsstoornissen en schizofrenie worden in dit rapport zes casussen beschreven. De
casusbeschrijvingen, dan wel het materiaal daarvoor, zijn beschikbaar gesteld door TBS-klinieken2. Eén van de casusbeschrijvingen is afkomstig uit de praktijk als gedragsdeskundige van de derde auteur van dit rapport. De casusbeschrijvingen zijn bedoeld ter illustratie en verheldering van de problematiek en de benodigde zorg en beveiliging voor een als ‘blijvend delictgevaarlijk’ aangemerkte patiënt bij wie respectievelijk schizofrenie dan wel persoonlijkheidsstoornissen op de
voorgrond staan.
1.4 Opbouw van het rapport
Hoofdstuk twee omvat een globale verkenning op basis van literatuur, van de problematiek, de oorzaken en de onderliggende mechanismen en het delictrisico met betrekking tot schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast wordt aandacht besteed aan co-morbiditeit tussen enerzijds As-I stoornissen (zoals
schizofrenie) en As-II stoornissen (persoonlijkheidsstoornissen) en anderzijds As III stoornissen (lichamelijke aandoeningen). In hoofdstuk drie worden een zestal casussen beschreven van blijvende delictgevaarlijke patiënten die lijden aan persoonlijkheidsstoornis en/of schizofrenie..
In hoofdstuk vier worden de gegevens over aspecten met betrekking tot beveiliging en zorg van twee subgroepen ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënten beschreven: ‘schizofrenie’ en ‘persoonlijkheidsstoornis’. In hoofdstuk wordt beschreven welke lichamelijke aandoeningen voorkomen binnen de steekproef ‘blijvend
delictgevaarlijke’ patiënten.
In hoofdstuk zes ten slotte, worden de belangrijkste resultaten uit het rapport samengevat en besproken.
2 Wij danken de Van der Hoeven Kliniek, de van Mesdagkliniek en de Pompekliniek voor het
2 Psychische
en
lichamelijke
pathologie en ‘blijvende
delictgevaarlijkheid’: een
literatuurverkenning
De zeer langdurig en mogelijk blijvend delictgevaarlijke TBS-gestelden vormen een heterogene groep. Afhankelijk van het gedrag en de stoornis van de TBS-gestelde, is meer of minder beveiliging en/of toezicht noodzakelijk, is in meerdere of mindere mate zorg nodig en kan bovendien de aard van de benodigde zorg verschillen (Kamerstukken II, 2003-2004, 29 452, nr. 1, p. 6). De ervaringen met de huidige long stay afdelingen geven enig idee van de heterogeniteit van de
populatie wat dit betreft. De populaties van de long stay afdelingen van Veldzicht en de Pompekliniek bestaan ten dele uit patiënten voor wie behandelaars om beveiligingsredenen een zeer langdurig verblijf binnen de muren van een TBS-instelling het geschiktst achten. De long stay afdeling van de Pompekliniek vangt daarnaast een aantal patiënten op voor wie een minder zware beveiliging
verantwoord wordt geacht. Deze overnachten binnen de TBS-kliniek maar werken overdag buiten de kliniek. Beide long stay afdelingen richten zich hoofdzakelijk op TBS-gestelden die weinig zorg nodig hebben, in principe in staat zijn om een groot deel van de week te werken en die ‘groepsgeschikt’ zijn. In Veldzicht bleken deze criteria niet volledig haalbaar. Ongeveer de helft van de patiënten van de long stay afdeling had aanzienlijk meer zorg nodig dan oorspronkelijk de bedoeling was (De Kogel & Verwers, 2003). Daarentegen waren er ook patiënten voor wie juist kleinere wooneenheden met meer zelfstandigheid geschikter waren (Inspectie voor de gezondheidszorg, 2003).
De zorgbehoefte en de noodzakelijke beveiliging om het delictrisico te beheersen, houden verband met de aard en de ernst van de problematiek van de patiënt, waaronder psychopathologie en lichamelijke aandoeningen.
In het navolgende wordt eerst vanuit de internationale literatuur globaal ingegaan op persoonlijkheidstoornissen en schizofrenie. Hierbij worden theoretische, empirische en klinische inzichten met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen en schizofrenie kort besproken. Vervolgens wordt de co-morbiditeit tussen enerzijds DSM-IV, As I of As II stoornissen en anderzijds As III stoornissen onderzocht, specifiek of er sprake is van (atypische) somatische en biologische aandoeningen (As III) in relatie met schizofrenie en/of
persoonlijkheids-stoornissen. Ten slotte worden schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen in relatie gebracht tot delictgevaarlijkheid.
2.1 Literatuurverkenning met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen en schizofrenie
2.1.1 Persoonlijkheidsstoornissen
In de meeste definities van persoonlijkheid komen drie elementen terug: (1) persoonlijkheid verwijst naar aspecten van het psychische functioneren van een individu die min of meer stabiel zijn in de tijd. (2) Persoonlijkheid verwijst naar veel psychische functies; persoonlijkheid heeft primair betrekking op het affectieve (gevoel), het conatieve (gedrag) en het cognitieve (denken) domein van het
psychisch functioneren. (3) Persoonlijkheid verwijst naar die dispositionele
kenmerken welke een individu van andere individuen onderscheiden (Bogaerts et al., 2003).
De DSM-IV (APA, 2000) noemt de volgende criteria ten aanzien van het herkennen van persoonlijkheidsstoornissen. Ten eerste verwijzen persoonlijkheidsstoornissen naar gedragingen of trekken die karakteristiek zijn voor het huidige (laatste jaar) en het lange termijn functioneren (over het algemeen sinds de adolescentie of sinds de vroege volwassenheid). Het gaat dus om duurzame patronen van waarnemen, omgaan met en denken over de omgeving en de eigen persoon die tot uiting komen in uiteenlopende sociale en persoonlijke omstandigheden (Shedler & Westen, 2004).
In de tweede plaats veroorzaakt het geheel van gedragingen of trekken ofwel belangrijke tekortkomingen in het sociale of beroepsmatige functioneren, ofwel subjectief lijden.
Niettemin worden dergelijke pathologische trekken meestal beleefd als
egosyntoon: ze wijken wel af van de populatienorm, maar niet van de individuele norm. Dit wil zeggen dat de betrokkene ze ervaart als gerechtvaardigd, zodat hij zich er niet tegen verzet (Bogaerts et al., 2005). Het pathologische van
persoonlijkheidsstoornissen zit zowel in de mate (ernst, frequentie) waarin bepaalde gewoontegedragingen en belevingen aanwezig zijn, als in de negatieve gevolgen ervan voor het functioneren. Pathologische trekken zijn bijna altijd extreme variaties van trekken die als zodanig ook in de algemene bevolking voorkomen, zoals jaloezie, afhankelijkheid, impulsiviteit enzovoort.
In de DSM-IV worden de persoonlijkheidsstoornissen beschreven als prototypische categorieën en gedefinieerd aan de hand van zogeheten polythetische criteria. Dit impliceert dat niet alle definiërende kenmerken aanwezig dienen te zijn. Op die manier hebben individuen van een bepaalde groep zoveel mogelijk kenmerken gemeen (i.e. vertonen voldoende gelijkenis met een ‘prototype’ of
modelvoorbeeld), zonder dat een bepaald kenmerk onmisbaar of essentieel is voor de indeling. Hierdoor is er een aanzienlijke heterogeniteit mogelijk binnen één diagnostische categorie. Bij een aantal stoornissen worden ook expliciete
exclusiecriteria genoemd. Wanneer een patiënt aan de criteria van meer dan één persoonlijkheidsstoornis voldoet - hetgeen ook in de forensische psychiatrie frequent voorkomt - dan krijgt hij meerdere diagnoses op As II. Deze stoornissen kenmerkten de onaangepaste gedrags- en belevingspatronen.
In de DSM zijn de persoonlijkheidsstoornissen ondergebracht in drie clusters. Het eerste cluster (cluster A) omvat de paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen. De personen met één of meer cluster-A stoornissen
worden vooral gekenmerkt door vreemd en/of excentriek gedrag. Gedurende een intake-interview valt op dat ze een gemis hebben aan relaties, evenals een beperkt gevoelsleven en eigenaardige gedachten.
Het tweede cluster (cluster B) bestaat uit de antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen. Dit cluster staat voor dramatisch,
emotioneel en onvoorspelbaar gedrag, labiel affect en chronische moeilijkheden in interpersoonlijke relaties. Taal wordt meer gebruikt om medemensen te
beïnvloeden, te overtuigen of te bedreigen dan om te communiceren.
Het derde cluster (cluster C) omvat de vermijdende, afhankelijke en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen. Personen met één of meer cluster-C stoornissen worden vaak gekenmerkt door angst. Zij trachten angstvallig aan alle eisen te voldoen door de dingen passief te ondergaan, door zichzelf te veranderen of door zich sociaal te isoleren.
2.1.2 Schizofrenie
Schizofrenie is een zeer complexe aandoening, een ziekte met vele ‘gezichten’ (o.a.
Dingemans et al., 1995) die niet in één beschrijving kan worden omvat. Zo is er veel variatie in de uitingsvormen en in het verloop van de ziekte, van tamelijk gunstig tot zeer ongunstig. Niettemin is de consensus onder wetenschappers en clinici met betrekking tot de diagnose schizofrenie vrij goed (Hodgins, 2000). Volgens de DSM-IV (APA, 2000) is schizofrenie3 een stoornis die minstens zes maanden voortduurt en waarbij gedurende één maand sprake is van twee of meer van de volgende cognitieve en emotionele symptomen: waarnemingsstoornissen, denkstoornissen, stoornissen in het gevoelsleven, hallucinaties, wanen, incoherent en verward taalgebruik, algemene verwardheid of catatonie, zogeheten negatieve symptomen en mislukkingen op sociaal en beroepsmatig vlak (Craddock et al., 2005). De symptomen vallen uiteen in zogenaamde positieve en negatieve
symptomen.
Positieve symptomen zijn overdrijvingen of vervormingen van denken,
waarnemingen, communicatie en gedrag, die zich uiten in wanen, hallucinaties, verward denken, gedesorganiseerd gedrag en catatone bewegingen. Deze positieve symptomen worden veroorzaakt door onderliggende mechanismen4 die worden ingedeeld in twee dimensies, namelijk ‘de psychotische dimensie’ (wanen en
3 Er zijn nog omschrijvingen van subtypen van schizofrenie, zoals onder andere het
paranoïde type, het hebefrene type, het ongedifferentieerde type, het catatone type, de postschizofrene depressie en de schizofrene resttoestand (Cullberg, 2003). Op deze subtypen wordt niet verder ingegaan.
4 Niettegenstaande er weinig sprake is van een eenduidige verklaringstheorie over het
ontstaan van schizofrenie, dient te worden opgemerkt dat een neurobiologische benadering steeds meer aan belangrijkheid wint. Sinds het menselijk genoom volledig in kaart is gebracht, is het steeds beter mogelijk om variatie op DNA-niveau te
onderzoeken in relatie tot variatie in fenotype (gedrag, deviant gedrag, ziekte en gezondheid). Ook ontwikkelingen op het gebied van beeldtechnieken hebben een aanzet gegeven tot nieuwe methoden in het onderzoek naar afwijkend gedrag. Met de opkomst van verfijnde beeldtechnieken zoals de MRI-scan en de PET-scan, wordt er wat betreft het meten van hersenfuncties en hersenactiviteit steeds meer mogelijk. De sMRI kan anatomische informatie in beeld brengen, de fMRI bloedstromen en de PET metabole activiteit. Deze technieken worden in toenemende mate gebruikt bij het zoeken naar biologische determinanten van afwijkend gedrag. Ze zijn daarmee van groot belang bij het stellen van diagnoses en het opstellen van een passend
hallucinaties) en de ‘gedesorganiseerde dimensie’ (verwarde taal en spraak, gedesorganiseerd gedrag). Negatieve symptomen daarentegen, verwijzen strikt naar beperkingen en vervlakkingen van onder andere emoties, gevoelens en gedrag (Craddock et al., 2005).
Wanen zijn foutieve overtuigingen en/of waarnemingen die betrekking kunnen hebben op bijvoorbeeld godsdienst, achtervolging en het lichaam (vooral
hypochondrie). De meest voorkomende waan is de achtervolgingswaan, waarbij het individu denkt te worden achtervolgd, bespioneerd of waant het slachtoffer te zijn van bizarre complotten. Een waan kan betrekking hebben op realistische situaties (bijvoorbeeld, de overtuiging achtervolgd te worden door zijn partner) of onrealistische situaties (bijvoorbeeld de overtuiging te worden meegenomen door buitenaardse wezens). De vierde casusbeschrijving die in hoofdstuk drie is
opgenomen, laat een voorbeeld zien van een hardnekkige waanovertuiging die tot risico van ernstige delicten aanleiding geeft. Hallucinaties zijn zintuiglijke
waarnemingen (ruiken, voelen, zien, horen, et cetera) die er niet zijn. De meest voorkomende vorm van hallucinaties en typerend voor schizofrenie is de auditieve hallucinatie waarbij het individu tijdens een ‘helder bewustzijn’5 dingen hoort die er niet zijn. Verwarde taal en incoherente spraak zijn het gevolg van
denkstoornissen en vormen belangrijke kenmerken van schizofrenie. In een ernstig stadium kan de persoon geen aansluiting meer vinden met de woorden van
anderen en is er alleen een incoherent en onsamenhangend spreken dat
onbegrijpelijk is voor anderen. Catatone gedragingen kunnen verschillende vormen aannemen, zoals het stellen van doelloze, vaak repetitieve bewegingen en het aannemen van ongepast gedrag. Bij sommige personen kan er sprake zijn van catatone stupor wat wil zeggen dat er geen beweging en geen reactie is op de omgeving. Gedesorganiseerd gedrag ten slotte, uit zich het sterkste op het vlak van de functionaliteit. Het individu is niet of nauwelijks in staat te functioneren op het vlak van doelgerichte dagelijkse bezigheden (zich kleden, eten, hygiëne).
Drie negatieve symptomen van schizofrenie worden het meest frequent aangetroffen in klinische populaties: (1) futloosheid of passiviteit, (2)
gevoelsarmoede en gevoelsvervlakking en (3) expressie- en taalarmoede (Lencz et al., 2004). Futloosheid en passiviteit uiten zich door het onvermogen met
activiteiten te starten. Gevoelsvervlakking uit zich in de meeste gevallen door weinig gelaatsexpressie, weinig oogcontact met anderen en een passieve lichaamshouding/taal. Taalarmoede typeert zich door het onvermogen om normale conversaties te onderhouden met anderen. Het betreft een quasi leeg spreken en antwoorden worden meestal zeer kort en monotoon gegeven. Bij personen die toch in staat zijn om activiteiten te starten, wordt vaak gezien dat het continueren ervan zeer moeilijk is. In het algemeen zijn dagelijkse basale
activiteiten zeer moeilijk om uit te voeren (opstaan, zich wassen, eten klaarmaken, et cetera).
2.2 Oorzaken en onderliggende mechanismen van persoonlijkheidsstoornissen en schizofrenie
2.2.1 Persoonlijkheidsstoornissen: een verkenning
Over het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen wordt in de literatuur verwezen naar een complex samenspel van sociale, psychologische, organische en
biogenetische factoren (Renaud & Guile, 2004).
Sociale factoren kunnen onder meer betrekking hebben op het gezinsfunctioneren, op het gezin in relatie tot de sociale omgeving en op het sociaal functioneren van de persoon in het algemeen. Sociale factoren zoals de kwaliteit en de intensiteit van interacties met anderen, worden naar voren geschoven als ontstaansfactoren voor persoonlijkheidsstoornissen (Heikkinen et al., 1997). De sociale context en milieufactoren oefenen een belangrijke invloed uit op de pathogenese van vooral cluster C persoonlijkheidsstoornissen (Paris, 1998). Echter, de laatste jaren worden sociale factoren eerder als interveniërende factoren gezien en minder als causale factoren, waardoor ze in de meest recente literatuur worden geduid als zwakke voorspellers van persoonlijkheidsstoornissen (Erkwoh et al., 2003).
Psychologische factoren verwijzen naar hoe iemand denkt, voelt en handelt. De persoonlijkheidsontwikkeling neemt een aanvang bij (voor) de geboorte. In bepaalde gevallen kunnen traumatische gebeurtenissen zoals seksueel misbruik, een onveilige hechting met anderen, een negatief zelfbeeld, een onveilige context of een disfunctionerend gezin, aanleiding geven tot psychologische problemen en ontwikkelingsstoornissen, die op volwassen leeftijd de vorm kunnen aannemen van persoonlijkheidsstoornissen (Zlot et al., 2001). In andere gevallen zijn er weer geen objectief aanwijsbare psychologische redenen om te argumenteren waarom iemand een persoonlijkheidsstoornis ontwikkelt (Bajaj & Tyrer, 2005). Ook
organische factoren, zoals epilepsie, hersensyndromen of schedeltrauma’s kunnen de aanleiding vormen tot het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen.
De laatste jaren ontstaat bij persoonlijkheidsonderzoekers steeds meer de behoefte aan geïntegreerde theorieën die recht doen aan het feit dat de mens een
biologisch, sociaal en psychologisch wezen is. Zij gaan uit van de veronderstelling dat menselijk gedrag en persoonlijkheid meervoudig gedetermineerd is, waarbij zowel biologische als sociale factoren ten grondslag liggen aan persoonlijkheid en gedrag (Lensvelt-Mulders, 2000; Romero & Ortega, 2003). Onderzoek van de laatste paar jaar richt zich vooral op neurobiologische en biogenetische factoren in de verklaring van het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen (Renaud & Guile, 2004; Craddock et al., 2005).
2.2.2 Schizofrenie: een verkenning
Net zoals bij persoonlijkheidsstoornissen worden oorzaken en onderliggende mechanismen van schizofrenie op meerdere gebieden tegelijk gezocht. Binnen de stand van het huidige onderzoek worden biologische, psychologische en sociale theorieën vanuit een geïntegreerde kwetsbaarheidsvisie betrokken in de verklaring van schizofrenie (Meltzer, 2004). De gecumuleerde onderzoeksresultaten van de voorbije jaren wijzen erop dat zowel genetische als prenatale factoren aanleiding kunnen zijn tot een verhoogde kwetsbaarheid voor schizofrenie (Wong & Van Tol, 2003; Walker et al., 2004). Pre- en perinatale factoren betreffen onder meer lichte
ontwikkelingsstoornissen in de hersenen die tijdens de bevalling zijn ontstaan of tijdens de eerste zes levensmaanden ten gevolge van bijvoorbeeld slechte voeding of een virale infectie van de hersenen van het kind. Verder zijn er aanwijzingen dat (vervolgens) tijdens de ontwikkeling van de hersenen, processen optreden
waardoor bepaalde structuren in het brein van (latere) schizofrenen zich anders vormen dan bij niet-schizofrenen. Ook op neurochemisch gebied worden verschillen aangetroffen tussen schizofrenen en niet- schizofrenen. Binnen de biologische theorieën blijft de zogeheten dopaminetheorie actueel. Dopamine is een van de vele neurotransmitters in de hersenen die impulsen van de ene zenuwcel naar de andere overbrengen. Volgens bepaald onderzoek is het dopaminesysteem bij schizofrenen primair (dat wil zeggen in aanleg) gestoord. Ondanks de gestage voortgang van het onderzoek is de kennis over structurele, biochemische en functionele6 veranderingen in de hersenen bij schizofrenen nog onvolledig. Er kan nog niet met zekerheid worden gezegd of dergelijke
veranderingen de directe oorzaak zijn van de ontwikkeling van schizofrenie. Biologische verklaringen voor het ontstaan van schizofrenie zijn op dit moment wel de meest prominente. Wetenschappers schatten de relatieve bijdrage van psychologische en sociale determinanten daaraan beperkt in (Erkwoh et al., 2004). Niettemin worden bepaalde psychosociale factoren zoals blootstelling aan
stressvolle gebeurtenissen, opgroeien in een gezinsklimaat met een zogeheten hoog E-E (expressed emotions)-klimaat (dat wil zeggen dat je door de anderen ‘veel op de huid gezeten’ wordt), gezien als mogelijke aanleiding tot het ‘uitbreken’ van schizofrenie bij een reeds biologisch kwetsbaar individu (Walker et al., 2004).
2.3 Co-morbiditeit tussen enerzijds As I stoornissen (schizofrenie) of As II-stoornissen (persoonlijkheidsII-stoornissen) en As III II-stoornissen
(lichamelijke aandoeningen)
Empirisch onderzoek naar de co-morbiditeit tussen enerzijds As I stoornissen (zoals schizofrenie) of persoonlijkheidsstoornissen (As II) en anderzijds
somatische/biologische aandoeningen7 (As III) is weinig uitgevoerd. Niettemin zijn over somatische co-morbiditeit bij respectievelijk schizofrenie en
persoonlijkheidsstoornissen in de afgelopen jaren enkele reviewartikelen verschenen. Onder schizofreniepatiënten (en andere psychiatrische patiënten) komt lichamelijke morbiditeit meer voor dan binnen de algemene populatie (Goff et al., 2005; Harter, 2000).
Zo lopen schizofreniepatiënten een groter risico op hart- en vaatziekten, verhoogd cholesterolgehalte in het bloed, diabetes en HIV-infecties en hepatitis-B en -C infecties. Een deel van de verhoogde morbiditeit onder schizofreniepatiënten hangt samen met een verhoogd gebruik van drugs in deze populatie
(infectieziekten) (Cimpean et al., 2005). De grotere kans op hart- en vaatziekten
6 Structurele veranderingen: hersengebieden zijn anders opgebouwd, bijvoorbeeld
groter, kleiner of anders van vorm. Biochemische veranderingen: stoffen zoals
neurotransmitters zijn bijvoorbeeld in een andere concentratie aanwezig. Functionele veranderingen: hersengebieden werken/reageren anders, bijvoorbeeld meer of
mindere, trager of sneller op bepaalde prikkels.
7 Het kan gaan om een aandoening (bijvoorbeeld een neurologische ziekte) die
oorzakelijk samenhangt met een psychische stoornis, zoals bijvoorbeeld dementie, vermeld op As I.
zou kunnen worden verklaard vanuit het feit dat schizofreniepatiënten nogal eens zware rokers zijn.
In een onderzoek naar lichamelijke gezondheidsproblemen onder 149
psychiatrische patiënten met een ernstige As I stoornis, bleek dat 74% van de patiënten tenminste één chronisch lichamelijk probleem had en 50% twee of meer van dergelijke problemen (Jones et al., 2004). Hart- en vaatziekten kwamen ook in deze populatie het meeste voor.
In een studie onder 153 benzodiazepine verslaafde respondenten werd de co-morbiditeit onderzocht in en tussen de DSM-III-R assen I, II en III. Alle respondenten hadden tenminste één As I diagnose, zoals slaapstoornissen, angststoornissen, stemmingsstoornissen en affectieve stoornissen. Iets meer dan 50% had een As II diagnose waarbij de obessieve-compulsieve, de hysterische en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis het vaakste voorkwamen. Ongeveer 33% vertoonde een As III stoornis, te weten aandoeningen van reumatische aard,
neurologische stoornissen en cardiovasculaire aandoeningen (Martinez-Cano et al., 1999).
In een ander onderzoek werd eveneens de psychiatrische co-morbiditeit
onderzocht in en tussen de eerste drie DSM-III assen. Bij 100 gevangenen werd de General Health Questionnaire (GHQ) en de Psychiatric Assessment Schedule (PAS) afgenomen. Vierendertig respondenten scoorden problematisch op de GHQ. Deze hadden allen As I stoornissen: in twee gevallen was er sprake van schizofrenie, in twee gevallen van ernstige depressie, 21 respondenten vertoonden een lichte vorm van depressie, acht respondenten hadden angststoornissen en bij één respondent was er sprake van hypochondrie. Zes van de 34 respondenten hadden een
antisociale persoonlijkheidsstoornis (As II) en één respondent was licht mentaal geretardeerd. Van de 34 respondenten, hadden er vijftien chronische fysieke pijnen (As III) waarvan één respondent geregeld epileptische aanvallen deed (Agbahowe et al., 1998).
Specifiek naar de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en lichamelijke problematiek is weinig onderzoek verricht. Een recente studie toonde aan dat patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis die voortduurde, in vergelijking met ‘opgeknapte’ borderline patiënten vaker leden aan een
syndroomachtige toestand, zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom, verder hadden zij vaker klachten als overgewicht, diabetes en hoge bloeddruk
(Frankenburg & Zanarini, 2004). Daarbij was hun levensstijl ongezonder (meer roken, meer alcoholgebruik, weinig bewegen en dergelijke). Evenals de
psychiatrische stoornissen (zoals schizofrenie) wordt de antisociale
persoonlijkheidsstoornis geassocieerd met drugsgerelateerde medische problemen (Moran, 1999; Westermeyer & Thuras, 2005).
Uit de resultaten van de hier besproken studies komt naar voren dat veel van lichamelijke gezondheidsproblematiek bij patiënten met schizofrenie en/of persoonlijkheidsstoornissen lijkt samen te hangen met gebruik/misbruik van drugs, alcohol en met een ongezonde levensstijl.
Misbruik of afhankelijkheid van middelen komt onder ongeveer 40-50% van de schizofreniepatiënten voor (Blanchard et al., 2000).
Bij de patiënten die afhankelijk zijn van drugs en/of alcohol, kwamen ziekten van de ademhalingsorganen, hoge bloeddruk, diabetes, reuma, chronische leverkwalen,
maagzweren, beroerte, en infectieziekten zoals HIV, twee keer zo vaak voor als bij een gematchte controlegroep (Wadland & Ferenchick, 2004)
Jones et al., (2004) becijferen de kosten per patiënt per jaar en concluderen dat chronische lichamelijke problemen een aanzienlijke kostenpost vormen in de psychiatrie. Zij benadrukken dat wetenschappers dit type co-morbiditeit niet links moeten laten liggen, maar zouden moeten werken aan onder meer
lifestyle-interventies die (ook) geschikt zijn voor patiënten met een ernstig psychiatrisch probleem.
2.4 Psychopathologie en delictgevaarlijkheid
In deze paragraaf wordt globaal ingegaan op de relatie tussen de diagnoses schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen en het risico van ernstige delicten. De meeste personen met een psychiatrische (As I) stoornis plegen geen delicten. Niettemin worden personen met de diagnose schizofrenie (of een andere
psychotische stoornis, bipolaire stoornis, waanstoornis) vaker veroordeeld voor een misdrijf dan iemand die niet aan een dergelijke stoornis lijdt (Hodgins, 2000). Ondersteuning voor deze bevinding komt uit onderzoek waarbij psychiatrische patiënten na ontslag gevolgd werden en van studies waarbij de prevalentie van psychiatrische stoornissen onder veroordeelde delinquenten werd onderzocht. De verhoogde criminaliteit binnen deze populatie wordt met een aantal zaken in verband gebracht. In de eerste plaats vertoont een deel van de personen met een psychiatrische stoornis al vanaf hun jeugd antisociaal gedrag, bij hen speelt mogelijk een persoonlijkheidsstoornis een rol. In de tweede plaats wordt bij patiënten met een psychiatrische stoornis vaker agressief gedrag jegens anderen opgemerkt. Ten derde zou de pakkans bij psychiatrische patiënten hoger kunnen zijn omdat zij zich minder gewiekst gedragen dan andere delinquenten. Verder is bij patiënten met een psychiatrische stoornis vaker sprake van drugs- en/of alcohol misbruik of afhankelijkheid. Dit gaat binnen die populatie gepaard met een grotere kans op criminaliteit (Swanson, 1994).
Specifieke persoonlijkheidstoornissen (antisociale en narcistische
persoonlijkheidsstoornissen en psychopathie worden in de literatuur sterker in verband gebracht met het risico van een ernstig gewelddadig delict dan
schizofrenie en andere psychiatrische stoornissen (o.a. Serin, 1996). Een recente studie die schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen betrok in de voorspelling van delictgevaarlijkheid, is die van Laajasalo en Hakkanen (2004). Zij vonden onder 183 Finse moordenaars, een kleine groep moordenaars die leden aan schizofrenie, terwijl het merendeel van de moordenaars een of meerdere
persoonlijkheidsstoornis had (vooral antisociaal). Een groot verschil tussen de schizofrene moordenaars en deze met persoonlijkheidsstoornissen was dat de eerste groep (meer dan de tweede groep) vrij normaal functioneerde tijdens de kindertijd maar symptomen van sociale isolatie, schoolproblemen en
alcoholmisbruik begonnen te vertonen in de adolescentie en in de volwassenheid. Bovendien werd vastgesteld dat in een vergevorderd stadium van schizofrenie, de kans op recidive afneemt wat mogelijk het gevolg kan zijn van het overheersen van negatieve symptomen waardoor de fysieke en cognitieve mogelijkheid om delicten te plegen alsmaar kleiner wordt.
De kans op gewelddadige recidive is het grootst bij forensische patiënten die lijden aan antisociale, narcistische of borderline persoonlijkheidsstoornissen (Bogaerts et al., 2004). Antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornissen én psychopathie worden in de meeste studies in verband gebracht met impulsief-agressief gedrag en een blijvend risico op recidive. De meeste onderzoekers zijn het eens met de veronderstelling dat het verloop, de recidiveprognose en de kans op genezing of verbetering bij deze persoonlijkheidsstoornissen zeer negatief zijn (Martens, 2000). Niettemin zijn er aanwijzingen dat de antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie vanaf het veertigste levensjaar beginnen ‘uit te doven’.
Blackburn en Coid (1998, 1999) onderzochten de relatie tussen
persoonlijkheidsstoornissen en psychopathie. Zij vonden in beide studies een sterk verband tussen een hoge score voor psychopathie op de PCL-R en sterk agressief impulsief gedrag. Verder vonden zij bij psychopaten zware criminele carrières en episodes van excessief middelenmisbruik. Episodes van angst- en affectieve stoornissen werden wel aangetroffen in de groep van patiënten met
persoonlijkheidsstoornissen, maar waren praktisch afwezig in de groep van psychopaten. Bovendien werd recidive in verband gebracht met
gedragsstoornissen, alcoholverslaving, impulsstoornissen en psychiatrische hospitalisatie (zie ook Mueser et al., 1997).
Onderzoek onder vrouwelijke forensische delictgevaarlijken is schaars. Linaker (2000) en Eronen (1995) vonden geen verschil tussen mannelijke en vrouwelijke delictgevaarlijken wat betreft de aanwezigheid van psychiatrische stoornissen (mentale retardatie, persoonlijkheidsstoornissen, frequenties van psychosen, drugs- en alcoholmisbruik). Vrouwen pleegden wel significant vaker suïcide dan mannen. In ander onderzoek werden dezelfde bevindingen geconstateerd met uitzondering van de stoornis schizofrenie die duidelijk minder aanwezig is bij vrouwelijke dan bij mannelijke delictgevaarlijken (Teplin et al., 1996).
Tot slot moet worden opgemerkt dat de relatie tussen stoornis en delict geen eenvoudige of eenduidige relatie is. In de eerste plaats vormen de verschillende diagnoses geen eenduidig geheel. Zo is hierboven bijvoorbeeld besproken dat onder de diagnose schizofrenie een aanzienlijke variatie in problematiek kan schuilgaan.
2.5 Korte synthese
Het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen en schizofrenie is het gevolg van een complex samenspel van diverse op elkaar inwerkende factoren, zoals sociale, psychologische, organische en biogenetische factoren. Binnen het
wetenschappelijk onderzoek is er sinds enkele jaren een opmars van biologische en neurologische factoren in de verklaring van het ontstaan van
persoonlijkheidsstoornissen en schizofrenie en kan voorzichtig worden gesteld dat Millons bio-psychosociaal verklaringsmodel enigszins voorwerp is van discussie. Wetenschappers schatten de relatieve bijdrage van psychologische en sociale determinanten eerder beperkt in.
Niettegenstaande het beperkte empirisch onderzoek naar de co-morbiditeit in en tussen DSM-IV As I, II en III stoornissen, werden enkele belangrijke onderzoeken beschreven die het bestaan van co-morbiditeit bevestigen. Hieruit komt naar voren
dat een aantal lichamelijke problemen, waar onder hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk en diabetes vaker voorkomt bij psychiatrische patiënten met
schizofrenie en mogelijk ook bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. De hogere prevalentie bij deze patiënten wordt in verband gebracht met gebruik van drugs, alcohol en een ongezonde levensstijl.
Ondanks het feit dat er weinig empirische gegevens beschikbaar zijn, kan worden gesteld dat psychopaten een belangrijke subgroep vormen. De PCL-R biedt onderzoekers en clinici de mogelijkheid om een uitspraak te doen over de aan/afwezigheid van psychopathie. Psychopaten vormen een bijzondere groep binnen de groep van de delictgevaarlijken en mogen op het vlak van etiologie en ontstaansgronden, behandeling en delictgevaarlijkheid, geenszins op dezelfde lijn worden geplaatst met individuen die lijden aan een persoonlijkheidsstoornis. Een opvallend verschil tussen psychopaten en niet-psychopaten (maar wel individuen met een persoonlijkheidsstoornis) zijn de bevindingen van Laajasalo en Hakkanen (2004). Zij troffen in de groep van de psychopaten bijna geen episodes van angst- en affectieve stoornissen aan, terwijl dit wel werd gevonden in de groep
persoonlijkheidsstoornissen. Op dit terrein is verder onderzoek aangewezen. In hoofdstuk drie worden zes casussen beschreven die betrekking hebben op de blijvend delict gevaarlijke patiënten die lijden aan schizofrenie en/of een
3 Casusbeschrijvingen
In dit hoofdstuk worden zes casussen beschreven van blijvend delictgevaarlijke patiënten die lijden aan schizofrenie en/of een persoonlijkheidsstoornis. Drie casussen beschrijven blijvend delictgevaarlijken patiënten met een
persoonlijkheidsstoornis, twee casussen blijvend delictgevaarlijke schizofrenen en één casus beschrijft een patiënt die lijdt aan een combinatie van een
persoonlijkheidsstoornis en schizofrenie.
Bij de beschrijving van het casusmateriaal is een vaste structuur gevolgd. Eerst wordt de voorgeschiedenis beschreven, dan wordt ingegaan op de diagnose en vervolgens wordt het delictscenario toegelicht. De casus sluit af met een
beschrijving van de benodigde beveiliging, zorg en het soort voorziening waar betrokkene wordt opgevangen.
3.1 Casusbeschrijving van dhr. B., een blijvend delictgevaarlijke patiënt met diagnose schizofrenie en persoonlijkheidsstoornis
Voorgeschiedenis
Dhr. B. is 50 jaar oud. Hij is het derde kind uit een gezin van vier kinderen. Na de genezing van de op vierjarige leeftijd opgelopen hersenvliesontsteking, zou dhr. B. zich agressiever gedragen. Agressief gedrag loopt als een rode draad door zijn leven, eerst in het gezin, later op school, in zijn relatie, op het werk en in militaire dienst. Dhr. B. pleegt vanaf zijn zesde jaar delicten (zoals diefstal, joyriding en inbraak) en wordt op zeventienjarige leeftijd onder toezicht gesteld. Tussen 1969 en 1980 wordt dhr. B. twintig keer veroordeeld wegens (poging tot) zware
mishandeling en diefstal. Tijdens één van deze veroordeling wordt hij in een psychiatrisch rapport als een persoon met schizoïde trekken en psychiatrische persoonlijkheidsstructuur beschreven. Zijn eerste TBS-delict pleegde hij op zesentwintigjarige leeftijd. Betrokkene werd veroordeeld wegens poging tot doodslag op zijn buurvrouw, die naar zijn zeggen discriminerende opmerkingen over zijn homoseksuele vrienden zou hebben gemaakt.
Dhr. B. wordt op de FOBA geplaatst, maar na mishandeling van een medewerker aldaar, overgeplaatst naar een TBS-kliniek en later naar een andere TBS-kliniek. Betrokkene wordt omschreven als een man die aan een chronische psychose lijdt, sociaal zwak is en sterk beïnvloedbaar, mede doordat hij moeite heeft zichzelf van anderen te begrenzen.
Na het opheffen van de TBS-maatregel, na bijna acht jaren behandeling, wordt betrokkene aansluitend in een GGz-instelling geplaatst. Dhr. B. heeft veel moeite met het leefklimaat omdat, volgens hem, niet om te gaan valt met de “gekken”. Hij raakt gedeprimeerd en kan zichzelf niet staande houden. De situatie escaleert wanneer hij een vrouwelijke medewerkster neersteekt, omdat zij hem zou pesten.
Diagnose
Dhr. B. is gediagnosticeerd als een schizofrene man van het paranoïde type. Op As II (DSM-IV) zou hij lijden aan een schizoïde persoonlijkheidsstoornis met
paranoïde trekken en een pervasieve ontwikkelingsstoornis NAO.
Delictrisico
Op de HCR-20 scoort de patiënt hoog, het recidive risico zou op de langere termijn ontstaan. Volgens de PCL-R is er geen sprake van psychopathie, maar dhr. B. scoort wel hoog op “factor één”, agressief narcisme.
De patiënt wordt als blijvend delictgevaarlijk beschouwd door de combinatie van het gedrag, het ziektebesef en de stoornis. Dhr. B. heeft tot voor kort de delicten ontkend, hoewel hij de laatste tijd van mening is dat het “niet goed is wat hij heeft gedaan”. De patiënt voelt zich (chronisch) slecht behandeld door anderen. Het gebrek aan ziekte-inzicht leidt ertoe dat dhr. B. zijn handicap niet accepteert. Hij raakt hier bij tijd en wijle door geïrriteerd en vertoont geregeld agressief gedrag. De irritaties worden opgekropt en op een gegeven moment barst de bom. Vooral bij vrouwelijk personeel zijn de reacties het heftigst.
Als hij medicatie inneemt en niet te veel prikkels van buitenaf krijgt, functioneert hij goed. Het gaat mis zodra hij denkt dat er veranderingen aankomen. Hierdoor raakt hij gefrustreerd en agressief. Als hij eenmaal gewend is, reageert hij heel rustig.
Momenteel gaat het goed met de patiënt, doordat de kliniek hem structuur biedt en hij de mogelijkheid heeft zich terug te trekken als er te veel externe prikkels zijn. Het gemis aan structuur en begeleiding leidt tot agressief gedrag. Het
behandelteam is alert op spanningen bij de patiënt en grijpt tijdig in wanneer hij ze begint op te kroppen. Maar van tijd tot tijd moet de patiënt zich toch afreageren en geeft iedereen behalve zichzelf de schuld van zijn uitbarsting.
Benodigde beveiliging, zorg, soort voorziening
De delictgevaarlijkheid van betrokkene kan worden beperkt in een omgeving waar rust heerst en nauwelijks prikkels zijn. Daarnaast moet er een sociale context zijn, waar enerzijds behandelaars contact met de patiënt hebben om eventuele
spanning te signaleren en anderzijds de patiënt contact met andere bewoners heeft.
Dhr. B. functioneert tot op heden het best binnen een voorziening waar hij wel begeleid wordt maar waar geen hoge eisen aan hem worden gesteld. Binnen de long stay afdeling van een TBS-kliniek wordt deze situatie mogelijk gemaakt, maar op een afdeling voor langdurige en/of chronische psychiatrie binnen een Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis zou hij ook geplaatst kunnen worden. De hoge mate van beveiliging van de long stay afdeling is voor deze patiënt niet nodig. Zolang er maar structuur en zorg geboden wordt en er rust op de afdeling heerst, gaat het goed met hem.
De patiënt is niet in staat om buiten de kliniek te werken, omdat er dan te veel prikkels op hem afkomen. Zelfstandig wandelen buiten de inrichting gedurende enkele uren gaat goed, omdat de patiënt nadien kan terugkeren naar zijn
gestructureerde omgeving.
De geschiktste voorziening bestaat uit een forensische RIBW of forensisch toezicht in een beschermde woonvorm, waarbij er elke dag contact is met de patiënt. Een afdeling binnen de reguliere psychiatrie is geen optie, omdat daar te veel prikkels zijn.
3.2 Casusbeschrijving van dhr. G., een blijvend delictgevaarlijke patiënt met diagnose schizofrenie
Voorgeschiedenis
Dhr. G. is 35 jaar oud en komt uit een gezin met twee kinderen, waarvan hij de oudste is. Vader is afstandelijk, terwijl moeder uitbundig en extrovert is.
Betrokkene’s ontwikkeling verloopt probleemloos, maar hij wordt als een buitenbeentje omschreven. Het gymnasium wordt probleemloos doorlopen, waarna hij natuurkunde en later filosofie is gaan studeren. Beide studies worden niet afgemaakt en dhr. G. besluit in dienst te gaan. Na zijn diensttijd vervolgt hij de studie filosofie, maar maakt deze niet af. Het gaat zichtbaar slechter met de
patiënt, maar als het tot een delict komt is iedereen toch verrast. In de aanlooptijd tot het delict had dhr. G. twee relaties tegelijk en vertoonde vreemd gedrag, dronk alcohol, kon zijn huis niet op orde houden, gedroeg zich naar zijn moeder en vriendin agressief en vertelde angstig te zijn. Nadat zijn vriendin de relatie
beëindigde, werd betrokkene erg angstig. Hij verblijft bij zijn moeder en wordt bij het RIAGG aangemeld. Kort daarop berooft hij zijn moeder met een
aardappelschilmesje, asbak en elektriciteitssnoer van het leven.
Diagnose
Dhr. G. leidt aan schizofrenie van het ongedifferentieerde type. Daarnaast vertoont hij een stoornis in de ontwikkeling van de persoonlijkheid die gekenmerkt wordt door een weinig uitgekristalliseerde identiteit, waarbij de patiënt onvoldoende begrenzing ervaart tussen hemzelf en derden. Hierdoor treedt vervloeiing met de ander op en ontstaat er tevens heftige angst voor verlating en separatie. Ten tijde van het delict was er sprake van een psychotisch toestandsbeeld, waarbij dhr. G. heftige angsten ondervond. Hij had een parasitaire relatie met zijn moeder en ervoer heftige angst en woede toen zij hem dreigde in de steek te zullen laten.
Delictrisico
Het delictsrisico bij dhr. G. bestaat voornamelijk uit het aangaan van een
parasitaire relatie met anderen waarbij risico op krenking groot is als gevolg van afwijzing of loslating. Vanuit de pathologie kan de patiënt niet omgaan met deze krenkingen wat leidt tot een cumulatie van angst en psychotische symptomen die tot uitbarsting kunnen komen en aanleiding kunnen geven tot het plegen van delicten. De patiënt is blijvend delictgevaarlijk omdat deze pathologie onveranderd aanwezig zal blijven en omdat er ondanks behandelinterventies geen verbetering is opgetreden. Gedurende de afgelopen vier jaren is alleen het toestandsbeeld
gestabiliseerd, maar de enkele terugvallen konden slechts na intensief en langdurig behandelen worden gecoupeerd. Persoonsgebonden factoren, zoals
hersenorganiciteit, ontbreken van voldoende vermogen met betrekking tot schuldbeleving en empathie, structuurloosheid, een ontbrekende identiteit en chaotiseren, staan progressie van de behandeling in de weg.
Benodigde beveiliging, zorg, soort voorziening
Om met een minimaal delictrisico te kunnen functioneren heeft dhr. G. een kleine overzichtelijke afdeling nodig waar de nadruk ligt op een ondersteunend milieu, waarbij de patiënt geholpen wordt om structuur in de realiteit van alle dag aan te brengen.
Betrokkene past ook binnen een setting waar meer ingezet wordt op consolideren dan op behandelen. De patiënt moet ook gemotiveerd en gesteund worden om een zinvolle daginvulling te krijgen en te behouden. Dhr. G. komt namelijk nauwelijks tot activiteiten als gevolg van de negatieve symptomatologie van de schizofrenie en vanwege de ontbrekende identiteit. Ook moet er voldoende gelet worden op de afstand en nabijheid in het contact omdat de patiënt geneigd is een parasitaire relatie aan te gaan met personen die dichter bij hem staan. Dhr. G. past binnen een woonvorm waarbij 24-uurs forensische begeleiding aanwezig is. High care en medium control, waarbij de forensische begeleiding en zorg voor een belangrijk deel de veiligheid dekt.
3.3 Casusbeschrijving van dhr. B., een ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënt met diagnose persoonlijkheidsstoornis
Diagnose
De heer B. is begin de dertig. Hij heeft de diagnose meervoudige
persoonlijkheidsstoornis. Er zijn antisociale, zeer sterk narcistische en paranoïde trekken.
Voorgeschiedenis
De heer B. is opgegroeid als enig kind in een gezin waarvan de ouders onderling grote moeilijkheden hebben. Van kleins af aan wordt hij veel bij zijn grootouders ondergebracht. Na veel ruzies scheiden zijn ouders. De lagere school doorloopt hij goed; hij krijgt een atheneumadvies, maar gaat naar de havo. Hij voert niets uit op school, waardoor hij naar de mavo gaat. Op school is hij ongezeglijk, hij liegt en spijbelt. Bovendien gedraagt hij zich vaak agressief.
Door zijn toenemend onhandelbaar gedrag wordt hij in verschillende tehuizen geplaatst, steelt hij, gaat bij onenigheid bij een van zijn oma’s logeren en wordt door de kinderrechter op zijn vijftiende jaar bij zijn vader en diens jonge vriendin in huis geplaatst. Na enkele maanden lts gaat hij naar de streekschool. Hij gedraagt zich in deze periode op school en thuis branie-achtig en draagt stiletto’s en andere messen. Wat later gaat hij op kamers. Hij betaalt zijn huur niet, vergokt zijn geld, komt afspraken niet na, steelt en heeft vriendinnetjes. De relaties duren niet lang vanwege zijn alcoholgebruik en zijn agressieve uitlatingen en gedrag. Hij wordt meerdere keren veroordeeld wegens overtreding van de verkeerswet, omdat hij zonder rijbewijs en onverzekerd met een motor rijdt. Hij raakt enkele dagen in coma nadat hij dronken van zijn motor is gevallen.
Er ontstaat een relatie met zijn latere slachtoffer. Zij is een stuk ouder en kent betrokkene al vanaf zijn geboorte. De relatie kenmerkt zich door veel drinken en jaloersheid van beide kanten. Hij mishandelt haar regelmatig om kleine dingen. Als de heer B. wordt aangehouden wegens mishandeling van zijn vriendin erkent hij dat hij haar mishandelt. Hij wordt veroordeeld tot zes maanden
gevangenisstraf. De relatie zet zich echter voort, al gaan de partners regelmatig een tijdje uit elkaar.
Na zeer veel incidenten mishandelt hij haar weer. Het slachtoffer is dan dusdanig verwond dat zij een aantal dagen later in het ziekenhuis overlijdt.
De heer B. wordt veroordeeld tot gevangenisstraf en terbeschikkingstelling met verpleging.
Hij wordt opgenomen in een eerste forensisch psychiatrische kliniek. Zijn
behandeling komt onvoldoende van de grond. In het advies tot verlenging van de terbeschikkingstelling wordt het volgende geconstateerd: ‘De heer B. is gedurende de behandeling driemaal gedeserteerd. Hierbij valt op dat hij dan zeer snel relaties aanknoopt en in bijzonder korte tijd tot delictgerelateerd of daadwerkelijk
delictgedrag komt.’ De behandeling in deze kliniek wordt als mislukt beschouwd en overplaatsing naar een tweede kliniek volgt.
Delictrisico
Patiënt B stelt zich ongenaakbaar op. Hij is ongevoelig voor de negatieve gevolgen van zijn afwijzende houding ten opzichte van de behandeling. Hij plant langdurig en zorgvuldig ontsnappingspogingen die slechts ternauwernood voorkomen konden worden en die in het verleden meermaals tot ongeoorloofde afwezigheid hebben geleid. De ontwikkelingen in de destijds aangeknoopte relaties, alsmede zijn gedragingen vanuit de kliniek ten opzichte van vrouwen door middel van telefonisch contact, zijn pogingen tot domineren en manipuleren in de kliniek, duiden alle op een regisseren van relaties waarin hij sadistische impulsen wil uitleven.
Na vele jaren in twee klinieken moet worden gesteld dat de behandelingen mislukt zijn en dat geen conditie kan worden bereikt waarin hij afziet van onmiddellijk delictgerichte activiteiten.
Benodigde beveiliging, zorg, soort voorziening
Tijdens verblijf in een vorige TBS-kliniek is de heer B. ontvlucht. Ook heeft hij eerder het voornemen gehad anderen te gijzelen. De geschiktste voorziening voor de heer B. zou zijn een ‘high security long stay afdeling’. Van belang is de materiële beveiliging ter voorkoming van ontvluchting (muur, gracht en dergelijke). Bij
verplaatsingen binnen de kliniek, bijvoorbeeld van de afdeling naar de werkplaats, is begeleiding nodig. De heer B. heeft weinig dagelijkse zorg nodig.
3.4 Casusbeschrijving van mw. A., een ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënt met diagnose schizofrenie
Voorgeschiedenis en diagnose
Mevrouw A. groeit op in een relatief probleemloos, harmonieus gezin. Als zij elf jaar is, wordt bij haar broer schizofrenie geconstateerd, recidiverende psychosen staan hierbij op de voorgrond. Van deze stoornis staat vast dat deze gedeeltelijk erfelijk bepaald is.
Wanneer mevrouw A. volwassen wordt, duiken ook bij haar de eerste
ziekteverschijnselen op. Aanvankelijk blijken vage depressieve klachten het beeld te bepalen, maar allengs wordt duidelijk dat ook zij lijdt aan de ziekte schizofrenie. Ondergangwanen, religieuze wanen en grootheidswanen, alsmede
bevelshallucinaties leiden tot impulsief agressief gedrag, waarbij ernstig risico voor anderen ontstaat.
Delictrisico
Door het gebruik van drugs verslechtert de psychiatrische toestand van mevrouw A. en neemt de controle over de impulsen af, maar ook zonder middelen (en met antipsychotische medicatie) blijven agressieve aanvallen regelmatig optreden. Door
de schizofrenie raakt zij het vermogen om zelfstandig invulling te geven aan haar leven volledig kwijt. Langdurige hospitalisatie volgt. Als de rust, die uiteindelijk bij haar is ontstaan, wordt verstoord door hogere eisen aan haar te stellen
(resocialisatie), komen haar agressieve impulsen weer tot ontlading. In deze situatie steekt zij iemand neer.
De delicten komen voort uit een combinatie van factoren: drugs, het niet innemen van medicatie, weinig structuur en stress. Voor geen van deze factoren geldt dat afwezigheid ervan een garantie is voor het terugdringen van haar gevaarlijke gedrag.
Nu is mevrouw A. ongeveer 40 jaar. Na ruim 15 jaar hospitalisatie, waarvan meer dan acht jaar in GGz-voorzieningen en aansluitend detentie en TBS-verpleging, is er geen sprake van verbetering. Medicamenteus en psychotherapeutisch zijn alle denkbare middelen en methoden ingezet. Mevrouw A. blijft overtuigd van de noodzaak door middel van het doden van een persoon de wereld van de
definitieve ondergang door het kwaad te moeten redden. Als zij niet toegeeft aan deze overtuiging gaat zij zich toenemend als mislukt/schuldig onwaardig beleven en moet zij opnieuw een poging tot doding ondernemen. Aangezien de aanvallen onverwacht, met grote heftigheid en ernstig gevaar voor anderen worden
uitgevoerd, is voortdurende verpleging onder uiterste waakzaamheid geboden.
Benodigde beveiliging, zorg, soort voorziening
Mevrouw A. heeft een ‘super high care’ voorziening nodig. De beveiliging binnen de kliniek dient aanzienlijk te zijn. Zo heeft zij een kamer met een sluis, waarin indien nodig haar voedsel en drinken kan worden geplaatst zodat men niet met haar in dezelfde ruimte hoeft te komen. Iedere benadering van mevrouw A. dient met twee personen te gebeuren. Mevrouw A. kan de normale dagelijkse
zelfverzorging zelfstandig verrichten.
3.5 Casusbeschrijving van dhr. R., een ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënt met diagnose persoonlijkheidsstoornis
Voorgeschiedenis
Betrokkene is een man van 49 jaar. Hij is de tweede uit een gezin van tien
kinderen. Er zijn wisselende berichten over het gedrag van betrokkene in de lagere schoolleeftijd. Hij zou van een BLO-school zijn weggestuurd vanwege wangedrag; op een andere, normale lagere school werd hij bestempeld als gewillig en
behulpzaam, maar spijbelde hij veel.
Op tienjarige leeftijd kwam hij met de politie in aanraking wegens diefstal en vernieling
Op dertienjarige leeftijd werd hij onder toezicht gesteld wegens het plegen van ontucht met een klein meisje. De rest van zijn jeugd wordt gekenmerkt door
verblijf in verschillende jeugdinrichtingen en het plegen van diverse zedendelicten. Op zeventienjarige leeftijd kreeg hij TBS vanwege verkrachting en het plegen van ontuchtige handelingen met iemand beneden de zestien jaar. Betrokkene verbleef zes jaar in een TBS-kliniek. Deze periode werd gekenmerkt door tal van incidenten, waaronder ontvluchtingen, bedreigingen, vernielingen en geweldplegingen. Tijdens het proefverlof ten slotte, verkrachtte betrokkene een meisje waarvoor hij voor de tweede keer TBS kreeg opgelegd.
Betrokkene werd geplaatst in een andere TBS-kliniek. Ook hier vonden incidenten plaats waaronder bedreigingen en geweldplegingen. Instelling op depotmedicatie zette uiteindelijk een positieve ontwikkeling in. Na een verblijf van acht jaar in een derde TBS-kliniek , werd de TBS contrair beëindigd, terwijl de kliniek verlenging noodzakelijk achtte om een langzame resocialisatie naar een beschermde
woonvorm mogelijk te maken. Betrokkene wist zich na opheffing van de TBS niet te handhaven in de maatschappij en werd voor periodes vrijwillig opgenomen. De periodes buiten de inrichting leidden vrijwel meteen tot veel problemen met de maatschappelijke orde. De kliniek bleef betrokkene begeleiden. Toch recidiveerde hij weer. In 1994 kreeg betrokkene opnieuw TBS vanwege seksuele handelingen met een meisje jonger dan zestien jaar. Hij werd opnieuw in een TBS-kliniek geplaatst, uiteindelijk op een verblijfsafdeling. Hij verblijft daar sinds begin 2003.
Diagnose
Betrokkene is een man met een beperkte intelligentie en ernstige
persoonlijkheidsproblematiek; een borderline persoonlijkheidsstoornis met sterke antisociale kenmerken. Daarnaast is er sprake van pedoseksuele gerichtheid. Betrokkene neigt tot een chaotische, soms incoherente paranoïde gedachtegang, deels bepaald door zijn beperkte intelligentie. In het verleden maakte hij misbruik van harddrugs en alcohol, hetgeen een sterk ontregelend effect had.
Delictrisico
Vanuit dit complex aan problemen kwam betrokkene vanaf de puberteit veelvuldig tot ernstige schendingen van de maatschappelijke veiligheid, waaronder
mishandelingen, ontuchtige handelingen, aanrandingen en verkrachtingen. De slachtoffers waren regelmatig kinderen onder de zestien jaar.
Twee verschillende TBS-klinieken hebben behandelpogingen ondernomen. De problematiek van betrokkene blijft echter onverminderd complex en blijkt
therapieresistent. Op basis van de risicotaxatie-instrumenten HCR-20, SVR-20 en PCL-R wordt het recidiverisico van betrokkene aangemerkt als ‘zeer hoog’. Steeds opnieuw bleek dat, wanneer betrokkene in een minder gestructureerde en beschermende omgeving moest functioneren, het tot externe en interne chaos kwam. Hij verviel in druggebruik, maakte hoge schulden en begaf zich in het criminele circuit, waar hij zich alleen door middel van agressief en gewelddadig vertoon een plaats kon verwerven. In deze situatie kwam het een aantal keren tot ernstige recidive. De kliniek beschouwt betrokkene daarom als een chronisch delictgevaarlijke man, die zonder externe structuur opnieuw zal recidiveren.
Benodigde beveiliging, zorg, soort voorziening
Betrokkene kan alleen zonder risico voor derden leven in een zeer gestructureerde omgeving. Vanwege zijn persoonlijkheidsproblematiek heeft hij blijvende
intensieve begeleiding nodig. Zonder die externe structuur is de verwachting dat hij opnieuw zal recidiveren.
Hij heeft een intramurale medium security voorziening nodig. Begeleid verlof is haalbaar, maar onbegeleid verlof niet, wegens het delictrisico.
3.6 Casusbeschrijving van dhr. M., een ‘blijvend delictgevaarlijke’ patiënt met diagnose persoonlijkheidsstoornis
Voorgeschiedenis
M. is een man van 40 jaar, geboren in Antwerpen. Zijn vader was militair die veel van huis was. Zijn moeder werkte tijdens zijn jeugd als dienster in een café. Hij omschrijft de relatie van zijn ouders als zeer slecht. Moeder had in het verleden geregeld korte relaties met andere mannen. In enkele gevallen was hij getuige van seksuele taferelen tussen beiden. Hij heeft een zus die twee jaar jonger is en die volgens M. op alle vlakken door haar moeder werd bevoordeeld. Betrokkene heeft technisch onderwijs afgewerkt en werkt sinds meer dan vijf jaar jaren als arbeider in de bouwsector. Tijdens zijn middelbare studies verbeef hij op een internaat. Hij zegt op veertienjarige leeftijd te zijn betast door zijn moeder en meermaals te zijn misbruikt door opvoeders in het internaat.
Betrokkene is 15 jaar getrouwd, het koppel heeft geen kinderen; zijn vrouw heeft uit een eerste huwelijk wel een dochter van zestien jaar. Betrokkene wordt beschuldigd van seksueel misbruik van zijn stiefdochter dat volgens haar
plaatsvond tussen haar achtste en zestiende levensjaar. De man bekent alle feiten. Betrokkene kwam voor de eerste maal op achttienjarige leeftijd in aanraking met justitie. Het ging om aanranding van de eerbaarheid en verkrachting met geweld. Naast seksuele delicten is hij in het verleden ook veroordeeld voor diefstal bij nacht. Tussen zijn achttiende en tweeëntwintigste jaar verbleef hij in de gevangenis. Hij kreeg nooit enige vorm van behandeling voor het seksueel
misbruik. Vrij vlug na zijn vrijlating begon hij een relatie met zijn huidige vrouw. Op dit ogenblik verblijft M. in hechtenis op een afdeling die gespecialiseerd is in opvang van en prétherapie voor zedendelinquenten. Tijdens de detentie zijn twee persoonlijkheidsvragenlijsten afgenomen: een vragenlijst die hechtingsstijlen meet en een projectieve test. Volgens de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM) scoort betrokkene hoog op negativisme ten aanzien van de omgeving en is er sprake van algemene vijandigheid. Daarnaast scoort hij hoog op somatisatie en verlegenheid en zeer laag op extraversie. Volgens de Amsterdamse Biografische Vragenlijst (ABV) scoort hij hoger dan gemiddeld op angst, twijfel en zelfdepreciatie. Daarnaast vertoont hij passief vermijdingsgedrag en is er sprake van vage lichamelijke
klachten ten gevolge van psychische spanningen. De Adult Attachment Scale (AAS) wijst aan dat betrokkene sterk afhankelijk en angstig gehecht is. Kenmerkend is zijn laag zelfwaardegevoel en sterke gevoelens van wantrouwen ten aanzien van anderen. De Thematische Apperceptie Test (TAT) toont aan dat schuld en schuldbeleving direct in verband worden gebracht met de criminele feiten. Hij toont vrij oprecht spijt en schuld. Hij neigt tot zelfverwerping en zelfdestructie. Er is een sterke afweer van de eigen agressie, meer bepaald is er geen opname van de agressie in de persoonlijkheidsstructuur wat aanleiding kan geven tot acting-out. Er zijn geen indicaties van psychotische psychopathologie.
Diagnose
Betrokkene wordt omschreven als vijandig en agressief ten aanzien van anderen en de omgeving. Zijn controle- en remmingsmechanismen zijn sterk ontwikkeld, maar moeten een zeer hoge interne spanning reguleren om een psychisch evenwicht tussen spanning, controle en spanningsafvoer te krijgen en te behouden. Bij
