Fluxus post partum

(1)

Verricht bimanuele uterusmassage + aorta compressie Plaats een intra-uteriene ballon (vóór natasten)

Plaats de non-pneumatic Anti-Shock Garment (NASG)

Indien u niet direct naar

OK kan

Fluxus post partum

Hulp!

Noodbel / roepen / waarschuw arts / gynaecoloog

Preventie hoog risico patiënt 1. Infuus, afname Hb / kruisbloed 2. Oxytocine 10EH im of iv (traag) 3. Vroeg afnavelen

4. Controlled cord traction 5. Uterus massage

Circulatie Breathing

Ademweg

A

B

C

Vrij? Zo nodig chinlift / jawtrust, mayo-tube

Ademfreq? Saturatie?

Dien 15L O2 toe over non- rebreathing masker

Pols? RR?

Uterus massage continu 2 infusen en bloedafname Oxytocine + vullen

Blaas legen (CAD)

Weeg / meet bloedverlies Bloed bestellen (2 PC : 2 FFP) Trendelenburg / benen hoog

Disability

D

^AVPUalert, voice, pain, unresponsive. Do not forget the glucose!

Exposure

E

Voorkom afkoeling + kind aan borst bij atonie + benen omhoog

Oxytocine

2e gift: 10 EH iv of im (traag) én

10 EH à 4 uur in kolf

NaCl 0.9% (drukzak) Max. 2 liter (o.g.v. RR)

Naar OK binnen 30 min onafhankelijk van oorzaak

Cyclokapron (tranexaminezuur) 1 gram i.v. vanaf > 500mL

Natasten + evt. intra-uteriene ballon plaatsen Chirurgische: B-lynch, ligatie vaten, hysterectomie

Infuus 1

Infuus 2

Uterotonica

Methergine 0.2eh im/iv Misoprostol 800mcg rectaal

Ongoing blood loss

Oorzaak

Tone Trauma

Tissue Trombine

Continu uterusmassage Hechten

Manuele placenta verwijdering

(2)

Fluxus post partum (2)

Stap 1

Oxytocine 10 EH i.m. óf langzaam i.v. (2x maximaal) +

10 EH à 4 uur

in kolf, 60 druppels/min, 500cc NaCl 0.9% óf pomp stand 12.5 (2.5 IE/u), 49cc NaCl 0.9%

Stap 2

Methergin 0.2 EH i.m. of i.v.

NIET bij PIH, (pre-)eclampsie of HELLP

NIET bij vastzittende placenta

Stap 3

Misoprostol 800 mcg rectaal

Bloedbeeld Hb, Ht, trombo, leuko Paars / roze buis Bloedgroep / rhesus / kruisbloed Paars / roze buis Stolling INR, APTT, PT, fibrinogeen Blauwe buis

Tranexaminezuur

(Cyclokapron) 1 gram à 10 min

[Kolf 100mL NaCl 0.9%, 200 druppels/min]

Herhalen bij persisterend bloedverlies

Maximaal tot 3 uur na geboorte kind

NIET bij DVT / longembolie in VG

Uterotonica

Onafhankelijk van oorzaak bloedverlies

Bloedverlies > 500mL (sectio > 1000mL)

Belangrijkste telefoonnummers

La b

(3)

Eclampsie

Eclampsie box Laat patiënte niet alleen!

Vrij? Zo nodig chinlift of jawtrust, mayo-tube

Dien 15L O2 toe over non-rebreathing masker

A

B

C

Circulatie

Left lateral tilt / stabiele zijligging RR? Pols?

Infuus + lab-afname, overweeg 2e infuus Breathing

Ademweg

D

Disability AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive) Pupilreflexen? Asymmetrie? ICC neuroloog

Stabiliseren houdt in:

1. Goede MgSO4 spiegel bereiken (oplaaddosis ingelopen) 2. Bloeddruk stabiliseren (120-155 / 80-105)

3. Trombocyten bekend (bij sectio > 80)

4. Letten op vochtbalans (max. 1.5L vocht per 24u) en diurese Magnesiumsulfaat i.v.

Oplaaddosis: 5 gram in 30 min Onderhoudsdosis: 1 gram per uur

Duur: 24 – 48 uur

Indien recidief insult onder MgSO4 Bolus 2 gram in 10 min

Antihypertensiva Indien RR >160/110

z.o.z.

Antidotum i.v.

Calciumgluconaat 10%, 10 mL in 5 min

Stap 1 Stap 2

Hulp à roepen & laten bellen

Oxygen à 15 L over non-rebreathing mask Tilt à Left lateral tilt

HOT

CAD plaatsen, urine eiwit (stick / EKR / 24 uurs) Vochtbalans bijhouden

Foetale conditie: CTG / echo

Partus / sectio z.s.m. nastreven (maternale indicatie) na stabiliseren

Tijdens partus of sectio MgSO4

continueren

(4)

Eclampsie (2)

Oplaaddosis 5 gram in 30 min

- Pomp: 5 gram (10mL) bij 40cc NaCl 0.9% = 5 gram in 50mL --> stand 100 (mL/u)

- Kolf: 5 gram (10mL) bij 90mL NaCl 0.9% = 5 gram in 100mL --> 65-70 druppels per minuut Onderhoudsdosis 1 gram per uur

- Pomp: 10 gram (20mL) bij 30cc NaCl 0.9% = 10 gram in 50mL --> stand 5 (mL/u)

- Kolf: 10 gram (20mL) bij 480mL NaCl 0.9% = 10 gram in 500mL --> 16-17 druppels per minuut

Contra-indicaties: AV-blok, ernstige nierfunctiestoornissen, let op bij verminderde urineproductie Antidotum klaarleggen: calciumgluconaat 10% i.v. (10mL in 5 minuten)

Bij hoge uitzondering (indien onvoldoende effect MgSO4) --> Diazepam (Valium) 10mg iv/rectaal

Indien geen RR daling 20 minuten na MgSO4 Start i.v. antihypertensiva bij RR > 160/110

2e keus: Labetalol (Trandate ®)

- Oplossing: 250 mg in 50 mL NaCl 0.9% (= 5 mg/mL) - Start 20 mg/u = stand 4

- Afhankelijk van RR --> ophogen elke 30 minuten (onderhoud: 20 - 160 mg/u) 40 mg/u = stand 8 60 mg/u = stand 12 80 mg/u = stand 16 etc.

Maximale dagdosering is 1000mg

Contra-indicaties: Sick-sinussyndroom, AV-blok, astma en COPD (relatief) 1e keus: Hydralazine

- Direct i.v. --> 5-10 mg elke 20 tot 40 minuten

- Perfusor oplossing: 50mg/50mL = 1 mg/mL. Per ampul 20 mg (in 2 cc), dus 60 mg (in 6 cc) oplossen, hiervan 5 cc (50 mg) optrekken en toevoegen aan 45 cc NaCl 0.9%. Start 5 mg/u = stand 10 gedurende 30 minuten. Daarna afhankelijk van RR, terug op stand 2 tot stand 5 en à 30 min ophogen afh. van RR

3e keus: Nifedipine (Adalat ®) - Combinatie met MgSO4 is toegestaan - Oraal 5-20 mg 3dd (max. 20mg 6dd)

Antihypertensiva Magnesiumsulfaat

Bloedbeeld Hb, Ht, trombo, leuko Paars / roze buis Bloedgroep / rhesus / kruisbloed Paars / roze buis Chemie creat, ureum, urinezuur, AST, ALT, LDH, bili, Na, K, glucose, albu Groene buis Stolling INR, APTT, PT, (fibrinogeen) Blauwe buis

La b

Belangrijke telefoonnummers

(5)

Hulp roepen!

Arts / gynaecoloog / intensivist waarschuwen

Golden hour SEOWS score

Vrij? Zo nodig chinlift of jaw thrust, mayo-tube

Ademfreq? Saturatie? Ademgeruis?

15L O2 (100%) over non-rebreathing masker

A B

C

Circulatie Zwanger? à Left lateral tilt / stabiele zijligging RR? Pols?

Infuzen, 2 groene of grijze (grote) naalden Bloed afnemen:

- Lab (incl. lactaat, zie onder ¹) - Bloedkweken

- Bloedgas (veneus, arterieel)

NaCl 0.9% / Ringer’s 30 mL/kg in 30 min (drukzak) CAD, urimeter, urinekweek

Breathing Ademweg

D

Disability AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive) Don’t ever forget the glucose! (vingerprik)

Exposure

E

Temperatuur meten

Eenmalig Gentamycine iv 5mg/kg of Amikacine 15 mg/kg

Oplossen in 500mL NaCl 0.9%, niet sneller dan 30 minuten laten inlopen

ANTIBIOTICA < 1 uur

na afname alle kweken Bloed, urine, fluor, sputum z.n.

Cefotaxim 1000mg 4dd of Augmentin 1000/200mg 4dd +

Foetus /Fluor

F

Cortonen (evt. CTG). Fluorkweek.

Maternale sepsis

Streefwaarden

RR systole 90-150 RR diastole 50-100

Pols 55-100/min Temp 35.5 – 37.8 °C

Ademfr. 11-20/min Saturatie 95-100%

UP > 0.5mL/kg/u

Echo abdomen / X-thorax (evt. CT-abd/thorax)

Reassess

Bloedbeeld Hb, Ht, trombo, leuko Paars / roze buis Bloedgroep / rhesus / kruisbloed Paars / roze buis Chemie CRP, gluc, creat, ureum, AST, ALT, Groene buis LDH, bili, Na, K, Ca, Mg, fosfaat, chloride

Bloedgas + lactaat Direkt naar lab of op ijs Grijze buis Belangrijke telefoonnummers

Lab

(6)

3 2 1 0 1 2 3

Ademfrequentie

/minuut 0-10 - - 11-20 21-25 26-30 > 30

Temperatuur

In °C ^<35 35.0-35.9 36.0-37.8 37.8-39.0 > 39.0

Hartfrequentie

/minuut ^< 40 ^- ^40-59 ^60-99 ^100-109 ^110-130 ^> 130

RR systole

mm Hg ^< 70 ^70-89 ^90-99 ^100-139 ^140-149 ^150-159 ^> 160

RR diastole

mm Hg ^- ^- ^<50 ^50-89 ^90-99 ^100-109 ^> 110

Neuro

- ^- ^- ^- ^Alert ^Voice ^Pain ^Unresp-onsive

Urineproductie

mL/u ^< 25 ^25-30 ^30-50 ^>50

Saturatie

% ^< 90 ^91-94 ^95-100

Score Acties verpleging / verloskundige Controles Acties arts

0 Geen 8 uur Geen

1 Collega op de hoogte 4 – 8 uur Geen

2-3 Arts op de hoogte brengen (<30 min)

Oorzaak opheffen 1 uur Bespreek eventueel verdere acties

Beoordeel patiënt indien oorzaak niet direkt op te heffen

3 op één punt

of 4-5 Arts z.s.m. op de hoogte brengen (<15 min) Geef 15 L O2 over non-rebreathing mask Sluit saturatie meter aan

Waaknaald

Plaats CAD en houdt vochtbalans bij

30 min Beoordeel patiënt < 30 min Diagnostiek / oorzaak opheffen Overleg met gynaecoloog Anesthesist op de hoogte

> 6 Arts z.s.m. op de hoogte brengen (<15 min) Geef 15 L O2 over non-rebreathing mask Sluit saturatie meter aan

Waaknaald

Plaats CAD en houdt vochtbalans bij

15 min Beoordeel patiënt < 15 min Diagnostiek / oorzaak opheffen Overleg met gynaecoloog Overleg met anesthesist Overweeg overplaatsing ICU

Suriname Early Obstetric Warning Score

SEOWS

(7)

Indien geen VO Indien herstel Terminaal Controleer bewustzijn AVPU (alert, voice, pain, unresponsive). Do not forget the glucose

Eerst stabiliseren maternale conditie, daarna pas foetale

conditie beoordelen

Abruptio placentae

_Hulp!

Roepen / waarschuw arts / gynaecoloog

Circulatie Breathing

Ademweg

A

B

C

Vrij? Zo nodig chinlift / jawtrust, mayo-tube

Dien z.n. 15L O2 toe over non-rebreathing masker indien nog niet gedaan

Left lateral tilt indien nog niet gedaan Pols? RR?

2 infusen en vullen met NaCl 0.9%

Bloedafname

VBB, stolling + fibrinogeen, kruisbloed Bloed bestellen

4 FFP : 4 PC (evt. trombo’s)

Overweeg Tranexaminezuur 1 gram à 10 min Disability

D

Exposure

E

Warm toedekken, trendelenburg, temp, CAD in

Foetus AD > 27 weken à doptone / echo: cortonen?

F

Nee

< 100 bpm

> 100 bpm Spoed Sectio

Expectatief Bloed toedienen!

Bevestig IUVD met echo

Indien spoedsectio

• Stel OK team + kinderarts op hoogte

• 2 infusen

• CAD in situ

• Dien zsm FFPs toe voor / tijdens sectio

• Luister naar cortonen (Doptone mee op OK)

• Reassess ABCDE

CTG (kort) Ja

Hulp à roepen & laten bellen

Oxygen à 15 L over non-rebreathing mask Tilt à Left lateral tilt

Laat arts & gynaecoloog bellen

HOT

(8)

Navelstrengprolaps

VT: Ontsluiting? Voorliggend deel?

Overweeg blaas retrograad te vullen - 500cc, klem erop, “B” op buik

Trendelenburg / all Fours

Hulp!

Noodbel / roepen Gynaecoloog / kinderarts

STOP oxytocine

Cortonen?

Ja

Nee

IUVD?

Bevestig met echo

Tocolyse à Ventolin 2mg i.m. (indien niet beschikbaar: Adalat 10mg) Geen VO

Positieve cortonen Overweeg vacuum / forceps

OK team bellen Kinderarts bellen VO

Positieve cortonen

Spoedsectio

- OK team bellen - Kinderarts bellen - Infuus

- Lab: bloedbeeld & kruisbloed (roze & paarse buis) - Doptone mee naar OK

- Algehele anesthesie, evt. spinaal (in zijligging) - Blaas legen indien gevuld!

Druk voorliggend deel continu op

(9)

Schouderdystocie

- Duidelijke communicatie - Reanimatie tafel aan

- Klok aan en tijdsverloop noteren

Legs à McRoberts (knieën naar oksels)

Patiënte instrueren: stoppen met persen!

Geen tractie aan caput. Geen fundus expressie.

Enter à Inwendige rotatie manoevre

Rubin

Reversed Woods

Episiotomie overwegen

Bij risicofactoren

Dwarsbed, blaas leeg, caput aan begin van wee geboren laten worden, arts op de hoogte

Hulp! à Noodbel / roepen / kinderarts

Dwarsbed

Pressure à Suprapubisch (rugzijde kindje)

Roll à All-fours

Knie-elleboog positie, achterste arm afhalen Woods

Herhaal alle manoevres (door collega)

Overweeg Zavanelli / symfysiotomie

H

E

L

P

E

R

HELPERR

Remove à achterste arm afhalen Overweeg het gebruik van

een sling

(10)

Stuitbevalling

Gunstige factoren

Volkomen of onvolkomen stuit Amenorroeduur > 36 weken Geschat gewicht 2500 - 3800 gram

Normaal bekken Spontane baring Vlotte ontsluiting en indaling Ervaren verloskundige of arts Waaknaald

Oxytocine infuus klaarleggen (vóór start van uitdrijving)

Blaas legen, dwarsbed / all fours, warme doeken Voorkom iatrogeen breken van de vliezen

Kinderarts op de hoogte en tijdig laten komen Partusset klaarleggen (incl. episiotomie schaar en forceps)

Oxytocine bijstimulatie alleen na overleg

Ontsluitingsfase

Arts / gynaecoloog op de hoogte

Uitdrijvingsfase

CTG bewaking

Intrapartum sectio indicatie Suboptimaal of abnormaal CTG

Uitgezakte navelstreng Traag verloop ontsluiting (<1cm/u)

Indaling /uitdrijvingsfase >1 uur

Handgrepen rugligging Handgrepen All-fours

Start actief persen pas bij zichtbare stuit Raak stuit niet aan tot laatste moment!

Bracht Klassieke methode Lövset

Bij opgeslagen armpjes

Fundusexpressie Hands-off

Scapulapunten a vue Hamburger-greep Niet trekken

Richting symfyse bij zichtbare haargrens Suprapubische impressie van helper

Vorkgreep enkels Buik naar buik (achterste arm)

Rug naar rug (voorste arm)

Duimen op sacrum Draaien stuit links

naar rechts

Mauriceau Snoo

Flecteer caput

Fundusexpressie, zo nodig Episiotomie bij insnijden stuit

Voorkeur: hands off

Inwendig met duimen draaien: 180-90 °

Bij opgeslagen armpjes

Duw schouders naar symfyse moeder

Caput volgt niet Franks nudge

(11)

Direkt

Sectio op maternale indicatie

• Laat gyn komen

• Laat KA komen

• Laat OK team komen

• Wissel af met collega

• Geen onderbrekingen

Tijdens reanimatie IV toegang (of intra-ossaal)

Overweeg intubatie (en capnografie) à geef dan ononderbroken thoraxcompressies Adrenaline 1 mg i.v. à 3 - 5 minuten

Bij shockbaar ritme: Amiodaron 300 mg i.v. (na 3e shock) en 150 mg (na 5e shock) Denk aan 4 Hs en 4 Ts

Adrenaline 1mg i.v.

Pols?

Laat een defibrillator / monitor halen

• Roep hulp

• Laat anesthesist halen

• Laat tijd bijhouden

Reanimatie zwangere

Basic Life Support / Advanced Life Support

Reageert niet

Ademhaling niet aanwezig of gaspen

BLS

30 : 2

[thoraxcompressies : beademingen]

Schokbaar VF / VT

Niet schokbaar PEA / asystolie

1 shock 150 – 200 J

ROSC Beoordeel

hartritme

BLS

30 : 2

2 minuten

BLS

30 : 2

2 minuten Post reanimatiezorg

ABCDE-methode

Zorg voor oxygenatie + ventilatie ECG

Behandel onderliggende oorzaken

Hypoxie Thrombo-embolie

Hypovolemie Tensie pneumothorax Hypo- / hyperkaliemie Tamponade van hart Hypothermie Toxines

Reversibele oorzaken

• Left lateral lilt

• Perimortem sectio

Start bij 4 min, kind uit bij 5 min

Zwanger?

Na 3e shock

Adrenaline 1mg i.v.

(12)

Indien geen thoraxexcursies

Vr aa g el k m om en t n aa r h ul p!

Neonatal Life Support

Hulp! Start de klok / noteer de tijd Niet uitzuigen (alleen bij dik meconium) Droog pasgeborene af

Dek toe

Evalueer hartfrequentie, ademhaling, kleur / tonus

Gaspen of apneu

Luchtweg openen (neutrale positie)

Geef 5 inflatiebeademingen (21 – 22 – 23 – los) Controleer thorax excursies

Overweeg SpO2 monitoring

Laat de kinderarts bellen

30 sec

60 sec

Hartfrequentie < 100 bpm of

Apneu / gaspen

Luchtweg openen

Handdoekje tussen schouderbladen, mayo tube

Geef opnieuw 5 inflatiebeademingen

Beademingen 40-60 x / min

^{30 sec}

30 sec

^{30 sec}

Hartfrequentie < 60 bpm Thoraxcompressies &

beademingen (3:1) Geef extra O2 Hartfrequentie 60 - 100 bpm

of

Apneu / gaspen

Beademingen 40-60 x / min

Evalueer iedere 30 seconden

30 sec

Preductale SpO2

2 min 60%

3 min 70%

4 min 80%

5 min 85%

10 min 90%

Zorg voor i.v. toegang

Adrenaline 10-30 mg/kg (naflushen met 2mL NaCl 0.9%) NaCl 0.9% 10 mL/kg in 5 min bij hypovolemie

Glucose 4-6 mg/kg/min overwegen

(13)

Anafylaxie

Symptomen < 2 uur ontstaan:

• Hypotensie (RRs <90)

• Gegeneraliseerde jeuk, urticaria,

• Angio-oedeem, kuchen, stridor

• Misselijkheid, braken, diarree

T

Tilt (left lateral)

Oxygen, 15L non-rebreathing mask

O

S

H

Hulp (verpleging, arts, anesthesist)

Stop alle medicatie

Indien geen herstel < 5 min Laat reanimatieteam en

anesthesist komen

Overweeg IC-opname

Observeer minimaal 4 uur (minimaal 12 uur bij hypotensie) Vrij? Zo nodig chinlift, jawthrust, mayo-tube

Dien 15L O2 toe over non-rebreathing masker

A

B

C

Circulatie RR? Pols?

2 infusen en fluid challenge 500 mL NaCl 0.95% in 15 min

<9/min en/of <94% à Intubatie / masker en ballon

Medicatie Adrenaline 0.5 mg i.m.

Clemastine (Tavegyl) 2 mg i.m. / i.v.

Salbutamol 5 mg vernevelen (bij bronchospasmen) Dexamethason 8 mg i.v.

Ruim vullen met NaCl 0.9% o.g.v. bloeddruk

D

Disability AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive) Don’t forget the glucose!

Exposure

E

Temperatuur meten + warme dekens

Foetus

/Fluor

F

^CTG, echo

Laat de tijd bijhouden

(14)

Bij morfine intoxicatie Bij bradycardie

Bij hypotensie

Anesthesie complicaties

T

Tilt (left lateral)

Oxygen, 15L over non-rebreathing mask

O

S

H

Hulp (verpleging, arts, gyn, anesthesist)

Stop alle medicatie

Vrij? Zo nodig chinlift, jawthrust, mayo-tube

Dien 15L O₂toe over non-rebreathing masker

A

B

C

Circulatie

RR? Pols?

2 infusen

Ruim vullen met NaCL 0.9%

<9/min en/of <94% à Intubatie / masker en ballon

Ephedrine 10 mg i.v. bolus

Symptomen Tintelingen mond

Bradycardie CTG Verwardheid

Hypotensie Bradycardie

Aritmieën Bewustzijnsverlies

D

Disability

AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive) Don’t forget the glucose!

CAD in, controleer diurese

Exposure

E

Temperatuur meten + warme dekens

Foetus

/Fluor

F

^CTG, echo

Medicatie

Atropine 0.5 mg i.v. bolus

Naloxon 2 mg i.m. of i.v.

(15)

Basis hart frequentie Reactiviteit Deceleraties

Normaal • 110-150 bpm • Acceleraties

• 5-25 bpm

• Vroege deceleraties

• Ongecompliceerde variabele deceleraties met een duur

<60 sec en een slagenverlies

<60 slagen

Suboptimaal

• 100-110 bpm

• 150-170 bpm

• Korte periode bradycardie (<100 bpm < 3 min)

• 25 bpm (saltatoir)

• <5 bpm >40 min met afwezigheid acceleraties

• Ongecompliceerde variabele deceleraties met een duur

<60 sec en slagenverlies >60 slagen

Combinatie van verschillende suboptimale kenmerken à abnormaal CTG

Abnormaal

• 150-170 bpm en minder variabiliteit

• 170 bpm

• Persisterende bradycardie

(<100bpm >3 min)

• <5 bpm

>60 min

• Sinusoïdaal patroon

• Gecompliceerde variabele deceleraties met een duur

>60 sec

• Herhaalde late deceleraties

Preterminaal Totaal verlies variabiliteit (<2 bpm) met of zonder deceleraties/bradycardie

CTG classificatie Beleid

Normaal Expectatief, goede foetale conditie waarschijnlijk.

Suboptimaal Overleg met arts.

Oorzaak voor suboptimaal CTG opheffen, wisselligging / O2 toedienen.

Abnormaal

Overleg met arts én gynaecoloog.

Oorzaak opheffen, wisselligging, O2 toedienen, tocolyse overwegen.

Overwegen termineren baring.

Preterminaal Baring onmiddellijk termineren. Gynaecoloog in huis laten komen.