Datum ontvangst: Datum opname: Datum geldigheid:
Paraaf ambtenaar:
Verzoek wijziging naamgebruik
Uw gegevens (Geslachts)naam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Geboorteplaats
Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geslacht
Nationaliteit(en)
Hoe wilt u aangeschreven worden?
O De eigen geslachtsnaam (E)
O De geslachtsnaam van de (aanstaande) echtgenoot of partner, gevolgd door de eigen geslachtsnaam (V)
O De eigen geslachtsnaam, gevolgd door de geslachtsnaam van de echtgenoot of partner (N)
O De geslachtsnaam van de (aanstaande) echtgenoot of partner (P)
Vanaf welke datum moet dit naamgebruik ingaan?
O Heden (niet bij toekomstig huwelijk/partnerschap) O Per datum huwelijk/partnerschap:
Ondertekening Datum
Handtekening