De effectiviteit van
conservatieve behandeling bij
patiënten met een
cervicale radiculopathie.
Clin
J Pain, 2013
EJ Thoomes, GGM Scholten-Peeters, BM Koes, D Falla, AP Verhagen
“serious”
1e lijns Triage bij Nekklachten (Waddell 1998)
5-15% Specifiek 85-95% A-specifiek
“non-serious”
Cluster van testen
(Wainner 2003; Rubinstein 2007;
Bono 2010)
Onderzoek gericht op verklarende disfuncties Verdere
diagnostiek.
Vanwaar mijn interesse?
Diagnostiek: cluster van testen voor in- / exclusie
• Spurling (A of B...) Spec+
• Rotatie <60° Sens+
• Tractie / distractie Sens+
• (Valsalva)
• ULTT n. medianus (Sens+, Spec-)
Wainner 2003; Rubinstein 2007; Bono 2010
Positief cluster: niveau &
ernst
• Kennspieren
▫Dynamometer (Persson et al., 1997)
▫Behandelbare parameter?
• Sensibiliteit
▫Monofilamenten (Dros et al., 2009)
• Reflexen
▫?
Cervicale radiculopathie
Spondylose
Herniatie
Cervicale
radiculopathie
Meest aangedaan:
1.C7 (70%),
2.C6 (19-25%) 3.C8 (4-10%)
Wilbourn et al., 1988
Epidemiologie
• Incidentie & prevalentie:
▫ ?
• Leeftijd gecorrigeerde incidentie :
▫83.2 per 100,000 personen (107.3 voor mannen en 63.5 voor vrouwen)
▫Piek incidentie tussen 50e en 60e levensjaar
▫(Radhakrishnan et al., 1990; Salemi et al., 1996)
▫USA Leger meldt incidentie van 179 per 100.000
▫(Schoenfeld et al.,2012)
Doel:
• Inzicht krijgen in de effectiviteit van conservatieve behandelingen voor patiënten met CR.
• Chirurgie niet méér effectief
▫ 29% 2e operatie volgend segment < 1 jaar
▫ Bono et al., 2010; van Middelkoop et al., 2013
Natuurlijk beloop
•51 patiënten werden 2 tot 19 jaar gevolgd
▫43% had niet echt symptomen meer na 6 mnd.
▫29% had milde of intermitterende symptomen
▫27% had méér pijn
(Lees and Turner, 1963)
•Recente studies laten een gunstiger
natuurlijk beloop van CR zien; gemiddelde van 6 maanden
(Bush et al., 1997; Maigne et al., 1994; Saal et al., 1996; Vinas et al., 2001)
603
15 Studies geïncludeerd in kwalitatieve synthese (van 11 RCTs)
4 Dubbele records
verwijderd n=573
Screenen op titel n=50
Mogelijk n=32
Risk of Bias
LAGE
RoB
Primaire Uitkomstmaten:
• Pijn Intensiteit (VAS, NPRS; 4x); grote variatie!
▫% verbeterd in 4 weken
▫Tijd nodig voor 50% reductie van originele VAS
▫Vermindering in VAS gedurende follow-up periode
▫VAS van armpijn en nekpijn
▫VAS van huidige en ergste pijn
• Globaal Ervaren Verbetering (GPE)
• Beperkingen (NDI, NRS)
• Werkhervatting
Secundaire Uitkomstmaten:
• Uitslag van lichamelijk onderzoek
▫ROM,
▫spinale flexibiliteit,
▫spierkracht,
▫ULNT (“zenuw-rek provocatie”)
• Psycho-sociale uitkomsten (bv. angst, depressie, pijngedrag).
• Medicijngebruik
• Nevenwerkingen (slaap stoornissen)
Interventies &
vergelijkingen
Intervention Comparison Comparison Compariso n
Author
Halskraag Tractie Nep Tractie Placebo Interventie
BAPM 1966
Halskraag Fysiotherapie Chirurgie Persson 1997
Halskraag Fysiotherapie “Wait & See” Kuijper 2009
Halskraag Injecties Fukusaki 1995
Tractie Placebo
Tractie
Klaber Moffet 1990, Shakoor 2002
Intermitterend e tractie
Continue Tractie
Elnaggar 2009, Jellad 2009, Wong 2009
Tractie+
MT
+Oefenther.
(nep tractie)
MT + Oefenth.
Young 2009
Manuele
Therapie Oefenther. Manuele Ther. + Oefenther.
Ragonese 2009
Follow up
• Follow-up tijd varieerde van:
▫ Direct ná de interventie
(Klaber Moffet et al., 1990)
▫Eén jaar follow-up
(Fukusaki et al., 1995; Persson et al., 1997a)
12 mnd…..natuurlijk beloop?
Resultaten –
•Laag niveau bewijs:
▫dat een kraag en fysiotherapie effectief zijn op beperkingen op korte termijn follow up.
< 3 &6 wk: Kuijper 2009; < 12 wk Persson 1997, t.o.v. Chirurgie
▫dat intermitterende tractie niet méér effectief is dan continue tractie.
•Zeer laag niveau bewijs:
▫dat tractie niet méér effectief is dan placebo tractie.
▫dat een kraag niet méér effectief is dan tractie.
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
Conclusie
• Er is een tekort aan RCTs van hoge kwaliteit.
• Gebaseerd op laag tot zeer laag niveau bewijs, lijkt niet één enkele interventie superieur of consistent meer effectief dan een andere.
Multi-modale therapie is nog niet goed onderzocht maar lijkt voorkeur
(Moore & Jull, 2006; Hurwitz et al., 2008; Hodges et al., 2013)
Veelbelovende resultaten?
•Eén studie met low risk of bias gaf aan dat bij de follow-up na 3 weken, een kraag méér effectief is op nekpijn en beperkingen dan fysiotherapie en een afwachtend beleid.
En:•Bij de follow-up na 6 weken, zijn zowel
een kraag als fysiotherapie méér effectief op nek- & armpijn dan een afwachtend beleid.
▫Logisch, gezien patho-fysiologie?
Implicaties voor de dagelijkse praktijk
•Effectiviteit van gebruik van een kraag of
fysiotherapie op korte termijn (<6 wkn.) lijkt veelbelovend t.o.v. een afwachtend beleid.
•Multimodale therapie (gericht op disfunctie i.p.v. op pathologie) lijkt effectief.
▫ Moore & Jull, 2006; Cleland, 2007; Hurwitz ,2008; Forbush, 2011; Boyles, 2011; Salt, 2011; Hodges, 2013
•Onafhankelijk van welke interventie lijken patiënten langzaam te verbeteren,
indicatief voor een gunstig natuurlijk beloop.
Vragen? Of Best Evidence
Practice?
Acute stadium (<6 weken)
• UITLEG & gericht advies
• Relatieve rust; symptomen NIET provoceren
▫I.T.T. Richtlijn a-specifieke nekpijn!
• EFFECTIEVE vroege pijn beheersing
▫NSAIDs - ontstekingsreactie (Diclofenac)
▫Opioïden - zenuwpijn (Tramadol, Lyrica)
• Zachte halskraag
(Kuijper et al., 2009)• Hands-off; initieel...
Neuromechanosensitiviteit?
Sub-acute stadium (6 -12 weken)
• Diepe Ventrale Nekflexoren
▫Pijn inhibitie
(Falla, Jull, O’Leary, Cagnie, e.v.a...)
RCTs: Cleland 2007; Frobush 2011, e.a.
• Neuro-mechanosensitiviteit
▫Neurodynamische Openers & Sliders (Shacklock, Coppieters)
▫“Ontplooien” van zenuw en radix (Dilley; Ellis 2008, 2012)
Sub-acute stadium (6 -12 weken)
• Rustige mobilisatie cervicale wervelkolom
▫ Miller 2010, Gross 2010
• Manipulatie Thoracale WK
▫ Cleland 2004; González-Iglesias 2009
• Axio-scapulaire musculatuur
▫ Johnston 2008, Wegner 2010, Zakharova-Luneva 2012
Lange termijn management
• Gedreven door Patiënt Specifieke Klachten (PSK)
• Beperkingen in Activiteiten en Participatie (NDI)
• Klinisch Redeneren!
