1/12
PIP – Persoonlijk Inburgerings en Participatieplan
Persoonlijke gegevens
Datum intake BSN
Voornaam Achternaam
Geslacht Geboortedatum
Adres
Verhuisd naar gemeente Land van herkomst Burgerlijke staat Telefoonnummer E-mailadres Rijbewijs
Mogelijkheid vervoersmiddel(en) Soort verblijfsvergunning
Begin- en einddatum verblijfsvergunning
Begindatum: Einddatum:
Naam PIP consulent
2/12 Overige gezinsleden
Voornaam Achternaam Geboortedatum Geslacht Relatie Bijzonderheden
A. Gezin/Familie
Gezinshereniging Datum aanvraag?
Aanvraag voor?
Bijzonderheden waar we rekening mee moeten houden?
Bijzonderheden gezin/familie Is je hele gezin hier?
Zijn er bijzonderheden met je gezin?
Heb je nog contact met familie of vrienden in het buitenland?
3/12 Heb je op dit moment zorgtaken
voor familie of vrienden?
B. Achtergrond / meedoen
Waar kom je vandaan?
Stad of platteland?
Hoe ziet je netwerk eruit?
Aan wie heb je het meeste steun?
Hoe ziet een normale dag er uit?
Sport je of heb je andere hobbies? Kun je die in de gemeente verder oppakken?
Wat heb je hiervoor nodig?
Kun je je weg vinden in de gemeente? Voel je je al een beetje thuis? Wat heb je hiervoor nodig?
4/12
C. Inburgering
Inburgeringstermijn DUO Startdatum: Einddatum:
Inburgeringsschool Contactpersoon Startniveau
Verwachting doorstroom naar volgende niveau
Examens behaald
Taalcoach Ja / Nee
Weekrooster inclusief inburgering
maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag
Ochtend Middag Avond
5/12
D. Overdracht COA
Datum toets leerbaarheid Resultaat toets leerbaarheid
Datum toets spreekvaardigheid NT2 Resultaat toets spreekvaardigheid NT2 Opleidingsniveau
E. EDUCATIE
Taalvaardigheid
Taal Mondeling Luisteren Schriftelijk
Opleidingsgegevens
Opleiding Van - tot Diploma ja/nee Bijzonderheden
6/12 UAF
Datum inschrijving Ambities met UAF
IDW - Diplomawaardering Diplomawaardering aangevraagd?
Diploma’s niet in NL
F. Hulp checklist computervaardigheden
Hulp checklist computervaardigheden Ja Nee Bijzonderheden
Informatie opzoeken op het internet E-mail
Digi-D gebruiken
Bestanden downloaden/opslaan Internetbankieren
Social media (facebook/twitter/instagram/LinkedIn) Word, Excel, Powerpoint
7/12
G. Werk en/of vrijwilligerswerk
C.V. aanwezig? Ja / Nee
Van – tot (periode)
Bedrijf Functie Soort werkzaamheden
Wat heeft de cliënt zelf gedaan om werk/activiteiten te vinden en wat zijn de ervaringen hiermee?
Beschrijf activiteiten op zoek naar werk of andere dagbesteding: gesolliciteerd? Ingeschreven bij uitzendbureaus? Vacatures zoeken op andere manier?
Vrijwilligerswerk gezocht?
8/12 Visie op het arbeidsmarktperspectief van cliënt (of opleiding)
Geef hier de wens/mening van cliënt m.b.t. werk. Welk beroep, branche, soort werk? Korte termijn & lange termijn. En vervolgens je eigen visie daarop. Is wat cliënt wil haalbaar? Op welke termijn? Zo niet wat zijn mogelijke alternatieven die je ziet? Ga je een activeringsstage inzetten? Bemiddelen naar werk? Is er kans op uitstroom uit de uitkering? Kun je een termijn daarvoor noemen? Etc.
Hulplijst competenties Laag Midden hoog
Samenwerken
Doorzettingsvermogen Nauwkeurigheid Verkopen/overtuigen Zelfstandig werken Afspraken nakomen Stressbestendig
9/12 Technisch inzicht
Sociale vaardigheden
Is er kinderopvang nodig? Zo ja, is dit al geregeld?
Heb je mogelijkheden tot onregelmatig werken?
H. INKOMEN
Wat zijn de inkomsten vanuit loon of uitkering?
Toeslagen?
Schulden?
Hoe ga je met je geld om?
Tevreden of zou je verandering willen?
Heb je hier ondersteuning in nodig?
10/12
I. GEZONDHEID
Hoe is de lichamelijke en geestelijke gezondheid?
medicatiegebruik? Zo ja, voor welke klachten?
Zijn er hulpvragen?
Relevante informatie / behandelingen / begeleiding?
Checklist signalering posttraumatische klachten (indien nodig)
Ja Nee Bijzonderheden
Val je vaak moeilijk in slaap?
Heb je vaak last van nachtmerries?
Heb je vaak hoofdpijn?
Heb je vaak last van lichamelijke pijnklachten?
Word je snel en gemakkelijk boos?
Denk je vaak terug aan pijnlijke ervaringen in het verleden?
11/12 Voel je je vaak bang of angstig?
Vergeet je vaak gewone dagelijkse dingen?
Valt je op dat je steeds minder interesse hebt in dingen?
Heb je moeite om je te concentreren?
J. AMBITIES
Wat wil je bereiken in Nederland?
Hoe denk je dit doel te gaan behalen?
Welke tijd ga je hieraan besteden en hoe ga je deze tijd invullen?
Waneer denk je dit doel te hebben behaald?
Wie/wat heb je nodig om dit doel te kunnen bereiken?
12/12
K. Contactpersonen
Functie Naam Contactgegevens
PIP Consulent
Vrijwilliger vluchtelingenwerk
Consulent werk
Consulent inkomen
Inburgeringsschool docent/begeleider Taalcoach/maatje
UAF begeleider
Contactpersoon hulpverlener
Plaats Datum Handtekening
