Verworven M. Glanzmann door auto-antistoffen tegen bloedplaatjes-GPIIb/IIIa H.J. ADRIAANSEN

Inleiding

Trombasthenie van Glanzmann is een zeldzame trom- bocytenafwijking, welke berust op een deficiëntie van het GPIIb/IIIa-complex (1). Overerving is auto- somaal recessief. GPIIb/IIIa is een integrinecomplex welke bindt aan een arginine-glycine-aspartaanzuur (RGD)-sequentie op verschillende eiwitten, met name fibrinogeen, von-Willebrand-factor, fibronectine, vi- tronectine en thrombospondines (2). Het antigeen heeft een belangrijke functie in de adhesie en vooral de aggregatie van bloedplaatjes. Antistoffen tegen het GPIIb/IIIa-complex blijken de trombocytenaggrega- tie in vitro en in vivo te remmen. In de interventiecar- diologie worden deze antistoffen, zoals abciximab (Reopro

), inmiddels gebruikt om coronaire ischemie te verminderen (3). Wij beschrijven een patiënt, waar- bij auto-antistoffen tegen het GPIIb/IIIa-complex een trombocytenfunctiestoornis geven.

Patiëntencasus

Een 76-jarige vrouw is sinds enkele jaren bekend met een hemorrhagische diathese. Met name na grotere ingrepen heeft zij heftige en langdurige nabloedin- gen. Een enkele maal was een transfusie van erytro- cyten nodig. Er was nimmer een trombopenie en oriënterend stollingsonderzoek was altijd normaal. In 2001 was de bloedingstijd volgens Ivy iets verlengd, trombocytenaggregatietesten waren echter niet afwij- kend. In april 2003 ondergaat zij een hartkatheterisa- tie. Oriënterend bloedonderzoek wordt gedaan:

APTT, protrombinetijd, fibrinogeen en het aantal trombocyten zijn normaal. Daags voor de katheterisa- tie worden twee eenheden FFP toegediend. Een uur vóór en vlak na de ingreep wordt een eenheid 5-do- noren-trombocyten toegediend. Ondanks dit beleid is het bloedverlies wederom fors. Transfusie van erytro- cyten is ditmaal niet nodig. Besloten wordt verder on- derzoek te doen naar een trombocytenfunctiestoornis.

Opmerkelijk is dat kleindochter van patiënte (een dochter van haar dochter) M. Glanzmann heeft.

Methode

De trombocytenfunctie werd in volbloed geanaly- seerd m.b.v. een ‘platelet function analyzer’ (PFA- 100; Dade Behring). Daarbij werd de reactie gemeten op collageen/epinefrine (EPI) en collageen/ADP

(ADP). Middels immunofluorescentie met monoklo- nale antistoffen en flowcytometrie (FACS-Calibur, Becton Dickinson) werd de expressie van een aantal trombocytenantigenen gemeten. Dit betrof CD9 (p24- antigeen), CD36 (GPIV, trombospondinereceptor), CD41 (GPIIb), CD42a (GPIX, Von Willebrandrecep- tor), CD51 (VNR α), CD61 (GPIIIa) en CD62P (GPIIa). De mate van antigeenexpressie werd verge- leken met de expressie op trombocyten van twee ge- zonde controles.

Bij Sanquin Diagnostiek werd onderzoek gedaan naar trombocytenantistoffen. Dit betrof directe- en indi- recte immunofluorescentietesten, gebruik makend van trombocyten van de patiënt, een eluaat van de trombocyten en serum van de patiënt. Daarnaast werd een MAIPA-techniek ingezet om de specificiteit van de antistoffen vast te stellen. Trombopoëtine in plasma werd gemeten. Expressie van GPIa/IIa, GPIb, GPIIb/IIIa, GPIIb, GPIIIa, GPIV, GPV, GPIX op de trombocyten werd eveneens onderzocht. Aggregatie- testen werden uitgevoerd met plaatjesrijk plasma; ge- meten werden de reactie op ADP (in drie concentra- ties), collageen, arachidonzuur en twee concentraties ristocetine. Tenslotte werd de ATP- en ADP-productie door de trombocyten gemeten.

Resultaten

De resultaten zijn weergegeven in tabel 1 en figuur 1.

De analyse van de glycoproteïnes op de trombocyten was ook bij Sanquin Diagnostiek niet afwijkend.

261 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2004, vol. 29, no. 5

Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2004; 29: 261-262

Verworven M. Glanzmann door auto-antistoffen tegen bloedplaatjes-GPIIb/IIIa

H.J. ADRIAANSEN

, D.W. van TOORN

, L. PORCELIJN

en J.D.E. van SUIJLEN

Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium

, afde- ling Inwendige Geneeskunde Apeldoorn

, Gelre Zieken- huizen, Apeldoorn en Zutphen; afdeling Trombocyten- en Leukocytenserologie

, Sanquin Diagnostiek, Amsterdam

Figuur 1. CD61-expressie op trombocyten van patiënt (blauw

histogram) en op trombocyten van een gezonde donor (rood

histogram).

Bespreking

Patiënte blijkt een hoge titer IgG-auto-antistoffen te- gen het GPIIb/IIIa-complex te hebben. De expressie van het integrine op de trombocyten is niet afwijkend.

Het GPIIb/IIIa complex is belangrijk voor een goede trombocytenfunctie (2). De antistoffen remmen de functie van de trombocyten in vivo en geven daardoor het beeld van een trombasthenie. De functionele blok- kade van het GPIIb/IIIa-complex was uitstekend aantoonbaar met de testen op de PFA-100, terwijl de klassieke aggregatietesten slechts minimaal waren ge- stoord. Voor analyses op een PFA-100 wordt volbloed gebruikt, voor de aggregatietesten plaatjesrijk plasma.

Mogelijk is aviditeit van de auto-antistoffen gering en wordt bij het opwerken van het plaatjesrijke plasma het GPIIb/IIIa minder sterk geblokkeerd. Er is sprake van een verworven M. Glanzmann, een zeer zeldzame aandoening (4, 5). Toediening van homologe trombo- cyten geeft geen duidelijke verbetering van de hemo- stase, omdat de antistoffen de functie van deze trom- bocyten ook remmen.

Literatuur

1. Nurden AT, Nurden P. Inherited disorders of platelet func- tion. In ‘Platelets’ (ed Michelson AD), Academic Press, New York pp 681-700, 2002.

2. Patel P, Väänänen H, Jirou˘sková M, Hoffmann T, Bodian C, Coller BS. Dynamics op GPIIb/IIIa-mediated platelet- platelet interactions in platelet adhesion/thrombus forma- tion on collagen in vtro as revealed by videomicroscopy.

Blood 2003; 101: 929-936.

3. O’Connor FF, Shields DC, Fitzgerald A, Cannon CP, Braunwald E, Fitzgerald DJ. Genetic variation in glycopro- tein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) as a determinant of the responses to an oral GPIIb/IIIa antagonist in patients with unstable coronary syndromes. Blood 2001; 98: 3256-3260.

4. Malik U, Dutcher JP, Oleksowicz L. Acquired Glanzmann’s thrombasthenia associated with Hodgkin’s lymphoma: a case report and review of the literature. Cancer 1998; 82:

1764-1768.

5. Granel B, Swiader I, Veit V, et al. Pseudo-Glanzmann throm- basthenia in the course of autoimmune thrombocytopenic purpura. Rev Med Interne, 1998; 19: 823-825.

262 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2004, vol. 29, no. 5

Tabel 1. Laboratoriumbevindingen bij patiënt

Analyse Resultaat Referentiewaarden

Trombocyten en Bloedingstijd

Trombocyten 253 /nl 150 – 400

Bloedingstijd volgens Mielke 7,75 min. < 9,50

PFA-100-analyse (‘closure time’)

Collageen/epinefrine > 300 sec. 82 –150

Collageen/ADP > 300 sec. 62 – 100

Immunofluorescentieonderzoek

CD9 op trombocyten niet afwijkend

CD36 op trombocyten niet afwijkend

CD41 op trombocyten niet afwijkend

CD42a op trombocyten niet afwijkend

CD61 op trombocyten niet afwijkend (zie figuur)

CD62P op trombocyten niet afwijkend

Analyse auto-antistoffen

Directe immunofluorescentie positief (IgG) negatief

Eluaat met trombocytendonor positief (IgG) negatief

Serum met trombocytendonor positief (IgG) negatief

MAIPA

GPIa/Iia zwak positief negatief

GPIIb/IIIa positief negatief

GPIb/IX zwak positief negatief

Trombopoëtine-ELISA

Trombopoëtine in plasma 27 E/ml 4 – 32

Trombocytenaggregatie

ADP 1 µg/ml afwijkend

ADP 2 µg/ml normaal

ADP 5 µg/ml normaal

Collageen 0,3 µg/ml normaal

Ristocetine 1,5 mg/ml normaal

Ristocetine 0,8 mg/ml afwijkend

Arachidonzuur 0,3 mmol/l normaal

Nucleotidesecretie

ATP 6,9 µmol/10

trombo’s 4,1 – 7,7

ADP 3,1 µmol/10

trombo’s 1,8 – 4,2

Ratio ATP/ADP 2,2 1,4 – 2,4