Week 11
Hoorcollege 3 Eigen verantwoordelijkheid Hoorcollege 4 Doelen van de geneeskunde Hoorcollege 5 Wat heet gezond?
Hoorcollege 6 De gezonde mens in de med geschiedenis Hoorcollege 7/8 Grenzen aan geneeskunde
Hoorcollege 9 Preventie
HC 1 en 2 ontbreken
Hoorcollege 3. Eigen verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg - ‘Structuur’ mogen wij ons bemoeien met andermans leefstijl
- Individuele verantwoordelijkheid autonomie + paternalisme - Verantwoordelijkheid voor concrete derden
- Verantwoordelijkheid voor kosten van de samenleving - Verschillen tussen soort van bemoeien
Argumenten om in te grijpen in iemands leven:
- Belang individu
- Paternalisme (opdringerig)
- Ingrijpen in iemands leven vanwege zijn welbegrepen eigenbelang - zwak paternalisme, wil persoon is onbekend
- sterk paternalisme, tegen de wil van de betrokkene in
Voorlichting, wervende folders, etc. is hele zwakke vorm van paternalisme. Pakje
sigaretten is sterker. Drugsverslaafde is natuurlijk nog veel sterker. Voorlichting gezonde voeding?
Autonomie en paternalisme
Wanneer is iemand autonoom? (roken, is dat een vrije keuze, verslaving?) Altijd een ‘matter of degree’? verliefdheid, somber, gespannen?
Hij heeft niet de goede informatie (iemand mag ingrijpen als de brug kapot is > brug van Mill)
Hij wil dit eigenlijk niet, maar weet niet dat hij het niet wil.
Hij zou dit niet MOETEN willen (ideaalbeeld)
Vrijheid en verantwoordelijkheid: is het de eigen schuld van dikke mensen? Elk pondje door het mondje?
Sociaal economische omstandigheden
Meer overwicht en meer rokers in de sociaal economisch lagere bevolking.
Is het goed argument of altijd geschikte smoes?
Genetische factoren: tweelingen die uit elkaar waren gehaald, toch even dik/mager.
Obesogene samenleving: overal altijd eten, te weinig bewegen (roltrappen, gevaarlijk verkeer etc) en te veel beeldschermen.
Individuele verantwoordelijkheid beperkt door diverse factoren, maar niet helemaal weg.
Complex systeem.
Belangen van specifieke derden - Plichten ouders jegens kinderen
- Mogen ouders bergbeklimmen? Roken? Formule 1 racen?
- Preconceptie-gedrag (foliumzuur, alcohol, roken)
Samenleving algemeen: schade aan derden, fysieke schade (roken, geslachtsziekten >it takes two to tango argument). Wie zegt dat je je gezondheid niet op het spel mag zetten?
Financiële schade: kosten zorg en kosten verzuim. Hoe groot is die schade? Wat zou de schade anders zijn? (vervangende sterfte). Rokers gaan relatief vroeg dood, waardoor ze in principe de samenleving niet veel geld kosten.
Uitsluiten van medische behandeling:
- eigen schuld- straf
- onrechtvaardig tegenover anderen?
- krepeerargument – alles goedpraten argument - risico nemen of expres jezelf wat aandoen?
geen reisvaccinatie?, roken, voorbeeld dronken automobilist (passagier, onschuldige voorbijganger, triage)
Betalen: kosten van verzekeringen (levensverzekeringen, ziektekostenverzekeringen, bonus/malus, reisverzekeringen)
Zelfgekozen activiteiten? De vervuiler betaalt, fair, aller vervuilers of alleen de vervuiler van de week?
Aflaat-effect: ik heb betaald dus nu kan ik doorgaan. Haalt intrinsieke motivatie weg.
Afleerpremie, proberen te stimuleren dat mensen daardoor minder gaan roken/eten/drinken.
Hoeveel duurder moet het dan zijn? Verschil eten en sigaretten?
College 4: Doelen van geneeskunde Wat is filosofie?
- kritische reflectie
- verschillende perspectieven innemen
- denken buiten de vastgelegde kaders/ grenzen stellen - vanzelfsprekendheden ter discussie
- vragen stellen
"De beste arts is ook filosoof" (Galenus) Waarom filosofie in de geneeskunde?
- academische vorming - rol in de maatschappij
Traditionele doelen in de geneeskunde:
- behoud van leven/verlengen van leven - bestrijding ziekte
- verlichten pijn
De doelen staan tegenwoordig ter discussie we kunnen het, maar moeten we het ook doen?
Dit komt door:
- schaarste noodzaak van keuzen, prioriteiten
- medicalisering geneeskunde breidt uit grenzen stellen?
- Commercialisering geneeskunde als product - Technologie moet alles wat kan?
- Idee van de "maakbare mens" geneeskunde voor niet-medische doeleinden Deze punten uitgewerkt:
Medicalisering:
- gezondheid overal een maatschappelijk proces waarbij de termen ‘ziekte’ en
‘gezondheid’ gaandeweg op steeds meer aspecten van het dagelijks leven van toepassing worden.
- gezondheid steeds belangrijkere waarde
- tegenwoordig steeds meer zaken als medisch probleem gezien
- medici hebben steeds meer invloed en macht op steeds meer levensgebieden kritiek :
- ondermijnt eigen vermogen maakt afhankelijk
- sociaal/maatschappelijk wordt individueel probleem (bijvoorbeeld eitjes invriezen) - is gezondheid de allerhoogste waarde?
- Moeten er grenzen worden gesteld? Geneeskunde bemoeit zich met veel waar het niet voor bedoeld is.
voordelen:
- betere preventie van ziekten - meer gezondheid, langer leven - betere kwaliteit van leven
Commercialisering:
- Geneeskunde als product - Arts als zakenman/vrouw Technologie:
Moet technologie altijd levens blijven verlengen? Of moeten we kiezen voor kwaliteit van het leven?
Mogelijke nieuwe doelen (richtinggevend):
- preventie ziekte en letsel en bevordering en behoud gezondheid - verlichting pijn en lijden (veroorzaakt door aandoening)
* niet alle pijn en lijden hoort bij dokter
* Lijden veel breder dan pijn
- verzorging en genezing van zieken en zorg voor diegene die niet genezen kunnen worden
- vermijden van vroegtijdige dood en nastreven van een vreedzame dood
Casell: 1. Lijden is niet alleen de fysieke symptomen, 2. iemand lijdt niet alleen door ziekte maar ook door behandeling, 3. wat lijden veroorzaakt is heel persoonlijk. Dus: lijden betreft
heel de persoon, dit kan op alle aspecten van de persoon betrekking hebben en verlichten van lijden gaat dus ook veel verder dan pijnstilling of symptoombestrijding.
College 5: Wat heet gezond Wat is gezondheid?
- lichamelijk welzijn
- ongeschondenheid, heelheid en gaafheid - harmonie, orde en evenwicht
Negatieve definitie: afwezigheid ziekte.
Positieve definitie:gezondheid toetstand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welbevinden.
Wat is ziekte?
Illness vs. Disease
Subjectieve ervaring vs. objectief proces.
Iets als ziekte zien is tijd en cultuur afhankelijk
Bijvoorbeeld: homoseksualiteit sinds 1972 geen ziekte meer
Verslaving werd in 1997 gedefinieerd als een chronische hersenziekte.
Waarom is het belangrijk of iets een ziekte is?
- geld (vergoedingen)
- WAO, ziekte-uitkering, etc.
- Erkenning door anderen
- Minder eigen verantwoordelijkheid en schuld - Moeten dokters er iets aan doen?
Als iets een ziekte is, ga je er dus anders mee om. Dan ga je het behandelen.
Biostatistische theorie van ziekte en gezondheid (Christopher Boorse):
Gezondheid is normaal functioneren van een organisme normaal functioneren:
- soort specifiek
- statistisch (leeftijd, geslacht enz.) - gericht op overleving en voortplanting
Ziekte: is een interne toestand die zorgt voor statisch abnormaal functioneren van het lichaam (voor soort, leeftijd, geslacht).
Voordelen:
- objectief en waardevrij
- ook voor andere soorten (planten en dieren) - past binnen evolutionair biologisch denken Nadelen:
- valt niet samen met normale opvattingen ziekte
• statistisch normaal maar toch ziek (bv. arteriosclerose)
• normaal functioneren maar toch ziek (bv. infectie)
• heeft geen ruimte voor verminderde kwaliteit van leven als belangrijk element van ziekte
• kijkt alleen maar naar mensen als biologische organismen, niet als betekenisgevende wezens
Hierdoor: verliest Boorse ‘het mens’ een beetje uit het oog
Holistische handelingstheorie
Gezondheid: mentaal en fysiek in staat zijn om doelen in het leven die je belangrijk vindt te verwezenlijken
De kern van ziekte is: lijden, beperkingen en ervaring van "illness" als heel persoon.
Voordelen:
- sluit meer aan bij onze dagelijkse ervaringen - kwaliteit van leven ook belangrijk
Nadelen:
- Maakt gezondheid erg afhankelijk van de persoon. Als die onredelijk hoge of juist onredelijk lage doelen stelt, is er een probleem.
- Kan niet toegepast worden op dieren, planten of bijvoorbeeld kleine kinderen.
Sociaal constructivistische theorie: niet alleen iets van het lichaam of wil, maar ook van de samenleving.
(combinatie van de vorige 2 theorieën)
- ziekte geen neutraal begrip: sociale en morele normen en waarden belangrijk - beperking en last van ziekte deels sociaal bepaald
- ziektebeelden afbakenen is mensenwerk, dit is niet ‘gegeven’ in de natuur.
Wat ziekte en gezond is, staat niet vast:
Ziekte is een biologisch proces, maar ook een menselijke ervaring.
Ziekte treft het organisme, maar ook de hele mens.
Ziekte treft het individu, maar wordt mede bepaald door de samenleving.
Hoorcollege 6: De geschiedenis van de gezonde mens
Gezondheid wordt vaak in de negatieve sfeer gedefinieerd. Gezond = niet ziek.
Drie begrippen komen naar voren: sanus (sanitair/sanatorium, een gezonde geest in een gezond lichaam), integer (rechtschapen, lichamelijke ‘integriteit’) en valetudo (Grieks- Romeinse godin voor gezondheid (valetudinarium)).
Binnen de driehoek van ziekte & gezondheid: arts, patiënt, maatschappij. Pathos en nosos: Pathos/pathologie, er is een object, ‘ziek/gezond-zijn’. Nosos/nosologie is een ziektebeeld, de hele dimensie ‘ziek/gezond-voelen’ is belangrijk.
Indelingen gezond/ziek:
I) Voorstelling, begrip, concept (wetenschappelijke theorie).
De waarheid van vandaag is relatief.
II) bevinding: objectief (arts), beleving: subjectief (patiënt), relativering: sociaal (samenleving).
Islamitische geneeskunde is Westerse geneeskunde met een bijmenging van Benoide/uit India. Het anti-vaccinatie komt voort uit protestants christelijke godsdienst/traditie.
“Mozes met zijn staf en de slang”: in de bijbel een aantal hoofdstukken gewijd aan wetten van spijswettten en reinheid. Hoe we denken over gezondheid heeft een relatie tot het religieuze denken. Heling en Heil (sanus en salus) horen bij elkaar.
Hippocrates en de godin Hyfieia, dochter van de god Asklepios. Relatie mensen en goden? En relatie mensen en natuur?
Gezondheid = evenwicht/harmonie
Humoraalpathologie: lichaam in evenwicht vier kardinale vochten (natuurlijke oorzaken).
Afwijking: ontstaan ziekten. Ten opzichte van wat is de afwijking? Dan geen harmonie. Bv.
van huis uit melancholische (depressief) bent. U bent van uw huis uit, vanuit constitutie uit, geneigd tot depressief zijn. Geen ziekte. Hippocrates: Een arts kan nooit een diagnose stellen zonder dat hij weet wat voor constitutie zijn patiënt heeft. We zijn nu de constitutie uit het hoofd verloren. Bij de homeopaat stelt hij eerst de constitutie vast. In de jaren 50 DNA, het individualiseren kwam weer terug in de geneeskundige therapie.
De drie grote categorieën:
è Physis, Constitutio, diathese
Hebdomadenleer: het leven indelen in fases van 7 jaar. Leeftijden meebepalend voor constitutie.
Gallenus:
- Res naturales: natuurlijke zaken.
(Elementen, lichaamssappen, lichaamsdelen, lichamelijke functies.) - Sex res non naturales: niet-natuurlijke zaken.
Zes niveaus waarin je kunt ingrijpen met niet natuurlijke oorzaken:
1. Licht en lucht 2. Eten en drinken 3. Slapen en waken 4. Beweging en rust
5. Afscheiding en uitscheiding 6. Gemoedsbewegingen
- Res contra-/praeter-naturales: tegen-natuurlijke zaken.
(bijvoorbeeld kanker)
Oudheid: gezondheid = harmonie met natuur en macro-microkosmos. Mens staat onder invloed tot macrokosmos. Innige samenhang: alles in je lichaam heeft te maken met bijvoorbeeld de sterrenstand. Harmonie in het lichaam, zelfs bij geluiden in het lichaam.
Dus lichaam heeft niet alleen constitutie maar ook samenhangt met de kosmos.
Proportieleer: je bent gezond als je schoon bent.
Schoonheid vs. mismaaktheid ‘geschonden’. De natuur is volmaakt en harmonisch.
Groei en ontwikkeling; kinderen hebben andere verhoudingen dan volwassenen.
Regimen Sanitatis: boekjes vol met hoe je je moet gedragen.
18de eeuw – verlichtingsgeneeskunde:
Voorlichting, preventie (pokken!), sociale geneeskunde/medische politie.
De drie ‘R’-en: reinheid, rust en regelmaat.
Hoorcollege 7/8: Minisymposium: Grenzen aan de geneeskunde: sleutelen aan gezonde mensen
Geneeskunde bij gezonde mensen: anticonceptiepil, groeihormonen (of groeiremming) mensen vitrificatie eicellen gezonde vrouwen, jongensbesnijdenis, keizersnede op verzoek, prestatieverbetering in de sportgeneeskunde, cosmetische chirurgie, toekomst:
verbeteren mensen?
Schissis is aangeboren afwijking: dit is verzekerde zorg.
Neus bij geboorte niet zichtbaar vervormd: niet verzekerd.
Congenitale afwijking: Kroeson (vaak normaal IQ): bovenkaak groeit nauwelijks.
Bovenkaak kun je losmaken en naar voren halen voor een verbeterd uiterlijk. Soms wordt deze operatie heel vroeg uitgevoerd, omdat het functioneel niet anders kan. In de puberteit wilden de kinderen het zelf. Maar tijdens de pubertijd blijkt dit veel te heftig te zijn voor de kinderen. Dus nu wordt de operate of heel jong of na de pubertijd gedaan.
Wens correctie van afstaande oren: willen niet meer afwijkend zijn en gepest worden?
Pesten en afwijkend zijn eigenlijk niet gerelateerd. Technisch pas vanaf 5 jaar mogelijk. Bij 6 jaar krijgen kinderen pas het besef.
Kinderen met Down syndroom (laag IQ): uiterlijk kan wel functioneel zijn, want dan kun je zien dat iemand Down heeft. Je kunt ‘ontdownen’ dmv cosmetische chirurgie; dan in het dagelijks leven > hogere verwachtingen en hierdoor liepen de kinderen heel veel
frustraties op.
Veel complicaties fillers; rimpels en groefjes opvullen. Het probleem is dat je hier geen arts voor hoeft te zijn en heel veel mensen willen hier dus een slaatje uit slaan. Heel veel complicaties. Als je medicatie tegen HIV hebt, krijg je eerder plooien in je gezicht, hierbij wordt behandeling vergoed.
Bariatrische chirurgie; maakt enorme gezondheidswinst, wordt ook vergoed.
Maagverkleining; verliezen 60 tot 80 kg in korte tijd, maar enorme huidplooien ten gevolge.
Geeft wel smetplekken, stank en sociale problemen. Keerzijde: niet functioneel, niet vergoed.
Er zitten vaak enorme verhalen, achter littekens, is erg beladen.
Aangezichtstransplantaties: gevolg medicatie gedurende het gehele leven, waar je kanker van kunt krijgen en je wordt een mengelmoes van uiterlijkheden.
Reden om borstvergroting wel of niet te doen: leeftijd >18 jaar, bevlieging of lange
intrinsieke wens. Weinig extreme wensen, de meeste mensen willen gewoon normaal zijn en het is belangrijk dat de patiënt de risico’s begrijpt (veel complicaties bij
borstvergroting).
Doelen geneeskunde:
- genezen ziekte, bevorderen van gezondheid
- verlichten van lijden (veroorzaakt door ‘aandoeningen’)
Als iets niet onder de ‘doelen van de geneeskunde’ valt, zouden dokters er dan ook niet aan mee moeten/mogen werken??
4 ethische principes: weldoen, niet schaden, respect voor autonomie, rechtvaardigheid John Harris: ‘sleutelen aan de mens moet’ enhancing revolution. Vaccinatie is al een enhancement. Ook vindt Harris schrijven en brillen al een enhancing people.
Enhancement = improvement. Eindeloos continue (ongelimiteerd) proces. Nu kunnen we het willekeurige Darwaneese proces (revolutie) willekeurig gaan sturen. Discussie tussen genezen en verbeteren, Harris vindt dit een continuüm.
Cognitieve enhancment: “brein-doping”
- Hersenfuncties verbeteren: geheugen, aandacht, concentratie, slaapbehoefte, leervermogen
- Middelen: ritalin, methylfenidaat, modafinil, donepezil, empakines, CREB.
- Discussie: sociale druk, als andere studenten allemaal een pilletje gebruiken, is sterk.
Eerst wilde 36% de pil gebruiken, daarna 63% wel gebruiken door sociale druk.
Argumenten om geen pil te gebruiken: later, als je arts bent, heb je ook geen pil om je te helpen en bijwerkingen zijn onbekend. Argument voor gebruik: kun je een betere arts van worden. Empirisch onderzoek: wat gaan studenten doen als ze meer tijd over hadden, omdat ze minder tijd nodig hadden om te studeren.
Hoorcollege 9: Preventie
Dalende kindersterfte is vooral een effect van preventie. Toename overlevingskansen. Op individueel niveau weet je eigenlijk niet wie daar baad bij gehad heeft. Dit weet je wel van curatieve interventie (operaties etc.) Daarom wordt wel gezegd; preventie heeft geen tevreden klanten.
A B C D Primaire, secundaire en tertiaire preventie.
A-B: periode van verhoogd risico
B: eerste detecteerbare pathofysiologische veranderingen B-C: Preklinisch detecteerbaar stadium
C: Eerste voor de patiënt waarneembare verschijnselen D: Beloop niet meer te beïnvloeden
Primaire preventie = maatregelen gericht op het voorkomen van nieuwe ziektegevallen.
Bv; schoon drinkwater, vaccinaties, autogordel, stoppen met roken, veilig vrijen, rotondes.
Secundaire preventie = maatregelen gericht op opsporing en behandeling van nog niet manifeste ziekte, om daarmee de prognose te verbeteren. Bv. hielprik bij pasgeborenen (stofwisselingsziekten), halfjaarlijkse gebitscontrole bij tandarts, bevolkingsonderzoek op baarmoederhals- en borstkanker (mammogram).
Tertiaire preventie = maatregelen gericht op voorkomen van ongunstige uitkomsten (i.h.b.
functiebeperkingen) bij al manifeste ziekte. Bv vroege mobilisatie bij heupfractuur, bestrijden depressie bij opname ouderen in ziekenhuis.
Methoden van preventie
Gezondheidsbescherming: maatregelen ter voorkoming van blootstelling aan
gezondheidsrisico’s uit de omgeving. Bv. drinkwatervoorziening, keuringsdienst van waren, verkeersveiligheid, milieuwetgeving.
Gezondheidsbevordering: maatregelen ter verbetering van gezondheidsgerelateerde gedrag. Bv. gezondheidsvoorlichting en –opvoeding (massamediaal, in de spreekkamer.
Ondersteunende maatregelen (cursussen, wetgeving, prijsbeleid).
Specifieke ziektepreventie: maatregelen ter voorkoming of opsporing van specifieke ziekten. Infectieziektebestrijding (contactopsporing, isolatie), bestrijding van tandbederf (fluortabletten, tandsteenverw.), bestrijding hart- en vaatziekten (opsporing hoge
bloeddruk, Becel). Ook bv. de hielprik, deze spoort o.a. phenylketonurie op.
Gezondheidsbescherming is altijd primaire preventie.
Gezondheidsbevordering is meestal met het oog op primaire preventie, maar soms ook secundaire preventie (mensen aansporen vroegtijdig naar de dokter te gaan).
Successen van preventie: riolering en drinkwaterleiding. Effecten: tussen 1870 en 1970 daalde de sterfte in Ned. Met 75%. Daarvan komt een zesde door daling van
diarreeziekten. Verschillen tussen arme en rijk verdween als sneeuw voor de zon.
Paradigmatisch succes: voor preventie is niet altijd inzicht in directe oorzaken van ziekte nodig. Passieve bescherming is vaak effectiever dan actiever gedragsverandering. Met universele maatregelen voorkom je gezondheidsverschillen.
Successen: vaccinatie (universeel: kinderen en selectief: reizigers en risicogroepen), veiligheid van de werkplek, gezondere moeders en baby’s, veiliger en gezonder voedsel, family planning, fluoridering van drinkwater, veiligheid van motorvoertuigen, bestrijding hart- en vaatziekten en bestrijding van tabaksgebruik.
Winst- en verliesrekening van vaccinatie tegen rode hond
Gezondheidswinst (minder acute ongecompliceerde infecties, minder acute complicaties, minder late complicaties) en gezondheidsverlies (meer vaccinreacties).
Kosten (uitvoering vaccinatieprogramma en behandeling vaccinreacties)
Baten (minder behandeling acute infecties plus complicaties, minder inkomensverlies bij ouders en slachtoffers congenitale rubella.
Kosten : Baten = 1: 14
Orthodox protestants: bible belt.
Bestrijding van hart- en vaatziekten
Bestrijding sigarettenroken, opsporing/behandeling hoge bloeddruk, cholesterolverlaging, betere medische zorg.
Sterfte hart- en vaatziekten is nu minder dan helft in de jaren 70, is enorm gedaald.
- Dankzij succesvolle preventie is onze gezondheid sterk verbeterd en onze levensverwachting enorm toegenomen.
- Tevreden patiënten kent de preventie echter niet: de successen van preventie zijn grotendeels onzichtbaar.
- Primaire preventie is in principe de beste aanpak, wanneer de oorzaken van een ziekte bekend zijn.
- Passieve bescherming is vaak effectiever dan actiever gedragsverandering, en voorkomt gezondheidsverschillen.
- Preventie heeft altijd ook nadelen, en invoering vraagt dus altijd een zorgvuldige afweging.
- Dit geldt des te sterker wanneer preventieve maatregelen ongevraagd worden aangeboden.
