COVID-19 en trombose. Marieke Kruip Hematoloog Erasmus MC Nederlands Trombosecongres 26 nov 2021

(1)

COVID-19 en trombose

Marieke Kruip

Hematoloog Erasmus MC

m.kruip@erasmusmc.nl, DCTC@erasmusmc.nl Nederlands Trombosecongres 26 nov 2021

(2)

Disclosure belangen spreker Marieke Kruip

Geen (potentiële)

belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk

relevante relaties (Bedrijfsnamen)

• Sponsoring of onderzoeksgeld

• Honorarium of andere (financiële) vergoeding

• Aandeelhouder

• Andere relatie, namelijk...

 Sobi, Bayer

 Roche, BMS, Bayer

 geen

(3)

Wat ga ik bespreken?

 Hoe vaak komt trombose bij COVID-19 patienten voor?

 Coagulopathie

 Trombose voorkómen; profylaxe studies

 Hoe verder?

 conclusie

(4)

Hoe het begon

184 patienten op IC - tromboseprofylaxe - gemiddeld 64 jaar - 76% man

- gem follow up 7 dagen

31% trombotische complicatie

Klok F, Thromb Res 2020

(5)

Hoe het begon

week later zelfde patienten nogmaals bekeken gem follow up 14 dagen

49% trombotische complicatie

Klok F, Thromb Res 2020

(6)

Anderen zagen hetzelfde

Bevestigd door andere onderzoekers

Cumulatieve incidentie trombotische complicaties

dag 7 14 21

IC: 26% 47% 59%

afd: 5.8% 9.2% 9.2%

Middeldorp S, J Thromb Haemost 2020

(7)

Nopp, S, RPTH 2021

66 studies naar trombose

- overall 14.1%

- IC 22.7%

- afdeling 7.9%

(8)

Coagulopathie; wat wordt er gezien?

Geen klassieke DIS wel:

- verlengde PT, soms APTT - hoog fibrinogeen

- hoge D-dimeren - normale trombo’s

Becker R, J Thromb and thrombolysis 2020

(9)

Coagulopathie is geassocieerd met trombotische complicaties

Al-Samkari H, Blood 2020

(10)

Coagulopathie en overleving

Zhang R, Experimental and Clinical Science Journal 2021

(11)

Levi M, Hemasphere 2021

(12)

Whyte C, J Thromb Haemost 2020

toegenomen fibrine vorming afgenomen fibrinolyse

ARDS, acute respiratory distress syndrome

(13)

leidraad/advies Nederland

- IC: dubbele dosis tromboseprofylaxe per dag, tenzij creatklaring

< 30ml/min en/of bloedingsneiging, zoals trombopenie (<

30x10.9/L)

- afd: iedereen standaard tromboseprofylaxe

- huisartsen; geen tromboseprofylaxe, tenzij patiënt - bedlegerig én

- hoge kans op trombose, zoals eerder VTE of actieve maligniteit

Leidraad coagulopathie,

NHG-leidraad stollingsafwijkingen bij COVID-19 voor de huisarts

(14)

Veel verschillende protocollen

Nov 2020

Tromboseprofylaxe in NL

(15)

Dutch COVID & Thrombosis Coalition

Kruip M, RPTH 2021

(16)

Trombotische complicaties 1^e versus 2^de golf

Primaire uitkomst: incidentie trombotische complicaties Secondaire uitkomsten: aantal CTPA’s

mortaliteit

Erasmus MC, MUMC, Radboud UMC, Amphia, FSGV, OLVG, ZMC

Is er verschil in aantal trombotische

complicaties en overleving tussen 1e en 2e golf?

Kaptein F, Thromb Res 2021

(17)

methode

Elke opgenomen COVID-19 patient

1 September – 30 November 2020 (2^e golf)

Elke patient kreeg:

- Tromboprofylaxe (LMWH, verschillende protocollen) - Remdesivir

- Dexamethason

(18)

afd 2e golf (n=860)

afd 1e golf (n=485)

IC 2e golf (n=358)

IC 1e golf (n=178)

leeftijd (mean, SD) 66 (14) 67 (14) 64 (12) 64 (11) Man (n, %) 536 (62%) 305 (63%) 263 (74%) 131 (74%) gewicht (median, IQR) 83 (73 – 95) 83 (73-95) 85 (77 – 96) 85 (75-95) Antistolling bij opname

(n, %)

120 (14%) 67 (14%) 38 (11%) 22 (12%)

Dagen in ziekenhuis (median, IQR)

6 (3-11) 5 (3-8) 11 (4-19) 11 (6-19)

(19)

1e golf Totaal (n=579) n% (95% CI)

ward (n=485) n% (95% CI)

ICU (n=178) n% (95% CI) alle tromboses 25% (18–32) 6.0% (3.0–10)* 38% (29–47)*

VTE 23% (16–29) 4.5% (1.9–8.7)* 35% (26–44)*

ATE 4.4% (1.9–8.8) 1.5% (0.53–3.5) 5.6% (2.0–12)

2e golf Totaal (n=947)

n% (95% CI)

ward (n=860) n% (95% CI)

ICU (n=358) n% (95% CI) alle tromboses 21% (17–25) 13% (9.1–18)* 26% (19–34)*

VTE 19% (15–23) 12% (7.9–16)* 23% (17–30)*

ATE 2.9% (1.7–4.6) 1.6% (0.87–2.8) 3.1% (1.2–6.6)

trombotische complicaties

Geen verschil in aantal trombotische complicaties

(20)

1e golf Total (n=579) n% (95% CI)

afdeling (n=485) n% (95% CI)

IC (n=178) n% (95% CI) alle tromboses 25% (18–32) 6.0% (3.0–10) 38% (29–47)

VTE 23% (16–29) 4.5% (1.9–8.7) 35% (26–44)

ATE 4.4% (1.9–8.8) 1.5% (0.53–3.5) 5.6% (2.0–12)

2e golf Total (n=947)

n% (95% CI)

afdeling (n=860) n% (95% CI)

IC (n=358) n% (95% CI) alle tromboses 21% (17–25) 13% (9.1–18) 26% (19–34)

VTE 19% (15–23 12% (7.9–16) 23% (17–30)

ATE 2.9% (1.7–4.6) 1.6% (0.87–2.8) 3.1% (1.2–6.6)

meer VTE op afdeling, minder VTE op IC

(21)

conclusie

afname mortaliteit 2e golf tov 1e golf is 47%

Geen verschil (geen afname) aantal trombotische complicaties in 2e golf (21%) ten opzichte van 1e golf (25%)

 Verhoogd risico VTE op afdeling: HR 1.8 (95%CI 1.1–3.2)

 Verlaagd risico VTE op IC: HR 0.46 (95%CI 0.30–0.70)

(22)

Wat is het optimale tromboseprofylaxe protocol?

Intermediaire dosis versus lage dosis profylaxe:

- inspiration trial (IC)

Therapeutisch versus profylaxe (lage dosis of intermediaire dosis) - remap-cap, active-4a en attacc studies (IC en afdeling)

- Hep-covid studie (IC en afdeling) - rapid (afdeling)

(23)

Inclusie

- Volwassenen - Opname IC

- Bewezen COVID Randomisatie:

- intermediate dosis (enoxaparine 1 mg/kg) versus profylaxe (enoxaparine 40mg)

(24)

Primaire uitkomst:

- arteriele trombose - veneuze trombose - ECMO

- all-cause mortality

binnen 30 dagen na inclusie

Er is geen verschil in de primaire uitkomst tussen intermediaire dosis versus standaard dosis LMWH

(25)

(26)

(27)

Bij COVID-19 afdelingspatienten verhoogt therapeutisch

heparine tov profylactisch de kans op overleving met minder dagen cardiovasculaire of respiratoire ondersteuning;

dit geldt niet voor COVID-19 IC patienten

(28)

Inclusie:

- 18 jaar en ouder - < 72u na opname - bewezen COVID-19 - O2 behoefte plus - D-dimeer >4x ULN of

- sepsis-induced coagulopathy >3 let op: CUS dag 10+4

Spyropoulos A, JAMA Int Med 2021

(29)

Spyropoulos A, JAMA Int Med 2021

Vergelijkbare groepen

(30)

(31)

therapeutisch LMWH vermindert het aantal tromboses (en overlijden) tov standaard profylaxe zonder duidelijke toename van bloedingsrisico bij COVID-19 afdelingspatienten met sterk verhoogde D-dimeren;

niet op IC

(32)

Rapid trial

Opgenomen COVID-19 patienten op afdeling

 D-dimeer > ULN plus O2 sat < 94% bij kamerlucht óf

 D-dimeer 2x > ULN

Sholzberg M, BMJ 2021

(33)

(34)

(35)

Levi M, Hemasphere 2021

Richtsnoer aanpassen?

(36)

Nov 20201

Tromboseprofylaxe in NL

(37)

Wat staat ons te wachten?

richtlijn tromboseprofylaxe bij COVID-19 patient (NIV)

 Afdeling; op korte termijn

 IC; samen met intensivisten

(38)

Hoe verder?

richtlijn tromboseprofylaxe bij COVID-19 patient (NIV)

 Afdeling; op korte termijn

 IC; samen met intensivisten

onderscheid maken tussen

 In situ trombose in long

 “klassieke” veneuze trombose

(39)

conclusie

 Ondanks tromboseprofylaxe hebben COVID-19 patienten vaak trombotische complicaties, vooral op IC

 Geen verschil in 1e en 2e golf in aantal trombotische complicaties

 Vraag of therapeutische antistolling leidt tot minder trombose en/of minder overlijden bij

 IC COVID-19 patienten waarschijnlijk niet

 Afdelings COVID-19 patienten mogelijk wel?

 richtlijn wordt momenteel herzien

 Trombose na ontslag; 1-3%

 Verder onderzoek nodig

(40)

Veel dank

WP-leaders; Erasmus MC:

WP1: Coen Maas (UMCU) Chantal Visser WP2: Eric van Gorp (Erasmus MC) Moniek de Maat WP3: Hugo ten Cate (MUMC+) Judith de Vries WP4: Suzanne Cannegieter (LUMC) Frank Leebeek

WP5: Erik Klok (LUMC) Rik Endeman

Co-applicants:

Nicole Juffermans (OLVG, AmsterdamUMC) Anton Vonk (AmsterdamUMC)

(41)

Contributors

AmsterdamUMC Radboud AtalMedial

Amphia ziekenhuis Zaans Medisch centrum Star-shl Argos zorggroep Reinier de Graaf gasthuis Saltro

Erasmus MC Rijnstate TD Leiden

Farmadam Rode Kruis ziekenhuis TD Elkerliek

Flevoziekenhuis Sanquin

Gelderse Vallei St Fransiscus Gasthuis & Vlietland ziekenhuis Ikazia ziekenhuis Jeroen Bosch ziekenhuis

st Jansdal ziekenhuis Zuyderland ziekenhuis

LUMC Synapse research instituut

MUMC+ Tergooi ziekenhuis

Maxima medisch centrum Medisch centrum Leeuwarden

UMCU Wilhemina ziekenhuis Assen

Medisch centrum Twente

(42)

(43)