Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl
Inlichtingen bij
…
Dossiernummer V…
Documentnummer 2020-…
Omschrijving V2005813 risicobeheersing nieuwe technologieën Vergaderdatum
en -tijd 16 december 2019 10:30 – 12:00 uur Vergaderplaats Zaans Medisch Centrum
Aanwezig
namens ZMC … Namens de
inspectie …
Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is.
Aanleiding
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (verder: de inspectie) heeft op
16 december 2019 een inspectiebezoek gebracht aan het Zaans Medisch Centrum (ZMC). De aanleiding voor dit bezoek was de uitbraak in het ZMC van de
multiresistente bacterie Citrobacter freundii NDM-5. Het doel van het gesprek was om de stand van zaken te bespreken inzake de maatregelen die het ziekenhuis heeft genomen in het kader van het beheersen van de uitbraak. Daarnaast wilde de inspectie een beeld krijgen van de leerpunten van het ZMC inzake dit dossier en hoe het ZMC omgaat met de risico-inschatting en -beheersing van nieuwe technologieën.
In voorbereiding op het gesprek heeft de inspectie op 26 november 2019 de bestuurder van het ZMC schriftelijk om aanvullende informatie gevraagd met betrekking tot (het inschatten van) de risico’s van afvalverwerking en
waterzuivering en de maatregelen die het ZMC heeft genomen om de risico’s te beheersen. De inspectie heeft deze informatie op 6 december 2019 van het ziekenhuis ontvangen. De ontvangen informatie is betrokken in het gesprek op 16 december 2019.
In gebruik name nieuw gebouw en nieuwe technologie
Het ZMC heeft in januari 2017 een nieuw gebouwd ziekenhuis in gebruik genomen. Met de ingebruikname van het nieuwe ziekenhuis, heeft het ZMC een afvalwaterzuiveringsinstallatie en Tonto afvalverwerkers van Pharmafilter in gebruik genomen. Het nieuwe gebouwde ziekenhuis is voorzien van riolering dat het afvalwater transporteert naar de afvalwaterzuiveringsinstallatie welke gesitueerd is op het ziekenhuisterrein. Naast het gebruikelijke (huishoudelijk) afvalwater zijn de Tonto afvalvermalers aangesloten geweest op het riool.
Het ziekenhuis heeft bij het betrekken van het nieuwe ziekenhuis alle Tonto afvalvermalers met volledige functionaliteit tegelijkertijd in gebruik genomen.
Meteen na het in gebruik nemen van het nieuwe ziekenhuis werd het ziekenhuis geplaagd door afvoerproblemen, bestaande uit veel rioolverstoppingen en als gevolg daarvan grootschalige overstromingen.
Het gerecyclede water (ook wel het ‘grijze’ water genaamd) afkomstig van het afvalwaterzuiveringssysteem, gebruikte het ziekenhuis voor het doorspoelen van de Tonto afvalvermalers en voor het doorspoelen van de toiletten.
In februari 2018 werd het ZMC geconfronteerd met de eerste patiënt die besmet was met de bacterie Citrobacter freundii NDM-5. Nadat dragerschap was
aangetoond, heeft het ZMC dit bij de inspectie gemeld en een landelijk team van extern deskundigen op het gebied van infectiepreventie (hierna: het expertteam) betrokken bij deze situatie met als prioriteit de uitbraak van deze bacterie te beteugelen. Gebleken is dat de Citrobacter freundii NDM-5 bacterie zich gevestigd had in het binnenrioolsysteem van het ziekenhuis.
Het ZMC heeft in juni 2019 besloten om definitief te stoppen met het gebruik van de Tonto afvalvermalers. Het ziekenhuis ervaart sindsdien geen grootschalige overstromingen. De rioolproblemen die zich voordoen beperken zich tot verstoppingen ter plaatse van toiletgroepen.
Het ZMC maakt nog wel gebruik van de afvalwaterzuiveringsinstallatie van Pharmafilter. Het water dat afkomstig is uit de afvalwaterzuiveringsinstallatie wordt niet meer hergebruikt (bijvoorbeeld voor het doorspoelen van de toiletten) maar geloosd op het riool.
Het ZMC heeft geïnventariseerd of er vanuit het oogpunt van infectiepreventie bezwaren waren om door te gaan met het gebruik van de
afvalwaterzuiveringsinstallatie. Naar het oordeel van het ZMC zijn er uit het oogpunt van infectiepreventie geen bezwaren om door te gaan met het gebruik van de afvalwaterzuiveringsinstallatie. Wel dient het ziekenhuis het traject voor een omgevingsvergunning voor het lozen van afvalwater nog af te ronden.
Het ZMC heeft aangegeven in gesprek te zijn met Pharmafilter met als doel een juridisch traject te voorkomen en een financiële regeling te treffen.
De verantwoordelijke personen die bij het aanschaftraject van de Tonto afvalvermalers betrokken waren zijn niet meer werkzaam in het ZMC.
Comicro, het microbiologisch laboratorium welke microbiologen levert voor het ZMC, was in die hoedanigheid wel betrokken, maar ook hier geldt dat de betrokken personen niet meer werkzaam zijn bij Comicro.
De externe deskundige infectiepreventie van het ZMC is betrokken geraakt nadat het definitieve besluit tot aanschaf van de Tonto afvalvermalers was genomen.
De bestuurder heeft aangegeven dat het lastig was en is om intern te voorzien in voldoende formatie infectiepreventie deskundigen, zowel vanuit kwantitatief en kwalitatief oogpunt, mede gezien de landelijke tekorten. Het ZMC heeft daarom besloten tot het inhuren van de extern deskundige infectiepreventie. Ten tijde van het inspectiebezoek van 16 december 2019 had het ziekenhuis zelf één
deskundige infectiepreventie opgeleid en was er nog iemand in opleiding tot deskundige infectiepreventie. Of de huidige formatie voldoende is voor de lange termijn wordt nog onderzocht. Het ZMC huurt daarnaast extra expertise/formatie in voor het beheersen van de uitbraak van de NDM bacterie en ter ondersteuning van het infectiepreventie team van het ZMC.
Stand van zaken NDM bacterie
Het ZMC monitort intensief de patiënten bij wie de NDM bacterie is aangetoond.
Ten tijde van het inspectiebezoek ging het in totaal om 44 patiënten. Hiervan zijn 20 patiënten inmiddels overleden, waarbij het ZMC heeft aangegeven dat er geen oorzakelijke relatie is tussen de besmetting met de bacterie en het overlijden.
Daarnaast zijn 3 patiënten ‘ontlabeld’, dat wil zeggen dat bij deze patiënten de
NDM bacterie niet meer aantoonbaar aanwezig is.
Ten tijde van het inspectiebezoek waren 5 patiënten met de bacterie opgenomen in verpleeghuizen waarmee het ZMC intensief contact onderhoudt, zowel op bestuurlijk niveau als vanuit infectiepreventie. Bij Recura Revalidatie Centrum is tevens een zogenoemd ‘outbreak team’ aanwezig waar het ziekenhuis maandelijks overleg mee heeft.
Het ZMC heeft op een bepaald moment ervoor gekozen om een acquisitie-curve bij te gaan houden waarmee exact nagegaan kon en kan worden wanneer een patiënt positief bevonden is en hoe dit zich in de tijd heeft ontwikkeld. Daartoe was en is een 100% risicoscreening noodzakelijk bij alle heropgenomen patiënten.
De arts-microbioloog heeft toegelicht dat een patiënt die de bacterie oploopt niet meteen een positieve kweek heeft. Er is sprake van een kolonisatietijd waardoor het enige tijd duurt voordat een patiënt positief gekweekt wordt. Hierdoor kan het voorkomen dat een patiënt die eerder negatief was gekweekt op een later
moment een positieve kweekuitslag heeft.
De werkwijze van het ZMC was en is erop gericht om transmissie te voorkomen.
Stammen van de bacterie die gekweekt worden, worden opgestuurd naar het RIVM.
Het ZMC heeft zicht op de positief bevonden patiënten welke in verpleeghuizen verblijven, deze patiënten worden actief gemonitord. Met alle verpleeghuizen waarmee het ZMC contacten onderhoudt, is intensief contact met de afdeling infectiepreventie.
Onderzoek en maatregelen
Maatregelen naar aanleiding van NDM uitbraak
In het kader van het beheersen van de NDM uitbraak heeft het ziekenhuis diverse maatregelen genomen, waaronder het sluiten van alle sanitaire voorzieningen waarin de NDM bacterie gekweekt was.
Omdat het ZMC de Tonto afvalvermalers onder andere gebruikte voor de afvoer van uitscheidingsproducten van patiënten moest het ziekenhuis, nadat gestopt was met het gebruik van de Tonto afvalvermalers, op zoek naar een alternatief voor het afvoeren van uitscheidingsproducten van patiënten. Het ziekenhuis verwacht in dit kader aan het einde van het eerste kwartaal 2020 de eerste bedpanspoeler te kunnen plaatsen.
Het ziekenhuis heeft een projectplan opgesteld voor het plaatsen van de bedpanspoelers. Hierbij zijn en worden het facilitair bedrijf, verschillende verpleegkundigen, afdeling kwaliteit & veiligheid en infectiepreventie betrokken.
De bedpanspoelers worden, in het kader van maximale risicobeheersing, gefaseerd in gebruik genomen.
Het ziekenhuis stelt dat een belangrijke randvoorwaarde voor het in gebruik nemen van de bedpanspoelers een goed functionerend en schoon riool is.
Onderzoek gebouwriolering
Het ZMC heeft Arcadis gevraagd een onderzoek te doen naar het functioneren van de gebouwriolering van het ZMC. Arcadis heeft dit onderzoek uitgevoerd en in september 2019 een onderzoeksrapport met bevindingen en conclusies opgesteld.
het ZMC heeft het onderzoeksrapport ontvangen. Het ZMC heeft de inspectie
kennis laten nemen van dit onderzoeksrapport. Tijdens het inspectiebezoek zijn de resultaten van het onderzoek van Arcadis besproken.
Plan en tijdlijn schoonmaak en reiniging gebouwriolering
In het kader van het beheersen van de NDM uitbraak en het zonder problemen in bedrijf kunnen nemen van bedpanspoelers heeft het ziekenhuis een plan opgesteld om het riool en de ontluchtingsleidingen te ontdoen van de verstoppingsresten en te reinigen.
Het ZMC heeft in eerste instantie intensief gereinigd met chloor. Nadat gebleken is de dat NDM stam die in het ZMC gekweekt is, ongevoelig bleek te zijn voor chloor, is gestopt met het gebruik van chloor voor het reinigen van het riool.
Het ziekenhuis heeft als prioriteit een goed werkend riool te bewerkstelligen.
Nadien zullen nieuwe sanitaire voorzieningen geplaatst worden met een nieuwe aanvoerlijn.
Het ziekenhuis schat in dat het schoonmaken van de gebouwriolering drie tot vier maanden zal duren. Nadien zal het twee tot drie maanden duren om nieuwe aanvoerlijnen voor het riool aan te leggen. De verwachting is rond de zomer van 2020 de werkzaamheden afgerond te hebben. Gedurende deze periode heeft het ZMC wekelijks overleg met het beleidsteam en tweemaandelijks met het
expertteam.
Overleg met andere ziekenhuizen
Het ZMC heeft ervaringen uitgewisseld in de Tontowerkgroep. Bij deze werkgroep zijn acht andere ziekenhuizen aangesloten die de Tonto afvalvermaler gebruiken.
De meeste van deze ziekenhuizen gebruiken de Tonto afvalvermaler op een andere wijze in hun ziekenhuis dan het ZMC heeft gedaan. Enkel het Reinier de Graaf Gasthuis (hierna: RdGG) gebruikt de Tonto afvalvermaler in volle omvang zoals in het ZMC gedaan werd.
Lerend vermogen
Het ZMC is voornemens om het aanschaftraject, de ingebruikname en het gebruik van de Tonto afvalvermalers intern te evalueren.
De aanwezigen namens ZMC zijn van mening dat ten tijde van het besluit tot aanschaf van de Tonto afvalvermalers er sprake was van een innovatief traject.
Het ZMC gaat ervan uit dat destijds een zorgvuldige afweging is gemaakt op basis van de toen beschikbare informatie. Terugkijkend wordt aangegeven dat het de voorkeur zou hebben gehad om de Tonto afvalvermalers destijds meer gefaseerd in gebruik te nemen.
De inspectie heeft voorafgaande aan dit gesprek de Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) van de aanschaf en ingebruikname van de Tonto
afvalvermalers opgevraagd bij het ziekenhuis. In de Leidraad Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk (NIKP, oktober 2014) staat over een PRI het volgende:
“Iedere NI (=nieuwe interventie) in de zorg moet in feite beginnen met de afweging hoe deze NI zorgvuldig kan worden geïntroduceerd. Om zorgschade te voorkomen en te komen tot een veilige introductie van nieuwe interventies is het van belang om voorafgaand aan de introductie van een NI een passende
prospectieve risico inventarisatie (PRI) uit te voeren”.
Het ziekenhuis beschikte niet over een dergelijke PRI zoals bedoeld in de Leidraad NIKP. Uit de andere stukken die de inspectie heeft ingezien, blijkt wel dat er aandacht was voor een mogelijke verstopping, maar dit was niet geoormerkt als een (hoog) risico.
In 2016 heeft de inspectie het ziekenhuis bezocht om te toetsen in hoeverre het Convenant Medische Technologie (CMT) was geïmplementeerd. Uit dit
inspectiebezoek bleek dat de PRI meer aandacht behoefde.
Tijdens het inspectiebezoek van 16 december 2019 heeft het ZMC desgevraagd aangegeven niet te weten of de in het verleden gemaakte PRI’s werden
geëvalueerd. Recent is het ziekenhuis hiermee begonnen. Vanuit de stuurgroep kwaliteit & veiligheid zijn vragen gesteld naar aanleiding van een PRI en zijn betrokkenen gevraagd om een terugkoppeling na drie en zes maanden.
Het ziekenhuis heeft verder nog toegelicht dat de ingebruikname destijds van de Tonto afvalvermalers niet gefaseerd is verlopen en dat er geen proefplaatsing voorafgaande aan de aanschaf heeft plaatsgevonden. Alle Tonto afvalvermalers zijn destijds tegelijkertijd en voor alle afvalstromen met de ingebruikname van het nieuwe ziekenhuis in gebruik genomen. Er was in het nieuwe ziekenhuis niet voorzien in mogelijkheden voor alternatieve afvalstromen. Wel is voor in gebruik name van de afvalvermalers een bezoek gebracht aan het RdGG om te
inventariseren hoe aldaar het systeem gebruikt werd. Met de toen beschikbare informatie is besloten tot implementatie van het systeem in één keer. De leverancier heeft ten tijde van de ingebruikname anders geadviseerd
(voortschrijdend inzicht), dan ten tijde van het besluit tot aanschaf, aldus het ziekenhuis.
Op de vraag van de inspectie aan het ZMC wat andere ziekenhuizen van het ZMC kunnen leren met betrekking tot het onderhavige dossier, geeft het ziekenhuis het volgende aan. Het ZMC heeft van enkele experts begrepen hebben dat Tonto afvalvermalers niet voldoen aan de richtlijn(en) van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Dit is besproken in de Tontowerkgroep.
De inspectie heeft aangegeven dat de huidige WIP richtlijn Pospoelers en
Vermaalsystemen niet van toepassing is op de Tonto afvalvermalers omdat deze richtlijn uitsluitend tot doel heeft om (zorggerelateerde) infecties te voorkomen door de adequate afvoer van urine/feces en het aansluitend adequaat machinaal reinigen en thermisch desinfecteren van po’s/urinalen voor hergebruik in een pospoeler of de adequate afvoer van wegwerppo’s/urinalen inclusief urine/feces in een vermaalsysteem. Deze richtlijn richt zich niet op andersoortige vermalers, zoals voedselvermalers en vermalers van huishoudelijk afval. De Tonto
afvalvermaler is een andersoortige vermaler, in het ZMC werd in deze vermaler ook voedsel en huishoudelijk afval vermalen.
Het ziekenhuis heeft verder aangegeven in de toekomst, voor aanschaf en
implementatie van nieuwe apparatuur, van proefplaatsingen gebruik te maken om eventuele problemen tijdig te signaleren en beheersen. Deze werkwijze wordt ook bij de aanschaf van bedpanspoelers gehanteerd.
Het ziekenhuis wil verder voortaan de beslissing over het wel/niet in gebruik nemen van nieuwe producten gestructureerd en organisatiebreed beleggen.
Hiertoe heeft het ziekenhuis recent, in november 2019, een materiaaladvies- commissie (MAC) opgericht. Ten behoeve van verantwoorde aanschaf van nieuwe producten heeft de MAC inmiddels een procedure opgesteld.
Tot slot
De gesprekspartners van het ZMC zijn van mening dat voor sanitaire voor- zieningen en andere voorzieningen die verbonden zijn met het riool, aanvullende richtlijnen beschikbaar moeten komen met als doel om in een ziekenhuis veilige
zorg te kunnen leveren, mede in het kader van antibiotica resistentie. Het zieken- huis zal dit inbrengen in de in oprichting zijnde landelijke Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI). Dit samenwerkingsverband neemt de functie van de in 2017 opgeheven Werkgroep Infectiepreventie (WIP) over.
Samenvattend
Het beteugelen van de NDM-uitbraak vraagt nog steeds veel aandacht van het ziekenhuis.
Prioriteit voor het ziekenhuis ligt bij het goed functionerend en schoon krijgen van de gebouwriolering.
Het ziekenhuis geeft aan geleerd te hebben van de aanschaf en ingebruikname van de Tonto afvalvermalers. Het betrof destijds een innovatie, waarbij uit het oogpunt van risicobeheersing verwacht mag worden dat er vooraf een zorgvuldige risico-inventarisatie plaats vindt en dat er vooraf wordt nagedacht over
maatregelen om risico’s te beheersen. Daar had ten tijde van de aanschaf en ingebruikname van de Tonto afvalvermalers (ook al betrof het geen medisch hulpmiddel) meer aandacht voor moeten zijn.
Afspraken
Met de inspectie zijn de volgende afspraken gemaakt:
- De bestuurder informeert de inspectie terstond over (een) nieuwe positieve drager(s), met vermelding van de afdeling, een mogelijke verklaring en de genomen (aanvullende) maatregelen;
- Eens per twee maanden, te beginnen op 15 februari 2020 verstrekt de bestuurder een voortgangsrapportage over:
- de stand van zaken van het schoonmaken en reinigen van het riool;
- het in gebruik nemen van bedpanspoelers;
- belangrijke uitkomsten van diverse overleggen betreffende dit dossier.
