Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl
Inlichtingen bij
…
ri.utrecht@igj.nl
Pagina 1 van 6
Omschrijving Voortgangsgesprek
Vergaderdatum en -tijd 25 november 2020
Instelling Treant
Vergaderplaats Treant in Emmen
Dossiernummer V…
Documentnummer 2021-…
In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) op 25 november 2020 een aangekondigd
inspectiebezoek aan Treant in Emmen (hierna: het ziekenhuis). Het betrof een voortgangsgesprek. Vanwege de COVID-19-pandemie is het jaargesprek opgeschort.
Aanleiding en werkwijze
Het ziekenhuis is bezocht vanuit het risicogestuurde toezicht. Centraal stond de zorgverlening gedurende de eerste COVID-19-periode, welke lessen de instelling hieruit heeft getrokken en hoe zij zich heeft voorbereid op de tweede golf.
Daarnaast wilde de inspectie in gesprek over enkele actuele onderwerpen die spelen in de instelling, zoals de stand van zaken van het dossieronderzoek en kwaliteitsindicatoren die over het kalenderjaar 2019 opvallend scoorden.
Gesprek met de raad van bestuur
De inspectie sprak met de volgende functionarissen: voorzitter en lid raad van bestuur (rvb), manager kwaliteit & veiligheid a.i. en adviseur medische zaken/internist-intensivist.
Algemeen
Na dit gesprek heeft de inspectie ook een gesprek met het Crisis Beleids Team (CBT) en bracht ze een kort bezoek aan de SEH en AOA om een beeld te krijgen van de patiëntenstromen na de verbouwingen.
Voor de inspectie zijn drie gesprekspunten van belang: COVID-19-zorg, non- COVID-19-zorg en continuering daarvan in de tweede golf en de lopende dossiers in het reguliere toezicht.
Het betreft een verslag op hoofdlijnen.
Pagina 2 van 6
De inspectie wil graag weten hoe het met de bestuurders gaat in deze COVID-19- periode. De raad van bestuur geeft aan dat zij vanaf de zomer 2020 voltallig (drie leden) is en de portefeuilles goed verdeeld zijn, waardoor goed aandacht aan alle dossiers besteed kan worden.
De samenwerking met het bestuur medische staf is fijn. Beiden hebben frequent contact en ervaren een gevoel van gelijkgerichtheid. Overal binnen het ziekenhuis is kwaliteit het onderwerp van gesprek en wordt het constant onder de aandacht van medewerkers gebracht. Verder is veel aandacht voor een verbetercultuur en het kijken naar wat wel en niet goed gaat. Veel beweging en monitoring zijn volgens de voorzitter rvb de kernwoorden.
De inspectie wil weten of de rvb, naast het veel optrekken met de medische staf ook meer aandacht heeft voor kwaliteit en aandacht voor het leren en verbeteren van ongewenste uitkomsten. Het maken van voldoende verdiepingsslagen is nog een punt van aandacht. In het voorjaar is hier een start mee gemaakt met bijvoorbeeld dossieronderzoek. Nu is het een kwestie van doorgaan, het voldoende stellen van de ‘waarom- vraag’ en zo binnen een jaar nog meer progressie maken.
Per vakgroep is een medisch specialist actief die zich toelegt op de kwaliteit.
Binnen het ziekenhuis ziet iedereen verbeterpotentieel, maar is het
verbeterklimaat nog verschillend. De gesprekken hierover zijn daarbij helpend.
Gremia versterken elkaar door het aanspreken van elkaar. De rvb heeft hen uitgedaagd met de vraag hoe tot de top vijf van de ziekenhuizen van Nederland te gaan behoren.
Periode na bestuursgesprek oktober 2019
Op 24 oktober 2019 vond een bestuursgesprek, in aanwezigheid van de
toenmalige raad van bestuur en de raad van toezicht, plaats op het kantoor van de inspectie. De inspectie maakte zich toen, maar ook nu, zorgen om het
ziekenhuis. Tijdens het gesprek heeft het ziekenhuis toegezegd dat het in control was op risico’s, deze kende en beheerste. Verder werd toegezegd dat het
kwaliteitssysteem in gebruik zou zijn. Nu het ziekenhuis een jaar druk bezig is geweest, moeten opgeleverde resultaten en succes zichtbaar zijn. Voor de inspectie zijn deze resultaten op dit moment onvoldoende inzichtelijk.
De rvb geeft aan dat instrumentarium en structuur aan boord zijn waardoor zij er zeker van is dat het nu gaat lukken. Zij ziet progressie en licht later in het gesprek graag toe welke veranderingen vanaf het voorjaar gestart zijn en welk resultaten wel en niet gehaald zijn.
Dossieronderzoek
De inspectie complimenteert het ziekenhuis voor de uitgebreide rapportage, opgesteld met alle elementen van het aangereikte toetsingskader. Er is hard gewerkt onder andere door het opleiden van medewerkers en er is goed gekeken naar selectie van dossiers en het zoeken naar triggers en adverse events. Aan de hand van de rapportage wil de inspectie laten zien op welke onderdelen extra verdiepingsslagen te maken zijn. Daarbij is het van belang helder te hebben wie voor welke fase van het dossieronderzoek verantwoordelijk is en met welk doel.
Voor de commissie dossieronderzoek moet duidelijk zijn wat de opdracht is voor hen en wie de ontvangers zijn van de opbrengst (lees: aanbevelingen).
De inspectie benadrukt dat volledige dossiervoering een basisvoorwaarde is voor (continuïteit van) goede zorg en dat de verantwoordelijkheid bij de medische specialist ligt. Aan de hand van enkele casussen1 wordt door de inspectie
1 De casussen die verdiepend zijn besproken zijn niet in dit verslag verwerkt.
Pagina 3 van 6
verhelderd op welke wijze triggers en adverse events meer verbeterpotentieel kunnen opleveren.
De rvb vat samen dat de steekwoorden volledig, betrouwbaar, secuur en alle gevonden signalen toetsen, de essentie van dit verhaal zijn.
De inspectie geeft aan dat bestuurlijke reflectie op het instrument
dossieronderzoek en wat het tot dusver heeft opgeleverd voor het ziekenhuis wordt gemist.
Afspraak: De rvb zegt toe zorg te dragen voor deze bestuurlijke reflectie en deze te delen met de inspectie. Termijn: voor 1 februari 2021.
Indicatorenuitvraag
Treant heeft over 2019 voor het eerst de uitvraag indicatoren aangeleverd als één ziekenhuis met drie locaties, eerder werden de data per locatie aangeleverd.
Het ziekenhuis valt nu overall op door een behoorlijk aantal signalen bij een diversiteit aan indicatoren. Het ziekenhuis heeft in beeld bij welke indicatoren sprake is van verschil in score, herleidbaar naar de locatie.
Als praktijkvoorbeeld voor interne sturing op zorguitkomsten geeft het ziekenhuis aan dat op de SEH (sinds april 2020 is sprake van één SEH in Emmen) de
stuurinformatie voor kwaliteit inmiddels zo is ingericht is dat per maand een overzicht van achterblijvende indicatoren wordt opgesteld. Tot oktober 2020 zijn de data waar het ziekenhuis op stuurt bekend.Voor het gehele ziekenhuis bleven eind 2019 de scores op 17 indicatoren achter, indringende gesprekken met het verantwoordelijk medisch en lijnmanagement volgden, waarna dit aantal is teruggebracht tot vijf.
Sturing op IGJ-indicatoren
Wanneer een indicator opvallend afwijkt van het landelijk gemiddelde wil de inspectie graag het verhaal achter de score op de indicator horen en een analyse en een verbeterplan zien met een verklaring hoe aantoonbaar goede zorg wordt geleverd. Dit kwam tot nu toe onvoldoende uit de verf.
Het ziekenhuis begrijpt dit punt van de inspectie en ziet dat het concreter moet, men meer in de diepte moet gaan en het tempo van de verbetercyclus omhoog moet.
Het ziekenhuis stelt nu maandoverzichten op met 95% als normstelling voor iedere indicator. Dit is het ambitieniveau dat het ziekenhuis wil halen en dit niveau ligt hoger dan de landelijke norm. Door de maandoverzichten is het voor de rvb inzichtelijk wat goed en minder goed gaat en is het mogelijk tijdig bij te sturen.
Op verzoek van de inspectie geeft het ziekenhuis aan dat er Treant voor dit jaar (vergeleken met 2019) minder indicatoren met opvallende scores zijn. Zo is de score op de indicator gemiddelde succesrate ERCP van de endoscopisten
momenteel (peildatum oktober 2020) lager dan het landelijk gemiddelde, ondanks een nog steeds lastige arbeidsmarkt voor endoscopisten.
Medicatieverificatie bij opname en ontslag bij kinderen beschouwt het ziekenhuis als een succesverhaal. De score bedroeg over 2019 20-30%, op basis van sturingsinformatie en gesprekken met de apotheker is nu (peildatum oktober 2020) een verbetering gerealiseerd resulterend in een score van 80-85%.
Het proces waarom het niet goed ging is doorgrond, de focus lag daarbij op leren en verbeteren. Resultaat is op deze wijze ook geboekt bij de indicator diabetisch voetenteam en tijdige diagnostiek perifeer arterieel vaatlijden (PAV), waarbij de noodzakelijke aanpassingen zijn ingebed in het zorgpad.
Pagina 4 van 6
Het ziekenhuis focust op de intrinsieke motivatie om de zorg te verbeteren, goede registratie hoort daarbij. Door het stafbestuur mede verantwoordelijk te maken, worden successen geboekt en de individuele vakgroepen beter bereikt.
Afspraak: voor 1 februari 2021 ontvangt de inspectie een overall plan van de indicatoren met opvallende scores (van 2019) waarin vermeld is wat is beoogd en wat in de loop van 2020 is gerealiseerd met daarbij een bestuurlijke reflectie op de behaalde resultaten.
Daarbij wordt aangeraden ook de nieuwe indicatoren 2021 mee te nemen. Het ziekenhuis vult aan dat deze nieuwe indicatoren reeds in beeld zijn en worden gemonitord.
Elektronisch voorschrijfsysteem
Het ziekenhuis is al enige tijd bezig met de implementatie van een nieuw
elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), er is een nieuw tijdspad met deadlines aan de inspectie verstrekt. Momenteel staat het trainen van de medewerkers op het programma. De termijn die nu staat is reëel en daar wordt niet meer aan getornd.
Eind januari 2021 staat de poliklinische livegang gepland, de kliniek volgt in mei 2021. Op genoemde data zal alles moeten werken zoals door de leverancier is beloofd, is voldoende getest en moet de verantwoordelijkheid van de apothekeres geborgd zijn.
Afspraak: De inspectie verwacht half februari 2021 een terugkoppeling te
ontvangen over de wijze waarop de daadwerkelijke implementatie is verlopen. Na de livegang zal een nieuwe versie van Metavision op de IC in gebruik worden genomen (2022).
Zorg voor de regio waaronder oogheelkundige zorg in Stadskanaal De zorg voor de regio vraagt om een heroriëntatie. Het afschalingsprogramma zoals inmiddels binnen het ziekenhuis is doorgevoerd is niet coherent met de verwachte patiëntenstromen. Patiënten blijven komen en kiezen minder voor een van de andere regionale ziekenhuizen. De zorgverzekeraar heeft inmiddels al extra budget verstrekt en zal dit nogmaals doen om de zorg in Treant te kunnen leveren, waarmee de productie hoger zal zijn als op voorhand was voorzien.
Onderdeel van de zorg voor de regio is het verder uitbouwen van oogheelkundige zorg in Stadskanaal. De rvb geeft aan dat inmiddels het besluit is genomen om voor de oogheelkunde aldaar een nieuwe OK te bouwen. De planning is dit in 2021 te realiseren.
Financieel is de verwachting dat 2020 voor de zorggroep nipt een negatief resultaat zal geven. Daarin is de invloed van COVID-19 nog niet verwerkt.
Besturing care
De inspectie is op de hoogte van het (aanstaande) vertrek van de beide
directeuren in de care. Desgevraagd geeft bestuurder een toelichting op de reden.
Momenteel wordt geworven voor twee directeuren.
In de tussenliggende tijd nemen twee van de drie bestuurders de aansturing over.
Binnen de care is de besturing vanaf dit jaar strakker ingericht met dashboards en monitoring op zorguitkomsten. Dat werpt zijn vruchten af en geeft goed zicht op de kwaliteit van zorg.
Gesprek met afvaardiging Crisis Beleids Team
De inspectie sprak met de volgende functionarissen: business continuity manager/
hoofd SEH, chirurg en internist/infectioloog.
Pagina 5 van 6
De inspectie dankt het CBT voor de eerder ontvangen schriftelijke evaluatie van de eerste COVID-19 golf. Hierin zijn aanbevelingen duidelijk beschreven.
De inspectie spreekt waardering uit voor het werk wat door alle medewerkers van Treant in deze roerige tijd is verzet.
Het CBT geeft aan dat het ziekenhuis tijdens de tweede golf ook nog zorg voor de regio voor de kiezen heeft. De formatie verpleegkundigen aan het bed is krap en dat baart soms zorgen, mede omdat verpleegkundigen ook nodig zijn voor de non-COVID-zorg. Het ziekenhuis moet daarom ‘scherp aan de wind zeilen’.
De dynamiek in de personele beschikbaarheid maakt mede dat het ziekenhuis per dag bekijkt welke bedden daadwerkelijk beschikbaar zijn. De electieve zorg is snel afgeschaald, de SEH blijft 24/7 open.
Het CBT meldt dat aan de voorkant een goede triage op COVID-19 via PCR- sneltesten met snelle uitslagen aanwezig is. Wie in afwachting is van de uitslag kan op de SEH blijven en de toeloop is te managen. De SEH heeft 18 individuele plekken voor patiënten. De acute opnames lopen prima, de capaciteit is tot dusver goed te managen in week- en dagstarten.
Desgevraagd geeft het CBT aan dat je niet op voorhand weet op welke plek sprake is van krapte, dan wel uitval van personeel. Waar men in de eerste golf nog alles moest uitvinden betreft het nu vooral personele problemen. Wel ervaart men nu minder bureaucratie omdat iedereen onder dezelfde vlag opereert.
De inspectie vraagt hoe het ziekenhuis weet dat op de verpleeghuislocatie De Horst, waar ziekenhuispatiënten met COVID-19 naartoe gaan, goede zorg wordt geleverd. Het CBT geeft aan dat hier voldoende verpleegkundige en medische expertise aanwezig is wat bij herhaling wordt bevestigd door een longarts die er regelmatig komt. Monitoring op zorguitkomsten vindt plaats. Volgens het CBT was het in het ziekenhuis volledig uit de hand gelopen indien uitplaatsing naar De Horst, waar 40 COVID-19 bedden gerealiseerd zijn, niet mogelijk was geweest.
Emmen e.o. heeft een brandhaard van besmettingen, de zorg kan nu dichtbij huis worden geleverd.
Het ziekteverzuim onder verpleegkundigen (aan het bed), normaal 4 à 4.5%, is momenteel 9.8% en vraagt voor de dienstroosters meer creativiteit. Het is geen reden voor zorgen over de continuïteit van zorg. Er wordt gewerkt met buddy’s, die van te voren zijn opgeleid. Het ziekenhuis ervaart meer druk in de kliniek dan op de IC-capaciteit. Overall is het verzuim in het ziekenhuis ruim 9%.
Patiënten zijn bij het overplaatsen, naast De Horst, naar onder andere het Martini Ziekenhuis en het WZA gebracht; bovenregionale overplaatsing is nog niet nodig geweest.
Waar het gaat om de reguliere zorg ziet het CBT dat een groep patiënten ziekenhuiszorg mijdt. Zij melden zich te laat of helemaal niet bij het ziekenhuis.
Het ziekenhuis stelt zichzelf de vraag wat ze kunnen en moeten om de reguliere zorg overeind te houden en waar ze nee tegen moeten zeggen.
Na de eerste COVID-19-golf heeft het ziekenhuis t.b.v. de nazorg ex-COVID patiënten gebeld na ontslag en is een revalidatiearts bij het MDO aangesloten.
Met name vanuit de afdeling long- en infectieziekten is het traject voor
nabehandeling ingericht. Het doel patiënten te wijzen op en beter te maken door conditieverbetering door sport staat al van voor COVID-19 op de agenda van de
Pagina 6 van 6
sportartsen. Het ziekenhuis ervaart dat vooral bij jonge mensen dit als een goede en prettige manier van revalidatie wordt gezien.
Inbreng VVAR
De inbreng van de VVAR in de cure blijkt in deze pandemie zeer beperkt, de inbreng van de VVAR in de care staat steviger en is zichtbaarder gebleken.
Verpleegkundige expertise voor de cure is geborgd door deelname van het verpleegkundig hoofd in het operationeel team (OT) COVID-19 en in de kern OT.
Het CBT beaamt dat verpleegkundigen ontzettend veel goede ideeën hebben. Als organisatie moet je niet onderschatten wat hun inbreng is aangezien zij in de praktijk zien wat wel en niet kan.
Rondgang over de Spoedeisende hulp afdeling
De inspectie heeft een bezoek gebracht aan de spoedeisende hulp van het
ziekenhuis en werd hierbij rondgeleid door het hoofd SEH. Hij liet de route zien die COVID-19 (verdachte) patiënten volgen en hoe de non-COVID patiënten van de COVID-19 verdachte patiënten worden gescheiden. Ondanks dat zij deels gescheiden routes hebben (de wachtkamer op de SEH was bijvoorbeeld deels omgeven door plexi glas) lukt het toch om deze twee groepen apart te houden door het ‘labelen’ van een COVID-19 gang en de aanwezigheid van
eenpersoonskamers. Ook vertelde hij op welke wijze onderzoeken en
overplaatsingen plaatsvonden bij COVID-19 verdachte patiënten zodat zij zo kort mogelijk op de SEH verblijven. Aansluitend werd de AOA bezocht om een beeld te krijgen van de inrichting van deze afdeling. Incidenteel kunnen hier bij een te grote toeloop klinische COVID-19 patiënten op een meerpersoons kamer worden opgenomen (cohort-kamer).
Conclusie
De inspectie heeft zich op grond van de gesprekken een beeld kunnen vormen van de wijze waarop de instelling met inzet van alle betrokkenen in deze roerige tijd zorg levert. Er is structureel aandacht voor het leveren van veilige en goede zorg.
Afspraken
- Dossieronderzoek: De rvb zegt toe zorg te dragen voor deze bestuurlijke reflectie en deze te delen met de inspectie. Termijn: januari 2021;
- Voor 1 januari 2021 ontvangt de inspectie een overall plan van de indicatoren met opvallende scores (van 2019) waarin vermeld is wat is beoogd en wat in de loop van 2020 is gerealiseerd met daarbij een bestuurlijke reflectie op de behaalde resultaten;
- EVS: de inspectie verwacht half februari 2021 een terugkoppeling te ontvangen over de wijze waarop de daadwerkelijke implementatie is verlopen.
- De inspectie vraagt bestuurlijke aandacht voor de bemensing en positionering van de VVAR in de Cure.
