Evolving treatment of locoregional metastatic melanoma
Faut, Marloes
DOI:
10.33612/diss.93011206
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from
it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:
2019
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Faut, M. (2019). Evolving treatment of locoregional metastatic melanoma. University of Groningen.
https://doi.org/10.33612/diss.93011206
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Marloes Faut Otis M. Vrielink Eric A. Deckers Annemarie M. Leliveld Maaike H.M. Oonk Harald J. Hoekstra Barbara L. van Leeuwen Lukas B. Been
Abstract
Doel Onderzoeken of een minimaal invasieve videoscopische liesklierdissectie
(V-IFL) zorgt voor minder postoperatieve complicaties en morbiditeit dan een conventionele open liesklierdissectie.
Opzet Prospectief niet gerandomiseerd klinisch onderzoek.
Methode Patiënten die in aanmerking kwamen voor een liesklierdissectie kregen
de keuze tussen de V-IFL en de conventionele open liesklierdissectie, nadat zij over beide procedures zowel mondeling als schriftelijk waren ingelicht. Data betreffende leeftijd, tumorkarakteristieken, operatietijd, het aantal verwijderde lymfeklieren en postoperatieve complicaties werden verzameld. De primaire uitkomstmaat was het complicatiepercentage. Secundaire uitkomstmaten betroffen de ernst van lymfeoedeem en aantal verwijderde lymfeklieren.
Resultaten Er werden 24 patiënten geïncludeerd met een mediane leeftijd van
61 jaar. De operatietijd van de V-IFL betrof 105 minuten en er werden mediaan 9 lymfeklieren verwijderd. Bij 58,3% van de patiënten trad tenminste 1 complicatie op, 45,8% hiervan was seroom. 3 maanden postoperatief was er bij 37,5% van de patiënten sprake van licht lymfeoedeem.
Conclusie De postoperatieve complicaties van de V-IFL zijn milder van aard dan
de conventionele open liesklierdissectie, met een vergelijkbare lymfeklieroogst. Mogelijk draagt dit bij tot minder functionele klachten van heup en beenOm beter inzicht te krijgen in de lange termijn resultaten zal de serie en de follow-up duur uitgebreid moeten worden.
Introductie
Een liesklierdissectie is onderdeel van de standaard chirurgische behandeling voor patiënten met lieskliermetastasen van het melanoom, plaveiselcelcarcinoom van de huid en in geselecteerde patiënten met een penis- of vulvacarcinoom.1,2
Deze conventionele liesklierdissectie gaat gepaard met een postoperatief complicatiepercentage variërend in de literatuur tot wel 70%.3-6 Deze complicaties
zijn veelal gerelateerd aan de lokalisatie van de huidincisie in de lies en eventuele postoperatieve radiotherapie. De meest beschreven complicaties zijn wondinfectie, wonddehiscentie, huidnecrose, seroom en op de lange termijn lymfoedeem.7
Wondinfectie en wonddehiscentie kunnen leiden tot uitstel van noodzakelijke adjuvante radiotherapeutische behandeling. Daarnaast kan een gecompliceerd beloop na een liesklierdissectie leiden tot een beperkte functie van heup en been en tot een ernstige beperking van dagelijkse activiteiten. Dit kan bijdragen aan een verminderde kwaliteit van leven. Aanpassing van het peri-operatieve protocol, door bijvoorbeeld het verkorten van bedrust en preoperatief toedienen van antibiotica, hebben niet geleid tot een vermindering van deze complicaties. Er is behoefte aan een chirurgische behandeling waarbij deze eerder genoemde complicaties en de daarmee gepaard gaande morbiditeit beperkt kunnen worden.
In 2010 werd de minimaal invasieve videoscopische liesklierdissectie als alternatief voor de conventionele liesklierdissectie bij het melanoom, beschreven.8 Deze
procedure wordt tot nu toe met name bij patiënten met melanoommetastasen toegepast en leidt tot veelbelovende resultaten zoals minder complicaties bij gelijk blijvende oncologische uitkomsten.9,10 Echter, de tot nu toe gepubliceerde
onderzoeken betreffen kleine series patiënten zonder objectieve lymfe-oedeem metingen. Na kennis genomen te hebben van deze nieuwe operatie techniek in het Winship Cancer Center in Atlanta werd de minimaal invasieve videoscopische inguinofemorale lymfeklierdissectie (V-IFL) bij metastasen van een melanoom in 2015 voor het eerst in het Universitair Medische Centrum Groningen (UMCG) uitgevoerd. In deze studie worden de V-ILF techniek en de eerste klinische-, functionele, en oncologische resultaten beschreven.
Methoden
In het UMCG werd in november 2015 gestart met de V-IFL, data werden prospectief verzameld. Initieel werden alleen patiënten met inguinale metastasen van het melanoom geïncludeerd, later werd de V-IFL in nauwe samenwerking met gynaecologen en urologen ook bij patiënten met metastasen van het vulva- en peniscarcinoom uitgevoerd. Inclusie van patiënten vond plaats van november 2015 tot en met januari 2018.
Indien er een liesklierdissectie was geïndiceerd, werden patiënten zowel mondeling als schriftelijk geïnformeerd over de mogelijkheden van een videoscopische minimaal invasieve procedure versus de conventionele inguinofemorale liesklierdissectie. Patiënten konden kiezen tussen een V-IFL of een conventionele liesklierdissectie. Een V-IFL procedure werd alleen uitgevoerd na verkregen informed consent. De chirurgische procedure behelsde ofwel een V-IFL of een gecombineerde V-IFL met conventionele para-iliacale klierdissectie. Indien patiënten een gecombineerde ingreep ondergingen, werd eerst een V-IFL verricht, waarna via een separate dwarse onderbuiksincisie de para-iliacale klierdissectie werd uitgevoerd.
Baseline demografische informatie zoals leeftijd, geslacht, medische voorgeschiedenis en tumorgegevens werden uit het EPD verzameld. Dataverzameling en verwerking werd verricht conform principes van de verklaring van Helsinki.
Chirurgische procedure:
De V-IFL werd verricht zoals initieel beschreven door Delman e.a.8,11 Patiënten
werden gepositioneerd in rugligging met beensteunen. Het aangedane been werd in exorotatie gebracht. De grenzen van de femorale driehoek werden gemarkeerd en er werd gebruik gemaakt van drie incisies (Figuur 1). De dissectie vond oppervlakkig van Scarpa’s fascie plaats tot aan de grenzen van de femorale driehoek, te weten: mediaal de m. adductor longus, craniaal hetligament van Poupart en lateraal de m. sartorius. Het specimen werd vervolgens met behulp van een endo-zak verwijderd.
Postoperatief werd een redondrain achtergelaten, de productie hiervan werd dagelijks genoteerd. De drain kon verwijderd worden bij een productie <50ml/ 24 uur. Patiënten mochten na een V-IFL direct postoperatief mobiliseren. Wanneer er ook een para-iliacale klierdissectie was verricht, hadden patiënten de eerste 24 uur enkel sanitaire vrijheid.
Uitkomsten
Data betreffende de V-IFL zoals operatietijd, (geschat) bloedverlies, conversieratio en aantal verwijderde lymfeklieren werden vastgelegd. De postoperatieve complicaties werden gegradeerd volgens Clavien-Dindo.12 Het aantal opnamedagen
werd gedefinieerd als het aantal dagen vanaf de operatie tot ontslag naar huis. Lymfoedeem
Lymfoedeem metingen werden uitgevoerd voorafgaand aan de operatie en drie maanden postoperatief. Lymfoedeem werd zowel objectief als subjectief gemeten door middel van volume meting en been circumferentie metingen en de Lymph-ICF-LL vragenlijst. De Lymph-ICF-Lymph-ICF-LL vragenlijst telt een score van 100 punten. Al deze punten hebben te maken met problemen veroorzaakt door lymfoedeem. Een score van 0-4 is gedefinieerd als: geen probleem, een score van 5-24 is gedefinieerd als een klein probleem, een score van 25-49 is gedefinieerd als een matig probleem, een score van 50-95 is gedefinieerd als een ernstig probleem en een score van 96-100 als een zeer ernstig probleem.13 Beencircumferentie werd aan beide benen gemeten
vanaf de calcaneus en vervolgens elke 10cm tot in de inguinaal plooi. Daarnaast werd het volume van beide benen gemeten door een waterverplaatsingstechniek. Elk been werd in een met water gevulde cilinder geplaatst tot het gemarkeerde niveau, gevolgd door het meten van het volume van het verplaatste water. Lymfoedeem werd gedefinieerd als een verschil in volume tussen beide benen van tenminste 6,5%. Dit werd als volgt gecategoriseerd: normaal (volumeverschil 0-6,5%), licht lymfeoedeem (volumeverschil 6,5%-20%), matig lymfe-oedeem (volumeverschil 20-40%) en ernstig lymfe-oedeem (volumeverschil >20-40%).3
Statistische analyse
SPPS statistics versie 22 werd gebruikt voor de statische analyse. Patiëntkarakteristieken werden beschreven als mediaan met een range of aantal (n) met een percentage. Om de basis lymfoedeem metingen te vergelijken met de metingen na 3 maanden, werd gebruik gemaakt van Wilcoxon signed rank test. Ethische goedkeuring:
De medisch ethische commissie van het UMCG verleende goedkeuring (METc registratienummer 2015279) voor dit onderzoek.
Resultaten
Er werden in totaal 24 V-IFLs verricht, bij 5 mannen (20.8%) en 19 vrouwen (79.2%) van november 2015 tot en met januari 2018. De patiënt karakteristieken zijn weergegeven in tabel 1.
Tabel 1 Patiënt en tumor karakteristieken
Karakteristieken Geslacht Man 5 (20,8) Vrouw 19 (79,2) Leeftijd in jaren1 61 (31-76) BMI, kg/m2 25,8 (18-41,3) Diabetes Mellitus Ja 3 (12,5) Nee 21 (87,5) Roken Ja 5 (20,8) Nee 19 (79,2) Primaire tumor Melanoom 21 (87,5) Plaveiselcelcarcinoom 1 (4,2) Peniscarcinoom 1 (4,2) Merkelcelcarcinoom 1 (4,2)
1: leeftijd in jaren op het moment van V-IFL
Data zijn weergegeven als n(%) of mediaan(range)
Mediane leeftijd op het moment van V-IFL was 61 (31-76)jaar. De V-IFL werd in de meerderheid van de gevallen verricht in verband met metastasen van een melanoom (87,5%). Bij de meerderheid van de patiënten (75%), werd de V-IFL gecombineerd met para-iliacale klierdissectie. De mediane operatietijd van de V-IFL was 105 minuten. Er werden mediaan 9(1-19) lymfeklieren verwijderd. De grootste afmeting van een klier bedroeg 6cm.
Bij 14 van de 24 patiënten trad tenminste 1 postoperatieve complicatie (58.3%) op. De meest voorkomende complicatie was seroom (45,8%) gevolgd door wondinfectie (29,2%). Het merendeel van de complicaties was een graad I of II complicatie (91,3%) waarvoor geen chirurgische re-interventie noodzakelijk was. De gemiddelde opnameduur na een V-IFL bedroeg 4 dagen (Tabel 2).
Tabel 2 Indicatie en uitkomst van de V-IFL
Variabele Uitkomst
Operatie
Videoscopische inguinofemorale klierdissectie 6 (25)
V-IFL + additionele open iliacale klierdissectie 18 (75)
Operatietijd V-IFL, minuten 105 (79-165)
Lymfeklieroogst 9 (1-19)
Grootte van kliermetastasen, mm 40 (5-60)
Postoperatieve radiotherapie Ja 8 (33,3) Nee 16 (66,7) ≥1 Wondcomplicaties1 14 (58,3) Wondinfectie 7 (29,2) Wonddehiscentie 3 (12,5) Seroom 11 (45,8) Hematoom 2 (8,3) Complicatie graad2 Graad I 11 (47,8) Graad II 10 (43,5) Graad III-V 2 (8,7) Opnameduur, dagen V-IFL 3,5 (2-5)
V-IFL + additionele open iliacale klierdissectie 4 (2-9)
Data zijn weergegeven als n(%) of mediaan(range)
1: binnen 30 dagen
De preoperatieve objectieve en subjectieve lymfoedeem metingen en die na 3 maanden zijn weergegeven in tabel 3. De beencircumferentie en het beenvolume waren 3 maanden postoperatief significant toegenomen. Volgens de lymfoedeem classificatie waren er 9 patiënten (37,5%) met licht oedeem, 2 patiënten (8,3%) met matig oedeem en geen patiënten met ernstig lymfoedeem. De Lymph-ICF-LL score was significant gestegen tussen het preoperatieve- en 3 maanden postoperatieve meetmoment (0 VS 15, p:0,001). Drie maanden postoperatief hadden resp. 41,7% en 20,8% van de patiënten een klein of matig probleem als gevolg van lymfoedeem.
Tabel 3 Subjectief & objectief lymfe-oedeem preoperatief en na 3 maanden
Variabele Preoperatief 3 maanden p-waarde
Subjectieve lymfe-oedeemklachten Zwelling 13 (54,2) Tintelingen 7 (29,2) Zware benen 12 (50) Pijn 9 (37,5) Bewegingsbeperking 13 (54,2) Lymph-ICF-LL score 0 (0-61) 15 (1-68) 0,001
Classificatie volgens Lymph-ICF-LL 0,001
Geen probleem (0-4) 18 (74,9) 4 (16,7)
Klein probleem (5-24) 4 (16,7) 10 (41,7)
Matig probleem (25-49) 1 (4,2) 5 (20,8)
Ernstig probleem (50-95) 1 (4,2) 3 (12,5)
Zeer ernstig probleem (96-100)
-Onbekend - 2 (8,3) Verschil in beencircumferentie (cm) 0,5 (-11-22) 11 (-25-35) 0,026 Verschil in beenvolume (ml) 63 (-416-1285) 628,5 (-600-2400) 0,008 Lymfe-oedeem classificatie 0,001 Normaal 21 (87,5) 9 (37,5) Licht oedeem 3 (12,5) 9 (37,5) Matig oedeem - 2 (8,3) Ernstig oedeem -Onbekend - 4 (16,7)
Discussie:
In dit prospectieve onderzoek werden de uitkomsten onderzocht van patiënten die een V-IFL ondergingen, in verband met lieskliermetastasen van verschillende origine. Het aantal complicaties dat werd gezien na de V-IFL is vergelijkbaar met het aantal complicaties na een open klierdissectie in een historisch cohort uit het UMCG.6 De complicaties zijn echter minder ernstig van aard en vaker gerelateerd
aan seroom dan in het historische UMCG cohort. Het merendeel van de complicaties was licht of matig. De belangrijkste bevinding uit deze pilot studie is, dat geen van deze patiënten een chirurgische re-interventie behoefde te ondergaan. Er werden geen ernstige postoperatieve complicaties gezien. De resultaten van deze studie en inmiddels grotere studies uit de literatuur laten zien dat met de V-IFL een goede, oncologisch verantwoorde liesklierdissectie kan worden uitgevoerd met na alle waarschijnlijkheid een gelijkblijvend risico op wondcomplicaties die echter milder van aard zijn. Daarmee lijkt de V-IFL een goed alternatief voor de conventionele liesklierdissectie.
De morbiditeit van de liesklierdissectie staat al lang ter discussie. Ondanks meerdere aanpassingen van de operatietechniek, zoals het verplaatsen of opsplitsen van de huidincisies, sartorius plastiek ter bedekking van de neurovasculaire bundel bij wondnecrose en het sparen van de vena saphena magna ter voorkoming van lymfoedeem, is het aantal postoperatieve complicaties onveranderd hoog gebleven.14-17 Afhankelijk van de definitie worden complicatiepercentages tot
wel 70% beschreven.4,7,18 De V-IFL werd ontwikkeld om dit hoge percentage
postoperatieve complicaties te verminderen. Bij de introductie van de V-IFL waren de complicatiepercentages vergelijkbaar met die uit onze studie en met die van historische data over de conventionele open procedure.8,10 De
verwachting is dat wanneer meer ervaring in de procedure wordt verkregen het, dit complicatiepercentage zal verminderen. Dit blijkt uit een recent studie ook zo te zijn; in deze studie bedroeg het initiële complicatiepercentage 40% na V-IFL en in een follow-up studie 18%.8,19 In deze studie waren er geen patiënten die door een
Dit is een voordeel ten opzichte van de conventionele liesklierdissectie, waarbij 3.3% van de patiënten niet toekwam aan radiotherapie door postoperatieve complicaties.6
De liesplooi is een warme vochtige plek met huidplooien, een ultieme broedplaats voor multipele micro-organismen. Waarschijnlijk is de afname van postoperatieve complicaties na de V-IFL te wijten aan de 3 kleinere incisies op afstand van de liesplooi. De wondinfecties uit deze studie (29,2%) bestonden uit oppervlakkige wondinfecties welke behandeld konden worden met antibiotica. Daarnaast werd in onze studie postoperatief bij 45,8% van de patiënten seroom geconstateerd, wat kon worden middels een punctie danwel expectatief beleid kon worden behandeld. Omdat het subcutane wondoppervlak bij beide procedures vergelijkbaar is, is het niet onze verwachting dat de V-IFL zal leiden tot minder postoperatief seroom dan de conventionele liesklierdissectie. Wellicht is de hoeveelheid seroom te verklaren door het feit dat lymfebanen moeilijk te sealen zijn en er bij de V-IFL geen gebruik wordt gemaakt van clips. Het feit dat er geen re-interventies plaatsvonden is een belangrijk voordeel van de V-IFL.
Een belangrijke kwaliteitsindicator voor de liesklierdissectie is het aantal verwijderde lymfklieren. Bij een inguinale klierdissectie is de verwachtte opbrengst 5-10 lymfeklieren.20-23 In onze studie betrof dit mediaan 9 lymfeklieren(1-19), waarbij de
schildwachtklier niet werd meegerekend. Dit aantal voldeed hiermee ruim aan deze kwaliteitseisen. Het aantal verwijderde lymfeklieren is niet alleen afhankelijk van de uitgebreidheid van de chirurgische procedure, maar ook van de anatomie van de patiënt en van de patholoog die het specimen analyseert. Er werd gebruik gemaakt van een gestandaardiseerde procedure om lymfeklieren te tellen.
Een ander belangrijk bijkomend voordeel van de V-IFL vergeleken met de conventionele lisklierdissectie is de cosmetiek. Drie minimale incisies, versus een of twee grote littekens van minimaal 10cm.
Voor zover wij weten is dit de eerste studie die objectief het lymfoedeem heeft geëvalueerd na de V-IFL. Er zijn studies met subjectieve metingen van lymfoedeem die dit bij 11% van de patiënten na een V-IFL beschrijven.9
In onze studie werd het lymfoedeem subjectief gemeten door vragenlijsten en objectief door middel van beencircumferentiemetingen en volumemetingen. Drie maanden postoperatief waren er bij objectieve metingen 9 patiënten (37,5%) met licht lymfoedeem en 2 (8,3%) met matig lymfoedeem. Voor de conventionele open liesklierdissecties zijn percentages van 20-64% postoperatief lymfoedeem beschreven, afhankelijk van de definitie.3,4 Dit betreft echter veelal lange termijn
resultaten en niet zoals in onze studie na 3 maanden. Het behoud van het dermale lymfatische systeem en een reductie van ernstige wondcomplicaties na de V-IFL zoals diepe wondinfecties kan er mogelijk toe leiden dat de lange termijn incidentie van lymfoedeem lager is na de V-IFL dan na de conventionele open liesklierdissectie. Er zijn drie beperkingen aan deze studie; het aantal patiënten en de follow-up duur is beperkt en er kan nog geen uitspraak gedaan worden over de regionale tumor controle. Op basis van gegevens uit de literatuur zal naar verwachting de operatie duur en het aantal complicaties na het doorlopen van de ‘leercurve’ verder afnemen. De postoperatieve complicaties zijn milder van aard, mogelijk draagt dit bij tot minder functionele klachten van heup en been, waarbij het cosmetisch resultaat aanzienlijk beter is. Het betreft een ingreep die toegevoegde waarde kan hebben voor chirurgen, urologen en gynaecologen. Om beter inzicht te krijgen in de lange termijn resultaten zal de serie en de follow-up duur uitgebreid moeten worden.
Referenties
1. Capilna ME, Szabo B, Nicolau CR, Daniilidis A, Neagoe RM, Moldovan B. The mandatory role of groin lymphadenectomy in clinical stages IB and II vulvar cancer. Eur J Gynaecol Oncol. 2016;37(1):86-88.
2. Joshi SS, Handorf E, Strauss D, et al. Treatment trends and outcomes for patients with lymph node-positive cancer of the penis. JAMA Oncol. 2018.
3. Baas PC, Schraffordt Koops H, Hoekstra HJ, van Bruggen JJ, van der Weele LT, Oldhoff J. Groin dissection in the treatment of lower-extremity melanoma. short-term and long-term morbidity. Arch Surg. 1992;127(3):281-286.
4. de Vries M, Vonkeman WG, van Ginkel RJ, Hoekstra HJ. Morbidity after inguinal sentinel lymph node biopsy and completion lymph node dissection in patients with cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol. 2006;32(7):785-789.
5. Poos HP, Kruijff S, Bastiaannet E, van Ginkel RJ, Hoekstra HJ. Therapeutic groin dissection for melanoma: Risk factors for short term morbidity. Eur J Surg Oncol. 2009;35(8):877-883.
6. Faut M, Heidema RM, Hoekstra HJ, et al. Morbidity after inguinal lymph node dissections: It is time for a change. Ann Surg Oncol. 2016.
7. Chang SB, Askew RL, Xing Y, et al. Prospective assessment of postoperative complications and associated costs following inguinal lymph node dissection (ILND) in melanoma patients. Ann Surg Oncol. 2010;17(10):2764-2772.
8. Delman KA, Kooby DA, Ogan K, Hsiao W, Master V. Feasibility of a novel approach to inguinal lymphadenectomy: Minimally invasive groin dissection for melanoma. Ann Surg Oncol. 2010;17(3):731-737.
9. Master VA, Jafri SM, Moses KA, Ogan K, Kooby DA, Delman KA. Minimally invasive inguinal lymphadenectomy via endoscopic groin dissection: Comprehensive assessment of immediate and long-term complications. J Urol. 2012;188(4):1176-1180.
10. Abbott AM, Grotz TE, Rueth NM, Hernandez Irizarry RC, Tuttle TM, Jakub JW.
Minimally invasive inguinal lymph node dissection (MILND) for melanoma: Experience from two academic centers. Ann Surg Oncol. 2013;20(1):340-345.
11. Martin BM, Master VA, Delman KA. Videoscopic inguinal lymphadenectomy
for metastatic melanoma. Cancer Control. 2013;20(4):255-260.
12. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications:
A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-213.
13. Devoogdt N, De Groef A, Hendrickx A, et al. Lymphoedema functioning,
disability and health questionnaire for lower limb lymphoedema (lymph-ICF-LL): Reliability and validity. Phys Ther. 2014;94(5):705-721.
14. Dardarian TS, Gray HJ, Morgan MA, Rubin SC, Randall TC. Saphenous vein
sparing during inguinal lymphadenectomy to reduce morbidity in patients with vulvar carcinoma. Gynecol Oncol. 2006;101(1):140-142.
15. Sarnaik AA, Puleo CA, Zager JS, Sondak VK. Limiting the morbidity of inguinal
lymphadenectomy for metastatic melanoma. Cancer Control. 2009;16(3):240-247.
16. Spillane AJ, Tucker M, Pasquali S. A pilot study reporting outcomes for
melanoma patients of a minimal access ilio-inguinal dissection technique based on two incisions. Ann Surg Oncol. 2011;18(4):970-976.
17. Bartlett EK, Meise C, Bansal N, et al. Sartorius transposition during inguinal
lymphadenectomy for melanoma. J Surg Res. 2013;184(1):209-215.
18. Guggenheim MM, Hug U, Jung FJ, et al. Morbidity and recurrence after
completion lymph node dissection following sentinel lymph node biopsy in cutaneous malignant melanoma. Ann Surg. 2008;247(4):687-693.
19. Delman KA, Kooby DA, Rizzo M, Ogan K, Master V. Initial experience with
videoscopic inguinal lymphadenectomy. Ann Surg Oncol. 2011;18(4):977-982.
20. Spillane AJ, Haydu L, McMillan W, Stretch JR, Thompson JF. Quality
assurance parameters and predictors of outcome for ilioinguinal and inguinal dissection in a contemporary melanoma patient population. Ann Surg Oncol. 2011;18(9):2521-2528.
21. Grotz TE, Huebner M, Pockaj BA, Perkins S, Jakub JW. Limitations of lymph
node ratio, evidence-based benchmarks, and the importance of a thorough lymph node dissection in melanoma. Ann Surg Oncol. 2013;20(13):4370-4377.
22. Rossi CR, Mozzillo N, Maurichi A, et al. Number of excised lymph nodes as a
quality assurance measure for lymphadenectomy in melanoma. JAMA Surg. 2014;149(7):700-706.
23. Rossi CR, Mozzillo N, Maurichi A, et al. The number of excised lymph nodes
is associated with survival of melanoma patients with lymph node metastasis. Ann Oncol. 2014;25(1):240-246.
