Coördinatie van patiëntenzorg in het UMCG

Coördinatie van

patiëntenzorg in het UMCG

Gemaakt door: W.R. Santema Groningen 17-8-09

Studentnummer: 1229818

Studiejaar: 2004- 2005

Voltooiing: 2005

Eerste begeleider: M. Broekhuis Tweede beoordelaar: E. Molleman

Coördinatie van

patiëntenzorg in het UMCG

Afstudeerscriptie van de studie Bedrijfskunde, afstudeerrichting Small Business & Entrepreneurship, gevolgd aan de Rijksuniversiteit Groningen

Wiebren Santema

Studentnummer: 1229818 Groningen, 7-11-2005

Begeleider universiteit: Manda Broekhuis Tweede beoordelaar: Erik Molleman Begeleider UMCG: Tanja Lips

V

“Ik ga dood omdat er te veel dokters te hulp zijn gesneld” waren de woorden van Alexander de Grote op zijn sterfbed. Of hij het overleefd had met minder artsen is de vraag, wat buiten kijf staat is dat een behandeling complexer wordt naarmate meer artsen bij de behandeling betrokken zijn. In dergelijke situaties is het van cruciaal belang om de patiëntenzorg zo goed mogelijk te coördineren.

Deze coördinatie zal in de scriptie, die voor u ligt, centraal staan. Het is het resultaat van acht maanden noeste arbeid, die ik voornamelijk op de afdeling AV&M doorgebracht heb. Ik heb op deze afdeling een ontzettend leuke tijd gehad, waar ik met veel plezier op terugkijk. Mijn dank gaat uit naar de mensen die geholpen hebben bij het uitvoeren van dit onderzoek. Zonder hen zou deze scriptie niet tot stand gekomen zijn en daarom wil ik hen op deze manier bedanken.

Allereerst wil ik mijn begeleider vanuit de Rijksuniversiteit Groningen, Manda Broekhuis, bedanken voor de tijd die ze voor mij vrijmaakte. Het schrijven van een scriptie is een proces met vele keuzemogelijkheden. Bedankt voor de hulp bij het maken van deze keuzes.

Daarnaast wil ik mijn begeleider vanuit het UMCG, Tanja Lips, bedanken voor haar tips en adviezen en de tijd die zij voor mij vrijmaakte. Ook zij stond mij met raad en daad bij. Bedankt hiervoor. Ten derde wil ik Erik Molleman bedanken voor zijn inzet bij de beoordeling van de scriptie.

Verder wil ik de collegae van de afdeling AV&M bedanken, Ab, Anna, Rob, Ireen, Ina, Margriet, Marjan, Silvia, Patricia, Cathy en Lidia; bedankt voor de leuke tijd die ik op afdeling AV&M gehad heb. Tenslotte wil ik nog een aantal andere mensen bedanken zonder wie deze scriptie niet geschreven had kunnen worden: Jacoba Tjerkstra, “telkens wanneer ik het niet zag zitten was jij degene die mij aanspoorde om door te zetten” en Willem Lok, “zonder afspraak langskomen met vragen over SPSS was bij hem geen probleem.”

Wiebren Santema november ’05

M

In de afgelopen jaren is er veel veranderd op de zorgmarkt. De markt is transparanter geworden en patiënten weten steeds beter hun wensen te formuleren. Onder druk van de overheid neemt het gebruik van benchmarking toe, waarvan de invoering van de DBC’s een bekend voorbeeld is. Ziekenhuizen verliezen verder steeds meer hun monopoliepositie, waardoor er meer ruimte ontstaat voor nieuwe toetreders. Door deze, en een aantal interne krachten, voelt het UMCG zich genoodzaakt om af te stappen van de functionele ingerichte organisatie en zich te organiseren rond patiëntcategorieën. Vanuit het UMCG is de vraag gerezen hoe de coördinatie van de patiëntenzorg er na de organisatieverandering uit zal zien. Het onderzoek is op afdelingsniveau uitgevoerd omdat op dit niveau de meeste veranderingen verwacht worden..

Coördinatie is het effectief afstemmen van de onderling afhankelijke resources teneinde de doelen die de organisatie nastreeft te realiseren. Coördinatie kan bewerkstelligd worden door op een adequate wijze gebruik te maken van de coördinatiemechanismen die voorhanden zijn. Voor dit onderzoek zijn de volgende coördinatiemechanismen meegenomen:

1. Mutual adjustment / Bij onderlinge afstemming wordt het werk gecoördineerd via het simpele proces van informele communicatie. Hierbij is de controle van het werk in handen van de mensen die het werk uitvoeren.

2. Direct supervision / Bij directe supervisie komt de coördinatie tot stand doordat één persoon de verantwoordelijkheid voor het werk van anderen op zich neemt, hen instructies geeft en de uitvoering van de werkzaamheden bepaalt.

3. Standardisation of work processes / Werkprocessen zijn gestandaardiseerd als de inhoud van het werk gespecificeerd of geprogrammeerd is.

Uit literatuuronderzoek is gebleken dat de wijze waarop de organisatie gecoördineerd wordt afhankelijk is van het gebruik van de contingentiefactoren. Er zijn meerdere mogelijke

contingenties waarop de organisatie afgestemd kan worden. De contingentiefactoren die in dit onderzoek zijn meegenomen, zijn:

1. Input variëteit / Input variëteit is de onzekerheid met betrekking tot de input van de afdeling. In het geval van een ziekenhuis wordt de input variëteit bepaald door de samenstelling van de patiëntpopulatie. Wanneer de patiëntpopulatie homogeen is, is de input variëteit laag.

2. Grootte van de afdeling / De grootte van de afdeling is gemeten in het aantal bedden en het aantal FTE (medewerkers) van de afdelingen

3. Verhouding klinisch – poliklinisch / Hiermee wordt de verhouding tussen het aantal klinische en poliklinische behandelingen op een afdeling bedoeld.

4. Opnameduur

5. Type afdeling (snijdend / niet-snijdend) / Binnen het UMCG kan er een onderscheid gemaakt worden tussen snijdende en niet-snijdende afdelingen. Snijdende afdelingen zijn afdelingen waar patiënten geopereerd worden.

De doelstelling van dit onderzoek is: Het ontwikkelen van richtlijnen voor het gebruik van

coördinatiemechanismen voor de coördinatie van de patiëntenzorg in een organisatie-eenheid, wanneer het UMCG overgaat naar een meer patiëntgerichte

organisatiestructuur.

Voor het behalen van deze doelstelling zijn allereerst hypothesen opgesteld over het gebruik van de coördinatiemechanismen in relatie met de contingentiefactoren. Via een multiple casestudy is vervolgens gericht onderzoek gedaan om de juistheid van deze hypothesen aan te

tonen. Voor de dataverzameling zijn meerdere bronnen gebruikt, naast meerdere visitatiegesprekken is gebruik gemaakt van de terugkoppeling van de besprekingen en gegevens uit de databases van het UMCG. Voor het analyseren van de gegevens is gekozen voor een kwalitatief – kwantitatief strategie. In de kwalitatieve data worden er verbanden gezocht tussen soortgelijke afdelingen, welke vervolgens kunnen worden bevestigd middels correlatie- en regressieonderzoek. Uit de analyse van de onderzoeksgegevens is naar voren gekomen dat het gebruik van de coördinatiemechanismen sterk samenhangt met de

contingentiefactoren van de afdelingen, aangezien er een (gedeeltelijke) bevestiging van een groot aantal van de hypothesen is gevonden. Bij een organisatieverandering kunnen deze resultaten als leidraad dienen voor het schetsen van het gebruik van het gebruik van de coördinatiemechanismen na de organisatieverandering.

Uit het onderzoek zijn een aantal relaties naar voren gekomen. Deze zullen hieronder worden besproken:

- Uit de resultaten van het onderzoek is gebleken dat een toename van de input variëteit leidt tot meer gebruik van onderlinge afstemming. Wanneer de input variëteit toeneemt is er meer variëteit aan kennis benodigd, terwijl het standaardiseren van behandelingen lastiger wordt. Om de patiëntenzorg te kunnen coördineren wordt meer gebruik gemaakt van onderlinge afstemming. Deze toename uit zich in veel gestructureerde

overdrachtsmomenten, multi-disciplinaire overdrachtsmomenten en schriftelijke

overdracht, terwijl het gebruik van niet-gestructureerde overdrachtsmomenten afneemt. - Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat met name de grootte van de afdeling in

FTE van belang is voor het gebruik van onderlinge afstemming. Verder blijkt dat met name de middelgrote en grote afdelingen meer gebruik maken van onderlinge

afstemming dan de kleine afdelingen. Dit uit zich in meer gestructureerde

overdrachtsmomenten en multi-disciplinaire overdrachtsmomenten en minder niet-gestructureerde overdrachtsmomenten en schriftelijke overdracht. Dit is verrassend aangezien de hypothese het tegenovergestelde veronderstelde. Een verklaring hiervoor is dat de grote afdelingen meer gestructureerd overdragen en bovendien meer

multidisciplinair werken dan de kleine afdelingen.

- Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat met name de grootte van de afdeling in bedden van belang is voor de hoeveelheid supervisie die gegeven wordt. Naarmate de afdeling groter is wordt er minder gebruik gemaakt van directe supervisie. De verklaring voor deze relatie is echter lastig te geven, omdat de redenen voor weinig supervisie sterk afdelingsgebonden blijken te zijn.

- Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat een toename van de input variëteit leidt tot minder gebruik van standaardisatie van werkprocessen. De verklaring hiervoor is dat het lastiger is om veel, weinig voorkomende, behandelingen te standaardiseren, dan om een klein aantal, veel voorkomende, behandelingen te standaardiseren.

- Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat op een grotere afdeling minder gebruik wordt gemaakt van standaardisatie van werkprocessen. Een verklaring hiervoor is dat het lastiger is om binnen een grote groep medewerkers eensgezindheid te creëren over een behandelingsmethode. De grootte van de afdeling in bedden speelt hiervoor een minder belangrijke rol.

- Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat een langere opnameduur leidt tot minder gebruik van standaardisatie van werkprocessen. Een verklaring hiervoor is dat een langere opnameduur leidt tot een complexere behandeling, waardoor het standaardiseren van de behandeling lastiger is.

gemaakt. Poliklinische behandelingen zijn kortdurend en zijn vaak minder complex dan een klinische behandeling. Hierdoor kunnen deze behandelingen beter gestandaardiseerd worden.

- Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat een snijdende afdeling meer

gestandaardiseerd is dan een niet-snijdende afdeling. Ten eerste kan dit verklaard

worden doordat de resultaten van een snijdende afdeling tastbaarder zijn dan die van een niet-snijdende afdeling. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid om “best-practice” methoden te hanteren, waardoor de behoefte aan coördinatie afneemt. Ten tweede hebben fouten bij snijdende afdelingen grotere gevolgen dan fouten gemaakt op niet-snijdende

afdelingen. Om risico’s te beperken en juridische procedures te voorkomen wordt zoveel mogelijk volgens protocol gewerkt.

Wanneer de resultaten van dit onderzoek in het licht van de bestaande literatuur gezet worden, blijkt dat veel veronderstelde relaties bevestigd konden worden middels dit onderzoek (zie ook figuur 0.1).

Onderlinge Afstemming Directe Supervisie Standaardisatie van werkprocessen Theorie Praktijk Theorie Praktijk1 Praktijk2 Theorie Praktijk

Input variëteit + ++ + 0 + - - (NS) Grootte van de afdeling in FTE - + (NS) - 0 0 - - (NS) Grootte van de afdeling in Bedden - 0 - - (NS) 0 - 0 Opnameduur + 0 + 0 0 - - (NS) Verhouding Kl. – Polikl. - 0 0 0 0 + -- Type Specialisme Snijdend 0 - (NS) 0 0 0 + + (NS)

Fig. 0.1: Verwachte relaties / Gevonden relaties

++ = sterk positieve relatie -- = sterk negatieve relatie 0 = geen relatie gevonden + = positieve relatie - = negatieve relatie NS = niet significant praktijk1 = hoeveelheid supervisie praktijk2 = verhouding actief / passief (+ = meer actief)

Wanneer het UMCG overgaat naar een meer patiëntgerichte organisatiestructuur is het hoogstwaarschijnlijk dat de contingentiefactoren van de afdelingen hierdoor veranderen. Uit de resultaten van dit onderzoek kan opgemaakt worden dat hierdoor ook het gebruik van de coördinatiemechanismen zal veranderen. Het reikt te ver om te stellen of hiermee de gestelde doelen bereikt zullen worden. Momenteel is nog niet bekend hoe de afdelingen na de

organisatieverandering zullen scoren op de contingentiefactoren. Wanneer er meer

duidelijkheid komt omtrent de invulling van de contingentiefactoren van de afdelingen na de organisatieverandering kan dit onderzoek dienen als een hulpmiddel om te kijken hoe het gebruik van de coördinatiemechanismen zich zal ontwikkelen. Voorbeelden hiervan worden gegeven in hoofdstuk 6.

I

HOOFDSTUK 1: INLEIDING OP HET ONDERZOEK 8

1.1. De organisatie: het Universitair Medisch Centrum Groningen 8

1.2. Toekomstige organisatiestructuur UMCG 10

HOOFDSTUK 2: AANLEIDING EN OPZET ONDERZOEK 13

2.1. Aanleiding tot het onderzoek 13

2.2. Overdracht van zorg 13

2.3. Beschrijving bestaand onderzoek 14

2.4. Doelstelling 19 2.5. Onderzoeksmodel 19 2.6. Theoretisch kader 20 2.6.1 Introductie 20 2.6.2 Coördinatiemechanismen 21 2.6.3 Contingentiefactoren 25 2.6.4 Proposities en hypothesen 27 2.7. Conceptueel model 30 2.8. Vraagstelling 30 2.9. Randvoorwaarden 31 HOOFDSTUK 3: ONDERZOEKSMETHODE 32 3.1. Theoriecreërend onderzoek 32 3.1.1 Start 33

3.1.2 Selecteren van Cases 33

3.1.3 Het verzamelen van data 34

3.1.4 Data Analyse 35

3.2. Operationalisatie begrippen 38

HOOFDSTUK 4: KENMERKEN VAN DE AFDELINGEN 42

HOOFDSTUK 5: RESULTATEN ONDERZOEK 46

5.1. Hypothesen: “onderlinge afstemming”: 46

5.1.1 Input variëteit – onderlinge afstemming 46

5.1.2 Grootte van de afdeling – onderlinge afstemming 51

5.1.3 Opnameduur – onderlinge afstemming 57

5.1.4 Verhouding Klinisch / Poliklinisch – onderlinge afstemming 60

5.1.5 Deelconclusie 63

5.2. Hypothesen : “directe supervisie” 63

5.2.1 input variëteit – directe supervisie 63

5.2.2 Grootte van de afdeling – directe supervisie 64

5.2.3 Opnameduur – directe supervisie 67

5.3. Hypothesen: “standaardisatie van werkprocessen” 68 5.3.1 Input variëteit – standaardisatie van werkprocessen 68 5.3.2 Grootte van de afdeling – standaardisatie van werkprocessen 69 5.3.3 Opnameduur – standaardisatie van werkprocessen 71 5.3.4 Verhouding Klinisch / Poliklinisch – standaardisatie van werkprocessen 71 5.3.5 Type Specialisme – standaardisatie van werkprocessen 72

5.3.6 Deelconclusie 73

HOOFDSTUK 6: AANBEVELINGEN 74

6.1 Samenvatting resultaten 74

6.2 Sterktes en zwaktes onderzoek 77

6.3 Aanbevelingen 78

H

1:

I

In opdracht van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) is een onderzoek uitgevoerd. Getracht wordt patronen te vinden in de wijze waarop de zorg binnen het UMCG gecoördineerd wordt. Aan de hand van deze patronen zijn een aantal richtlijnen ontworpen ten behoeve van de coördinatie van de patiëntenzorg, wanneer het UMCG overgaat naar een meer patiëntgerichte organisatiestructuur.

Dit hoofdstuk dient ertoe een beter inzicht te krijgen in de context waarbinnen dit onderzoek plaatsvindt. In paragraaf 1.1. zal een beschrijving worden gegeven van de organisatie

waarbinnen het onderzoek plaatsvindt. In paragraaf 1.2 zal vervolgens een beschrijving worden gegeven van de op handen zijnde verandering van deze organisatie.

1.1. DE ORGANISATIE: HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Het UMCG is één van de grootste ziekenhuizen in Nederland en één van de grootste

werkgevers in het Noorden van het land. Dagelijks zijn er zo’n 1.000 patiënten opgenomen in het ziekenhuis en werken 8.000 mensen samen aan zorg, onderzoek, opleiding en onderwijs. Jaarlijks zijn er bijna 29.000 opnames, komen er zo’n 28.600 patiënten op de Centrale Spoedopvang en studeren er ongeveer 2.800 studenten. Het UMCG is een academisch ziekenhuis. Dit betekent dat het ziekenhuis naast zorg, ook onderwijs en onderzoek als taken heeft.

Kerntaak: zorg. In de eerste plaats is het UMCG een ‘gewoon’ ziekenhuis. Eén van de 120

ziekenhuizen in Nederland, waar iedereen voor gewone ziekenzorg terecht kan. Echter het UMCG biedt ook hoog gespecialiseerde zorg. Alle patiënten met meer gecompliceerde aandoeningen uit de noordelijke provincies worden veelal naar het UMCG doorverwezen. Hierbij gaat het om vormen van zogenaamde topreferente en topklinische zorg. Topreferente zorg is zorg die alleen in universitair medische centra kan worden geboden. Hierbij gaat het om moeilijke, dure of weinig voorkomende vormen van diagnostiek en therapie. Deze vormen van zorg vereisen zeer specialistische kennis. Topreferente zorg is volgens de wet een

kerntaak van de universitair medische centra. Topklinische zorg is zorg waarvoor zeer geavanceerde apparatuur, zeer bijzondere voorzieningen of zeer specifieke

deskundigheid vereist is en die daardoor relatief duur is. Topklinische zorg wordt daarom alleen verleend door ziekenhuizen die daar een speciale vergunning voor hebben van het ministerie van VWS.

Kerntaak: onderwijs. Het UMCG verzorgt de medische opleidingen Geneeskunde en

Tandheelkunde en in samenwerking met de Hanzehogeschool de opleiding Mondzorgkunde. Daarnaast is het UMCG betrokken bij de opleidingen Bewegingswetenschappen, Life sciences en Zorgwetenschappen. Verder heeft het UMCG alle opleidingen tot specialist in huis. Verder worden er artsen en specialisten van buiten het UMCG bijgeschoold. Tot slot verzorgt het UMCG onder meer een interne opleiding tot nurse practitioner en vinden er regelmatig nationale en internationale congressen en symposia plaats.

Kerntaak: onderzoek. Tenslotte vindt er binnen het UMCG onderzoek plaats naar nieuwe technieken en behandelingen, nieuwe medicijnen en nieuwe vormen van zorg.

De huidige organisatiestructuur van het ziekenhuis is twintig jaar oud. Indertijd is gekozen voor het decentraliseren van de bevoegdheden naar afdelingen, opgebouwd rond medische specialismen. Er is dus sprake van een functionele verdeling van taken over de afdeling.

Binnen het UMCG bestaan 23 afdelingen, 9 zorgfaciliteiten en 5 directoraten. De

organisatiestructuur is schematisch weergegeven in Bijlage 1.2 (bron: Intranet UMCG). De afdelingen in het UMCG zijn op basis van erkende medische specialismen geordend. De topstructuur, alsmede de tot de afdeling behorende onderafdelingen en personeelscategorieën, staan voor elke afdeling beschreven in een decentralisatiereglement. De afdeling heeft

daarbinnen de vrijheid om de organisatie naar eigen inzicht in te richten. Dit betreft onder andere de aanwending van personele en financiële middelen maar ook de reallocatie van beschikbare personeelsformatie en eventuele herziening van de werkorganisatie. Door deze vrijheid kan de afdeling zelf de wijze bepalen waarop de patiëntenzorg gecoördineerd wordt. Binnen de afdelingen zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld:

Het afdelingshoofd is belast met de algemene leiding van de afdeling. In het algemeen is het afdelingshoofd tevens hoogleraar en disciplinegroepvoorzitter bij de Faculteit der Medische Wetenschappen (FMW). Het afdelingshoofd kan worden ondersteund door de volgende functionarissen: een (coördinerende) chef de clinique, een manager Bedrijfsvoering en een manager Zorg. Gezamenlijk vormen deze functionarissen met het afdelingshoofd het Dagelijks Bestuur (DB) van de afdeling.

De chef de clinique (CdC) is belast met de organisatorische supervisie van de dagelijkse gang van zaken op medisch gebied. Deze is het eerst verantwoordelijke bestuurslid voor de

taakinhoudelijke aspecten en de inzet van het medisch personeel. De chef de clinique heeft zo de dagelijkse leiding over het medisch en paramedisch proces op de polikliniek en kliniek. Binnen afdelingen met erkende onderafdelingen functioneert een coördinerend chef de clinique.

De manager Zorg is belast met de organisatorische supervisie van de dagelijkse gang van zaken op verpleegkundig gebied. Deze is het eerst verantwoordelijke bestuurslid voor de taak-inhoudelijke aspecten en inzet van verpleegkundigen en voedingsassistenten.

De manager Bedrijfsvoering is belast met de voorbereiding, uitvoering en controle van het financiële en personele beleid van de afdeling. De manager Bedrijfsvoering is het eerst verantwoordelijke bestuurslid voor de taakinhoudelijke aspecten en inzet van medewerkers ten behoeve van het beheer, het secretarieel administratief personeel en het medisch

administratief personeel. Binnen een aantal afdelingen is er sprake van een gecombineerde functie manager Zorg en Bedrijfsvoering (bron: Intranet UMCG).

De taken van de stafleden (medisch specialisten) kunnen ondergebracht worden in de volgende taakgebieden: • Patiëntenzorg • Onderwijs • Onderzoek • Algemene taken • Bijscholing en congresbezoek

Een staflid kan optreden als de supervisor van arts-assistenten.

De arts-assistent is een Arts Geneeskundige in opleiding tot Medisch specialist (oftewel AGIO), die onder verantwoordelijkheid van een supervisor deelneemt aan de patiëntenzorg.

uitvoering van het medisch beleid bij de patiënten. Hiervoor is de arts-assistent (mede) verantwoordelijk, onder supervisie en begeleiding van de supervisor, een geregistreerde arts.

1.2. TOEKOMSTIGE ORGANISATIESTRUCTUUR UMCG

In de afgelopen jaren is binnen het UMCG intensief gediscussieerd over een andere organisatiestructuur. Het startsein werd begin 2003 gegeven met de publicatie van de discussienota: ‘Naar een andere manier van werken en organiseren’. De reden voor het zoeken naar een andere organisatiestructuur heeft voor een groot deel te maken met de veranderingen in de ‘zorgmarkt’. De ‘krachten’ die deze veranderingen teweeg brengen kunnen volgens Van Harten en Schuring (2003) onderverdeeld worden in de volgende categorieën.

• Toename van de transparantie

“Patiënten zijn steeds beter geïnformeerd en weten steeds beter hun wensen te

formuleren. De tijd is voorbij dat ziekenhuizen konden denken dat de patiënt er voor hen was, en niet andersom. Patiënten zijn nu vooral klanten die een goede dienstverlening verwachten. Daarbij gaat het al lang niet meer alleen om de geleverde zorg zelf, maar in toenemende mate ook om punten als heldere communicatie, acceptabele wachttijden en prettige bejegening (UMCG, 2004).”

• Toename marktwerking op de zorgmarkt; beschikbare financiële middelen worden schaarser

“De afgelopen decennia was de zorg gebudgetteerd. Tussen financiers en aanbieders van zorg werden afspraken gemaakt op ziekenhuisniveau over de omvang van de te leveren zorg en de middelen die daar tegenover staan. Echter, de overheid en financiers lieten de budgetten jarenlang minder groeien dan de vraag naar zorg zich ontwikkelde. Een sluipende bezuiniging. Een nieuw stelsel van financiering is in aantocht en deels zelfs al ingevoerd: de ‘diagnose behandel combinaties’ (DBC’s). Binnen dit systeem

onderhandelen ziekenhuis en verzekeraars over prijs op het niveau van patiëntencategorieën. Mede dankzij DBC’s ontstaat er een beter inzicht in de

kostenstructuur van activiteiten binnen het ziekenhuis. Daardoor zijn verzekeraars en patiënten veel beter in staat de ‘output’ van instellingen onderling te vergelijken. De zorg zal daar worden ingekocht waar de verhouding tussen prijs en prestatie het best is

(UMCG, 2004).”

• Toename benchmarking, mede onder druk van consumenten

“Door het systeem van de DBC’s zijn verzekeraars en patiënten straks veel beter in staat om de output van het UMCG met dat van de concurrent te vergelijken. Afgezien hiervan worden er nog vele andere initiatieven ontplooit om ziekenhuizen onderling te kunnen vergelijken. Hierbij kan gedacht worden aan het op internet vermelden van wachttijden of de ervaring van ziekenhuizen met risicovolle operaties.”

• Het speelveld wordt voller; ruimte voor nieuwe aanbieders

“De toenemende zorgvraag leidt, binnen of buiten het verzekerde basispakket, tot

uitbreiding van het marktterrein in de zorg. Dit kan betekenen dat ‘reguliere’ aanbieders meer ruimte krijgen, maar ook dat nieuwe toetreders een marktaandeel kunnen veroveren. In de omgeving zijn voldoende alternatieven aanwezig die graag een deel van de UMCG-productie willen overnemen. Dit hoeft niet altijd onwenselijk te zijn, maar heeft zijn beperkingen omdat sommige topreferente functies en opleidingen alleen zijn uit te voeren met voldoende stafomvang (UMCG, 2004).”

Naast de veranderingen in de omgeving van het UMCG, zijn er nog een aantal interne ‘krachten’ die vragen om een andere organisatie.

• Groei van de organisatie

“In vergelijking met 20 jaar geleden is het aantal medisch specialisten verdubbeld. De laatste tien jaar zijn er meer dan 2000 medewerkers bijgekomen, deels door interne groei, deels door het overnemen van instellingen. Een keerzijde hiervan is dat er meer formele regels nodig zijn voor de afstemming van activiteiten. Zowel binnen de afdelingen als tussen de afdelingen is de bureaucratie sterk gegroeid en moest een informele werkwijze worden losgelaten (UMCG, 2004).”

• Multidisciplinair werken

“De huidige decentralisatie van bevoegdheden naar 23 afdelingen heeft voordelen voor het regelen van zaken bínnen de afdelingen zelf, maar levert problemen op wanneer het gaat om onderwerpen die een afzonderlijke afdeling te boven gaan. Een belangrijk voorbeeld daarvan is zorgverlening waarbij meer dan één medisch specialisme betrokken is. Dan kan blijken dat een prioriteit voor de ene afdeling geen prioriteit is voor de andere afdeling. Goede multidisciplinaire zorgverlening is dan afhankelijk van toevallige, vaak aan individuele personen gebonden, omstandigheden. Het belang van multidisciplinaire zorg neemt ondertussen wel steeds meer toe, wat leidt tot een discrepantie tussen vraag en aanbod (UMCG, 2004).”

Om tegemoet te komen aan de veranderingen in de zorg zal in het voorstel voor de nieuwe organisatie veel aandacht worden besteed aan een vernieuwde vormgeving van de

patiëntenzorg. Met deze organisatieverandering beoogt het management van het UMCG de organisatie meer patiëntgericht te maken. Men stapt af van de functioneel ingerichte

organisatie en probeert zich te organiseren rond patiëntencategorieën. Door de medewerkers de autonomie te geven om zelf de inhoud van het werk specificeren wil het UMCG ervoor zorgen dat de medewerkers gemotiveerd blijven. Dit wordt ook mogelijk gemaakt door het klein houden van de taakgroepen (maximaal 15 medewerkers). Een ander belangrijk doel van de organisatieverandering is het minimaliseren van de bureaucratie. Een groot deel van deze bureaucratie bestaat uit de mechanismen die nodig zijn om de werkzaamheden van de medewerkers te coördineren. Door de basiseenheden klein te houden wil men het informeel overleg zoveel mogelijk stimuleren, terwijl men de behoefte aan steeds grotere en formelere structuren wil minimaliseren.

De nieuwe structuur van het UMCG is opgebouwd uit een aantal verschillende bouwstenen. Een aantal (voor dit onderzoek) relevante zullen hieronder besproken worden.

Afdeling: Het indelingsprincipe van de afdelingen gaat uit van de erkende medische

specialismen (erkend door Medisch Specialisten Registratie Commissie; MSRC). Dit betekent dat er ongeveer 30 afdelingen nieuwe stijl zullen komen.

Taakgroepen: In de nieuwe organisatiestructuur ligt een grote nadruk op de taakeenheid.

Deze basiseenheid zal de kleinste organisatorische eenheid (minder dan 15 medewerkers) vormen binnen de nieuwe organisatiestructuur van het UMCG. De groep medewerkers in zo’n eenheid zijn samen verantwoordelijk voor het uitvoeren van een helder geformuleerde taak. De wijze waarop zij deze taak willen uitvoeren, is hun eigen verantwoordelijkheid. Een taakgroep is een zelfstandige mono- of multidisciplinaire medische basiseenheid. Zelfstandig wil zeggen: organisatorisch los van afdelingen en direct onder de sectordirectie.

afgebakend aandachtsgebied of subspecialisme, kan er voor worden gekozen de patiëntenzorg los van de afdeling in een taakgroep te organiseren. De belangrijkste criteria bij het vormen van taakgroepen zijn de homogeniteit (herkenbaarheid) van de groep en de omvang. Als de omvang van de patiëntengroep de inzet van meer dan 15 medisch specialisten vereist, zal afsplitsing naar een nieuwe taakgroep worden overwogen.

H

2: A

2.1. AANLEIDING TOT HET ONDERZOEK

In 1999 is het UMCG gestart met een intern visitatiemodel, waarbij artsen met elkaar een dialoog voerden over het onderwerp: “overdracht van zorg”. In het kader van de interne visitatie is de organisatie en uitvoering van de overdrachten van 20 afdelingen en

subeenheden in kaart gebracht. Van deze visitatiegesprekken zijn verslagen gemaakt en van elke visitatie is een eindrapport en een follow-up beschikbaar. Uit dit materiaal blijkt dat de wijze waarop de overdracht van zorg is vormgegeven nauw verbonden is met de wijze waarop de patiëntenzorg gecoördineerd wordt. Verder blijkt dat er veel verschillen bestaan tussen de coördinatie van de patiëntenzorg op de verschillende afdelingen.

Het UMCG wil een onderzoek naar de patronen die gevonden kunnen worden in de wijze waarop de zorg gecoördineerd wordt en wil inzicht in mogelijke verklaringen voor deze patronen. Deze kennis moet vervolgens de basis vormen voor het ontwikkelen van richtlijnen ten behoeve van de coördinatie van de patiëntenzorg, wanneer het UMCG overgaat naar een meer patiëntgerichte organisatiestructuur.

2.2. OVERDRACHT VAN ZORG

Uit de vorige paragraaf is gebleken dat de overdracht van zorg nauw verweven is met de coördinatie van de afdeling. Wat is echter overdracht van zorg? En welke relatie bestaat er tussen de overdracht van zorg en de coördinatie van de patiëntenzorg. In deze paragraaf zullen deze vragen beantwoord worden.

De overdrachten ten behoeve van de patiëntenzorg zijn de stappen of fasen in het proces waarbij patiëntgerelateerde informatie wordt overgedragen of besproken met een andere zorgprofessional. Dit kan de volgende professional zijn in de zorgketen, maar ook de arts die de dienst overneemt. Het primaire doel van de overdracht is het verkrijgen en leveren van accurate informatie over de gezondheid en therapie van de patiënt om de juiste zorg te kunnen leveren (Kerr 2002; Reiley e.a 1989) en om de gestelde doelen op het gebied van de kwaliteit en veiligheid te kunnen garanderen (Patterson e.a., 2004). Enerzijds is de overdracht van zorg een essentieel onderdeel in de zorgketen en behoeft het volledige aandacht, anderzijds is het een routinetaak die dagelijks wordt uitgevoerd en vaak ook nog onderhevig is aan

gebudgetteerde middelen (Broekhuis & Veldkamp, 2005). Naast dat de overdracht van zorg complex is, brengt het proces ook risico’s: fouten worden snel gemaakt en kunnen grote gevolgen hebben (Patterson e.a. 2004; Foekema e.a. 2004).

Naast de primaire functie; het overdragen van informatie, zijn er in de literatuur ook

nevenfuncties van de zorgoverdracht geïdentificeerd (Kerr, 2001). Zo vervult de overdracht een sociale functie (verhogen van de motivatie van de groep, ontlasten van stress), een organisatiefunctie (de allocatie van medewerkers naar de verschillende patiënten) en een onderwijzende functie (het geven van onderwijs en het kennis maken met de collegae) (Broekhuis & Veldkamp, 2005). Gelet op de primaire functie van de overdracht zijn overdrachten “time-triggered” of “event-triggered” (Broekhuis & Veldkamp, 2005).

Overdrachten zijn noodzakelijk wanneer de patiënt overgedragen wordt van de ene arts op de andere arts, die de dienst overneemt, of wanneer de patiënt doorgestuurd wordt naar de volgende arts in het zorgtraject (time-triggered). Andere overdrachten zijn meer

“event-Patiëntinformatie kan zowel ‘harde’ (bloeduitslagen) als ‘zachte’ informatie (de geestelijke toestand van de patiënt) bevatten: zachte informatie is veel moeilijker om te operationaliseren en heeft speciale aandacht nodig. Informatie wordt zowel op een formele als een informele wijze overgedragen, met gebruik van verschillende communicatiekanalen, met veel

verschillende specialisten van één of meerdere afdelingen. Elke medische afdeling in het UMCG kent vele overdrachtsmomenten, zoals de patiëntenstatus, de grote visite, de ochtend-, middag- en avondrapporten en de informele overdrachtsmomenten. Overdracht van zorg is in feite een vorm van coördinatie van de patiëntenzorg. De overdracht van zorg is een middel ten behoeve van het bereiken van coördinatie. In de volgende paragraaf wordt verder hierop ingegaan.

2.3. BESCHRIJVING BESTAAND ONDERZOEK

In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van het bestaande onderzoek naar de coördinatie van de patiëntenzorg. Enerzijds dient dit overzicht ter verduidelijking van de context waarbinnen dit onderzoek plaatsvindt. Door een beter begrip van deze context zal het eenvoudiger worden om relevante literatuur te vinden, te interpreteren en toe te passen op de resultaten van dit onderzoek. Anderzijds, dient het overzicht als een startpunt voor dit onderzoek. Het bestaande onderzoek zal dienen als een fundament waarop verder gebouwd kan worden. Daarbij zouden de “oude” inzichten verrijkt kunnen worden met nieuwe inzichten uit dit onderzoek.

Uit de geringe hoeveelheid gevonden artikelen over de coördinatie van de patiëntenzorg blijkt dat er slechts enkele onderzoeken naar dit onderwerp uitgevoerd zijn. Het onderzoek dat gedaan is, kan opgedeeld worden in onderzoek op macro-niveau (organisatieniveau) en onderzoek op meso-niveau (op afdelingsniveau). Aangezien in het UMCG de meeste

veranderingen tijdens de organisatieverandering op afdelingsniveau plaats zullen vinden en de visitatiegesprekken per afdeling zijn afgenomen, zal het onderzoek op afdelingsniveau

uitgevoerd worden. Hieronder zal een opsomming worden gegeven van de reeds uitgevoerde onderzoeken op dit niveau:

GEORGOPOULOS (1979)

In 1979 deed Georgopoulos (1986) onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van de coördinatiemechanismen en de effectiviteit van de afdeling bij 30 “emergency units”. Georgopoulos maakte onderscheid tussen geprogrammeerde en niet-geprogrammeerde

coördinatiemechanismen. De geprogrammeerde mechanismen werden opgedeeld in: “regels”, “geplande meetings” en “directe supervisie”. De niet-geprogrammeerde mechanismen werden opgedeeld in: “autonomie”, “gedragslijnen van de unit” en “onderlinge afstemming.”

Effectiviteit werd door Georgopoulos onderverdeeld in klinische en economische effectiviteit. Klinische effectiviteit werd vervolgens weer onderverdeeld in: “quality of nursing care” (kwaliteit van de verpleging) en “quality of medical care” (kwaliteit van de medische zorg). De klinische effectiviteit werd berekend op basis van een enquête onder het verplegend en medisch personeel.

Uit het onderzoek bleek dat een adequaat gebruik van de coördinatiemechanismen van positieve invloed was op de klinische effectiviteit, maar niet op de economische effectiviteit van de afdeling.

BEPERKINGEN

- Een beperking van het onderzoek werd gevormd doordat veel van de variabelen werden gemeten op basis van de meningen van verpleging en artsen.

- Daarnaast werd in het onderzoek niet duidelijk wat verstaan werd onder “adequaat”.

ARGOTE (1982)

Argote (1982) gebruikte de gegevens, die verzameld waren tijdens het onderzoek van

Georgopoulos, voor een vervolgonderzoek naar het gebruik van de coördinatiemechanismen. In haar onderzoek probeerde zij een verband te leggen tussen het gebruik van de coördinatie-mechanismen en de contingentiefactor “input uncertainty” (de mate waarin verschillende ziektebeelden op een afdeling voorkomen). Daarnaast wilde zij onderzoeken of het verband tussen het gebruik van de coördinatiemechanismen en de effectiviteit van de organisatie ook beïnvloed werd door “input uncertainty”.

De populatie van het onderzoek van Argote bestond uit de 30 “emergency units” die ook tot de populatie van Georgopoulos behoorden.

Voor het operationaliseren van de coördinatiemechanismen werd gebruik gemaakt van de definitie van Georgopoulos waarin de coördinatiemechanismen opgedeeld worden in

geprogrammeerde en niet-geprogrammeerde coördinatiemechanismen. De geprogrammeerde mechanismen werden opgedeeld in: “regels”, “geplande meetings” en “directe supervisie”. De niet-geprogrammeerde mechanismen werden opgedeeld in: “autonomie”, “gedragslijnen van de unit” en “onderlinge afstemming.”

De “input uncertainty” werd berekend op basis van ramingen van de verpleging en medisch specialisten over de verdeling van de patiënten naar tien patiëntencategorieën.

Effectiviteit werd in het onderzoek omschreven als: “de kwaliteit van de zorgverlening vanaf het moment dat de patiënt het ziekenhuis binnenkomt tot het moment dat de patiënt het ziekenhuis verlaat”. Ook deze definitie werd overgenomen van het onderzoek van Georgopoulos, waarbinnen het: “klinische effectiviteit” genoemd werd.

Uit het onderzoek bleek dat een hogere “input uncertainty” gepaard ging met minder gebruik van het coördinatiemechanisme “authority”.

Verder konden er geen verbanden gevonden worden tussen de “input uncertainty” en het gebruik van de andere coördinatiemechanismen.

Uit het onderzoek van Argote bleek dat de effectiviteit van de gebruikte coördinatie-mechanismen beïnvloed werd door de “input uncertainty”. Geprogrammeerde

coördinatiemechanismen bleken effectiever bij een lage “input uncertainty”, terwijl niet-geprogrammeerde coördinatiemechanismen effectiever zijn bij een hogere “input uncertainty” Zie ook bijlage 1.2.

BEPERKINGEN

- Doordat Argote haar onderzoek gericht was op soortgelijke afdelingen (namelijk de spoedopvang) in verschillende ziekenhuizen, was er slechts weinig variatie in de populatie van het onderzoek.

- Andere onafhankelijke variabelen dan de “input uncertainty” werden in het onderzoek van Argote niet meegenomen.

ziektebeelden op jaarbasis voorkwamen. De correlatie tussen de gemiddelden van het verplegend personeel en medisch specialisten bleek .58, waardoor de vraag rijst of de gemeten “input uncertainty” overeenkomt met de werkelijke “input uncertainty”. Er bestaat dan ook een risico dat de schattingen een foutief beeld geven van de

werkelijkheid.

- Voor de validiteit van de wijze waarop de coördinatiemechanismen “onderlinge afstemming” en “scheduled meetings” geoperationaliseerd zijn, kon geen bewijs gevonden worden. Deze operationalisaties waren dus niet bruikbaar voor het vinden van correlaties tussen de “input uncertainty” en het gebruik van de

coördinatiemechanismen.

GITTELL (2002)

Net als Argote probeerde Gittell een verband te vinden tussen het gebruik van de coördinatiemechanismen en de contingentiefactor: “input uncertainty” (de mate waarin verschillende complicaties voorkomen). Verder wilde Gittell onderzoeken of het verband tussen het gebruik van de coördinatiemechanismen en de effectiviteit van de organisatie ook beïnvloed werd door de “input uncertainty”.

De populatie uit Gittell haar onderzoek bestond uit negen orthopedie-instellingen, en beperkte zich bovendien tot de knie- en heupoperaties.

Gittell onderscheidde in feite twee coördinatiemechanismen, namelijk routines in de vorm van “clinical pathways” en “relational coordination” (onderlinge afstemming). Volgens Gittell werd het effect van “relational coordination” versterkt door het gebruik van “boundary spanners” (in de vorm van case-managers) en “team meetings” (in de vorm van visite lopen). In onderstaand figuur is een gesimplificeerd onderzoeksmodel van Gittell weergegeven.

Figuur 2.1: Onderzoeksmodel Gittell

Door middel van een enquête met 154 vragen, voorgelegd aan patiënten die een knie- of heupoperatie ondergaan hadden, werd de effectiviteit van de organisatie (door de patiënt ervaren kwaliteit van de behandeling en opnameduur) gemeten.

De “input uncertainty” werd op eenzelfde manier geoperationaliseerd als in het onderzoek van Argote met een klein, maar belangrijk verschil. In tegenstelling tot het onderzoek van Argote werden de patiënten niet ingedeeld op basis van hun primaire diagnose, maar op basis van de optredende complicaties. Een belangrijke verbetering ten opzichte van het onderzoek van Argote bestond uit het feit dat ditmaal niet gewerkt werd met schattingen van het verplegend personeel en medisch specialisten over de “input uncertainty”, maar gebruik werd gemaakt van de door de patiënten verstrekte gegevens.

Gittell kon geen statistisch significant verband vinden tussen de “input uncertainty” en het gebruik van de coördinatiemechanismen. Wel vond Gittell een bevestiging voor haar

Boundary spanners Routines Team meetings Relational coördination Effectiviteit van de organisatie Input uncertainty

onderzoeksmodel (zie figuur 2.1), op twee uitzonderingen na. Het coördinatiemechanisme “routines” bleek, in tegenstelling tot haar model, niet onafhankelijk van het

coördinatiemechanisme “relational coördination” te werken. In het model kan “routines” bij “boundary spanners” en “team meetings” geplaatst worden. Verder werd er geen significante relatie gevonden tussen de “input uncertainty” en het gebruik van de

coördinatiemechanismen. Wel vond Gittell een negatief verband tussen het aantal behandelingen en standaardisatie van werkprocessen.

“Routines”, “boundary spanners”, “team meetings” en “relational coördination” blijken een positief effect te hebben op de opnameduur en kwaliteit van de behandeling (zie ook bijlage 1.3). Daarnaast blijkt dat “routines”, “boundary spanners” en “team meetings” een positief effect hebben op de opnameduur en kwaliteit van de behandeling door hun positief effect op het coördinatiemechanisme “relational coordination”. Tenslotte blijkt het

coördinatiemechanisme “relational coordination” effectiever wanneer de “input uncertainty” hoger is. Er is echter geen bewijs gevonden dat een hogere “input uncertainty” negatief werkt op de effectiviteit van routines als coördinatiemechanisme.

BEPERKINGEN

- Doordat de populatie uit het onderzoek van Gittell bestond uit negen orthopedie-instellingen, waarbij enkel gekeken werd naar knie en heupoperaties, was de variatie in de populatie zeer gering.

- De contingentiefactor: “input uncertainty” werd door Gittell berekend op basis van gegevens die door de patiënten zelf verstrekt werden. Responspercentages varieerden per instelling van 51% tot 64%. Deze gegevens zijn naar de totale patiëntenpopulatie gegeneraliseerd, waardoor er wederom een risico bestaat dat de schattingen een foutief beeld geven van de werkelijkheid.

YOUNG (2000)

Het onderzoek van Young e.a. (2000) was gericht op het in kaart brengen van het gebruik van coördinatiemechanismen van chirurgische afdelingen in 44 ziekenhuizen. In tegenstelling tot de onderzoeken van Argote en Gittell werd het gebruik van de coördinatiemechanismen niet gerelateerd aan de “input uncertainty”. Het onderzoek was er op gericht om te kijken of een toename van het gebruik van de coördinatiemechanismen van invloed is op de effectiviteit van de afdeling.

Als coördinatiemechanismen onderscheidde Young: “coördinatie by programming” (standaardisatie van werkprocessen) en “feedback approaches” (onderlinge afstemming). Effectiviteit werd berekend aan de hand van het morbiditeits- en sterftecijfer van de afdeling. Een lager cijfer betekende een hogere effectiviteit.

Uit het onderzoek van Young bleek dat een toename van het gebruik van de

coördinatiemechanismen leidde tot een lager morbiditeitscijfer van de patiënten. Een

statistische relatie tussen het gebruik van de coördinatiemechanismen en het sterftecijfer kon echter niet worden gevonden.

BEPERKINGEN

- Doordat het onderzoek alleen betrekking had op chirurgische afdelingen, is het de vraag of de resultaten te generaliseren zijn naar andere afdelingen.

van de patiënten. Sommige onderzoekers stellen dat de morbiditeit en mortaliteit van de patiënten hoofdzakelijk beïnvloed wordt door patiëntgerelateerde kenmerken, zoals leeftijd, etniciteit en geslacht (Mitchell & Shortell, 1997). Door deze conflicterende resultaten is het lastig om vast te stellen hoe betrouwbaar en valide de resultaten van het onderzoek van Young zijn.

CONCLUSIE

- Er zijn weinig onderzoeken uitgevoerd op afdelingsniveau naar het gebruik van de coördinatiemechanismen in de zorg.

- Een beter begrip van het gebruik van de coördinatiemechanismen kan veel opleveren. Dit blijkt uit onderzoek van Argote, Gittell en Young, die aangetoond hebben dat het gebruik van coördinatiemechanismen van invloed is op de effectiviteit van de afdeling (dit zal verder besproken worden in paragraaf 2.5.4).

- Het onderzoek dat gedaan is om het gebruik van de coördinatiemechanismen te relateren aan onafhankelijke variabelen, zoals “input uncertainty”, heeft door de geringe variatie in de populatie weinig opgeleverd

- Het huidige onderzoek richtte zich uitsluitend op de input variëteit en niet op andere contingentiefactoren.

- Voor het meten van de “input uncertainty” van de afdelingen werd in de onderzoeken van Argote en Georgopoulos gebruik gemaakt van schattingen van medewerkers. In het onderzoek van Gittell werd de “input uncertainty” berekend op basis van een steekproef van de populatie. Hierdoor bestaat er voor deze onderzoeken een risico dat de gegevens niet representatief zijn voor de werkelijke “input uncertainty”.

2.4. _DOELSTELLING

Voor het opstellen van de doelstelling is zowel rekening gehouden met de vraag vanuit het UMCG als met de bestaande literatuur over de coördinatie van zorg.

Vanuit het UMCG rees de vraag naar een onderzoek naar de patronen die gevonden kunnen worden in de wijze waarop de patiëntenzorg gecoördineerd wordt en wil inzicht in mogelijke verklaringen voor deze patronen. Deze kennis moet vervolgens de basis vormen voor het ontwikkelen van richtlijnen ten behoeve van de coördinatie van de patiëntenzorg, wanneer het UMCG overgaat naar een meer patiëntgerichte organisatiestructuur.

Omdat er slechts weinig onderzoek gedaan is naar het gebruik van de

coördinatiemechanismen op afdelingsniveau, zou een onderzoek op dit gebied een welkome aanvulling zijn. Bovendien kan dit onderzoek tegemoet komen aan een aantal beperkingen van eerder onderzoek. Doordat de visitatiegesprekken afgenomen zijn in een meer

gevarieerde populatie dan die uit de onderzoeken van Gittell en Argote, is de kans ontstaan om mogelijk statistisch significante relaties te vinden tussen de input variëteit (input uncertainty) en het gebruik van de coördinatiemechanismen. Daarnaast kan er in dit

onderzoek gebruik worden gemaakt van de gegevens uit het patiëntenadministratiesysteem van het UMCG, waarin alle opgenomen patiënten evenals hun opname- en ontslagdiagnose geregistreerd staan. Hierdoor hoeft de input variëteit niet meer geoperationaliseerd te worden op basis van schattingen van verplegend personeel en medisch specialisten of door patiënten verstrekte gegevens. Naast de input variëteit (“input uncertainty”) zullen in dit onderzoek meerdere onafhankelijke variabelen meegenomen worden. Dit in tegenstelling tot

bijvoorbeeld het onderzoek van Argote waarin alleen de input variëteit als onafhankelijke variabele werd meegenomen. Uit onderzoek van Mintzberg is bijvoorbeeld gebleken dat er naast de input variëteit andere contingentiefactoren van invloed zijn op het gebruik van de coördinatiemechanismen (zie ook 2.5.3).

De doelstelling luidt als volgt:

2.5. _ONDERZOEKSMODEL

Hieronder zal het onderzoeksmodel van dit onderzoek worden weergegeven. Een

onderzoeksmodel is een schematische weergave van het doel van het onderzoek en de globale stappen die gezet moeten worden om dit doel te bereiken. Daarnaast is het onderzoeksmodel van belang bij het vaststellen van de theoretische achtergronden van het onderzoek

(Verschuren e.a., 1998).

Het ontwikkelen van richtlijnen voor het gebruik van coördinatiemechanismen voor de coördinatie van de patiëntenzorg in een organisatie-eenheid, wanneer het UMCG overgaat naar een meer patiëntgerichte organisatiestructuur.

Figuur 2.2: Onderzoeksmodel

Vanuit de bestaande literatuur zullen de begrippen coördinatiemechanismen en

contingentiefactoren nader onderzocht worden. Deze kennis zal de basis vormen voor het opstellen van hypothesen en het uitvoeren van een multiple casestudy (zie 3.1.2.) naar het gebruik van de coördinatiemechanismen op de verschillende afdelingen van het UMCG. Deze casestudy zal zowel kwalitatieve als kwantitatieve data opleveren die zullen dienen als input voor analyse. Met behulp van deze analyse zal getracht worden patronen te vinden in de data die verklaard kunnen worden met behulp van bestaande literatuur en nieuwe inzichten. Op basis hiervan zullen richtlijnen ontwikkeld worden voor het UMCG, wanneer het UMCG overgaat naar een meer patiëntgerichte organisatiestructuur.

2.6. _THEORETISCH KADER

In deze paragraaf zal het theoretisch kader gepresenteerd worden. Hierin worden de onderliggende modellen en theorieën, die dienen ter verklaring en ondersteuning van het onderzoek beschreven. Met behulp van de theorie kunnen veronderstellingen worden gedaan en in bepaalde situaties kunnen oorzaak en gevolg worden aangegeven. Kortom, theorieën bieden een houvast om het onderzoeksproces vorm te geven (Paul, 1994). Aan de hand van theorieën over het gebruik van de coördinatiemechanismen en mogelijke contingentiefactoren (onafhankelijke variabelen) zal een raamwerk worden opgezet voor de rest van het onderzoek.

2.6.1 INTRODUCTIE

Eén van de bestaansredenen van organisaties wordt gevormd doordat taken effectiever en efficiënter door organisaties kunnen worden uitgevoerd dan door individuen (Coase 1937, Kogut e.a. 1996). Echter om effectief en efficiënt te kunnen werken, moeten organisaties een aantal obstakels overwinnen. Volgens March & Simon (1994) is het bereiken van een goede coördinatie van het werk één van de belangrijkste problemen, die organisaties moeten overwinnen, om effectief te kunnen zijn. Volgens Allen (1994) en Tushman (1979) leiden goed gecoördineerde werkprocessen tot een betere output en bovendien tot een hogere mate van efficiëntie dan slecht gecoördineerde werkprocessen. Bewijs hiervoor is in een groot aantal settings gevonden (Allen 1984, Tushan 1979, Clark e.a. 1991, Abernathy e.a.1999). Maar wat is coördinatie? Om hierop een antwoord te geven zijn hieronder een aantal definities op een rijtje gezet.

- Coordination is the management of interdependencies among tasks (Malone & Crowston, 1994).

- The conscious activity of assembling and synchronizing differentiated work efforts so that they function harmoniously in attainment of organizational objectives (Longest & Klingersmith, 1994).

Literatuuronderzoek - Coördinatiemechanismen - Contingentiefactoren

Ontwikkelen richtlijnen voor een meer patiëntgerichte organisatie Multiple casestudy naar het

gebruik van de coördinatiemechanismen Ontwerpen hypothesen

t.a.v. relaties coördinatiem. – contingentiefactoren

Kwalitatieve en

kwantitatieve analyse van de data

Vinden en verklaren patronen

- Coordination is the effective management of interdependencies of resources (Faraj &

Sproull, 2000).

Uit bovenstaande definities wordt duidelijk dat coördinatie omschreven kan worden als het managen, het afstemmen van onderlinge afhankelijkheden van taken (Malone & Crowston), van gedifferentieerde werkinspanningen (Longest & Klingersmith), van onderlinge

afhankelijkheden van resources (Faraj & Sproull). In tegenstelling tot de andere auteurs benadrukken Longest en Klingersmith dat deze afstemming het bereiken van de doelen van de organisatie nastreeft. Voor dit onderzoek zal gebruik worden gemaakt van de definitie van Faraj & Sproull met een aanvulling vanuit de definitie van Klingersmith. De definitie luidt dan als volgt.

Hoe kan coördinatie het best worden bereikt?

In het verleden werd er vanuit gegaan dat er slechts één manier van organiseren was die superieur was aan alle andere vormen van organiseren. Het effectief organiseren van een organisatie was dus een kwestie van het invoeren van deze wijze van organiseren. Tegenwoordig is deze theorie achterhaald en opgevolgd door de contingentietheorie. De contingentietheorie gaat van een aantal veronderstellingen uit (Galbraith, 1973: 2): 1) Er is niet één manier van organiseren superieur

2) Een organisatiewijze is niet even effectief onder alle omstandigheden

3) Een organisatie kan beter presteren wanneer er een fit bestaat tussen de organisatiewijze en de omgeving van de organisatie

In het algemeen houdt een contingentiebenadering in, dat de effectiviteit en de inrichting van de organisatie afhankelijk wordt gesteld van bepaalde factoren; de contingentiefactoren. De gedachte is dat organisaties een zodanige structuur zoeken, dat zij goed kunnen inspelen op de eisen die door de situatie worden gesteld (Paul, 1994).

Schematisch kan dit als volgt worden weergegeven:

Figuur 2.3: Situatiebepaaldheid van het organisationeel functioneren. Op basis van Paul, e.a. (1994, p. 107) 2.6.2 COÖRDINATIEMECHANISMEN

Coördinatie kan bewerkstelligd worden door op een adequate wijze gebruik te maken van de coördinatiemechanismen die voorhanden zijn. Over de coördinatiemechanismen die

voorhanden zijn, verschillen de meningen.

Contingentiefactoren

Effectiviteit

Coördinatie-mechanismen

Coördinatie is het effectief afstemmen van de onderling afhankelijke resources teneinde de doelen die de organisatie nastreeft te realiseren.

In 1967 kwam Thompson met de volgende onderverdeling van coördinatiemechanismen (Thompson, 1967; Mintzberg, 2003).

4. Mutual adjustment / Bij onderlinge afstemming wordt het werk gecoördineerd via het simpele proces van informele communicatie. Hierbij is de controle van het werk in handen van de mensen die het werk uitvoeren.

5. Direct supervision / Bij directe supervisie komt de coördinatie tot stand doordat één persoon de verantwoordelijkheid voor het werk van anderen op zich neemt, hen instructies geeft en de uitvoering van de werkzaamheden bepaalt.

6. Standardisation of work processes / Werkprocessen zijn gestandaardiseerd als de inhoud van het werk gespecificeerd of geprogrammeerd is.

7. Standardisation of work outputs / De output is gestandaardiseerd wanneer de

resultaten van het werk – bijvoorbeeld de afmetingen van het produkt of de prestaties – gespecificeerd zijn.

8. Standardisation of worker skills / Vaardigheden (en kennis) zijn gestandaardiseerd als het soort training dat vereist is voor uitvoering van het werk gespecificeerd is.

(Mintzberg, 2003)

Naarmate het werk binnen organisaties complexer wordt, blijkt het coördinatiemechanisme dat het meest gebruikt wordt te verschuiven van onderlinge afstemming naar direct toezicht en vervolgens naar standaardisatie – bij voorkeur van werkprocessen, anders van output of van vaardigheden – om tenslotte terug te keren tot onderlinge afstemming (Mintzberg, 2003: p. 7).

In 1973 kwam Galbraith met een andere opdeling van de coördinatiemechanismen. Deze opdeling ziet er als volgt uit:

1. Rules, Programs, Procedures / De meest eenvoudige methode voor het coördineren van onderling afhankelijke (sub)taken is het van tevoren specificeren van het gewenste gedrag in de vorm van regels, programma’s of procedures.

2. Hierarchy / Wanneer een organisatie afhankelijk is van regels en procedures en te maken krijgt met een onbekende nieuwe situatie (toename taakonzekerheid), is er geen aangemeten reactie voorhanden. Een goede reactie op een dergelijke situatie moet rekening houden met alle (sub)taken die beïnvloed worden. De informatie die voor dergelijke situaties verzameld dient te worden en het oplossen van dergelijke situaties kan van essentieel belang zijn voor de organisatie. Om deze taken uit te voeren worden nieuwe functies, managementfuncties geheten, ontwikkeld. Hiermee is het coördinatiemechanisme “hierarchy” ontstaan.

3. Targeting or Goal setting / Wanneer de taakonzekerheid verder toeneemt, neemt ook de hoeveelheid informatie van de werknemers naar het management toe, waardoor de hiërarchie overbelast kan raken. In deze situatie is het efficiënter om de

beslisbevoegdheid te decentraliseren naar de werknemers waar de informatiebehoefte ontstaat. Om er voor te zorgen dat de werknemers op een adequate wijze reageren, moeten er twee organisatieveranderingen doorgevoerd worden. In eerste instantie moet het personeel managementvaardigheden worden aangeleerd. Ten tweede moeten doelen worden opgesteld. Het stellen van doelen helpt de coördinatie van onderling

Figuur: 2.4: schema gebruik coördinatiemechanismen Mintzberg

Onderlinge afstemming → directe supervisie → standaardisatie van… → onderlinge afstemming

afhankelijke subtaken, terwijl er ruimte blijft bestaan voor eigen invulling op individueel niveau.

Georgopoulos kwam in 1979 met de opdeling van de coördinatiemechanismen in

geprogrammeerde en niet-geprogrammeerde coördinatiemechanismen. Sindsdien heeft onder andere Argote gebruik gemaakt van deze opdeling.

Het verschil tussen geprogrammeerde en niet-geprogrammeerde coördinatiemechanismen wordt door Georgopoulos als volgt beschreven: “the basic distinction between programmed and nonprogrammed coordination centers around the extent to which activities can be

specified in advance. In programmed coordination, the activities of organization members are dictated by plans, programs and relationships specified in advance by the oganization. In nonprogrammed coordination, activities are not specified in advance by the organization, but rather are worked out on the spot by organization members.”

Niet-geprogrammeerde coördinatiemechanismen

1. Autonomy of organization members – autonomie van de werknemers 2. General policies of the units – algemene gedragslijnen van de unit 3. Mutual adjustment – onderlinge afstemming

Geprogrammeerde coördinatiemechanismen 1. Rules – regels

2. Scheduled meetings – geplande samenkomsten

3. Relationships specified in advance – van tevoren gespecificeerde relaties

Opvallend aan de reeds besproken benaderingen om de coördinatiemechanismen te benoemen is dat er veel overeenkomsten bestaan. In alle drie de benaderingen komt het

coördinatiemechanisme: “standaardisatie van werkprocessen” voor. Zowel de

coördinatiemechanismen: “onderlinge afstemming” en “direct toezicht” wordt in twee van de drie benaderingen direct, en in één benadering indirect genoemd. Standaardisatie van output komt in de benaderingen van Galbraith en Georgopoulos indirect voor, terwijl standaardisatie van vaardigheden alleen bij Galbraith indirect voorkomt. Het grootste verschil bestaat dan ook uit de gebruikte benamingen voor de begrippen. In onderstaand schema staat per variabele aangegeven welke benaming gebruikt wordt.

Figuur: 2.5: Schema gebruik coördinatiemechanismen Galbraith

Rules, programmes, procedures → hierarchy → targeting or goal setting

Thompson / Mintzberg Galbraith Georgopoulos

Directe supervisie Hierarchy Georgopoulos noemt deze benaming niet

direct, indirect zou het de inverse van de autonomy of organization members kunnen zijn

Onderlinge afstemming Galbraith noemt deze benadering niet direct. Wel vormt onderlinge

afstemming een onderdeel van het coördinatiemechanisme: “targeting or goal setting”

Onderlinge afstemming

Standaardisatie van werkprocessen

Rules, Programs, Procedures Rules, Scheduled meetings, Relationships specified in advance

Standaardisatie van

output Onderdeel van targeting or goal setting

General policies of the units

Standaardisatie van

vaardigheden Onderdeel van targeting or goal setting.

Georgopoulos noemt deze benaming niet Figuur: 2.6: Vergelijking verschillende benaderingen coördinatiemechanismen

CONCLUSIE:

In grote lijnen zijn er veel overeenkomsten tussen de beschreven coördinatiemechanismen van de drie besproken onderzoekers. Een keus voor een bepaalde benadering zal dan ook zal dan ook geen compleet ander onderzoek opleveren dan wanneer deze keus anders gevallen zou zijn. Voor dit onderzoek zal gebruik worden gemaakt van de benamingen die Thompson hanteerde, met een aantal verschillen die hieronder besproken zullen worden.

Standaardisatie van vaardigheden is een coördinatiemechanisme dat bewerkstelligd wordt door het volgen van trainingen, cursussen, bijwonen van congressen en opleidingen. Omdat het gebruik van dit coördinatiemechanisme nauwelijks ter sprake is gekomen tijdens de visitatiegesprekken is het onmogelijk dit coördinatiemechanisme bij het onderzoek te betrekken. Er bestaat algemene consensus dat er binnen de zorg veel gebruik wordt gemaakt van dit coördinatiemechanisme (Mintzberg, 2003), waarbij bijvoorbeeld gedacht kan worden aan de relatief lange opleidingen, die gevolgd moeten worden, om arts te kunnen worden. Deze opleidingen gelden echter voor alle artsen binnen het UMCG. De vraag is dan ook of er wel voldoende variatie gevonden zou kunnen worden voor een vergelijkend onderzoek tussen afdelingen. Laat niet onverlet dat veel overdrachtsmomenten vaak ook een educatieve functie hebben. Dit werd echter zelden expliciet genoemd in de visitatiegesprekken. Er is dan ook gekozen om dit coördinatiemechanismen niet mee te nemen in het onderzoek. Ook

standaardisatie van output zal niet als variabele meegenomen worden tijdens dit onderzoek, aangezien in de zorg hiervan nauwelijks tot geen gebruik wordt gemaakt. De overige coördinatiemechanismen: onderlinge afstemming, directe supervisie en standaardisatie van werkprocessen zullen wel meegenomen worden in het onderzoek.

2.6.3 _CONTINGENTIEFACTOREN

Er zijn meerdere mogelijke contingenties waarop de organisatie afgestemd kan worden. Zo kan men een onderscheid maken tussen contingenties die betrekking hebben op de externe omgeving van de organisatie en contingenties die betrekking hebben op kenmerken van de organisatie zelf. Hieronder zullen eerst alle contingenties besproken worden die in de literatuur zijn gevonden. Vervolgens wordt besproken welke contingentiefactoren in dit onderzoek worden meegenomen.

EXTERNE FACTOREN:

Eén van de eerste studies naar de contingentiefactoren is uitgevoerd door Burns & Stalker (1966). Door observatie van 20 firma’s kwamen zij tot een opdeling naar twee typen organisaties; organische en mechanische. Opvallend was dat beide effectief waren. De organische organisatie in snel veranderende markten / technologieën, de mechanische in stabiele markten / technologieën. Volgens Burns & Stalker werd de contingentiefactor dus gevormd door de snelheid waarmee de toegepaste technieken veranderen.

Woodward (1965) vond in een studie naar 100 firma’s een relatie tussen de effectiviteit van de organisatie en de mate waarin de productietechnologie aansloot op de organisatiestructuur. Small-batch en custom-design technologieën maken gebruik van platte organisaties met relatief weinig personeel, terwijl stabiele technologieën voor massaproductie gebruik maken van grote organisaties met een relatief grote overhead component. Volgens Woodward werd de contingentiefactor dus gevormd door de toegepaste technologie.

Richard Hall (1962) deed een belangrijke ontdekking voor het onderzoek naar de contingentiefactoren. Hij ontdekte dat er binnen organisaties net zulke grote verschillen konden bestaan als tussen verschillende organisaties. Hall ontdekte, dat er een fit moet

bestaan tussen de organisatie en de omgeving op unit, maar ook op subunitniveau om effectief te kunnen zijn.

Het onderzoek van Lawrence & Lorsch (1967) naar “high performance” en “low performance” bedrijven in drie sectoren leidde tot het inzicht dat de “high performance organisaties” beter op de onzekerheid van de omgeving waren afgestemd dan de “low

performance organisaties”. Des te onzekerder de omgeving, des te gedifferentieerder moet de structuur van de organisatie zijn. In een stabiele en eenvoudige omgeving zijn meer

geformaliseerde en hiërarchische structuren effectief, terwijl in een onzekere en complexe omgeving decentralisatie en weinig formalisatie effectief is. In het onderzoek van Lawrence en Lorsch werden ook de inzichten van Hall meegenomen. Ook op dit niveau diende

voldoende flexibiliteit te ontstaan.

Veel andere onderzoekers maakten gebruik van het onderzoek van Lawrence en Lorsch en bouwden hierop voort. Sindsdien vormt: “de onzekerheid van de omgeving” een terugkerend thema als de belangrijkste contingentie waarop afstemming nodig is. Hierbij kan gedacht worden aan onderzoeken van Duncan (1972), Galbraith (1978) en Laporte (1996) en in de zorg: Argote (1982) en Gittell (2002).

Onzekerheid is een gebrek aan informatie gezien de informatiebehoefte (Daft e.a., 1986). Onzekerheid neemt dan ook toe wanneer er minder informatie aanwezig is, of wanneer de

inputonzekerheid. Omgevingsonzekerheid is onzekerheid die vanuit de externe omgeving optreedt (Lawrence e.a. 1967, Pennings 1975). Taakonzekerheid is onzekerheid over hoe een taak uitgevoerd dient te worden (Mohr 1971, Galbraith 1973, Van de Ven e.a.,1976,

Schoonhoven 1981). “Input uncertainty” is onzekerheid over de input van het

productieproces. Onzekerheid van de omgeving wordt bij een ziekenhuis bepaald door onzekerheid met betrekking tot de aandoening van de patiënt (Argote1982; Gittell 2002). Omdat dit een nogal abstracte benaming is, wordt tijdens dit onderzoek niet gesproken van “input uncertainty”, maar van input variëteit. Deze variabele zal dan ook meegenomen worden tijdens dit onderzoek.

INTERNE FACTOREN:

Uit bestudering van bestaande literatuur over interne contingentiefactoren blijkt dat er weinig onderzoek gedaan is naar interne contingentiefactoren. Het onderzoek dat gedaan is, heeft bovendien de beperking dat deze vooral gericht is op de organisatie in zijn geheel en niet op afdelingsniveau, zoals voor dit onderzoek gewenst is. Het is dan ook maar de vraag of de conclusies uit bestaand onderzoek naar dit onderzoek toe gegeneraliseerd kunnen worden. Hieronder volgt een opsomming van het onderzoek dat gedaan is.

Volgens Emery en Trist (1965) is de effectiviteit van de organisatie afhankelijk van de afstemming van de organisatie op een aantal interne contingentiefactoren: grootte van de organisatie, sophisticatie van het technische systeem en strategie om als organisatie effectief te kunnen zijn. Deze conclusies worden beaamd door andere onderzoekers zoals (Davis & Powell 1992; Donaldson 1996). Mintzberg stelt dat de elementen van een structuur zo geselecteerd moeten worden dat er sprake is van interne consistentie of harmonie met de situatie van de organisatie. Hij noemt de leeftijd en de grootte van de organisatie, de regulatie en sophisticatie van het technische systeem, de leidinggevende van de organisatie en de behoeften van de medewerkers als contingenties met betrekking tot de organisatie zelf (Mintzberg, 2003).

CONCLUSIE:

In onderstaande tabel staan de interne contingentiefactoren die in eerder onderzoek benoemd zijn. Van deze factoren zijn een aantal echter niet geschikt voor dit onderzoek. In

onderstaande tabel zal per factor aangegeven worden waarom deze wel of niet geschikt is voor dit onderzoek.

Contingentiefactor Wel of niet geschikt voor dit onderzoek

Input variëteit Geschikt, deze informatie kan uit de databases van het UMCG gehaald worden, waarbij er voldoende variatie is tussen de afdelingen.

Grootte van de organisatie Geschikt, deze informatie kan uit de databases van het UMCG gehaald worden, waarbij er voldoende variatie is tussen de afdelingen.

Sophisticatie van het technologisch systeem

Niet geschikt, de informatie is niet te achterhalen.

Leeftijd van de organisatie Niet geschikt, deze contingentiefactor geldt voor een organisatie als geheel en is niet geschikt voor een onderzoek op afdelingsniveau. Afgezien hiervan, is de informatie waarschijnlijk niet te achterhalen.

Strategie Niet geschikt, op afdelingsniveau zijn er binnen het UMCG weinig mogelijkheden voor het formuleren van eigen strategieën. Dit wordt meer organisatiebreed gedaan, wel zijn er mogelijkheden om op afdelingsniveau zelf invulling te geven aan het uitvoeren van de strategie

Behoeften van de medewerkers Niet geschikt, in de visitatiegesprekken is geen aandacht besteed aan deze contingentiefactor.

Leidinggevende van de organisatie

Niet geschikt, in de visitatiegesprekken is geen aandacht besteed aan deze contingentiefactor.

2.6.4 _PROPOSITIES EN HYPOTHESEN

Onderzoek op het gebied van het gebruik van de coördinatiemechanismen is op vele terreinen uitgevoerd. Ook de wijze waarop de onderzoeken uitgevoerd zijn, loopt sterk uiteen. De resultaten zijn dan ook niet altijd eenduidig. Toch zijn er wel tendensen in de resultaten te bespeuren.Deze tendensen zullen hieronder per coördinatiemechanisme besproken worden. STANDAARDISATIE VAN WERKPROCESSEN

Standaardisatie van werkprocessen is een coördinatiewijze waarbij het werk wordt

gecoördineerd door het specificeren of het programmeren van de inhoud van het werk voordat het werk gedaan is (Thompson, 1967). Hierdoor worden eerder geleerde lessen in soortgelijke situaties vastgelegd, zodat men niet opnieuw het wiel hoeft uit te vinden (Levitt e.a., 1986). Door standaardisatie van werkprocessen kunnen individuele ervaringen aan de organisatie “geleerd” worden en zodoende leiden tot een mogelijke bron van een concurrentievoordeel. Standaardisatie van werkprocessen is een vorm van coördinatie met een betrekkelijk lage bandbreedte (Galbraith, 1973). Dat wil zeggen dat er betrekkelijk weinig informatie verwerkt kan worden via dit coördinatiemechanisme. In situaties waar veel afstemming nodig is (een hoge mate van onzekerheid), schiet standaardisatie van werkprocessen dan ook tekort. Er is dan ook empirisch bewijs dat standaardisatie van werkprocessen het meest gebruikt wordt bij een lage onzekerheid van de omgeving (Aiken e.a., 1968; Van de Ven et al. 1976; Keller 1978). Ander onderzoek is hier dieper op ingegaan en heeft aangetoond dat het mechanisme: “standaardisatie van werkprocessen niet alleen méér gebruikt wordt, maar ook nog eens effectiever is (Lawrence & Lorsch, 1967; Khandwalla, 1974; Argote, 1982). Anderen hebben dit verband niet kunnen aantonen (Pennings, 1975) of hebben zelfs tegenovergestelde

conclusies gevonden Gittell (2002).

Ook de grootte van de eenheden heeft invloed op het gebruik van het coördinatiemechanisme. Mintzberg stelt: Hoe groter de organisatie, hoe sterker het gedrag geformaliseerd wordt. Hoe groter de organisatie, hoe meer gedrag zich herhaalt, hoe voorspelbaarder het wordt en hoe sterker de neiging om het te formaliseren. Bovendien leidt een grotere omvang tot meer interne verwarring en misschien tot een lager moreel als gevolg van de meer onpersoonlijke aanpak. Het management moet een manier zien te vinden om het gedrag voorspelbaarder te maken en dus voert zij regels, procedures, functiebeschrijvingen en dergelijke in. Dit staat echter haaks op de resultaten van Gittell (2002). Gittell vond in een zorgsetting een negatief verband tussen de grootte van de afdeling naar aantal behandelde patiënten en het gebruik van “standaardisatie van werkprocessen”. Aangezien de grootte van de afdeling een

controlevariabele in het onderzoek van Gittell was, werd voor deze relatie geen verklaring gegeven. Desondanks zal voor dit onderzoek de bevinding van Gittell als uitgangspunt worden genomen, aangezien dit onderzoek dezelfde context heeft.

DIRECTE SUPERVISIE

Directe Supervisie is een coördinatiewijze waarbij het werk wordt gecoördineerd door het gebruik van een supervisor die de verantwoordelijkheid draagt voor het geven van instructies en het werk controleert (Thompson, 1967).

Een toename van de onzekerheid van de omgeving zal volgens Mintzberg (2003) leiden tot minder gebruik van directe supervisie als coördinatiemechanisme. Een toename van de