Een nieuwe test voor de woordvinding

(1)

Een nieuwe test voor de woordvinding

De ontwikkeling van een mondelinge en schriftelijke benoemtaak voor

het evalueren van de effectiviteit van Module Specifieke Therapie bij

personen met afasie en een woordvindstoornis

12-07-2019

Marjanne Voshart (s3522490)

1

Externe scriptiebegeleider: Judith Feiken

2

Interne scriptiebegeleider: Dörte de Kok

3

1_{Afdeling Neurolinguïstiek, Faculteit Letteren, Rijksuniversiteit Groningen, Nederland} 2_{Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Centrum voor Revalidatie, locatie Beatrixoord}

3_{Afdeling Taalwetenschap, Rijksuniversiteit Groningen}

Correspondentieadres

Marjanne Voshart

Afdeling Neurolinguïstiek

Faculteit Letteren

PO Box 716 9700 AS Groningen (Nederland)

E-mail: m.j.m.voshart@student.rug.nl

Telefoon: 06 18439233

(2)

- 1 -

Voorwoord

Voor u ligt mijn scriptie over de ontwikkeling van een nieuwe mondelinge en schriftelijke benoemtaak aan de hand van aangeboden omschrijvingen. De test is bruikbaar voor personen met afasie en een woordvindstoornis en kan mogelijk in de toekomst gebruikt worden in een effectiviteitsstudie naar Module Specifieke Therapie (MST). Het uitvoeren van het valideringsonderzoek en het schrijven van de scriptie maakte deel uit van het afstudeerprogramma van de Master Neurolinguïstiek aan de Rijksuniversiteit Groningen. Dit heeft plaats gevonden in de periode van februari tot en met juli 2019. Graag wil ik Judith Feiken als externe stagebegeleider vanuit Centrum voor Revalidatie Beaxtrixoord bedanken voor de goede begeleiding. Ik heb veel gehad aan de waardevolle en deskundige adviezen bij het ontwikkelen van de test en de vertaalslag van het model van Ellis en Young naar mijn scriptie. Dit heeft mij erg geholpen om mijn scriptie inhoudelijk te verbeteren. Daarnaast ben ik Dörte de Kok als begeleidend docent dankbaar voor de diverse prettige gesprekken waarin ik goede adviezen en tips kreeg over het uitvoeren van het onderzoek en het doen van de statistiek. Verder wil ik via deze weg Ingrid Horning bedanken voor het categoriseren van de reacties van de personen met afasie zodat de begripsvaliditeit van de nieuwe test bepaald kon worden. Ten slotte ben ik de participanten, de veertig gezonde sprekers en vijf personen met afasie, dankbaar voor hun deelname aan mijn onderzoek en mijn familie voor hun steun tijdens de laatste fase van mijn studie.

Ik heb sinds de opleiding Logopedie een grote interesse in woordvindproblematiek als gevolg van Niet-Aangeboren Hersenletsel. Het was daarom voor mij waardevol en boeiend om een Masterscriptie binnen dit onderwerp te schrijven. Ik hoop dat mijn scriptie bijdraagt aan kennisvergroting over woordvindstoornissen en de onderliggende stoornissen hiervan in een model voor de taalverwerking. Verder hoop ik dat de nieuw ontwikkelde test een bijdrage kan leveren in de effectiviteitsstudie naar Module Specifieke Therapie.

Groningen, 9 juli 2019 Marjanne Voshart

(3)

- 2 -

Inhoud

Voorwoord ... Abstract ...

1. Inleiding ... - 4 -

1.1 Taalverwerking bij gezonde sprekers, op klanken woordniveau ... - 4 -

1.2 Gestoorde woordvinding bij afasie ... - 6 -

1.3 Module Specifieke Therapie ... - 9 -

1.4 Belang huidig onderzoek ... - 10 -

2. Methode ... - 12 -

2.1 Pilotstudie ... - 12 -

2.2 Valideringsonderzoek ... - 16 -

3. Resultaten ... - 18 -

3.1 Controlegroep – gezonde sprekers ... - 19 -

3.2 Patiëntengroep – personen met afasie ... - 22 -

3.3 Groepsvergelijkingen ... - 23 -

3.4 Betrouwbaarheid en validiteit van de test ... - 24 -

4. Discussie ... - 26 -

4.1 Controlegroep - gezonde sprekers ... - 26 -

4.2 Patiëntengroep - personen met afasie ... - 28 -

4.3 Betrouwbaarheid en validiteit van de test ... - 29 -

4.4 Kritische reflectie en aanbevelingen ... - 29 -

4.5 Conclusie ... - 31 -

Literatuurlijst ... - 32 -

Bijlagen ... - 37 -

Bijlage 1: Items en omschrijvingen voor pilotstudie ... - 37 -

Bijlage 2: Reacties pilotgroep in pilotstudie ... - 39 -

Bijlage 3: Test versie A ... - 42 -

Bijlage 4: Test versie B ... - 43 -

Bijlage 5: Kenmerken van de participantengroep ... - 44 -

Bijlage 6: Reacties controlegroep gezonde sprekers (n= 30) ... - 45 -

Bijlage 7: Reacties patiëntengroep personen met afasie (n= 5) ... - 48 -

(4)

- 3 -

Abstract

Vrijwel alle personen met een afasie (PMA) ervaren problemen met de woordvinding. Verschillende modules en routes van het taalverwerkingsmodel van Ellis en Young (1988) kunnen gestoord zijn waardoor de PMA beperkt wordt in zijn communicatieve vermogen. Het huidige onderzoek vormt een voorbereiding op een effectiviteitsstudie naar Module Specifieke Therapie dat zich richt op de gestoorde module(s) of routes uit het model van Ellis en Young. In het huidige onderzoek staan een pilotstudie en valideringsonderzoek naar de ontwikkeling van een nieuwe test gericht op de routes SS-FOL en SS-GOL centraal. De test bestaat uit een mondelinge en schriftelijke variant waarbij aangeboden omschrijvingen benoemd dienen te worden. Er is gecontroleerd voor voorstelbaarheid, frequentie en bekendheid ((on)getraind). De test onderscheidt zich van andere tests voor de woordvinding omdat ook laag- en middenvoorstelbare items zijn toegevoegd. De definitieve versie van de test is ontstaan na een pilotstudie waarin de juiste items zijn geselecteerd. De test is vervolgens afgenomen bij dertig gezonde sprekers en vijf personen met afasie. Uit de resultaten blijkt dat bij er de gezonde sprekers een effect is voor voorstelbaarheid en opleidingsniveau. Bij de PMA werd geen duidelijk effect gevonden voor een factor. Beide groepen verschilden significant van elkaar evenals elke individuele PMA in vergelijking tot de controlegroep. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en interne consistentie van de test zijn als goed bevonden. De test differentieert tussen gezonde sprekers en personen met afasie en correleert met de score op een andere mondelinge benoemtaak. De resultaten zijn geanalyseerd en bediscussieerd aan de hand van het taalverwerkingsmodel van Ellis en Young.

(5)

- 4 -

1. Inleiding

Afasie kan ontstaan door hersenletsel. Bastiaanse (2010) definieert afasie als “een verworven taalstoornis, veroorzaakt door focaal hersenletsel dat ontstaat nadat de taal verworven is”. Een Cerebro Vasculair Accident (CVA; beroerte) is de meest voorkomende oorzaak van afasie (Bastiaanse, 2010). Ongeveer 30% van de personen die een CVA overleeft, heeft afasie (Engelter e.a., 2006). De prevalentie van afasie in Nederland wordt geschat op ongeveer 30.000 en de incidentie op 10.000 (www.afasie.nl, 2015). Een complex netwerk van structuren in de hersenen die betrokken zijn bij taalprocessen kan gestoord zijn. De taalstoornis uit zich in stoornissen in het spreken, begrijpen van gesproken taal, lezen, gebaren en/of schrijven. Afasie heeft een grote invloed op het communicatieve vermogen van personen en daarmee op het sociaal functioneren (Berns e.a., 2015). Afasie gaat vaak samen met stoornissen van niet-linguïstische cognitieve vaardigheden zoals abstract redeneren, visuele perceptie en executief functioneren (El Hachioui e.a., 2014).

1.1 Taalverwerking bij gezonde sprekers, op klank- en woordniveau

Er is veel onderzoek gedaan naar de cognitieve taalverwerking bij gezonde personen en personen met afasie (Bastiaanse, 1991). Hierdoor is veel bekend over de manier waarop taal wordt verwerkt en welke functies onafhankelijk van elkaar kunnen functioneren. Dit laatste heeft geleid tot het dubbele dissociatieprincipe (Luria, 1964; Shallice, 1988). Bastiaanse (2010) heeft dit principe beschreven voor personen met afasie. In het huidige onderzoek vormt het taalverwerkingsmodel van Ellis en Young (1988) het theoretisch kader, hetzelfde model waarop Module Specifieke Therapie (MST) is gebaseerd. De literatuur beschrijft verschillende taalverwerkingstheorieën die elkaar vaak op verschillende vlakken aanvullen. Bastiaanse (1991) beschrijft in haar proefschrift hoe de theorie van Levelt (1989), die de zinsproductie weergeeft, de theorie van Black, Nickels en Byng (1991), die het zinsbegrip weergeeft en de theorie van Ellis en Young (1988) op elkaar aansluiten. MST is gericht op de onderliggende stoornissen op klanken woordniveau. Daarom houdt deze methodiek het taalverwerkingsmodel van Ellis en Young (1988) aan. Dit model geeft de taalverwerking op klanken woordniveau weer met functies (zogenaamde modules), verbindingen en vaardigheden. Een module weergeeft een opslagplaats (bijvoorbeeld een lexicon) of een proces (bijvoorbeeld een codeerproces). In het model zijn de modules verbonden met elkaar. Dit houdt in dat de output van de ene module dient als input voor de andere module. Een vaardigheid is een complexe activiteit waarvoor meerdere modules nodig zijn. Hiervoor kan een enkele route (taalmodaliteiten) of kunnen verschillende routes actief zijn. Figuur 1 bevat een schematische weergave van het model van Ellis en Young (1988). De uitvoering van verschillende taalvaardigheden verloopt via verschillende routes. Een stoornis in één of meerdere van de hierbij betrokken modules heeft daarom invloed op de uitvoering van die vaardigheid. Dit veroorzaakt de symptomen (zoals problemen met de woordvinding) die een persoon met afasie beperkt in zijn talig en communicatief functioneren (Feiken, Links & Hüttmann, 2018). De Psycholinguistic Assessment of Language Processing in Aphasia (PALPA) (Kay, Lesser & Coltheart, 1992, Nederlandse bewerking: Bastiaanse, Bosje, & Visch-Brink, 1995) is een uitgebreide testbatterij voor onderliggende stoornissen in de taalverwerking bij personen met afasie. Elke taak onderzoekt de werking van een bepaalde component van het taalverwerkingsmodel van Ellis & Young (1988).

(6)

- 5 -

Figuur 1: Model gebaseerd op de taalverwerkingstheorie van Ellis en Young (1988)

Vaardigheden waarvoor meerdere routes tegelijkertijd actief zijn, zoals naspreken, overschrijven, schrijven op dictaat en hardop lezen (Ellis & Young, 1988; Nickels & Howard, 2000), worden hier buiten beschouwing gelaten. Deze vaardigheden kunnen namelijk worden uitgevoerd buiten de lexicons en het semantisch systeem om, terwijl in het huidige onderzoek de semantische routes (via het SS en de lexicons) centraal staan. Hieronder volgt een uitwerking van de vier taalmodaliteiten die van belang zijn voor het huidige onderzoek:

Auditief begrip

In het Auditieve Analyse Systeem (ASS) worden de individuele spraakklanken geëxtraheerd en geïdentificeerd uit de waargenomen spraak. Dit systeem groepeert de spraakklanken tot herkenbare eenheden (auditieve synthese). Na de analyse van de spraakklanken wordt de auditieve woordvorm in het Auditieve Input Lexicon (AIL) geactiveerd. Met deze module worden bekende woorden herkend. In dit stadium van de taalverwerking wordt nog geen betekenis toegekend aan de gehoorde reeks klanken. Dit gebeurt vervolgens wel in het Semantisch Systeem (SS), de centrale module in het model. Het SS representeert woordbetekenissen (Bastiaanse, 2010).

Mondelinge taalproductie

Dit proces begint met een communicatieve boodschap waaraan het Semantisch systeem (SS) een semantisch concept toekent. Omdat dit concept uit meerdere semantische kenmerken bestaat, horen er bij één concept soms meerdere woorden (Saito & Takeda, 2001; Boyle, 2010). Dit lemma, de preverbale boodschap, activeert vervolgens de bijbehorende abstracte woordvormen in het Fonologisch Outputlexicon (FOL). In dit lexicon liggen de woordvormen die wat betreft klankstructuur op elkaar lijken, dicht bij elkaar opgeslagen (Franklin, Buerk & Howard, 2002). Het klankcoderingsproces vindt plaats op het foneemniveau (FN). Hier wordt de juiste volgorde van de klanken toegekend aan de woordvormen die zijn geactiveerd in het FOL. Dit proces vindt naast het mondeling benoemen ook plaats bij het spontaan spreken, hardop lezen en naspreken (Lorenz & Ziegler, 2009; Bastiaanse, 2010).

(7)

- 6 - Visueel begrip

Bij het lezen vindt een vergelijkbaar proces als bij het auditieve begrip plaats. In het Visuele Analyse Systeem (VAS) worden grafemen geïdentificeerd. Daarnaast heeft deze module als functie het coderen van de positie van het grafeem in de grafemenreeks en het groeperen van losse grafemen tot een reeks (Bastiaanse, 1991). Na de verwerking in het VAS worden grafemenreeksen geïdentificeerd als woord in het Visuele Input Lexicon (VIL). Het VIL bevat een opslag van abstracte geschreven woordvormen. De lezer beslist in dit stadium of hij een woord herkend of niet. In het Semantisch systeem (SS) wordt vervolgens een bepaald concept opgeroepen en betekenis gegeven aan een woord dat in het VIL is herkend (Bastiaanse, 2010; Feiken, Links & Hüttmann, 2018).

Schriftelijke taalproductie

Het schrijven, typen en hardop spellen begint met een communicatieve boodschap. Het SS kent hier een semantisch concept aan toe. In het Grafemisch Output Lexicon (GOL) worden de abstracte woordvormen geactiveerd. Hier ligt de spelling van bekende woordvormen opgeslagen. Woorden die wat betreft de spelling op elkaar lijken, liggen in het GOL dicht bij elkaar opgeslagen. Op Grafeemniveau (GN) bevinden zich de min of meer abstracte grafeemrepresentaties. Deze module zorgt voor lettertoekenning in de juiste volgorde aan de woordvorm (Bastiaanse, 2010; Feiken, Links & Hüttmann, 2018).

1.2 Gestoorde woordvinding bij afasie

Het oproepen van een woord is een ingewikkeld proces omdat dit een intacte semantische en fonologische verwerking vereist (De Jong-Hagelstein, 2011; Berns e.a., 2015). Het vergt tevens een coördinatie van diverse andere cognitieve processen. Vrijwel alle personen met een afasie ervaren problemen in de woordvinding (Goodglass & Wingfield, 1997; Nickels, 1997). Dit kan zich uiten in empty speech waarbij het taalgebruik inhoudelijk wordt gekenmerkt door een gebrek aan expliciete informatie. Daarnaast kunnen er denkpauzes, haperingen en verbale parafasieën optreden (Bastiaanse, 2010). Personen met afasie kunnen zowel moeite hebben met het oproepen van zelfstandige naamwoorden (Shapiro & Caramazza, 2003; Kambanaros & Van Steenbrugge, 2006) als met het oproepen van werkwoorden (Miceli, Silveri, Nocenti & Caramazza, 1988; Zingeser & Berndt, 1990). De problemen in de woordvinding komen in het algemeen het duidelijkst naar voren bij personen met een amnestische afasie. Deze personen hebben, naast een relatief intact taalbegrip en een vloeiende taalproductie, specifieke problemen met het oproepen van woorden (Jonkers, 1998; Jonkers & Bastiaanse, 1998; Bastiaanse, 2011).

1.2.1 Stoornis in de output van het Semantisch Systeem

De problemen in de woordvinding kunnen het resultaat zijn van verschillende onderliggende functionele stoornissen. Bij de semantische anomie weerspiegelen de woordvindstoornissen onjuiste, incomplete of onspecifieke semantische representaties (Howard & Orchard-Lisle, 1984; Hodges, Graham & Patterson, 1995). Zoals eerder uitgewerkt, kent het Semantisch Systeem (SS) een semantisch concept toe aan een preverbale communicatieve boodschap (lemma). In het SS zijn de lemma’s geordend naar betekenis (Bastiaanse, 2010). Een stoornis in (de toegang tot) het SS leidt ertoe dat woorden niet goed meer begrepen worden, waardoor een persoon met afasie semantische fouten op een begripstest maakt. Omdat een stoornis in het SS een centrale stoornis is, zullen er ook semantische fouten gemaakt worden in het spreken, lezen en schrijven (Butterworth, Howard & Mcloughlin, 1984; Nickels & Howard, 1994). Bij een stoornis in de output van het SS is de patiënt wel in staat tot het bedenken van een communicatieve boodschap, maar heeft hij moeit met het opstellen van een preverbale boodschap. Het SS genereert hierdoor onjuiste, incomplete of niet voldoende specifieke informatie, waardoor het juiste woord niet goed wordt geactiveerd in het FOL (Lorenz & Ziegler, 2009; Bastiaanse, 2010; Hashimoto, Widman, Kiran & Richards, 2013). De diagnostische

(8)

- 7 - kenmerken van een stoornis in de output van het Semantisch Systeem zijn: woordvindstoornissen, het geven van een omschrijving van het doelwoord is vaak (deels) mogelijk (Hashimoto e.a., 2013), semantische parafasieën (Lorenz & Ziegler, 2009; Hashimoto e.a., 2013) en er is sprake van een voorstelbaarheidseffect (Howard & Gatehouse, 2006) waarbij de persoon met afasie meer moeite heeft met laagvoorstelbare woorden in vergelijking tot hoogvoorstelbare woorden.

1.2.2 Stoornis in (de toegang tot) het Fonologisch Output Lexicon

Het lemma uit het Semantisch Systeem activeert de bijbehorende abstracte woordvormen in het Fonologisch Output Lexicon (FOL). De woordvormen die wat betreft klankstructuur op elkaar lijken, liggen hier dicht bij elkaar opgeslagen (Franklin, Buerk & Howard, 2002). Een stoornis in de toegang tot het FOL leidt tot ‘klassieke anomie’ (Bastiaanse, 1991). Sommige onderzoekers stellen dat de woordvormen zijn aangedaan, terwijl andere stellen dat de woordvormen intact zijn, maar dat de persoon met afasie geen of onvoldoende toegang heeft tot de woordvormen (Howard & Gatehouse, 2006). Dit laatste is het geval als er sprake is van een inconsistent patroon waarbij de PMA een bepaald woord het ene moment kan oproepen en het andere moment in zijn geheel niet. Bij een verstoring van de fonologische verwerking kunnen er fonologische parafasieën, fonologische neologismen en fonologisch jargon ontstaan (Adbegovic & Visch-Brink, 2014). De fouten beperken zich vaak tot één modaliteit, namelijk het mondeling benoemen (tenzij andere modules ook gestoord zijn). De diagnostische kenmerken van een stoornis in (de toegang tot) het FOL zijn: woordvindstoornissen, zowel fonematische als semantische parafasieën (Lorenz & Ziegler, 2009), het geven van een omschrijving van het doelwoord is vaak mogelijk en er is sprake van een woordfrequentie effect (Bastiaanse, 1991; Bastiaanse, Bosje & Visch-Brink, 1995; Franklin, Buerk & Howard, 2002).

1.2.3 Stoornis in (de toegang tot) het Grafemisch Output Lexicon

Uit de literatuur komen verschillende onderliggende stoornissen en problemen in de spelling naar voren bij volwassenen met een verworven schrijfstoornis (Brunsdon, Coltheart & Nickels, 2005). Oppervlakte agrafie wordt veroorzaakt door een lexicale stoornis bij het schrijven (Schmalzl & Nickels, 2006). Bij een stoornis in de output van het SS is de patiënt voorafgaand aan het schrijven wel in staat tot het bedenken van een communicatieve boodschap, maar heeft hij moeite met het opstellen van een preverbale boodschap. Hierdoor ontstaat onvoldoende specifieke informatie om de juiste geschreven woordvormen te activeren. Er is sprake van een inconsistent beeld; de ene keer lukt het wel, de andere niet. Een stoornis in de lexicale route wordt gekenmerkt door een gestoorde spelling van onregelmatige woorden, terwijl de spelling van regelmatig gespelde woorden en nonwoorden nagenoeg niet is aangedaan (Goodman & Caramazza, 1986; Behrmann & Bub, 1992). Daarnaast worden door patiënten met een oppervlakte agrafie regularisatiefouten gemaakt (Schmalzl & Nickels, 2006). Bij patiënten met een diepe agrafie is de route van het SS naar het GOL, waar de grafemische woordvormen zijn opgeslagen, gestoord. Daarnaast is de sublexicale route ook gestoord. Er kunnen semantische paragrafieën optreden (Links, Feiken & Bastiaanse, 1996). Er is sprake van een effect voor voorstelbaarheid bij een stoornis in het SS en van frequentie bij een stoornis van het GOL (Feiken, Links & Hüttmann, 2018). Als er sprake is van een woordlengte-effect, dan is er een stoornis op foneemniveau (Schmalzl & Nickels, 2006).

1.2.4 Identificeren van onderliggende stoornis

Het identificeren van de onderliggende stoornis van woordvindproblemen bij personen met afasie is niet eenvoudig. Evidentie hiervoor is gezocht in het type fouten dat gemaakt wordt in het benoemen (Howard, 1995), de variabelen die het benoemen beïnvloeden (Zingeser & Berndt, 1988; Nickels & Howard, 1995), het effect van ondersteunende en misleidende cues (Howard & Orchard-Lisle, 1984; Hillis & Caramazza, 1995) en de prestaties van personen met afasie op andere begrips- of productietaken (Gainotti e.a., 1986; Nickels & Howard, 1994). Deze verschillende methoden leverden echter geen eenduidige informatie op over de onderliggende stoornis. Howard en Gatehouse (2006)

(9)

- 8 - onderzochten daarom of een combinatie van bovenstaande methoden kan verklaren waarom het ophalen van woorden bij personen met afasie mislukt. Drie personen met afasie namen deel aan vier experimenten waarbij verschillende factoren werden onderzocht: 1) de fouten in het benoemen van afbeeldingen en de invloed van verschillende factoren (woordlengte, voorstelbaarheid) hierop; 2) het effect van correcte en misleidende fonematische cues; 3) het auditieve en visuele begrip en 4) de aanwezigheid van verwerkingsmogelijkheden die nodig zijn om zelfstandig fonematische cues te geven bij het mondeling benoemen. De testresultaten laten verschillende onderliggende stoornissen zien. Participant JGr maakte semantische fouten waarbij er een effect voor voorstelbaarheid was. Het benoemen verbeterde door fonematische cues en er werden semantische fouten gemaakt bij misleidende cues. Bij deze participant was er sprake van een stoornis op het semantisch niveau, terwijl bij participant LM een stoornis werd gevonden in het verbinden van intacte semantische representaties met fonologische representaties. Bij deze participant was er een effect voor frequentie. Er werden geen semantische fouten gemaakt en het begrip was intact. Participant KS liet een vergelijkbaar patroon met JGr zien, maar de woordvinding verbeterde niet na het geven van fonematische cues en er was een omgekeerd (reverse) effect voor woordlengte bij het benoemen. Naast een semantische stoornis was er ook een stoornis in de toegang tot de lexicaal fonologische representaties. De auteurs concludeerden dat de prestaties op verschillende taken inzicht kunnen geven over de onderliggende stoornis bij problemen in de woordvinding. De oppervlakkige gelijkenissen tussen personen met afasie kunnen echter misleidend zijn, zo stelden zij.

In diverse onderzoeken is het effect van therapie op het verbeteren van de woordvinding onderzocht waarbij in een deel van de studies getracht wordt om de onderliggende stoornis te bepalen. Er zijn positieve effecten gevonden van therapieën gericht op de woordvorm (fonologische/lexicale aanpak) en op woordbetekenis (semantische aanpak) (Hillis & Caramazza, 1994; Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lisle & Morton, 1985; Nickels & Best, 1996). Uit deze studies bleek echter dat geen aanpak universeel effectief is voor alle personen met afasie en een gestoorde woordvinding. Lorenz en Ziegler (2009) onderzochten daarom het effect van twee verschillende aanpakken op de therapie van woordvindstoornissen bij personen met afasie en bekeken of de effectiviteit van beide aanpakken samenviel met de onderliggende stoornis. Tien personen met afasie kregen zowel een semantische als een fonologische/orthografische aanpak in de therapie. Bij de semantische aanpak werden verschillende aspecten van het semantische doelconcept gebruikt, terwijl er bij de fonologische aanpak fonologische en orthografische cues werden gegeven. Vijf PMA kregen eerst de fonologische therapie, vervolgens de semantische therapie en nogmaals de fonologische therapie waarbij elke blok twee of drie weken duurde. De vijf andere PMA kregen eerst de semantische therapie aangeboden. Tijdens de therapie zelf hadden de fonologische cues het meeste effect, terwijl er voor een aantal participanten een stabieler effect na de semantische therapie werd gevonden. Een directe relatie tussen de beide aanpakken en de onderliggende stoornis werd niet gevonden, omdat participanten met een onderliggende stoornis in het SS profijt hadden van de fonologische/orthografische aanpak en participanten met een stoornis na het SS profijt hadden van de semantische aanpak.

Er zijn maar weinig studies die zich richten op de behandeling van verworven schrijfstoornissen bij volwassenen als gevolg van hersenletsel (Beeson & Rapcsak, 2002). Er is daarom weinig bekend over de precieze onderliggende stoornissen die de schrijfstoornissen veroorzaken (Schmalzl & Nickels, 2006). Evidentie voor de onderliggende stoornissen wordt met name gezocht in de effecten van de therapie van de schrijfstoornis. Bij de participant FME uit het onderzoek van Schmalzl en Nickels (2006) was er sprake van een semantische stoornis, een gestoorde toegang tot het GOL en daarnaast vermoedelijk een gestoorde representatie binnen het GOL zelf. Zowel het mondeling als het schriftelijk benoemen was gestoord. Het schriftelijk benoemen was erger gestoord en bij beide taken maakte de participant onder andere semantische fouten. De behandeling die deze participant kreeg aangeboden,

(10)

- 9 - was gericht op het verbeteren van de spelling door de toegang tot de orthografische representaties te versterken en te vergemakkelijken met behulp van onregelmatig gespelde woorden. Hierbij werd in het eerste deel van de behandeling geen mnemonieken (semantisch gerelateerde afbeeldingen) aangeboden. Dit was wel het geval in de tweede fase van de behandeling. De behandeling zonder afbeeldingen leverde geen significante vooruitgang op, maar de behandeling met afbeeldingen wel, al was er geen effect voor ongetrainde items. FME profiteerde van de behandeling met afbeeldingen. De auteurs concludeerden dat de afbeeldingen de activatie van semantische representaties, en daardoor ook de toegang tot het GOL, faciliteren. Dit komt overeen met de conclusie van De Partz e.a. (1992) waarin twee participanten met een lichte semantische stoornis ook profiteerden van de mnemonieken.

1.2.5 De invloed van voorstelbaarheid en frequentie op de woordvinding

Diverse factoren kunnen de werking van de modules en routes uit het model van Ellis en Young (1988), en daarmee de woordvinding bij personen met afasie, beïnvloeden (Carroll & White, 1973; Franklin, Howard & Patterson, 1995). Verschillende studies zijn gericht op de invloed van factoren op de woordvinding in het algemeen zoals de studie van Nickels en Howard (1995). Zij concludeerden in hun studie, waarbij dertien personen met afasie een mondelinge benoemtaak uitvoerden, dat verwervingsleeftijd en woordlengte duidelijke voorspellers zijn bij het succesvol oproepen van woorden. Er werd een klein effect voor woordfrequentie gevonden. De twee groepen met participanten lieten verschillende patronen zien van variabelen die een voorspellende waarde hebben op de woordvinding en in elke groep was een brede variatie tussen de participanten zichtbaar. Bastiaanse, Wieling en Wolthuis (2016) namen bij 54 personen met afasie onder andere een mondelinge benoemtaak af. De auteurs vonden dat voorstelbaarheid, woordfrequentie en verwervingsleeftijd een significante rol spelen in het oproepen van zelfstandige naamwoorden. In het huidige onderzoek wordt de invloed van voorstelbaarheid en frequentie op de woordvinding onderzocht. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat deze factoren specifiek van invloed zijn op de werking van het SS en het FOL en GOL. Voorstelbaarheid speelt een rol op het semantische niveau. Abstracte concepten zijn lastiger te verwerken in vergelijking met concrete concepten wat invloed heeft op de toegang tot de lemma’s (Plaut & Shallice, 1991). Bij een stoornis in het SS heeft een persoon met afasie meer moeite met het oproepen van laagvoorstelbare woorden dan hoogvoorstelbare woorden (Howard & Gatehouse, 2006; Bastiaanse, 2010; Feiken, Links & Hüttmann, 2018). Daarentegen zijn de lexicons gevoelig voor woordfrequentie (Bastiaanse, 1991; Bastiaanse, Bosje & Visch-Brink, 1995; Franklin, Buerk & Howard, 2002). Bij een stoornis op het niveau van de lexicons is er sprake van een frequentie-effect; de laagfrequente woorden zijn ernstiger aangedaan dan de hoogfrequente woorden.

1.3 Module Specifieke Therapie

Het huidige onderzoek vormt een voorbereiding op een effectiviteitstudie naar Module Specifieke therapie (MST). De nieuw ontwikkelde test is gebaseerd op hetzelfde taalverwerkingsmodel als de MST; het model van Ellis en Young (1988). MST is een vorm van cognitief linguïstische therapie. In het Centrum voor Revalidatie UMCG in Haren is deze gestandaardiseerde behandelmethodiek ontwikkeld. MST sluit nog specifieker aan op de diagnostiek van op de onderliggende stoornis(sen) in het taalverwerkingsproces. Het biedt een theoretisch raamwerk voor het opstellen van een therapieplan waarin de onderliggende stoornis die hoofdverantwoordelijk is voor de symptomatologie bij taalvaardigheden (zoals auditief begrip en mondelinge productie) centraal staat (Faber-Feiken & Links, 2002; Whitworth, Webster & Howard, 2005; Bastiaanse, 2010). MST richt zich op de gestoorde module in de taalverwerking en maakt gebruik van functies die intact zijn gebleven. Uit de literatuur blijkt dat de taalverwerking verbetert als de therapie gericht is op afzonderlijke cognitieve subsystemen (modules) (Jacquemot, Dupoux, Robotham, & Bachoud-Lévi, 2012; Boxum, 2014). Het einddoel van

(11)

- 10 - de therapie is een verbetering van de functionele communicatie in de dagelijkse praktijk (Feiken, Links & Hüttmann, 2018).

1.4 Belang huidig onderzoek

De effectiviteit van de MST is nog niet wetenschappelijk aangetoond. Om het effect van de therapie te meten, anders dan het effect door herstel van neurale processen (Feiken, Santens & Ruiter, 2015), zal in de effectiviteitsstudie wekelijks de specifieke module of het specifieke proces worden onderzocht. Hiervoor zijn taken gericht op specifieke modules of processen nodig, waarvoor in de meeste gevallen de taken uit de PALPA (Bastiaanse, Bosje & Visch-Brink, 1995) toereikend zijn. Dit geldt echter niet voor het testen van de route SS naar FOL of SS naar GOL. De PALPA bevat een taak gericht op het mondeling benoemen van afbeeldingen om het FOL mee te onderzoeken (taak 52). In deze taak wordt echter alleen gecontroleerd voor frequentie en niet voor voorstelbaarheid. In deze benoemtaak is geen opbouw in moeilijkheid en er zijn geen gegevens van personen met afasie verzameld (Ewijk e.a., 2018). Uit onderzoek blijkt dat de lexicons gevoelig zijn voor woordfrequentie en het semantische systeem voor voorstelbaarheid (Franklin, Buerk & Howard, 2002; Feiken, Links & Hüttmann, 2018). Er zal daarom een test ontwikkeld worden die ook controleert voor deze voorstelbaarheid.

In Nederland zijn een aantal tests voor handen om de woordvinding bij personen met afasie te onderzoeken. De Nederlandstalige versie van de Comprehensive Aphasia Test (CAT-NL) (Visch-Brink e.a., 2014) is bedoeld om taalvaardigheden uitgebreid te testen, om geassocieerde cognitieve stoornissen te screenen en om een beknopt beeld te geven van de handicap die een persoon met afasie in het dagelijks leven ondervindt. Naast het testen van de verschillende taalmodaliteiten kan ook een specifiek onderdeel van de taal, zoals de woordvinding, onderzocht worden. Woordvindstoornissen worden in veel gevallen gediagnosticeerd aan de hand van het benoemen van afbeeldingen. Uit onderzoek blijkt dat benoemtests gerelateerd kunnen worden aan het vermogen van personen met afasie om zelfstandige naamwoorden te gebruiken in de dagelijkse communicatie (Herbert e.a., 2008). Een veel gebruikte voorbeeld van een test met afbeeldingen is de Boston Benoemingstest (Heesbeen & Loon-Vervoorn, 2001) die in 2011 opnieuw is genormeerd (Roomer, Brok, Hoogerwerf & Linn, 2011) onder de naam Boston Benoem Taak (BBT). Vanuit de Logopedische Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van afasie’ (Berns e.a., 2015) wordt de BBT aanbevolen om woordvindstoornissen te bepalen. De BBT is echter een letterlijke vertaling van de Engelstalige Boston Naming Test (BNT) en is dus niet toegespitst op de Nederlandse frequentiewaarden. De recent ontwikkelde Nederlandse Benoemtaak (NBT) (Ewijk e.a., 2018) kan ook gebruikt worden om woordvindstoornissen te objectiveren. In deze test is voor de itemselectie rekening gehouden met de factoren woordverwervingsleeftijd en woordfrequentie. De Semantisch Associatie Test (SAT) (Visch-Brink, Stronks & Denes, 2005) heeft ten slotte als doel inzicht te krijgen in de semantische verwerking. Met deze test worden woordvindstoornissen gemeten. De SAT is een korte test die met name bedoeld is om richting te geven aan de therapie (Ewijk e.a., 2018).

Er zijn dus diverse tests beschikbaar om de woordvinding bij personen met afasie te onderzoeken. Echter, een test gebaseerd op het taalverwerkingsmodel van Ellis & Young (1988) dat specifiek is gericht op de route SS-FOL en SS-GOL en waarbij ook laagvoorstelbare items zijn toegevoegd, ontbreekt. De logopedische richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van afasie bij volwassenen’ (Berns e.a., 2015) beveelt een cognitief linguïstisch model aan om de stoornissen, die ten grondslag liggen aan de woordvindstoornis, in kaart te brengen. Dit onderschrijft het belang voor de ontwikkeling van een nieuwe test dat specifiek bedoeld is voor deze routes. In de test zal het oproepen van woorden onderzocht worden aan de hand van visueel en auditief aangeboden omschrijvingen. Het oproepen van woorden aan de hand van afbeeldingen heeft als nadeel dat laagvoorstelbare (abstracte) woorden in veel gevallen niet passend afgebeeld kunnen worden (Franklin & Howard, 1995). Het oproepen van

(12)

- 11 - woorden aan de hand van omschrijvingen kan wel als lastig worden ervaren, omdat laagvoorstelbare woorden ook bij gezonde sprekers niet hoogfrequent zijn. Een omschrijving is verder niet zo eenduidig als een afbeelding. Er moet daardoor altijd afgevraagd worden of het concept dat het bij een persoon oproept, ook het concept is dat wordt bedoeld. Vervolgens moet het juiste woord nog gevonden worden. Bij deze taak is verder het begrijpen van taal van belang. Lichte stoornissen in de woordvinding kunnen hierdoor ook vastgesteld worden en het herstel hiervan kan in kaart worden gebracht. Het huidige onderzoek heeft als doel een valide en betrouwbare test te ontwikkelen waarmee de route SS-FOL en SS-GOL getest kan worden. De test kan, als het voldoet aan de criteria, voor de effectiviteitsstudie naar Module Specifieke Therapie gebruikt worden. In de effectiviteitsstudie dient de test ook voor het in kaart brengen van het herstel van de woordvinding van personen met afasie. Dit leidt tot de volgende onderzoeksvraag:

In hoeverre draagt de nieuw ontwikkelde test bij aan het betrouwbaar en valide toetsen van de woordvinding bij volwassenen met een afasie en een woordvindstoornis?

Hieruit volgt de hypothese dat de nieuw ontwikkelde test geen problemen oplevert voor gezonde sprekers, maar dat personen met afasie en een woordvindstoornis wel uitvallen op deze taak.

(13)

- 12 -

2. Methode

Onderzoeksopzet

Het huidige onderzoek was gericht op de ontwikkeling van een betrouwbare en voldoende gevoelige test om woordvindstoornissen bij personen met afasie te detecteren. Hiervoor is een test ontwikkeld waarin een aangeboden omschrijving mondeling of schriftelijk benoemd diende te worden. De ontwikkeling van deze test bestond uit twee fases, namelijk een pilotstudie gevolgd door een valideringsonderzoek. In de pilotstudie is de voorlopige versie van de test afgenomen bij een klein aantal participanten (n=10). De pilotstudie had als doel de juiste items voor de test te selecteren. Er is verkend of de omschrijvingen in voldoende mate leiden tot een juiste productie van de doelwoorden door gezonde sprekers. De daadwerkelijke test is vervolgens bij de participantengroep afgenomen van wie de resultaten onderling zijn vergeleken. De participantengroep bestaat uit gezonde sprekers en personen met afasie. Hieronder volgt een uitwerking van de methode van de pilotstudie, gevolgd door de die van het valideringsonderzoek.

2.1 Pilotstudie

2.1.1 Materiaal en procedure

Een voorlopige versie van de test is afgenomen bij een pilotgroep om de juiste items te selecteren voor de definitieve versie van de test. Hiervoor werden 69 doelwoorden gekozen. De doelwoorden zijn gecontroleerd voor de semantische factor voorstelbaarheid en de lexicale factor frequentie. Er is daarnaast rekening gehouden met de beginconsonant, om hier voldoende variatie in te krijgen. Alle klanken van het Nederlandse alfabet, uitgezonderd van de /q/, /x/ en /y/ komen in een gelijkmatige verhouding voor in de voorlopige versie van de test. Voor de matching op voorstelbaarheid is gebruik gemaakt van de voorstelbaarheidswaarden uit Loon-Vervoorn, W.A. van (1985) Voorstelbaarheidswaarden van Nederlandse woorden, Lisse: Swets & Zeitlinger. In de PALPA (Bastiaanse, Bosje & Visch-Brink, 1995) is deze lijst ook gebruikt voor het bepalen van de voorstelbaarheidswaarden. In dit testbatterij wordt een onderscheid gemaakt tussen laagvoorstelbare (waarde <6) en hoogvoorstelbare (waarde >6) woorden. Voorstelbaarheid beïnvloedt de werking van het semantisch systeem (Howard & Gatehouse, 2006; Feiken, Links & Hüttmann, 2018). Daarom is gekozen om in het huidige onderzoek nog een klasse toe te voegen, namelijk middenvoorstelbare woorden. In de tabel hieronder staan de waarden passend bij de onderverdeling voor voorstelbaarheid.

Mate van voorstelbaarheid Waarde Laagvoostelbaar (LV) ≤ 4,9

Middenvoorstelbaar (MV) 5,0-5,9

Hoogvoorstelbaar (HV) ≥ 6,0

Tabel 1: classificatie voorstelbaarheid met bijbehorende waarden

Naast de factor voorstelbaarheid is er ook gecontroleerd voor frequentie, vanwege de invloed van deze factor op de lexicons (Bastiaanse, 1991; Bastiaanse, Bosje & Visch-Brink, 1995; Franklin, Buerk & Howard, 2002). Voor de matching op frequentie is gebruik gemaakt van de frequentiewaardenuit de SUBTLEX-NL(Keuleers, Brysbaert & New, 2010). De SUBTLEX-NL is een database voor de frequentie van Nederlandse woorden, verkregen uit ondertitels van films en van televisieprogramma’s. De auteurs van de PALPA gebruikten voor de matching op frequentie de frequentiewaarden van de CELEX (Baayen, Piepenbrock & Van Rijn, 1993). Deze database bestaat uit 42 miljoen woorden en is samengesteld in de jaren 1980-1990 waardoor de waarden verouderd zijn. Daarnaast zijn de waarden niet altijd representatief omdat ze zijn gebaseerd op oude teksten voor volwassenen. Verder blijkt uit onderzoek dat de woordfrequenties op basis van ondertitels een betere voorspeller zijn dan de

(14)

CELEX-- 13 CELEX-- frequenties bij de leesvaardigheid van studenten (Keuleers, Brysbaert & New, 2010). In de PALPA is de volgende onderverdeling voor frequentie gebruikt: laagfrequent <10, middenfrequent 10-49 en hoogfrequent >50. Deze getallen zijn omgezet zodat ze bruikbaar waren voor de SUBTLEX-NL. Het corpus van de SUBTLEX-NL bestaat uit 43.8 miljoen woorden (Keuleers, Brysbaert & New, 2010). De omzetting leverde de volgende frequentiewaarden op welke in het huidige onderzoek zijn gebruikt:

Mate van frequentie Waarde

Laagfrequent (LF) ≤ 12,37

Middenfrequent (MF) 13,75-67,37

Hoogfrequent (LF) ≥ 68,75

Tabel 2: classificatie frequentie met bijbehorende waarden

De doelitems zijn naast beginklank, voorstelbaarheid en frequentie ook gecontroleerd voor getraind of ongetraind. Dit houdt in dat het doelwoord wel of niet aangeboden wordt in de Speech Therapy app (STAPP), de app waarin de MST is ondergebracht, en een PMA het item mogelijk wel of niet heeft getraind tijdens de therapie.

De selectie van de items leverde een voorlopige versie van 69 items op met 23 laagvoorstelbare items (gemiddelde voorstelbaarheidswaarde: 3.69), 23 middenvoorstelbare items (5.66) en 23 hoog-voorstelbare items (6.48). Er is onderzocht of de drie groepen significant van elkaar verschilden, omdat er, anders dan in de meeste studies, ook gekeken is naar middenvoorstelbare items. De data van de groepen is normaal verdeeld (zie tabel 3-5) waardoor de ANOVA is gebruikt voor de vergelijking tussen de groepen (met een α-niveau van .05). Uit de resultaten bleek dat er sprake is van een significant verschil tussen de groepen (F(2,26.7) = 88.3, p = <.001). De follow-up analyse met behulp van Tukey post hoc test wezen uit dat de waardes tussen hoog- en middenvoorstelbare items significant verschillen (W= 0.836, p = <.001), evenals de waardes tussen de hoog- en laagvoorstelbare items (W=2.54, p = <.001) en de waardes tussen laag- en middenvoorstelbare items (W= -1.705, p = <.001). De versie met 69 items bevatte 19 laagfrequente items (gemiddelde frequentiewaarde: 7.32), 23 middenfrequente items (34.32) en 27 hoogfrequente items (1496.56). Daarnaast was er sprake van een vergelijkbare verdeling van het aantal getrainde (35) en ongetrainde items (34). Zie figuur 1 voor een grafische weergave van de diverse factoren. De items zijn in Excel gerandomiseerd.

Tabel 3: Uitkomsten Shapiro Wilk test voor normaliteit waardes laagvoorstelbare items

(15)

- 14 -

Tabel 5: Uitkomsten Shapiro Wilk test voor normaliteit waardes hoogvoorstelbare items

Figuur 2: Itemboom voorlopige versie test

Na de selectie van de doelitems zijn de bijbehorende omschrijvingen ontworpen. Er is hierbij rekening gehouden met de richtlijnen vanuit Centrum voor Revalidatie Beatrixoord. De omschrijvingen dienden kort (ongeveer 10 woorden), concreet en praktisch te zijn, omdat de test alleen de woordvinding zou moeten meten in plaats van eventuele cognitieve problemen (zoals in het geheugen) of problemen in de taalbegrip, wat van invloed zou kunnen zijn bij langere en complexere omschrijvingen. Om de consensus over de omschrijvingen te vergroten, hebben vijf studenten van de Master Neurolinguïstiek aan de Rijksuniversiteit Groningen bij tien items omschrijvingen bedacht. Dit waren met name laagvoorstelbare en/of laagfrequente woorden. De omschrijvingen die vergelijkbaar waren qua inhoud en vaker voorkwamen, zijn verwerkt in de omschrijvingen voor de doelitems in de voorlopige versie van de test. De omschrijvingen zijn vervolgens op een aantal punten aangevuld dan wel verbeterd door Judith Feiken. De uiteindelijke voorlopige versie van de test, bestaande uit een lijst van doelitems met de bijbehorende omschrijvingen, staat in bijlage 1: items en omschrijvingen voor pilotstudie.

Bij gezonde sprekers werd geen effect verwacht van de manier van aanbieden op de prestaties, omdat deze personen geen begripsproblemen vanwege een afasie ervaren. Bij gezonde sprekers zou gehoor- of visusproblematiek de afname wel negatief kunnen beïnvloeden. Deze problematiek werd voorafgaand aan de afname uitgevraagd. Om de voorlopige test in korte tijd bij de pilotgroep af te nemen, is besloten om twee versies te maken van de test: een auditieve en een visuele versie. In deze fase van het onderzoek was nog geen definitief besluit genomen over de manier van aanbieden (visueel, auditief of beide) voor in het valideringsonderzoek. In de pilotstudie is gekozen voor een visuele versie omdat dit relatief weinig tijd kost en voor een auditieve versie omdat de onderzoeker meer controle had op de afname hiervan in vergelijking met de visuele versie. Bij de auditieve versie kreeg de participant de omschrijvingen auditief aangeboden en diende hij vervolgens zijn antwoord te zeggen. Hiervan welke een audio-opname gemaakt. De testinstructie luidde bij deze versie als volgt:

U krijgt straks een omschrijving te horen. U mag het woord zeggen dat met de omschrijving

bedoeld wordt. Probeer dit telkens in één woord te doen.

(16)

- 15 - (schriftelijk) aangeboden en diende hij zijn antwoord te typen. De testinstructie luidde als volgt:

Na een aantal algemene vragen krijgt u straks telkens een omschrijving te zien. U mag het woord typen dat bij deze omschrijving hoort. Probeer dit telkens in één woord te doen. Het is de bedoeling dat u zelfstandig de antwoorden bedenkt.

De laatste zin bij de visuele versie had als doel te voorkomen dat de participant gebruik zou maken van informatie op internet of via een ander persoon. De zin is toegevoegd omdat de onderzoeker geen invloed had op deze testafname, omdat zij hierbij niet aanwezig was.

2.1.2 Pilotgroep

De pilotgroep bestond uit tien gezonde sprekers (6 vrouwen). De gemiddelde leeftijd was 48;6 jaar (range 22-80). Alle participanten waren moedertaalsprekers van het Nederlands en waren rechtshandig. Er was bij één participant sprake van visusproblematiek (anders dan brildragend of kleurenblindheid). Deze problematiek is door de participant niet nader gespecificeerd. Gehoor- of leesproblematiek kwam bij de pilotgroep niet voor. De indeling naar hoogst afgerond opleidingsniveau is gebaseerd op de Standaard Onderwijsindeling 2016, Editie 2018/’19 (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2019). Op basis van deze indeling was er één participant met een laag onderwijsniveau, één met een middelbaar onderwijsniveau en acht participanten met een hoog onderwijsniveau. Zes participanten maakten de visuele versie van de test en vier de auditieve versie.

2.1.3 Analyse

Kwalitatieve analyse

De responsen van de pilotgroep zijn ingedeeld in vier categorieën: doelwoord, passend synoniem, semantisch gerelateerd antwoord en onjuiste reactie (zie bijlage 2: Reacties pilotgroep in pilotstudie). Omdat het bij de pilotstudie ging om het selecteren van items, is er geen statistiek gebruikt in dit deel van het onderzoek.

De criteria voor het includeren van items waren als volgt:

- Minstens 80% van de pilotgroep beantwoordt de omschrijving correct.

- Hiervan antwoordt minimaal 70% van de pilotgroep met het doelitem en minstens 10% met een passend synoniem.

Er is in vijf gevallen van het tweede inclusiecriterium afgeweken om te komen tot voldoende testitems die in juiste mate variëren in voorstelbaarheid en frequentie. Het analyseren van de antwoorden van de pilotgroep leverde de daadwerkelijke test met 50 items op. Er is gekozen om twee extra items mee te nemen in valideringsonderzoek, zodat er naderhand twee items, die mogelijk te slecht worden gemaakt, verwijderd kunnen worden. In de tabel hieronder volgt het aantal items per gecontroleerde factor, gevolgd door een grafische weergave van het aantal items per factor.

Factor Aantal items Percentage

Voorstelbaarheid ▪ Laagvoorstelbaar ▪ Middenvoorstelbaar ▪ Hoogvoorstelbaar 15 17 18 30% 34% 36% Frequentie ▪ Laagfrequent ▪ Middenfrequent ▪ Hoogfrequent 14 18 18 28% 36% 36% Bekendheid ▪ Getraind ▪ Ongetraind 27 23 54% 46%

(17)

- 16 -

Figuur 3: Itemboom definitieve versie test

Het analyseren van de gegeven antwoorden heeft ook tot een specificering van de testinstructie geleid. Een aantal participanten antwoordden met een werkwoord of gebruikten een term die al in de omschrijving genoemd was. De testinstructie voor het valideringsonderzoek volgt in de volgende sectie.

2.2 Valideringsonderzoek

2.2.1 Procedure

Zoals hierboven aangegeven, volgde uit de analyse van de pilotstudie de daadwerkelijke test. De items zijn gerandomiseerd over twee versies (versie A en B) verdeeld. Zie bijlage 3 en 4 voor beide versies van de daadwerkelijke test. In het valideringsonderzoek werden bij de gezonde sprekers beide versies achter elkaar afgenomen. Bij de personen met afasie werd één van de versies afgenomen. Het toewijzen van een versie is gerandomiseerd gedaan. Alle participanten in het valideringsonderzoek kregen de omschrijvingen zowel visueel, getypt via een Powerpoint presentatie, als auditief, hardop voorgelezen door de testleider, aangeboden. De participanten dienden hun antwoorden te zeggen en/of te opschrijven. Het taalverwerkingsmodel van Ellis en Young (1988) vormt de basis voor deze procedure. Omdat met de nieuw ontwikkelde test alleen de werking van het semantische systeem naar het fonologische of grafemisch outputlexicon getest dient te worden, worden de omschrijvingen zowel auditief als visueel aangeboden. Een eventuele beschadiging in het Auditieve Analyse Systeem of Auditieve Input Lexicon waardoor gesproken taal niet meer wordt begrepen, of in het Visuele Analyse Systeem of Visuele Input Lexicon, waardoor individuele grafemen niet meer worden onderscheiden en een personen met afasie leesfouten maakt, wordt hiermee ondervangen (Ellis & Young, 1988; Bastiaanse, 1991; Feiken, Links & Hüttmann, 2018). De participanten dienden hun antwoorden te zeggen of op te schrijven, om de werking van het FOL of GOL te testen. Om de reacties van de participanten op een later moment terug te kunnen luisteren, werd er van elke testafname een audio-opname gemaakt. De instructie voor de test luidde als volgt:

U krijgt straks een omschrijving te zien en te horen. Het is de bedoeling dat u het woord opschrijft en zegt dat bij de omschrijving hoort. U mag dit telkens in één woord doen. Er komen alleen zelfstandige naamwoorden aan bod. Probeer dus ook met een zelfstandig naamwoord te antwoorden. Probeer een ander woord te zeggen dan al precies in de omschrijving staat.

De test begon met twee oefenitems, om de participant vertrouwd te maken met de test. De oefenitems waren twee hoogvoorstelbare en hoogfrequente items (namelijk ‘olifant’ en ‘tribune’). Tijdens de testafname mocht de patiënt niet gecorrigeerd worden.

(18)

- 17 - 2.2.2 Participantengroep

De participantengroep in het valideringsonderzoek bestond uit gezonde sprekers en personen met afasie. Alle personen met afasie werden geworven in het Beatrixoord, Centrum voor Revalidatie in Haren. De gegevens zijn verzameld in april en mei 2019. Alle participanten zijn over de doelen van het onderzoek geïnformeerd en hebben hun toestemming (“informed consent”) hiertoe verleend. Criteria voor inclusie gezonde sprekers:

▪ Gezonde volwassen personen (leeftijd ≥ 18 jaar *) ▪ Nederlands als moedertaal

Criteria voor exclusie gezonde sprekers:

▪ Neurologische schade in de voorgeschiedenis

▪ Visuele of auditieve problemen die het afnemen van de test of het invullen van het informed consent niet mogelijk maken

* De test is bedoeld voor volwassen personen. In dit onderzoek is rekening gehouden met het feit dat de prevalentie van een beroerte sterk toeneemt met de leeftijd. Bij personen jonger dan 55 jaar komen beroertes relatief gezien weinig voor (Volksgezondheidenzorg.info, 2019).

De controlegroep met gezonde sprekers bestond uit 30 personen (16 vrouwen). De gemiddelde leeftijd bedroeg 55 jaar (SD 12;8, range 28-79). Alle personen waren moedertaalsprekers van het Nederlands. De indeling naar hoogst afgerond opleidingsniveau is gebaseerd op de Standaard Onderwijsindeling 2016, Editie 2018/’19 (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2019). Op basis van deze indeling waren er negen participanten met een laag onderwijsniveau, vijf met een middelbaar onderwijsniveau en zestien personen met een hoog onderwijsniveau. Zeven participanten waren linkshandig, terwijl het overige deel rechts als handvoorkeur had. Bij vier participanten was er sprake van gehoorproblematiek en bij één van visusproblematiek (beide zijn niet nader gespecificeerd). Bijlage 5 bevat kenmerken van de gehele participantengroep (gezonde sprekers en PMA).

Criteria voor inclusie personen met afasie: ▪ Volwassen personen (leeftijd ≥ 18 jaar) ▪ Nederlands als moedertaal

▪ Gediagnosticeerd met afasie (Token Test-score foutscore ≥ 7)

▪ Geobjectiveerd met een woordvindstoornis (NBT (Ewijk e.a., 2018) ≤ 246 of CAT-NL (Visch-Brink, Vandenborre, De Smet & Mariën, 2014) subdomein benoemen ≤ 58)**

▪ In de revalidatie- of chronische fase (≥ 2 weken post onset)

** Hiervoor werden de meest actuele testgegevens gebruikt. Van twee PMA kwam na het onderzoek nieuwere data beschikbaar. Deze gegevens hebben de selectie niet kunnen beïnvloeden.

Criteria voor exclusie personen met afasie: ▪ Ernstige comorbiditeit

▪ Visuele of auditieve problemen die het afnemen van de test of het invullen van het informed consent niet mogelijk maken

De patiëntengroep met personen met afasie bestond uit vijf personen (twee vrouwen). De gemiddelde leeftijd was 54;8 jaar (SD 13;4 jaar, range 43-72). De personen waren moedertaalsprekers van het Nederlands en hadden allen een handdominantie voor rechts. Vier personen hebben een ischemisch CVA doorgemaakt en bij één persoon was er vermoedelijk sprake van een encephalitis. Op basis van de Standaard Onderwijsindeling 2016, Editie 2018/’19 (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2019) waren er twee participanten met een laag onderwijsniveau, één met een middelbaar onderwijsniveau en

(19)

- 18 - twee met een hoog onderwijsniveau. Bij elke participant was er sprake van afasie en een geobjectiveerde woordvindstoornis.

2.2.3 Analyse Kwalitatieve analyse

De responsen van de participanten zijn op dezelfde manier ingedeeld als bij de pilotgroep (doelwoord, passend synoniem, semantisch verwant antwoord of onjuiste reactie). De goedscore is per item percentueel uitgedrukt. Voor het definitief selecteren van een item is het volgende criterium gebruikt:

- Minstens 80% van de participantengroep beantwoordt de omschrijving correct Kwantitatieve analyse

Met behulp van de Shapiro Wilk test is beoordeeld of de data van de controlegroep voor totaal aantal goed (totaal) en de afnameduur (tijd) normaal verdeeld is (zie tabel 7 voor de uitkomsten). Op basis hiervan is gekozen voor non-parametrische statistische tests. Binnen de controlegroep is met behulp van de Friedman test de invloed van voorstelbaarheid en frequentie getest. De invloed van leeftijd, opleidingsniveau en versie zijn respectievelijk getest met de Mann-Whitney U test, Kruskal-Wallis test en Wilcoxon test. Binnen de patiëntengroep is de invloed van voorstelbaarheid en frequentie getest met behulp van de Fisher Exact groep. Om beide participantengroepen te vergelijken, is de Mann-Whitney U test gebruikt. Per persoon met afasie zijn de z-waardes en standaardscores uitgerekend. Voor het testen van de validiteit zijn Spearman correlaties en de Mann-Whitney U test gebruikt. De betrouwbaarheid is getest met behulp van de gewogen kappa, Cronbach’s alpha en de item-testcorrelatie.

(20)

- 19 -

3. Resultaten

In dit hoofdstuk worden eerst de resultaten van de controlegroep uitgewerkt, gevolgd door die van de personen met afasie uit de patiëntengroep. Daarna komen de groepsvergelijkingen aan bod en ten slotte worden de resultaten over de betrouwbaarheid en de validiteit beschreven. Bijlage 6 bevat de reacties van de gezonde sprekers en bijlage 7 de reacties van de personen met afasie. De dataset die gebruikt is voor de statistiek staat in bijlage 8: Dataset participantengroep.

3.1 Controlegroep – gezonde sprekers

3.1.1 Kwalitatieve analyse

Uit de kwalitatieve analyse blijkt dat zeven van de vijftig doelitems niet voldeden aan het inclusiecriterium dat 80% van de gezonde sprekers het doelwoord of een passend synoniem als reactie gaf. Versie A bevat hier twee items van en versie B vijf. Onderstaand tabel geeft de doelitems weer samen met de percentuele goedscores en linguïstische factoren.

Doelwoord Goedscore in procenten Linguïstische factoren

Uitstel 67% LVHF Zintuig 70% LVMF Roepnaam 77% LVMF Luxe 60% LVHF Groenteman 77% MVLF Jargon 77% LVMF Berm 73% MVMF

Tabel 8: Doelitems die niet voldeden aan het inclusiecriterium

De gezonde sprekers behaalden gemiddeld een goedscore van 46 punten (SD 3,2). De totale goedscore varieerde van 40 tot 50 punten.

3.1.2 Invloed van voorstelbaarheid en frequentie Voorstelbaarheid:

Maximum M M in procenten SD Range

LV 15 12,67 85 % 2,25 8-15

MV 17 15,97 94% 1,19 12-17

HV 18 17,40 97% 0,72 16-18

Tabel 9: Resultaten groep gezonde sprekers (n= 30); score is aantal goed per semantische factor

Voor het statistisch testen van de voorstelbaarheid werd het α-niveau, na een Bonferroni correctie, aangepast naar .017. Omdat er sprake was van een ongelijk aantal items voor voorstelbaarheid is er gebruik gemaakt van percentages in plaats van absolute getallen. Grafiek 1 geeft de prestaties van de gezonde sprekers op de laag-, midden- en hoogvoorstelbare items in procenten weer. Er was sprake van een significant verschil voor de prestaties van gezonde sprekers tussen de laag- (MD= 13), midden- (MD= 16) en hoogvoorstelbare items (MD= 18);

χ

2 (2) = 18,255, p = .000. Uit de follow-up analyses bleek dat er zowel een significant verschil is tussen de prestaties op de laag- en middenvoorstelbare items (Z = -3,810, p= .000) als tussen de laag- en hoogvoorstelbare items (Z = -3,703 , p = .000). Dit gold ook voor de prestaties tussen de midden- en hoogvoorstelbare items (Z = -2,233, p = .026).

(21)

- 20 -

Grafiek 1: Prestaties gezonde sprekers (n= 30) op laag-, midden- en hoogvoorstelbare items; score is gemiddeld aantal correcte items in procenten

Frequentie:

Maximum M M in procenten SD Range

LF 14 13,00 93% 0,91 11-14

MF 18 15,97 89% 1,96 12-18

HF 18 17,00 94% 1,23 14-18

Tabel 10: Resultaten groep gezonde sprekers (n= 30); score is aantal goed per lexicale factor

Voor het statistisch testen van de voorstelbaarheid werd het α-niveau, na een Bonferroni correctie, aangepast naar .017. Ook hierbij is er gebruik gemaakt van percentages in plaats van absolute getallen. Grafiek 2 geeft de prestaties van de gezonde sprekers in procenten weer. Uit de resultaten bleek dat er sprake is van een significant verschil voor de prestaties van gezonde sprekers tussen de laag- (MD= 13), midden- (MD= 17), en hoogfrequente items (MD= 17);

χ

2 (2) = 13,446, p = .001. De resultaten van de follow-up analyses gaven aan dat de prestaties tussen de midden- en hoogfrequente items significant verschilden (Z = -3,252, p = .001). Dit bleek niet het geval tussen de laag- en middenfrequente items (Z = -1,716, p = .086) en de laag- en hoogfrequente items (Z = -1,145, p = .252).

Grafiek 2: Prestaties gezonde sprekers (n= 30) op laag-, midden- en hoogfrequente items; score is gemiddeld aantal correcte items in procenten

0 20 40 60 80 100

laagvoorstelbaar middenvoorstelbaar hoogvoorstelbaar

Gemiddelde goedscore (in %) laag-,

midden- en hoogvoorstelbare items

0 20 40 60 80 100

laagfrequent middenfrequent hoogfrequent

Gemiddelde goedscore (in %) laag-,

midden-en hoogfrequmidden-ente items

(22)

- 21 - 3.1.3 Invloed van diverse variabelen

Leeftijd:

Voor het testen van de invloed van leeftijd is de controlegroep ingedeeld in jong (≤ 55 jaar) en oud (> 55 jaar), aangezien beroertes bij personen jonger dan 55 jaar relatief gezien weinig voorkomen (Volksgezondheidenzorg.info, 2019). Dit leverde respectievelijk een groep van dertien en zeventien personen op. Er bleek geen significant verschil te zijn tussen de prestaties van de jonge en oude participanten (V= 79,00, p= .198).

Opleidingsniveau:

De groep gezonde sprekers is ingedeeld naar opleidingsniveau volgens het eerder toegelichte document Standaard Onderwijsindeling 2016, Editie 2018/ ’19 (CBS, 2019). Er waren negen gezonde sprekers met een laag onderwijsniveau (MD= 43), vijf met een middelbaar onderwijsniveau (MD= 45) en zestien met een hoog onderwijsniveau (MD= 48,5). Na een Bonferroni correctie werd het de α-niveau aangepast naar 0.017. Uit de resultaten van de Kruskal-Wallis test bleek dat de drie groepen significant van elkaar verschillen op de totale goedscore (H(2)= 15.159, p= .001). Uit de follow-up analyses bleek dat alleen de groepen met een laag en hoog onderwijsniveau significant van elkaar verschilden (U= 2.5, p= .000). De laag- en middelbaaropgeleiden (U= 15.00, p= .364) en de middelbaar- en hoogopgeleiden (U= 22.5, p= .153) verschilden niet significant.

Versie:

Maximum M SD Range

Versie A 25 23.20 1.58 20-25

Versie B 25 22.77 2.14 18-25

Tabel 11: Resultaten versie A en versie B van gezonde sprekers; score is gemiddeld aantal correcte items

De prestaties van de gezonde sprekers op versie A zijn vergeleken met hun prestaties op versie B. Tabel 11 geeft de descriptieve statistiek voor beide versies weer. De prestaties van de gezonde sprekers op versie A verschilden niet significant met de prestaties op versie B (Z= -1.119, p= .263).

Correlatie

Totaal aantal goed en afnameduur:

Een sterke negatieve correlatie werd gevonden voor het totaal aantal goed en de afnameduur bij de gezonde sprekers, r (30)= -0.774, p= .000. Onderstaande scatterplot (figuur 2) geeft deze negatieve correlatie grafisch weer.

(23)

- 22 -

3.2 Patiëntengroep – personen met afasie

Vanwege het kleine aantal personen met afasie zijn er geen groepsanalyses uitgevoerd. De tabellen hieronder geeft wel de descriptieve statistiek voor de patiëntengroep weer waarbij er een onderscheid is gemaakt in beide versies. De resultaten zijn vervolgens per persoon met afasie uitgewerkt. Alle PMA maakten de mondelinge variant van de test.

Versie A

(n = 2)

Versie B

(n = 3) Maximum M SD Maximum M SD Totaal 25 12.5 2.12 25 13.33 5.03 LV 8 2.5 2.12 7 3 1 MV 8 5.5 0.71 9 5.67 1.53 HV 9 4.5 0.71 9 4.33 2.08 LF 7 2.5 2.12 7 3.67 2.31 MF 9 3.5 0.71 9 3 2 HF 9 6.5 0.71 9 6.67 1.15

Tabel 12: Resultaten per lexicale factor patiëntengroep (n= 5); score is gemiddeld aantal correcte items

3.2.1 Individuele prestaties PMA 1

Foutenanalyse: De eerste persoon met afasie, waarbij versie A van de test is afgenomen, haalde een goedscore van veertien punten. Uit de foutenanalyse bleek dat deze persoon dertien keer met het doelwoord antwoordde en eenmaal met een passend synoniem. Drie keer was er sprake van een semantisch verwant antwoord en bij acht omschrijvingen was er geen reactie.

Invloed voorstelbaarheid

Na het uitvoeren van de chi-kwadraat test bleek dat de verwachte frequentie per cel in meer dan 20% van de gevallen lager dan vijf was. Dit bleek voor alle personen met afasie te gelden. De invloed van voorstelbaarheid is daarom getest met behulp van de Fisher Exact test. De laag- en hoogvoorstelbare items zijn met elkaar vergeleken, omdat de Fisher Exact test twee categorieën vergelijkt. Er bleek geen significant verschil te zijn voor de prestatie van de eerste persoon met afasie tussen de laag- en hoogvoorstelbare items (X²(1) = .052, p = .601).

Invloed frequentie

Vanwege dezelfde reden als hierboven uitgewerkt, is voor het vergelijken van de prestaties op frequentie de Fisher Exact test gebruikt waarbij de prestaties op de laag- en hoogfrequente items zijn vergeleken. De eerste persoon met afasie scoorde niet significant verschillend op de laag- en hoogfrequente items (X²(1) = .780, p = .365).

PMA 2

Foutenanalyse: De tweede persoon met afasie behaalde een goedscore van acht punten (versie B). Deze persoon antwoordde achtmaal met het doelwoord. Daarnaast werd er acht keer een semantisch verwant antwoord gegeven en negen keer was er geen of een onjuiste reactie.

Er bleek geen verschil te zijn tussen de prestaties op de laagvoorstelbare items in vergelijking met die op de hoogvoorstelbare items (X²(1) = .085, p = .608).

(24)

- 23 - Invloed frequentie

Uit de resultaten blijkt tevens dat er een marginaal significant verschil is tussen de laag- en hoogfrequente items voor deze persoon met afasie (X²(1) = 4.390, p = .055). Deze persoon heeft meer moeite met de laagfrequente woorden.

PMA 3

Foutenanalyse: De derde persoon met afasie, bij wie versie B is afgenomen, behaalde een goedscore van veertien punten doordat hij veertien keer het doelwoord benoemde naar aanleiding van de gegeven omschrijvingen. Er was zeven keer sprake van een semantisch gerelateerd antwoord. Vier keer werd er geen of een onjuiste reactie gegeven.

Er bleek geen significant verschil te zijn voor de prestaties van de persoon met afasie tussen de laag- en hoogvoorstelbare items (X²(1) = .254, p = .500).

Er bleek geen significant verschil te zijn voor de prestaties van de persoon met afasie tussen de laag- en hoogvoorstelbare items (X²(1) = .042, p = .635).

PMA 4

Foutenanalyse: De vierde persoon met afasie behaalde een goedscore van elf punten (versie B). Deze persoon antwoordde niet met een passend synoniem. Vijf keer was er sprake van een semantisch gerelateerd antwoord en negen keer van geen of een onjuiste reactie.

Uit de resultaten bleek dat er voor deze persoon met afasie geen significant verschil is tussen de laag- en hoogvoorstelbare items (X²(1) = .486, p = .419).

Het verschil tussen de laag- en hoogfrequente items was marginaal significant; X²(1) = 4,390, p = .055.

PMA 5

Foutenanalyse: De vijfde persoon met afasie, bij wie versie A werd afgenomen, behaalde een goedscore van achttien punten. Deze persoon antwoordde eenmaal met een passend synoniem en zesmaal met een semantisch gerelateerd woord. Eén keer werd er geen reactie gegeven.

Er bleek geen significant verschil te zijn tussen de laag- en hoogvoorstelbare items bij deze persoon met afasie; X²(1) = .163, p = .600.

Er bleek geen significant verschil te zijn tussen de laag- en hoogfrequente items bij deze persoon met afasie; X²(1) = .788, p = .400.

3.3 Groepsvergelijkingen

3.3.1 Totale participantengroep

Bij de vergelijking tussen de patiëntengroep met de controlegroep zijn de scores van de gezonde sprekers op versie B gebruikt. De prestaties van de gezonde sprekers op beide versies bleek niet significant te verschillen (Z= -1.119, p= .263). Omdat er meer personen met afasie versie B in vergelijking tot versie A maakte, is er voor de scores op deze versie gekozen.

Uit de resultaten bleek een significant verschil te zijn tussen de groep met gezonde sprekers (MD = 47) en de groep met personen met afasie (MD = 14); U= .550, p= .000. De personen met afasie behaalden een significant lagere goedscore dan de gezonde sprekers.

(25)

- 24 -

3.3.2 Individuele personen met afasie

PMA 1

Een goedscore van veertien punten leverde een z-waarde van -4.01 op. De score van PMA 1 verschilde significant met die van de controlegroep. Deze persoon met afasie behaalde een standaardscore van 59.9. Dit ligt ongeveer 4 SD onder het gemiddelde.

PMA 2

Een goedscore van acht punten leverd een z-waarde van -6,90 op. De score van PMA 2 verschilde significant met die van de controlegroep. Deze persoon met afasie behaalde een standaardscore van 31. Dit ligt ongeveer 7 SD onder het gemiddelde.

PMA 3

Een goedscore van veertien punten leverde een z-waarde van -4,01 op. De score van PMA 3 verschilde significant met die van de controlegroep. Deze persoon met afasie behaalde een standaardscore van 59,9. Dit ligt ongeveer 4 SD onder het gemiddelde.

PMA 4

Een goedscore van elf punten leverde een z-waarde van -5,5 op. De score van PMA 4 verschilde significant met die van de controlegroep. Deze persoon met afasie behaalde een standaardscore van 45. Dit ligt 5,5 SD onder het gemiddelde.

PMA 5

Een goedscore van achttien punten leverde een z-waarde van -2,23 op. De score van PMA 5 verschilde significant met die van de controlegroep. Deze persoon met afasie behaalde een standaardscore van 77,7. Dit ligt ongeveer 2 SD onder het gemiddelde.

3.4 Betrouwbaarheid en validiteit van de test

3.4.1 Betrouwbaarheid

De betrouwbaarheid van een test verwijst naar de mate waarin de testscores vrij zijn van toevallige meetfouten (Drenth & Sijtsma, 2006). In het huidige onderzoek is de betrouwbaarheid van de ontwikkelde test geëvalueerd met behulp van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en de interne consistentie. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is de mate van overeenstemming tussen verschillende beoordelaars op het beoordelen van een instrument. Hiervoor is de gewogen kappa berekend. De interne consistentie is de mate waarin delen van een instrument onderling overeenstemmen en met de test als geheel samenhangen. De Chronbach’s alpha en item-test correlatie zijn hiervoor gebruikt.

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te evalueren werden de scores van de personen met afasie (n = 5) op de nieuw ontwikkelde test onafhankelijk beoordeeld door een tweede reviewer. De tweede reviewer is werkzaam met personen met neurologische spraak-/taalproblematiek en was alleen voor de beoordeling van de scores betrokken bij dit onderzoek. De beoordeling vond plaats aan de hand van audio-opnames en de items werden, evenals door de eerste reviewer, ingedeeld in vier categorieën (doelwoord, passend synoniem, semantisch gerelateerd antwoord of onjuiste reactie). De mate van overeenstemming tussen de twee reviewers werd bepaald door de gewogen kappa te berekenen. In het algemeen wordt een gewogen kappa van 0,60 of hoger als aanvaardbaar beschouwd (Ewijk e.a., 2018). De gewogen kappa liet een voldoende tot goede overeenstemming zien tussen de twee reviewers (gewogen K = 0,775).

Interne consistentie

De interne consistentie is voor beide versies bepaald. De Chronbach’s alpha voor versie A is 0.846 wat inhoudt dat de betrouwbaarheid van de test goed is. De samengestelde items in versie A meten