Wondzorg. Nicolet Woestenenk wondverpleegkundige Gelre Zutphen

Wondzorg

Nicolet Woestenenk wondverpleegkundige Gelre Zutphen

Voorstellen, werkervaring

• 1992 Het Gelre Zutphen als verpleegkundige

• 2003 Wondverpleegkundige op polikliniek (plastische) chirurgie

• 2014 Opleiding wondverpleegkundige in Nijmegen

Programma

• Opbouw/functie van de huid

• Wondgenezing

• Typen wonden

• Wond reiniging en behandeling

• Wondmateriaal

Structuur van de huid

Functie van de huid

• Bescherming tegen schadelijke invloeden van buitenaf

• Bescherming tegen verlies van warmte en vocht

• Regeling van de lichaamstemperatuur

• Opvangen van prikkels uit de omgeving (pijn,druk, temperatuur,tast)

• Absorbtie van actieve bestanddelen (medicatietoediening cutaan/intracutaan)

• Zweetsecretie

Definitie van een wond

Een wond is een verbreking van de continuïteit van weefsel, veroorzaakt door een trauma of pathologische aandoening.

Een complexe wond wordt gedefinieerd als een wond met een verstoorde genezingstendens ten gevolge van pathofysiologische factoren.

Typen wonden

• Brandwonden

• Traumatische wonden (snij/steek/schaaf/kneus/bijt/schotwond)

• Skintears (scheurwond perkamenthuid)

• Wonden door vaataandoeningen

• Decubitus

• Oncologische wond /ulcus

• Diabetisch voet ulcus

• Chirurgische wonden (huidtransplantaat, donorsite, operatiewonden gesloten of open)

• Specifieke wonden (fistel/abces/sinus pilonidalis/compartimentssyndroom/necrotiserende fasciitis)

Schaafwond Chirurgische wond

Decubitus

Skin tear

Brandwond

Veneus ulcus

Arterieel vaatlijden

Diabetisch ulcus

Donorsite

Compartimentsyndroom

Sinus pilonidalis

Fasciïtis necrotisans

WCS kleurenclassificatie

W oundcare Consultant Society

én nat – droog balans

NATTE WONDEN Vocht absorberend

VOCHTIGE WONDEN Vocht regulerend DROGE WONDEN Vocht inbrengend

Time model

Wondregistratiemodel T = Tissue (weefsel)

I = Infection (infectieverschijnselen) M = Moisture (wondvocht)

E = Edge (wondrand)

Tissue of weefsel

• Kleur % rood of geel

• Grootte/breedte in cm

• Locatie

• Aanwezigheid necrose of fibrine

Infection of infectieverschijnselen

• Roodheid/zwelling/pijn/warmte/verlies van functie

• Groen beslag

• Geur

• Pusvorming

• Extreem wondvocht

Moisture of wondvocht

• Droge wond

• Vochtige wond

• Natte wond

Edge of wondrand

• Kleur en vitaliteit wondranden

• Verweekt (wit)

• Eelt(hyperkeratose/callus)

• Eczeem

• Ondermijningen

• Korsten/ schilfers

Overige belangrijke aspecten voor anamnese

• Hoe lang bestaat wond al

• Mogelijke oorzaak(trauma?)

• Medische geschiedenis/medicatiegebruik

• Pijn/ pijnbestrijding

• Wat is er al ingezet aan wondbeleid

• Inzet van preventieve interventies b.v. voeding/antidecubitus matras /rebacare,etc.

Fasen van wondgenezing

De normale fasen van wondgenezing wordt bereikt in vier fases:

Oorzaken gestoorde wondgenezing

Lokaal

• Arterieel/veneus vaatlijden

• Oedeem

• Necrose

• Maligniteit

• Infectie

• Bestraling

• Druk

• Vreemd lichaam

Systemisch

• Ouderdom

• Anemie

• Chronische ziekten

• Obesitas

• Ondervoeding

• Medicamenteus

• Metabole stoornissen

• Immuunstoornissen

• Maligniteit

• Roken

Brandwonden

Gradaties

Gradaties

Gradaties

Gradaties

1

2

3

Snij, bijt en schaaf wonden

• Oppervlakkige schaafwonden (niet lekkend) drogen aan de lucht of bedekken met vaseline. Bij pijn zo nodig verband.

• Scheur- of lapverwonding-> zie Skin tears

• Vergoeding materiaal, bij acute wonden in principe niet.

• Onderliggend lijden dan complexe wond, langere genezingstijd, dan wel vergoeding (langer dan 2-3 weken)

Wonden na trauma

Skin tear

• Lokalisatie: armen & benen

• Oorzaak: schuifkracht en/of frictie

Skin tear categorieën

1 2 3

Klassieke behandelingen

• Wegknippen van flap (bij cat 1 en 2) Gevolg: skin tear cat 3

• Hechtingen

Gevaar: inscheuren

• Steri-strips

Gevaar recidief bij verwijderen

• Polyurethaan, hydrocolloïd,…

Gevaar: geen cohesie tussen flap en dermis recidief bij verwijderen van verband

Behandeling Skin Tears categorie 1-2

• Spoelen met handwarm water of NaCl 0,9% (binnen 6 uur)

• Wondranden tegen elkaar leggen of met 2 pincetten huidflap voorzichtig over wond heen leggen

• Siliconen gaas ruim aanbrengen (2 cm overlap)

• Afdekken met gaas of absorberend verband en fixeren met hydrofiel zwachtel

• Dagelijks gaas/absorberend verband laten vervangen zolang het lekt, Siliconen gaas laten zitten!!!. Controleren op necrose of infectie verschijnselen.

• Indien infectie verschijnselen of necrose: infectie bestrijden iom arts en necrose verwijderen.

Behandeling Skin tear categorie 3

• Wordt behandeld als acuut ulcus

• De verbandkeuze is afhankelijk van de mate van productie van

exsudaat en wondaspect

Ulcus Cruris

Verschil veneus/arterieel ulcus

Aandachtspunten bij lichamelijk onderzoek

• Varices

• Oedeem

• Corona phlebectatica

• Hyperpigmentatie

• Lipodermatosclerose

• Atrofie blanche

• Kenmerken ulcus (grootte, wondbodem, randen, exsudaat)

• Pulsaties

• Huidafwijkingen (o.a. eczeem, petechiën)

Kenmerken

veneus vaatlijden

Veneuze (ader) systeem

Beleid algemeen Ulcus Cruris

Debridement (mesje, curette, pincet, schaartje, Debrisoft)

• Wondbehandeling volgens TIME/WCS

• Pijnbestrijding

• Ambulante compressie therapie

• Therapeutisch elastische kousen

• Leefstijl adviezen (bewegen, stoppen met roken, voeding, huidverzorging)

• Eventueel aanvullende varices behandeling

Ambulante

compressietherapie

Type zwachtels

Korte rek zwachtel

• Nauwelijks rek

• Hoge werkdruk, lage rustdruk

• Dag en nacht laten zitten

• Kan 1-2 weken blijven zitten

• Aanleggen door ervaren

verzorgende/verpleegkundige

• 70-80 mm/Hg

Lange rek zwachtel

• Elastisch

• Lage werkdruk, hoge rustdruk

• Voor de nacht verwijderen, voor opstaan aanleggen

Nieuwe generatie zwachtelsystemen

Klittenbandsystemen

Circaid(Medi) Farrowwrap (Jobst)

Nabehandeling therapeutische elastische kousen

Levensduur: 9-12 maanden

In de praktijk: Kapot, te los, te strak, worden niet gedragen

Indien tijdelijk geen TEK, wel zo mogelijk compressie m.b.t. zwachtelen of tubigrip

Arterieel ulcus/vaatlijden

• Vaatonderzoek

• Behandeling mogelijk

• Bypass of dotteren

• Wondzorg bij droge necrose: droog

• Proberen infectie te voorkomen.

• Erg pijnlijk!

• Stoppen met roken!

Artherosclerose dotteren en

bypass

Decubitus

Is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en of onderliggend

weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel als gevolg van druk of druk in samenhang met schuifkracht

Categorie decubitus

• Graad 1 (categorie 1): niet wegdrukbare roodheid

• Graad 2 (categorie 2): blaar of ontvelling

• Graad 3 (categorie 3): verlies van

volledige huidlaag (vetweefsel zichtbaar)

• Graad 4 (categorie 4): verlies van een volledige weefsellaag (bot/spier zichtbaar)

Maatregelen decubitus

• Voeding

• Wisselligging

• Voorlichting

• Ondergrond schoon/droog/glad

• Niet knellende soepele kleding

• AD matras bed of stoel hielbescherming

• Incontinentie preventie

Oncologische wond

Oncologische wond

Oncologische wond: ontstaan door behandeling waarbij

curatie(genezing) het doel is

Oncologische ulcus

Oncologisch ulcus: ontstaat door metastasen(uitzaaiïngen, recidieven of doorgroei van tumoren naar buiten toe waar

curatie(genezing) niet haalbaar is

Doel, behandeling

• Bevordering van de genezing van het ulcus of voorkomen van uitbreiding ervan.

• Maximaal comfort voor patiënt door het verminderen of voorkomen van gevolgen van oncologische ulcera zoals geurproblemen,

vochtafscheiding, bloedingsneiging, pijn en oedeem.

Aandachtspunten

• Specifiek infectie werende middelen kunnen oraal worden toegediend op advies behandelend arts.

• Bescherm de wond met zacht absorberend, niet in de wond verklevend wondverband. (schuimverband)

• Vermijd bloedingen en bijkomende irritatie.

• Kleur van wond is anders: rood = tumorweefsel

• Geen necrose verwijderen i.v.m. hoge bloedingsneiging

Diabetische voet, ulcus

Definitie

De verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolgen van neuropathie, angiopathie, limited joint mobility en van andere

gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus.

Diabetes veroorzaakt

• Angiopathie (kleine vaatjes slibben dicht)

• Retinopahtie (aantasting blikveld)

• Neuropathie

• sensibele: uitval van waarneming gevoel/pijn /temperatuur en druk in de voeten. Plomp gaan lopen en vaker vallen.

• motorische: door uitval zenuwen gaan de buigspieren samentrekken. Klauwtenen!!

• autonome: zweetsecretie verminderd. Droge voeten waardoor er kloven ontstaan en eelt

Vervolg

Directe oorzaak / Trauma Voetulceratie

• Inadequaat of nieuw schoeisel

• Onbehandelde eelt(callus)

• Callus verwijderen door patiënt zelf

• Niet herkend trauma (blote voeten)

• Brandwond (heet bad, kruik, heet strand)

• Likdoornpleister

• Paronychia (nagelriemontsteking)

• Bedrust (hieldecubitus)

• Vormverandering voet

• Verlies van gevoel (neuropathie)

Oorzaken te laat signaleren voetwond

• Slecht gezichtsvermogen (retinopathie)

• Veelal oudere patiënt met gestoord looppatroon en niet in staat de voeten te inspecteren

• Ontbreken waarschuwingssignalen(neuropathie)

• Sociaal, maatschappelijke factoren

Behandeling voetulcus

1. Drukontlasting en bescherming wond door offloading

2. Zonodig arteriële reconstructie

3. Agressief debridement, behandeling infectie

4. Glucose controle (<10 mmol) 5. Lokale wondbehandeling

6. Educatie patient en familie over voetverzorging

Vilttechtniek

• Ruimte creëren voor wondbedekker

• Reduceren schuif en drukkrachten, door verkleving op huid

• Verplaatsen van druk naar ander deel van de voet

Leefregels diabetische voet

• Dagelijkse inspectie op drukplekken/eelt

• NOOIT op blote voeten lopen

• Regelmatig bezoek pedicure /podotherapeut

• Nagels recht afknippen en bij kalknagels door pedicure deze laten vlak frezen

• Voeten goed drogen na het douchen

• Regelmatig insmeren (evt. een anti eeltzalf b.v. atractain)

Nooit

voetenbaden

of kruik!

Charcotvoet

• Omvat de klinische en radiologische uitingen van een niet-infectioneus, dikwijls progressief type voetpathologie, die zich kan uiten in fracturen, luxaties, verlies stabiliteit en voetvorm.

• Neuropathie speelt een rol. Bij belasting ontstaan kleine fracturen of luxaties.

Door verminderd pijngevoel worden deze problemen niet waargenomen!

• ELKE STAP IS DESASTREUS!

(antibiotica, soms acute opname, gips en levenslang offloading!)

Vochtig wondmilieu:

nat – droog balans

• Necrotisch weefsel lost beter op

• Bevordering groei granulatieweefsel

• Granulatieweefsel wordt beschermd

Keuze wondmateriaal

• Kleur wond

Reinigen of beschermen

• Hoeveelheid vocht

Doel: vochtig wondmilieu

• Frequentie verbandwissel

• Gebruik alleen steriele gazen indien deze in de wond achterblijven

• Contact maken met wondbodem

• Evalueer na 2 weken

• Wijziging verstrekking per 2 weken en vergoeding

Productgroepen

Absorberende verbanden Alginaten

Antibacteriele zalfgazen en zalven Enzymatische necrose oplossers Fixatie materiaal

Gazen en compressen

Geurneutraliserende verbanden Haemostatische materialen

Huidvervangende Wondbedekkers Hydroactieve verbanden

Hydrocolloïden Hydrogels

Reinigende vloeistoffen Schuimverbanden

Transparante wondfolies

Wondcontactmateriaal nonadhesive Wondrandbeschermers

Wat niet?

• Geen Badedas, Biotex, soda-badjes

De vorming van biofilm

• Biofilm kan het beste omschreven worden als bacteriën die zich inbedden in een dikke slijmerige laag van suikers en proteïnen.

• De biofilm barrière beschermt de micro-organismen tegen behandelingen van buitenaf.

Biofilm vorming, tekenen

van inflammatie Systemisch verspreidende infectie

Contaminatie, colonisatie

Verschijnselen biofilm

• Wond is extreem vochtig.

• Nare geur

• Patiënt geeft meer pijn aan

• Wondgenezing stagneert (een wond moet in 1 maand ongeveer 30-40% in omvang afnemen)

• Antibioticafalen

• Infectieverschijnselen gedurende > 30 dagen

• Brokkelig granulatieweefsel

• Een geleiachtig materiaal wat gemakkelijk verwijderd kan worden met scherp debridement

De zwarte wond

Product keuze zwarte wond

• Doel: Reinigen, verwijderen van necrose

• Debridement

• Chirurgisch

• Enzymatisch

• Biologisch

Enzymatische en andere necrose oplossers

• Breek necrotisch weefsel af

• Agressief

• Bescherm het gezonde weefsel.

• Voorbeelden: Novuxol, Eusol

Geurneutraliserende verbanden

• Absorbeert wondgeur en wondvocht

• Antimicrobiele werking

• Bevat 100% geactiveerde koolstof die mn gramnegatieve bacteriën en geuren bind

• Waarom is er geur? Dan gericht behandelen

De gele wond

Product keuze gele wond

• Doel: reinigen

• Geïnfecteerd wel/niet

• Weinig wondvocht

• Matig – veel wondvocht

• Reinigende vloeistof/verband: Prontosan

• Anti bacterieel product: Aquacel AG

• Flaminal hydro

• Alginaat: Kaltostat

• Hydrofiber: Aquacel

• Collagenasezalf: Novuxol

Alginaten

• Hoge absorptiecapaciteit

• Basis vezels van zeealgen/zeewier

• Reinigend effect

• Licht bloedstelpend

• Gel kapselt debris en bacteriën in

• Binnen de wondranden aanbrengen

Reinigende vloeistoffen / verbanden

Diverse soorten en indicaties Voorbeelden

• Azijnzuur

• Eusol

• NaCl

• Prontosan

• Kerlix gazen

Honingverbanden en zalven

• Samenstelling/honing verschilt per merk

• Antibacteriële werking

• Osmotische werking

• Stimuleert granulatie

• Absorbeert pus, bacteriën en exsudaat

Zilververband

• Zilverionen beschadigen

celmembraam en wand bacterie

• Verminderd de geur

• Geeft gereguleerd en langdurig zilver af

Enzym Alginogel

• Creëert een vochtig wondmilieu

• Continu debridement bij necrotische wonden

• Niet toxisch voor huidcellen

• Geen wondrandbescherming nodig

Vette of siliconengaas

• Verschillende soorten, verschillende eigenschappen

• Meestal open geweven katoen, viscosevezel geïmpregneerd met een vet (paraffine / vaseline)Of op basis van siliconen

• Verkleeft niet en beschermt of fixeert

• Vet gaas dagelijks wisselen

• Siliconen gaas kan 3-7 dagen blijven zitten

De rode wond

Product keuze rode wond

Doel: beschermen

• Wondvocht: Weinig – geen

• Matig – sterk

Niet verklevend materiaal

• Silliconen Schuimverband

• Flaminal hydro

• Hydrofiber: Aquacel

Hydro- actieve verbanden = hydrofiber

• Hoge absorptiecapaciteit

• Verticale absorbtie

• Reinigt de wond actief

• Gelkapselt debris en bacteriën in

• Kleeft niet aan de wond

• Ruim over wondranden heen aanbrengen omdat het krimpt na opname exsudaat

Schuimverband

• Goede absorptiecapaciteit

• Stimuleert granulatieweefsel

• Fixatie door pleister, zwachtel of folie. (of voorzien van border)

• Beperkt bacteriële kolonisatie

• Mate van exsudaat is te zien

• Ook in combinatie met siliconen en nsaid mogelijk

Film

• Absorbeert niet

• Beschermt

• Semipermeabel

• Vochtig wondmileu

• Doorzichtig

• Verminderd pijn

Hydrocolloïd

• Carboxymethylcellulose

• Vormt gel

• Langzame gecontroleerde absorptie

• Semipermeabel

• Reinigt

• Vermindert pijn

• Bacteriostatisch

• Soepel

Wondranden en huidbeschermers

Voorbeelden:

• Cavilon

• Vaseline

• Aldanex

• Zinkoxidesmeersel

• Proshield plus

Vacuumtherapie

PICO (smith en Nephews)

VAC activac en ATS (KCI medical)

Tips en tricks

• Wond dieper dan 5-10 mm opvullen

• Spoelen met lauw warm kraanwater (30 sec laten lopen)

• Voorkomen verweking wondrand, bescherming bijvoorbeeld vaseline of proshield

• Vetgaas niet dubbel aanbrengen

• Verband oververzadigd= vaker wissel of ander verband

• Stinkende wond? Bestrijd oorzaak

• Vastzittend verband? Gebruik douche/ water

Kwetsbare, droge huid verzorgen

Start bij een droge huid met een indifferent(neutraal) middel zoals:

• Cetomacrogolzalf

• Lanettezalf

• Paraffinevaseline

• Vaselinelanettecrème

• Cetomacrogolcrème

• een combinatie Vaselinecetomacrogolcrème

De overeenkomst tussen al deze zalven is dat ze geen medicijnen bevatten

Verband tips

Polymem finger

Stulpa fix

Denk altijd aan het comfort voor de patiënt/cliënt!

Handige informatiesites

• www.huidziekten.nl

• www.wondzorg.be

• www.startwondverzorging.nl

• www.wondbedekkers.nl

• Websites van firma’s

• Congressen , symposia etc

• Handboek wondzorg

• WCS

Einde scholing, vragen?