In deze folder leest u hoe de ingreep hoogstwaarschijnlijk zal verlopen, welke
voorbereidingen u moet treffen en over het herstel na de operatie. Deze informatie is bedoeld als aanvulling op de mondelinge informatie die u van uw specialist ontvangt. Aan bod komen de functie van de dikke darm en de aandoeningen waarvoor een
dikkedarmoperatie nodig kan zijn. Vervolgens wordt het traject voor, tijdens en na de operatie besproken. U neemt deel aan het sneller herstelprogramma na darmoperatie volgens het ERAS-protocol*. De actieve rol die van u, als patiënt, verwacht wordt en de betrokkenheid van het behandelteam bevorderen herstel, wat resulteert in een kortere opname in het ziekenhuis. Het is wenselijk dat uw familie en/of partner ook deze
informatie leest. Zij krijgen dan een duidelijk beeld van uw operatie en de herstelperiode.
Individueel kunnen er zaken anders lopen dan in deze folder wordt uitgelegd.
* ERAS: Enhanced Recovery After Surgery = sneller herstel na chirurgie.
Let op!
Tijdens uw bezoek aan de polikliniek en/ of op de afdeling zult u niet altijd door dezelfde chirurg worden gezien/ of behandeld. Dit heeft te maken met het werkrooster van de medisch specialist. Wij vragen uw begrip hiervoor.
Voedsel komt via de slokdarm, maag en dunne darm terecht in de dikke darm. Dit is het laatste deel van het spijsverteringskanaal. Hier vinden de laatste processen van de
spijsvertering plaats. De ontlasting wordt dikker doordat water aan de darminhoud wordt onttrokken. Deze functie kan ook nog goed vervuld worden wanneer een groot deel van de dikke darm is verwijderd. Het laatste stuk van de dikke darm (de endeldarm), maar ook het S-vormige deel van de darm (het sigmoïd), heeft een reservoirfunctie. De darminhoud wordt hierin opgeslagen. Door rek op de endeldarm bij toegenomen vulling met darminhoud ontstaat een aandranggevoel voor ontlasting.
De dikke darm is in totaal circa 150 cm lang en is in een aantal delen te onderscheiden (zie tekening):
A. Rechts in de buik ligt het opstijgende deel waarin de dunne darm uitmondt. Aan dit deel zit de blindedarm vast.
B. Bij de lever gaat de dikke darm over in een dwarslopend gedeelte. Dit deel loopt onder de maag door.
Darmoperatie, sneller
herstel na darmchirurgie volgens ERAS
Functie en ligging van de dikke darm
C. Bij de milt gaat de darm over in het afdalende deel.
D. Het afdalende deel maakt linksonder in de buik een S-bocht. In het kleine bekken gaat de darm over in de endeldarm.
E. De endeldarm, ook wel rectum genoemd, eindigt bij de sluitspier, de anus.
Er zijn verschillende redenen voor een dikkedarmoperatie. Dit zijn:
Er zijn verschillende soorten darmoperaties. Afhankelijk van de plaats, soort en omvang van de afwijking bekijkt de specialist welke operatie voor u het meest geschikt is. Uw chirurg bespreekt dit met u. Het streven is het zieke deel uit de darm te verwijderen en de gezonde uiteinden weer aan elkaar te hechten. Soms is het noodzakelijk om een (tijdelijk of blijvend) stoma aan te leggen. Hierbij wordt de darm door een opening in de buikwand gelegd en vastgehecht. Is er een stoma gepland of is er een kans op een stoma? Dan krijgt u een afspraak bij de stomaverpleegkundige. De patholoog onderzoekt het weefsel dat we tijdens de operatie verwijderen. De uitslag van dit weefselonderzoek krijgt u meestal tijdens de eerste poliklinische controle na uw ontslag. Soms tijdens uw opname.
Afhankelijk van de operatie en van de chirurg die u opereert, wordt u geopereerd met een
Waarom een dikkedarmoperatie?
kwaadaardige aandoeningen van de dikke darm of endeldarm, of een voorstadium hiervan;
ontstekingen van uitstulpingen van de dikke darm (diverticulitis);
ontsteking van de dikke darm of de overgang van de dunne naar dikke darm bij bijvoorbeeld Colitis Ulcerosa of de ziekte van Crohn.
Soorten operaties
kijkoperatie (hierbij worden een aantal kleinere sneetjes en één wat grotere snee gemaakt) of met een enkele grotere (meestal verticale) snee. Bij een kijkoperatie kan het ook nog zijn dat dit met behulp van de Da Vinci, de operatierobot, gebeurt.
Bij kwaadaardige aandoeningen (tumoren) van de endeldarm is er mogelijk nog een behandeling voorafgaand aan de operatie.
Meestal staat het operatieplan van tevoren vast. Soms blijkt echter tijdens de operatie dat de situatie anders is dan gedacht. Dit kan bijvoorbeeld betekenen dat verwijdering van de afwijking niet goed mogelijk is of dat we een (tijdelijk) stoma aan moeten leggen. Is deze kans groot? Dan bespreekt uw chirurg dit van tevoren met u.
De duur van de operatie is afhankelijk van de aandoening, het type operatie, eventuele eerdere buikoperaties en uw lichaamsbouw. De meeste operaties duren tussen de anderhalf en drie uur.
Bij iedere operatie is er een risico op complicaties. Zo bestaat er de kans op:
Endeldarm
Als de tumor in de endeldarm groter of uitgebreider is, of als er aanwijzingen zijn voor uitzaaiingen in de lymfeklieren, dan kan het zijn dat de tumor moet worden voorbehandeld voorafgaand aan de operatie. Deze behandeling bestaat uit
bestraling of bestraling gecombineerd met chemotherapie. Na deze voorbehandeling volgt, met name bij de grotere tumoren, een periode van acht tot twaalf weken waarin de tumor kleiner wordt. Het effect van de bestraling en chemotherapie heeft namelijk tijd nodig. Ongeveer zes weken na de laatste bestraling wordt een MRI-scan gemaakt om te zien wat het effect van de voorbehandeling is. Naar aanleiding van deze tweede MRI-scan wordt de rest van het behandelplan gemaakt. In een klein percentage van de patiënten is de reactie op de voorbehandeling zo goed, dat de tumor geheel verdwijnt. In dat geval kan de chirurgische behandeling achterwege blijven. Hiervoor wordt dan als de tumor heel veel kleiner is geworden nog
aanvullend een sigmoïdoscopie gedaan.
Soms wordt er voordat de bestraling van start gaat al een stoma aangelegd. Dit is afhankelijk van de klachten die de tumor geeft. Uw specialist bespreekt dit met u.
Belangrijk om te weten voor de operatie
Hoe lang duurt de operatie?
Mogelijke complicaties
nabloeding;
Treedt er een van de bovenstaande complicatie op?
Dan kan het zijn dat:
Uw herstel zal dan vaak wat langer duren.
Functieverlies van de blaas
Het is mogelijk dat het, na de operatie, langdurig niet goed mogelijk is om uit te plassen.
Hiervoor moet dan soms langer een katheter gebruikt worden, ook nog poliklinisch.
Voorheen werd nog weleens tijdens de operatie een katheter via de buikwand geplaatst, dit gebeurt nu alleen bij uitzondering als dit nodig wordt gevonden.
Seksueel functieverlies
Bij seksueel functieverlies moet u denken aan het optreden van minder of minder goede erecties. Ook kan bij ejaculaties het vocht niet naar buiten komen, maar naar binnen gaan (de blaas in). In hoeverre deze functies weer geheel herstellen, is op voorhand moeilijk te voorspellen.
wondinfectie;
wondbreuk;
longontsteking;
blaasontsteking;
trombose;
bij een darmoperatie is er een kleine, maar niet te verwaarlozen, kans op lekkage van de gehechte darmnaad.
u daarvoor opnieuw geopereerd moet worden. Bij een lekkage van de darmnaad moet er vaak een stoma worden aangelegd;
de wond geopend moet worden;
u antibiotica of andere medicijnen krijgt.
Andere mogelijke complicaties
Bij mannen bestaat bij operaties aan de endeldarm de kans op verlies van functie van de blaas en van de seksuele functie. Doordat de zenuwen voor de blaas en de
prostaat vlak langs de voorzijde van de endeldarm lopen, kunnen ze beschadigd raken. Dit kan tijdelijk zijn. Beschadiging van de zenuwen is niet alleen het gevolg van een operatie in dit gebied. Het kan ook een bijwerking zijn van eventuele bestraling die vóór de operatie heeft plaatsgevonden.
Bij vrouwen bestaat de kans dat de vagina wat droger wordt dan voorheen en dat u soms minder goed kunt uitplassen. Dit komt door de bestraling en de operatie.
U heeft zelf een grote rol in het herstel na de operatie. Hierbij wordt het sneller herstelprogramma van ERAS gevolgd zoals we die hierna beschrijven.
Polikliniek anesthesiologie
De operatie vindt plaats onder algehele narcose. Voor de operatie bezoekt u het preoperatief spreekuur. U krijgt een gesprek met de anesthesioloog en met de intakeverpleegkundige.
Anesthesioloog
De anesthesioloog informeert u over de narcose en de pijnbestrijding. Er zijn verschillende mogelijkheden voor pijnbestrijding, maar over het algemeen wordt tegenwoordig een eenmalige ruggenprik gegeven. Deze komt bij de algehele narcose die nodig is voor de operatie. Breng bij deze afspraak uw eigen medicijnen mee. De anesthesioloog beslist of u voor de operatie nog door een andere specialist gezien moet worden.
De intakeverpleegkundige, verpleegkundig consulent of verpleegkundig specialist bespreekt met u:
Wat is uw rol rondom de operatie?
Vóór de operatie is het belangrijk dat u in een zo goed mogelijke voedingstoestand bent.
Uw conditie is van groot belang voor een goed herstel na de operatie. Zo is lichamelijke beweging voor de operatie erg belangrijk. Wat dit voor u betekend is heel persoonlijk, voor de een is dit een extra wandeling of fietstochtje en voor de ander zijn dat oefeningen in huis. Voor adviezen kunt u bij ons terecht.
Rookt u en/of gebruikt u alcohol? Dan is het verstandig daar een paar weken voor de operatie mee te stoppen. Dit vooral in verband met de wondgenezing.
Bent u soms wat vergeetachtig of bent u bij een eerdere operatie in de war geweest, dan is het goed om dit voor de operatie te bespreken met een geriater (oudere geneeskundige). Wij verwijzen u tenzij dit al eerder is gedaan.
Na de operatie is het van belang dat u weer snel in beweging komt onder begeleiding van de verpleegkundigen en eventueel de fysiotherapeut.
Verder is het van belang dat u snel weer zelf eet en drinkt. Dit is goed voor uw herstel en u komt hierdoor makkelijker terug in uw normale leefritme.
Voor de operatie
hoe de opname is geregeld;
de gang van zaken tijdens de opname;
welke voorbereidingen nodig zijn;
wat u zelf kunt doen om uw herstel te bevorderen;
uw voedingstoestand (SNAQ-score). Eventueel wordt de diëtist in consult geroepen;
de pijnmeting met de VAS (pijnscore);
de functie van de stomaverpleegkundige;
Verder stelt zij een aantal vragen die van belang zijn voor de verpleging en bekijkt zij of er voor de operatie een verwijzing naar de diëtist, fysiotherapeut of geriater nodig is.
Goede en veilige zorg: durf te vragen!
Treant nodigt u uit om actief mee te denken over uw eigen zorgproces. Meer informatie vindt u op:www.treant.nl/veiligezorg
Als u wordt opgenomen of een afspraak heeft op de polikliniek, dan is het belangrijk dat wij op de hoogte zijn van uw actuele medicatiegebruik.
wie en wanneer u kunt bellen als er nog vragen zijn;
of er thuiszorg nodig is na de operatie.
Voorbereiding thuis
De avond voor en de ochtend van de ingreep drinkt u Roosvicee of ranja (70 ml siroop in 330 ml water) tot twee uur voor de operatie, zodoende blijft uw darm actief en blijft uw bloedsuiker op een beter niveau
Bij operaties van de linkerzijde van de dikke darm of de endeldarm, moet de darm meestal van tevoren helemaal leeg zijn. Hiervoor krijgt u een recept voor laxantia Moviprep of Pleinvue. Bij een sterk vernauwde aandoening van de darm krijgt u alleen één of twee klysma’s (dit bepaalt uw chirurg). Bij operaties aan de rechterzijde van de darm wordt u over het algemeen niet voorbereid.
Geef uw apotheker toestemming om uw medicijngegevens met ons te delen. Hoe dat werkt leest u op www.volgjezorg.nl/toestemming. Zo zijn we in alle gevallen – ook bij een spoedopname – verzekerd van een actueel medicatieoverzicht.
Opnamedag
U wordt op de operatiedag opgenomen, tenzij anders met u is afgesproken De dag van de operatie doucht u zich thuis en verwijdert u sieraden, make-up en nagellak en eventueel piercings.
Na 24.00 uur ’s nachts moet u nuchter zijn voor wat betreft vast voedsel. Drinken is toegestaan tot twee uur voor de operatie. Wordt u ‘s middags geopereerd? Dan mag u ‘s morgens eventueel een licht ontbijt.
Wij verzoeken u uw medicijnen in de originele verpakking mee te nemen verstrekt door uw apotheek, inclusief baxterrol. Geldig ID-bewijs (paspoort, identiteitskaart, rijbewijs of vreemdelingendocument).
U wordt opgenomen op de opname unit van de operatieafdeling. Pas na de ingreep gaat u naar de afdeling, waar u zal verblijven voor uw herstel.
Mocht het zo zijn dat er bij ontslag thuiszorg nodig is, dan wordt dit door de
De voorbereiding op de afdeling
Voorbereiding op de operatiekamer
afdelingsverpleegkundige aangevraagd bij het transferbureau.
De operatie
U krijgt een OK-jasje aan.
Uw gebitsprothese en/of contactlenzen moeten uit.
Op de holding krijgt u een infuus in uw arm en op de operatiekamer krijgt u over het algemeen ook een spinaal (ruggenprik) voor pijnstilling gedurende de eerste 24 uur.
U krijgt antibiotica. (tenzij dit anders is afgesproken)
Tijden de operatie krijgt u een blaaskatheter ingebracht voor het aflopen van de urine, meestal wordt deze direct na de operatie of de volgende ochtend verwijderd.
Na de operatie
Uw contactpersoon wordt gebeld door de operateur als u terug bent op de
uitslaapkamer en nogmaals als u terug bent op de afdeling door de verpleegkundige U krijgt een waterijsje.
Terug op de afdeling
Voor een snel herstel is het spoedig starten met mobiliseren na de operatie van groot belang. De middag of avond na de operatie wordt u uit bed geholpen. Het streven is dat u een half uur in de stoel zit. Lukt dit niet, dan mag dit eventueel wat korter zijn.
Bent u na 21.00 uur terug op de afdeling? Dan gaat u pas de volgende dag uit bed.
Heeft u pijn? Geef dit dan aan. Het is erg belangrijk dat pijnklachten uw functioneren niet belemmeren. U krijgt standaard pijnstilling in tabletvorm of via het infuus. Heeft u pijn ondanks de pijnstilling? Bespreek dit dan met de verpleegkundige of zaalarts.
De pijnscore (VAS) wordt na de operatie minimaal drie keer per dag gemeten.
Om de darmbewegingen weer op gang te krijgen, is het belangrijk om weer te gaan drinken en wat eten. U mag deze dag al ruim een halve liter drinken. Als het nodig is (gezien uw voedingstoestand) krijgt u energieverrijkte voeding.
U krijgt naast de pijnstilling ook standaard medicijnen tegen misselijkheid. Dit is om te voorkomen dat u misselijk wordt.
Een zaalarts, physician assistant* of verpleegkundig specialist doet de dagelijkse medische zorg op de afdeling. Bij hen kunt u terecht voor vragen over de
operatie/beloop. Vaak is het mogelijk uw eigen chirurg te spreken, maar deze is niet
* Physician assistants (PA)De physician assistant ondersteunt de medisch specialist door het overnemen van verschillende taken en verantwoordelijkheden.
altijd direct beschikbaar. Zowel de zaalartsen als de physician assistants en de verpleegkundig specialisten hebben laagdrempelig en regelmatig contact met de chirurg.
De eerste dag na de operatie
De verpleegkundige helpt u bij uw verzorging zover dit nodig is.
U komt twee tot drie keer, twee tot drie uur uit bed, dit is erg belangrijk voor een spoedig herstel.
Probeer tenminste twee liter te drinken, verdeeld over de dag.
Het is goed om kauwgom te kauwen, of meelkoekjes te eten. Dit stimuleert de darmwerking.
U mag eten wat u wilt.
U krijgt zo nodig een flesje energieverrijkte voeding. Een tweede mag ook, maar alleen als u zelf aangeeft dat u dit wilt. Ze vallen soms namelijk wat zwaar.
Is er een stoma aangelegd? Dan begint de stoma- en/of afdelingsverpleegkundige met het oefenen van de stomazorg. Dit gebeurt gedurende uw opname dagelijks.
Om de darmen op gang te helpen krijgt u een laxeermiddel in tabletvorm (magnesiumhydroxide).
Uw urineproductie wordt bijgehouden.
Het infuus wordt lager gezet.
De tweede dag na de operatie
De verpleegkundige helpt u bij uw verzorging zover dit nodig is U komt minimaal zes uur uit bed.
Bent u al zover dat u kunt lopen over de gang? Dan mag dit. Eventueel onder begeleiding.
Probeer minimaal twee liter te drinken.
U krijgt normale voeding.
De derde dag na de operatie
Pijnstilling krijgt u nu alleen in tabletvorm (liefst alleen paracetamol).
Het infuus wordt verwijderd.
U komt zo vaak mogelijk uit bed.
U eet normale maaltijden.
Heeft u een stoma? Dan wordt er een keuze gemaakt voor de startset van uw
Bij een voorspoedig verloop kunnen patiënten binnen het ‘sneller herstel’ traject drie tot vijf dagen na de operatie het ziekenhuis verlaten. Natuurlijk is dit per patiënt verschillend.
Treden er complicaties op, dan duurt de opname langer.
U kunt naar huis wanneer:
Gelukkig treden complicaties na een darmoperatie niet vaak op, maar u moet wel weten waar u op moet letten als u weer thuis bent.
U moet contact opnemen met de afdeling Spoedeisende hulp of met de huisarts bij:
stomamateriaal.
Voorbereiding op uw ontslag
Uw arts (de zaalarts of physician assistant) bekijkt met u wanneer u met ontslag gaat.
Heeft u thuiszorg nodig? Dan regelt de verpleegafdeling dit.
Heeft u een stoma? Dan zorgt de stomaverpleegkundige dat de benodigdheden hiervoor besteld worden.
U krijgt de recepten voor uw medicatie na ontslag.
Heeft u een darmoperatie ondergaan vanwege darmkanker? Dan krijgt u, tot vier weken na de operatie, medicatie (injecties) om de kans op trombose kleiner te maken.
Wanneer kunt u naar huis?
u vast voedsel kunt eten;
u ontlasting heeft gehad of in elk geval windjes heeft gelaten;
de pijnstilling in tabletvorm voldoende is;
u zich in staat voelt om naar huis te gaan, bedenk hierbij dat het echte herstel pas thuis gebeurt;
de materialen voor stomazorg zijn besteld (indien van toepassing); de thuiszorg of mantelzorg geregeld is.
Complicaties
Wanneer moet u contact opnemen?
koorts, temperatuur boven de 38,5 graden;
zwelling van de wond of als de wond meer vocht produceert of pijnlijker wordt;
aanhoudende diarree van meer dan vijf keer per dag of andere problemen met de ontlasting;
het gevoel niet goed uit te kunnen plassen of alleen maar kleine beetjes te kunnen plassen. Het kan dan zijn dat er teveel urine achterblijft (urineretentie). Dit geldt met
NB: In de eerste vijf dagen na het ontslag belt een verpleegkundige u om te vragen hoe het met u gaat en om te kijken of er vragen zijn. Dit geldt alleen als u inderdaad binnen vijf dagen na de operatie naar huis bent gegaan.
Beweging
Zorg voor voldoende lichaamsbeweging. Dagelijks wandelen is goed voor uw herstel.
Traplopen is toegestaan. De eerste twee tot vier weken mag u geen zware voorwerpen tillen of zwaar werk doen.
Werken
Wanneer u weer kunt werken, hangt af van het soort werk dat u verricht. Meestal kunt u na enkele weken weer aan het werk. Overleg dit met uw chirurg en met de bedrijfsarts.
Sporten
Was u gewend om te sporten? Dan kunt u dit meestal na twee tot drie weken weer oppakken.
Controleafspraak
Ongeveer een week na uw ontslag komt u voor een eerste controle op de polikliniek. Dan bespreekt de chirurg meestal de weefseluitslag met u. We verwijderen eventuele
hechtingen of nietjes. Heeft u een stoma? Dan heeft u aansluitend een controleafspraak met de stomaverpleegkundige.
Operaties aan de dikke darm vinden binnen Treant Zorggroep in het Scheper ziekenhuis in Emmen plaats. Voor de controle afspraken kunt u op alle locaties terecht.
name na operaties aan de endeldarm;
klachten die niet vallen onder bovengenoemde zaken, maar die u niet vertrouwt.
Instructies voor thuis
Tot slot
Vragen
Heeft u vragen of bent u onzeker? Stel ze aan de verpleegkundig consulent chirurgie of neem contact met de polikliniek Chirurgie. Buiten kantooruren met de afdeling Spoedeisende hulp.
Hebt u, wanneer u weer thuis bent, nog vragen of klachten die te maken hebben met uw opname of behandeling? Dan kunt u de eerste twee weken daarna nog contact opnemen. Binnen kantoortijd kunt u bellen met de polikliniek, buiten kantoortijd belt u het algemeen nummer.
Binnen Treant Zorggroep doen we ook wetenschappelijk onderzoek. Mogelijk wordt u gevraagd om hieraan mee te doen.
Wij vinden het heel belangrijk dat onze patiënten online toegang hebben tot hun medisch dossier. Daarom hebben we mijnTreant: in dit portaal tonen we persoonlijke gegevens, correspondentie/ brieven (zoals specialisten- en ontslagbrieven) en (lab)uitslagen.
Daarnaast biedt mijnTreant online inzage in afspraken, inclusief aanvullende informatie die voor de voorbereiding van de afspraak relevant/belangrijk is (denk aan informatiefolders, een instructiefilmpje of een link naar een externe website van een branchevereniging). Kijk voor meer informatie op www.treant.nl/mijnTreant of log in via www.mijnTreant.nl.
Neem contact op met de afdeling Infectiepreventie indien u:
In overleg met de deskundige Infectiepreventie besluiten we of u gescreend moet worden op MRSA of andere multiresistente bacteriën.
U mag geluidsopnames maken van het gesprek met uw zorgverlener, bijvoorbeeld met uw telefoon. Wel willen wij u vragen dit vooraf te melden. Het verspreiden van de opname buiten de privésfeer zonder onze toestemming is wettelijk niet toegestaan.
Treant Zorggroep heeft in een aantal gedrags- en huisregels (die zowel in het ziekenhuis gelden als op het hele terrein, inclusief het parkeerterrein) verwoord wat het ziekenhuis van patiënten en bezoekers verwacht en wat u van ons mag verwachten: zie
www.treant.nl/regels.
Wetenschappelijk onderzoek
mijnTreant, het online patiëntenportaal van Treant
MRSA en andere multiresistente bacteriën
in contact komt met levende varkens, vleeskuikens of vleeskalveren.
korter dan twee maanden geleden en langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis opgenomen bent geweest.
zelf MRSA positief bent of een huisgenoot van u MRSA positief is.
drager bent van een multiresistente bacterie.
op een asielzoekerscentrum woont.
Opnemen van gesprekken
Gedrags- en huisregels
Het ziekenhuis heeft goede zorg en gastvrijheid hoog in het vaandel staan.
Meer informatie vindt u op:
www.treant.nl www.spks.nl
www.stomavereniging.nl www.mlds.nl
U kunt ook telefonisch contact opnemen met een patiëntenvereniging.
SPKS (stichting voor patiënte met kanker aan spijsverteringskanaal) 088 002 97 75 Nederlandse Stomavereinging 030 643 39 10
Maag Lever Darm Stichting (MLDS) 0900 202 56 25
Polikliniek Chirurgie 088 129 01 74 Op werkdagen bereikbaar van 8.00 tot 16.30 uur Verpleegkundig consulent 088 129 12 94 Op werkdagen bereikbaar van 8.00 tot 16.30 uur Algemeen nummer 088 129 29 29
Afdeling Infectiepreventie 088 130 70 47
TRIP 234 161120
Wat vond u van de geleverde zorg?
Geef daarom uw ervaringen met ons ziekenhuis door via www.treant.nl/ervaringen- en-klachten
Deel uw ervaring met de zorg op www.zorgkaartnederland.nl en help zo anderen met kiezen
