Acute abdominal pain : considerations on diagnosis and management Toorenvliet, B.R.

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Toorenvliet, B. R. (2011, November 16). Acute abdominal pain : considerations on diagnosis and management. Retrieved from https://hdl.handle.net/1887/18091

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Colorectal  Disease  2010;  12(9):862-­‐7

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7

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Method

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7

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Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ ϭϭϭ

7

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Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ

ϭϭϮ

dĂďůĞϯ͘WŽŽůĞĚŽƵƚĐŽŵĞĚĂƚĂĨŽƌůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐƉĞƌŝƚŽŶĞĂůůĂǀĂŐĞŝŶϮϯϭƉĂƟĞŶƚƐ͘ ƵƚŚŽƌ͕LJĞĂƌEConversion ƚŽůĂƉĂƌŽƚŽŵLJ>ĂǀĂŐĞ ĨĂŝůƵƌĞDŽƌƚĂůŝƚLJDŽƌďŝĚŝƚLJ^ƚŽŵĂ^ĞĐŽŶĚĂƌLJ ƌĞƐĞĐƟŽŶ K͛^ƵůůŝǀĂŶ͕ϭϵϵϲϴϬϬϬϮϬϬ ŽƵĂĚ͕ϭϵϵϳϭϬϬϬϬϬϭ &ĂƌĂŶĚĂ͕ϮϬϬϬϭϴϬϬϬϯϬϭϱ ĂZŽůĚ͕ϮϬϬϰϳϭϬϬϮϬϬ dĂLJůŽƌ͕ϮϬϬϲϭϰϬϯϬϬΎϮϴ DƵƩĞƌ͕ϮϬϬϲϭϬϬϭϬϬϭϲ 'ĂůůĞĂŶŽ͕ϮϬϬϳϰϬϬϬϬϬϰ >ŝƉƉŝ͕ϮϬϬϳϱϬϬϭϭϬϭ DLJĞƌƐ͕ϮϬϬϴϵϮϬϮϯϱϭϬ &ƌĂŶŬůŝŶ͕ϮϬϬϴϰϬϬϬϬϴϬϮϰ :ĂīĞƌ͕ϮϬϬϴϭϬϬϬϬϬϬ ƌĞƚĂŐŶŽů͕ϮϬϬϴϮϰϬϮϬϮϬϮϰ &ĂǀƵnjnjĂ͕ϮϬϬϵϳϬϮϬϭϬϰ dŽƚĂůϮϯϭϭϭϬϰϮϰϰϴϳ WĞƌĐĞŶƚĂŐĞϬ͘ϰϰ͘ϯϭ͘ϳϭϬ͘ϰϭ͘ϳϯϳ͘ϳ ΎŶŽŵĂũŽƌŵŽƌďŝĚŝƚLJ͘

Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ ϭϭϯ

7

Outcome

dĂďůĞϯƉƌŽǀŝĚĞƐĂŶŽǀĞƌǀŝĞǁŽĨƚŚĞƉŽŽůĞĚĚĂƚĂŽŶĐŽŶǀĞƌƐŝŽŶ͕ĨĂŝůƵƌĞŽĨůĂǀĂŐĞ͕

ŵŽƌƚĂůŝƚLJ͕ŵŽƌďŝĚŝƚLJ͕ƚŚĞŶƵŵďĞƌŽĨĐŽůŽƐƚŽŵŝĞƐĂŶĚƐĞĐŽŶĚĂƌLJƌĞƐĞĐƟŽŶƐ͘ŝŐŚƚLJͲ ƐĞǀĞŶ;ϯϴйͿŽĨƚŚĞϮϯϭƉĂƟĞŶƚƐƵŶĚĞƌǁĞŶƚĚĞůĂLJĞĚĞůĞĐƟǀĞƌĞƐĞĐƟŽŶŽĨƚŚĞĚŝƐĞĂƐĞĚ

ƉŽƌƟŽŶŽĨƚŚĞĐŽůŽŶƵƐƵĂůůLJůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐĂůůLJ͘ZĞĐƵƌƌĞŶƚĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐǁĂƐƌĞƉŽƌƚĞĚŝŶ

ϱͬϭϮϴƉĂƟĞŶƚƐǁŚŽĚŝĚŶŽƚƵŶĚĞƌŐŽƐĞĐŽŶĚĂƌLJƌĞƐĞĐƟŽŶ͘&ŽůůŽǁͲƵƉƉĞƌŝŽĚƐǁĞƌĞ

ŐŝǀĞŶĂƐĂŵĞĂŶŝŶĨŽƵƌƐƚƵĚŝĞƐǁŝƚŚĂǁĞŝŐŚƚĞĚŵĞĂŶƚŽƚĂůŽĨϰϴŵŽŶƚŚƐĨŽƌϭϱϯ

ƉĂƟĞŶƚƐ^{ϱ͕ϲ͕Ϯϰ͕Ϯϱ}͘

ŝƐĐƵƐƐŝŽŶ

WĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚĂĐƵƚĞĐŽůŽŶŝĐĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐƉƌĞƐĞŶƚǁŝƚŚĚŝīĞƌŝŶŐƐĞǀĞƌŝƚLJŽĨĚŝƐĞĂƐĞ͘

dŚĞ ,ŝŶĐŚĞLJ ĐůĂƐƐŝĮĐĂƟŽŶ ŝƐ ŽŌĞŶ ƵƐĞĚ ƚŽ ĐĂƚĞŐŽƌŝnjĞ ƚŚĞƐĞ ƉĂƟĞŶƚƐ ĂŶĚ ƐŽŵĞ

ƐƵďƐĞƋƵĞŶƚ ŵŽĚŝĮĐĂƟŽŶƐ ŚĂǀĞ ďĞĞŶ ƉƵďůŝƐŚĞĚ ƐŝŶĐĞ ŝƚ ǁĂƐ ĚĞƐĐƌŝďĞĚ^{ϭ͕ϯϯ͕ϯϰ}͘ dŚĞ

ƌĞĐŽŵŵĞŶĚĞĚƚƌĞĂƚŵĞŶƚĨŽƌƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚƉƵƌƵůĞŶƚŽƌĨĞĐĂůƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐ;,ŝŶĐŚĞLJ///

ĂŶĚ/sͿŝƐĂŶƵƌŐĞŶƚƐŝŐŵŽŝĚƌĞƐĞĐƟŽŶ^ϯϱ͘/ŶƚŚŝƐƐŝƚƵĂƟŽŶ͕Ă,ĂƌƚŵĂŶŶ͛ƐƉƌŽĐĞĚƵƌĞŝƐ

ĨĂǀŽƵƌĞĚďLJŵŽƐƚƐƵƌŐĞŽŶƐĂůƚŚŽƵŐŚĐŽůŽŶŝĐƌĞƐĞĐƟŽŶǁŝƚŚĂƉƌŝŵĂƌLJĂŶĂƐƚŽŵŽƐŝƐ

ǁŝƚŚ Žƌ ǁŝƚŚŽƵƚ Ă ĚĞĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ ĐŽůŽƐƚŽŵLJ ŝƐ ĂůƐŽ ĨĞĂƐŝďůĞ^ϯϲ͕ϯϳ͘ ZĞŐĂƌĚůĞƐƐ ŽĨ

ƚŚĞ ƐĞůĞĐƚĞĚ ƐƚƌĂƚĞŐLJ͕ ĞŵĞƌŐĞŶĐLJ ŽƉĞƌĂƟŽŶƐ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ĂĐƵƚĞ ƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚ

ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐĂƌĞĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚƐƵďƐƚĂŶƟĂůŵŽƌďŝĚŝƚLJ;ƵƉƚŽϰϰйͿ^ϰĂŶĚŵŽƌƚĂůŝƚLJ͘/Ŷ

ĂƌĞĐĞŶƚƉƌŽƐƉĞĐƟǀĞĂŶĂůLJƐŝƐŽĨϮϬϬƉĂƟĞŶƚƐǁŚŽƵŶĚĞƌǁĞŶƚĞŵĞƌŐĞŶĐLJƌĞƐĞĐƟŽŶ

ĨŽƌ ĂĐƵƚĞ ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ͕ ƚŚĞ ŵŽƌƚĂůŝƚLJ ǁĂƐ Ϯϳй^Ϯ͕ ǁŚŝůƐƚ ĂŶŽƚŚĞƌ ƌĞĐĞŶƚ ƉƵďůŝĐĂƟŽŶ

ŽŶƚŚĞŝŶĐŝĚĞŶĐĞŽĨƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐŝŶƚŚĞh<ƌĞƉŽƌƚĞĚĂŵŽƌƚĂůŝƚLJŽĨϮϰй^ϯ͘

&ƵƌƚŚĞƌŵŽƌĞ͕ƌĞǀĞƌƐĂůŽĨ,ĂƌƚŵĂŶŶ͛ƐƉƌŽĐĞĚƵƌĞŝƐŶŽƚƉĞƌĨŽƌŵĞĚŝŶϮϱʹϳϬйŽĨƚŚĞ

ƉĂƟĞŶƚƐ^ϯϴͲϰϮ͕ƚŚƵƐĐŽŵƉƌŽŵŝƐŝŶŐƚŚĞƋƵĂůŝƚLJŽĨůŝĨĞĂŶĚůĞĂĚŝŶŐƚŽŝŶĐƌĞĂƐŝŶŐĐŽƐƚƐ͘

dŚŝƐŵĂLJďĞĂƩƌŝďƵƚĂďůĞƚŽƚŚĞĨĂĐƚƚŚĂƚƌĞǀĞƌƐĂůŝƐĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚĂŚŝŐŚŵŽƌďŝĚŝƚLJ

ĂŶĚĞǀĞŶŵŽƌƚĂůŝƚLJ^ϰϯ͘

dŚŝƐƐLJƐƚĞŵĂƟĐƌĞǀŝĞǁŝĚĞŶƟĮĞĚϮϯϭƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚĂĐƵƚĞĐŽůŽŶŝĐĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐǁŚŽ

ǁĞƌĞƚƌĞĂƚĞĚďLJůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐƉĞƌŝƚŽŶĞĂůůĂǀĂŐĞ͕ĚƌĂŝŶĂŐĞĂŶĚĂŶƟďŝŽƟĐƐ͘ďĚŽŵŝŶĂů

ĂŶĚƐLJƐƚĞŵŝĐƐĞƉƐŝƐǁĂƐƐƵĐĐĞƐƐĨƵůůLJĐŽŶƚƌŽůůĞĚƵƐŝŶŐƚŚŝƐŵŝŶŝŵĂůŝŶǀĂƐŝǀĞƐƚƌĂƚĞŐLJ

ŝŶ ϵϱ͘ϳй ŽĨ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚƐ͕ ǁŝƚŚ ŵŝŶŝŵƵŵ ŵŽƌƚĂůŝƚLJ ;ϭ͘ϳйͿ͕ ŵŽƌďŝĚŝƚLJ ;ϭϬ͘ϰйͿ ĂŶĚ

Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ

ϭϭϰ

ƐƚŽŵĂĨŽƌŵĂƟŽŶ;ϭ͘ϳйͿ͘ĚĞůĂLJĞĚĞůĞĐƟǀĞůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐƌĞƐĞĐƟŽŶǁĂƐĨĞĂƐŝďůĞŝŶ

ŵŽƐƚƉĂƟĞŶƚƐ͕ďƵƚ͕ƐŝŐŶŝĮĐĂŶƚůLJ͕ƚŚŽƐĞǁŚŽĚŝĚŶŽƚƵŶĚĞƌŐŽƐƵďƐĞƋƵĞŶƚƌĞƐĞĐƟŽŶ

ŚĂĚĂůŽŶŐƌĞĐƵƌƌĞŶĐĞĨƌĞĞĨŽůůŽǁͲƵƉƉĞƌŝŽĚ͘

>ĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ƉĞƌŝƚŽŶĞĂů ůĂǀĂŐĞ ƐĞĞŵƐ ƚŽ ƉƌŽǀŝĚĞ ĂĚĞƋƵĂƚĞ ĐŽŶƚƌŽů ŽĨ ƚŚĞ ĂĐƵƚĞ

ŝŶŇĂŵŵĂƚŽƌLJĞƉŝƐŽĚĞŝŶŵŽƐƚƉĂƟĞŶƚƐ͕ďƵƚŝƚĨĂŝůĞĚƚŽĚŽƐŽŝŶϭϬ;ϰ͘ϯйͿŽĨƚŚĞϮϯϭ

ƉĂƟĞŶƚƐ^Ϯϲ͕ϯϬ͘dǁŽŽĨƚŚĞƐĞƌĞƋƵŝƌĞĚĂ,ĂƌƚŵĂŶŶ͛ƐƌĞƐĞĐƟŽŶĨŽƌĨĂĞĐĂůƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐĂŶĚ

ƚǁŽƵŶĚĞƌǁĞŶƚŽƉĞŶƌĞƐĞĐƟŽŶĂŶĚƉƌŝŵĂƌLJĂŶĂƐƚŽŵƐŝƐĨŽƌƉƵƌƵůĞŶƚƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐ͘&ŽƵƌ

ŽĨĮǀĞƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚƉĞůǀŝĐĂďƐĐĞƐƐĨŽƌŵĂƟŽŶŝŶĂĚĞƋƵĂƚĞůLJƚƌĞĂƚĞĚďLJůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ

ƉĞƌŝƚŽŶĞĂů ůĂǀĂŐĞ ƵŶĚĞƌǁĞŶƚ ƌĂĚŝŽůŽŐŝĐĂů ĚƌĂŝŶĂŐĞ ĂŶĚ ŽŶĞ ŚĂĚ Ă ,ĂƌƚŵĂŶŶ͛Ɛ

ƌĞƐĞĐƟŽŶ^ϱ͕ϳ͕ϯϬ͘ KŶĞ ŽƚŚĞƌ ƉĂƟĞŶƚ ŚĂĚ ĂŶ ĞĂƌůLJ ƌĞĐƵƌƌĞŶĐĞ ŶĞĐĞƐƐŝƚĂƟŶŐ ƐƵƌŐĞƌLJ ϯ

ǁĞĞŬƐůĂƚĞƌ^Ϯϳ͘dŚĞŽǀĞƌĂůůŵŽƌƚĂůŝƚLJ;ϭ͘ϳйͿǁĂƐůŽǁ͘dǁŽƉĂƟĞŶƚƐĚŝĞĚŽĨŵƵůƟŽƌŐĂŶ

ĨĂŝůƵƌĞ͕ŽŶĞďĞĐĂƵƐĞŽĨƉƵůŵŽŶĂƌLJĞŵďŽůŝƐŵĂŶĚŽŶĞďĞĐĂƵƐĞŽĨĐĂƌĚŝŽŐĞŶŝĐƐŚŽĐŬ͘

ƚƉƌĞƐĞŶƚ͕ŝŶŵŽƐƚŝŶƐƟƚƵƟŽŶƐ͕ĂĚĞůĂLJĞĚĞůĞĐƟǀĞůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐƌĞƐĞĐƟŽŶŝƐĂĚǀŝƐĞĚ

ĂŌĞƌƌĞƐŽůƵƟŽŶŽĨĂŶĂƩĂĐŬŽĨĂĐƵƚĞĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ͘dŚĞĐƵƌƌĞŶƚƉƌĂĐƟĐĞŽĨĞůĞĐƟǀĞ

ƌĞƐĞĐƟŽŶ ĂŌĞƌ ƚǁŽ ĞƉŝƐŽĚĞƐ ŽĨ ĂĐƵƚĞ ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ ŚĂƐ͕ ŚŽǁĞǀĞƌ͕ ƌĞĐĞŶƚůLJ ďĞĞŶ

ĐŚĂůůĞŶŐĞĚ^ϰϰĂŶĚǁĂƐŶŽƚĂƉƉůŝĞĚŝŶƚŚĞŝŶƐƟƚƵƚĞƚŚĂƚƌĞƉŽƌƚĞĚŵŽƐƚŽĨƚŚĞƉĂƟĞŶƚƐ

ƚƌĞĂƚĞĚ ďLJ ůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ƉĞƌŝƚŽŶĞĂů ůĂǀĂŐĞ ƌĞƉŽƌƚĞĚ ŝŶ ƚŚŝƐ ƌĞǀŝĞǁ͘ /Ŷ ƚŚŝƐ ƐƚƵĚLJ͕

ŶŽ ƉĂƟĞŶƚ ƵŶĚĞƌǁĞŶƚ Ă ƐƵďƐĞƋƵĞŶƚ ĞůĞĐƟǀĞ ƌĞƐĞĐƟŽŶ ĂŶĚ ĞdžĐĞůůĞŶƚ ƌĞƐƵůƚƐ ǁĞƌĞ

ŽďƚĂŝŶĞĚĚƵƌŝŶŐůŽŶŐͲƚĞƌŵĨŽůůŽǁƵƉ^ϱ͘

dŚĞƐƚƵĚŝĞƐƉƵďůŝƐŚĞĚŽŶƚŚŝƐƚŽƉŝĐŚĂǀĞŵŽƐƚůLJďĞĞŶƌĞƚƌŽƐƉĞĐƟǀĞ͕ŶŽŶĐŽŶƐĞĐƵƟǀĞ

ĂŶĚŽĨůŽǁŵĞƚŚŽĚŽůŽŐŝĐĂůƋƵĂůŝƚLJ͘/ŶĐůƵƐŝŽŶĂŶĚƉƵďůŝĐĂƟŽŶďŝĂƐŵĂLJƉĂƌƟĂůůLJŚĂǀĞ

ďĞĞŶƌĞƐƉŽŶƐŝďůĞĨŽƌƚŚĞĨĂǀŽƵƌĂďůĞƌĞƐƵůƚƐ͘dŚĞƉŽŽůŝŶŐŽĨĚĂƚĂĨƌŽŵŚĞƚĞƌŽŐĞŶĞŽƵƐ

ƐƚƵĚŝĞƐ͕ĂƐŚĂƐďĞĞŶĚŽŶĞŝŶƚŚŝƐƌĞǀŝĞǁ͕ĐĂŶĂůƐŽůĞĂĚƚŽďŝĂƐ͘

dŚĞ ƚŚŝƌƚĞĞŶ ƐĞůĞĐƚĞĚ ĂƌƟĐůĞƐ ŝŶĚŝĐĂƚĞ ƚŚĂƚ ůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ƉĞƌŝƚŽŶĞĂů ůĂǀĂŐĞ͕ ĨŽƌ

ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐ ĐĂƵƐĞĚ ďLJ ƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚ ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ͕ ŝƐ ĂŶ ĞīĞĐƟǀĞ ĂŶĚ

ƐĂĨĞƚƌĞĂƚŵĞŶƚƚŚĂƚŵĂLJďĞƉƌĞĨĞƌĂďůĞƚŽĐŽůŽŶŝĐƌĞƐĞĐƟŽŶ͘dŚĞƌĞĂƉƉĞĂƌƐƚŽďĞĂ

ŐĞŶĞƌĂůĐŽŶƐĞŶƐƵƐ͕ŚŽǁĞǀĞƌ͕ƚŚĂƚůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐƉĞƌŝƚŽŶĞĂůůĂǀĂŐĞƐŚŽƵůĚŶŽƚďĞƵƐĞĚ

ĨŽƌƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚ,ŝŶĐŚĞLJŐƌĂĚĞ/sĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐϱ͕ϳ͕Ϯϯ͕Ϯϰ͕Ϯϲ͕Ϯϳ͘KƚŚĞƌƉĂƟĞŶƚƐǁŚŽŵĂLJ

ŶŽƚďĞŶĞĮƚĨƌŽŵůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐƉĞƌŝƚŽŶĞĂůůĂǀĂŐĞŝŶĐůƵĚĞƚŚŽƐĞǁŝƚŚƉĞůǀŝĐĂďƐĐĞƐƐ

ĨŽƌŵĂƟŽŶ͘dŚŝƐŝƐĐŽŶƐŝƐƚĞŶƚǁŝƚŚƚŚĞŽďƐĞƌǀĂƟŽŶƚŚĂƚŚĂůĨŽĨƚŚĞƉĂƟĞŶƚƐǁŚŽŚĂĚĂ

ĨĂŝůƵƌĞŽĨůĂǀĂŐĞŚĂĚĂƉĞůǀŝĐĂďƐĐĞƐƐ͘

Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ ϭϭϱ

7

dŚĞƌĞŚĂǀĞďĞĞŶĚŝīĞƌĞŶƚƌĞĂĐƟŽŶƐƚŽƚŚŝƐŶĞǁĂƉƉƌŽĂĐŚ͘^ŽŵĞƌĞŵĂŝŶƐŬĞƉƟĐĂů^Ϯϭ͕

ǁŚŝůƐƚŽƚŚĞƌƐŝŶĚŝĐĂƚĞĂƉƌĞƉĂƌĞĚŶĞƐƐƚŽĐŚĂŶŐĞƉƌĂĐƟĐĞ^ϭϴŽƌƚŽƌĞĐŽŶƐŝĚĞƌĐƵƌƌĞŶƚ

ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ ĐŽŵƉůŝĐĂƚĞĚ ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ ĂƐ Ă ƌĞƐƵůƚ ŽĨ ƚŚĞ ƉƵďůŝĐĂƟŽŶ ďLJ DLJĞƌƐ

ĞƚĂů͘^ϮϬ͘>ĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐƉĞƌŝƚŽŶĞĂůůĂǀĂŐĞŝƐƌĞĐŽŵŵĞŶĚĞĚĨŽƌƐĞůĞĐƚĞĚƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚ

ƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐďLJƚŚĞƵƌŽƉĞĂŶƐƐŽĐŝĂƟŽŶĨŽƌŶĚŽƐĐŽƉŝĐ^ƵƌŐĞƌLJ;ŐƌĂĚĞ

ŽĨƌĞĐŽŵŵĞŶĚĂƟŽŶͿ^ϰϱĂŶĚŚĂƐďĞĞŶŝŶĐůƵĚĞĚŝŶĂƉƌŽƉŽƐĞĚŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĂůŐŽƌŝƚŚŵ

ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ĂĐƵƚĞ ĐŽůŽŶŝĐ ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ^ϯϮ͘ KƚŚĞƌƐ͕ ŚŽǁĞǀĞƌ͕ ďĞůŝĞǀĞ ƚŚĂƚ ƚŚŝƐ

ƚĞĐŚŶŝƋƵĞǁĂƌƌĂŶƚƐĨƵƌƚŚĞƌŝŶǀĞƐƟŐĂƟŽŶŝŶĂĐŽŶƚƌŽůůĞĚƉƌŽƐƉĞĐƟǀĞƐĞƫŶŐ^ϭϰ͕ϰϲ͘

ƐůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐƉĞƌŝƚŽŶĞĂůůĂǀĂŐĞŵĂLJďĞĂŶŝŵƉŽƌƚĂŶƚŶĞǁƚƌĞĂƚŵĞŶƚĨŽƌƉĂƟĞŶƚƐ

ǁŝƚŚ ƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐ ĐĂƵƐĞĚ ďLJ ƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚ ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ͕ ŝƚ ŝƐ ŝŵƉŽƌƚĂŶƚ ƚŽ ĞƐƚĂďůŝƐŚ ŝƚƐ

ǀĂůƵĞŝŶƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚĐŽŶƚƌŽůůĞĚƚƌŝĂůƐ͘^ƵĐŚĂƚƌŝĂůƌĂŶĚŽŵŝnjŝŶŐƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚƉƵƌƵůĞŶƚ

ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐƚŽĞŝƚŚĞƌůĂǀĂŐĞŽƌƌĞƐĞĐƟŽŶĂůƐƵƌŐĞƌLJǁŝůůƐƚĂƌƚĂƚƚŚĞĞŶĚŽĨϮϬϬϵ͘

Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ

ϭϭϲ

ZĞĨĞƌĞŶĐĞƐ

 ϭ͘ ,ŝŶĐŚĞLJ:͕^ĐŚĂĂůW'͕ZŝĐŚĂƌĚƐ'<͘dƌĞĂƚŵĞŶƚŽĨƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚĚŝǀĞƌƟĐƵůĂƌĚŝƐĞĂƐĞŽĨƚŚĞĐŽůŽŶ͘Ěǀ

^ƵƌŐϭϵϳϴ͖ϭϮ͗ϴϱͲϭϬϵ͘

 Ϯ͘ sĞƌŵĞƵůĞŶ :͕ ŬŬĞƌƐĚŝũŬ 'W͕ 'ŽƐƐĞůŝŶŬ DW Ğƚ Ăů͘ KƵƚĐŽŵĞ ĂŌĞƌ ĞŵĞƌŐĞŶĐLJ ƐƵƌŐĞƌLJ ĨŽƌ ĂĐƵƚĞ

ƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐŝŶϮϬϬĐĂƐĞƐ͘ŝŐ^ƵƌŐϮϬϬϳ͖Ϯϰ͗ϯϲϭͲϯϲϲ͘

 ϯ͘ DŽƌƌŝƐZ͕,ĂƌǀĞLJ/D͕^ƚĞďďŝŶŐƐt^ĞƚĂů͘/ŶĐŝĚĞŶĐĞŽĨƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐĂŶĚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĨŽƌ

ĚĞĂƚŚŝŶĂh<ƉŽƉƵůĂƟŽŶ͘ƌ:^ƵƌŐϮϬϬϴ͖ϵϱ͗ϴϳϲͲϴϴϭ͘

 ϰ͘ ŽŶƐƚĂŶƟŶŝĚĞƐ s͕ dĞŬŬŝƐ WW͕ ƚŚĂŶĂƐŝŽƵ d Ğƚ Ăů͘ WƌŝŵĂƌLJ ƌĞƐĞĐƟŽŶ ǁŝƚŚ ĂŶĂƐƚŽŵŽƐŝƐ ǀƐ͘

,ĂƌƚŵĂŶŶ͛ƐƉƌŽĐĞĚƵƌĞŝŶŶŽŶĞůĞĐƟǀĞƐƵƌŐĞƌLJĨŽƌĂĐƵƚĞĐŽůŽŶŝĐĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ͗ĂƐLJƐƚĞŵĂƟĐƌĞǀŝĞǁ͘

ŝƐŽůŽŶZĞĐƚƵŵϮϬϬϲ͖ϰϵ͗ϵϲϲͲϵϴϭ͘

 ϱ͘ DLJĞƌƐ͕,ƵƌůĞLJD͕K͛^ƵůůŝǀĂŶ'ĞƚĂů͘>ĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐƉĞƌŝƚŽŶĞĂůůĂǀĂŐĞĨŽƌŐĞŶĞƌĂůŝnjĞĚƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐ

ĚƵĞƚŽƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ͘ƌ:^ƵƌŐϮϬϬϴ͖ϵϱ͗ϵϳͲϭϬϭ͘

 ϲ͘ &ƌĂŶŬůŝŶD͕:ƌ͕͘WŽƌƟůůŽ'͕dƌĞǀŝŶŽ:DĞƚĂů͘>ŽŶŐͲƚĞƌŵĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞǁŝƚŚƚŚĞůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐĂƉƉƌŽĂĐŚ

ƚŽƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐƉůƵƐŐĞŶĞƌĂůŝnjĞĚƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐ͘tŽƌůĚ:^ƵƌŐϮϬϬϴ͖ϯϮ͗ϭϱϬϳͲϭϱϭϭ͘

 ϳ͘ ƌĞƚĂŐŶŽů&͕WĂƵƚƌĂƚ<͕DŽƌĞƚĂů͘ŵĞƌŐĞŶĐLJůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŽĨƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚƐŝŐŵŽŝĚ

ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ͗ĂƉƌŽŵŝƐŝŶŐĂůƚĞƌŶĂƟǀĞƚŽŵŽƌĞƌĂĚŝĐĂůƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ͘:ŵŽůů^ƵƌŐϮϬϬϴ͖ϮϬϲ͗ϲϱϰͲ ϲϱϳ͘

 ϴ͘ ZŝnjŬ E͕ ŚĂŵƉĂƵůƚ '͘ ΀>ĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŝŶ ƚǁŽ ŽƉĞƌĂƟǀĞ ƐƚĂŐĞƐ ŽĨ ƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚ ƐŝŐŵŽŝĚ

ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ͗ϮĐĂƐĞƐ΁͘ŶŶŚŝƌϭϵϵϲ͖ϱϬ͗Ϯϴϯ͘

 ϵ͘ ZŝnjŬ E͕ ĂƌƌĂƚ ͕ &ĂƌĂŶĚĂ  Ğƚ Ăů͘ ΀>ĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŽĨ ŐĞŶĞƌĂůŝnjĞĚ ƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐ ǁŝƚŚ

ĚŝǀĞƌƟĐƵůĂƌƉĞƌĨŽƌĂƟŽŶŽĨƚŚĞƐŝŐŵŽŝĚĐŽůŽŶ͘ZĞƉŽƌƚŽĨϭϬĐĂƐĞƐ΁͘ŚŝƌƵƌŐŝĞϭϵϵϴ͖ϭϮϯ͗ϯϱϴͲϯϲϮ͘

 ϭϬ͘ &ƌĂŶŬůŝŶD͕:ƌ͕͘ŽƌŵĂŶ:W͕:ĂĐŽďƐDĞƚĂů͘/ƐůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐƐƵƌŐĞƌLJĂƉƉůŝĐĂďůĞƚŽĐŽŵƉůŝĐĂƚĞĚ

ĐŽůŽŶŝĐĚŝǀĞƌƟĐƵůĂƌĚŝƐĞĂƐĞ͍^ƵƌŐŶĚŽƐĐϭϵϵϳ͖ϭϭ͗ϭϬϮϭͲϭϬϮϱ͘

 ϭϭ͘ dĂLJůŽƌ :͕ tŚŝƚĞ ^/͘ DĂŶĂŐŝŶŐ ƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚ ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ ďLJ ůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ůĂǀĂŐĞ͘ /Ɛ ŚĂƌƚŵĂŶŶ͛Ɛ

ŽǀĞƌƵƐĞĚ͍͗ƌϬϰϰƉ͘΀ďƐƚƌĂĐƚ΁͘Ŷnj:ŽƵƌŶĂůŽĨ^ƵƌŐĞƌLJϮϬϬϱ͖ϳϱ^ƵƉƉůĞŵĞŶƚ͗ϱϭ͘

 ϭϮ͘ &ƌĂŶŬůŝŶD͕ŶǁĂƌZ͕dƌĞǀŝŶŽ:DĞƚĂů͘>ĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐĚƌĂŝŶĂŐĞŽĨƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐǁŝƚŚ

ƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐ͗ŽůŽƌĞĐƚĂůϭϬϰϳϵ͘΀ďƐƚƌĂĐƚ΁͘ƌ:^ƵƌŐϮϬϬϲ͖ϵϯ^ƵƉƉůĞŵĞŶƚ^ϭ͗ϯϮ͘

 ϭϯ͘ DLJĞƌƐ͕<ĂǀĂŶĂŐŚ͕,ƵƌůĞLJDĞƚĂů͘>ĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐƉĞƌŝƚŽŶĞĂůůĂǀĂŐĞĨŽƌŐĞŶĞƌĂůŝnjĞĚƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐ

ĚƵĞƚŽƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐͲĨĞĂƐŝďůĞĂůƚĞƌŶĂƟǀĞ͘ŝƐĞĂƐĞƐŽĨƚŚĞŽůŽŶΘZĞĐƚƵŵϮϬϬϴ͖

ϱϭ͗ϭϯ͘

 ϭϰ͘ ƌƌĞŐƵŝD͘ĚŝƚŽƌŝĂůĐŽŵŵĞŶƚƚŽ͛dǁŽͲƐƚĂŐĞůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŽĨŐĞŶĞƌĂůŝnjĞĚƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐ

ĚƵĞ ƚŽ ƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚ ƐŝŐŵŽŝĚ ĚŝǀĞƌƟĐƵůĂ͗ ŝŐŚƚĞĞŶ ĐĂƐĞƐ͛͘ ^ƵƌŐŝĐĂů >ĂƉĂƌŽƐĐŽƉLJ͕ ŶĚŽƐĐŽƉLJ ĂŶĚ

WĞƌĐƵƚĂŶĞŽƵƐdĞĐŚŶŝƋƵĞƐϮϬϬϬ͖ϭϬ͖ϭϯϵͲϭϰϭ͘

 ϭϱ͘ ,ĞƌŝŽƚ'͘tŚŝƚŚĞƌůĂƉĂƌŽƐĐŽƉLJ͍E:^ƵƌŐϮϬϬϲ͖ϳϲ͗ϵϲϭ͘

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Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ ϭϭϳ

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ĚŝǀĞƌƟĐƵůŝƟƐ͘/Ŷƚ:ŽůŽƌĞĐƚĂůŝƐϮϬϬϵ͖Ϯϰ͗ϳϵϳͲϴϬϭ͘

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Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ

ϭϭϴ

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ĚĞĐŝƐŝŽŶ ĂŶĂůLJƐŝƐ ďĞƚǁĞĞŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ƌĞƐĞĐƟŽŶ ĂŶĚ ĂŶĂƐƚŽŵŽƐŝƐ ǀĞƌƐƵƐ ,ĂƌƚŵĂŶŶ͛Ɛ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ͘

ŶŶ^ƵƌŐϮϬϬϳ͖Ϯϰϱ͗ϵϰͲϭϬϯ͘

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ŽůŽŶZĞĐƚƵŵϭϵϴϵ͖ϯϮ͗ϯϬͲϯϮ͘

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ƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͗ƚŚĞ>ŽƚŚŝĂŶĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞϭϵϴϳͲϭϵϵϮ͘ƌ:^ƵƌŐϭϵϵϱ͖ϴϮ͗ϮϳͲϯϬ͘

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KƉŝŶŝŽŶŝŶƌŝƟĐĂůĂƌĞϮϬϬϭ͖ϳ͗ϯϲϳͲϯϳϬ͘

Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ ϭϭϵ

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