‘Antibioticumprofylaxe in de Orale Implantologie
– de huidige stand van zaken’
Bachelorscriptie
Douwe de Graaf (s1022717)
Begeleider: Prof. Dr. A.J. van Winkelhoff
Biomedische wetenschappen
1 september 2009
Inhoudsopgave
1. Introductie
2. Implantologie 2.1. Geschiedenis
2.2. Orale implantatie, Osseo-integratie en botregeneratie 2.3. De chirurgische ingreep
2.4. De risico’s bij orale implantologie
2.5. Veelvoorkomende complicaties na orale implantatie
3. Antibioticumprofylaxe
3.1. Wat is antibioticumprofylaxe?
3.2. Antibioticumprofylaxe in tandheelkundige praktijk 3.3. Richtlijnen volgens de SWAB
4. Onderzoek: antibioticumprofylaxe in de orale implantologie
4.1. Wetenschappelijke artikelen met betrekking tot antibioticumprofylaxe bij orale implantologie
4.2. Zoekmethoden en selectie van artikelen
4.3. De inhoud van de geselecteerde artikelen (sterke en zwakke punten)
5. Conclusies 6. Dankbetuigingen 7. Bronnen
1. Introductie
Postoperatieve infecties van een chirurgische wond hebben een belangrijke impact op mortaliteit en morbiditeit van patiënten. Peri-operatieve antibioticumprofylaxe speelt een belangrijke rol in het voorkomen van deze infecties (Mangram et al., 1999). Deze problemen spelen ook een belangrijke rol in de tandheelkundige praktijk waarvan orale implantologie een onderdeel uitmaakt.
Verlies van gebitselementen is een veelvoorkomend probleem en doet zich meer voor naarmate men ouder wordt (CBS: Pols, 2009). Veel voorkomende oorzaken hiervan zijn een trauma, een ontwikkelingsstoornis, ongunstige effecten van partiële prothesen en infecties waarbij het noodzakelijk is om de gebitselementen te verwijderen. Afhankelijk van de mate van tandeloosheid zijn er verschillende behandelopties mogelijk. Men kan besluiten om niets aan het probleem te doen, een uitneembare prothese aan te laten meten (partieel of volledig), conventionele of adhesiefbruggen te laten plaatsen of implantaatprothesen te gebruiken.
Hoewel de techniek van gebitsvervanging een zeer lange en enerverende geschiedenis kent, werden de eerste experimenten met gebitsvervangende elementen pas in de negentiende eeuw uitgevoerd en werd orale implantologie pas rond 1980 erkend binnen de academische wereld (Searson et al., 2006). Tegenwoordig hebben in Nederlands ruim 800.000 volwassenen (6,6%) één of meerdere tandimplantaten (CBS: Pols, 2009).
Bij orale implantatie wordt over het algemeen een titanium implantaat in de kaak ingebracht.
Hierbij wordt in de meeste gevallen een incisie in het tandvlees gemaakt. Vervolgens wordt een schroefvormig implantaat in het kaakbeen gedraaid. Na een rustperiode, waarin het implantaat integreert in het bot, wordt hierop de uiteindelijke prothese, kroon of brug aangebracht en is de behandeling voltooid (Searson et al., 2006).
Tandimplantatie is een klasse 2 ingreep. Hierbij wordt gewerkt in een schoon-besmette omgeving en is de kans op het ontstaan van een infectie 10 tot 15 procent (van Kasteren et al., 2000). Er zijn verschillende factoren die van invloed zijn op het infectierisico, zoals verscheidene patiëntgebonden, pre-, peri- en postoperatieve factoren. Deze zullen in paragraaf 2.4 nader toegelicht worden. Infecties kunnen voorkomen worden door goede chirurgische technieken, adequate peri-operatieve zorg en gebruik van antibioticumprofylaxe. Onder antibioticumprofylaxe verstaat men ‘het korte tijd toedienen van antibiotica rondom een operatieve ingreep ter voorkoming van postoperatieve infecties in het operatiegebied’ (van Kasteren et al., 2000).
In Nederland worden richtlijnen voor antibioticumgebruik opgesteld door Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Bij chirurgische ingrepen in de mondholte indiceert deze stichting antibioticumprofylaxe te gebruiken. De keuze van het voorgeschreven antibioticum moet men maken op grond van de te verwachten pathogene micro-organismen.
Ook zijn veiligheid van het middel, een gunstig doseringsprofiel en beperkte kosten van belang bij de keuze van het profylaxe (van Kasteren et al., 1998).
Terwijl er veel onderzoek wordt gedaan naar de effecten van antibioticumprofylaxe bij de meest uiteenlopende chirurgische ingrepen, is het aantal onderzoeken bij orale implantologie beperkt en is de kwaliteit van het onderzoek zeer wisselend. In de toekomst zijn dan ook duidelijkere richtlijnen voor onderzoek nodig, zodat de onderzoeksresultaten meer zeggingskracht hebben. Ook worden op deze manier de inzichten in de effecten van peri- operatieve antibioticumprofylaxe bij orale implantologie verbeterd.
2. Implantologie
2.1. Geschiedenis
Om inzicht te krijgen in de geschiedenis en ontwikkeling van orale implantologie, volgt eerst een samenvatting van de geschiedenis van de orale implantologie. Deze tekst is voor een groot deel overgenomen uit Implantologie - Een introductie voor de algemene practicus:
Tandheelkundige essenties 2 (Searson et al., 2006), aangepast en aangevuld met informatie uit verscheidene artikelen.
Uit onderzoek is naar oude beschavingen is gebleken dat de mens al zeer lang bezig is om gebreken aan het gebit, zoals ontbrekende en verloren gegane gebitselementen, te herstellen.
Bij deze ingrepen werden uiteenlopende materialen gebruikt, zoals ivoor, hout en bot. Ook werden tanden en kiezen van bedelaars en oorlogsslachtoffers gebruikt om die van welgestelden te vervangen. Pas in de negentiende eeuw werd in tandheelkundige literatuur experimenten beschreven, waarbij verschillende materialen en constructies gebruikt werden om ontbrekende gebitselementen te vervangen, onder anderen onder anderen gouden wortelvormige implantaten die in een extractie-alveole geplaatst werden en mandvormige, enossale iridium-platina implantaten met schroeffixatie (Searson et al., 2006).
Vóór 1950 had orale implantologie niet bepaald een wetenschappelijk karakter, maar kon eerder beschouwd worden als kunstvorm. Eind jaren zeventig, begin jaren tachtig van de twintigste eeuw kwam hier verandering in en werd orale implantologie eindelijk gezien als volwaardig vakgebied binnen de academische wereld (Searson et al., 2006).
Aan de basis van de wetenschappelijke tak van implantologie stonden twee onderzoeksgroepen: begin jaren zestig waren dit P.I. Brånemark en zijn medewerkers en medio jaren zeventig een onderzoekgroep die onder leiding stond van Dr. Schröder. Beide groepen stelden vast dat titanium en bot een verbinding met elkaar kunnen aangaan en dat deze verbinding bij belasting klinisch stabiel blijft. Bij microscopisch onderzoek ontdekte Brånemark bij toeval dat schroefvormige titanium implantaten muurvast vastgegroeid waren in het kuitbeen van een konijn. Tussen het implantaat en het bot bevond zich geen zacht weefsel, maar botweefsel en na een jaar hadden zich nog altijd geen infecties voorgedaan rond het implantaat. Ook had zacht weefsel zich gehecht aan zowel het bot als het implantaat. Deze bevindingen zouden uiteindelijk in 1969 leiden tot het concept dat Brånemark osseo-integratie noemde, de directe structurele en functionele verbinding tussen normaal levend bot en het oppervlak van een belastbaar implantaat. Schröder gebruikte voor dit zelfde principe de naam
‘functionele ankylose’ (Branemark, 1983;Searson et al., 2006). Uit vervolgonderzoek kwam naar voren dat zowel osseo-integratie als autologe bottransplantatie geschikte methoden waren om grote mandibulaire gebreken te behandelen. Dit onderzoek werd eerst uitgevoerd op honden en uiteindelijk, in 1965, voor het eerst met veel succes toegepast bij de mens (Branemark, 1983). In 1971 werd het Brånemark systeem voor tandimplantaten geïntroduceerd en sindsdien worden naar schatting wereldwijd jaarlijks een miljoen tandimplantaten geplaatst. Dit zijn grotendeels schroefvormige implantaten die, na het boren van een gat, in het kaakbeen gedraaid worden en waarop vervolgens de prothese geplaatst wordt. Tegenwoordig bestaan er 220 verschillende merken tandimplantaten die door zo’n tachtig verschillende fabrikanten worden gemaakt (Brunski, 1999;Jokstad et al., 2003).
2.2. Orale implantatie, Osseo-integratie en botregeneratie
Orale implantaten zijn inerte lichaamsvreemde materialen die vastzitten in de maxilla en/of mandibula ter vervanging van verloren gebitselementen. Het meest gebruikte type implantaat is een endossale, afzonderlijke, enkele implantaateenheid (meestal schroef- of cylindervormig) dat na het boren van een gat in de holte in dentoalveolair botweefsel wordt geplaatst. Deze implantaten bestaan meestal uit puur titanium of een titaniumlegering.
Alternatieve materialen zijn aluminiumoxide en andere legeringen zoals goud- en nikkelchroomvanadium. Ter bevordering van osseo-integratie hebben endossale implantaten meestal een coating van ‘plasma-sprayed’ titanium of een laag van hydroxyapatiet, het belangrijkste anorganische bestanddeel van botweefsel (Mupparapu and Beideman, 2000;Pye et al., 2009).
Osseo-integratie is een klinisch fenomeen waarbij een (bio)materiaal vastgroeit in bot en vervolgens kan worden belast. Gezond botweefsel en een schoon en steriel implantaatoppervlak zijn hierbij van groot belang. De ruimte tussen het implantaat en omliggend bot mag niet te groot zijn. Botdefecten tot 0,5 millimeter kunnen spontaan herstellen. Bij grotere defecten zal zich geen bot vormen, maar wordt de ruimte opgevuld met bindweefsel. Verder moet er chirurgisch zo atraumatisch mogelijk gewerkt worden om complicaties te voorkomen. Lang niet alle materialen zijn geschikt om vast te laten groeien in botweefsel, omdat in de meeste gevallen het materiaal wordt afgekapseld door bindweefsel en hierdoor niet goed vastzit. Enkele materialen, zoals aluminiumoxide, goud en zirkoniumoxide worden getolereerd, de zogenaamde biotolerante materialen. Slechts enkele materialen zijn
biocompatibel en dus geschikt voor tandvervanging. Dit zijn implantaten van titanium of calciumfosfaatbedekt titanium (Meijer and Lange, 2007).
Botregeneratie kan op vier verschillende manieren tot stand komen: via osseo-integratie, osteoconductie, distractieosteogenese en geleide botgeneratie.
Bij osseo-integratie wordt spontaan bot gevormd, doordat stamcellen of osteoprogenitorcellen zich ter plekke transformeren tot osteoblasten (botvormende cellen). Bij osteoconductie groeien botcellen vanuit het omgevende bot over het oppervlak van een geschikt botvervangend biomateriaal. Het implantaat moet hierbij in contact staan met het omringende bot en vormt als het ware een skelet waarover bot wordt gevormd. Dit proces kan versneld worden door fijngemalen gezond beenweefsel en biomateriaal te mengen en dit vervolgens aan te brengen tussen beide oppervlakken bij implantatie. Distractieosteogenese wordt veel gebruikt bij het verlengen van pijpbeenderen, maar wordt ook gebruikt in kaakchirurgische ingrepen. Na het doorzagen van het bot worden de beide botdelen met behulp van een schroef uit elkaar getrokken. In de ontstane spleet vormt zich reparatief botweefsel. Op deze manier kan een bot per dag 0,5 tot 1 millimeter verlengd worden. Als het bot niet verder opgerekt wordt, zal het jonge botweefsel getransformeerd worden tot stabiel bot. Tot slot, bij geleide botgeneratie groeit alleen botweefsel in een ruimte met behulp van een barrièremembraan.
Andere weefsels worden buitengesloten. Het is van groot belang dat het membraan de ruimte goed omsluit en stevig genoeg is. Met deze techniek kunnen implantaten geplaatst worden in voormalige botdefecten.
Botregeneratie wordt toegepast in de volgende gevallen: om bestaande botdefecten te herstellen, ter vergroting van botvolume, ter overbrugging van ruimte wanneer een tandimplantaat meteen na extractie wordt geplaatst, en bij sinusbodemverhoging.
Het is mogelijk om meteen na extractie een implantaat te plaatsen. Deze methode heeft grote slagingskans bij extractie van een éénwortelig element waarbij de alveolaire botwand in tact is gebleven. Bij extracties van meerwortelige elementen leidt het direct plaatsen van het implantaat vaak tot complicaties en kan beter enkele maanden gewacht worden totdat de wond geheeld is. Ook bij vervanging van éénwortelige elementen is de kans op complicaties aanwezig, omdat de vorm van de extractiealveole en het implantaat niet gelijkvormig zijn. Als de ruimte tussen het implantaat en de extractie-alveole te groot is, kan dit met zacht weefsel opgevuld worden.
Ook bij een alveolair botdefect dat bij extractie is ontstaan kan het implantaat meteen geplaatst worden. Dit kan gecombineerd worden met geleide botgeneratie. Hierbij worden
kleine bottransplantaten op het implantaatvlak aangebracht en bedekt met een membraan. Bij deze procedure moet het implantaat binnen de contouren van het alveolaire bot vallen, zodat het implantaat gesteund wordt door de overgebleven botranden (Meijer and Lange, 2007).
2.3. De chirurgische ingreep
Om een tandimplantaat te kunnen plaatsen, moet een incisie in de mucosa van de mond gemaakt worden en wordt het slijmvlies opzij geschoven. Vervolgens wordt een gat in het onderliggende botweefsel geboord en kan het implantaat aangebracht worden. Ten slotte wordt de wond weer gesloten en kan het osseo-integratieproces beginnen (Meijer and Lange, 2007). Tegenwoordig worden implantaten ook geplaatst zonder een incisie te maken in de mucosa. Uit onderzoek is gebleken dat deze relatief nieuwe techniek succesvol kan zijn. Een nadeel hiervan is wel dat het resultaat van het boren niet goed geïnspecteerd kan worden (Becker et al., 2009;Berdougo et al., 2009).
Bij een geslaagde implantatie wordt voldaan aan de eisen die men heeft gesteld aan het implantaat. Bij een tandimplantaat betekent dit een goede mechanische functie (vermogen tot kauwen en spreken), een goede weefselfysiologie (osseo-integratie, behoud van ondersteunend botweefsel en afwezigheid van infectie) en afwezigheid van pijn en ongemak en acceptabele esthetiek (Mombelli, 1994;Duyck and Naert, 1998).
Een succesvol implantaat is het resultaat van verschillende parameters, zoals (Duyck and Naert, 1998):
1. biocompatibiliteit van het implantaatmateriaal (Albrektsson et al., 1981)
2. macro- en microscopische aard van implantaatoppervlak (Skalak, 1983;Skalak, 1985;Baier et al., 1986)
3. De staat van het implantaatbed in zowel een gezonde (niet geïnfecteerd) als morfologische (kwaliteit van botweefsel) context
4. De chirurgische techniek (Eriksson and Albrektsson, 1984)
5. Een ongestoorde helingsfase (Uhthoff, 1973;Schatzker et al., 1975)
6. Het ontwerp van de prothese en de lange termijn belastingsfase. Dit omvat ontwerpoverwegingen, gebruikte materialen, locatie van implantaten, de verwachte belasting, en hygiënische en cosmetische overwegingen (Albrektsson et al., 1981)
Men maakt een onderscheid tussen falende en mislukte implantaten. In het eerste geval zijn er complicaties opgetreden en zal er ingegrepen moeten worden om te voorkomen dat het implantaat uiteindelijk verwijderd zal moeten worden. Bij een mislukt implantaat moet het implantaat verwijderd worden. Vervolgens moeten de problemen verholpen worden en kan een nieuwe poging ondernomen worden zodra de wond geheeld is.
Tabel 1: Classificatie van chirurgische wonden en hiermee geassocieerde infectierisico’s (Resnik and Misch, 2008) aangepast van (Woods and Dellinger, 1998).
Klasse Criteria Infectierisico
1: Schoon Niet-noodzakelijke, niet-traumatische ingreep; geen acute ontsteking;
ademhalings-, maag-darm-, of galkanaal niet binnengegaan.
< 2 %
2: Schoon- besmet
Niet-noodzakelijke opening in ademhalings-, maag-darm-, of galkanaal binnengegaan; niet-noodzakelijke procedures m.b.t. orale implantologie en bottransplantatie.
10 – 15 %
3: Besmet Ontsteking; veel gemorste inhoud uit maagdarm- en galkanaal samen met ‘vers’ traumatisch letsel.
20 - 30 %
4: Vervuild- geïnfecteerd
Blijvende klinische infectie; perforatie van ademhalings-, maag-darm- , of galkanaal
50 %
2.4. De risico’s bij orale implantologie
Chirurgische ingrepen zijn door het ‘American College of Surgeons Committee on Control of Surgical Infections’ ingedeeld in vier klassen van besmettings- en infectiegraad (Tabel 1).
Onder klasse 1 vallen schone chirurgische handelingen, waarbij de kans op post-operatieve infecties zeer klein is. Vervuild-geïnfecteerde chirurgische wonden vallen onder klasse vier.
Hier is de kans op infectie het grootst. Tandheelkundige chirurgische handelingen vallen onder klasse 2 (schoon-besmet). De kans op postoperatieve infecties (10 tot 15 procent) kan met goede chirurgische technieken en antibioticumprofylaxe teruggebracht worden tot 1 procent.(Olson et al., 1984;Peterson, 1990).
Bij een gezonde patiënt zijn diverse factoren van invloed op de kans op infectie tijdens orale implantatie, zoals de duur van de chirurgische ingreep, de ervaring en het niveau van de chirurg, de methoden die gebruikt worden tijdens de ingreep en aseptische technieken. Ook zijn patiëntgerelateerde risicofactoren, zowel systemisch (bijvoorbeeld diabetes, roken,
obesitas of ouderdom) als lokaal (zoals parodontale ziekten, slechte hygiëne, slechte aseptische technieken en langere duur van ingreep) belangrijk en gecorreleerd met verhoogde vatbaarheid voor infectie. De keuze van antibioticumprofylaxe dient hierop te worden afgestemd (Resnik and Misch, 2008).
Er zijn verschillende manieren waarop virulente bacteriën het interne milieu van het lichaam binnen kunnen dringen. Dit kan plaatsvinden door contact met beschadigde bloedvaten of epitheel van de patiënt, indirect contact met besmette voorwerpen, contact met geïnfecteerde mucosa van neus- mond- en overige holten in het hoofd, en inhalatie van micro-organismen in de lucht. Ook kunnen micro-organismen, die zich van nature op mucosa en de tanden bevinden, tijdens een ingreep het lichaam binnendringen. Het is dan ook van belang om deze wijzen van besmetting tijdens de chirurgische ingreep tot een minimum te beperken. Na wondbesmetting is de duur van de ingreep waarschijnlijk de belangrijkste factor die kan leiden tot postoperatieve infecties (Resnik and Misch, 2008). Onderzoek heeft aangetoond dat ingrepen die korter dan een uur duren een aanzienlijk lagere kans op infectie hebben (1,3
%) dan operaties die meer dan drie uren duren (4 %) (Cruse and Foord, 1980;Haley et al., 1985). Ook de ervaring van de chirurg die de implantaten plaatst, is van grote invloed op de kans op infectie na implantatie. De kans op falende implantaten is bijna vier maal hoger bij minder ervaren chirurgen, die voor de ingreep minder dan 50 implantaten hebben geplaatst (Laskin et al., 2000). De langere operatietijd van minder ervaren chirurgen is een mogelijke oorzaak voor het vaker falen van implantaten (Resnik and Misch, 2008).
Implantatie, ongeacht het soort implantaat, verhoogt de kans op infectie. Bij implantatie in zowel hard als zacht weefsel bestaat de kans dat een ‘foreign body reaction’ optreedt, veroorzaakt door het lichaamsvreemde implantaat en gevolgd door een ongewenste immuunrespons. Ook kan het implantaat de afweermechanismen van de patiënt verstoren. Het implantaatoppervlak kan bacteriële aanhechting vergemakkelijken. Ook kan de bloedtoevoer naar de regio waarin het implantaat is geplaatst, verstoord worden na implantatie. Hierdoor kunnen weinigvirulente bacteriën op deze plaatsen al zorgen voor infecties die moeilijk te bestrijden zijn (Gristina and Costerton, 1984;Lee et al., 1999;Drake et al., 1999).
Verschillende factoren zijn van invloed op de samenstelling van de microbiota rond tandimplantaten. De aanwezigheid van kronen hebben slechts een kleine impact op de microbiële samenstelling. De aanwezigheidsduur van de implantaten hebben een grotere invloed. Bij patiënten met een verleden van parodontitis is er een verhoogde kans op verhoogde concentraties bacteriën rond het implantaat. De belangrijkste invloed op de
samenstelling van peri-implantaire micro-organismen is toch wel de microbiota die aanwezig is op de overgebleven gebitselementen (Lee et al., 1999).
2.5. Veelvoorkomende complicaties na orale implantatie
Na orale implantatie is er een verhoogde kans op verschillende infectieuze complicaties. De belangrijkste hiervan zijn peri-implantaire mucositis en peri-implantitis. Dit zijn late infectieuze complicaties, die niet bestreden worden met antibioticum profylaxe, omdat dit juist gericht is tegen vroeg infectieuze complicaties. Hiertussen dient daarom een duidelijk verschil gemaakt te worden.
Peri-implantaire mucositis wordt klinisch gekarakteriseerd door roodheid van de mucosa, zwelling in combinatie met hyperplasie van de marginale weefsels, een glanzend aspect, bloeding bij sonderen in de sulcus, en pocket- en pusvorming. Deze ontstekingsreactie wordt meestal veroorzaakt door pathogene micro-organismen die zicht in de sulcus, rond de hals van het implantaat bevinden. De belangrijkste oorzaken voor dergelijke ontstekingsreacties zijn:
onvoldoende mondhygiëne, subgingivaal onvoldoende aansluiting van het abutment op het implantaat en tractie op de aan het implantaat grenzende mucosa (Meijer and Lange, 2007).
Een goede mondhygiëne is cruciaal voor de kans van slagen van de implantaatbehandeling.
Ook is een goede aansluiting van het abutment aan het implantaat van groot belang (Strooker et al., 1998).
Bij langdurige ontsteking van de mucosa rond het implantaat bestaat het gevaar op verlies van botweefsel. Dit kan leiden tot mobiliteit en uiteindelijk tot verlies van het implantaat (Mombelli and Lang, 1998;Quirynen et al., 2002). Deze verschijnselen worden peri- implantitis genoemd. De definitie van peri-implantitis is: ‘een destructieve ontstekingsreactie die het botweefsel aantast dat osseo-geïntegreerde implantaten omgeeft’. Klinisch wordt peri- implantitis gekarakteriseerd door ontstekingsverschijnselen van de peri-implantaire mucosa en een verdiepte peri-implantaire sulcus. Ook kenmerkt peri-implantitis zich door marginaal botverlies, dat röntgenologisch zichtbaar kan worden gemaakt. Peri-implantitis wordt over het algemeen niet met pijn geassocieerd. Veel voorkomende pathogene parodontale micro- organismen zijn Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Poryphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella (Bacteroides) forsythia, Treponema denticola en Campylobacter rectus (Hultin et al., 2000;Chen and Darby, 2003). De micro-organismen die gevonden worden bij peri-implantitis komen overeen met de micro-organismen die bij
parodontitis worden aangetroffen. De microbiële kolonisatie van implantaten volgt hetzelfde patroon als dat van natuurlijke gebitselementen (Hultin et al., 2000).
3. Antibioticumprofylaxe
3.1. Wat is antibioticumprofylaxe?
Enkele definities van profylaxe en (peri-operatieve) antibioticumprofylaxe uit medische hand- en woordenboeken zijn:
- ‘Voorbehoeding, de leer van het voorkómen van ziekten; Inneming van geneesmiddelen ter voorkoming van een dreigende ziekte’ (Jochems and Joosten, 2000).
- ‘A medical maneuver intended to prevent disease’ (Segen, 2006).
- ‘Administration of antimicrobial drugs to prevent infection. In a broader sense it also includes the use of antimicrobial drugs soon after the acquisition of pathogenic microorganisms but before the development of signs of infection (Brooks et al., 2004).’
- ‘Het korte tijd toedienen van antibiotica rondom een operatieve ingreep ter voorkoming van postoperatieve infecties in het operatiegebied’ (van Kasteren et al., 2000).
Uit deze omschrijvingen komt duidelijk naar voren dat het middel vóór het optreden van ziekteverschijnselen (in ons geval infectie) gegeven dient te worden. Ook kort na een besmetting met micro-organismen, waarbij nog geen infectieverschijnselen zijn opgetreden, spreekt met nog van profylactisch gebruik. Het gebruikte antibioticum moet specifiek gericht zijn tegen het te verwachten pathogene micro-organisme. Het gebruik van breed-spectrum antibiotica vergroot de kans op resistente micro-organismen en infecties die hier mogelijkerwijs op volgen (Dale and Federman, 2007). De omschrijving van Van Kasteren et al. (2000) geeft, ondanks de korte omschrijving, goed weer wat antibioticumprofylaxe inhoudt. Bij ingrepen in een geïnfecteerd gebied is er geen sprake meer van profylaxe, maar van therapie. In dit geval wordt de toediening van de antibiotica meestal tot enkele dagen na de ingreep gecontinueerd (van Kasteren et al., 2000).
Antibiotica kunnen dus zowel therapeutisch als profylactisch toegediend worden. Tussen deze twee wijzen van voorschrijven moet een duidelijk onderscheid gemaakt worden, omdat de beoogde doelen sterk van elkaar verschillen. In het geval van therapie wordt hiermee een bacteriële infectie bestreden door toediening van antibiotica over een langere periode. Bij profylaxe gaat het om een eenmalige hoge dosis van een antibioticum ter voorkoming van
mogelijke infecties. Als de ingreep langer dan verwacht duurt, kan besloten worden om nog een tweede dosis te geven.
In zeer uiteenlopende situaties kan antibioticumprofylaxe voorgeschreven worden. Vaak wordt het geadviseerd aan reizigers of wordt het ingezet als middel om microbiële uitbraken onder controle te houden. Ook wordt het veelvuldig gebruikt bij chirurgische ingrepen (Gawkrodger, 2004). Met name patiënten die een verhoogd risico lopen om bepaalde infecties te krijgen of een kunstmatig onderdrukt immuunsysteem hebben (immunosuppressie), worden uit voorzorg profylactisch behandeld (Lockhart et al., 2007).
3.2. Antibioticumprofylaxe in tandheelkundige praktijk
Tegenwoordig heeft men de beschikking over een breed scala aan antibiotica die onder te verdelen zijn in verschillende klassen. In de tandheelkundige praktijk worden bij infecties met name phenoxymethylpenicilline, amoxicilline, erythromycine, clindamycine en metronidiazol voorgeschreven (Tabel 2) (Gawkrodger, 2004). Deze antibiotica grijpen aan op verschillende enzymsystemen en kunnen zo hun bacteriedodende of –remmende werking uitoefenen. Het is van groot belang om vóór toediening te bepalen welke micro-organismen bestreden moeten worden en welk middel hierbij het beste past. Ook moet rekening gehouden worden met mogelijke bijwerkingen en allergische reactie op het toegediende middel. Bij tandheelkundige procedures worden antibiotica vooralter voorkoming van infectieve endocarditis en bacteriële kolonisatie en wondinfectie voorgeschreven (Gawkrodger, 2004;Meijer and Lange, 2007).
Er zijn een vijftal principes voor antibioticumprofylaxe die in acht genomen dienen te worden ter voorkoming van microbiële infectie bij chirurgische ingrepen:
1. De chirurgische ingreep moet een aanmerkelijk risico op infectie hebben 2. Het juiste antibioticum dient gekozen te worden voor de chirurgische ingreep 3. De plasmaconcentratie van het antibioticum moet hoog zijn
4. De timing van antibioticumtoediening moet juist zijn
5. De patiënt dient zo kort mogelijk blootgesteld te worden aan het antibioticum (Peterson, 1990;van Kasteren et al., 2000).
Tabel 2: Antibiotica in de tandheelkundige praktijk (Gawkrodger, 2004) Antibioticum Type Locatie en
werkingswijze
Bijwerkingen
Penicilline (phenoxymethyl- penicilline)
β-lactam celwand bactericide
Overgevoeligheidsreacties die gekarakteriseerd worden door anafylaxe of een versnelde/
vertraagde reactie, die minder hevig is; epileptisch insult bij hoge dosering
Amoxicilline β-lactam celwand
bactericide
Gelijk aan penicilline; niet- allergische uitslag bij patiënten met infectueuze mononucleosis
Erythromycine macrolide remt eiwitsynthese bacteriostatisch
Kan cholestatische hepatitis veroorzaken
Clindamycine lincosamide remt eiwitsynthese bacteriostatisch
Pseudomembraneuze colitis, aangezien het selecteert voor Clostridium difficile
Metronidazol nitroimidazole afbraak van DNA bactericide
Reversibele perifere neuropathie bij langdurig gebruik; vermijd alcoholgebruik
In algemene chirurgie en de subspecialisaties die hieronder vallen, zijn de principes van antibioticumprofylaxe duidelijk omschreven en hebben hun nut bewezen. Deze richtlijnen relateren zeer specifiek de procedure, het type antibiotica en de dosering aan elkaar (Stone et al., 1979;Munckhof, 2005). Ook het gebruik van antibioticumprofylaxe in de tandheelkundige praktijk is duidelijk beschreven (Dajani et al., 1990). Vreemd genoeg zijn er geen duidelijke eenduidige richtlijnen over het gebruik en indicaties voor antibioticumprofylaxe.
Antibioticumkeuze, -dosering en –behandelingsduur variëren sterk en in sommige gevallen wordt toediening van antibioticumprofylaxe geheel vermeden (Gynther et al., 1998). Er kleven vele nadelen aan het gebruik van antibiotica, zoals de kans op ontwikkeling en kolonisatie van resistente bacteriën, secundaire infecties, toxiciteit van antibiotica en
bijwerkingen (Paterson et al., 1970;Peterson, 1990). Toch is er ook een groot aantal onderzoeken uitgevoerd waaruit blijkt dat peri-operatieve antibioticumtoediening wel degelijk een positief effect heeft op het voorkómen van postoperatieve infecties. Verschillende artikelen hierover zijn terug te vinden op de website van de SWAB (www.swab.nl).
De ‘American Heart Association’ (AHA) heeft in 2007 nieuwe aanbevelingen voor antibioticumprofylaxe opgesteld voor patiënten met hartaandoeningen. Deze richtlijnen richten zich op patiënten die zeer nadelige gevolgen ondervinden als ze een infectie aan het hart zouden oplopen. Antibioticumprofylaxe tijdens tandheelkundige ingrepen wordt geadviseerd aan patiënten met kunsthartkleppen, een verleden met infectieuze endocarditis, bepaalde specifieke, ernstige aangeboren hartafwijkingen en een harttransplantatie waarbij zich problemen hebben voorgedaan in een hartklep (Wilson et al., 2008).
Lockhart et al. hebben antibioticumprofylaxe in de tandheelkundige praktijk voor patiënten met de volgende aandoeningen onderzocht:
- Hartaandoeningen en hulpmiddelen - Kunstgewrichten
- Nierdialyseshunts
- Cerebrospinale vloeistofshunts - Vaattransplantatie
- Immunosuppressie ten behoeve van kankerbestrijding en chemotherapie - Systemische lupus erythematodes (SLE)
- Insulineafhankelijke diabetes mellitus (type 1)
Profylaxe bij deze aandoeningen is zeer controversieel en is veelal gebaseerd op langdurige gewoonten en dogma’s, medisch-wettige aangelegenheden en de mogelijke desastreuze gevolgen van een infectie bij sommige van deze patiënten.
Om betrouwbare onderzoeksresultaten over antibioticumprofylaxe bij chirurgische ingrepen in de tandheelkundige praktijk te krijgen, zijn ‘prospective, randomised, placebo-controlled’
klinische onderzoeken nodig. Uit Lockhart’s onderzoek blijkt dat het verzamelen van de data gehinderd werd door ethische kwesties, een te kleine patiëntengroep, logistieke problemen en de kosten van beter en groter opgezette studies. Hij concludeert op grond van de resultaten dat antibioticumprofylaxe bij de meeste (dan niet alle) bestudeerde patiëntengroepen niet
In Nederland zijn richtlijnen voor antibioticumprofylaxe in de tandheelkundige praktijk opgesteld door de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). Deze zullen in de volgende paragraaf nader toegelicht worden.
3.3. Richtlijnen volgens de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB)
De SWAB werd in 1996 opgericht op initiatief van de Vereniging voor Infectieziekten (VIZ), de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers (NVZ). De SWAB heeft als doel de kwaliteit van het antibioticagebruik in Nederland te optimaliseren om een bijdrage te leveren aan de beheersing van resistentieontwikkeling en aan de kosten van antibioticagebruik (SWAB, 2009a).
SWAB maakt op de website onderscheid tussen antibioticumtherapie, –profylaxe en antimicrobiële middelen. Voor zeer veel chirurgische ingrepen zijn profylaxeadviezen en – richtlijnen opgesteld.
Dit zijn:
- gynaecologische ingrepen - kaakchirurgie
- keel-, neus- en oor(KNO)ingrepen - neuro-chirurgische ingrepen - oogheelkundige ingrepen - orthopedische ingrepen - plastische chirurgie - thoraxchirurgie - traumatologie
- urologische ingrepen
- vaatchirurgie (SWAB, 2009b)
De algemene principes van antibioticumprofylaxe bij chirurgische ingrepen zijn volgens de SWAB als volgt:
Operatieve ingrepen worden ingedeeld op grond van het risico op wondinfecties dat al eerder in tabel 1 (Woods and Dellinger, 1998) genoemd is. De percentages die de SWAB aanhoudt, wijken slechts in beperkte mate af van deze tabel.
Antibioticumprofylaxe wordt bij schoon-besmette en besmette ingrepen gegeven omdat hierdoor het infectierisico significant verminderd wordt. Vuile ingrepen, waarbij de besmetting zo groot is dat zeer vaak wondinfectie optreedt, zoals de behandeling van de perforatie van een hol orgaan (>24 uur oud), moeten behandeld worden met meerdaagse antibioticumtherapie. Bij schone ingrepen weegt het kleine voordeel van antibiotica niet op tegen de mogelijke nadelige gevolgen (allergie, toxiciteit, selectie van resistente stammen, hogere kosten). Uitzonderingen hierop zijn schone ingrepen waarbij een infectie desastreuze gevolgen kan hebben, zoals het inbrengen van (gewrichts)prothesen (SWAB, 2009b).
Indicaties voor antibioticumprofylaxe zijn dus als volgt:
- schone ingrepen: geen antibioticumprofylaxe.
- schone ingrepen met inbrengen van prothesen: peri-operatieve antibioticumprofylaxe.
- schoon-besmette en besmette ingrepen: peri-operatieve antibioticumprofylaxe.
- vuile ingrepen: antibioticumtherapie (SWAB, 2009b).
Het type antibioticum
Bij perioperatieve antibioticumprofylaxe moet het antibioticum gericht zijn tegen de voornaamste verwekker van wondinfecties Staphylococcus aureus.Besmette ingrepen in de buikholte moeten behandeld worden met een antibioticumspectrum dat tegen de belangrijkste Enterobacteriaceae uit de darmen gericht is. Ook moet bij darm- en gynaecologische chirurgie een middel met anti-anaerobe activiteit gebruikt worden.
Om de kans op fouten te verminderen, zijn bij het toedienen van antibiotica eenvormigheid en eenvoud van groot belang. Ook is het verstandig om bij antibioticumprofylaxe een middel te gebruiken dat niet voor antibioticumtherapie wordt gebruikt. Op deze manier is het duidelijker welke middelen gebruikt kunnen worden en kan resistentie beperkt worden.
Het antibioticum dat de SWAB adviseert is cefazoline iv, een eerste generatie cefalosporine.
Als een anaeroob spectrum nodig is, kan dit gecombineerd worden met metronidazol iv (SWAB, 2009b).
Wanneer moet antibioticumprofylaxe toegediend worden?
Het ideale moment om antibioticumprofylaxe toe te dienen is tijdens de inleiding van de anesthesie. De anesthesioloog moet dus van tevoren op de hoogte gebracht worden van het te gebruiken antibioticum en moet dit zelf toe te dienen. Het beste moment om het antibioticum
ingreep langer dan 4 uren duurt, moet het antibioticum nogmaals toegediend worden. Dit zorgt ervoor dat de antibioticumconcentratie in het bloed hoog genoeg blijft. Dit moet ook te gebeuren bij meer dan 2 liter bloedverlies en/of buitenlichamelijke bloedcirculatie. Het wordt algemeen aanvaard dat antibioticumprofylaxe alleen perioperatief van nut is. Profylaxe langer dan 24 uur na de ingreep toedienen, is niet zinvol (SWAB, 2009b).
Tandheelkunde
Voor tandheelkundige ingrepen heeft SWAB profylaxeadviezen bij kaakchirurgie en ingrepen in de mondholte opgesteld. Orale implantaten worden in beide categorieën genoemd, maar het profylaxeadvies is zeer verschillend. Bij kaakchirurgie wordt eenmalig cefazoline iv geadviseerd waarbij geen dosering wordt vermeld. Bij ingrepen in de mondholte wordt amoxicilline (3 gram per os of 2 gram iv) 30-60 minuten voor de chirurgische ingreep geadviseerd. Bij overgevoeligheid voor amoxicilline wordt 600 milligram clindamycine per os of iv geadviseerd. Bij de laatstgenoemde ingreep wordt antibioticumprofylaxe gegeven om endocarditis te voorkomen. Dit heeft dus niet veel te maken met profylaxe ter voorkoming van vroege wondinfectie in het implantatiegebied. Ook de dosering voor kinderen is gespecificeerd voor beide soorten antibiotica. (SWAB, 2008). Aan de hand van de richtlijnen die door de SWAB zijn opgesteld, kan men niet duidelijk opmaken wat nu het meest geschikte antibioticumregime is bij orale implantologie. Een tandimplantaat is de enige prothese die in botweefsel geplaatst wordt en na de ingreep door het lichaam heen in contact staat met het externe milieu. Het is dan ook verstandig om aparte richtlijnen voor dit type ingreep op te stellen. Een gebrek aan gedegen onderzoek is een mogelijke oorzaak van gebrekkige richtlijnen. Dit zal in hoofdstuk 4 nader toegelicht worden.
4. Onderzoek: antibioticumprofylaxe in de orale implantologie
Een goed onderzoek valt of staat met een degelijk onderzoeksplan dat op betrouwbare wijze antwoord kan geven op de onderzoeksvraag. In het meest ideale geval zou een onderzoek naar de effecten van peri-operatieve antibioticumprofylaxe bij orale implantologie moeten voldoen aan de volgende eisen:
1. Het onderzoek moet ‘double-blind, randomized, placebo-controlled’ uitgevoerd worden. Op deze wijze zijn de resultaten zo betrouwbaar mogelijk en wordt de kans op een placebo-effect vermeden.
2. Alle patiënten moeten hetzelfde antibioticum in vergelijkbare dosis toegediend krijgen. De controlegroep dient op het toedienen van het antibioticum na gelijk behandeld te worden.
3. Naast de profylaxe dienen geen andere geneesmiddelen toegediend te worden die invloed kunnen hebben op de uitkomst.
4. De chirurgische ingreep moet op gelijke wijze bij de patiënten uitgevoerd worden.
5. mogelijke postoperatieve infecties dienen kort (tot twee weken) na de operatie vastgesteld worden.
6. De populatie die onderzocht wordt moet in beide groepen (profylaxe en controle) gelijk verdeeld zijn. De parameters die hiervoor gebruikt worden, zijn onder anderen geslacht, leeftijd, leefgewoonte en de incidentie van chronische aandoeningen.
7. De deelnemers moeten gezond zijn en geen medische aandoening hebben die van invloed kunnen zijn op de uitkomst van het onderzoek.
Uit de beschikbare wetenschappelijke literatuur blijkt dat een onderzoek naar de effecten van antibioticumprofylaxe bij orale implantologie nog nooit is uitgevoerd volgens de hierboven genoemde eisen.
4.1. Wetenschappelijke artikelen met betrekking tot antibioticum- profylaxe bij orale implantologie
Omdat orale implantologie een relatieve jonge discipline is binnen de tandheelkunde, is het aantal onderzoeken naar de effecten van antibioticumprofylaxe beperkt. Toch zijn er sinds 1997 verscheidene onderzoeken uitgevoerd naar het effect van antibioticumprofylaxe op het ontstaan van bacteriële infecties na orale implantatie. Hoewel de acht gevonden artikelen
allemaal antibioticumprofylaxe bij orale implantologie als onderzoeksonderwerp hadden, waren de behandelingswijzen van de tandheelkundigen zeer verschillend en werden de uitkomsten op verschillende wijzen bepaald.
Er was een erg beperkt aanbod aan literatuur over dit onderwerp en de onderzoeken zelf waren vaak van matige kwaliteit. In vergelijking met onderzoek naar andere tandheelkundige aandoeningen, zoals parodontitis en tandextractie, blijft onderzoek bij orale implantologie achter. Bij een aantal onderzoeken waren de patiëntenpopulaties aan de kleine kant. Dit zorgde voor onvoldoende statistische ‘power’ en kan leiden tot type II (vals negatieve) fouten.
Ook werden bij een aantal onderzoeken de langetermijneffecten van de behandeling als uitkomstparameter gebruikt, terwijl antibioticumprofylaxe gegeven wordt om kortetermijneffecten te bestrijden.
Wetenschappelijk verantwoorde orale implantologie bestaat pas zestig jaren. Ingrepen zoals tandextracties worden al veel langer uitgevoerd en er bestaat dan ook veel meer literatuur over deze ingrepen. Omdat tandextracties veel vaker voorkomen (met name verstandkiezen) dan implantaties is het gemakkelijk om grote onderzoekspopulaties te gebruiken voor dergelijke onderzoeken. In de toekomst is het ook bij orale implantologie nodig om groter en beter opgezette onderzoeken uit te voeren om de kwaliteit hiervan te verbeteren.
4.2. Zoekmethoden en selectie van artikelen
Er is naar wetenschappelijke artikelen gezocht die orale implantologie als onderwerp hadden.
Hierbij was antibioticumprofylaxe de onafhankelijke variabele. Uitkomsten van interesse waren systemische bacteriële infectie, plaatselijke infectie, andere gerelateerde symptomen (zoals zwelling, trismus, pusvorming bij de chirurgische wond, koorts) en mislukte implantaties (die verwijderd moesten worden). Voor het literatuuronderzoek werden drie databases (Pubmed, Web of Science en Cochrane Central Register for Controlled Trials) tussen 1 april 2009 en 1 mei 2009 geraadpleegd. Er is gezocht naar Engelstalige artikelen en de zoektermen die zijn gebruikt waren: oral, implants, antibiotic, antibiotics, prophylaxis, prophylactic, preoperative, dental, dentistry, bacterial, bacteremia en infection.
4.3. De inhoud van de geselecteerde artikelen (sterke en zwakke punten) Acht wetenschappelijke artikelen werden op grond van de in paragraaf 4.2 genoemde parameters geselecteerd en in deze paragraaf nader toegelicht. Aangezien het aantal artikelen zeer beperkt is, is hieruit geen selectie gekozen die daadwerkelijk voldoet aan alle wensen
(alleen antibioticumprofylaxe, alleen de kortetermijneffecten van het antibioticum als uitkomst). Dit zou tevens betekenen dat bijna alle artikelen niet bruikbaar zouden zijn.
Vier van de gevonden artikelen werden ook behandeld in een reviewartikel (Schwartz and Larson, 2007), dat antibioticumprofylaxe bij zowel tandextractie als orale implantatie als onderwerp had. Aan de hand van 14 verschillende factoren stelden de auteurs de kwaliteit van de onderzoeken vast. Deze factoren hadden betrekking op: representatie van de studiepopulatie, omschrijving van de ingreep, beoordeling van uitkomsten, ‘control of bias’, statistische kwaliteit en interpretatie. De vier artikelen over orale implantologie hadden een gemiddelde kwaliteitsscore van 43%, tegenover een gemiddelde kwaliteit van 77% bij de negen artikelen over tandextractie (Schwartz and Larson, 2007). Het lijkt erop dat de kwaliteit van het onderzoek naar antibioticumprofylaxe bij orale implantologie ver achterblijft bij die van tandextracties (Lindeboom et al., 2005;Lindeboom et al., 2006). Het onderzoek van Schwartz en Larson is als uitgangspunt gebruikt bij het beoordelen van de acht gevonden artikelen. De hieraan toegevoegde artikelen zijn op vergelijkbare wijze beoordeeld.
In 2009 werd een Cochrane reviewartikel over antibioticumprofylaxe bij orale implantologie gepubliceerd. Hierin concludeerde men dat er enig bewijs is dat antibioticumprofylaxe de kans op falende implantaten vermindert. Het blijft echter onduidelijk of postoperatieve antibiotica nuttig zijn en welk antibioticum nu het meest geschikt is. Men adviseert om voor de chirurgische ingreep één dosis van een antibioticum als profylaxe te geven. (Esposito et al., 2008b). Ook in dit geval werd niet specifiek naar de kortetermijneffecten gekeken.
De acht geselecteerde artikelen worden hieronder in het kort beschreven. Van deze onderzoeken is bepaald wat het onderzoeksontwerp, het soort ingreep, het antibioticumregime, de primaire uitkomstparameters, de resultaten en de conclusies waren.
De artikelen zijn op volgorde van publicatiedatum gezet om de chronologie van de verschillende onderzoeken duidelijk te maken. De periode waarin de onderzoeken gepubliceerd zijn loopt van 1997 tot 2008. Eerst zal in een beknopte tabel inzichtelijk gemaakt worden wat de meest in het oog lopende verschillen tussen de acht onderzoeken zijn.
Vervolgens zullen de onderzoeken nader toegelicht worden aan de hand van de hierboven genoemde punten.
selecteerde onderzoeken (chronologisch) derzoek1 Implantaten/ Patiënten
Homogeniteit Patiënten2Type Implantaat
Antibioticumregime3 Aanwezigheid Controlegroep4Primaire uitkomstparameters5 Conclusie van auteurs 2641/ onbekend 0/0/0/0 Æ 0% 1+2-fasen Meerdere, bepaald door behandelend artsja Implantatiesucces tijdens helingsfase AB vergroten overlevingskans van implantaat (niet significant) ynther 1454/279 2/2/1/2 Æ 87,5% 2-fasen 1 g penicilline-V 1 uur pre- + 10 dagen 3 maal daags 1 g postoperatief ja Vroege en late postoperatieve infectie + implantatiesucces Geen verschillen 2973/702 0/0/0/0 Æ 0% 2-fasen Meerdere, pre- en/of postoperatief gebruik bepaald door arts ja Osseointegratiesucces tijdens vier verschillende fasen AB vergroten overlevingskans van implantaat 1500/ onbekend 0/0/0/0 Æ 0% 2-fasen Meerdere, bepaald door behandelend arts: pre-, post- of pre- en postoperatief
nee Implantatiesucces tot 3-5 maanden na implantatie Geen verschillen ahmed 747/215 2/1/2/2 Æ 87,5% 1+2-fasen beide patiëntengroepen: AB-profylaxe (penicilline G of clindamycine iv of per os. Één van de groepen: 7 dagen postoperatief AB nee Pijn, zwelling, erytheem en pusvorming van chirurgische wond 1 en 2 weken postoperatief
Geen verschillen 247/80 2/2/2/2 Æ 100%1+2-fasen 1g amoxicilline i uur pre- + 2dagen 4 maal daags 500mg postoperatiefja Symptomen van infectie/ontsteking 7-10 dagen na ingreep en implantatiesucces
AB vergroten overlevingskans van implantaat (niet significant) 696/316 0/0/2/2 Æ 50% 1+2-fasen 2 g amoxicilline per os 1 uur preoperatief ja Mogelijkheid tot plaatsing prothese; implantatiesucces; biologische complicaties; postoperatieve ongewenste
Geen verschillen y 20/20 2/2/2/2 Æ 100%2 g amoxicilline 1 uur pre- + 1 week 500 mg 3 maal daags postoperatief ja klinische heling aan de hand van plak- en gingivale indices; concentraties van verschillende interleukinen voor en na ingreep; antibioticumniveaus in het perifere bloed en creviculaire vloeistof
Klinisch nut van AB-profylaxe is twijfelachtig worden op de volgende pagina’s genoemd. De artikelen zijn gerangschikt in chronologische volgorde. mogeniteit van de steekproef is bepaald aan de hand van de volgende parameters: respectievelijk leeftijd, geslacht, leefgewoonte (zoals rokers/niet-rokers) en de incidentie van chronische aandoeningen. De homogeniteit meters wordt geschat en uitgedrukt in een percentage. Het uiteindelijke percentage is het gemiddelde van deze vier parameters. Dit is slechts een indicatie van de homogeniteit. Als uit een artikel niet blijkt hoe de een parameter is, wordt aangenomen dat hier bij het onderzoek geen rekening mee gehouden is en wordt hieraan de score 0 gegeven. umregimes wordt de gebruikte middelen toegelicht. Als er zeer veel verschillende middelen gebruikt werden, wordt dit aangeduid met ‘meerdere’. Als niet duidelijk is welk m gebruikt is, wordt dit aangegeven met ‘onbekend’. Ook wordt aangegeven of de antibiotica pre- of pre- en postoperatief werden toegediend. olegroepen die geen antibiotica toegediend kregen, worden als zodanig aangemerkt. bij wordt onderscheid gemaakt tussen complicaties die vroeg of laat optreden na de ingreep.
De artikelen:
1. Dent et al. (1997): The influence of preoperative antibiotics on success of endosseous implants up to and including stage II surgery: a study of 2,641 implants
1. Onderzoeksontwerp: correlationeel onderzoek met de gegevens van een onderzoek naar kwaliteit van verschillende typen implantaten. Hierbij was het aantal patiënten onbekend. Er werden 2641 implantaten geplaatst.
2. Soort ingreep:implantatie in twee fasen.
3. Antibioticumregime: Antibioticumsoort, -dosis en -duur bij de ingreep werd door de tandheelkundige bepaald.
4. Primaire uitkomstparameters: Evaluatie van de implantaties (geslaagd of mislukt) tijdens de helingsfase: fase I (tot 4 à 6 maanden na implantatie) en tijdens fase II chirurgie (plaatsing van prothese).
5. Resultaten: De data (beide fasen gecombineerd) werden geanalyseerd op basis van drie verschillende criteria (de percentages geven het aantal mislukte implantaties met en zonder profylaxe weer): wel/geen antibioticumprofylaxe (1,5% vs. 4,0%), wel/geen antibioticumprofylaxe volgens Peterson’s criteria (Peterson, 1990) (1,2%
vs. 3,6%), wel/geen antibioticumprofylaxe volgens de criteria van het AHA (Dajani et al., 1990) (1,4% vs. 3,3%).
6. Conclusies: De resultaten laten een hoger aantal geslaagde implantaties zien bij gebruik van antibioticumprofylaxe. Deze verschillen zijn echter niet significant, maar laten wel een trend zien.
Pluspunten:
Dit onderzoek is een eerste stap in de goede richting om duidelijkheid te krijgen over het effect van antibioticumprofylaxe bij orale implantatie. Men vond een significant lager aantal mislukte implantaties in de antibioticagroep (1,5% versus 4 %), dat op een positief effect van antibiotica wijst.
Minpunten:
Men kijkt niet naar de kortetermijneffecten, maar naar de langetermijneffect na antibioticumprofylaxe. De ingrepen worden uitgevoerd door vele verschillende behandelaars die zelf een besluit nemen over de behandeling. Men gebruikt
antibiotica zonder onderscheid hiertussen te maken en vergelijkt dit met geen of onvoldoende toediening van antibiotica. Het aantal geplaatste implantaten is bekend (2641), maar het aantal behandelde patiënten niet. Dit zou voor de statistiek wel van belang kunnen zijn omdat het nu niet duidelijk is hoeveel patiënten een mislukt implantaat hadden (clustering van gegevens).
2. Gynther et al. (1998): Dental implant installation without antibiotic prophylaxis
1. Onderzoeksontwerp: Retrospectief patiëntcontrole-onderzoek met 279 patiënten (1454 implantaten).
2. Soort ingreep: twee-fasen-implantaten voor vaste tandprothesen en kunstgebitten 3. Antibioticumregime: de antibioticumgroep kreeg 1 gram penicilline-V 1 uur voor
de ingreep en 10 dagen lang 3 maal daags 1 gram. De andere groep kreeg niets toegediend.
4. Primaire uitkomstparameters: postoperatieve infectie (pusvorming (spontaan of na incisie), fistels in de buurt van het implantaat, samen met pijn, overgevoeligheid, lokale zwelling, roodheid, warmte en koorts). Vroege infectie is gedefinieerd als een infectie binnen 1 week na de ingreep. Late infecties: tussen 1 week na ingreep en plaatsing van abutment (3-8 maanden na ingreep). Ook worden gelukte en mislukte implantaties gedefinieerd.
5. Resultaten: Geen significante verschillen tussen beide groepen.
6. Conclusies: Men concludeert dat antibioticumprofylaxe geen voordelen oplevert voor de patiënt. Ze wijzen er zelf op dat ze twee opeenvolgende periodes hebben genomen als onderzoeksgroepen. De kwaliteit van de chirurgische ingreep is in de laatste periode sterk verbeterd, waardoor antibioticumprofylaxe waarschijnlijk niet meer nodig is. Tot slot wijst men op de nadelige gevolgen van antibioticumgebruik.
Pluspunten:
Er wordt een complete beschrijving van de behandeling gegeven. Er wordt één soort antibioticum gegeven. Er wordt één implantatiemethode (twee-fasen-implantatie) gebruikt. Ook wordt er naar de kortetermijneffecten van de antibiotica gekeken.
Minpunten:
Naast antibioticumprofylaxe werd ook post-operatief een antibioticum toegediend.
Hierdoor is het niet mogelijk om vast te stellen wat het effect van de profylaxe alleen is geweest. Belangrijke kenmerken van de patiënten en de uitkomstenbepaling zijn niet adequaat. Ook is er geen ‘power’analyse uitgevoerd. De antibioticum- en controlegroep worden in verschillende perioden behandeld (1980-1985 en 1991-1995).
De kans is erg groot dat de gebruikte technieken niet gelijk zijn.
3. Laskin et al. (2000): The influence of preoperative antibiotics on success of endosseous implants at 36 months
1. Onderzoeksontwerp: niet gerandomiseerd onderzoek met 702 patienten (2973 implantaten)
2. Soort ingreep: Twee-fasen-implantatie
3. Antibioticumregime: pre- en/of postoperatief gebruik, het soort (cefalosporine, erythomycine, penicilline (+ derivaten) of andere antibiotica), de duur en dekkingsgraad van de antibiotica werd bepaald door de chirurg. Zowel AHA- als Peterson’s criteria werden gebruikt om antibioticumregime te bepalen.
4. Primaire uitkomstparameters: Wel of niet slagen van osseointegratie tijdens vier verschillende fasen: (1) heling na ingreep, (2) chirurgisch blootleggen van implantaat, (3) plaatsing van prothese en (4) tot 36 maanden na plaatsing van prothese.
5. Resultaten: De resultaten laten een hogere overleving zien tijdens alle fasen bij peri-operatief antibioticumgebruik t.o.v. geen antibioticagebruik (95,4 vs. 90%
gelukte implantaties). Toediening volgens AHA-criteria: 95,3 vs. 92%. Volgens Peterson’s criteria: 95,7 vs. 91,1%.
6. Conclusies: De invloed van preoperatieve antibiotica op de vierde fase is van het grootste belang. De resultaten laten duidelijk zien dat antibiotica implantaatoverleving vergroten. Ook de dosis van het antibioticum was een belangrijke factor. Naast de voordelen van antibiotica moet ook rekening gehouden worden met de nadelen, zoals allergische reacties en anafylaxie. Dit zal meegenomen moeten worden in de afweging om antibiotica te gebruiken.
Pluspunten:
Men vergelijkt verschillende criteria (Peterson’s, AHA) voor antibioticumprofylaxe bij het beoordelen van de verkregen data. In alle gevallen zijn de resultaten hetzelfde:
antibioticumprofylaxe heeft een positief effect op de ingreep.
Minpunten:
De ingrepen werden uitgevoerd in 32 verschillende klinieken. Het artikel bevat geen duidelijke omschrijving van de manier waarop de data verkregen zijn en door wie deze verzameld werden. Ook is de beschrijving van belangrijke karakteristieken van de patiënten bij aanvang van het onderzoek onvolledig. Ook wordt niet genoemd wie toezicht houdt bij de chirurgische ingreep. Men is zelf van mening dat de overleving van het implantaat (fase 4) de belangrijkste graadmeter is voor de effect van antibioticumprofylaxe, hoewel dit toegediend wordt voor kortetermijneffecten. De gegevens werden niet blind verkregen. Implantaten werden als statistische eenheid beschouwd in plaats van de patiënt. Hierdoor kunnen meerdere implantaten bij één patiënt niet geclusterd worden.
4. Morris et al. (2004): AICRG, Part III: The influence of antibiotic use on the survival of a new implant design
1. Onderzoeksontwerp: correlatieonderzoek (als onderdeel van een ‘comprehensive, multicentered, multidisciplinary, prospective, independent (onafhankelijk van producent van implantaten), international’ klinisch onderzoek; het aantal patiënten is onbekend (1500 Ankylos implantaten)
2. Soort ingreep: twee-fasen-implantatie
3. Antibioticumregime: Drie verschillende antibioticumbehandelingen: (a) Alleen preoperatief, (b) alleen postoperatief of (c) pre- en postoperatief. Er werden verschillende soorten en hoeveelheden antibiotica voorgeschreven. Er was geen controlegroep die geen antibioticum kreeg.
4. Primaire uitkomstparameters: Het doel van het onderzoek was om te bepalen of antibiotica rond de chirurgische ingreep invloed heeft op de overleving van Ankylos implantaten. Mislukte implantatie was gedefinieerd als verwijdering van het implantaat (onafhankelijk van de oorzaak). De patiënten werden tot 3-5 maanden na implantatie gevolgd.
5. Resultaten: Het gebruik van peri-operatieve antibiotica liet geen significante verbetering zien (p = 0,21, Fisher's exact test) in overleving vergeleken met implantaten die zonder antibiotica geplaatst waren. Er waren geen verschillen tussen de verschillende antibioticumregimes (gedefinieerd als AHA-1990, AHA- 1997 en Peterson’s criteria).
6. Conclusies: De resultaten laten zien dat peri-operatieve antibiotica geen betere resultaten opleveren voor tandimplantatie. Dit suggereert dat peri-operatief antibioticumgebruik niet de heilzame werking heeft waarvan met vanuit gaat. Als deze resultaten gevalideerd worden door andere onderzoeken, kan dit een kleine maar belangrijke stap zijn in het beperken van onnodig antibioticumgebruik.
Pluspunten:
Aan één groep wordt alleen een profylactisch antibioticum gegeven. De resultaten werden getoetst aan de hand van 3 verschillende criteria. Er werd slechts 1 soort implantaat gebruikt.
Minpunten:
Ook bij dit onderzoek wordt niet gekeken naar kortetermijneffecten van de antibiotica.
Er worden verschillende antibioticumregimes voorgeschreven. De ingreep en de patientenkarakteristieken worden slechts gedeeltelijk toegelicht. De beschrijving van het toezicht bij de ingrepen en de procedures die gebruikt zijn bij het verkrijgen van de data zijn onvolledig. Er wordt niet vermeld hoe de statistische analyse uitgevoerd is.
Ook is er geen ‘power’analyse uitgevoerd. De ingrepen worden uitgevoerd in zeer veel (34) verschillende klinieken in verschillende werelddelen.
5. Binahmed et al. (2005): Single preoperative dose versus long-term prophylactic antibiotic regimens in dental implant surgery
1. Onderzoeksontwerp: correlationeel onderzoek met 215 patiënten (747 implantaten).
2. Soort ingreep: zowel één- als twee-fasen-implantaten
3. Antibioticumregime: beide patientengroepen kregen antibioticumprofylaxe: 1 miljoen eenheden penicilline G iv (bij penicilline-allergie 600 mg clindamycine iv) of vergelijkbare doses penicilline V of clidamycine per os. Één van de groepen
4. Primaire uitkomstparameters: 1 en 2 weken na de ingreep en 2 maanden na de ingreep werd de chirurgische wond beoordeeld op pijn, zwelling, erytheem en pusvorming.
5. Resultaten: In de patiëntengroep die alleen profylaxe kreeg werden geen postoperatieve infecties gediagnosticeerd. 3 patiënten ontwikkelden wonddehiscentie zonder aanwijzingen voor ontsteking of infectie. Alle implantaties waren geosseo-integreerd. In de andere patiëntengroep ontwikkelden ook 3 patiënten wonddehiscentie zonder ontsteking of infectie. 2 patiënten hadden een postoperatieve ontstekingsrespons. 1 patiënten had een postoperatieve infectie en kreeg een extra antibioticumkuur voorgeschreven.
6. Conclusies: Geen significante verschillen tussen beide groepen. Langdurige toedieningen van antibiotica na orale implantatie zorgt niet voor minder postoperatieve complicaties.
Pluspunten:
Kort na de ingreep wordt de chirurgische wond beoordeeld. Het artikel bevat een volledige omschrijving van de ingreep.
Minpunten:
In dit onderzoek wordt het effect van postoperatieve antibiotica bepaald (omdat alle groepen profylaxe krijgen). Er was geen controlegroep (geen antibiotica). De beschrijving van de methode van statistische analyse is niet adequaat. De controle bij de ingrepen is onvoldoende beschreven. Er is geen poweranalyse uitgevoerd.
6. Abu-Ta’a et al. (2008): Asepsis during periodontal surgery involving oral implants and the usefulness of peri-operative antibiotics: a prospective, randomized, controlled clinical trial
1. Onderzoeksontwerp: ‘prospective, randomized, controlled’ klinisch onderzoek met 80 patiënten (247 implantaten).
2. Soort ingreep: zowel één- als twee-fase-implantatie, niet nader toegelicht.
3. Antibioticumregime: amoxicilline 1 gram per os, 1 uur voor ingreep + 2 dagen lang vier maal daags 500 mg. Controlegroep: geen antibiotica. Spoelen met chlorohexidine digluconaat voor alle patiënten.
4. Primaire uitkomstparameters: Symptomen van infectie/ontsteking (spontaan opgetreden en/of pijn, erytheem, zwelling en pijn veroorzakend). Dit werd door arts en patiënt bij het verwijderen van de hechtingen (7-10 dagen na de ingreep) gescoord aan de hand van 5 vragen. Een post-operatieve infectie was gedefinieerd als: aanwezigheid van pus of fistula in het operatiegebied, samen met pijn of overgevoeligheid, lokale zwelling, roodheid, warmte of koorts (door patiënt geobserveerd en gemeld). Een mislukte implantatie was gedefinieerd als aanwezigheid van tekenen van infectie en/of radiolucentie rond het implantaat en/of vaststelling door een ervaren tandheelkundige (exploratieve ‘flap’ chirurgie) 5. Resultaten: 1 patiënt uit de antibioticumgroep ontwikkelde postoperatieve infectie
vs. 4 in de controlegroep. ‘Survival rate’ in de antibioticumgroep was 100% vs.
96% in de controlegroep.
6. Conclusies: De verschillen tussen beide patiënten waren niet significant, hoewel de resultaten bij gebruik van antibioticumprofylaxe iets positiever leken.
Pluspunten:
Het onderzoeksontwerp is beter dan voorgaande onderzoeken (‘prospective, randomized, controlled’ klinisch onderzoek ). Symptomen van infectie/ontsteking worden kort na de ingreep gescoord. Men tracht bij de ingreep zo aseptisch mogelijk te werken. Dit kan nauwkeurigere data naar het effect van antibioticumprofylaxe opleveren (minder ruis). Men kijkt naar kortetermijneffecten van antibioticumprofylaxe.
Minpunten:
Er zijn zowel één- als twee-fasen-implantaten gebruikt, maar er wordt geen duidelijk onderscheid in gemaakt bij de resultaten. Naast kortetermijneffecten wordt ook gekeken naar implantaatoverleving.
7. Esposito et al. (2008): Efficacy of prophylactic antibiotics for dental implants: a multicentre placebo-controlled randomised clinical trial
1. Onderzoeksontwerp: ‘multicentre, placebo-controlled, randomised’ klinisch onderzoek. 316 patiënten (696 implantaten). Exclusiecriteria op 14 verschillende punten.
2. Soort ingreep: De keuze van het implantaat werd bepaald door de behandelend tandheelkundige.
3. Antibioticumregime: 2 gram amoxicilline per os 1 uur voor de ingreep vs. 2 gram van een placebo.
4. Primaire uitkomstparameters: Is plaatsing van de prothese mogelijk? (kan secundair zijn als implantatie mislukt); geslaagde of mislukte implantatie (mobiliteit en/of infectie waardoor implantaat verwijderd moet worden);
biologische complicaties (wonddehiscentie, pusvorming, fistels, een abces, osteomyelitis, etc.); postoperatieve ongewenste bijwerkingen (erythema multiforme, urticaria, mislijkheid, braken, diarree, etc.).
5. Resultaten: Slechts zeer kleine verschillen tussen beide groepen voor alle parameters. 4 maanden na plaatsing waren 2 implantaties mislukt in de antibioticumgroep tegen 9 in de placebogroep (p = 0,104).
6. Conclusies: Omdat de resultaten niet significant verschillend waren in de antibioticum- en placebogroep, lijkt antibioticumprofylaxe geen invloed te hebben op de verschillende onderzochte parameters. Wel zijn er 4 maal minder mislukte implantaten in de antibioticumgroep na 4 maanden (niet significant). Mogelijke oorzaken hiervoor zijn: een te kleine groep patiënten of een verschil dat geheel op toeval berust. Het onderzoek zal dus nogmaals uitgevoerd moeten worden om uitsluitsel te geven. Verder concluderen de auteurs dat zich geen complicaties hebben voorgedaan door het toedienen van pre-operatieve antibiotica. Hun advies is om wel antibioticumprofylaxe te geven bij orale implantatie.
Pluspunten:
Het onderzoeksontwerp is goed: ‘placebo-controlled, randomised’ klinisch onderzoek.
Antibioticumprofylaxe (vaste dosis en soort) wordt vergeleken met een placebo. Een deel van de primaire uitkomstparameters is geschikt om kortetermijneffecten van antibioticumprofylaxe te bepalen. De statistische methoden worden toegelicht.
