Rapport van het hertoetsbezoek op 1 oktober 2015
aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam
Utrecht,
oktober 2015
Inhoud
1 Inleiding ... 3
1.1 Aanleiding en belang ... 3
1.2 Doelstelling ... 3
1.3 Methode ... 4
1.4 Toetsingskader ... 4
1.5 Beschrijving locatie ... 4
2 Conclusies ... 6
2.1 Overzicht van de resultaten van 27 maart 2014 ... 6
2.2 Overzicht van de resultaten van 29 januari 2015 ... 7
2.3 Overzicht van de resultaten op 1 oktober 2015 ... 8
2.4 Conclusie ... 9
3 Handhaving ... 11
3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen ... 11
3.2 Resultaatsverslag ... 12
3.3 Vervolgacties inspectie ... 12
4 Resultaten inspectiebezoek ... 13
4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid ... 13
4.2 Cliëntdossier ... 15
4.3 Deskundigheid en inzet personeel ... 17
4.4 Medicatieveiligheid ... 19
4.5 Vrijheidsbeperking ... 21
4.6 Mondzorg ... 23
4.7 Overige bevindingen ... 24
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten ... 25
Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 26 Bijlage 3 Zienswijze Stichting Humanitas ... 27
1 Inleiding
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 27 maart 2014 een onaangekondigd bezoek gebracht aan het Humanitas verpleeghuis Akropolis te Rotterdam (hierna: Akropolis).
Dit bezoek vond plaats om na te gaan of de verbeteracties voortkomend uit het plan van aanpak naar aanleiding van een calamiteit in 2013 waren
geïmplementeerd.
Op 29 januari 2015 vond een hertoetsbezoek plaats.
Op 1 oktober 2014 ontving de inspectie een resultaatsverslag naar aanleiding van het bezoek op 27 maart 2014.
Vervolgens besloot de inspectie tot een hertoetsbezoek op 29 januari 2015. Op een aantal punten liet dit hertoetsbezoek verbetering zien. Akropolis voldeed echter nog niet aan 12 van de 22 normen waaraan op 27 maart 2014 niet werd voldaan.
De inspectie had vertrouwen in de bestuurder, omdat een stijgende lijn zichtbaar was. De inspectie had de verwachting dat de ingezette koers door zou zetten.
De verbetertermijn werd daarom verlengd met vier maanden en er werd een resultaatsverslag gevraagd.
Ter controle werd besloten een hertoetsbezoek te plannen op 1 oktober 2015.
In april 2015 vond een calamiteit plaats. Bij een cliënt zijn brandwonden ontstaan ten gevolge van een te hete douche. Uit de analyse van de calamiteit bleek dat de basisoorzaken terug te voeren waren op tekortkomingen in de organisatie, in de deskundigheid van medewerkers en in een aantal technische aspecten van de thermostaatkranen.
Tijdens dit bezoek besteedde de inspectie ook aandacht aan de uitvoering van het plan van aanpak dat was gemaakt naar aanleiding van deze calamiteit.
In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. De conclusie en de handhaving zullen na de reactie op feitelijke
onjuistheden worden toegevoegd aan het rapport. Daarna volgt het hoofdstuk met de resultaten.
1.1 Aanleiding en belang
De inspectie heeft als doel de risico’s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving,
(beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden.
De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar
kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken.
De inspectie heeft naar aanleiding van de inspectiebezoeken op 27 maart 2014, en 29 januari 2015 en de calamiteit van april 2015 resultaatsverslagen
ontvangen waarin per norm was aangegeven:
- Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm.
- De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan.
-
De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan.1.2 Doelstelling
Doel van het inspectiebezoek was om te beoordelen in hoeverre Akropolis voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Dit bezoek beperkt zich tot het intramurale gedeelte van Akropolis.
1.3 Methode
De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod:
− Sturen op kwaliteit en veiligheid.
− Cliëntdossier.
− Deskundigheid en inzet personeel.
− Medicatieveiligheid.
− Vrijheidsbeperking.
−
Mondzorg.Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie gesprekken gevoerd met:
− Uitvoerend medewerkers.
− Twee managers Zorg en Welzijn.
− Hoofd behandeling.
− Kwaliteitsmedewerker.
− Manager Extramurale zorg en kleinschalig wonen.
− Afdelingshoofd.
en heeft de inspectie
− Cliëntdossiers ingezien.
−
Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1.−
Een rondgang gemaakt over zes afdelingen: drie somatische en drie psychogeriatrische afdelingen.1.4 Toetsingskader
De normen die de inspectie toetste, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en
brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2).
1.5 Beschrijving locatie
Stichting Humanitas biedt huisvesting, zorg en maatschappelijke diensten, op- en vanuit bijna veertig locaties in de regio Rotterdam. Zij levert diensten aan ruim 6.000 cliënten. De organisatie heeft ruim 3.500 medewerkers en ongeveer 1.500 vrijwilligers.
Het verpleeghuis bevindt zich in een torenflat met twaalf verdiepingen die in 1972 is geopend.
Beneden is een grote centrale hal met restaurant en andere voorzieningen.
Daarboven zijn zes afdelingen voor somatiek, waarvan een voor geriatrische revalidatiezorg en zes afdelingen voor psychogeriatrie. Op elke afdeling wonen ongeveer 24 bewoners.
Aansturing locatie
Het verpleeghuis wordt in principe aangestuurd door een directeur en managers zorg en welzijn die elk voor enkele afdelingen verantwoordelijk zijn. Daarnaast werken er afdelingshoofden. Door verschillende omstandigheden vonden er de afgelopen 2 jaren veel directeurswisselingen plaats. Deze wisselingen hadden op zowel het management als de locatie grote impact. Op het moment van het inspectiebezoek was de functie van directeur niet ingevuld. Tot de komst van de nieuwe directeur per 8 oktober 2015 functioneren de managers zorg en welzijn, manager extramurale zorg en kleinschalig wonen samen met het hoofd
behandeling als managementteam van de locatie.
Het deels aanwezige managementteam vertelde dat de raad van bestuur de komende tijd wil overgaan naar een vorm van zelforganiserende teams binnen Akropolis. De inspectie kreeg te horen dat het managementteam zich zorgen maakte over dit voornemen omdat volgens hen eerst de medewerkers op basis
van hun deskundigheid beter verdeeld moeten worden over de afdelingen. De raad van bestuur deelde mee dat voor Akropolis al besloten was om van een experiment met zelfsturende teams af te zien.
De raad van bestuur deelde per telefoon mee op 2 oktober 2015 dat zij vanaf het vertrek van de directeur op 7 september 2015 de dagelijkse leiding had overgenomen in afwachting van de komst van de interim directeur per 8 oktober 2015.
2 Conclusies
Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. Daarna volgen drie paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie.
In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht.
2.1 Overzicht van de resultaten van 27 maart 2014
Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema.
Resultaten bezoek 27 maart 2014 onvoldoende
Akropolis voldeed tijdens het bezoek van 27 maart 2014 niet aan 22 normen.
Aandacht was vooral noodzakelijk voor de cliëntdossiers, scholing en
deskundigheid van medewerkers, medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking. De mondzorg moest nog praktisch op alle onderdelen nadere vorm en inhoud krijgen.
Akropolis had onrustige tijden achter de rug met betrekking tot leiderschap.
Per 1 maart 2014 was een nieuwe directeur gestart. Een intramurale manager ad interim had in de daaraan voorafgaande maanden de lopende zaken geregeld, teamcoaching op diverse afdelingen opgezet en gewerkt aan een hoger deskundigheidsniveau van de medewerkers. Uit de resultaten van het inspectiebezoek bleek dat deze maatregelen nog onvoldoende effect hadden gehad.
2.2 Overzicht van de resultaten van 29 januari 2015
Tabel 2 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema.
Resultaten hertoetsbezoek 29 januari 2015 laat verbeteringen zien Op een aantal punten liet het hertoetsbezoek verbetering zien. Akropolis voldeed echter nog niet aan 12 normen.
De inspectie heeft drie normen waar Akropolis op 27 maart 2014 aan voldeed opnieuw beoordeeld bij het hertoetsbezoek van 29 januari 2015 . Reden was dat tijdens het bezoek bleek dat Akropolis niet meer voldeed aan deze normen. Deze normen hadden te maken met het nakomen van interne afspraken.
De inspectie heeft de normen beoordeeld op basis van alle aangetroffen
bevindingen gezamenlijk. De inspectie constateerde echter wel verschillen tussen de somatische en de psychogeriatrische afdelingen. Op de psychogeriatrische afdelingen waren dossiers goed bijgehouden, rapportages waren up to date en de medicatiedistributie verliep conform de procedures. Dit was niet het geval op de somatische afdelingen. Er was geen verklaring voor de aangetroffen
verschillen.
2.3 Overzicht van de resultaten op 1 oktober 2015
Tabel 3 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema.
Resultaten bezoek 1 oktober 2015 onvoldoende
In totaal beoordeelde de inspectie bij de hertoets op 1 oktober 2015 13 normen als onvoldoende. De verbeteracties uit het plan van aanpak naar aanleiding van het inspectiebezoek van 29 januari 2015 en van het plan van aanpak van 15 juni 2015 naar aanleiding van de calamiteit waren deels uitgevoerd maar onvoldoende geïmplementeerd en deels uitgesteld in verband met het vertrek van de directeur. De mondzorg was wel verbeterd op alle afdelingen, wat ook blijkt uit de scores. Opnieuw was er verschil te constateren tussen de somatische afdelingen en de psychogeriatrische afdelingen. Op de psychogeriatrische afdeling werden de interne afspraken met betrekking tot het paraferen van medicatietoediening beter opgevolgd. Maar ook daar werden tekortkomingen geconstateerd. Bij fouten werd er onvoldoende gemeld, de zorgdossiers op de psychogeriatrische afdeling waren niet op orde met betrekking tot het rapporteren en de gang van zaken rondom de inzet van middelen en maatregelen en de inzet van dwangbehandelingen.
Kennis en kunde medewerkers niet toereikend
Uit de resultaten blijkt dat medewerkers op alle bezochte afdelingen in onvoldoende mate beschikken over de kennis en kunde die nodig is om
verantwoorde zorg te leveren. Gesprekspartners gaven aan dat de deskundigheid verschilt per afdeling en dat sommige medewerkers al jaren op eenzelfde
afdeling werkzaam zijn. Het plan om deskundigheid per afdeling in kaart te brengen en personeel opnieuw te verdelen over de afdelingen was door het vertrek van de directeur niet uitgevoerd.
PDCA-cyclus, aansturing en veiligheidsbewustzijn schieten tekort
Management en medewerkers zetten zich in om de noodzakelijke verbeteringen te bewerkstelligen, echter met onvoldoende resultaat. De inspectie constateert
dat het Akropolis niet lukt om noodzakelijke verbeteringen effectief te
implementeren en structureel te borgen. Interne audits waren aanwezig maar geven de inspectie onvoldoende informatie. Volgens de resultaatsverslagen waren verbeteringen gerealiseerd. Dit kwam echter niet overeen met de bevindingen van de inspectie. Het voorgaande wijst op een tekortschietende PDCA-cyclus. Daarnaast is ook sprake van een gebrekkige aansturing,
onvoldoende controle op het naleven van afspraken en onvoldoende aandacht voor het creëren van een veilige woon-en leefomgeving. Er was bijvoorbeeld geïnvesteerd in een digitaal meldingensysteem, dit was echter nog niet op alle afdelingen ingevoerd. Op een aantal afdelingen werkte het oude systeem nog.
Hetzelfde gold voor het scholingsplan 2015/2016. De uitvoering moet nog deels starten. Het aanwezige management van de locatie gaf aan, vanwege de vele directeurswisselingen, onvoldoende structurele leiding te ervaren om structurele problemen en tekortkomingen aan te pakken. Uit de resultaten blijkt verder dat medewerkers afspraken, richtlijnen en protocollen onvoldoende naleven.
Aanspreekcultuur ontbreekt
Het niet nakomen van afspraken en het gebrek aan controle op naleving hebben naar het oordeel van de inspectie te maken met een cultuur waar men elkaar in onvoldoende mate aanspreekt op de gevolgen van het niet handelen, met het in onvoldoende mate aanwezig zijn van een risico bewustzijn bij medewerkers, afdelingshoofden en locatiemanagement en het in onvoldoende mate verifiëren van de behaalde resultaten door raad van bestuur.
Gesprek raad van bestuur en raad van commissarissen
Op 19 oktober 2015 vond een gesprek plaats met de raad van bestuur en de raad van commissarissen. In dat gesprek gaven de raad van bestuur en raad van commissarissen aan geschokt te zijn over de bevindingen, de situatie ten diepste te betreuren en zich tot het uiterste in te spannen om de geconstateerde gebreken op orde te brengen in het belang van de kwaliteit van zorg aan bewoners.
2.4 Conclusie
Akropolis voldoet al gedurende langere tijd niet aan de getoetste normen. De inspectie constateerde dit steeds opnieuw vanaf haar eerste bezoek in maart 2014. Sinds het eerste bezoek in maart 2014 is weliswaar een stijgende lijn ingezet, maar tijdens het bezoek van 1 oktober 2015 bleek dat de vereiste verbeteringen nog altijd onvoldoende gerealiseerd of geborgd zijn. Akropolis laat onvoldoende verbeterkracht zien. Naar het oordeel van de inspectie is de raad van bestuur in het verleden te afwachtend geweest en heeft zij onvoldoende gestuurd op de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening en op het nakomen van afspraken.
Het voorgaande wijst op een tekortschietende PDCA-cyclus en gebrekkige aansturing. Daarnaast is er sprake van een cultuurprobleem omdat er
onvoldoende controle is op het naleven van afspraken. Verder is er onvoldoende aandacht voor het creëren van een veilige woon-en leefomgeving.
Het voorgaande én het tijdpad dat reeds vanaf maart 2014 doorlopen is, leiden ertoe dat de inspectie er onvoldoende vertrouwen in heeft dat de vereiste verbeteringen gerealiseerd en geborgd worden. Dit geeft risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënten.
Om de risico’s te beperken wordt van de raad van bestuur van stichting
Humanitas verwacht dat deze maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de door de zorgaanbieder te nemen maatregelen en de vervolgacties van de inspectie.
De bestuurder van stichting Humanitas heeft de taak om binnen de gestelde termijnen zoals beschreven in het volgende hoofdstuk de nodige maatregelen te nemen om te voldoen aan de normen binnen de daarvoor vastgestelde termijn.
3 Handhaving
Het hertoetsbezoek aan Akropolis op 1 oktober 2015, volgend op de
inspectiebezoeken op 27 maart 2014 en 29 januari 2015, laat zien dat Akropolis nog niet voldoet aan de normen. Op 1 oktober 2015 is gebleken dat de
organisatie en kwaliteit van zorg niet voldoen aan de eisen die hieraan gesteld mogen worden, ondanks de eerdere inspectieonderzoeken en het aandringen op verbeteringen en de verbeterplannen naar aanleiding van de meldingen in 2013 en 2015.
Vanwege voorgaande heeft de inspectie besloten verscherpt toezicht in te stellen voor een periode van zes maanden voor Akropolis, ingaande op 23 oktober 2015.
Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er verbetermaatregelen genomen worden. In de periode van het verscherpt toezicht kan de inspectie Akropolis zowel aangekondigd of onaangekondigd bezoeken voor een herinspectie.
In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld, in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Akropolis binnen een daarvoor
vastgestelde termijn.
De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 2 en 4 voldoende informatie bevatten om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen.
Direct te nemen maatregelen
Naast het instellen van het verscherpt toezicht heeft de inspectie de
zorgaanbieder na het bezoek van 1 oktober 2015 per brief gevraagd direct een aantal maatregelen te nemen die geen uitstel konden lijden. De zorgaanbieder diende per ommegaande zorg te dragen voor veilige thermostaatkranen bij Akropolis. Op 5 oktober 2015 ontving de inspectie een resultaatsverslag waarin werd aangegeven op welke wijze de vervanging van de thermostaatkranen plaatsvond. Op 6 oktober 2015 heeft de inspectie een controle uitgevoerd op de vervanging van de kramen en de voortgang daarvan. De verbeteringen waren aantoonbaar uitgevoerd. Een en ander wordt hier verder buiten beschouwing gelaten.
3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen
Van stichting Humanitas wordt ten aanzien van Akropolis verwacht dat zij uiterlijk 21 maart 2016 aan alle normen voldoet.
De tabellen in hoofdstuk 4 betreffen het geheel van deze normen.
Onderstaande normen bleken bij het inspectiebezoek van 1 oktober 2015 niet nageleefd.
Sturen op kwaliteit en veiligheid
1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties.
Cliëntdossier
2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd.
2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ondersteunings- problemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar.
2.6. In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden.
Deskundigheid en inzet van personeel
3.4. Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.
3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten.
3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel.
Medicatieveiligheid
4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker.
4.7 Niet-GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt.
4.9 De medewerker parafeert de toegediende- of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst.
4.8. De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts.
4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen.
Vrijheidsbeperking
5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt.
Overige bevindingen
Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven.
3.2 Resultaatsverslag
De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat:
- Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm.
- De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan.
- De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan.
De inspectie verwacht resultaatsverslagen voor de normen waaraan u binnen zes maanden na de bezoekdatum moet voldoen. De inspectie verwacht een eerste voortgangsverslag uiterlijk 23 januari 2016 en een tweede voortgangsverslag uiterlijk 23 maart 2016
De inspectie verwacht dat de bestuurder ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt.
3.3 Vervolgacties inspectie
Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd, beoordeeld de inspectie de resultaats- en voortgangsrapportages en voert de inspectie één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken uit om te beoordelen of de risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn weggenomen.
4 Resultaten inspectiebezoek
Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen.
De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. ‘Niet van toepassing’ wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt.
‘Niet beoordeeld’ betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek.
De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst.
4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld
1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering.
x
1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties.
x
1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger.
x
1.4 De zorgaanbieder regelt
cliëntenmedezeggenschap. x
1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor
cliënten. x
1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle
dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. x
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
1.2 Tijdens het hertoetsbezoek van 29 januari 2015 bleek dat op onderdelen niet voldaan werd aan deze norm. Tijdens het bezoek op 1 oktober 2015 bleek Akropolis opnieuw niet te voldoen aan deze norm.
Het laatste MIC-verslag (Meldingen Incidenten Cliëntenzorg) was uit 2014.
Volgens de kwaliteitsmedewerker had de MIC-commissie besloten geen rapportages meer te maken omdat het digitale meldingensysteem voldoende informatie zou genereren. Dit systeem was echter nog niet op alle afdelingen van Akropolis ingevoerd. Hierdoor was onvoldoende geaggregeerde informatie aanwezig van meldingen over de afgelopen kwartalen van 2015. De raad van bestuur geeft in haar reactie op het conceptrapport aan dat de MIC-commissie kwartaalverslagen blijft maken totdat ‘het nieuwe melden’ en de digitale applicatie ‘Triasweb’ op alle afdelingen is geïmplementeerd. Het besluit dat de MIC-commissie geen
rapportages meer zou maken is herroepen.
Groepen medewerkers waren geschoold in het werken met het nieuwe meldingensysteem maar enkele medewerkers met wie de inspectie sprak hadden deze scholing niet ontvangen.
Medewerkers meldden niet alle (bijna) incidenten die gemeld hadden moeten worden. Onder andere betrof dit het niet-aftekenen van medicatie.
Desgevraagd wisten medewerkers wel dat er gemeld moest worden. De afspraak was dat de medewerker die vergeten was de paraaf te zetten zelf de melding zou doen, nadat deze erop gewezen was dat een paraaf vergeten was. Vaak gebeurde dit dan niet omdat er meerdere dagen tussen konden zitten voordat een medewerker weer op de afdeling was.
4.2 Cliëntdossier
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld
2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. x 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar
betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan.
x
2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/
ondersteuningsdoelen.
x
2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd.
x
2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/
ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar.
x
2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken
disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. x
2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage
opgenomen. x
2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening.
x
2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/
ondersteuningsplan.
x
Algemeen
Er was - naast het halfjaarlijkse MDO (MultiDisciplinair Overleg) - een driemaandelijks afstemmingsoverleg opgezet tussen behandelaren en
zorgmedewerkers. Er was echter nog steeds geen koppeling gemaakt tussen het zorg- en medisch dossier. Hierdoor was voor zorgmedewerkers relevante behandelinformatie niet gemakkelijk terug te vinden. Deze koppeling was vanuit kwaliteitsoverwegingen bewust nog niet uitgevoerd vanwege softwareproblemen.
De afspraak was dat behandelaren op de daarvoor bestemde plaats in het zorgdossier de, voor de zorg relevante, behandelinformatie zouden noteren.
De periodieke en methodische analyse van risico’s op cliëntniveau werd niet consequent besproken in een MDO en vastgelegd in een aangepast zorgplan.
Afspraken hierover werden niet nageleefd.
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
2.4 De risicosignaleringen waren wel aanwezig in de dossiers maar op de somatische afdelingen waren deze niet allemaal actueel. Voor een gepland
overleg waar conform de afspraken voorafgaand risicosignaleringen moesten worden ingevuld was dit niet gebeurd.
2.5 De evaluaties handelden op de somatische afdelingen niet aantoonbaar over zowel zorgproblemen, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties op de afdeling somatiek. Volgens de medewerkers verwerkten zij de gegevens direct in het zorgplan. De procedure schrijft echter voor dat het MDO verslag moet worden ingevoerd in het ECD. Op de psychogeriatrische afdeling was dit aspect wel in orde. Daar trof de inspectie MDO-verslagen aan in relatie tot de zorgdoelen.
De inspectie trof een verlopen zorgplan aan met datum 18 september 2015. Dit plan had al eerder besproken moeten worden en bijgesteld.
Afspraken in het zorgplan werden niet altijd uitgevoerd. Zo moest volgens een zorgplan een cliënt met twee medewerkers geholpen worden. In de praktijk gebeurde dit niet structureel.
Er was een beschrijving van de organisatiebrede werkwijze voor het opstellen van zorgplannen; Stroomschema Primair Proces. Deze was niet bij alle medewerkers bekend.
2.6. De inzet van een middel en maatregel was niet terug te vinden in het medisch dossier en de betrokkenheid van de arts was niet vindbaar in het zorgleefplan.
4.3 Deskundigheid en inzet personeel
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld
3.1 Medewerkers werken cliëntgericht.
x
3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het
gedrag van de cliënt. x
3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden
voor de doelgroep van cliënten. x
3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met
relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. x 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren
voorbehouden en risicovolle handelingen uit. x
3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten.
x
3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg.
x
3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in
voldoende mate beschikbaar zijn. x
3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel.
x
3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in.
x
3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes.
(gedrags-, meld)codes.
x
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
3.4. Tijdens de rondgang bleek dat medewerkers niet altijd conform de protocollen werkten. Zo waren er nieuwe richtlijnen voor het werken met het zorgdossier. Medewerkers brachten deze echter niet altijd in praktijk.
Onder andere was een zorgplan niet up to date. Ook meldden
medewerkers, in afwijking van het protocol, niet altijd als medicatie niet was afgetekend. Overbodige medicatie werd niet altijd conform het protocol teruggestuurd naar de apotheek.
3.6 Er was een helder opgezet scholingplan 2015/2016 dat voorzag in
structurele scholingen. Dit plan moest echter deels nog uitgevoerd worden.
Uit de gesprekken, bevindingen en audits maakte de inspectie op dat het schort aan kennis over diverse relevante onderwerpen.
3.9. Medewerkers van enkele afdelingen gaven aan dat er een hoge werkdruk was. Op een afdeling startten vier medewerkers in de zorg voor 23 cliënten. Op deze afdeling was een cliënt die met twee medewerkers geholpen moest worden. Medewerkers vertelden dat zij soms pas om half een klaar zijn met de verzorging van de cliënten. Op een andere afdeling met 12 cliënten werden drie medewerkers ingezet om de cliënten te verzorgen. De derde medewerker daar was een zogenaamde ‘halve dienst’.
Deze dienst is bedoeld als extra capaciteit voor eerste opvang in situaties waar een extra medewerker nodig is. Daarnaast worden dagelijks
woonkamerassistenten, ook genoemd gastvrouwen, ingezet.
4.4 Medicatieveiligheid
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld
4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een
medicatiebeoordeling voor alle cliënten. x
4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke
instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. x
4.3
De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan.
x
4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is
beschreven in een procedure farmaceutische zorg. x
4.5
Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker.
x
4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het
toegediende geneesmiddel. x
4.7
Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de
apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt.
x
4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie
alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. x
4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte
medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. x
4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag
van de voorraad geneesmiddelen. x
Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan:
4.5. De inspectie constateerde tijdens de rondleiding dat bij een
medicatiewijziging de apotheek geen nieuwe toedienlijst had geleverd.
4.7 De tweede controle werd op de somatische afdelingen niet of onvoldoende bekwaam uitgevoerd. Handtekeningen ontbraken bij sommige
toedieningstijden en medewerkers meldden deze fouten niet.
4.8. Medewerkers haalden bij wijziging nog steeds zelf de medicatie uit het baxterzakje, een tweede medewerker controleerde. Deze handelswijze is niet conform de veilige principes in de medicatieketen.
4.9 Op alle medicatie aftekenlijsten die de inspectie inzag ontbrak het bij een aantal toedieningstijden aan parafen.
4.11 Op een somatische afdeling was morfine aanwezig die retour had gemoeten naar de apotheek. De medewerker vond dit verspilling en had daarom deze medicatie bewaard.
4.5 Vrijheidsbeperking
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld
5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen.
x
5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt.
x
5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een
psychosociale- of gedragsinterventie plaats. x
5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming
plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). x 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor
het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en).
x
5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming
voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). x
5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in
het cliëntdossier. x
5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en)
zorgvuldig toe. x
5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast.
X
5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over
het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. x 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van
vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau.
x
Algemeen
Akropolis voerde een interne audit uit op 30 april 2015. De belangrijkste conclusie die deze audit opleverde was dat het ontbrak aan voldoende kennis over vrijheidsbeperkende maatregelen en dat er weinig rapportages waren over het effect van vrijheidsbeperking. In de geplande scholing over
vrijheidsbeperking in het scholingsplan was dit onderwerp niet terug te vinden.
Norm 5.3 kon de inspectie tijdens het bezoek niet opnieuw beoordelen, nu desgevraagd werd aangegeven dat er op dat moment op de bezochte afdelingen geen cliënten waren die psychofarmaca gebruikten.
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
5.2 Nog steeds ontbrak het aan een probleemanalyse van het gedrag voordat werd overgegaan tot het toepassen van een maatregel. In de dossiers trof de inspectie summiere informatie aan. Uit gesprekken bleek dat veel relevante informatie niet was opgeschreven. Ook bleek de kennis over de Wet Bopz en dan met name wat een dwangbehandeling inhoudt,
onvoldoende. Verzet tegen een maatregel werd door enkele medewerkers met wie de inspectie sprak niet als zodanig herkend. Het ‘eigen bestwil principe’ blijkt leidend te zijn. Uit de interne audits kwam ook naar voren dat het effect van de inzet van middelen en maatregelen beschreven moest worden. Ook kwam naar voren dat het gedrag van de cliënt beschreven moest worden voordat een middel en maatregel werd ingezet zoals beschreven was in de procedures.
Twee cliënten bleken duidelijk verzet te tonen tegen de ingezette maatregel. De melding was niet als dwangbehandeling gemeld bij de inspectie. In een dossier van een cliënt bij wie een dwangbehandeling werd toegepast ontbrak informatie over de behandeling.
4.6 Mondzorg
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld
6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het
kwaliteitssysteem. x
6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is
voor de cliënten. x
6.3 De zorgaanbieder faciliteert de tandarts wanneer behandeling
in de instelling plaatsvindt. x
6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid
geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. x 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. x
6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines.
x
6.7 Medewerkers werken cliëntgericht. x
6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over
mondzorg voor de doelgroep van cliënten. x
6.9 Betrokken zorgverleners worden gesteund door de zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en mondverzorging.
x
6.10 Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken
deskundigen besproken. x
Algemeen
Uit de dossiers die de inspectie inzag bleek dat de zorg nu aan de beoordeelde normen voldeed.
4.7 Overige bevindingen
Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven.
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld
Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Medewerkers nemen indien nodig maatregelen om de beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten.
x
Medewerkers creëren een veilige leefomgeving rekening
houdend met de individuele cliëntgebonden risico’s x
Toelichting
Op verschillende afdelingen en op de afdeling waar de calamiteit van april 2015 had plaatsgevonden trof de inspectie nog steeds ondeugdelijke
thermostaatkranen aan. Niemand had daar intern melding van gemaakt.
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten
De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport.
De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen.
- Opleidingsjaarplan 2014;
- Opleidingsjaarplan 2015/2016;
- Bopz-nota Humanitas;
- Interne audits;
- Resultaatsverslag 27 mei 2015.
- Aanvulling op 29 mei 2015 van eerdere resultaatsverslag d.d. 27 mei 2015;
- Plan van Aanpak n.a.v. Calamiteit d.d. 13-04-2015;
- Stappenplan opstellen zorgleefplan;
- Werkkaart analyse (bijna) incidenten.
Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten
Wetgeving:
− Wet langdurige zorg (Wlz).
− Kwaliteitswet zorginstellingen.
− Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).
− Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek.
− Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ).
− Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ).
− Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).
− Besluit klachtenbehandeling Bopz.
− Besluit rechtspositieregelen Bopz.
− Besluit middelen en maatregelen Bopz.
− Besluit patiëntendossier Bopz.
− Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.
− Besluit langdurige zorg.
Veldnormen:
− Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007.
− Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010.
− Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012.
− Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008.
− Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005.
− Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis.
− Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 2008.
− Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007.
− Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008.
− RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 2012.
− Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006.
− Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013
− Van incident naar fundament, Movisie, 2005.
Circulaires en rapporten:
− Bulletin ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg’, IGZ, augustus 2004.
− Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010.
− De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012.
− Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012.
− Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011.
- Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008.
