vragenlijst voor ouders kleuters

(1)

B

21 2300 AC Leiden

Vragenlijst Voor ouders kleuters

gegeVensVanuwkind

naam naamschool

geboortedatum naamleerkracht(en)

naamhuisarts

gegeVensVanuwgezin

vader / moeder / verzorger vader / moeder / verzorger naamenvoorletters

geboortedatum geboorteland

hoogstafgerondeopleiding

telefoonnummerwaaruoverdag

hetbestebereikbaarbent

e-mail

evt. bijzonderheden

bijwelkevolwassenenwoontuwkinddemeestedagenvandeweek?

bijbeideouders bijdevaderenzijnpartner

bijdemoeder ongeveerdehelftvandetijdbijdemoederendehelftbijdevader

bijdevader anders, namelijk:

bijdemoederenhaarpartner

gegeVensbroersenzussen

geboortedatum meisje jongen bijzonderheden (bv. ziekte, woontnietthuis)

A

(2)

Medisch

In verband met het goed kunnen beoordelen van de groei van uw kind, vragen wij naar de lichaamslengte van de biologische ouders

moeder cm vader cm

Wat vindt u over het algemeen van de gezondheid van uw kind?

heelgoed goed gaatwel nietzobest slecht

Is uw kind vaker dan 1 dag per maand thuis van school?

nee ja Heeft uw kind een ongeval gehad?

nee ja

zoja, watvoorongeval?

Heeft uw kind klachten of zijn er op dit moment bijzonderheden over uw kind te melden?

nee ja

zoja, welke:

buikpijn hoofdpijn jeukofhuidirritatie kortademigheid, piepenopdeborst, hoesten

klachtenmetontlastingofplassen moeheid anders, namelijk:

Is uw kind onder behandeling of controle (geweest) i.v.m. ziekte of ander probleem?

ja watwasdereden? sindswanneer? looptditnog?

huisarts specialist fysiotherapeut logopedist diëtist

alternatievebehandelaar mee

ggz jeugdhulp

andere, namelijk...

Gebruikt uw kind op dit moment medicijnen?

nee ja Zo ja, welke en waarvoor?

C

(3)

D

E

ontwikkelingengezondheidVanMijnkind Mondgezondheid

Hoe vaak worden de tanden van uw kind gepoetst?

nooit nietelkedag 1xperdag 2xperdagofvaker

Poetst u als ouder minimaal één keer per dag de tanden van uw kind (na)?

nee ja

Gaat uw kind voor controle naar de tandarts?

(nog) niet weleens 1xperjaar 2xperjaarofvaker ontwikkeling

mijnkindheeftdiploma a ja nee

heeftzwemles ja nee staatopwachtlijst

mijnkindontbijtelkedagvoorhijofzijnaarschoolgaat ja nee

mijnkindeetgoed (middag/avondeten, enz.) ja nee

mijnkindslaaptgoed ja nee

mijnkindbeweegtgoed (rennen, fietsen, tekenen, knippen, enz) ja nee

mijnkindpraatgoed (uitspraak, zinsbouw, enz.) ja nee

mijnkindplastoverdagindebroek ja nee

mijnkindpoeptoverdagindebroek ja nee

mijnkindplast ’snachtsindebroek ja nee

mijnkindgaatnaarde (buitenschoolse) opvang ja nee

zoja, 1 - 2 - 3 - 4 - 5 dagenperweek (omcirkelenwatvantoepassingis)

mijnkindsportenbeweegtperdaggemiddeldéénuurofmeer ja nee

(buitenspelen, voetballen, rolschaatsen, zwemmen, fietsene.a.)

mijnkindkijktperdaggemiddeldmeerdantweeuurtv, computer, tablet, smartphone ja nee

gezins- enoMgeVingsfactoren

Wordt er in huis gerookt?

nee, erwordtnooitgerookt nee, nooitalshetkinderbijis nietindeafgelopen 7 dagen ja

Sommige gebeurtenissen of omstandigheden kunnen van grote invloed zijn op het welbevinden van uw kind.

Wilt u onderstrepen of zo’n gebeurtenis voor uw gezin van toepassing is?

geboortevaneenbroertjeofzusje; adoptie; spanningeninhetgezin; relatieproblementussenualsouders;

echtscheiding; langdurigeziektenbijéénvandegezinsleden; ongevallen; overlijden; verhuizing; werkloosheid;

anders, namelijk

Heeft uw kind hier last van? ,

(4)

F

sdQ sterkekantenenMoeilijkheden

Wilt u alstublieft achter iedere vraag een kruisje zetten in het hokje onder "niet waar",

"een beetje waar" of "zeker waar". Het is van belang dat u alle vragen zo goed mogelijk beantwoordt, ook als u niet helemaal zeker bent of als u de vraag raar vindt.

Wilt u alstublieft uw antwoorden baseren op het gedrag van het kind in de laatste zes maanden.

G

^groei^enontwikkeling

In verband met de lengtegroei van uw kind willen we graag de lengte van de ouders weten:

biologischemoeder: cm

biologischevader: cm

Alleen voor meisjes: Is uw dochter al eens ongesteld geweest?

nee ja

zoja, wanneervoorheteerst?

H

^SDQ^Sterke^kanten^enmoeilijkheDen

Wilt u alstublieft achter iedere vraag een kruisje zetten in het hokje onder "niet waar",

"een beetje waar" of "zeker waar". Het is van belang dat u alle vragen zo goed mogelijk beantwoordt, ook als u niet helemaal zeker bent of als u de vraag raar vindt.

Wilt u alstublieft uw antwoorden baseren op het gedrag van het kind in de laatste zes maanden.

een

niet beetje zeker

Mijn kind... waar waar waar

1. houdt rekening met gevoelens van anderen

2. is rusteloos, overactief, kan niet lang stilzitten

3. klaagt vaak over hoofdpijn, buikpijn of misselijkheid

4. deelt makkelijk met andere kinderen (bijvoorbeeld speelgoed, snoep, potloden, enz.)

5. heeft vaak driftbuien of woede-uitbarstingen

6. is nogal op zichzelf, neigt er toe alleen te spelen

7. is doorgaans gehoorzaam, doet gewoonlijk wat volwassenen vragen

8. heeft veel zorgen, lijkt vaak over dingen in te zitten

9. is behulpzaam als iemand zich heeft bezeerd, van streek is of zich ziek voelt

10. is constant aan het wiebelen of friemelen

11. heeft minstens één goede vriend of vriendin

12. vecht vaak met andere kinderen of pest ze

13. is vaak ongelukkig, in de put of in tranen

14. wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen 15. is gemakkelijk afgeleid, heeft moeite om zich te concentreren 16. is zenuwachtig of zich vastklampend in nieuwe situaties, verliest makkelijk zelfvertrouwen

17. is aardig tegen jongere kinderen

18. liegt of bedriegt vaak

19. wordt getreiterd of gepest door andere kinderen

20. biedt vaak vrijwillig hulp aan anderen (ouders, leerkrachten, andere kinderen)

21. denkt na voor iets te doen

22. pikt of steelt dingen thuis, op school of op andere plaatsen 23. kan beter opschieten met volwassenen dan met andere kinderen

24. is voor heel veel bang, is snel angstig

25. maakt opdrachten af, kan de aandacht goed vasthouden

(5)

Denkt u over het geheel genomen dat uw kind moeilijkheden heeft op één of meer van de volgende gebieden: emoties, concentratie, gedrag of vermogen om met andere mensen op te schieten?

nee gaverderbij ”g vervolg” opdevolgendepagina

ja, kleinemoeilijkheden ja, duidelijkemoeilijkheden ja, ernstigemoeilijkheden

Als u “Ja” heeft geantwoord, wilt u dan ook de volgende vragen over deze moeilijkheden beantwoorden?

Hoe lang bestaan deze moeilijkheden al?

korterdaneenmaand 1-5 maanden 6-12 maanden meerdaneenjaar

Maken de moeilijkheden uw kind overstuur of van slag?

helemaalniet eenbeetjemaar tamelijk heelerg

Belemmeren de moeilijkheden het dagelijks leven van uw kind op de volgende gebieden?

thuis

vriendschappen

lerenindeklas

activiteitenindevrijetijd

Belasten de moeilijkheden u of het gezin als geheel?

Ga verder naar ‘’G Vervolg’’ op de volgende pagina.

(6)

VerVolg

De Jeugdgezondheidszorg neemt contact met u op als dit nodig is op grond van de vragenlijst of het resul- taat van de onderzoeken. Het kan zijn dat er voor ons geen reden is contact met u op te nemen, maar dat u ons wel graag wilt spreken.

Wilt u hieronder aankruisen wat u wenst?

alsde jeugdgezondheidszorggeenvragenofzorgenheeft, hoevenzijgeencontactmetmijoptenemen. ikhebeenvraagofzorgovermijnkind. daaromwilikgraagcontactmetde jeugdgezondheidszorgover:

gedrag rug/houding

gewicht/lengte seksueleontwikkeling

gezinssituatie slapen

lichamelijkeklachten socialmedia/beeldschermgebruik

mondverzorging spraak- entaalontwikkeling

motoriek / bewegen voeding/eten

ontwikkeling zindelijkheid

opvoeding anders, namelijk:

voorkómendatmijnkindgaatroken

Bent u van plan om binnen een jaar te gaan verhuizen naar een adres buiten ons werkgebied?

Zo ja, wilt u ons dan toestemming geven om het dossier van uw kind over te dragen aan de jeugdgezondheidszorg organisatie in uw nieuwe woonplaats?

Deze toestemming is één jaar geldig en u kunt uw toestemming ieder moment intrekken via ons KlantenContactCentrum tel. 088 254 2384

Hierbij geef ik de GGD HM wel/geen* toestemming om het dossier van mijn zoon/dochter* over te dragen aan de jeugdgezondheidszorg organisatie in mijn nieuwe woonplaats.

* doorhalen wat niet van toepassing is.

Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.

Wilt u de vragenlijst zo snel mogelijk in de envelop inleveren bij de leerkracht?

DegegevensworDenopgenomeninhetDossiervanuwkinDenvertrouwelijkbehanDelD. DaarnaastverzameltDe ggD gegevensopgroepsniveau. DegegevensuitDezevragenlijstworDenDaarvoorgeanonimiseerDverwerkt. hetverzamelen, vastleggenenverwerkenvanDezegegevensvaltonDer DealgemeneverorDeninggegevensbescherming. ziewww.ggDhm.nl/privacy