Patiënt A, een 65-jarige man, werd door de maag-darm- leverarts verwezen naar ons centrum voor behandeling van een adenocarcinoom. Hij was sinds 22 jaar bekend met klachten die pasten bij het prikkelbaredarmsyn- droom. Zo’n 14 jaar geleden onderging hij een coloscopie, waarbij tientallen hyperplastische poliepen werden gezien met een grootte van 5-10 mm. Enkele hiervan wer- den indertijd verwijderd voor histopathologisch onder- zoek. Bij een surveillancecoloscopie 3 jaar daarna werden behalve hyperplastische poliepen geen bijzonderheden geconstateerd. Hierop werd patiënt uit verdere controle ontslagen.
Recent onderging patiënt opnieuw een coloscopie wegens krampende pijn in de onderbuik en een veranderd ontlas- tingspatroon. Hierbij werd een tumor van 5 cm in het colon transversum gevonden, die verdacht was voor een maligniteit. Histopathologisch onderzoek van de biopten toonde een goed tot matig gedifferentieerd adenocarci- noom. Tevens werden tientallen sessiele serrated polie- pen gezien en 1 maligne ogende poliep op 45 cm van de anus, die endoscopisch werd verwijderd. Histopatholo- gisch onderzoek van deze poliep toonde een tubulair adenoom met ten minste hooggradige dysplasie, die ver- dacht was voor adenocarcinoom. Op 20 cm werd een inktmarkering geplaatst, distaal waarvan het colon werd vrijgemaakt van poliepen. Een röntgenfoto van de thorax en een CT-scan van het abdomen toonden geen aanwij- zingen voor metastasen op afstand. Het behandelend ziekenhuis verwees patiënt voor verdere behandeling naar ons centrum.
Wij voerden een nieuw coloscopie uit, waarbij 7 sessiele serrated poliepen zichtbaar werden (figuur 1). Gezien de uitgebreidheid van het beeld besloten wij na multidisci- Dikkedarmkanker, de op een na meest voorkomende vorm van kanker in Nederland, ontstaat geleidelijk uit
poliepen. Bij 15-30% van alle patiënten gaat het daarbij om ‘serrated’ poliepen, zo genoemd vanwege het gekartelde epitheel. Tot vrij recent werden serrated poliepen beschouwd als onschuldige hyperplastische poliepen, maar inmiddels is dat inzicht gewijzigd. Het gevaarlijkste is de sessiele serrated poliep, maar de herkenning en behandeling van dit subtype is zeker nog niet optimaal. Aan de hand van 2 patiënten met multipele sessiele serrated poliepen illustreren wij het klinische belang van het herkennen van deze afwij- kingen.
Academisch Medisch Centrum, afd. Maag-Darm-Leverziekten, Amsterdam.
Drs. J.E.G. IJspeert, arts-onderzoeker; drs. B.A.J. Bastiaansen en prof.dr. E. Dekker, mdl-artsen.
Contactpersoon: prof.dr. E. Dekker (e.dekker@amc.uva.nl).
KLINISCHE PRAKTIJK
plinair overleg tot een subtotale colectomie met ileosig- moïdale anastomose. Aanvullend onderzoek van de tumor toonde een adenocarcinoom (pT3N1M0). Nadere moleculaire diagnostiek van de tumor liet een mutatie zien in het BRAF-gen en hypermethylatie van het promo- torgebied van het MLH-1-gen, wat aantoonde dat deze maligniteit was ontstaan uit een sessiele serrated poliep.
Histopathologisch onderzoek van het overige colonpre- paraat toonde ten minste 30 serrated poliepen, waarvan 12 sessiele serrated poliepen groter dan 1 cm.
Op basis hiervan stelden we de diagnose ‘serrated-poly- posissyndroom’. Wij verwezen patiënt voor adjuvante chemotherapie naar de oncoloog. Tevens spraken we af het resterende colon 1 keer per 2 jaar tot 1 keer per jaar te controleren met sigmoïdoscopie. Bij de eerste surveillan- cesigmoïdoscopie na 1 jaar werd 1 hyperplastische poliep van 4 mm verwijderd. We spraken daarop met patiënt af om pas na 2 jaar weer een coloscopie uit te voeren.
Patiënt B, een 28-jarige man, werd door de huisarts voor een second opinion naar ons ziekenhuis verwezen. Toen hij 25 jaar was diagnosticeerde zijn toenmalige arts een adenocarcinoom (T3N2M0) in het rectum, waarvoor hij na neoadjuvante chemoradiatie succesvol een lage ante- rieure resectie onderging. Genetisch onderzoek toonde geen aanwijzing voor Lynchsyndroom, of familiaire dan wel MutYH-geassocieerde adenomateuze polyposis. Bij een controlecoloscopie 3 maanden na de operatie werden geen bijzonderheden gevonden, behalve 2 kleine hyper- plastische poliepen en 1 tubulair adenoom met laaggra- dige dysplasie. Een jaar later werd het tijdelijke dubbel- loopsileostoma opgeheven. Vanwege een gecompliceerd
verloop volgde een relaparotomie, waarbij een eindstan- dig ileostoma werd aangelegd, dat na ongeveer een half jaar weer werd opgeheven. Patiënt kreeg oncologische follow-up met een periodieke echo van het abdomen en een CEA-bepaling, en daarnaast een surveillancecolo- scopie 1 jaar na de operatie.
Bij deze coloscopie werden verspreid door het colon mul- tipele poliepen aangetroffen met het aspect van sessiele serrated poliepen. In 2 opvolgende sessies werden vervol- gens 6 poliepen groter dan 10 mm en 10 poliepen van 5- 9 mm verwijderd. Op 1 sessiele serrated poliep na, beoor- deelde de patholoog al deze poliepen als hyperplastische poliepen. De behandelend arts sprak met patiënt af om na 5 jaar een coloscopie te doen voor poliepsurveillance.
Vanwege persisterende buikklachten, die verder overi- gens geen verband hielden met de poliepen, verwees de huisarts patiënt door naar ons ziekenhuis voor een second opinion. Gezien de voorgeschiedenis van meer- dere, deels grote, serrated poliepen stelden wij de diag- nose ‘serrated-polyposissyndroom’. Wij verrichtten een nieuwe coloscopie, waarbij we nog 5 sessiele serrated poliepen en 3 hyperplastische poliepen verwijderden. In 1 van de sessiele serrated poliepen werd dysplasie aange- troffen.
Patiënt zal worden gecontroleerd met frequente, een- tot tweejaarlijkse coloscopiesurveillances, conform de recent herziene richtlijn ‘Erfelijke darmkanker’ van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL).1 Conform dezelfde richtlijn worden de eerstegraadsfamilieleden van patiënten met het serrated-polyposissyndroom vanaf de leeftijd van 45 jaar iedere 5 jaar gecontroleerd met een coloscopie.
FIGUUR 1 Coloscopisch beeld van patiënt a met (a) normaal licht en (b) ‘narrow band imaging’, een speciale lichttechniek; in het colon transversum zijn meerdere sessiele serrated poliepen zichtbaar.
a b
merkt door multipele serrated poliepen verspreid door het colon en hangt samen met een sterk verhoogd risico op darmkanker.2
Bij patiënt B werd bij een eerste contact darmkanker gediagnosticeerd. In eerste instantie werd het serrated- polyposissyndroom echter niet herkend. Hierdoor kreeg patiënt geen passend surveillanceadvies, met als gevolg een verhoogd risico op een later ontstane (metachrone) maligniteit. Na een second opinion voor een andere klacht werd uiteindelijk alsnog de diagnose gesteld en een sessiele serrated poliep met dysplasie verwijderd, een instabiele voorloper van darmkanker.2 Recent onderzoek toont aan dat bij patiënten met meerdere grote serrated poliepen, net zoals bij patiënt B, de diagnose ‘serrated- polyposissyndroom’ vaak niet wordt gesteld.3
KlInIsch BelanG
De ontdekking dat darmkanker bij ongeveer een kwart van de patiënten ontstaat uit serrated poliepen heeft wereldwijd geleid tot een doorbraak in de preventie van darmkanker.4 Vroeger had een preventieve coloscopie alleen tot doel adenomen op te sporen en te verwijderen, maar tegenwoordig is ook een belangrijk deel van de ser- rated poliepen het doelwit. Deze verandering is geïniti- eerd door het risico op darmkanker te bestuderen bij patiënten met serrated-polyposissyndroom, maar ook het risico van sporadische serrated poliepen is inmiddels beter bekend.5
Serrated poliepen zijn onder te verdelen in 3 subgroepen:
ten met alleen hyperplastische poliepen hebben volgens dit onderzoek geen verhoogd risico op darmkanker.
Onderscheid in de behandeling van patiënten met deze poliepen lijkt daarom op zijn plaats. Tabel 1 toont een overzicht van de kenmerken van de subtypes van serra- ted poliepen.
Hoewel deze nieuwe theoretische kennis zou moeten leiden tot het verwijderen van alle klinisch relevante ser- rated poliepen, blijkt uit onderzoek dat dit in de huidige praktijk vaak niet het geval is.6 Dit heeft tot gevolg dat momenteel waarschijnlijk meer dan de helft van de darmkankers die gevonden worden ná een volledige colo- scopie en vóór de volgende geplande surveillance (inter- valkankers), ontstaat uit een serrated poliep.7 Tot 9% van alle darmkankers is een intervalkanker, wat klinisch gezien van groot belang is, aangezien intervalkankers potentieel voorkomen hadden kunnen worden.8 Gerichte training voor en feedback aan endoscopisten en patholo- gen kan bijdragen aan een betere detectie en betere his- topathologische herkenning van deze poliepen.
DetectIe DooR enDoscopIsten
Serrated poliepen worden in de praktijk vaak niet her- kend of niet verwijderd. Deels komt dit voort uit de ver- warrende nomenclatuur en de veranderende definities.
Maar vooral de sessiele serrated poliepen zijn tijdens een coloscopie ook lastig te zien. In tegenstelling tot conven- tionele adenomen zijn deze poliepen vrijwel altijd vlak of sessiel, en vaak bedekt met een klein laagje slijm of ont-
taBel 1 Kenmerken van de 3 subtypes van serrated poliepen
subtype prevalentie; % locatie in colon grootte; mm maligne potentieel
hyperplastische poliep circa 30 meestal distaal meestal < 5 –
sessiele serrated poliep
zonder dysplasie 3-8 meestal proximaal meestal 5-10 +
met dysplasie < 1 meestal proximaal meestal 5-10 ++
traditioneel serrated adenoom < 1 meestal distaal meestal 5-10 ++
KLINISCHE PRAKTIJK
lasting. Daarnaast hebben deze poliepen vaak dezelfde kleur als de mucosa en ontbreekt een duidelijke begren- zing, waardoor ze niet opvallen tegen de achtergrond van niet-afwijkend colonslijmvlies.2 Studies laten zien dat de detectiegraad van deze poliepen binnen 1 centrum met een factor 10 kan verschillen.6
heRKennInG DooR patholoGen
Een andere uitdaging is dat het voor pathologen lastig blijkt om sessiele serrated poliepen te onderscheiden van hyperplastische poliepen.9 Tangentieel getroffen crypten of oppervlakkige biopten maken dit onderscheid nog moeilijker, aangezien het onderscheid tussen deze polie- pen wordt gemaakt op basis van het basale deel van de
crypten.2 Figuur 2 laat het onderscheid zien tussen de microscopische beelden van beide types poliepen. Stu- dies tonen aan dat zelfs onder ervaren pathologen de consensus over de diagnose matig is.9 Dit heeft tot gevolg dat sessiele serrated poliepen vaak ten onrechte als hyperplastische poliepen worden bestempeld, waardoor de patiënt onvoldoende streng gecontroleerd wordt.
Mogelijk heeft dit bij patiënt A en B ook een rol gespeeld.
De omvang van dit probleem is zo groot dat er in de hui- dige surveillancerichtlijn besloten is om na het verwijde- ren van poliepen geen onderscheid te maken in het sub- type van serrated poliepen, maar alleen te kijken naar de grootte en locatie van de poliep.10 Ook in de criteria van de WHO voor de diagnose ‘serrated-polyposissyndroom’
FIGUUR 2 microscopische afbeelding van een (a) hyperplastische en (b) sessiele serrated poliep. Bij de sessiele serrated poliep is er zaagtandvorming in het onderste deel van de crypte, cilindrische dilatatie van de crypte en T- dan wel l-vormige crypten boven de muscularis mucosa (HE-kleuring).
a
b
L-vorming T-vorming
voorbeeld van zaagtandvorming cilindrische
dilatatie
endoscopisten als pathologen belangrijk. De verplichte training onder pathologen voor de accreditatie in het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is een goede eer- ste stap. Pathologen worden in deze training onder andere onderwezen in de herkenning van serrated polie- pen. Evaluatie van het positieve effect van deze training zal moeten volgen.
Verdere training kan plaatsvinden op wetenschappelijke bijeenkomsten en tijdens nascholingen, en kan nog uitge- breider worden ingebed in de opleiding tot specialist en in de accreditatie voor het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Betere training in de herkenning en behan- deling van sessiele serrated poliepen zal naar verwach-
ting leiden tot een verlaging van het aantal patiënten met intervalkanker in Nederland.
Dames en Heren, bij een aanzienlijk deel van alle patiën- ten met darmkanker ontstaat de tumor vanuit sessiele serrated poliepen. Deze poliepen worden sinds enkele jaren als aparte entiteit erkend, maar in de praktijk lijkt de herkenning en behandeling ervan onvoldoende.
Gerichte training en feedback omtrent de detectie en dif- ferentiatie van deze poliepen kan bijdragen aan het verla- gen van het aantal patiënten met intervalkanker uit ses- siele serrated poliepen in de komende jaren.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 20 januari 2016
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9796
●
> KIjK ooK op www.ntvG.nl/a9796 taBel 2 WHo-criteria voor de diagnose ‘serrated-polyposissyndroom’criterium*
ten minste 5 serrated poliepen proximaal van het sigmoïd, waarvan 2 ≥ 10 mm ten minste 1 serrated poliep proximaal van het sigmoïd en een
eerstegraadsfamilielid met serrated polyposissyndroom
ten minste 20 serrated poliepen verspreid door het colon, ongeacht grootte
* De diagnose kan gesteld worden als aan een van onderstaande criteria wordt voldaan.
pathologen kan het aantal patiënten bij wie intervalkanker ontstaat uit sessiele serrated poliepen drastisch verlagen.
1 Richtlijn Erfelijke darmkanker. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland; 2015.
2 Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW, et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In: Bosman T, Carneiro F, Hruban R, et al.
WHO Classification of Tumours of the digestive system. Lyon:
International Agency for Research on Cancer; 2010. p. 160-5.
3 Vemulapalli KC, Rex DK. Failure to recognize serrated polyposis syndrome in a cohort with large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc. 2012;75:1206-10.
4 Jass JR. Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological and molecular features. Histopathology. 2007;50:113-30.
5 Erichsen R. Baron J a., Hamilton-Dutoit SJ, et al. Increased Risk of Colorectal Cancer Development Among Patients with Serrated Polyps.
Gastroenterology: 8 december 2015 (epub).
6 IJspeert JEG, van Doorn SC, van der Brug YM, Bastiaansen BA, Fockens P, Dekker E. The proximal serrated polyp detection rate is an easy-to- measure proxy for the detection rate of clinically relevant serrated polyps.
Gastrointest Endosc. 2015;82:870-7.
7 Arain MA, Sawhney M, Sheikh S, et al. CIMP status of interval colon cancers: another piece to the puzzle. Am J Gastroenterol.
2010;105:1189-95.
lIteRatUUR
KLINISCHE PRAKTIJK
8 Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF, Saskin R, Rabeneck L.
Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology.
2011;140:65-72.
9 Ensari A, Bilezikçi B, Carneiro F, et al. Serrated polyps of the colon: how reproducible is their classification? Virchows Arch. 2012;461:495-504.
10 Dekker E, van Leerdam M, Hazewinkel Y, et al. Nederlandse richtlijn coloscopie surveillance. Haarlem: Nederlandse Vereniging van Maag-, Darm- en Leverartsen; 2013.
11 Coe SG, Crook JE, Diehl NN, Wallace MB. An endoscopic quality improvement program improves detection of colorectal adenomas. Am J Gastroenterol. 2013;108:219-26.
