KLINISCHE PRAKTIJK
O
steochondrale letsels van de enkel maken 4% uit van alle osteochondrale letsels.1 Van de osteochon- drale letsels in de enkel bevinden de meeste zich in de taluskoepel. Een osteochondraal letsel van het os navi- culare is zeldzaam.1-7 Het kan moeilijk zijn dit type letsel te onderscheiden van een stressfractuur, zoals wij aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis laten zien.Ziektegeschiedenis
Patiënt, een 19-jarige sportieve man, consulteerde ons met acute mechanische pijn aan de dorsale zijde van de rechter middenvoet. Deze pijn was enkele uren voordien plotse- ling opgetreden bij een teenstand tijdens het turnen.
Gedurende enkele minuten was steunen op de voet onmo- gelijk geweest, daarna bleef het lopen pijnlijk. Hij had nooit eerder gelijkaardige klachten gehad en er waren geen belangrijke voet- of enkeltraumata in de voorgeschiedenis.
Bij het lichamelijk onderzoek was er drukpijn over het dorsale middelste derde van het os naviculare (de ‘N-spot’, figuur 1). Dorsaalflexie van de voet was zeer pijnlijk.
Standaardröntgenopnamen van de voet toonden een curvi- lineair verlopende opheldering in het mediale 1/3 deel van het gewrichtsoppervlak van het os naviculare (figuur 2).
SPECT-CT toonde een verhoogde traceropname en een subchondrale opheldering in het os naviculare, grenzend aan het centrale deel van het talonaviculaire gewricht (figuur 3). Hierop werd de diagnose ‘stressfractuur’ gesteld.
Patiënt werd behandeld met gipsimmobilisatie en een verbod om de voet te belasten gedurende 4 weken. Bij het Achtergrond Osteochondraal letsel van het os naviculare van de voet is zeldzaam. Het onderscheid met een stressfractuur is niet eenvoudig omdat beide letsels zich meestal voordoen als vage pijn in de middenvoet bij sportieve jongvolwassenen. Hun typische locatie verschilt echter. SPECT- CT maakt het mogelijk een etiologische diagnose te stellen. Een correcte diagnose is belangrijk omdat deze 2 aandoeningen een ander beleid vergen.
cAsus Een 19-jarige mannelijke atleet had pijn aan de dorsale zijde van de rechter middenvoet bij belasting van de voet. Op basis van SPECT-CT werd de diagnose ‘stressfractuur van het os naviculare’ gesteld. Omdat conservatieve therapie niet hielp en gezien lokalisatie atypisch was voor een stressfractuur, werd de diagnose herzien naar ‘osteochondraal letsel’.
conclusie De sleutel tot de diagnose ‘osteochondraal letsel’ is de lokalisatie van het letsel in het centrale proximale derde deel van het os naviculare. Patiënten met dit type letsel worden vaak chi- rurgisch behandeld, terwijl voor een stressfractuur conservatieve therapie volstaat.
Universitair Ziekenhuis Leuven, dienst Fysische Geneeskunde en Revalidatie, Leuven, België.
Dr. W. Eraly, aios fysische geneeskunde en revalidatie;
prof.dr. K. Peers, revalidatiearts en sportarts.
Algemeen Ziekenhuis Sint-Maarten, dienst Fysische Geneeskunde en Revalidatie, Duffel, België.
Dr. J. Mertens, revalidatiearts; prof.dr. F. Vanhoenacker, radioloog (tevens: Universitair Ziekenhuis Antwerpen en Universiteit Gent).
CaSuïSTIEK
Stressfractuur of osteochondraal letsel van het os naviculare?
Wouter Eraly, Jan Mertens, Filip Vanhoenacker en Koenraad Peers
KLINISCHE PRAKTIJK
verwijderen van de gips had hij nog steeds lokale druk- pijn, maar staan op de voet was pijnloos. Hij kreeg fysio- therapie ter stabilisatie van de enkel en een steunzool voorgeschreven. Voorts kreeg hij een verbod op volledige sporthervatting voor 6 weken.
Na 3 maanden waren de klachten teruggekomen. Een MRI van de voet toonde in het centrale proximale derde deel van het os naviculare subchondraal hyperintensiteit op de T2-gewogen opnamen met vetonderdrukking (figuur 4). De stabilisatietraining werd verder opgebouwd.
Een jaar later kwam patiënt opnieuw bij ons op consult met wisselende lokale pijn die alleen optrad bij intensief snowboarden of atletiek. Een nieuwe SPECT-CT toonde geen verandering ten opzichte van het vorige onderzoek.
Omdat de locatie van het letsel atypisch was voor een stressfractuur, werd de oorspronkelijke diagnose herzien naar ‘osteochondraal letsel van het os naviculare’.
Omdat patiënt beperkte klachten had, kozen wij voor een lokale infiltratie met hyaluronzuur onder radioscopische geleiding, echter zonder gunstig resultaat. In overleg met patiënt zijn wij niet overgegaan tot invasievere behande- lingen. Hij had 3 jaar na de eerste klachten nog steeds sporadisch pijn bij belasting van de voet. Voorlopig wenst hij echter geen verdere behandelingen.
Beschouwing
Osteochondraal letsel van het talonaviculaire gewricht is zeldzaam. Het komt meestal voor bij sportieve jongvol- wassenen; de vrouw/man-ratio is ongeveer 2 op 1. Men beschouwt repetitieve mechanische stress door axiale belasting met de voet in plantairflexie als de belangrijk- ste oorzaak.1
De typische locatie van het letsel is het centrale derde van het concave gewrichtsoppervlak van het os navicu- lare. Standaardröntgenopnamen kunnen een subtiele opklaring in het subchondrale bot tonen, soms met omgevende sclerose. Wanneer de aandoening verder gevorderd is, kan er een corticale trapstand van de sub- chondrale beenplaat zichtbaar zijn. Een standaardop- name kan echter fout-negatief zijn door superpositie van de voetwortelbeentjes.
Botscintigrafie toont bij deze afwijking focaal toegeno- men traceropname.1 Alhoewel deze techniek zeer sensi- tief is, is deze niet specifiek genoeg om onderscheid te kunnen maken tussen een stressfractuur en osteochon- draal letsel. Een CT-scan laat toe de afwijking nauwkeu- rig te lokaliseren en toont meestal een duidelijke articu- laire trapstand met aangrenzend een subchondrale afwijking, omgeven door sclerose. SPECT-CT combi- neert de hoge sensitiviteit met de nauwkeurige anatomi- sche lokalisatie. MRI kan reactief beenmergoedeem detecteren, maar het stellen van een specifieke diagnose is met MRI niet altijd mogelijk.
onderscheid met stressfrActuur
Het onderscheid met een stressfractuur is niet eenvoudig omdat beide letsels zich voordoen als vage pijn in de mid- denvoet bij sportieve patiënten in dezelfde leeftijdscate- gorie. De lokalisatie van het letsel in het centrale proxi- male derde deel van het os naviculare is de sleutel tot de correcte diagnose van osteochondraal letsel. Een stress- fractuur bevindt zich immers in het beginstadium dor- saal en proximaal in het os naviculare. Deze fractuurlijn kan verder uitbreiden naar plantair en distaal.8
De differentiaaldiagnose omvat ook osteoïd osteoom en avasculaire osteonecrose. Een osteoïd osteoom van het os naviculare toont bij scintigrafie ook een verhoogde traceropname en bij MRI eveneens aanzienlijk oedeem van bot en weke delen. CT toont in geval van een osteoïd osteoom echter een pathognomonisch beeld van een kleine nidus met omgevende sclerose. Avasculaire oste- onecrose – ook wel ‘osteochondrose’ genoemd –staat bij kinderen bekend als de ziekte van Köhler en bij volwas- senen als het syndroom van Müller-Weiss. Deze zijn echter makkelijk radiologisch te onderscheiden van osteochondraal letsel van het os naviculare.1
figuur 1 Schematische weergave van de anatomie van de voet. De N-spot was het focale pijnpunt bij palpatie van de voetwortel van de patiënt; ‘N’ staat voor os naviculare. (Tekening: Sarah Vierstraete.)
os naviculare talus
pees M. tibialis anterior
pees M. extensor hallucis longus N-spot calcaneus
KLINISCHE PRAKTIJK
figuur 2 Standaardröntgenopname van de rechter voet van de patiënt. Er is een opheldering in het mediale deel van het proximale gewrichtsoppervlak van het os naviculare.
os naviculare
talus
talonaviculair gewricht
figuur 3 SPECT-CT van de rechter voet van de patiënt. (a) Fusiebeeld van een axiaal CT-scan en een scintigrafische opname; deze toont verhoogde traceropname ter hoogte van het centrale deel van het talonaviculaire gewricht. (b) CT-scan (sagittale coupe) van hetzelfde gewricht; deze toont een subchondrale opheldering centraal in het proximale deel van het os naviculare, omgeven door een sclerotische zone.
calcaneus os naviculare verhoogde
traceropname
talus
opheldering talus os naviculare
a b
KLINISCHE PRAKTIJK
BehAndeling
De behandelstrategie van osteochondraal letsel van het os naviculare staat nog niet vast. Er zijn zowel conserva- tieve behandelingen als verschillende chirurgische tech- nieken beschreven (tabel). Er zijn geen gegevens beschik- baar over het spontane verloop van de aandoening, maar vroegtijdige artrose van het talonaviculaire gewricht is bij diverse patiënten beschreven.4 Daarom zal men bij patiënten met een actieve levensstijl of grotere letsels sneller kiezen voor een chirurgische ingreep. Aangezien de behandeling van een stressfractuur overwegend con- servatief is, is het belangrijk de juiste diagnose te stellen.
Tegenwoordig kan osteochondraal letsel van het os navi- culare artroscopisch behandeld worden via een retro- grade benadering.6,7 Dit houdt in dat men aan de voetrug een kleine tunnel maakt door de cortex van het os navi- culare en via die weg het necrotische bot wegneemt; de lacune wordt daarna opgevuld met een autologe bot- transplantatie. Zo blijft het bovenliggende kraakbeen in het talonaviculaire gewricht gespaard.
Conservatieve behandeling van osteochondraal letsel geeft wisselende resultaten. Er zijn enkele succesvolle behandelingen beschreven, maar er zijn geen gegevens over resultaten op de lange termijn.1,2 Bij een groot deel van de patiënten die conservatief zijn behandeld gaat men echter in tweede termijn over tot een chirurgische ingreep. De resultaten hiervan lijken gunstig en bieden de mogelijkheid om het sporten binnen 2-6 maanden na de operatie te hervatten. Er zijn publicaties over de resul- taten van chirurgisch ingrijpen op de lange termijn, tot 1-6 jaar postoperatief, maar het beperkte aantal patiën- ten en de heterogeniteit van beide behandelingen, laat niet toe verdere conclusies te trekken.
tABel Behandelmogelijkheden van osteochondraal letsel van het os naviculare
behandeling
conservatief
beperkte belasting van de voet immobilisatie
ondersteuning van de mediale voetboog NSaID’s
heelkundig
curettage van het letsel middels retrograde boring* zonder intra-articulair débridement, in combinatie met bottransplantatie, met of zonder interne plaatosteosynthese5,6
artrodiastase van het talonaviculaire gewricht in combinatie met curettage, microfractuur en autologe bottransplantatie4
intra-articulair débridement in combinatie met een retrograde boring* en injectie van beenmergaspiraat, vloeibare collageen en fibrinelijm7 excisie van het letsel gevolgd door autologe beentransplantie3
* Retrograde boring: boring via de voetrug door de cortex van het os naviculare tot aan de afwijking. Het gewrichtskraakbeen blijft hierbij intact.
▼
leerpunten▼
• Osteochondraal letsel van het os naviculare is zeldzaam.
• De typische locatie van dit letsel is het centrale derde deel van het concave gewrichtsoppervlak van het os
naviculare.
• Het is niet goed mogelijk om osteochondraal letsel op grond van de anamnese en het klinisch beeld te onderscheiden van een stressfractuur.
• Beeldvormend onderzoek is noodzakelijk om de diagnose
‘osteochondraal letsel’ te bevestigen.
• Met SPECT-CT kan de diagnose ‘osteochondraal letsel’
gesteld worden op grond van de nauwkeurige anatomische lokalisatie van de afwijking in combinatie met de verhoogde traceropname.
figuur 4 MRI van de rechter voet van de patiënt (schuine axiale T2-gewogen opname met vetonderdrukking), na recidivering van de pijn in de middenvoet.
Het os naviculare vertoont aan de proximale zijde subchondraal hyperintensiteit.
talus os naviculare hyperintensiteit
KLINISCHE PRAKTIJK
conclusie
Osteochondraal letsel van het os naviculare is zeldzaam, maar dient overwogen te worden bij jongvolwassenen met een verhaal van enkelvoudig trauma of repetitieve microtraumata van de middenvoetregio. Hoewel stan- daardröntgenopnamen het onderzoek van eerste keuze vormen, zijn deze weinig sensitief voor subtiele letsels.
Hiervoor biedt SPECT-CT een duidelijke meerwaarde.
De typische lokalisatie in het centrale derde deel van het concave articulaire oppervlak van het os naviculare is de sleutel in het onderscheid met een stressfractuur. Een nauwkeurige diagnose is belangrijk, omdat de behandel- strategie van een stressfractuur (conservatief) verschilt
van die van een osteochondraal letsel (conservatief of chirurgisch). Er is echter nog geen duidelijkheid over de juiste behandelstrategie. Een verwijzing van patiënten met deze letsels naar een orthopedisch chirurg die is gespecialiseerd in enkel- en voetafwijkingen lijkt dan ook aangewezen.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 15 juni 2016
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D265
●
> KijK OOK OP www.nTvg.nl/D2651 Bui-Mansfield LT, Lenchik L, Rogers LF, Chew FS, Boles CA, Kline M.
Osteochondritis dissecans of the tarsal navicular bone: imaging findings in four patients. J Comput Assist Tomogr. 2000;24:744-7.
2 Ozturk E, Sirvanci M, Mutlu H, Duran C, Sonmez G. Osteochondritis dissecans of the tarsal navicular. Foot Ankle Int. 2008;29:442-4.
3 Kanazawa K, Yoshimura I, Shiokawa T, Hagio T, Naito M. Surgical treatment of an osteochondral lesion associated with stress fracture of the tarsal navicular: a case report. J Foot Ankle Surg. 2013;52:99-102.
4 Saxena A, Fullem BW. A unique procedure for treatment of osteochondral lesions of the tarsal navicular: three cases in athletes. J Foot Ankle Surg. 2013;52:249-53.
5 Beil FT, Bruns J, Habermann CR, Rüther W, Niemeier A. Osteochondritis dissecans of the tarsal navicular bone: a case report. J Am Podiatr Med Assoc. 2012;102:338-42.
6 Nunag P, Quah C, Pillai A. A rare case of an osteochondral lesion of the tarsal navicular with a subacute stress fracture in a high level athlete.
Foot. 2014;24:213-6.
7 Keller TC, Dempsey IJ, Park JS. Arthroscopically assisted treatment of navicular osteochondral defect using flowable collagen, iliac crest bone marrow aspirate and fibrin glue: a case report. Foot Ankle Spec.
2015;8:417-21.
8 Saxena A, Fullem B, Hannaford D. Results of treatment of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic classification system. J Foot Ankle Surg. 2000;39:96-103.
literAtuur
