AANMELDINGSFORMULIER (VERTROUWELIJK)

(1)

Aanmeldingsformulier OBS De Gouwzee

AANMELDINGSFORMULIER

(VERTROUWELIJK)

Wilt u de gegevens zo volledig mogelijk invullen.

* = Doorhalen wat niet van toepassing is.

1. Gegevens leerling

Achternaam:

Officiële voornamen:

Roepnaam: jongen/meisje*:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Geboorteplaats: Geboorteland:

BSN-nummer:

(Zie ook de opmerking bij “Verklaring en ondertekening”) Godsdienst:

1^e nationaliteit: 2^e nationaliteit (indien van toepassing):

In Nederland sinds: geboorte / of dd.: ……….*

Land van herkomst kind:

Land van herkomst vader:

Land van herkomst moeder:

Voertaal thuis:

2. Voorgeschiedenis

Indien het kind afkomstig is van een andere school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijf:*

Naam school/instelling:

Soort onderwijs:

Adres:

Postcode: Tel.nr:

Plaats:

Kind zat in groep/klas:

Kind heeft onderwijs sinds:

Heeft het kind een apart leerprogramma (b.v. VVE) gevolgd?: ja / nee*

Zo ja, welk?:

Periode: van ………. tot ………..

Hoe verliep de schoolloopbaan van uw kind tot nu toe:

(2)

3. Gegevens gezinsomstandigheid:

Gezinsadres:

Adres: Geheim adres: ja / nee*

Postcode: Woonplaats:

Telefoonnummer: Geheim nummer: ja / nee*

Mobiel nummer: Geheim nummer: ja / nee*

Bankrekeningnummer: Op naam van:

E-mail: Nieuwsbrief ontvangen per mail?

per direct: ja / nee*

vanaf de 1^e schooldag: ja / nee*

Toestemming voor het plaatsen van foto’s op de website: ja / nee*

Is er sprake van een éénoudergezin? ja / nee*

Zo ja, wie is de verantwoordelijke persoon? vader / moeder / ander:………..*

Heeft het kind een vluchtelingenstatus? ja / nee*

Heeft het kind nog een broer/zus op deze school? ja / nee*

Zo ja, wie en in welke groep?

Wat is het totaal aantal kinderen in het gezin:

Welke plaats neemt dit kind in, in het gezin:

Zijn de ouders woonwagenbewoners? ja / nee*

Zijn de ouders werkzaam in het kermis-, circus- of schippersbedrijf? ja / nee*

Verblijft het kind in een internaat of pleeggezin én is een ouder ja / nee*

schipper?

Bestaat het gezinsinkomen voor het grootste deel uit een uitkering? ja / nee*

Bestaat het gezinsinkomen voor het grootste deel uit inkomsten uit lichamelijke of handarbeid in loondienst? ja / nee*

Noodadressen:

Naam 1:

Adres:

Relatie tot het kind:

Naam 2:

Adres:

Relatie tot het kind:

(3)

4. Gegevens ouder(s)/verzorger(s):

Vader / verzorger: Moeder / verzorgster:

Achternaam:

Voorletters:

Relatie tot kind:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Geboorteland:

Nationaliteit:

Beroep:

Hoogst genoten onderwijs*:

basisschool / (v)so / lbo of gelijkwaardig / vmbo beroeps / vmbo kader / vmbo overig / mavo / mbo / havo / vwo / hbo / wo *

Diploma behaald: ja / nee* ja / nee*

Indien nee: aantal gevolgde schooljaren: aantal gevolgde schooljaren:

Naam hoogst genoten onderwijs of diploma:

Naam school waar het diploma is gehaald:

Plaats en land van de school waar het diploma is gehaald:

Jaar waarin het diploma is gehaald Mobiel nr/tel. werk:

Burgerlijke staat:

Indien het adres van een van de ouders/verzorgers afwijkt van het gezinsadres:

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

E-mailadres:

In geval van verhuizing: vorig/toekomstig adres*

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

E-mailadres:

(4)

5. Medische en overige gegevens:

Huisarts:

Naam praktijk : Tel.nr. :

Adres :

Postcode en woonplaats : Tandarts :

Naam praktijk : Tel.nr. :

Adres :

Postcode en woonplaats :

Heeft uw kind lichamelijke of geestelijke beperkingen

of zwakke/gevoelige organen of bijzondere gedragskenmerken? ja / nee*

Zo ja, kunt u dan aangeven om welke beperking of zwakte of kenmerk het gaat en wilt u vervolgens de bijlage 2 invullen.

Gebruikt uw kind medicijnen? ja / nee* Zo ja, welke:

Waarvoor worden deze gebruikt?

Op wiens voorschrift:

Is uw kind ergens allergisch voor? ja / nee*

Zo ja, waarvoor?

Zijn er producten die uw kind niet mag eten of drinken? ja / nee*

Zo ja, welke zijn dat?

Wanneer is uw kind zindelijk?: altijd / alleen overdag /nog niet * Heeft uw kind een zwemdiploma: ja / nee* Zo ja, welke:

Is zwemmen en gymnastiek uit medisch oogpunt toegestaan? ja / nee*

Zo niet, wilt u hier de reden omschrijven?

Hoe zijn houding en gedrag van het kind thuis:

Is het kind al eens getest of getoetst? ja / nee* Zo ja, door wie?

naam:

adres:

tel.nr.

(graag kopieën van uitslagen bijvoegen)

Komt er dyslexie voor in de familie? ja / nee*

Zo ja, bij wie?

Overige bijzonderheden:

(5)

6. Verklaring en ondertekening:

Ondergetekenden verklaren hierbij:

*een exemplaar van de schoolgids te hebben ontvangen,

*de voorwaarden gesteld aan de toelating tot de school te kennen en te accepteren,

*dat de aangemelde leerling niet tevens op een andere school staat of wordt ingeschreven,

*op de hoogte te zijn van het privacy protocol zoals verwoord in de schoolgids van de school,

*de bijlage 1 (het toestemmingsformulier) te hebben ondertekend,

*indien van toepassing, de bijlage 2 volledig te hebben ingevuld,

*dit formulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld,

*dat zij toestemming geven tot het controleren van de opleidingsgegevens,

*een kopie ingeleverd te hebben van het document waarop de officiële namen van het kind en het sofinummer vermeld staan.

Plaatsing wordt gevraagd per (datum): In leerjaar:

Datum aanmelding: Plaats:

Naam van ouder/verzorger/voogd (1): Naam van ouder/verzorger/voogd (2):

Handtekening: Handtekening:

Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

NB Als u het document met het sofinummer kwijt bent, kunt u bij het bevolkingsregister in uw woonplaats een nieuw exemplaar aanvragen. Een kopie van de zorgpas van uw kind volstaat ook.

Bijgevoegd:

Bijlage 1: Toestemmingsformulier

Bijlage 2: Informatie over beperkingen van het kind Bijlage 3: Machtiging Ouderraad

Bijlage 4: Machtiging Continurooster

Door ouders bij te voegen:

- Kopie paspoort of identiteitskaart

(6)

Aanmeldingsformulier OBS De Gouwzee VERTROUWELIJK

AANMELDINGSFORMULIER Bijlage 1: Toestemmingsformulier

Ondergetekenden,

Adres:

Postcode en woonplaats:

Naam van het kind:

geven hierbij toestemming aan andere instanties of personen om aan de directie van de

………. alle informatie te verstrekken die de school nodig heeft voor een goede

beoordeling van de onderwijsbehoeften van hun bovengenoemd kind, zowel bij de aanmelding als tijdens de schoolloopbaan als leerling van ……….

Plaats: Datum:

Naam van ouder/verzorger/voogd (1): Naam van ouder/verzorger/voogd (2):

Handtekening: Handtekening:

(7)

Aanmeldingsformulier OBS De Gouwzee VERTROUWELIJK

AANMELDINGSFORMULIER Bijlage 2: Beperkingen

Naam aangemeld kind:

Geboortedatum:

Datum aanmelding:

Kies uit de volgende opsomming wat van toepassing is op uw kind:

□ Kind met motorische problemen

□ Kind met gehoorproblemen

□ Kind met epilepsie

□ Een kind met visuele problemen

□ Een kind met het Syndroom van Down

□ Een kind met PDD-NOS, CD, ODD, ADD, ADHD

□ Een kind met communicatieve beperkingen

□ Een kind met sociaal en/of emotionele problemen

□ Een kind met dyslexie

□ Een kind met gedragsproblemen

□ Anders namelijk:

Uw kind is onderzocht door:

Naam en tel.nr van alle instantie(s):

Heeft uw kind een indicatiestelling? ja / nee Zo ja, voor welk cluster:

Welke aanpassingen worden gevraagd van de school/de leerkracht om uw kind in het reguliere basisonderwijs te laten functioneren?

□ Er is hulp nodig bij het voortbewegen in de klas.

□ Er is hulp nodig bij het gebruik maken van het toilet.

□ Er is hulp nodig bij het gebruik maken van leermaterialen in de klas.

□ Er is specifieke begeleiding i.v.m. het gedrag nodig.

□ Anders namelijk?

(8)

Aanmeldingsformulier OBS De Gouwzee Welke vormen van begeleiding vraagt uw kind?

Per dag:

Per week:

Is er een externe instantie betrokken bij de begeleiding van uw kind? ja / nee*

Zo ja, welke?

Welke externe ondersteuning heeft uw kind nodig?

(9)

Welke aangepaste materiële ondersteuning heeft uw kind binnen de school nodig?

Leermiddelen:

Meubilair:

Anders namelijk:

Is er door de ouders een aanvraag gedaan voor een indicatie voor een zgn “rugzak”? ja / nee*

Is er door de ouders een aanvraag gedaan voor een Persoons Gebonden Budget? ja / nee*

Zijn er andere financiële ondersteuningsmogelijkheden aangevraagd of mogelijk

voor ouders of voor de school? ja / nee*

Zo ja, bij wie en met welk resultaat?

(10)

(11)

Machtiging

Ouderraad OBS De Gouwzee Monnickendam

Bijlage 3

Aan de ouder(s)/ verzorger(s) van de leerlingen van de OBS de Gouwzee,

Met dit formulier machtigt u de Stichting Ouderraad OBS de Gouwzee om éénmaal per schooljaar een bedrag af te schrijven van uw bankrekeningnummer voor de betaling van de vrijwillige

ouderbijdrage/schoolreisje. De hoogte van het bedrag wordt jaarlijks aan het begin van het nieuwe schooljaar door de Ouderraad vastgesteld en aan u kenbaar gemaakt. Voor het komende schooljaar 2014-2015 is het bedrag € 60,-. (€ 35,- vrijwillige bijdrage en € 25,- schoolreisje)

De afschrijving vindt plaats rond 15 oktober van elk schooljaar. U kunt uw machtiging altijd weer intrekken door de penningmeester hiervan schriftelijk op de hoogte te brengen. Zodra uw kind(eren) de school verlaat/verlaten vervalt de afgegeven machtiging automatisch.

Indien u een afschrijving wilt terugdraaien dan heeft u 30 dagen de tijd om uw bank opdracht te geven om het bedrag terug te boeken.

Vul hieronder s.v.p. uw naam, de naam van uw kind(eren), adres en bankrekeningnummer in en plaats uw handtekening.

Met vriendelijke groet,

Penningmeester OR OBS de Gouwzee Duncan v.d. Pol

MACHTIGINGSFORMULIER

Ondergetekende verleent hierbij machtiging aan de penningmeester van de Stichting Ouderraad OBS de Gouwzee te Monnickendam om jaarlijks aan het begin van ieder schooljaar, éénmalig het bedrag voor de vrijwillige ouderbijdrage/schoolreisje van mijn rekening af te schrijven.

Bankrekeningnummer: ……….

Naam en voorletter(s): ……….

Naam kind: ……….

Adres: ……….

Postcode en plaats: ……….

Mijn kind bezoekt de school met ingang van: ………..

Datum Handtekening:

……….. ………..

(12)

(13)

Machtiging voor automatische afschrijving overblijf i.v.m. continurooster:

(in blokletters duidelijk en volledig invullen a.u.b.) Bijlage 4

Ondergetekende verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging aan de

overblijfvoorziening van OBS De Gouwzee te Monnickendam om de kosten van het overblijven in twee termijnen af te schrijven van zijn/ haar hier onder genoemde bankrekening.

De kosten voor het continurooster bedragen € 30,- per termijn (2 termijnen per schooljaar).

Naam rekeninghouder (vermeld exacte tenaamstelling)

: ………

Plaats : ……….

Rekeningnummer : ……….

Naam Bank : ………..

Datum : ………..………

Handtekening : ……….

De regels van het machtigen:

De automatische afschrijving kan pas plaatsvinden als u daar zelf toestemming voor geeft.

Zet uw handtekening en de datum bij de bovenstaande machtiging.

Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u een maand de tijd om uw bankkantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken.

Aan de coördinator overblijf dient dit per omgaande en met opgave van reden te worden gemeld.

De machtiging vervalt automatisch als uw kind van school gaat.

Een specificatie wordt op aanvraag verstrekt voor de afgeschreven bedragen.