[ ]
opi n i e
Je kunt het niet alleen
D
e titel boven dit stuk is de titel van de inaugurele rede die P. de Smet op30 november 2001 hield in Nijmegen [1]. Ik moest daaraan denken toen ik twee interviews las die prof. A. Porsius gaf ter gelegenheid van zijn afscheid als hoogleraar farmacotherapie in Utrecht [2, 3].
De kern van zijn boodschap is dat er een andere vorm van samenwerking tussen artsen en apothekers moet komen in het belang van een goede farmaco- therapie. “De apotheker is de geneesmiddelen- deskundige, maar de arts heeft de macht, terwijl deze onvoldoende deskundig is”, zegt hij in Trouw. “De kennis van artsen over geneesmiddelen is in het algemeen onvoldoende.” Het gevolg is, aldus Porsius, dat mensen niet optimaal behandeld worden en het allemaal veel beter kan. Daarom in dit commentaar aandacht voor de vraag: hoe komen we tot een samen- werking, waarbij de deskundigheid van beide beroeps- groepen optimaal ten dienste staat van de patiënt?
Gezamenlijke betrokkenheid
In zijn boek “Publieke werken” beschrijft Thomas Rosenboom twee typen apotheker. De een, met de fraaie naam Anijs, is niet academisch opgeleid en is vooral dienstverlenend winkelier. De plaatselijke huisarts Amshof schrijft voor en accepteert niet dat Anijs zich op welke manier ook met therapeutisch handelen bemoeit. Maar dan verschijnt er Halink, doctor pharmaceuticus, die zijn opleiding heeft genoten aan de nieuwe academische opleiding in Groningen. Deze nieuwe opleiding was een gevolg van wetgeving in 1876, waarbij de opleiding in de artsenijbereidkunde onderdeel werd van de faculteit wis- en natuurkunde. In een onlangs verschenen biograGe van Samuel Wibaut wordt beschreven hoe hij, nog voor invoering van de nieuwe wet, geneeskunde studeerde in Leiden, maar ook grote belangstelling toonde voor de farmacie. Jarenlang praktiseerde hij als huisarts in Amsterdam, maar hij was ook een van de oprichters van de KNMP. Hoe maken we, nu farmacie geen artsenijbereidkunde meer is maar farmacotherapeutische patiëntenzorg, de fout goed die in 1876 de farmacie onderbracht bij wis- en natuurkunde en niet bij geneeskunde? Hoe bereiken we dat de beroepen arts en apotheker weer naar elkaar toe groeien?
De discussie die zowel in het Pharmaceutisch Weekblad als in Medisch Contact is gevoerd over indicatie op het recept, is een poging om de rol van de apotheker in het kader van verantwoordelijke voor farmaceutische zorg gestalte te geven. Op die manier zou de
gezamenlijke betrokkenheid van arts en apotheker bij farmacotherapie meer inhoud kunnen krijgen. Porsius merkt hierbij in het Pharmaceutisch Weekblad op dat het niet om de indicatie gaat, maar om de reden van
voorschrijven. Eerder heeft De Blaey al geschreven dat het niet om de indicatie gaat, maar om het uitwisselen van informatie [4]. De Smet wijst in zijn inaugurele rede op de mogelijkheden die koppelingen tussen
huisartseninformatiesystemen en apotheekinformatie- systemen daarbij bieden [1]. Minister Borst heeft in een brief aan de Tweede Kamer laten weten de regelgeving te willen aanpassen, zodat deze uitwisseling kan plaatsvinden. Ook het College voor Zorgverzekeringen ondersteunt deze gedachte [5]. Alleen de KNMG is er minder enthousiast over [6].
Toch gaat deze discussie niet over de essentie van het probleem. Het gaat er immers om dat de apotheker behandelaar wordt en, zoals Porsius zegt, mede- verantwoordelijk wordt voor de geneesmiddelenkeuze.
De speciGeke farmaceutische deskundigheid die de apotheker heeft, dient gebruikt te worden bij het farmacotherapeutisch proces.
Farmacie als medisch specialisme
Er is ook een ander model denkbaar, waarbij genees- kunde en farmacie geen gescheiden bemoeienis met de patiënt hebben. Dit is te bereiken door farmacie onder te brengen bij de medische faculteit en een medisch specialisme te maken. De ontwikkeling van het vak radiologie kan hierbij als model dienen. Aanvankelijk was het maken van röntgenfoto’s een nevenactiviteit van internisten. Door middel van subspecialisatie
ontwikkelde zich het vak van röntgenoloog, die op verzoek van andere medisch specialisten met behulp van X-stralen röntgenfoto’s maakte. Met indicatie bemoeide hij zich zelden en lang niet alle specialismen maakten echt gebruik van zijn beschrijvingen van de foto’s. Het was een dienstverlenend beroep en zo hoorde dat ook, meende menig specialist: de röntgenoloog kende de patiënt ook niet. Inmiddels is de situatie fors veranderd.
De huidige radioloog, met als vakbroeder de
radiotherapeut, is een gewaardeerd collega, die tal van beeldvormende technieken tot zijn beschikking heeft en een belangrijke bijdrage levert aan diagnostiek en behandeling. Geen klinisch overleg zonder radioloog.
En over het feit dat diagnose en vraagstelling op het aanvraagformulier vermeld staan, heb ik nog nooit een klacht gehoord.
Een parallel verhaal is mogelijk voor de ontwikkeling van de narcotiseur naar anesthesist.
Inbreng farmaceutische kennis gewenst
De gedachte dat farmacie een medisch specialisme dient te zijn, verdient mijns inziens meer aandacht. Op zich is ze niet nieuw [7]. “De apotheker isfarmacotherapeut geworden” zei de voorzitter van de KNMP onlangs in een interview [8]. Het is duidelijk dat de apotheker dat qua kennis is, maar in de praktijk Kees van
Grootheest
Directeur Stichting Lareb,
’s-Hertogenbosch
[338]8 maart 2002 • Jaargang 137 Nr.10 • Pharmaceutisch Weekblad
[ ]
opi n i e
functioneert hij niet altijd als zodanig. De door Porsius bepleite inbreng van de farmaceutische kennis in de behandeling van patiënten is gewenst. Binnen de Stichting Lareb werken apothekers en artsen op alle niveaus samen om te komen tot een goede beoordeling van bijwerkingen van geneesmiddelen. De klinische kennis van artsen zowel als de farmaceutische kennis van apothekers is nodig om tot een goede beoordeling te komen. De meerwaarde van die samenwerking, met respect voor elkaars deskundigheid, blijkt dagelijks. De meldingen van bijwerkingen zijn een afspiegeling van de moeilijke situaties die behoren bij farmacotherapie in de dagelijkse praktijk. Het is niet goed denkbaar dat een arts alle gewenste farmacologische kennis als regel in huis heeft en dus geldt ook hier: je kunt het niet alleen.
Een dergelijke omslag betekent natuurlijk nogal wat.
In de eerste plaats voor het beroep van apotheker. Het zelJeeld zal fors moeten veranderen. Er zal een echte keus voor farmaceutische patiëntenzorg gemaakt moeten worden: van chemisch georiënteerd naar klinisch georiënteerd. De apotheker zal, om met Thomas Rosenboom te spreken, van anijs meer halink moeten worden. Met name voor de openbare farmacie heeft dat grote gevolgen. De apotheker zal vooral inhoudelijk bezig zijn en de winkel zal door anderen, bijvoorbeeld economen, gerund worden. Nieuwe organisatievormen zullen zich daarbij aandienen.
Grote gevolgen
De apotheker als medisch specialist zal natuurlijk ook grote gevolgen voor de opleiding hebben. De faculteiten geneeskunde en farmacie zullen moeten integreren. Dit kan leiden tot een betere farmaco- therapeutische opleiding voor artsen, maar moet ook ruimte maken voor een nieuw klinisch specialisme:
farmacie, met diverse subspecialisaties, zoals klinische farmacie en eerstelijnsfarmacie. De relatie met de klinische farmacologie zal dan wellicht opnieuw
gedeGnieerd moeten worden, terwijl de kwaliteits- bewaking van geneesmiddelen een apart, wellicht chemisch subspecialisme zal worden.
Het is een lonkend perspectief, niet eenvoudig te realiseren, maar met waarschijnlijk een enorme invloed op de farmacotherapie. Te denken valt aan meer onderbouwde farmacotherapie en wellicht ook minder farmacotherapie. Maar vooral: echte collegiale samenwerking tussen artsen en apothekers die de patiënt ten goede zal komen.
Of het mogelijk is? Het zal niet eenvoudig zijn, maar het feit dat prof. Porsius is opgevolgd door een duo (een arts en een apotheker) is een goed signaal.
Onlangs stond in het Pharmaceutisch Weekblad dat studenten geneeskunde en farmacie een gezamenlijke studiedag hadden, waarbij twee hoogleraren farmaco- therapie betrokken waren, de een arts en de ander apotheker. De dag werd afgesloten met een spetterend Geneeskunde-Farmacie Integratiefeest [9].
Het komt wel goed●
literatuur
1 De Smet PAGM. Kwaliteit van farmaceutische patiëntenzorg: “Je kunt het niet alleen”. Inaugurele rede. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 2001.
2 Brandt E. Dokter, vanwaar deze pil? Trouw 2001 dec 12.
3 Venema FJ. Patiëntenzorg? Niet met de verkeerde
geneesmiddelen. Arijan Porsius met emeritaat. Pharm Weekbl 2001;136(51/52):1902-3.
4 De Blaey CJ. Indicatie hoort niet op recept. Med Contact 1999;54(24):871.
5 “Schenk aandacht aan goodwill en indicatie op recept”. CVZ aan Borst. Pharm Weekbl 2001;138(23):830.
6 ‘Geen indicatie op recept’ of ‘De indicatie hoort niet op het recept’. Med Contact 1999;54(17):630.
7 Muijrers PEM, Groenewegen RL. De apotheker als collega.
Med Contact 1997;52(45):1412-4.
8 Van der Zalm P. ‘Huisarts moet ook zonder apotheek kunnen’.
Med Vandaag 2001 mei 2.
9 Van Luin M, Nagengast W. Farmacie- en geneeskundestudenten in Groningen stoeien met FTO. Pharm Weekbl
2001;136(50):1892.
8 maart 2002 • Jaargang 137 Nr.10 • Pharmaceutisch Weekblad [339]
Notaris Vromen richtte zelden het woord tot haar, ten eerste omdat hij zwijgzaam van natuur was en ten tweede omdat ze überhaupt geen woord van hem verstond. Hij gaf haar carte blanche in het huishouden, behalve waar het de rekeningen betrof, die hij tot de laatste frank natelde en minstens een maand liet liggen alvorens ze te betalen (cash in een gebruikte envelop). Ze had ook de sleutel van de wijnkelder, waar honderden flessen uit de jaren twintig en dertig lagen te wachten op het moment dat ze zouden worden geopend, een moment dat bij leven van de notaris nooit zou aanbreken.
Nadat hij zijn bord had leeggegeten, waarbij hij herhaaldelijk had gemorst zonder de vlekken af te vegen, keek hij argwanend naar de pillen in het plastic potje, die hij ten slotte innam met een glas kraanwater. Zestril tegen hoge bloeddruk. Hydergine tegen hersenvaatvernauwing. Rytmonorm tegen hartritmestoornissen.
J. Geeraerts De PG
Ingezonden door B.A.A.M. Snoeren, Bergen op Zoom
De redactie verwelkomt inzending van meer farmaceutische citaten