DANKWOORD
Dit onderzoek is opgezet vanuit een nieuwsgierigheid naar prestaties van Nederlandse
ziekenhuisapotheken in relatie tot die van het UMCG. Veel ziekenhuisapotheken zijn door mij benaderd met de vraag of zij wilden meewerken aan dit onderzoek. Een aantal hiervan hebben hierop positief en enthousiast gereageerd. Dankzij de inzet van hoofden van apotheken, productieafdelingshoofden, teamleiders en bedrijfsmanagers heeft dit onderzoek resultaten opgeleverd. Mijn dank gaat uit naar de benoemde medewerkers van de ziekenhuisapotheken van het VU Amsterdam, UMC Utrecht, HAGA, Nij Smellinghe, Isala Kliniek en UMCG.
Onderzoek bedenken, uitvoeren en afronden is werk van meerdere personen. Mijn begeleiders hebben een grote bijdrage aan mijn onderzoek geleverd. Het onderwerp van mijn onderzoek heeft vorm en kaders gekregen tijdens verschillende brainstormsessies met het hoofd van de afdeling bereidingen van de ziekenhuisapotheek UMCG. Reinout zonder deze eerste aanzet en de ruimte die je me gegeven hebt had ik dit onderzoek niet kunnen uitvoeren en afronden.
Dat afstuderen meer is dan louter presenteren van het eindresultaat van een onderzoek heb jij, Otto, als mijn begeleider van de RUG, mij duidelijk kunnen maken. Het boek ‘Zen en de kunst van het motoronderhoud’ zal ik niet gauw vergeten. Ervaren dat de weg naar het afstuderen belangrijker is dan het afstuderen zelf en het genieten van het onderzoeken dank ik aan jou. Jos, hoofd van de ziekenhuisapotheek UMCG, dank voor je geduld en de uren die je voor mij en met mij hebt besteed aan het uiteindelijke vormgeven en het lanceren van het onderzoek bij de externe ziekenhuisapotheken.
Een belangrijke van invloed zijnde factor om dit onderzoek te kunnen uitvoeren en afronden is begrip en draagkracht van de medewerkers van de afdeling bereidingen. Ontelbaar zijn de aantal keren dat jullie hebben gevraagd hoe het ging met de voortgang van de studie en het onderzoek. Mijn dank is groot voor jullie begrip en steun als ik naar colleges ging, de deur van mijn kantoor dicht ging ten behoeve van het afnemen van telefonische interviews en als ik onder werktijd thuis ging werken aan mijn scriptie.
Petri, hoofd van het Wenckebach Instituut, dankzij jou mag ik de bul halen. Je hebt enorm veel vertrouwen in me.
Klaas, je bent de drive om de studie af te ronden.
Esther en Lisa, ik ben eindelijk student af.
SAMENVATTING
Probleemstelling
Nederlandse ziekenhuisapotheken bevinden zich op dit moment in een dynamische omgeving.
De door de overheid geïntroduceerde marktwerking in de zorgsector bewerkstelligt dat
zorgverleners in het algemeen en ziekenhuisapotheken in het bijzonder meer aandacht (dienen te) ontwikkelen voor servicegerichtheid en kostenreductie. Verscherpte Europese en
Nederlandse wetgeving geldend voor farmaceutische bereidingen in ziekenhuisapotheken beïnvloeden ziekenhuisapotheken in het besluiten tot het wel of niet handhaven van de activiteit ‘voorraadbereidingen’. Vragen als: ‘Hoe effectief en efficiënt is deze activiteit in mijn apotheek en welke aspecten van mijn organisatiestructuur en cultuur zijn hierop van invloed’ zijn actueel voor ziekenhuisapotheken die besluiten tot continuering van de activiteit
‘voorraadbereidingen’.
Methodebeschrijving
Er is een verkennend en geanonimiseerd onderzoek verricht in zes Nederlandse
ziekenhuisapotheken. De onderzochte ziekenhuisapotheken zijn afdelingen van UMC’s, top- klinische en basisziekenhuizen. Effectiviteit is in kaart gebracht door het aantal producten in het assortiment en het aantal bereide eenheden op basis van jaarcijfers van 2007 af te zetten tegen interne afzetgebieden (aantal behandelingen, bedden, verpleegdagen en specialismen) en externe afnemers (aantal ziekenhuisapotheken, openbare apotheken, verpleeghuizen).
Efficiëntie is bepaald door productiekosten (direct en indirect) af te zetten tegen het aantal bereide eenheden. Aspecten van organisatiestructuur en cultuur zijn door middel van Likert scorelijsten bepaald. De organisatiestructuur is in beeld gebracht op basis van ontwerp van superstructuur, laterale verbindingen en besluitvormingssystemen. De organisatiecultuur is zichtbaar gemaakt door onderzoek naar procesgerichtheid tegenover resultaatgerichtheid, mensgerichtheid tegenover werkgerichtheid, organisatiegebondenheid tegenover
professionaliteit, openheid tegenover geslotenheid, strakke tegenover losse controle en pragmatische tegenover normatieve houding te verrichten.
Resultaten
De respons op dit onderzoek is 50%. Dit onderzoek kan door het gering aantal resultaten slechts worden gezien als een eerste verkennend onderzoek dat eventueel kan leiden tot het opzetten van een benchmark voor ziekenhuisapotheken voor de activiteit
‘vooraadbereidingen’. Gebleken is dat meten van effectiviteit en efficiëntie van de activiteit
‘voorraadbereidingen’ en vergelijken van prestaties van verschillende ziekenhuisapotheken volgens conceptueel model mogelijk is. Betere prestaties zijn afhankelijk van effectiviteit en efficiëntie. Effectiviteit en efficiëntie kunnen elkaar versterken zoals blijkt uit prestaties van de activiteit ‘ niet steriele voorraadbereidingen’ en ‘totale activiteit voorraadbereidingen’.
Effectiviteit en efficiëntie kunnen prestaties ook negatief beïnvloeden zoals blijkt uit de activiteit ‘Steriele voorraadbereidingen’. Prestaties lijken in een zekere mate positief te worden beïnvloed door de manier en mate van aansturing van processen en medewerkers (performance en action control) en de mate van decentralisatie (verticaal en horizontaal) van besluitvorming. Prestaties lijken eveneens positief te worden beïnvloed door een zekere mate van dualiteit in organisatiecultuur.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ... 5
1. INLEIDING ... 9
1.1. Aanleiding ... 9
1.2. Probleemstelling... 10
1.3. Doelstelling ... 10
1.4. Vraagstelling ... 10
1.5. Definities ... 11
1.6. Indeling van de scriptie ... 11
2. THEORETISCHE ACHTERGRONDEN... 13
2.1. Effectiviteit en efficiëntie... 15
2.2. Organisatiestructuur ... 18
2.3. Organisatiecultuur ... 24
2.4. Conceptueel model... 25
3. METHODOLOGIE... 27
3.1. Het onderzoek ... 27
3.2. Validatie ... 27
3.3. Beperkingen ... 27
3.4. Operationalisatie van effectiviteit ... 28
3.5. Operationalisatie van efficiëntie... 28
3.6. Operationalisatie van organisatiestructuur- en cultuur... 29
4. RESULTATEN ... 31
4.1. Het onderzoek ... 31
4.2. De respons ... 32
4.3. De portfolio ... 32
4.4. De inputs ... 33
4.5. Het afzetgebied... 33
4.6. De effectiviteit... 34
4.7. De efficiëntie ... 38
4.8. De prestatie... 39
4.9. De organisatiestructuur ... 42
4.10. De organisatiecultuur ... 45
4.11. De prestatie... 46
4.12. De prestatie in relatie tot de organisatiestructuur... 46
4.13. De prestatie in relatie tot de organisatiecultuur... 48
5. ANALYSE ... 49
5.1. Bevindingen van het onderzoek in relatie tot de theorie... 49
5.2. Prestatie in relatie tot effectiviteit en efficiëntie ... 50
5.3. De prestatie in relatie tot de organisatiestructuur... 52
5.4. De prestatie in relatie tot de organisatiecultuur... 52
6. CONCLUSIES ... 55
6.1. De prestatie en factoren die deze kunnen beïnvloeden ... 55
7. DISCUSSIE... 57
7.1. Beperkingen van het onderzoek ... 57
7.2. Vervolgonderzoek ... 57
BIJLAGE A: UITNODIGINGSBRIEF ONDERZOEK ... 61
BIJLAGE B: BENCHMARK ... 63
BIJLAGE C: AANVULLENDE INFORMATIE ... 67
BIJLAGE D: VRAGENLIJST PORTFOLIO EN TOTAAL AANTAL BEREIDINGEN TBV
EFFECTIVITEIT EN EFFICIENTIE ... 69
BIJLAGE E: VRAGENLIJST GEGEVENS OVER KOSTEN TBV EFFICIENTIE... 73
BIJLAGE F: AANVULLENDE VRAGEN OVER PROCESSEN ... 75
BIJLAGE G: SCORELIJST SUPERSTRUCTUUR... 77
BIJLAGE H: SCORELIJST PLANNING EN CONTROL ... 81
BIJLAGE I: SCORELIJST BESLUITVORMING... 83
BIJLAGE J: SCORELIJST ORGANISATIECULTUUR ... 85
BIJLAGE K: RESULTATEN SCORELIJST ORGANISATIECULTUUR ... 87
1. INLEIDING
1.1. Aanleiding
De gezondheidszorg bevindt zich in een turbulente omgeving. De bevolking vergrijst
waardoor het aanbod van patiënten groeit. De patiënt stelt hoge eisen aan de aangeboden zorg, zoals snellere diagnostisering en behandeling. Ook de overheid stelt hoge eisen aan de
aangeboden zorg, zoals veiligheid voor patiënt, toename van effectiviteit en efficiëntie van aangeboden zorg en inperking van kosten. De toename van technologische toepassingen in de gezondheidszorg is op dit moment met name georiënteerd op elektronische
informatievoorziening en automatisering van logistieke processen en sluit aan bij de veranderde eisen van patiënt en overheid. Het invoeren van een elektronisch
voorschrijfsysteem voor geneesmiddelen en een elektronisch patiëntendossier hebben hoge prioriteit in ziekenhuizen. Daarnaast draagt de invoering van gereguleerde marktwerking in de zorgsector er aan bij dat de patiënt tegenwoordig wordt gezien als de consument en de
zorgaanbieder als maatschappelijk ondernemer. Hierdoor krijgt service gerichtheid meer aandacht van zorgaanbieders dan in het verleden. Dit zelfde geldt ook voor de financiering van deze service.
Meerdere aspecten van deze veranderingen hebben hun weerslag op de ziekenhuisapotheken.
Service verbetering en kostenbesparing van een ziekenhuis heeft invloed op de (eigen) bereidingen van een ziekenhuisapotheek. Ziekenhuisapotheken bereiden geneesmiddelen die niet commercieel verkrijgbaar zijn voor gebruik in eigen ziekenhuis en doorlevering aan andere ziekenhuisapotheken, openbare apotheken en verpleeghuizen. Daarnaast kan een ziekenhuisapotheek geneesmiddelen bereiden die wel commercieel verkrijgbaar zijn, maar goedkoper in eigen bereidingsafdeling geproduceerd kunnen worden. Deze laatste categorie mag uitsluitend ter hand worden gesteld aan de eigen patiënten en niet worden doorgeleverd aan externe partijen. Geneesmiddelen kunnen worden bereid in bulk en voor individuele patiënten. De engelse termen voor deze bereidingsprocessen zijn: ‘multi-patient batch processing’ en ‘single-patient batch processing’. Geneesmiddelen bereid voor de
patiëntenzorg door ziekenhuisapotheken dienen te voldoen aan kwaliteitsnormen (GMP-Z) die zijn afgeleid van hetgeen is vastgelegd in de Geneesmiddelenwet (februari 2007), de circulaire ‘grootbereiden door apothekers’ en de professionele standaard (ZAS 2004).
Geneesmiddelen ten behoeve van klinisch geneesmiddelenonderzoek die worden bereid in ziekenhuisapotheken dienen te voldoen aan Europese kwaliteitsnormen (GMP).
De activiteit ‘voorraadbereidingen’ is een kapitaalintensieve activiteit voor een
ziekenhuisapotheek. Dit wordt deels veroorzaakt doordat de aanschaf en onderhoud van machines en specifieke bereidingsruimtes kostbaar zijn. Daar bovenop veroorzaakt hanteren van voornoemde Nederlandse en Europese kwaliteitsnormen voor geneesmiddelenbereiding in een ziekenhuisapotheek voor aanzienlijke indirecte kosten. Met name deze recentelijk verscherpte normering heeft geleid tot een nieuwe verhouding tussen kosten en baten. Het belang van effectiviteit en efficiëntie van de activiteit ‘voorraadbereidingen’ heeft hierdoor een veel hogere prioriteit gekregen bij het management van een ziekenhuisapotheek. Te constateren is dat verschillende ziekenhuisapotheken inmiddels (delen van)
bereidingsafdelingen hebben afgestoten. De kapitaalsinvesteringen en exploitatiekosten van een productiefaciliteit bleken dusdanig hoog dat ‘outsourcing’ werd geprefereerd. Deze sanering heeft op zijn beurt geleid tot centralisatie van bereidingen in verschillende
bereidingscentra. De ziekenhuisapotheek van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) heeft zich kunnen ontwikkelen tot één van deze bereidingscentra.
Weinig is bekend over de effectiviteit en efficiëntie van de activiteit ‘voorraadbereidingen’ in Nederlandse ziekenhuisapotheken. Onderzoek naar aspecten van de organisatiestructuur- en cultuur van een ziekenhuisapotheek die hierop van invloed kunnen zijn is nieuw.
1.2. Probleemstelling
Ziekenhuisapotheken hebben in de huidige tijd te maken met complexe strategische
besluitvorming. Eén van de cruciale besluitvormingen waarover ziekenhuisapotheken zich op dit moment buigen is: ‘afstoten dan wel opschalen van voorraadbereidingen. De complexiteit van besluitvorming wordt mede veroorzaakt door verschillende factoren zoals: de noodzaak van kostenreductie en de vereiste invoering van de normhantering voor
geneesmiddelenbereiding in ziekenhuisapotheken ‘Good Manufacturing Practice- Ziekenhuizen’ (GMP-Z). Weinig is bekend over hoe Nederlandse ziekenhuisapotheken invulling geven aan effectiviteit (relatie output en afzetgebied) en efficiëntie (relatie output en input). Onderzoek naar effectiviteit (doeltreffendheid) en efficiëntie (doelmatigheid) van geneesmiddelenbereidingen in bulk in Nederlandse ziekenhuisapotheken geeft inzicht in de mate van centralisatie van apotheekbereidingen in Nederlandse Ziekenhuisapotheken en de doelmatigheid hiervan.
1.3. Doelstelling
Dit verkennend onderzoek heeft tot doel inzicht te geven in de mate van effectiviteit en efficiëntie van de activiteit voorraadbereidingen in een aantal Nederlandse
ziekenhuisapotheken. Tevens heeft het als doel inzicht te verschaffen in hoeverre bepaalde factoren van de organisatiestructuur en -cultuur van het ziekenhuis en met name die van de ziekenhuisapotheek invloed hebben op de activiteit ‘voorraadbereidingen’ in een aantal Nederlandse ziekenhuisapotheken. Het streven is dat de uitkomsten van het onderzoek een aantal indicatoren oplevert die als basis kunnen dienen voor het opzetten van een benchmark.
1.4. Vraagstelling
In dit onderzoek zijn de centrale vragen gesteld: ‘Hoe effectief en efficiënt is de activiteit
‘voorraadbereidingen’ in ziekenhuisapotheken en in hoeverre zijn factoren van de
organisatiestructuur of –-cultuur van de ziekenhuisapotheek en het ziekenhuis hierop van invloed?’
Deze vragen zijn onder te verdelen in een aantal subvragen:
- Hoe ziet de portfolio van de verschillende ziekenhuisapotheken eruit?
- Wat zijn de resultaten van de verschillende ziekenhuisapotheken?
- Welke inputs worden er geleverd om deze resultaten te leveren?
- Wat zijn de prestaties van de verschillende ziekenhuisapotheken?
- Hoe verhouden deze ziekenhuisapotheken zich tot elkaar?
- Welke aspecten van de organisatiestructuur zijn van invloed op de prestaties?
- Welke aspecten van de organisatiecultuur zijn van invloed op de prestaties?
1.5. Definities
Apotheek = ziekenhuisapotheek tenzij anders vermeld.
GMP = good manufacturing practice. Europese kwaliteitsnorm voor geneesmiddelenproductie tbv geneesmiddelenonderzoek.
GMP-Z = good manufacturing practice in Nederlandse Ziekenhuisapotheken tbv geneesmiddelen voor algemeen gebruik in Nederland.
IGZ = inspectie gezondheidszorg
NVZA = Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers QA = Quality Assurance
ZAS = Ziekenhuis Apotheek Standaard 1.6. Indeling van de scriptie
De scriptie begint met het plaatsen van de doelstelling en onderzoeksvraag tegen een theoretische achtergrond. Op basis hiervan is een conceptueel model opgesteld. Vervolgens wordt in de methodologie het onderzoek uitgelegd. Hierna worden in het onderdeel resultaten de uitkomsten van het onderzoek gepresenteerd. In het onderdeel analyse wordt beschreven in hoeverre de bewerking van de resultaten vergelijking tussen de verschillende
ziekenhuisapotheken mogelijk maakt en of er verschillen te zien zijn tussen de
ziekenhuisapotheken op gebied van effectiviteit en/of efficiëntie. Vervolgens wordt gekeken naar eventuele relaties tussen effectiviteit en/of efficiëntie en één of meerdere factoren van de organisatiestructuur en/of –cultuur. De scriptie wordt afgesloten met een aantal conclusies en aanbevelingen voor vervolgonderzoek.
2. THEORETISCHE ACHTERGRONDEN
Historisch gezien zijn ziekenhuisapotheken financieel verantwoordelijk voor de kosten die zij maken. Zij worden geacht binnen het vastgestelde kostenbudget hun diensten te
verwezenlijken. Strikt genomen worden ziekenhuisapotheken gezien als ‘financial cost centers’. Belangrijke kostenposten voor ziekenhuisapotheken zijn kosten ten behoeve van de ontwikkeling, bereiding en aflevering van geneesmiddelen.
Door de veranderende invloed van omgevingsfactoren en stakeholders biedt de huidige eenzijdige financiële manier van management control onvoldoende mogelijkheden om te kunnen sturen op prestaties die worden verlangd vanuit de omgeving. Prestaties die door de omgeving als belangrijk worden gezien voor de gezondheidszorg en daardoor ook voor de ziekenhuisapotheek zijn effectiviteit en efficiëntie. In de ‘multidimensional performance scorecards’ van Kaplan & Norton (1996) worden de dimensies effectiviteit en efficiëntie gezien als elkaar versterkende dimensies. Echter in de non-profit dienstverlenende sector is het bereiken van efficiëntie doelen vaak niet gerelateerd aan het bereiken van moeilijk te kwantificeren organisatorische effectiviteitdoelen. Abernethy & Lillis (2001) hebben in een empirisch onderzoek, uitgevoerd in medische units van 149 grote publieke en onderwijzende ziekenhuizen in Australië, aangetoond dat de link tussen organisatiestructuur en ‘performance measurement structure’ (PMS) sterker is in de context van ‘resource management
performance measures’, efficiëntie, dan klinische ‘performance measures’, effectiviteit.
Onderzoek naar de invloed van bedrijfscultuur op organisatieprestaties (Peters & Waterman, 1982) laat zien dat excellente ondernemingen een tweetal duidelijke kenmerken hebben. In een excellente onderneming worden de fundamentele waarden benadrukt en uitgedragen en het personeel wordt gezien als de bouwsteen voor productiviteit. Daar staat tegenover dat volgens Pascale (1990) organisaties niet goed zijn om een succesvol bedrijf gezond te houden.
Ook zijn ze niet goed in het imiteren van succesvolle organisaties. In het imiteren van
producten en technologieën lijken organisaties wel succesvol. Niet succesvol zijn organisaties in het imiteren van competitief voordeel op het gebied van human resource management en organisatiestructuur. Organisaties hebben de neiging, mede onder invloed van een krachtige leider, tot het nog beter willen doen waar ze al goed in zijn. Dit wordt ook wel operationele excellentie, cq. efficiëntie genoemd. Echter het streven naar operationele excellentie kan leiden tot zelfingenomenheid van een organisatie. Streven naar effectiviteit daar en tegen kan zorgen dat een organisatie is voorbereid op de toekomst. Volgens Pascale is de mentale infrastructuur van een organisatie bepalend voor het succesvol zijn en blijven van een organisatie. Een dergelijke infrastructuur, ook wel ‘mindset’ of paradigma genoemd, wordt opgebouwd door het ontwikkelen van een mechanisme waardoor automatisch checks worden ingebouwd en een balans wordt opgemaakt. Hierdoor worden vragen gesteld en mental maps geactualiseerd. In dat kader worden twee duidelijke taken voor het management benoemd.
Allereerst is het management verantwoordelijk voor het creëren en afbreken van paradigma’s.
Ten tweede heeft het management als belangrijke taak het onderzoeken van conflicten. Zij doet dit door middel van vragen te stellen en te experimenteren. Hierdoor creëert zij variatie.
Interne variatie is noodzakelijk voor een organisatie om te kunnen omgaan met externe veranderingen.
Vaak is de ‘mindset’ van een organisatie onvoldoende om vitaliteit te behouden en aanpassing te bevorderen. Op weg naar een nieuwe ‘mindset’ kunnen een viertal factoren, die
vernieuwing bevorderen, worden geïdentificeerd:
1. Fit, dwz een organisatie heeft een interne consistentie nodig (eenheid)
2. Split, dwz een groter bedrijf wordt opgebroken in een aantal kleinere eenheden, waarbij een sterk gevoel van eigenaarschap en identiteit blijft behouden (pluraliteit) 3. Strijd, dwz een organisatie heeft een managementproces die contradicties koestert
(dualiteit)
4. Overtref, dwz een organisatie heeft een hogere orde van complexiteit die succesvol managen van vernieuwingsprocessen omhelst (vitaliteit), waardoor fit, split en strijd kunnen plaatsvinden.
Om de fit/split paradox systematisch te kunnen hanteren wordt vaak het 7-S model
(McKinsey & Co, 1979) gehanteerd. De harde dimensies, strategie, structuur en systemen, en de zachte dimensies, stijl, staf en ‘shared values’, bepalen samen de afhankelijke variabele
‘skills’ van een organisatie. De zeven dimensies kunnen gepolariseerd worden weergegeven als vectoren van ‘contention’:
Strategie Gepland vs Opportunistisch Structuur Elitisme vs Pluralisme
Systemen Vastgelegd vs Vrij
Stijl Besturen vs Veranderen
Staf Collegiaal vs Individualistisch Shared values Tastbare resultaten vs Ontastbare resultaten
Skills Fundamentele
competenties
vs Onderscheidende competenties = ‘ capability’
De interne variatie van deze dimensies in een organisatie zorgt voor een constante strijd, waardoor vragen in de organisatie worden blijven gesteld. Indien een organisatie in staat is deze interne variaties, complexiteit, te kunnen hanteren leidt dit tot het identificeren van blinde vlekken en het ontdekken van obstakels waar omheen wordt gewerkt. Men spreekt dan van onderscheidende competenties.
Een manier van sturen op prestaties die veelvuldig wordt toegepast in (farmaceutische) organisaties is benchmarking op resultaten (Bender, 1996; Osborne, 1996; Spilker, 1997;
Krűtten, 1999; Wilkens, M.J. 2003; Macher & Nickerson, 2006; Kwang, 2008).
Benchmarking wordt gezien als een onderdeel van het ‘performance’ management systeem volgens Maleyef (2003). ‘Performance’ benchmarking is een samensmelting van twee methodologieën, benchmarking en ‘performance’ management. Benchmarking wordt
gedefinieerd als het zoeken naar en de implementatie van ‘best practice’. Bij het opstellen van een benchmark worden indicatoren benoemd die van invloed zijn op prestaties. Vervolgens wordt onderzocht welke organisatie (intern of extern) de beste prestatie levert, het
zogenaamde identificeren van de organisatie met de ‘best practice’. Het daarop aansluitende doel is om te kunnen leren van deze organisatie om te komen tot gelijkwaardige prestaties.
Om een benchmark voor de activiteit ‘voorraadbereidingen’ in een ziekenhuisapotheek te kunnen opzetten worden de prestaties, opgebouwd uit effectiviteit en efficiëntie, in kaart gebracht. Tevens worden indicatoren die mogelijk van invloed zijn op de prestaties, factoren van organisatiestructuur en cultuur, onderzocht.
2.1. Effectiviteit en efficiëntie
Efficiëntie en effectiviteit zijn twee gerelateerde begrippen die tot het einde van de negentiende eeuw bijna als synoniemen werden beschouwd. De Oxford Dictionary stelt bijvoorbeeld: ‘efficiency is the fitness or power to accomplish the purpose intended:
effectiveness, efficacy’. Pas rond de eeuwwisseling heeft efficiëntie een tweede betekenis gekregen, namelijk de verhouding van input tot output (Simon, 1966). Efficiëntie of doelmatigheid is de mate van gebruik van middelen om een bepaald doel te bereiken. Een proces wordt efficiënt genoemd als het ten opzichte van een norm weinig middelen gebruikt.
Deze middelen kunnen bijvoorbeeld betrekking hebben op tijd, inspanning (manuren), grondstoffen of geld. Effectiviteit of doeltreffendheid daarentegen geeft aan dat de uitkomst van het proces gerealiseerd wordt. In tegenstelling tot efficiëntie heeft het dus geen betrekking op het proces zelf, maar op de uitkomst ervan (in ’t Veld, 1998).
Zowel interne als externe factoren zijn van invloed op de effectiviteit van organisaties. Interne factoren die invloed kunnen hebben zijn: toenemende grootte en/of complexiteit en behoefte aan meer flexibiliteit en reactiesnelheid. Externe factoren zoals een tekort aan competent personeel, steeds scherpere klanteneisen en overheidsregelgeving hebben vaak ook een negatieve invloed op de effectiviteit van de bedrijfsvoering. Gesteld wordt dat effectiviteit in de organisatie structureel is ingebouwd. Effectiviteit wordt beïnvloed door de opzet van de bedrijfsprocessen. Van belang is te weten welke aspecten van de organisatiestructuur, het relatienetwerk en de bedrijfsprocessen voor de effectiviteit bepalend zijn. Met het vaststellen van de organisatie doelstellingen wordt er van een gewenste managementaanpak uitgegaan.
Van deze aanpak hangt mede de organisatorische efficiëntie af.
Normaliter probeert men processen zo te organiseren dat ze zowel efficiënt als effectief zijn (Widdows, 2006). Dit wordt ook wel het verhogen van de prestatie of de productiviteit genoemd.
De prestatie van een organisatie kan als volgt worden uitgedrukt:
Prestatie = effectiviteitwerkelijk x efficiëntie
Waarbij effectiviteitwerkelijk = resultaatwerkelijk / resultaatnorm (in percentage) En efficiëntie = offers norm / offerswerkelijk (in percentage)
De samenhang tussen de drie begrippen, effectiviteit, efficiëntie en productiviteit wordt aan de hand van het model in figuur 1 in beeld gebracht.
Figuur 1 de samenhang van begrippen (bron: Veld, J. in 't, 2002, Analyse van organisatieproblemen)
Om een proces te kunnen uitvoeren, moeten offers worden gebracht. Na het proces komen de resultaten uit de black box. De resultaten leveren een geldstroom op die tegengesteld loopt aan de processtroom en grotendeels dient om de offers te vergoeden. De gebrachte offers en de gerealiseerde resultaten dienen voortdurend te worden gecontroleerd en vergeleken met de gestelde normen. De geleverde prestatie is dan de verhouding tussen de werkelijke
productiviteit en de als norm gestelde productiviteit. Hiermee kan het eventuele verloop van de prestaties over kortere en langere periodes worden gecontroleerd. Door de splitsing in effectiviteit en efficiëntie kan inzichtelijk worden gemaakt of de oorzaken aan de kant van de offers of aan de kant van de resultaten moeten worden gezocht of bij beide.
Niet alleen kan dit model worden toegepast om verloop van prestaties in beeld te brengen, maar ook om verschillende organisaties met elkaar te kunnen vergelijken. De organisatie met de beste resultaten, best practice, dient dan als norm. Oorzaken voor verschillen kunnen op niveau van effectiviteit en efficiëntie inzichtelijk worden gemaakt.
2.1.1. Effectiviteit in een ziekenhuisapotheek
Er is gesteld dat effectiviteitwerkelijk = resultaatwerkelijk / resultaatnorm . Dit onderzoek beoogt de marktgerichte effectiviteit van de verschillende bereidingsafdelingen voor de activiteit
‘voorraadbereidingen’ in een ziekenhuisapotheek met elkaar te kunnen vergelijken. Echter de definitie van resultaat van een bereidingsafdeling in een ziekenhuisapotheek is onbekend.
Derhalve is in dit onderzoek gesteld dat er een relatie is tussen de portfolio van de activiteit
‘voorraadbereidingen’ en het afzetgebied van een bereidingsafdeling in een
ziekenhuisapotheek. Deze relatie kan worden gezien als een resultaatwerkelijk. Op deze manier kunnen resultatenwerkelijk inzichtelijk gemaakt worden voor de bereidingsafdeling per
Werkelijke productiviteit = Resultaten
offers
Verelijking norm met werkelijke productiviteit =
PRESTATIE Vergelijking
geeft
EFFICIENTTIE
PROCES
Vergelijking geeft EFFECTIVITEIT Norm voor productiviteit Norm voor
resultaten Norm voor offers
Werk elijke result aten Werk
elijke offers
OFFERS RESULTATEN
ziekenhuisapotheek door de absolute getallen van de portfolio te relateren aan de absolute getallen van het afzetgebied per ziekenhuisapotheek door middel van het bepalen van de ratio.
Door het aantal producten of eenheden op jaarbasis bereid door een ziekenhuisapotheek te relateren aan het interne en externe afzetgebied kan een indruk worden verkregen van de servicegerichtheid. Bijvoorbeeld aantal eenheden bereid / aantal klinische opnames op jaarbasis. Of bijvoorbeeld aantal eenheden bereid / aantal externe afnemers. Door de chargegrootte van ziekenhuisapotheken met elkaar te vergelijken kan een indruk worden verkregen van de interne effectiviteit. De bereidingsafdeling met het beste resultaat kan in een toekomstige benchmark dienen als meest effectief (relatief resultaateffectiefst). De effectiviteit van een bereidingsafdeling kan dan worden berekend door de volgende formule voor effectiveitwerkelijk te hanteren:
Effectiviteitwerkelijk = relatief resultaatwerkelijk / relatief resultaateffectiefst (in percentage) 2.1.2. Efficiëntie in een ziekenhuisapotheek
Er is gesteld dat efficiëntie = offers norm / offerswerkelijk. Dit onderzoek beoogt de efficiëntie van de verschillende bereidingsafdelingen in een ziekenhuisapotheek met elkaar te kunnen
vergelijken. Offers in een ziekenhuisapotheek kunnen worden bepaald door de kosten die worden gemaakt om te kunnen bereiden, de zogenaamde input, te delen door het aantal eenheden bereid. Deze relatie kan worden gezien als een offerwerkelijk. De ziekenhuisapotheek met het laagste offerwerkelijk kan in een toekomstige benchmark dienen als meest efficiënt (relatief offereffectiefst). De efficiëntie van een bereidingsafdeling kan dan worden berekend door de volgende formule voor efficiëntiewerkelijk te hanteren:
Efficiëntie= relatief offereffectiefst / relatief offerwerkelijk (in percentage) 2.1.3. Prestatie in een ziekenhuisapotheek
Nu de werkelijke effectiviteit en de efficiëntie per ziekenhuisapotheek in kaart zijn gebracht kan vervolgens de prestatie per ziekenhuis worden berekend aan de hand van de volgende formule:
Prestatie = effectiviteitwerkelijk x efficiëntie (in percentage)
In een op te zetten benchmark kunnen effectiviteit en efficiëntie en de daarbij behorende prestatie onderling tussen ziekenhuisapotheken worden vergeleken.
2.2. Organisatiestructuur
Nu de prestaties onderling vergeleken kunnen worden voor de activiteit
‘voorraadbereidingen’ in een ziekenhuisapotheek en de ziekenhuisapotheek met de ‘best practice’ kan worden geïdentificeerd, is de volgende stap te onderzoeken welke indicatoren van invloed kunnen zijn op de prestaties.
Zoals al eerder is genoemd in deze scriptie ligt effectiviteit vooral verankerd in de opzet van bedrijfsprocessen. Deze worden in belangrijke mate beïnvloed door aspecten van de
organisatiestructuur. De efficiëntie wordt met name beïnvloed door de invulling van het managent aan het beoogde beleid.
De structuur van een organisatie kan gezien worden als de som van de manieren waarop het werk verdeeld wordt in specifieke taken en de coördinatie tussen die specifieke taken.
(Mintzberg, 1979). Mintzberg onderscheidt vier voornaamste coördinatiemechanismen:
1. Directe supervisie
2. Standaardisatie van werkprocessen 3. Standaardisatie van vaardigheden 4. Wederzijdse afstemming
Een organisatie kan worden onderverdeeld in 5 basisonderdelen zoals is aangegeven in figuur 2.
Figuur 2 vijf basisdelen van een organisatie (bron: Mintzberg, H, 1979, Tbe structuring of organizations, a synthesis of research)
De manier waarop de verschillende onderdelen van een organisatie samen functioneren wordt bepaald door de flow van autoriteit, werkmateriaal, informatie en beslissingsprocessen. Een organisatiestructuur bestaat uit formele en informele middelen, de ontwerpparameters, die een organisatie gebruikt om het werk te verdelen en te coördineren, zodat er stabiele
gedragspatronen ontstaan. Ontwerpparameter bepalen de verdeling van werk en de coördinatiemechanismen en beïnvloeden daarmee de organisatiefuncties: de flow van autoriteit, materialen, informatie en beslissingsprocessen. Mintzberg onderscheidt negen ontwerpparameters verdeeld over vier groepen. De aard en indeling hiervan wordt weergegeven in tabel 1.
Groep Ontwerpparameter
Functiespecialisatie Gedragsformalisatie Ontwerp van posities
Training en indoctrinatie Unit groepering
Ontwerp van superstructuur
Unit grootte
Planning en control systemen Ontwerp van laterale verbindingen
Liaison middelen Verticale decentralisatie Ontwerp van besluitvorming systeem
Horizontale decentralisatie
Tabel 1 (bron: Mintzberg, H, 1979, Tbe structuring of organizations, a synthesis of research)
Om te kunnen onderzoeken welke aspecten van de organisatiestructuur van invloed kunnen zijn op de prestatie van een organisatie worden de diverse ontwerpparameters uitgewerkt.
2.2.1. Ontwerp van posities
Functiespecialisatie
Functies kunnen worden gespecialiseerd in twee dimensies (zie tabel 2). Allereerst is de breedte van een functie bepalend. Hoeveel verschillende taken horen bij een functie en hoe breed of smal is elke taak. Dit noemen we horizontale specialisatie. De tweede dimensie bepaalt de mate van beheersing van de taak. In het ene uiterste verricht de medewerker de taak zonder na te denken over het hoe en waarom, in het andere uiterste geval beheerst hij of zij elk aspect van het werk in relatie tot het waarom. Als een taak vergaand horizontaal is gespecialiseerd, is het perspectief van de werknemer vaak smal. De werknemer overziet niet welke gevolgen de uitvoering van zijn taak heeft op andere taken. De coördinatie en controle van de uitvoering wordt overgenomen door een manager of door standaardisatie van de taken.
Functies moeten vaak verticaal zijn gespecialiseerd als deze horizontaal zijn gespecialiseerd.
Functiespecialisatie creëert naast verhoging van productiviteit problemen in communicatie en coördinatie. Complexe functies, horizontaal gespecialiseerd maar niet verticaal, worden professionele functies genoemd. De taken zijn wel gespecialiseerd maar er is eigen controle over de uitvoering hiervan.
Horizontale specialisatie
Hoog Laag
Hoog Ongeschoolde functies
Bepaalde laagste niveau managementfuncties Verticale
specialisatie
Laag Professionele functies Overige managementfuncties
Tabel 2 (bron: Mintzberg, H, 1979, The structuring of organizations, a synthesis of research)
Gedragsformalisatie
Organisaties formaliseren gedrag om variabiliteit in gedrag te reduceren met als uiteindelijke doel het gedrag te kunnen voorspellen en te reguleren. Een voornaam motief hiervoor is coördinatie van activiteiten. Formalisatie kan op drie manieren zijn vormgegeven in een organisatie. De eerste vorm is functie formalisatie: in de functieomschrijving staat welke taken er worden verwacht, in welke volgorde, wanneer en waar. De tweede vorm is formalisatie door ‘ work flow’. In plaats van de specificaties te verbinden met de functie worden deze gekoppeld aan de taak zelf. De medewerker werkt bijvoorbeeld aan de hand van documenten met instructies. De derde manier van formalisatie is op basis van regels. De organisatie heeft voor alle situaties, alle functies, alle ‘ work flows’ en alle werknemers institutionele regels opgesteld, ook wel beschreven gedragscodes genoemd. Organisaties die grotendeels steunen op gedragsformalisatie worden gezien als bureaucratische organisaties.
Organische structuren daarentegen worden gekenmerkt door de afwezigheid van standaardisatie. Des te meer stabiel en repetitief de werkzaamheden zijn des te meer
geprogrammeerd zij worden en daarmee des te meer bureaucratisch de organisatie zelf wordt.
Training en indoctrinatie
Onder training wordt verstaan het proces waarmee functiegerelateerde vaardigheden en kennis worden geleerd. Als er voor een functie veel kennis en vaardigheden benodigd zijn dan wordt dit veelal in de vorm van een trainee onder de hoede van een leermeester aangeleerd.
We spreken dan van vakmanschap. Training is een ‘key’ parameter in professionele functies.
Indoctrinatie daarentegen is het proces waarmee de organisatienormen worden aangeleerd. De organisatie socialiseert zijn werknemers ten behoeve van het organisatiebelang.
2.2.2. Ontwerp van superstructuur Unit groepering
Unit groepering is een fundamenteel instrument om werk in de organisatie te coördineren.
Groepering op basis van functie, door kennis, vaardigheden, werkproces of werkfunctie, reflecteert het overwegende belang van proces en schaal afhankelijkheden. In een functioneel gegroepeerde organisatie ontbreekt een ingebouwd mechanisme voor coördinatie van de
‘work flow’. Heeft een organisatiestructuur een groepering die daarentegen marktgericht is dan kiest zij voor ‘work flow’ coördinatie ten koste van proces en schaal specialisatie.
Unit grootte
Variatie in unit grootte kan worden verklaard door mechanismen van coördinatie van het werk. Twee hypothesen zijn hierbij van belang. Ten eerste wordt door Mintzberg gesteld:
‘Des te groter standaardisatie wordt aangewend voor coördinatie des te groter de unit kan zijn’. Als tweede stelt hij: ‘Des te meer op wederzijdse afstemming (afhankelijkheden tussen complexe taken) wordt gebouwd, des te kleiner de unit moet zijn’. In de operationele kern van een organisatie, die meestal gebaseerd is op coördinatie door middel van standaardisatie van werkprocessen, kunnen relatieve grote units worden aangetroffen. De manager van een hoger gelegen unit, verantwoordelijk voor de coördinatie tussen de verschillende ‘work flows’ kan slechts een aantal units reguleren. Is er echter sprake van marktgerichte groepering, met
ingebouwde coördinatie van ‘work flow’, dan kan een manager van een hoger geleden unit, meer units leiden.
Ontwerp van laterale verbindingen
Naast het ontwerp van functies en een superstructuur heeft een organisatie laterale
verbindingen nodig naast de strikt verticale verbindingen. Mintzberg benoemt twee manieren, namelijk planning en control systemen die outputs standaardiseren en liaison middelen die zorgen voor wederzijdse afstemming.
Planning en control systemen
Mintzberg benoemt twee manieren van planning en control, namelijk performance control en action control Het doel van performance control, ook wel results control genoemd (Merchant
& Van der Stede, 2007) is het reguleren van de overal resultaten van een unit. Deze manier van reguleren wordt vooral toegepast als de afhankelijkheid tussen units, meestal
marktgericht, laag is. Op hoger niveau in de organisatie wordt vaak gewerkt met financiële performance data, op unit niveau vaak met operationele performance data. Deze manier van controle is minder geschikt voor functionele groepering, omdat organisatie doelen minder goed te identificeren zijn. Action control is een manier van controle om werk te coördineren in een functionele structuur. Action control specificeert beslissingen die vragen om specifieke handelingen. Action control is een mindere vorm van standaardisatie van outputs.
Als het ware kunnen we een continuüm van toenemende regulatie als volgt herkennen:
- Performance control omhelst algemene performance standaarden over een bepaalde periode, zonder beschrijving van acties
- Action control omhelst specifieke beslissingen en acties uit te voeren op specifieke momenten in de tijd
- Gedragsformalisatie omhelst de manier waarop beslissingen en acties uitgevoerd worden.
Des te algemener de verantwoordelijkheden van een unit zijn des te meer de neiging tot controle over algemene resultaten dan over specifieke acties is.
Liaison middelen
Vaak zijn directe supervisie en standaardisatie niet voldoende om coördinatie van een organisatie te bewerkstelligen. Wederzijdse afstemming is noodzakelijk omdat ondanks ontwerp van functie, superstructuur en planning en control systemen belangrijke
afhankelijkheden blijven bestaan. Een aantal middelen die organisaties hiervoor gebruiken zijn liaison posities, ‘task forces en multidisciplinaire teams’, integrerende managers en matrix structuren. Alle dienen zij als doel de beperkingen van een functionele of
marktgerichte groepsindeling te overkomen. Liaison middelen komen vaker voor als het werk horizontaal gespecialiseerd en complex is en een sterke afhankelijk tussen ‘work flows’
bestaat.
2.2.3. Ontwerp van besluitvorming systeem
Centralisatie is de strakste manier van coördineren van besluitvorming in een organisatie. Een organisatie gaat over tot decentralisatie omdat de kennis om beslissingen te kunnen nemen niet op één centrale plek en niet bij één persoon aanwezig kunnen zijn. Een gedecentraliseerde
organisatie kan sneller reageren op locale veranderingen. Een gedecentraliseerde organisatie is ook een stimulans voor de motivatie van medewerkers. Er worden twee typen
decentralisatie onderscheiden, verticale en horizontale decentralisatie. Daarnaast kan
decentralisatie selectief of parallel zijn. Selectief wil zeggen dat de macht over verschillende beslissingen rust bij verschillende delen van de organisatie. Bijvoorbeeld financiële
beslissingen worden genomen op strategisch niveau, marketing beslissingen in ondersteunende units en operationele beslissingen in het middenkader door de eerste lijnmanagers. Parallel wil zeggen dat de macht over verschillende beslissingen op dezelfde plaats ligt. De divisiemanager in het middenkader bijvoorbeeld neemt financiële, marketing en operationele beslissingen.
Verticale decentralisatie
Verticale decentralisatie behelst het delegeren van de besluitvorming naar beneden in de hiërarchische keten. De focus is formele macht. Drie vragen kunnen hierbij worden gesteld.
Welke beslissingen worden gedelegeerd? Hoe ver in de keten worden ze gedelegeerd? En hoe wordt het gebruik hiervan gecoördineerd? Selectieve verticale decentralisatie is geassocieerd met functionele groepering. De coördinatie hiervan vindt vooral plaats door wederzijdse afstemming. Parallelle verticale decentralisatie is noodzakelijk voor markgerichte groepering en wordt primair gereguleerd door performance controle
Horizontale decentralisatie
Horizontale decentralisatie is de shift van macht van managers naar non-managers. Als een organisatie is gebaseerd op standaardisatie als coördinatiesysteem, is een deel van de macht van de lijnmanagers gedecentraliseerd ondergebracht bij de ontwerpers van het
coördinatiesysteem, de analisten van de technostructuur, zoals stafmedewerkers. Is een organisatie afhankelijk van specialistische kennis, bepaalde beslissingen zijn zeer technisch van aard bijvoorbeeld, dan is een deel van informele macht verschoven naar de experts op dat gebied.
De verschillende types van decentralisatie kunnen worden geplaatst in de context van de omgeving waarin de organisatie zich bevindt (zie tabel 3).
Omgeving Stabiel Dynamisch
Complex Gedecentraliseerd Bureaucratisch
(standaardisatie van vaardigheden)
Gedecentraliseerd Organisch
(wederzijdse afstemming) Simpel Gecentraliseerd
Bureaucratisch Standaardisatie van werkprocessen)
Gecentraliseerd Organisch
(directe supervisie)
Tabel 3 (bron: Mintzberg, H, 1979, The structuring of organizations, a synthesis of research)
Na de analyse van de verschillende parameters volgt de fase van synthese. Mintzberg onderscheidt vijf structurele organisatieconfiguraties op basis van het meest dominante coördinatiemechanisme, de afdeling met de meest belangrijke rol en het type van
decentralisatie. (zie tabel 4). De structurele organisatieconfiguratie is mede afhankelijk van verschillende contingentiefactoren waar een organisatie mee wordt geconfronteerd. Een
simpele structuur wordt vaak gezien bij jonge en relatief kleine organisaties in een
dynamische omgeving. Een machinebureaucratie wordt vaak aangetroffen in oude en grote organisaties met niet geautomatiseerde technische systemen in een simpele en stabiele omgeving met externe controle. Een professionele bureaucratie daarentegen wordt vaak gezien in organisaties met een niet regulerende en simpel technisch systeem in een complexe en stabiele omgeving. Een divisie structuur wordt vaak toegepast in organisaties in de private sector van de geïndustrialiseerde economie. Maar ook in de non profit sector wordt gebruik gemaakt van deze configuratie. Het opdelen van een ziekenhuissysteem in een aantal gespecialiseerde ziekenhuizen is hiervan een voorbeeld. De omgeving van een dergelijke organisatie wordt gekenmerkt door markten met verschillende diversiteiten. Adhocratie treffen we voornamelijk aan in jonge organisaties met vaak hoogontwikkelde
geautomatiseerde technische systemen in een complexe en dynamische omgeving. Verwacht wordt dat een ziekenhuisapotheek met de activiteit ‘voorraadbereiding’ op basis van
ouderdom en grootte van de organisatie (het ziekenhuis) als basisstructuur een mix tussen machine- en professionele bureaucratie hanteert. Echter de externe omgeving van een ziekenhuisapotheek is in relatief korte tijd veranderd van een zeer stabiele naar een tamelijk dynamische omgeving. De door Pascale (1990) benoemde onderscheidende competentie van een organisatie: ‘toestaan en hanteren van pluraliteit en dualiteit in de dimensies uit het 7 S- model van McKinsey & Co (1979), die deels ook tot uitdrukking komen in de
adhocratiestructuur van Minzberg,’ zal hierdoor van groot belang worden voor
ziekenhuisapotheken in de toekomst. Ziekenhuisapotheken die in staat zijn meer adhocratie in hun structuur aan te brengen of reeds hebben aangebracht, zullen naar verwachting beter in staat zijn te vernieuwen en hierdoor effectiever en efficiënter zijn ten opzichte van hun collega ziekenhuisapotheken.
Structurele configuratie
Voornaamste coördinatie mechanismen
Belangrijkste deel van de organisatie
Type van decentralisatie
Belangrijkste ontwerpparameters Simpele
structuur
Directe supervisie
Strategische top Verticale en horizontale decentralisatie
Centralisatie, organische structuur
Machine bureaucratie
Standaardisatie van
werkprocessen
Technostructuur Gelimiteerde horizontale decentralisatie
Gedragsformalisatie, verticale en horizontale jobspecialisatie, meestal functionele groepering, grote operationele unitgrootte, verticale centralisatie, action control Professionele
bureaucratie
Standaardisatie van
vaardigheden
Operationele kern
Verticale en horizontale decentralisatie
Training, horizontale jobspecialisatie, verticale en horizontale decentralisatie Divisie
structuur
Standaardisatie van outputs
Midden management
Gelimiteerde verticale decentralisatie
Marktgerichte groepering, perfomance control systeem, gelimiteerde decentralisatie Adhocratie Wederzijdse
afstemming
Ondersteunende staf
Selectieve decentralisatie
Liaison middelen, organische structuur, selectieve decentralisatie, horizontale jobspecialisatie, training, concurrent
functionele en markgerichte groepering
Tabel 4 (bron: Mintzberg, H, 1979, The structuring of organizations, a synthesis of research)
2.3. Organisatiecultuur
Zoals al eerder in deze scriptie is opgemerkt laat onderzoek naar de invloed van bedrijfscultuur op organisatieprestaties (Peters & Waterman, 1982) zien dat excellente ondernemingen een tweetal duidelijke kenmerken hebben. In een excellente onderneming worden de fundamentele waarden benadrukt en uitgedragen en het personeel wordt gezien als de bouwsteen voor productiviteit. Het reeds eerder benoemde toestaan van pluraliteit en dualiteit in de 7-S dimensies van Pascale (1990) in een organisatie en het kunnen omgaan met deze complexiteit bepaalt het onderscheidend vermogen van een organisatie. Een aantal van deze dimensies kunnen worden samengevat in de organisatiecultuur.
Organisatiecultuur wordt door Sanders en Neuijen (1989) gedefinieerd als de
gemeenschappelijke verstandhouding van de leden van en de belanghebbenden bij het bedrijf.
Organisatiecultuur bestaat uit twee kernelementen: verstandhouding en
gemeenschappelijkheid. Verstandhouding uit zich door hoe mensen zich gedragen en wat er gebeurt. Gemeenschappelijkheid wordt bepaald door interne gemeenschappelijke
leerervaringen en externe invloeden op de organisatiecultuur. Op basis van analytische benadering kan een organisatiecultuur in kaart worden gebracht. De volgende zes dimensies worden onderscheiden door Sanders en Neuijen:
1. Procesgericht tegenover resultaatgericht 2. Mensgericht tegenover werkgericht
3. Organisatiegebonden tegenover professioneel 4. Open tegenover gesloten
5. Strakke tegenover losse controle 6. Pragmatisch tegenover normatief
2.4. Conceptueel model
Op basis van voornoemde theoretisch inzichten is een conceptueel model opgesteld (zie figuur 2). In dit model zijn de onderliggende relaties tussen effectiviteit, efficiëntie en prestatie voor de activiteit ‘voorraadbereidingen’ van een ziekenhuisapotheek schematisch uiteengezet. Werkelijke effectiviteit en efficiëntie van een ziekenhuisapotheek worden bepaald op basis van vergelijking van de twee indicatoren met die van de ‘best practice’
ziekenhuisapotheek. Deze ratio’s drukken samen de prestatie van een ziekenhuisapotheek uit.
Vervolgens wordt in dit model aangegeven dat één of meerdere aspecten van de
organisatiestructuur en –cultuur van een ziekenhuisapotheek van invloed kunnen zijn op effectiviteit en efficiëntie en daarmee op de prestatie.
Figuur 2 (bron: Veld, J. in 't, 2002, Analyse van organisatieproblemen)
Effectiviteit werkelijk
* Efficientie = PRESTATIE Vergelijking
geeft EFFICIENTIE
PROCES
Vergelijking geeft EFFECTIVITEITwerkelijk
Best practice Relatieve offers
meest efficient
Relatieve resultaten meest effectief
Werk elijke relatie ve result aten Werk
elijke relatie ve offers
OFFERS
Organisatiestructuur Organisatiecultuur
RESULTATE N
3. METHODOLOGIE
3.1. Het onderzoek
Er is een verkennend en geanonimiseerd onderzoek verricht in zes Nederlandse
ziekenhuisapotheken. De onderzochte ziekenhuisapotheken zijn afdelingen van UMC’s, top- klinische en basisziekenhuizen. In tabel 5 is weergegeven op welk onderzoeksniveau en wie de informatie heeft aangeleverd over welk item. De resultaten van het onderzoek zijn per ziekenhuis gerapporteerd aan de betrokken ziekenhuisapotheken.
Onderzoeksniveau Items Geïnterviewden
Apotheek Effectiviteit en
efficiëntie
Hoofd afdeling bereidingen/
Bedrijfsmanager apotheek Apotheek Structuur en cultuur Hoofd apotheek
Afdeling bereidingen van de apotheek
Cultuur Operationeel leidinggevenden afdeling bereidingen
Tabel 5
Om de effectiviteit en efficiëntie van de activiteit ‘voorraadbereidingen’ in verschillende ziekenhuisapotheken te onderzoeken en met elkaar te kunnen vergelijken is gebruik gemaakt van standaard vragenlijsten. Deze vragenlijsten (bijlage D en E) zijn elektronisch verstuurd naar de hoofden van desbetreffende apotheken. Om inzicht te krijgen in de
organisatiestructuur van de deelnemende ziekenhuisapotheken en de organisatiecultuur van de afdelingen bereidingen in de ziekenhuisapotheken zijn Likert score lijsten opgesteld (bijlage G t/m J). De scorelijsten zijn dmv telefonisch interviews afgenomen en ingevuld.
3.2. Validatie
De Likert scorelijsten zijn getest op bruikbaarheid in de (afdeling bereidingen van de) ziekenhuisapotheek van het UMCG op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Op basis van ervaringen en uitkomsten zijn de vragenlijsten bijgesteld. De resultaten van de interviews en de ingevulde vragenlijsten zijn na uitwerking van de resultaten geverifieerd met de
desbetreffende ziekenhuisapotheken.
De verwerking en de interpretatie van de verschillende resultaten zijn door middel van de Delphi methode gecorrigeerd. De verwerking en de interpretaties van de resultaten zijn voorgelegd en besproken met de bij het onderzoek betrokken apothekers in het UMCG. Op basis hiervan zijn de verwerkingen en interpretaties gecorrigeerd.
3.3. Beperkingen
De resultaten mogen gezien de kleine steekproef en de verdeling van het aantal deelnemende soort ziekenhuisapotheek niet worden herleid tot een algemene normhantering voor ‘best practice’ voor de activiteit ‘voorraadbereiding’ in een ziekenhuisapotheek. De resultaten dienen derhalve te worden beschouwd als een eerste aanzet tot een benchmark.
3.4. Operationalisatie van effectiviteit
3.4.1. Portfolio
De portfolio is in kaart gebracht door het totale bereidingspakket op te delen in een aantal categorieën. Daarbij zijn aantallen producten en aantal bereide eenheden (op jaarbasis 2007) per categorie bepaald. De volgende categorieën worden onderscheiden:
1. Veiligheid: ready to use (RTU) geneesmiddelen
2. Service: gebruikersvriendelijkheid (niet RTU) van het product
3. Farmacotherapeutische meerwaarde: niet commercieel verkrijgbaar product
4. Kostenreductie: geneesmiddelenbereidingen voor intern gebruik vanuit kostenreductie 5. Collegiale levering: aan openbare apotheken, ziekenhuisapotheken ed.
6. Investigational Medicinal Products
Ook is geïnventariseerd het totaal aantal producten(intern en externe markt), de bereide eenheden (interne en externe markt) en het aantal geproduceerde charges. Tevens is gevraagd naar het wel of niet aanwezig zijn van de volgende processen: aseptisch bereiden, achteraf gesteriliseerde bereidingen, niet steriele bereidingen en verpakken.
3.4.2. Afzetgebied
Het afzetgebied van een ziekenhuisapotheek is op basis van een aantal kengetallen uit jaarverslagen van 2007 van de verschillende ziekenhuizen bepaald. De volgende kengetallen zijn bepaald: aantal bedden, poliklinische bezoeken, opnames, verpleegdagen,
dagbehandelingen en specialismen. Daarnaast is in de vragenlijst ten behoeve van effectiviteit een rubriek externe afnemers opgenomen. De externe afnemers zijn onderverdeeld in:
openbare apotheken, andere ziekenhuisapotheken, geneesmiddelenonderzoekcentra en overige afnemers.
Om de effectiviteit van de servicegerichtheid van de verschillende ziekenhuisapotheken met elkaar te kunnen vergelijken zijn de producten, eenheden bereid op jaarbasis (steriel, niet steriel en totaal, interne en externe afzet) en afzetgebied (intern en extern) op elkaar gedeeld.
Ten behoeve van de interne effectiviteit is het aantal producten gedeeld door het aantal bereide eenheden en zijn de chargegroottes van de bereidingen van de ziekenhuisapotheken met elkaar vergeleken.
3.5. Operationalisatie van efficiëntie
Input
Ten behoeve van efficiëntie van voorraadbereidingen is geïnventariseerd welke ‘inputs’ er nodig zijn om het geneesmiddelenassortiment en het aantal eenheden te kunnen bereiden.
Deze middelen zijn onderverdeeld in:
1. kosten en fte tbv productie, kwaliteitscontroles, -borging, staf en onderhoud, onderverdeeld in:
- directe kosten: tbv productie en kwaliteitscontrole (QA/QC) en - Indirecte kosten: tbv kwaliteitsborging (QA/staf) en onderhoud 2. exploitatiekosten vierkante meter ruimte tbv productie en kwaliteitscontroles
3. investeringen tbv faciliteiten, machines en training personeel. Investeringen zijn op jaarbasis berekend, waarbij de volgende afschrijvingstermijnen zijn gehanteerd:
- faciliteiten: 20 jaar - machines: 10 jaar
- training personeel: 5 jaar
De kosten zijn gespecificeerd voor steriele en niet steriele bereidingen. De kosten voor QA (direct), QA/staf en onderhoud (indirect) zijn over de kosten tbv steriele en niet steriele bereidingen verdeeld met een ratio van 70% voor steriele bereidingen en 30% voor niet steriele bereidingen. QC kosten (direct) zijn op basis van aantal bereide charges verdeeld over steriele en niet steriele bereidingen. Afschrijvingskosten tbv investeringen zijn evenredig verdeeld over de kosten tbv steriele en niet steriele bereidingen.
Om de efficiëntie van de verschillende ziekenhuisapotheken met elkaar te kunnen vergelijken zijn de ratio’s tussen verschillende inputs en het totaal aantal bereide eenheden (steriel, niet steriel en totaal) bepaald (euro/bereide eenheid).
3.6. Operationalisatie van organisatiestructuur- en cultuur
De volgende onderdelen van de organisatiestructuur zijn onderzocht:
Ontwerp van superstructuur van de organisatie:
- Groepering op basis van functionaliteit - Groepering op basis van marktgerichtheid Ontwerp van planning en control:
- Performance control - Action control - Gedragsformalisatie
Ontwerp van laterale verbindingen:
- Liaison posities - Task forces - Matrix structuur
Ontwerp van besluitvorming systeem:
- Verticale decentralisatie - Horizontale decentralisatie
- Selectieve decentralisatie, horizontaal of verticaal - Horizontale en verticale decentralisatie
De scores van de verschillende onderdelen zijn opgeteld en gerelateerd aan de maximaal haalbare score. Deze relatieve uitkomsten zijn per ziekenhuisapotheek gepresenteerd.
