Vereniging en activiteiten - Verzekeringsvoorstel of -aanvraag Lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering tegenover derden

(1)

Tussenpersoon : Nummer :

Tel. : Fax :

Ref. :

Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer

VERZEKERINGNEMER

Dhr Mevr Mej

Naam: Voornaam: Geboortedatum:

of firma :

Tel : GSM : Fax : Email :

Straat, Nr, bus Nr :

Postcode : Gemeente :

via bankrekening IBAN B E BIC

VROEGERE VERZEKERINGEN

Bent u de laatste 5 jaar al verzekerd geweest voor dezelfde risico’s ? JA NEEN

Zo ja, bij welke maatschappij ? contract Nr :

Op welke datum is de polis beëindigd ? Om welke reden ?

ANTECEDENTEN

Bent u al eens aansprakelijk gesteld voor hetgeen u wilt laten verzekeren ? JA NEEN

Zo ja, op welke datum ? Voor welk bedrag ?

In welke omstandigheden ?

AANVANGSDATUM VAN DE VERZEKERING

onmiddellijk (zie bepaling « Aanvang van het contract » in de algemene voorwaarden) uitgesteld op

Vereniging en activiteiten - Verzekeringsvoorstel of -aanvraag

Lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering tegenover derden

VERTEGENWOORDIGER VAN DE VERENIGING Dhr Mevr Mej

Naam :

Tel. : GSM : Fax : Email :

Voornaam : Geboortedatum :

Straat, Nr., bus Nr. :

Postcode : Gemeente :

(2)

2 1. VERENIGING

Is de verzekeringnemer een federatie ? JA NEEN Wie wenst u te verzekeren ?

leden van het comité en vrijwilligers (verplicht) leden van de vereniging

Totaal aantal te verzekeren personen :

Beschrijving van de sport en/of activiteiten :

De verzekerde personen moeten worden opgenomen in een register dat bijgehouden wordt door de verzekeringnemer. Enkel de personen die in dit register zijn opgenomen zijn verzekerd.

De maatschappij zal steeds het recht hebben om de registers waar de verzekeringnemer de aantallen registreert te laten controleren door haar gevolmachtigde vertegenwoordigers.

Tijdelijke activiteiten :

Dient de dekking te worden uitgebreid tot de organisatie binnen de vereniging van meer dan 3 banketten, maaltijden, soupers, barbecues of dansavonden per jaar? JA NEEN

Indien ja, hoeveel per jaar :

Organiseert de vereniging andere activiteiten die geen rechtstreeks verband houden met de sport en activiteiten die binnen de vereniging worden uitgeoefend? JA NEEN

Indien ja, gelieve tabellen 2.1 en 2.2 te vervolledigen KEUZE VAN DE WAARBORGEN

A. Burgerrechtelijke aansprakelijkheid JA NEEN - Lichamelijke schade : 24.582.152,94 EUR*

- Stoffelijke schade : 1.229.107,63 EUR*

B. Rechtsbijstand JA NEEN

C. Individuele Ongevallenverzekering JA NEEN Te verzekeren bedragen (zet een kruisje bij de gekozen formule) :

Overlijden Blijvende invaliditeit Tijdelijke invaliditeit ** Medische kosten *

Formule 1 – 5000 EUR – 1750 EUR

Formule 2 2000 EUR 7000 EUR – 1750 EUR

Formule 3 – 5000 EUR 10 EUR/dag 1750 EUR

Formule 4 2000 EUR 7000 EUR 10 EUR/dag 1750 EUR

* bedragen gedekt volgens het indexcijfer van de consumptieprijzen van januari 2016: 237,28 (basis 100 in 1981)

** voor personen die een beroepsactiviteit of winstgevende activiteit uitoefenen.

X

2. ACTIVITEITEN

2.1. SPORT EN ONTSPANNING (tornooi, jogging, kamp, vakantiekampen, sportstage, ...) Wie wenst u te verzekeren ?

leden van het comité en vrijwilligers (verplicht) leden van de vereniging

Totaal aantal te verzekeren personen :

Beschrijving van de activiteiten :

Aantal dagen per activiteit : Aantal activiteiten per jaar :

De verzekerde personen moeten worden opgenomen in een register dat bijgehouden wordt door de verzekeringnemer. Enkel de personen die in dit register zijn opgenomen zijn verzekerd. De maatschappij zal steeds het recht hebben om de registers waar de verzekeringnemer de aantallen registreert te laten controleren door haar gevolmachtigde vertegenwoordigers.

X

(3)

KEUZE WAARBORGEN

A. Burgerrechtelijke aansprakelijkheid JA NEEN - Lichamelijke schade : 24.582.152,94 EUR*

B. Rechtsbijstand JA NEEN

C. Individuele Ongevallenverzekering JA NEEN Te verzekeren bedragen (zet een kruisje bij de gekozen formule) :

Overlijden Blijvende invaliditeit Tijdelijke invaliditeit ** Medische kosten *

Formule 1 – 5000 EUR – 1750 EUR

Formule 2 2000 EUR 7000 EUR – 1750 EUR

Formule 3 – 5000 EUR 10 EUR/jour 1750 EUR

Formule 4 2000 EUR 7000 EUR 10 EUR/jour 1750 EUR

** voor personen die een beroepsactiviteit of winstgevende activiteit uitoefenen.

2.2. DIVERSE ACTIVITEITEN (organisator)

Vermeld de te verzekeren hoofd- en nevenactiviteiten en vul de gevraagde informatie aan :

Bal, concert, eierenjacht, conferentie, congres, modeshow, evenementen op groot scherm, toneelsltuk, banket, ﬁlmvoorstelling, spektakel.

Activiteit Datum/periode

Plaats : (in zaal, buiten, feesttent of tent/woonboot)

En adres

Aantal deelnemers Aantal exposanten en/of standen

Braderie, rommelmarkt, tentoonstelling, jaarbeurs, kerstmarkt, kraampjes, fancy-fair, kermis, stoet, carnaval, historische reconstructie, soumonces :

Activiteit Datum/periode Adres

Aantal activiteiten : Aantal dagen per activiteit : Aantal exposanten/deelnemers :

Persoonlijke BA van de deelnemers : JA NEEN Aantal opblaasbare springkastelen/glijbanen :

Aanwezigheid van een tent Aanwezigheid van dieren Schietactiviteit tijdens stoet Inzet van praalwagens Aantal activiteiten : Aantal dagen per activiteit : Aantal exposanten/deelnemers :

Aanwezigheid van een tent Aanwezigheid van dieren Schietactiviteit tijdens stoet Inzet van praalwagens

(4)

4 4 Wielerwedstrijd

Datum/periode Aantal dagen Adres

Oplaten van ballonnen en/of vliegende lantaarns

Datum Aantal keren Aantal ballonnen Aantal vliegende lantaarns Adres

Schaatsbaan, sleebaan, kerstkribbe, kerstbomen, groot vuur, vuurspuwer, vuurwerk

Datum/periode Adres Activiteit(en)

Waarde van het vuurwerk : EUR

Aanwezigheid schaatsbaan : <1000 m2 >1000 m2 Aanwezigheid kerstbomen : h <2m h >2m NEEN Aanwezigheid van dieren in kerststal : JA NEEN

Waarde van het vuurwerk : EUR

Aanwezigheid schaatsbaan : <1000 m2 >1000 m2 Aanwezigheid kerstbomen : h <2m h >2m NEEN Aanwezigheid van dieren in kerststal : JA NEEN

Website of blog waar het activiteitenprogramma geraadpleegd kan worden :

Burgerrechtelijke aansprakelijkheid JA NEEN - Lichamelijke schade : 24.582.152,94 EUR*

Rechtsbijstand JA NEEN

VERZEKERINGSVOORSTEL OF -AANVRAAG (enkel voor contracten van één jaar)

De verzekeringnemer verklaart dat de bovenstaande gegevens waar, oprecht en volledig zijn in alle bijzonderheden, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. Hij verklaart te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens binnen de perken van de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, kan leiden tot nietigheid van de overeenkomst.

• Verzekeringsvoorstel • Verzekeringsaanvraag

Aldus gedaan te op In tweevoud opgemaakt te op

Handtekening van de voorsteller(s): Handtekening van de verzekeringnemer(s):

(5)

Gevolgen van de ondertekening van het verzekeringsvoorstel

Het voorstel doet de dekking niet ingaan. Het verbindt noch de maatschappij, noch de voorsteller(s) tot het sluiten van de overeenkomst. Indien de

maatschappij binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel aan de voorsteller(s) geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, noch de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, noch de verzekering heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding.

Gevolgen van de ondertekening van de verzekeringsaanvraag

Het contract komt tot stand bij de ondertekening van de verzekeringsaanvraag. De verzekeringnemer(s) of de maatschappij kunnen evenwel het contract opzeggen binnen 14 dagen nadat de maatschappij de verzekeringsaanvraag heeft ontvangen. Indien de opzegging uitgaat van de verzekeringnemer(s), heeft zij uitwerking vanaf de betekening ervan ; indien ze uitgaat van de maatschappij, heeft zij uitwerking 8 dagen na de betekening ervan.

Uw aangewezen gesprekspartner

Uw tussenpersoon is een specialist die u kan helpen. Zijn rol bestaat erin u in te lichten over uw contract en de prestaties die eruit voortvloeien, en voor u alle stappen bij ons te ondernemen. Hij staat u eveneens terzijde mocht er tussen u en ons een probleem rijzen. Indien u ons standpunt niet deelt, kunt u een beroep doen op de diensten van onze Customer Protection (Troonplein 1, 1000 Brussel, e-mail: customer.protection@axa.be). Indien u vindt dat u op die manier niet de beste oplossing hebt verkregen, kunt u terecht bij de Ombudsdienst Verzekeringen (de Meeûsplantsoen 35 te 1000 Brussel, website: www.ombudsman.as).

U kunt zich ook altijd tot de rechtbank wenden.

Waarschuwing :

De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van de popingen tot fraude. Daarentegen kunt u, die te goeder trouw bent, op ons rekenen.

Om niet onnodig voor anderen te betalen, help ons misbruiken te voorkomen.

Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzkeringsmaatschappij brengt niet alléén de opzegging van de verzekeringovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.

De verzekeringsmaatschappij zal, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico’s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen, in voorkomend geval, aan GIE Datassur relevante persoonsgegevens mogen meedelen. Iedereen heeft het recht op medeling en, in voorkomend geval, verbetering van de gegevens die op hem betrekking hebben, bij Datassur door een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel.

De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico’s, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van onze groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Nadere inlichtingen kunnen ook daar worden verkregen.

Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de maatschappij.

Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen.

Nee, ik wens niet geïnformeerd te worden over de commerciële acties van de ondernemingen van de AXA Groep in verzekeringen en in bank Ja, ik ga ermee akkoord om via electronische weg geïnformeerd te worden over de commerciële acties van de ondernemingen van de AXA Groep in

verzekeringen en in bank

• Het contract wordt beheerst door de Belgisch wetgeving.

Het kenmerk van uw voorstel is 4185808 – 10.2017

AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 om de takken leven en niet-leven te beoefenen (K.B. 04-07-1979, B.S. 14-07-1979)

Maatschappelijke zetel : Troonplein 1 – B-1000 Brussel (België) Internet : www.axa.be • Tel. : (02) 678 61 11 • Fax : (02) 678 93 40 • KBO Nr. : BTW BE 0404.483.367 RPR Brussel