Verzekering voor personen-, bestel-, kampeerauto of motorrijwiel

(1)

Verzekering voor personen-, bestel-, kampeerauto of motorrijwiel

l nieuwe aanvraag met als gewenste ingangsdatum

l nieuwe aanvraag op collectiviteitsnr. met als gewenste ingangsdatum

1. Gegevens tussenpersoon

Tussenpersoonnummer Naam

Contactpersoon E-mail adres

2. Gegevens aanvrager/ kandidaat-verzekeringnemer Naam bedrijf volgens inschrijving Kamer van Koophandel

Vestigingsadres Postcode en plaats

Postadres Postcode en plaats

Naam en voorletter(s) contactpersoon Geboortedatum

Nationaliteit Rijbewijs sinds

Rechtsvorm l Eenmanszaak l Maatschap l VOF l Overig

l BV l NV l CV

Bevindt het bedrijf zich nog in de oprichtingsfase? Ja / Nee*

Oprichtingsdatum onderneming Aard van de bedrijfsactiviteiten

Inschrijfnummer Kamer van Koophandel

Code Bedrijfsindeling Kamer van Koophandel (BIK-code)

Gegevens statutair directeur(en)/bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- hun statutair directeur(en)/bestuurder(s), en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer:

naam en voorletters privé-adres geb. datum functie nationaliteit

Maakt het bedrijf (als moeder-, zuster-, of dochterbedrijf) deel uit van een groter geheel van ondernemingen? Ja / Nee*

Zo ja, welke ondernemingen betreft dit en waar zijn deze ondernemingen gevestigd?

Zijn de hiervoor vermelde (rechts)personen in een of meer van die hoedanigheden eveneens betrokken

bij andere ondernemingen? Ja / Nee*

Zo ja, welke ondernemingen betreft dit en waar zijn deze ondernemingen gevestigd?

3. Gegevens eigenaar te verzekeren object

Alleen invullen indien de eigenaar een ander is dan de verzekeringnemer/aanvrager

Naam en voorletters Geboortedatum

Woonadres Rijbewijs sinds

Postcode en woonplaats Nationaliteit

4. Premiebetaling Betalingswijze premie l via uw tussenpersoon l via AEGON middels:

l acceptgiro

l automatische incasso van banknummer of gironummer

Betalingstermijn

l jaar l kwartaal (5% opslag)

l halfjaar (3% opslag) l maand (6% opslag)

*= doorhalen wat niet van toepassing is

(2)

5. Gegevens motorrijtuig

Soort: l personenauto l kampeerauto

l bestelauto l motorrijwiel Merk en type

Bouwjaar

Kenteken en meldcode Chassisnummer

Brandstof l benzine l diesel l lpg

Ledig gewicht Laadvermogen

Cylinderinhoud (alleen invullen bij motorrijwiel)

Jaarkilometrage (alleen invullen bij bestel- en kampeerauto) l t/m 12.000 km (alleen voor kampeerauto) l t/m 20.000 km l boven 20.000 km

Oorspronkelijke cataloguswaarde van de standaarduitvoering inclusief BTW en voor zover van toepassing BPM (alleen invullen bij personenauto en bestelauto) _€

Te verzekeren waarde

(alleen invullen indien een cascodekking gewenst wordt.

Indien de BTW moet worden meeverzekerd, waarde inclusief BTW vermelden)

Oorspronkelijke cataloguswaarde van de standaarduitvoering € In/ex* BTW Oorspronkelijke aankoopwaarde (alleen invullen bij vrachtauto) _€ In/ex* BTW

Totale waarde van de toegevoegde zaken € In/ex* BTW

Dagwaarde inclusief de toegevoegde zaken € In/ex* BTW

Getaxeerde waarde (alleen invullen bij old-timer ouder dan 25 jaar) _€ In/ex* BTW

Is het object voorzien van een diefstalbeveiligingssysteem? Ja/Nee*

l SCM/TNO goedgekeurd-klasse l Af fabriek, type

Als AEGON-verzekerde heeft u de mogelijkheid om met een aantrekkelijke korting een diefstalbeveiligingssysteem aan te schaffen bij een met AEGON samenwerkend bedrijf. Voor meer informatie over deze en andere preventiemiddelen kunt u contact opnemen met uw assurantie-adviseur.

Is het object voorzien van een niet harde overkapping? Ja/Nee*

Is er sprake van lease? Ja/Nee*

Naam leasemaatschappij te

l operational lease l financial lease contractnummer Datum afgifte kentekenbewijs deel 1

Staan er bijzonderheden op het kentekenbewijs? Ja/Nee*

toelichting

Is het u of een (andere) belanghebbende bij deze verzekering bekend

of het motorrijtuig eerder aanzienlijk is beschadigd? Ja/Nee*

toelichting

6. Mee te verzekeren objecten

Soort object l aanhangwagen l caravan

l overig

Merk en type Registratienummer

Chassisnummer

Waarde

(alleen invullen indien een cascodekking gewenst wordt. Indien de BTW moet worden meeverzekerd, waarde inclusief BTW vermelden)

Oorspronkelijke cataloguswaarde van de standaarduitvoering € In/ex* BTW Totale waarde van de toegevoegde zaken (bijv. accessoires) € In/ex* BTW

Dagwaarde inclusief de toegevoegde zaken € In/ex* BTW

Gewenste dekking l Aansprakelijkheid l Uitgebreide casco l Plusdekking caravan l Beperkte casco l Standaarddekking caravan

(3)

7. Gewenste dekkingen

l Aansprakelijkheid (verzekerd bedrag _€ 2.500.000,-) l Beperkte casco, inclusief

l✔ gratis dekking voor toegevoegde zaken tot € 1.250,- en gunstige nieuwwaarderegeling bij total loss l Uitgebreide casco, inclusief

l✔ gratis dekking voor toegevoegde zaken tot € 1.250,- en gunstige nieuwwaarderegeling bij total loss met desgewenst als vrijwillig verhoogd eigen risico:

l € 225,- l € 675,- l € 1.125,- l € 450,- l € 900,- l € 2.250,- l Schadeverzekering voor inzittenden € 1.000.000,-

l Ongevallenverzekering voor inzittenden A (uitkering bij overlijden) €

B (uitkering bij blijvende invaliditeit) € D (vergoeding ziektekosten) € l Rechtsbijstandverzekering

8. Gebruik

l overwegend particulier gebruik, inclusief woon/werkverkeer l normaal zakelijk gebruik (conform opgegeven bedrijfsactiviteiten) l afwijkend zakelijk gebruik, namelijk

9. Gebruik in het buitenland

Wordt het motorrijtuig gewoonlijk in het buitenland gestald? Ja/Nee*

10.Royementsverklaring l gaat hierbij

l volgt, met schadevrije jaren l kan niet worden overgelegd, want 11. Slotvragen en -verklaring

Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht.

1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij AEGON bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.

Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van AEGON heeft gehandeld of AEGON bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de gestelde vragen ook voor:

• de leden van de maatschap;

• de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);

• de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;

• de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer.

3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat AEGON u heeft bericht over haar definitieve beslissing de door u ter verzekering aangeboden risico’s al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan AEGON mededelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen.

4. Ten aanzien van de mededelingsplicht voor een van de gevraagde verzekeringen gelden bovendien de volgende uitgangspunten:

• Een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;

• De algemene slotvraag dient volledig te worden beantwoord. Deze slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bijvoor- beeld op grond van de overige gestelde vragen en/of de aard van de gevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de ter verzekering aangeboden risico’s van belang konden zijn.

(4)

Vorige verzekeringen

Heeft u reeds eerder een motorrijtuigverzekering gehad? Ja / Nee*

Zo ja, bij welke maatschappij liep de vorige verzekering en onder welk polisnummer?

Is u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd,

of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? Ja / Nee*

Zo ja, s.v.p. toelichten

Schadeverleden

Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering eerder schade geleden die door een van de gevraagde verzeke-

ringen wordt gedekt? Ja / Nee*

Zo ja, s.v.p. toelichten: (omstandigheden en (geschatte) schadebedragen vermelden):

Aanvullende vragen over de aanvrager/kandidaatverzekeringnemer/overige belanghebbenden:

Werd u in de afgelopen 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) opgezegd? Ja / Nee *

Zo ja, s.v.p toelichten

Bent u de afgelopen 5 jaar bij een schade betrokken geweest? Ja / Nee *

Bent u beperkt in uw rijvaardigheid door een handicap of door het gebruik van medicijnen, verdovende middelen of opwekken-

de middelen? Ja / Nee *

Strafrechtelijk verleden

Let op: Indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting onder punt 2 omschreven personen.

Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opge- legde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

• wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;

• wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;

• overtreding van de vuurwapenwet, de opiumwet, de wet economische delicten? Ja / Nee*

Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam.

(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

Faillissement e.d.

Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest bij een faillissement, een surséance van be-

taling of een schuldsanering? Ja / Nee*

(5)

Algemene slotvraag

Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzeke- ringsaanvraag voor AEGON van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is ver-

strekt? Ja / Nee*

Zo ja, welke informatie is dat?

_________________________________________________________________________________________________________________________

Belangrijk:

Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht.

Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij één of meer verzeke- ringen wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering.

Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door (naam), (functie), die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen.

Plaats Datum

Handtekening

Belangrijk

Vergeet u niet de noodzakelijke stukken mee te sturen

Aantal bijlagen

Verwerking persoonsgegevens

De verstrekte persoonsgegevens worden door AEGON Schade Bedrijven verwerkt:

• ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten;

• ten behoeve van het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude; en

• om de dienstverlening van de AEGON groep uit te breiden.

Daarnaast worden na een melding van een rechtsbijstandzaak uw persoonsgegevens ook door SRK Rechtsbijstand verwerkt:

• ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening.

Op deze verwerking door AEGON en/of het SRK is de gedragscode van de brancheorganisatie van toepassing.

Toepasselijk recht

Op deze verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing.

Klachten

Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan:

de directie van AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag (telefoon: 070 3443210).

Wanneer het oordeel van AEGON voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag (telefoon: 070 3338999).

* = doorhalen wat niet van toepassing is