Aanvraag/wijziging (Aanvullende) Zorgverzekering Buitenland. 1. Gegevens verzekeringnemer. 2. Gegevens van de te verzekeren personen.

(1)

De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30

Aanvraag/wijziging (Aanvullende) Zorgverzekering Buitenland

1. Gegevens verzekeringnemer Naam en voorletters:

Geboortedatum:

Woonadres (geen post- of bedrijfsadres):

Postcode en woonplaats:

Land:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

(Post)bankrekeningnummer voor uitbetaling Zorgdeclaraties:

Nationaliteit:

Deze aanvraag betreft een:

2. Gegevens van de te verzekeren personen

Zijn de gegevens van de verzekerde gelijk aan die van de verzekeringnemer?

Volwassene 1 Naam:

Geboortedatum:

(Afwijkend) woonadres en huisnummer:

Land:

Nationaliteit:

Vorige zorgverzekeraar Naam vorige zorgverzekeraar:

Onder welk polis/registratienummer:

Is/wordt beëindigd per:

__________________________________________________________________________ nman n vrouw ______________________________________ Burgerservicenummer: _________________________________

______________________________ Ten name van: ____________________ Te: _______________________

nNederlandse ⁿAndere, namelijk: ___________________________________________

nNieuwe verzekering

nZorgverzekering Buitenland Regio 1(wereld exclusief VS, Canada, Japan, Thailand en Singapore) n Zorgverzekering Buitenland Regio 2 (VS, Canada, Japan, Thailand en Singapore)

n Aanvullende Zorgverzekering Buitenland

n Wijziging bestaand polisnummer: _____________________________________________________________

Ingangs-/wijzigingsdatum: _____________________________________________________________

n ja, gegevens bij Volwassene 1 niet invullen.

n nee, gegevens bij Volwassene 1 wel invullen.

__________________________________________________________________________ⁿman ⁿvrouw ______________________________________ Burgerservicenummer: _________________________________

______________________________

nNederlandse nAndere, namelijk: ___________________________________________

Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier kunt u een Zorgverzekering Buitenland aanvragen of wijzigen.

Waar stuurt u het formulier naar toe? U kunt het volledig ingevulde formulier versturen:

- per mail: scannen en mailen naar ziektekostenacceptatie@amersfoortse.nl - per post: De Amersfoortse Verzekeringen T.a.v. afdeling Ziektekosten Acceptatie Antwoordnummer 128, 3800 VB Amersfoort.

Heeft u vragen? Neem dan contact op met ons op telefoonnummer (033) 464 20 61.

Wij zijn bereikbaar op werkdagen van 8.00 – 17.30 uur.

(2)

Volwassene 2 Naam:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Vorige zorgverzekeraar

(Mee)verzekering kinderen vanaf 18 jaar Kind 1

Naam:

Geboortedatum:

Land:

Nationaliteit:

Kind 2 Naam:

Geboortedatum:

Land:

Nationaliteit:

(Mee)verzekering kinderen t/m 17 jaar Kind 1

Naam:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Kind 2 Naam:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Kind 3 Naam:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

nGelijk aan volwassene 1 (Zo nee, dan de juiste gegevens bij vraag 3 invullen)

______________________________

nNederlandse ⁿAndere, namelijk: ___________________________________________

nGelijk aan volwassene 1 ⁿGelijk aan volwassene 2

(Indien de gegevens niet overeenkomen met volwassene 1 en/of 2, dan kunnen de juiste gegevens bij vraag 3 ingevuld worden.)

______________________________

nGelijk aan volwassene 1 nGelijk aan volwassene 2

(3)

Kind 4 Naam:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

3. Afwijkende gegevens verzekerde(n) vorige zorgverzekeraar

Naam en geboortedatum verzekerde:

Naam vorige zorgverzekeraar:

Onder welk polis/registratienummer:

Is/wordt beëindigd per:

4. In te vullen bij een wijziging 4.1 Meeverzekering van:

Naam:

Geboortedatum:

Pakketkeuze:

Wijzigingsdatum:

4.2 Afvoeren van:

Naam:

Geboortedatum:

Reden afvoer:

Wijzigingsdatum:

4.3 Wijziging:

nEigen risico:

nAndere wijziging:

Wijzigingsdatum:

5. Betaling Premiebetaling per:

Hoe wilt u de premies betalen?

6. Overige mededelingen

1. Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd of werden er beperkende bepalingen of premieverhogingen voorgesteld?

2. Heeft u nog iets mee te delen (met betrekking tot het te verzekeren risico of uzelf of een andere belanghebbende) dat voor De Amersfoortse voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?*

Als een van de personen een ander verzekeringsverleden heeft, dan kunt u dit hieronder opgeven.

____________________________________________________________________________________________

€ ________________________________________________________________________________________

nmaand nkwartaal n halfjaar njaar nacceptgiro ⁿautomatische incasso

Een machtiging voor een automatische incasso kunt u op elk moment intrekken. De afschrijvingen kunnen steeds binnen 56 dagen ongedaan gemaakt worden. Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtigt u De Amersfoortse om periodiek de verschuldigde premie van uw rekening af te schrijven.

(Post)bankrekeningnummer voor premie-incasso: ___________________________________________

Ten name van: ________________________________ Te: ___________________________________________

n ja n nee Zo ja, door welke maatschappij(en), wanneer en waarom?

n ja n nee

*Desgewenst kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie toezenden.

(4)

7. Slotverklaring en ondertekening

Ondergetekende verklaart:

- dat alle vragen naar waarheid en volledig zijn beantwoord;

- dat het hem/ haar bekend is dat bij onjuiste en/ of onvolledige beantwoording of verzwijging De Amersfoortse zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren;

- akkoord te gaan met de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden, die u vindt op www.amersfoortse.nl;

- feiten en omstandigheden met betrekking tot het te verzekeren risico van hem/ haar of een andere belanghebbende die zich voordoen of bekend worden in de periode tussen het invullen van dit aanvraagformulier (inclusief bijbehorende gezondheidsverklaring) en de ingangsdatum van de verzekering direct aan De Amersfoortse mee te delen. (Toelichting: deze aanvullende gegevens zullen deel uitmaken van de reeds gedane verklaringen op het aanvraagformulier en de gezondheidsverklaring op basis waarvan De Amersfoortse het risico beoordeelt.)

Plaats: _______________________________________ Datum: _______________________________________

Handtekening verzekeringnemer: Handtekening verzekerde:

______________________________________________ ______________________________________________

Verzekeringsadviseur: Relatienummer:_________________________________

______________________________________________

8. Klachtenregeling

Klachten over onze producten en diensten kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan uw verzekeringsadviseur. Deze zoekt naar een passende oplossing, zo nodig in overleg met De Amersfoortse.

Indien het overleg met uw verzekeringsadviseur en/of direct betrokkenen van De Amersfoortse geen oplossing biedt, dan kunt u een schriftelijke klacht indienen bij De Amersfoortse. Deze klacht richt u aan De Amersfoortse Cliëntenservice, Postbus 42, 3800 AA Amersfoort, onder vermelding van naam, adres en polisnummer.

Voor meer informatie: www.amersfoortse.nl.

9. Klachteninstanties

Als een klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, dan kan deze worden voorgelegd aan:

- Geschillencommissie Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist, voor klachten over de basisverzekering. Voor meer informatie: www.skgz.nl.

- Ombudsman Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist, voor al uw klachten over aanvullende zorgverzekeringen.

Wanneer u geen gebruik wilt maken van de genoemde klachtbehandelingsmogelijkheden of ontevreden bent over de uitkomst hiervan, dan kunt u uw zaak voorleggen aan een bevoegde rechter.

10. Registratie bij toezichthouder AFM

ASR Basis Ziektekostenverzekeringen NV (kvk 32110828) en ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV (kvk 32110823), gevestigd aan de Stadsring 15 te Amersfoort, staan onder toezicht van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en zijn geregistreerd onder de AFM-nummers 12000605, 12001028 en 12001029.

De Amersfoortse Verzekeringen is aanbieder van producten en diensten op het gebied van schade- en levensverzekeringen.

(5)

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met De Amersfoortse.

Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering

Om te kunnen beoordelen of u een (Aanvullende) Zorgverzekering Buitenland kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast

uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van De Amersfoortse geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan

De Amersfoortse. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur De Amersfoortse adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren.

Medische gegevens vertrouwelijk

Uw medische gegevens worden, samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief in een medisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In weten regel- geving is vastgelegd wat wel en niet mag met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en het hierbij behorende Addendum Zorgverzekeraars en in het Protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars,

telefoon (070) 3338777 of via de website: www.verzekeraars.nl.

Als uw gezondheidstoestand verandert: melden tot definitieve acceptatie

Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop De Amersfoortse laat weten uw aanvraag te accepteren/ weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van De Amersfoortse. Daarvoor zijn twee redenen.

De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan De Amersfoortse.

De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan is er sprake van verzwijging.

U loopt dan de kans dat u geen uitkering krijgt als het erop aan komt. U hebt dan voor niets premie betaald.

Zodra De Amersfoortse u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden.

Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd.

Advies geneeskundig adviseur en bezwaar

U hebt het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken De Amersfoortse niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie moet en/of strengere voorwaarden moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies – geen verzekering.

Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat De Amersfoortse ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Hebt u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens – geen verzekering.

(6)

Gezondheidsverklaring

Waarom dit formulier?

Bij een aanvraag van een (Aanvullende) Zorgverzekering Buitenland ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw

medische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan De Amersfoortse of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd.

Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring.

Invullen van de vragen

Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Hebt u daarvoor meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts hebt bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering opzegbaar is en dat De Amersfoortse een verzoek om een uitkering weigert.

Als uw gezondheidstoestand verandert

Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan De Amersfoortse doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevestiging van De Amersfoortse of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd.

Lees verder de Toelichting bij de gezondheidsverklaring onder het kopje ‘Als uw gezondheidstoestand verandert’.

11. Gezondheidsvragen

11.1 Zijn de te verzekeren personen lichamelijk en geestelijk volkomen gezond? nja n nee

11.2 Heeft één van de te verzekeren personen een ziekte, gebrek of lichamelijke klachten? ⁿja ⁿnee

Wie? Welke? Sinds wanneer?

nr. ______ ____________________________________________________________________________________________________________ _________________

11.3 Was één van de te verzekeren personen de laatste 5 jaar onder medische behandeling van een huisarts, specialist, psycholoog of alternatieve genezer? ⁿja ⁿnee

Wie? Waarvoor? Wanneer? Hoe lang (van-tot)? Volledig genezen?

nr. ______ _______________________________________________________________________ _________________ _________________ ⁿja ⁿnee nr. ______ _______________________________________________________________________ _________________ _________________ nja n nee 11.3.1 Welke arts, specialist of alternatieve genezer?

Naam: ______________________________________________________________________________________________________________________________

Adres: ______________________________________________________________________________________________________________________________

11.4 Is het bloed van één van de te verzekeren personen wel eens onderzocht op bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol),

geelzucht (hepatitis A of B), HIV of aids? ⁿ ja ⁿ nee

Wie? Waarop onderzocht? Wanneer? Welk resultaat?

nr. ______ _______________________________________________________________________ _________________ ___________________________________

11.5 Gebruikt(e) één van de te verzekeren personen geneesmiddelen (ook homeopathische en antro posofische middelen vermelden)?

Graag duidelijk specificeren. nja n nee

Wie? Welke soort? Hoeveel? Van-tot? Waarvoor?

nr. ______ __________________________________________ _____________________ d/m/j* _________________ ___________________________________

11.5.1 Door wie voorgeschreven?

Naam: ______________________________________________________________________________________________________________________________

Adres: ______________________________________________________________________________________________________________________________

*d = dag, m = maand, j = jaar, doorhalen wat niet van toepassing is.

11.6 Heeft één van de te verzekeren personen wel eens een fysische behandeling (fysiotherapie, heilgymnastiek, massage, chiropractie,

manuele therapie of bestraling) ondergaan? ⁿja ⁿnee

Wie? Waarvoor? Wanneer? Hoe lang (van-tot)? Volledig genezen?

nr. ______ _______________________________________________________________________ _________________ _________________ ⁿja ⁿnee nr. ______ _______________________________________________________________________ _________________ _________________ nja n nee 11.7 Gebruikt of draagt één van de te verzekeren personen een hulpmiddel (bijvoorbeeld een bril, contactlenzen, prothese, orthese, pruik,

beademingsapparatuur of injectiespuiten? nja n nee

Wie? Waarvoor Hoe lang (van-tot)? Volledig genezen?

nr. ______ _______________________________________________________________ ____________________________________________________________

(7)

11.8 Lijdt één van de te verzekeren personen of heeft één van hen geleden aan:

11.8.1 Hart- en vaatziekten: beklemming of pijn op de borst of in de hartstreek, trombose, spataderen, open been of

een te hoge bloeddruk; ⁿja ⁿnee

11.8.2 Longaandoeningen: hoesten, opgeven, bronchitis, astma, tuberculose of pleuritis;

11.8.3 Ziekten van het zenuwstelsel, overspanning, zwaarmoedigheid, nervositas, zenuwontsteking, kinderverlamming, hoofdpijn,

flauwten, duizelig heid, toevallen, migraine enz; nja n nee

11.8.4 Ziekten van de bewegingsorganen: rugklachten, spit, hernia, ischias, slijtage van de gewrichten, gewrichtsreuma,

aandoening van spieren, schouder- of nekklachten; nja n nee

11.8.5 Aandoeningen: van maag, darm, galblaas, alvleesklier (suikerziekte), lever, schildklier, nieren, blaas, geslachtsorganen; ⁿja ⁿnee 11.8.6 Aandoeningen: van de ogen, oren en huid, allergie (hooikoorts, eczeem e.d.); nja n nee

11.8.7 Bloedziekte, bloedarmoede; ⁿja ⁿnee

11.8.8 Verzakking, breuk; nja n nee

11.8.9 Aangeboren afwijkingen; ⁿja ⁿnee

11.8.10 Enige andere ziekte of afwijking, aandoening of gebrek hier niet genoemd? nja n nee

Indien eerdergenoemde vragen met ‘ja’ beantwoord zijn, hieronder de bijzonderheden vermelden.

Wie? Welke ziekte? Hoe lang (van-tot)? Volledig genezen?

nr. ______ __________________________________________________________________________ _______________________________ nja n nee nr. ______ __________________________________________________________________________ _______________________________ ⁿja ⁿnee

11.9 Is bij één van de te verzekeren personen een orthodontistische behandeling (gebitsregulatie) gaande of te verwachten? ⁿja ⁿnee Zo ja, bij wie? _________________________________________________________________________________________________________________________

11.10 Hoe is de huidige toestand van het gebit:

Bezoekt u (half)jaarlijks de tandarts? ⁿja ⁿnee

Zijn er tandheelkundige behandelingen te verwachten? n ja n nee

Wie? Welke behandelingen? Wanneer?

nr. ______ ___________________________________________________________________________________________________________ ________________

11.11 Heeft ooit een onderzoek naar kinderloosheid plaatsgevonden? ⁿja ⁿnee

Wie? Wanneer? Welk onderzoek? Welk resultaat?

nr. ______ _________________________________ _____________________________________ ___________________________________________________

11.11.1 Gaat er een onderzoek naar kinderloosheid plaatsvinden? ⁿja ⁿnee

11.12 Heeft één van de te verzekeren personen een dieet of worden er bijzondere voedingsmiddelen gebruikt? ⁿja ⁿnee

Wie? Welk dieet/middel? Waarvoor?

nr. ______ _________________________________ _____________________________________ ___________________________________________________

Wie is hierbij de behandelend zorgverlener?

Naam: _____________________________________________________________________________________________________________________________

Adres: _____________________________________________________________________________________________________________________________

11.13 Is één van de te verzekeren personen wel eens in een ziekenhuis, psychiatrische inrichting, sanatorium, herstellingsoord,

rust- of verpleeghuis of dergelijke inrichting verpleegd geweest of valt dit te verwachten? nja n nee

Wie? Waarvoor? Datum (van-tot)? Volledig genezen?

nr. ______ _________________________________ _____________________________________ ___________________________________ nja n nee nr. ______ _________________________________ _____________________________________ ___________________________________ ⁿja ⁿnee 11.13.1 Wie was de behandelend arts?

Naam: _____________________________________________________________________________________________________________________________

Adres: _____________________________________________________________________________________________________________________________

11.14 Heeft één van de te verzekeren personen de laatste twee jaar de huisarts geconsulteerd? nja n nee

Wie? Welke data? Hoeveel maal? Hoeveel maal?

nr. ______ ________________________________ _______________________ thuis _______________________ bij huisarts nr. ______ ________________________________ _______________________ thuis _______________________ bij huisarts

(8)

11.14.1 In verband waarmee was dit?

Wie? Welke klachten? Welke behandeling? Volledig genezen?

nr. ______ _________________________________ _________________________________________________________________________ ⁿja ⁿnee nr. ______ _________________________________ _________________________________________________________________________ nja n nee

(vraag 11.15, 11.16 en 11.17 alleen voor vrouwen)

11.15 Hebben zich bij menstruatie, zwangerschap of bevalling ooit complicaties voorgedaan (bijvoor beeld ongeregelde menstruatie, miskraam, bloedarmoede, nieraandoening, verhoogde bloeddruk, tang-/vacuüm- of andere kunstverlossing, keizersnede,

doodgeboren kind, vroeg geboorte, ernstige nabloeding, rhesus-antagonisme of andere complicaties)? ⁿja ⁿnee

Wie? Welke complicaties? Wanneer?

nr. ______ _______________________________________________________________________ ____________________________________________________

11.16 Is het u bekend of bij eventuele zwangerschap of bevalling:

11.16.1 Een gynaecoloog moet worden geraadpleegd? ⁿja ⁿnee Zo ja, waarom? ____________________________________________________

11.16.2 Ziekenhuisopname noodzakelijk zal zijn? nja n nee Zo ja, waarom? ____________________________________________________

11.16.3 Waar hebben eventuele bevallingen

plaats gevonden? n thuis n ziekenhuis, Zo ja, n poliklinisch n opname

11.17 Bent u zwanger? nja n nee

11.17.1 Verloopt de zwangerschap normaal? ⁿja ⁿnee Zo nee, wat zijn ____________________________________________________

de klachten? ____________________________________________________

11.17.2 Wanneer verwacht u de bevalling en waar zal die plaatsvinden (thuis, ziekenhuis of polikliniek)?

Datum: _________________________________ Waar: _______________________________________________________________________________

11.18 Wie is uw huisarts?

Naam: _________________________________________________________________________________________________________________________

Adres: _________________________________________________________________________________________________________________________

Woonplaats: _________________________________________________________________________________________________________________________

(9)

12. Ondertekening

Ondergetekende verklaart dat hij/ zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/ haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/ zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/ zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en).

Plaats: _______________________________________ Datum: _______________________________________

Handtekening verzekeringnemer: Handtekening volwassene 1: Handtekening volwassene 2:

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

Handtekening(en) van (alle) kinderen vanaf 18 jaar:

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

Handtekening verzekeringsadviseur: Relatienummer:_________________________________

______________________________________________

25 401 103