COMPLICATIES NA OSTEOTOMIETECHNIEK ALS BEHANDELING VOOR EEN RUPTUUR VAN DE VOORSTE KRUISBAND
Aantal woorden: 8717
Annelien Deconinck
Studentennummer: 01508258
Promotor: Dr. Yves Samoy
Promotor: Dierenarts Carlien Brondeel
Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde Academiejaar: 2020 – 2021
2 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
3
Voorwoord
Graag wil ik hierbij van de gelegenheid gebruik maken om mijn promotoren Dokter Yves Samoy en dierenarts Carlien Brondeel te bedanken om mij te begeleiden bij het schrijven van deze masterproef en om mij steeds met gerichte feedback en vriendelijke raad bij te staan. Daarnaast wil ik graag mijn ouders en broer bedanken om mij altijd vanuit het thuisfront te blijven steunen in deze studie en bij het uitwerken van deze masterproef. Tenslotte bedank ik heel graag nog mijn diergeneeskundige vrienden zonder wie ik mijn studietraject en zeker het voorbije zware coronajaar nooit met zo veel enthousiasme had kunnen volhouden.
4
Inhoudsopgave
1 Samenvatting ... 5
2 Literatuurstudie ... 6
2.1 Ruptuur van de voorste gekruiste band ... 6
2.2 Behandeling ... 6
2.3 Osteotomietechnieken ... 7
2.3.1 TPLO ... 7
2.3.2 TTA ... 7
2.3.3 TTA Rapid ... 7
2.3.4 CBLO ... 7
2.4 Complicaties ... 9
2.4.1 Classificatie van complicaties ... 9
2.4.2 Complicaties volgens de literatuur ... 9
3 Probleemstelling en doelstelling ... 11
4 Materiaal en methode ... 12
5 Resultaten ... 13
5.1 TPLO ... 13
5.2 TTAr ... 14
5.3 CBLO ... 15
5.4 Trends ... 16
6 Discussie ... 17
6.1 Resultaten in vergelijking met de literatuur ... 17
6.1.1 TPLO ... 17
6.1.2 TTAr... 18
6.1.3 CBLO ... 19
6.2 Onderlinge vergelijking van de technieken ... 20
6.2.1 TPLO versus TTAr ... 20
6.2.2 TTAr versus TTA ... 20
6.3 Bedenkingen in verband met de onderzoeksopzet ... 22
7 Conclusie ... 24
8 Literatuurlijst ... 25
5
1 Samenvatting
Een ruptuur van de voorste kruisband is een veelvoorkomend probleem bij de hond. De behandeling van deze aandoening kan ofwel conservatief met rust, medicatie, fysiotherapie en gewichtsverlies worden aangepakt ofwel met een chirurgische ingreep. Veelgebruikte chirurgische technieken zijn osteotomietechnieken zoals tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) en tibial tuberosity advancement (TTA), maar ook varianten zoals TTA rapid (TTAr) en CORA-based leveling osteotomy (CBLO), die de krachten in de knie herverdelen om zo de functie van de kruisband overbodig te maken. Deze verschillende technieken hebben echter allen voor- en nadelen en er is altijd een risico op complicaties. In dit onderzoek werd nagegaan welke complicaties volgens de literatuur voorkomen bij de verschillende technieken en of dit overeenkomt met de complicaties die worden gezien na osteotomietechnieken die werden uitgevoerd in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke.
Uit de resultaten bleek al snel dat veel patiënten een verdikte patellapees opliepen na de ingreep, maar dit vooral subklinisch voorkwam. Dit had een grote invloed op de totale percentages aan complicaties, die bij TPLO, TTAr en CBLO respectievelijk 59,6%, 62% en 20% waren en zo heel wat hoger lagen dan in de literatuur werd aangegeven (15,2%; 8,3%-34%; 6,4-16%). Wanneer echter de individuele complicaties werden bekeken, werd (naast de verdikte patellapees) bij TPLO enkel eenmalig uitvloei uit de operatiewonde en een tibiafractuur waargenomen, wat een beduidend lager aantal complicaties was dan voorgaande onderzoeken hadden beschreven. Bij TTAr werd een grotere verscheidenheid aan complicaties waargenomen waarvan een fractuur van de tuberositas tibiae en patellaluxatie de meeste voorkomende waren. Daarnaast vroegen deze complicaties iets vaker een bijkomende behandeling. Wanneer men dit vergelijkt met de complicaties die in de literatuur worden beschreven bij de traditionele TTA, is het moeilijk om uit te maken of één van beide technieken voordeliger is, maar het feit dat de TTAr een veel eenvoudigere en snellere techniek is, is wel een groot pluspunt. Tegenover de TPLO lijkt de techniek in dit onderzoek echter toch iets meer complicaties voort te brengen. De laatste techniek, CBLO, werd slechts enkele malen uitgevoerd, telkens bij jongere grote honden. Er werden geen klinisch relevante complicaties gezien, maar de studiegroep was te klein om deze resultaten te kunnen veralgemenen.
De resultaten moeten echter zeker genuanceerd geïnterpreteerd worden aangezien meerdere elementen in verschillende stadia van een osteotomiestudie niet gestandaardiseerd kunnen worden.
6
2 Literatuurstudie
2.1
Ruptuur van de voorste gekruiste band
Een volledige of partiële ruptuur van de voorste of craniale kruisband is een van de meeste frequente oorzaken voor manken op de achterste ledematen bij honden en is de frequentst voorkomende aandoening van het kniegewricht. Alhoewel in sommige cases de oorzaak van de ruptuur een abrupt trauma is, is er in de meeste gevallen sprake van een langdurig degeneratief proces van de kruisband. De verminderde sterkte van dit ligament zorgt, naast de kans op het ontstaan van een ruptuur, ook voor een toenemende instabiliteit van het kniegewricht, wat op zijn beurt predisponeert voor het ontstaan van artrose. De etiopathologie van de degeneratie van het ligament is nog niet volledig gekend, maar is complex en multifactorieel (Taylor- Brown et al., 2015).
Een ruptuur van de voorste gekruiste band kan in principe voorkomen bij ieder ras, op iedere leeftijd en bij elk formaat van hond. Uit onderzoek blijkt wel dat enkele rassen, vooral medium en grote rassen zoals Rottweilers, Newfoundlanders, Labrador Retrievers, Bulldogs en Boxers een predispositie vertonen voor deze aandoening. Een lagere prevalentie wordt dan weer gezien bij kleine en chondrodystrofische rassen zoals Teckels, Schnauzers en Shih Tzus (Cook, 2010). Bij andere studies ziet men echter ook hoge prevalenties bij enkele kleine rassen zoals West Highland White Terriers en Yorkshire Terriers (Adams et al., 2011; Taylor- Brown et al., 2015), wat bevestigt dat deze aandoening bij een verscheidenheid aan dieren kan voorkomen.
Daarnaast vertoont leeftijd duidelijk een positieve correlatie met een ruptuur van de voorste kruisband, zo stijgt de kans op een ruptuur significant vanaf een leeftijd van vier jaar (Witsberger et al., 2008). Meerdere onderzoeken werden al uitgevoerd om de invloed van geslacht te beoordelen, maar de resultaten daarvan zijn vaak uiteenlopend. Uit de grootste studies blijkt wel telkens dat bij gecastreerde reuen en gesteriliseerde of gecastreerde teven een hogere prevalentie van de aandoening geobserveerd wordt in vergelijking met intacte dieren van beide geslachten (Cook, 2010). Tenslotte blijkt ook gewicht een negatieve invloed te hebben, zo is de prevalentie duidelijk hoger bij dieren met een hogere body condition score (Taylor-Brown et al., 2015).
2.2 Behandeling
Voor deze aandoening zijn al vele behandelingen beschreven en nog steeds blijven de technieken evolueren.
In sommige gevallen is een conservatieve behandeling met rust, ontstekingsremmers, eventueel gewichtsverlies en fysiotherapie een optie om de functionaliteit van het lidmaat te verhogen zonder chirurgische ingreep (Wucherer et al., 2013). Voor kleinere honden (< 15kg) kan dit voldoende zijn, maar voor de meeste honden is een operatieve ingreep aan te raden (Vasseur, 1984). Dit soort ingreep bestond rond 1950 enkel uit het debrideren van het gewricht en dus het wegnemen van de restanten van de gescheurde kruisband. Dit zorgde echter niet voor de gewenste resultaten en men zocht naar manieren om een vervangende kruisband aan te brengen, bijvoorbeeld door een deel van de omringende fascie om te vormen tot kruisband (Vaughan, 2010). Aangezien deze technieken op lange termijn echter niet genoeg stabiliteit in het gewricht creëerden en er dus postoperatief veel artrose ontstond, werd naar andere aanpakken gezocht.
Nieuwere technieken (osteotomietechnieken) focussen op de verdeling van de krachten in het gewricht en hoe deze gecorrigeerd kunnen worden om zo de kruisband overbodig te maken en deze te kunnen verwijderen (Samoy et al., 2015). Op basis van dit principe werd in 1993 voor het eerst tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) beschreven (Slocum en Slocum, 1993). Later volgden andere technieken zoals de tibial tuberosity advancement (TTA) (Montavon, 2002). Deze osteotomietechnieken zijn, naast extracapsulaire stabilisatietechnieken zoals de Flo-teugel of Tight Rope-techniek, momenteel de populairste en meest gebruikte chirurgische technieken ter behandeling van een geruptureerde kruisband (von Pfeil et al., 2018).
Gezien de populariteit van de osteotomieën, wordt natuurlijk getracht om deze steeds te verbeteren.
Daardoor ontstonden heel wat nieuwe technieken, zoals CORA-based leveling osteotomy (CBLO), waarbij
7 CORA staat voor center of rotation of angulation (Hulse et al., 2010). Ook TTA blijft evolueren en in 2014 werd voor het eerst TTA rapid (TTAr) beschreven als alternatieve vorm van TTA (Samoy et al., 2015).
2.3 Osteotomietechnieken
In volgende paragraaf volgt een oplijsting van de bestudeerde osteotomietechnieken en een korte beschrijving van de techniek. Per techniek is een radiografie (RX) bijgevoegd die de situatie direct postoperatief weerspiegelt.
2.3.1 TPLO
Het doel van een TPLO is om de hoek van het tibiaal plateau, die bij honden met een gescheurde kruisband gemiddeld ongeveer 27° bedraagt (Seo et al., 2020), te verkleinen tot ongeveer 5°. Dit gebeurt met behulp van een proximale circulaire osteotomie van de tibia. De osteotomie wordt daarna vastgezet met een locking plate en schroeven die specifiek voor deze ingreep werden ontwikkeld (Nanda en Hans, 2019) (figuur 1).
2.3.2 TTA
Men gaat bij de TTA uit van het biomechanisch model dat stelt dat de kracht die de femur en tibia tegenover elkaar doet verschuiven, parallel is aan de rechte patellapees. Om deze kracht te neutraliseren, wordt de aanhechting van de patellapees aan de tuberositas tibiae naar craniaal verplaatst tot de patellapees een loodrechte hoek vormt met het tibiaal plateau (Nanda en Hans, 2019). Deze hoek wordt gecreëerd door een verticale longitudinale osteotomie van de tuberositas tibiae, waarna deze naar craniaal wordt verplaatst. De verplaatste tuberositas tibiae wordt vastgemaakt met een tension band plate, meerdere schroeven en een kooi die proximaal in de osteotomie geplaatst wordt (Montavon, 2002) (figuur 2).
2.3.3 TTA Rapid
Aangezien de TTA een technisch uitdagende ingreep is, werden reeds meerdere modificaties van deze techniek voorgesteld. Bij een TTA rapid worden de meerdere implantaten vervangen door een titanium kooi die in de osteotomiesnede tussen de tuberositas tibiae en de tibia wordt geplaatst en met meerdere schroeven wordt vastgemaakt. De kooi bestaat in verschillende groottes, afhankelijk van de grootte van de hond en de hoek die aangepast moet worden. De kooi werd ontworpen om botheling en -groei te optimaliseren. Doordat bij deze techniek maar één implantaat nodig is, is de ingreep toegankelijker en sneller dan de standaard TTA (Samoy et al., 2015) (figuur 3).
2.3.4 CBLO
De proximale tibia van een hond heeft een natuurlijke procurvatum en daardoor ook een center of rotation of angulation (CORA) dat zich bevindt op het kruispunt van de proximale en distale natuurlijke as van de tibia.
Deze CORA kan men bepalen aan de hand van radiografieën. Aansluitend berekent men de correctie die nodig is zodat de hoek van het tibiaal plateau postoperatief 9-12 graden bedraagt. Men corrigeert deze hoek door een circulaire snede te maken tussen de epi- en diafyse van de tibia en de epifyse tot de gewenste hoek te kantelen. Onder deze hoek wordt de epifyse vastgezet met behulp van een speciale CBLO-plaat en schroeven. Aansluitend wordt een compressieschroef door zowel epi- als diafyse aangebracht voor stabiliteit en ideaal botcontact (figuur 4). Aangezien bij deze techniek zowel de osteotomie als de implantaten distaal van de groeiplaat worden aangebracht, is dit een ingreep die ook bij jonge honden toegepast kan worden (Kishi en Hulse, 2016).
8
Figuur 1. Postoperatieve RX TPLO
Figuur 3. Postoperatieve RX TTAr Figuur 4. Postoperatieve RX CBLO
Figuur 2. Postoperatieve RX TTA (Ferreira et al., 2019)
9
2.4 Complicaties
2.4.1 Classificatie van complicaties
Voor de beschrijving van complicaties bestaat een gestandaardiseerde classificatie waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen minor, major en catastrofale complicaties. Minor complicaties worden beschreven als complicaties die geen bijkomende chirurgische of medicamenteuze behandeling vereisen. Voorbeelden hiervan zijn seroma’s, beperkte problemen met de incisie of kneuzing. Major complicaties worden onderverdeeld in major 1 en 2. Bij de eerste categorie is men genoodzaakt om over te gaan op chirurgische behandeling van de complicatie, wat bijvoorbeeld het geval kan zijn wanneer een postoperatieve fractuur ontstaat. Bij een major 2 complicatie volstaat een medicamenteuze aanpak, zoals een behandeling met antibiotica bij een infectie van de incisie. De zwaarste complicaties worden als catastrofaal geclassificeerd.
Dit staat voor complicaties die permanent verlies van functie veroorzaken, kunnen leiden tot sterfte of een aanleiding kunnen zijn om over te gaan op euthanasie. Bij de besproken osteotomietechnieken kan dit bijvoorbeeld gaan over een complicatie die leidt tot amputatie van het lidmaat (Cook et al., 2010).
2.4.2 Complicaties volgens de literatuur
In de literatuur vindt men vooral uitgebreide studies over TPLO en TTA, terwijl over CBLO en TTA rapid de onderzoeken schaarser zijn. Dit is vooral te wijten aan het feit dat deze laatsten veel recentere technieken zijn en dus nog minder vaak als standaard procedure worden aangewend.
Over TPLO en TTA zijn al heel wat vergelijkende studies uitgevoerd waaruit veel relevante cijfers kunnen samengelegd worden. Zo hebben Beer et al. in 2018 een overzicht gemaakt van 91 voorgaande studies, waarbij ze de uitkomst vergelijken van 10173 TPLO en 3024 TTA chirurgieën. Volgens dit artikel is het totale percentage aan complicaties bij TPLO 15,2%, terwijl dat bij TTA 20,8% bedraagt. Respectievelijk zijn er 8,1%
en 11,6% minor complicaties, 5,1% en 13,2% major complicaties en 0,8% tegenover 5,6% catastrofale complicaties. De meest voorkomende complicatie bij TPLO is een wondcomplicatie (7,8%), maar ook verdikking van de patellapees (6,2%) wordt vaak gezien. Verder gaat het vooral over implantgeassocieerde infecties (3,4%), fractuur van de tuberositas tibiae (3,2%), ontsteking van de patellapees (3,1%), meniscusletsels (2,8%), seroma’s (2,2%), fractuur van de fibula (2,0%) en implantgeassocieerde complicaties (1,9%). Tenslotte werden in enkele cases osteomyelitis, septische artritis, fractuur van de patella, fissuur of fractuur van de tibia en mediale patellaluxatie vastgesteld (elk minder dan 1%). Bij 2,3% van de operaties werd nadien het implantaat noodgedwongen verwijderd. In 4,8% van alle gevallen was een tweede operatie nodig. Bij TTA komen wondcomplicaties (10,1%) en meniscusletsels (5,3%) iets vaker voor. Daarnaast stelde men fracturen van de tuberositas tibiae (3,6%), seroma’s (3,3%), implantaatgeassocieerde complicaties (2,6%), ontsteking van de patellapees (1,7%), implantaatgeassocieerde infectie (1,6%), fissuur of fractuur van de tibia (1,4%), septische artritis (1,2%) en mediale patellaluxatie (0,9%) als complicaties van TTA vast.
Opvallend is het hoge percentage patiënten waarbij verdikking van de patellapees (35,7%) en een positieve schuifladetest (13,9%) werd vastgesteld. Naar deze complicaties is echter -in vergelijking met de andere- slechts bij een beperkt aantal studies gezocht, waardoor het extrapoleren van deze cijfers iets meer in vraag gesteld kan worden. Het implantaat werd enige tijd na de eerste chirurgie bij 1,3% van de patiënten verwijderd en een tweede operatie was nodig in 10,9% van de gevallen.
Over CBLO zijn nog maar weinig studies te vinden. We kunnen ons baseren op artikels van Kishi en Hulse (2016) en Raske et al. (2013) met respectievelijk 70 en 31 operaties om enkele cijfers te bekomen die een algemene indruk geven over deze techniek. Dit aantal is echter duidelijk te laag om echt significante verschillen te benoemen. Het totaal aantal complicaties die men observeerde in deze studies waren respectievelijk 6,4% en 16%. Raske et al. beschrijft onder andere het loskomen van een high compression screw, wat echter een incidentele bevinding was bij een postoperatieve controle en dus als minor werd geclassificeerd. Daarnaast observeerden zij de migratie van een high compression screw, wat met een
10 tweede chirurgie verholpen moest worden en dus onder major 1 viel. Kishi et al. stelden enkele major complicaties vast; bij 11,4% van de ingrepen was dat een major 1 complicatie. Het ging in deze gevallen over meniscusscheuren (8,6%), loskomen van een schroef (1,4%) en valgus van de tibia na malpositie van een schroef bij een jonge hond (1%). Men zag 4,3% major 2 complicaties, allen inflammatie van de incisie die succesvol medicamenteus werd behandeld.
Na de originele publicatie van Samoy et al. (2015) waarin de TTAr-techniek wordt beschreven en bij 50 honden de complicaties werden besproken, deden ook Butterworth en Kydd (2017) en Dyall en Schmokel (2017) studies naar deze techniek met respectievelijk 152 en 50 procedures. In deze studies observeerde men complicatiepercentages van 8,3% tot 34%. De incidentie van major complicaties lag tussen 4% en 7%.
De complicaties omvatten onder meer late meniscusletsels (8%) en postoperatieve wondinfecties. De meest voorkomende complicatie was echter een fissuur van de tuberositas tibiae, die volgens de studie van Butterworth en Kydd (2017) bij wel 70% van de patiënten werd geobserveerd. Bij 6,6% leidde dit tot een fractuur van de tuberositas tibiae, maar allen genazen spontaan zonder verdere behandeling. Bij 1,3% van de honden waarbij een fissuur werd waargenomen, evolueerde deze echter tot een breuk van de tibia, waardoor men genoodzaakt was om een tweede operatie uit te voeren. Dit probleem was de reden van een aanpassing aan de techniek door Yves Samoy, waarbij het boren van een Maquet hole werd weggelaten, om zo de sterkte van de distale cortex van de tuberositas tibiae minder te ondermijnen en zo de kans op een fissuur die evolueert tot een tibiafractuur te reduceren. Ter vervanging wordt bij de huidige TTAr-ingreep een langere osteotomie gebruikt (Butterworth en Kydd, 2017). Over deze aangepaste techniek zijn echter nog geen studies uitgevoerd, waardoor deze masterproef interessant kan zijn om te kunnen vaststellen of de cijfers bevestigen dat de verandering van de techniek effectief een verbetering is.
Wat uit het verzamelen van deze gegevens duidelijk wordt, is dat er zowel over CBLO als over TTAr nog te weinig studies zijn om de resultaten van deze technieken te vergelijken. CBLO heeft als voordeel dat de techniek niet interfereert met de patellapees, waardoor de incidentie van ontsteking of verdikking van deze pees opvallend lager verwacht wordt. Daarnaast is het risico op een fractuur van de tuberositas tibiae, een veel voorkomende complicatie bij TPLO en TTA, bij CBLO van veel minder belang (Kishi en Hulse, 2016). Ook bij een TTAr wordt heel vaak een fissuur/fractuur van de tuberositas tibiae vastgesteld, maar het is nog af te wachten of de revisie van de techniek hier een positieve invloed op heeft (Butterworth en Kydd, 2017). Over het algemeen worden in veel klinieken TPLO en TTA nog steeds als de standaard procedure gebruikt en uit studies blijkt dat TPLO de geprefereerde techniek is van vele chirurgen (von Pfeil et al., 2018).
11
3 Probleemstelling en doelstelling
Een belangrijke factor om een osteotomie ter behandeling van een gescheurde kruisband te overwegen, is natuurlijk hoe groot het risico op een complicatie is. Aangezien er verschillende technieken bestaan, kan men zich afvragen of de kans op complicaties groter of kleiner is bij een specifieke techniek en of bepaalde technieken predisponeren voor typische complicaties. In de literatuur zijn hierover reeds enkele studies voorhanden, maar TPLO, TTA, TTAr en CBLO werden voordien nog nooit in één studie vergeleken.
Osteotomiestudies vergelijken is echter niet eenvoudig gezien een grote variabiliteit in studie-opzet. Om genoeg klinisch bewijs te hebben om een bepaalde techniek te kunnen aanraden, zouden de omstandigheden van de procedures klinisch zo gelijk mogelijk moeten zijn (von Pfeil et al., 2018). Ondanks de vele variabelen, geven de bekomen studieresultaten door een evidence-based aanpak wel een idee van de belangrijkste complicaties en het algemene postoperatieve verloop van deze technieken (Beer et al., 2018).
Het doel van deze masterproef was om een beeld te scheppen van wat al geweten was over de verschillende complicaties die osteotomietechnieken met zich meebrengen en wat de hiaten waren in deze kennis. Door studies over TPLO, TTA, TTAr en CBLO te vergelijken, trachtten we te achterhalen bij welke technieken de meeste complicaties voorkomen en welke complicaties dit zijn. Vervolgens was het de bedoeling om deze gegevens te vergelijken met procedures die worden uitgevoerd in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke.
Alle patiëntengegevens die betrekking hadden tot complicaties die zich voordeden in de eerste drie maanden na de operatie van een gescheurde kruisband, werden verzameld. Uit al deze gegevens werden dan percentages van complicaties berekend en ook de aard van de verschillende complicaties werd beschreven.
Dit kan een beeld geven van het verschil in incidentie van complicaties tussen de gebruikte technieken in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke en aangeven of dit vergelijkbaar is met gegevens die in de literatuur werden gevonden.
12
4 Materiaal en methode
Voor het verzamelen van de gegevens werd gebruikt gemaakt van Filemaker, de database waarin alle patiëntengegevens op de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke worden bewaard. Om een representatief aantal cases te kunnen bekomen, werden alle patiënten geselecteerd die in de voorbije drieënhalf jaar (tussen januari 2017 en zomer 2020) een osteotomietechniek ondergingen ter behandeling van een scheur van de voorste kruisband. De gebruikte osteotomietechnieken op de faculteit zijn TPLO, TTAr en CBLO. Een standaard TTA wordt, wegens het gebruik van de alternatieve versie, niet meer uitgevoerd en is dus ook niet opgenomen in het onderzoeksgedeelte van deze masterproef. De geselecteerde patiënten werden per onderzochte techniek opgelijst. Iedere patiënt wordt na een dergelijke operatie verzocht om 6 en 12 weken na de operatie op controle te komen om de revalidatie te beoordelen. Bij het controlebezoek op 12 weken worden ook RX foto’s genomen om de botheling en implantaten te kunnen beoordelen en indien bij een dergelijk bezoek een complicatie wordt opgemerkt, is dit steeds in het verslag terug te vinden. Vanuit deze verslagen werden alle gegevens in verband met de complicaties verzameld en het percentage aan complicaties bepaald.
Meerdere van de geselecteerde patiënten kwamen echter niet op controle na de operatie en konden dus niet bij deze cijfers worden opgenomen. De eigenaars van deze patiënten werden echter via e-mail gecontacteerd en aan de hand van een korte vragenlijst werden zo veel mogelijk gegevens verzameld over mogelijke complicaties.
De verzamelde gegevens werden daarna vergeleken met de informatie die vanuit de literatuur werd verzameld.
13
5 Resultaten
Eerst wordt per techniek het totaal aantal complicaties en de hoeveelheid minor, major en catastrofale complicaties besproken (Tabel 1), waarna kort wordt ingegaan op welke complicaties er specifiek voorkwamen (Tabel 2) en hoe deze werden behandeld. Daarna wordt er nagegaan of er mogelijke trends in het voorkomen van de complicaties aanwezig zijn.
5.1 TPLO
In de vooropgestelde periode ondergingen 88 patiënten een TPLO, waarvan 71 patiënten op controle kwamen. Bij 9 van deze patiënten werden bij de controle geen RX foto’s genomen. Aangezien sommige complicaties enkel op RX kunnen worden opgemerkt, werden deze patiënten dus uit de resultaten weerhouden. Bij 37 van de 62 patiënten die op controle kwamen en via RX werden gecontroleerd, werden complicaties opgemerkt, wat het totaal percentage aan complicaties op 59,7% brengt. Hiervan werden 28 complicaties geclassificeerd als minor (45,2%) en 12 als major 2 (12,9%). Daarnaast was één complicatie (1,6%) moeilijk te classificeren aangezien er geen opvolging is gebeurd na het ontstaan van de complicatie.
Met de gegevens die voorhanden waren, kon echter met zekerheid besloten worden dat de complicatie minstens een major 1 complicatie was, maar kon eventueel ook catastrofaal niet worden uitgesloten.
Bij TPLO werd slechts één type minor classificatie waargenomen, namelijk een verdikking van de patellapees.
Dit werd bij 45,2% van de honden als toevalsbevinding (geen klinische klachten) op RX opgemerkt door de beeldvormer bij de controle 12 weken na de operatie. De complicatie vereiste bij deze patiënten dus geen behandeling.
Ook bij de major 2 complicaties vinden we verdikking van de patellapees terug. Bij 11,3% van de onderzochte honden werden namelijk wel klinische problemen (bijvoorbeeld manken) vermeld en werd de verdikte patellapees daarna door palpatie en/of RX opgemerkt. De honden werden behandeld met NSAID’s en dit, afhankelijk van de ernst van de klachten, voor 1 tot 3 weken of op effect. De enige overige major 2 complicatie die bij TPLO voorkwam, was serohemorrhagische uitvloei uit de operatiewonde bij één patiënt. Deze hond werd behandeld met een kuur antibiotica voor 5 dagen.
Een major 1 complicatie werd bij TPLO slechts eenmalig geobserveerd. De complicatie bestond uit een complexe fractuur van de proximale tibia en fibula ten gevolge van een uitgescheurde plaat (figuur 5). Over deze patiënt was echter geen opvolging bekend en dus is ook niet geweten hoe dit werd behandeld. Hierdoor was een exacte classificatie niet gekend, maar gezien de ernst van de complicatie kunnen we aannemen dat dit minstens als een major 1 kan worden beschouwd, aangezien dergelijke breuk enkel met een nieuwe operatie kan worden behandeld.
De eigenaars van de 16 honden die niet op controle kwamen na de operatie werden allen aangeschreven. Van 7 eigenaars werd een antwoord ontvangen.
Bij navraag naar complicaties, antwoordde één eigenaar positief. Na de operatie vormde er zich bij de hond een seroma/hematoma ter hoogte van de operatiewonde. De dierenarts besliste na een controle met echo om dit echter niet te behandelen, dus dit kan als een minor complicatie worden beschouwd.
TPLO TTAr CBLO
Minor 45,2% 45,1% 20,0%
Major 1 0% 5,6% 0%
Major 2 12,9% 9,9% 0%
Catastrofaal 0% 1,4% 0%
Totaal 59,7% 62,0% 20,0%
Figuur 5. Fractuur van de proximale tibia en fibula Tabel 1. Vergelijking van de percentages aan complicaties tussen de verschillende bestudeerde technieken
14
5.2 TTAr
De TTAr-techniek werd toegepast bij 104 patiënten, waarvan 71 patiënten op controle kwamen en de knie aan de hand van RX foto’s werd gecheckt. Bij 33 honden werden complicaties gezien, waarbij 11 honden twee complicaties hadden. Het totaal percentage aan complicaties was zo 62%. Daarvan was 45,1% een minor complicatie, 5,6% een major 1 complicatie, 9,9% was major 2 en 1,4% was catastrofaal.
Ook bij TTAr was een verdikking van de patellapees zonder klinische klachten de meest voorkomende minor complicatie (40,9%). Daarnaast kwamen bij TTAr echter nog meerdere andere minor complicaties voor. Eén daarvan was een laterale patellaluxatie (1,4%). Aangezien deze bij het controlebezoek 3 maand postoperatief spontaan was gereduceerd, was een behandeling overbodig. Verder werd bij 3 honden (4,2%) een fractuur van de tuberositas tibiae beschreven. Dit type fractuur bevindt zich in de meeste gevallen ofwel ter hoogte van de cortex van de distale osteotomie in de tuberositas tibiae ofwel in de proximale tuberositas tibiae, ter hoogte van de aanhechting van de rechte patellapees (figuur 6). Bij de patiënten in kwestie zorgde de kooi die in de osteotomie werd geplaatst voor genoeg stabilisatie waardoor een verdere behandeling niet vereist was.
Tot de major 2 complicaties behoren echter ook enkele van deze fracturen (4,2%); bij deze honden was een bijkomende behandeling dus wel een noodzaak. In één geval volstond een ondersteunende medicamenteuze behandeling met NSAID’s voor drie weken, maar bij enkele andere honden was dit niet voldoende. Bij één van deze honden was het losse fragment van de tuberositas tibiae behoorlijk verplaatst, waardoor de hond naast 2 weken NSAID’s ook met ultrasound werd behandeld om de botheling te stimuleren. In een ander geval was er sprake van zowel een avulsiefractuur van de proximale tuberositas tibiae ter hoogte van de aanhechting van de patellapees als een fractuur ter hoogte van het distale deel van de osteotomie (figuur 7).
Deze patiënt kreeg een aangepaste spalk en onderging 10 lasersessies om de fractuurheling te bevorderen.
De overige major 2 complicaties bestonden uit een postoperatieve infectie van het kniegewricht die werd behandeld met NSAID’s en een antibioticum (verkozen na antibiogram) en een likgranuloom ter hoogte van de operatiewonde. Deze laatste complicatie werd behandeld met maropitant om zo de jeuk weg te nemen en het granuloom spontaan te laten regresseren.
Figuur 6. Avulsiefractuur van de tuberositas tibiae ter hoogte van de aanhechting van de rechte patellapees in combinatie met een verdikking van de rechte patellapees
Figuur 7. Avulsiefractuur van de tuberositas tibiae ter hoogte van de aanhechting van de rechte patellapees in combinatie met een fractuur ter hoogte van het distale deel van de osteotomie
15 Slechts enkele honden liepen een major 1 complicatie op. Zo werd bij 2 honden bij de postoperatieve controle een mediale patellaluxatie geobserveerd (2,8%). Eén daarvan werd operatief behandeld door middel van imbricatiehechtingen, terwijl de andere gecorrigeerd werd met behulp van een Ridge Stop®. Een laatste ingreep vond plaats bij een hond waarbij een enkelvoudige, hoogdiafysaire breuk van tibia en fibula werd gevonden (figuur 8) die via osteosynthese behandeld diende te worden.
Ten slotte trad er één catastrofale complicatie op. De patiënt in kwestie werd gediagnosticeerd met een erg verplaatste fractuur ter hoogte van het distaal deel van de osteotomie (figuur 9). Ter hoogte van het gewricht werd ontsteking en een hematoom waargenomen. De hond werd geopereerd om het losse fragment in de knie te stabiliseren (figuur 10), waarna een behandeling met antibiotica en ontstekingsremmers werd opgestart. De operatiewonde bleef echter draineren en er bleek een infectie van het kniegewricht aanwezig te zijn. Deze werd verder behandeld met antibiotica en er werd een drain geplaatst, maar de hond stierf enkele dagen later aan een septicemie.
Van de 20 honden die niet op controle kwamen, antwoordden 5 eigenaars op de online bevraging. Geen enkele van deze honden ondervond enige problemen na de operatie.
5.3 CBLO
CBLO werd slechts 7 maal uitgevoerd in de bestudeerde periode. Eén van de patiënten stierf twee weken na de operatie, onafhankelijk van de ingreep, en wordt dus niet opgenomen in deze studie. Een andere patiënt kwam niet op controle, dus slechts over 5 patiënten konden gegevens worden verzameld.
Bij slechts 1 van de 5 patiënten (20%) kwam een complicatie voor en deze werd als minor geclassificeerd. Bij radiologische controle werd namelijk, ondanks de afwezigheid van klinische klachten, een verdikking van de rechte patellapees opgemerkt. Een behandeling was ook bij deze hond niet vereist.
De eigenaar van de hond die niet op controle kwam, antwoordde niet op de online bevraging.
Figuur 10. Postoperatieve RX na stabilisatie van het losse fragment Figuur 9. Craniale verplaatsing van de
tuberositas tibiae na fractuur ter hoogte van het distale deel van de osteotomie
Figuur 8. Hoogdiafysaire breuk van tibia en fibula
16
5.4 Trends
Uit deze studie blijkt dat voornamelijk grote hondenrassen lijden aan complicaties, maar de bestudeerde patiënten behoren dan ook bijna allen tot de grotere rassen. In deze studie werden complicaties gezien bij onder andere Labrador Retrievers, Golden Retrievers, Newfoundlanders, Zwitserse Witte Herders, Shelties…
Dit sluit aan bij de aangenomen predispositie voor een gescheurde kruisband bij grote rassen die werd beschreven door Cook (2010). Daarnaast is bij kleinere honden de slaagkans van een conservatieve behandeling ook heel wat groter dan bij grote honden (Vasseur, 1984) en kan dit, in combinatie met de hoge kostprijs van een chirurgische correctie aan de hand van een osteotomietechniek, een oorzaak zijn van de lage aantallen aan kleinere honden die met dergelijke osteotomietechnieken worden behandeld.
Door de chronologische oplijsting van de patiënten, kon ook onderzocht worden of er een trend te vinden was in de hoeveelheid complicaties die doorheen de jaren voorkwamen en of deze bijvoorbeeld verminderen naargelang de techniek meer is uitgevoerd. Hiervoor laten we de subklinische verdikking van de patellapees buiten beschouwing, aangezien die in zeer veel cases voorkomt. Deze complicatie zelf lijkt doorheen de jaren niet opvallend meer of minder voor te komen bij zowel TTAr als TPLO. Wanneer wordt gefocust op de major complicaties, lijken ook deze bij TTAr vrij gelijkmatig verdeeld. Bij TPLO komen 5 van de 9 complicaties voor in de eerste 20 ingrepen van de onderzochte tijdsperiode, waar de overige 4 verdeeld zijn over de andere 69 ingrepen. Men zou dus kunnen zeggen dat er de laatste jaren minder complicaties voorkomen bij TPLO, maar het is moeilijk te zeggen of dit een significante observatie is waar ook effectief conclusies uit getrokken mogen worden. Ten eerste spreken we namelijk over behoorlijk kleine aantallen, maar daarnaast werd in deze gegevens geen rekening gehouden met de verantwoordelijke chirurg. De ingrepen werden namelijk uitgevoerd door verschillende chirurgen, dus had deze trend idealiter per individuele chirurg in plaats van enkel per tijd bestudeerd moeten worden.
TPLO TTAr CBLO
Verdikte patellapees 56,5% 42,3% 20,0%
Patellaluxatie 0% 4,2% 0%
Fractuur tuberositas tibiae 0% 9,9% 0%
Fractuur tibia en fibula 0% 1,4% 0%
Fractuur tibia 1,6% 0% 0%
Losse schroef 0% 1,4% 0%
Infectie 0% 1,4% 0%
Likgranuloom 0% 1,4% 0%
Uitvloei wonde 1,6% 0% 0%
Tabel 2. Opsomming en vergelijking van de complicaties die bij de verschillende technieken werden geobserveerd
17
6 Discussie
6.1 Resultaten in vergelijking met de literatuur
6.1.1 TPLO
Het eerste wat opvalt in de resultaten van deze studie, is het enorm hoge percentage aan complicaties in vergelijking met de literatuur (Tabel 3). Zo is het totaal percentage aan complicaties bij TPLO in de literatuur 15,2% (Beer et al., 2018) en in dit onderzoek 59,7%. Het grootste deel van deze complicaties was echter telkens minor en moest dus niet behandeld worden. Alle minor complicaties waren ook telkens een verdikking van de patellapees, die zelfs geen klinische symptomen veroorzaakte en enkel op RX was op te merken. Ook de meeste major complicaties (7 van de 9) bleken een verdikte patellapees te zijn. Bij deze honden was de klacht meestal een iets ergere graad van manken dan verwacht op dat moment van de revalidatie. Wanneer bij gelijkaardige gevallen echter op RX geen verdikte patellapees werd waargenomen, werd dit meestal als ‘trage heling’ gelabeld en werden deze honden op dezelfde manier met NSAID’s behandeld. Aangezien een trage heling op zich geen complicatie is, werden deze dan niet opgenomen in dit onderzoek. De vraag rijst dus bij de gevallen waar er wel een verdikking van de patellapees werd gezien, of dit ook effectief de oorzaak van het manken is, of dit gewoon toevallig subklinisch aanwezig was zoals in de vele gevallen die als minor complicatie werden beschouwd.
In de literatuur was in de meeste studies naar complicaties van osteotomietechnieken slechts een korte vermelding te vinden van deze verdikking van de patellapees. Volgens Beer et al. (2018) kwam dit ook slechts in 6,2% van de gevallen voor. Wanneer echter specifieke artikels in verband met deze complicatie worden gezocht, spreekt men over volledig andere cijfers. Zo is er sprake van verdikking van de patellapees in 79,4%
(Carey et al., 2005) tot zelfs 92% (DeSandre-Robinson et al., 2017) van de honden die een TPLO ondergingen.
Hoogstwaarschijnlijk werd deze complicatie dus in vele onderzoeken ofwel over het hoofd gezien omdat er geen RX foto’s werden genomen en er geen klinische symptomen waren, ofwel niet als complicatie beschouwd. In vergelijking met deze laatste studies, zijn percentages van 56,5% zoals ze in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke werden geobserveerd, dus normaal en zelfs eerder aan de lagere kant. Ook dit bewijst dus nogmaals dat het moeilijk is om dit soort studies te vergelijken als men de manier van onderzoeken niet volledig kan standaardiseren.
De overige complicaties die werden waargenomen na een TPLO-ingreep zijn echter opvallend schaars.
Eenmalig werd uitvloei uit de operatiewonde gezien en één hond liep een complexe fractuur van de tibia op.
Wondcomplicaties zijn volgens de literatuur de meest voorkomende complicaties (7,8%) (Beer et al., 2018), dus dit percentage ligt hier dan toch beduidend lager (1,6%). Fractuur van de tibia is een vrij zeldzame complicatie (<1%) (Beer et al., 2018), wat hier ook wel het geval is (1,6%). Deze fractuur kon echter niet in de totale percentages van de specifieke complicatieklasses worden opgenomen wegens het ontbreken van opvolging. Er mag dus niet uit het oog verloren worden dat het percentage aan major 1 complicaties iets hoger ligt dan in de cijfers van dit onderzoek is aangegeven of dat er eventueel zelfs een catastrofale complicatie optrad, wat dus een behoorlijk ernstige complicatie zou zijn die niet in deze percentages wordt weerspiegeld.
Volgens de literatuur zijn andere veel voorkomende complicaties vooral implantgeassocieerde infecties, fractuur van de tuberositas tibiae, meniscusletsels, seroma’s en fractuur van de fibula (elk >2%) (Beer et al., 2018). Geen van deze complicaties werd opgemerkt in deze studie, waaruit we kunnen concluderen dat er in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke in vergelijking met de literatuur toch opvallend weinig complicaties voorkomen ondanks de schijnbaar zeer hoge absolute percentages die werden geobserveerd.
18 6.1.2 TTAr
Aangezien deze techniek nog vrij recent is en nog niet zo vaak beschreven in de literatuur, waren nog behoorlijk weinig gegevens te vinden om de resultaten mee te vergelijken (Tabel 4). Het totaal percentage aan complicaties ligt ook hier echter weer opvallend veel hoger dan tot nu toe in de literatuur beschreven.
Waar er sprake was van 8.3% - 34% in de vroegere studies (Butterworth en Kydd, 2017; Dyall en Schmokel, 2017), werd in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke een percentage van 62% complicaties geobserveerd. Ook bij TTAr is een groot deel van deze complicaties opnieuw een verdikking van de patellapees (42,3%). Het is echter wel een minder groot deel dan bij TPLO en er werden heel wat meer verschillende complicaties geobserveerd.
De volgende meest voorkomende en opvallende complicatie bij TTAr was uiteraard een fissuur of fractuur van de tuberositas tibiae. In de literatuur was er sprake van fissuren bij wel 70% van de patiënten (Butterworth en Kydd, 2017). Deze werden echter geen enkele keer waargenomen in deze studie. De fissuren waar men over spreekt, werden echter gezien op de foto’s die direct postoperatief werden genomen. De RX foto’s waar in dit onderzoek over gesproken wordt, werden pas 3 maand later genomen. In die tijd waren dergelijke fissuren hoogstwaarschijnlijk ofwel geëvolueerd tot fracturen, ofwel volledig geheeld en niet meer waar te nemen op RX. Als we echter de fracturen van de tuberositas tibiae in beschouwing nemen, kunnen meer vergelijkingen worden gemaakt. Zo spreken enkele artikels over een percentage van voorkomen van ongeveer 6,6% (Butterworth en Kydd, 2017), allen minor, terwijl dat in deze studie 9,9% was, met 2,8%
geclassificeerd als major complicatie en 1,4% catastrofaal. In dit onderzoek hebben de fracturen dus een ernstiger verloop dan tot nu toe in de literatuur werd vermeld.
Een interessante vraag bij TTAr was of het weglaten van een Maquet hole zou zorgen voor een vermindering van het aantal fissuren van de tuberositas tibiae die leidden tot een tibiafractuur. In de literatuur was bij gebruik van het Maquet hole sprake van een dergelijke fractuur in 1,3% (Butterworth en Kydd, 2017) tot 4,2%
(Dyall en Schmokel, 2017) van de patiënten. In deze studie was dat het geval bij 1,4% van de honden. Er lijkt Literatuur Faculteit Merelbeke
Minor 8,1% 45,2%
Major 5,1% 12,9%
Catastrofaal 0,8% 0%
Totaal 15,2% 59,7%
Wondcomplicatie 7,8% 1,6%
Verdikte patellapees 6,2% 56,5%
Implantgeassocieerde infectie 3,4% 0%
Fractuur van de tuberositas tibiae 3,2% 0%
Ontsteking van de patellapees 3,1% 0%
Meniscusletsel 2,8% 0%
Seroma 2,2% 0%
Fractuur van de fibula 2,0% 0%
Fractuur van de tibia 0,5% 1,6%
Tabel 3. Vergelijking van het percentage aan complicaties na TPLO in de literatuur met het percentage in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke
19 dus geen groot verschil te zijn in frequentie van deze complicatie sinds de aanpassing van de techniek.
Wanneer echter dit specifieke geval wordt bekeken, blijkt dat niet enkel de tibia, maar ook de fibula van deze hond gebroken was en dat de anamnese vermelding maakt van een traumatische gebeurtenis. In dit geval zal de aan- of afwezigheid van het Maquet hole dus waarschijnlijk weinig verschil gemaakt hebben aangezien het bot door het trauma aan erg hoge krachten werd blootgesteld die in de postoperatieve periode in principe vermeden zouden moeten worden. Het is dus niet eenvoudig om een vergelijking te maken van deze percentages, onder andere omdat er over vrij kleine aantallen wordt gesproken en een enkele patiënt/complicatie een grote invloed heeft op deze getallen, maar de aanpassing van de techniek lijkt toch enigszins zijn vruchten afgeworpen te hebben. Dit voorbeeld toont trouwens aan dat de percentages op zich wel een beeld geven van de situatie, maar niet zwart-wit geïnterpreteerd mogen worden aangezien iedere complicatie op zich door veel externe factoren wordt beïnvloedt.
Wat verder opvalt in de resultaten, is dat ook bij deze techniek -net zoals bij TPLO- geen postoperatieve problemen met de meniscus werden geobserveerd. In de literatuur spreekt men van 8% late meniscusletsels (Butterworth en Kydd, 2017), maar deze zijn in dit onderzoek niet waargenomen. Een verklaring daarvoor is mogelijks het feit dat in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke door de specialisten standaard bij iedere osteotomietechniek ook een meniscal release wordt uitgevoerd. Dit houdt in dat de caudale meniscotibiale band van de mediale meniscus wordt doorgesneden. Deze resultaten wijzen erop dat dit mogelijks een aan te raden aanpak is bij dergelijke operatietechnieken om late meniscusletsels te vermijden.
Een laatste observatie was het meermaals voorkomen van patellaluxaties (4,2%). Deze complicatie werd bij TTAr, in tegenstelling tot bijvoorbeeld TTA (Costa et al., 2017), nog niet eerder beschreven in de literatuur.
De exacte oorzaak van deze complicatie is nog niet gekend, maar enkele hypotheses zijn onder andere postoperatieve atrofie van de omliggende spieren of het falen van de techniek om de rotatie tussen femur en tibia weg te nemen (Arthurs and Langley-Hobbs, 2007). Aangezien twee van de drie geobserveerde luxaties een tweede operatie vereisten, lijkt het dus interessant om in de toekomst de oorzaak van deze complicatie te proberen achterhalen en te onderzoeken of ze zo voorspeld en voorkomen kan worden, zij het door de techniek aan te passen of door een tweede ingreep zoals een Ridge Stop® simultaan uit te voeren.
Literatuur Faculteit Merelbeke
Major 4-7% 15,5%
Totaal 8.3% - 34% 62%
Late meniscusletsels 8% 0%
Fissuur tuberositas tibiae 70% 0%
Fractuur tuberositas tibiae 6,6% 9,9%
Fractuur tibia 1,3% - 4,2% 1,4%
Verdikte patellapees 24% 42,3%
6.1.3 CBLO
Over CBLO was in de literatuur nog niet zo veel informatie verzameld en ook in deze studie kunnen, wegens het lage aantal bestudeerde ingrepen, geen sluitende conclusies getrokken worden. Wat we hier vooral uit kunnen concluderen is dat CBLO (toch zeker in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke) nog geen volledig ingeburgerde techniek is, of toch niet als evenwaardige concurrent van de TPLO en TTAr wordt gezien. Slechts
Tabel 4. Vergelijking van het percentage aan complicaties na TTAr in de literatuur met het percentage in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke
20 in enkele specifieke gevallen kiezen de chirurgen namelijk deze techniek: bij jonge, grote honden waarbij het voordelig is om een techniek te hanteren die niet interfereert met de groeiplaten.
De enige complicatie die bij de postoperatieve controles werd gezien, was ook bij deze techniek een subklinische verdikking van de patellapees. In de literatuur werd nochtans geopperd dat de patellapees niet betrokken wordt bij deze techniek en ontsteking of verdikking van de patellapees dan ook een lagere incidentie zou kennen (Kishi en Hulse, 2016). Deze uitspraak stelt echter uiteraard niet dat deze complicatie helemaal niet meer voorkomt en we kunnen ervan uitgaan dat iedere ingreep die invloed heeft op de knie toch enige reactie van de patellapees kan uitlokken. Daarnaast is het aantal uitgevoerde ingrepen in dit onderzoek vanzelfsprekend veel te laag om een effectieve conclusie te trekken over dit onderwerp.
De enige conclusie die misschien toch kan worden getrokken, is dat ondanks het feit dat een CBLO niet vaak werd uitgevoerd, deze wel goed werden uitgevoerd en in deze weinige gevallen eigenlijk geen enkele relevante complicatie met zich meebracht. Deze techniek lijkt dus een goede en behoorlijk veilige optie voor de juiste patiënten.
6.2 Onderlinge vergelijking van de technieken
Wanneer we in de resultaten van dit onderzoek de osteotomietechnieken onderling vergelijken, zijn toch enkele verschillen op te merken. Over CBLO valt uiteraard, door de weinige uitvoering van de techniek, niet zo veel te zeggen. TPLO en TTAr kunnen we daarentegen wel enigszins vergelijken. Daarnaast kan TTAr ook vergeleken worden met de klassieke TTA en de complicaties die in de literatuur worden beschreven, om te bestuderen of TTAr inderdaad voordelig is ten opzichte van zijn voorloper, de TTA.
6.2.1 TPLO versus TTAr
De totale percentages aan complicaties liggen bij beide technieken opvallend dicht bij elkaar (58,1% en 62,0%), maar toch net iets hoger bij TTAr. De frequentie van minor complicaties is zo goed als exact gelijk (45,2% en 45,1%), maar de overige complicaties zijn bij TPLO allen major 2, waar er bij TTAr ook major 1 en catastrofale complicaties werden geobserveerd. Niet opgenomen in de cijfers, maar wel belangrijk, was uiteraard de complexe fractuur na TPLO die minstens als major 1 zou kunnen geclassificeerd worden.
Ondanks het hoge totale percentage aan complicaties bij TPLO, was bij bijna al deze honden dus ofwel geen behandeling ofwel enkel een medicamenteuze behandeling nodig, slechts eenmalig volstond dit niet. Bij TTAr was daarentegen dus meermaals een tweede operatie nodig en werd een complicatie één hond zelfs fataal.
Als enkel hiernaar wordt gekeken, lijkt de kans op ernstige complicaties dus wel iets hoger bij TTAr.
6.2.2 TTAr versus TTA
Om te vergelijken met TTA, gebruiken we de gegevens uit het onderzoek van Beer et al. (2018). Aangezien dit artikel de resultaten van heel wat verschillende onderzoeken samenvoegt, zijn de besproken percentages geen absolute, waargenomen percentages, maar het gemiddelde van de percentages die werden geobserveerd in de verschillende onderzoeken. Daardoor is bijvoorbeeld het totaal percentage complicaties niet gewoon de som van de minor, major en catastrofale complicaties. Desondanks geven deze cijfers toch een sterke indicatie van de meest voorkomende complicaties en dergelijke. Wat namelijk ook hier enorm opvalt, is een totaal percentage aan complicaties van slechts 20,8% tegenover de 62,0% die in dit onderzoek bij TTAr werden geobserveerd (Tabel 5). Zoals eerder vernoemd, wordt dit percentage echter grotendeels bepaald door het vele voorkomen van een verdikte patellapees. In het artikel van Beer et al. (2018) is ondanks een totaal percentage van slechts 20,8% toch ook sprake van een verdikking van de patellapees in 35,7% van de gevallen. In het artikel wordt echter ook vermeld dat deze complicatie slechts in 3 studies werd vernoemd.
Hierdoor is het aandeel van dit percentage in de totale berekening heel klein. Als we dit percentage echter
21 bijvoorbeeld bij de 20,8% zouden tellen, ligt ook bij TTA het totaal aantal complicaties dus veel hoger en dichter in de buurt van het percentage dat in dit onderzoek voor TTAr werd bekomen. Daarnaast wordt in de literatuur ook gesproken over patelladesmitis of patellatendinitis. In de resultaten van dit onderzoek werd het onderscheid echter niet gemaakt met een gewone verdikking van de patellapees. De cases waarin er toch medicamenteuze behandeling nodig was en er enkel een verdikte patellapees werd waargenomen, waren misschien de cases waarin de patiënt eerder een ontsteking had van de patellapees in plaats van een gewone verdikking, maar daar bestaat uiteraard geen zekerheid over. Dit toont nogmaals aan hoe moeilijk het is om deze studies en percentages te vergelijken.
De hoeveelheid major en catastrofale complicaties zijn iets makkelijker te vergelijken, omdat een verdikking van de patellapees zelden tot deze categorieën behoort. Zo zien we dat bij TTAr 2,3% meer major complicaties worden gezien dan bij TTA, maar wel 4,2% minder catastrofale complicaties.
Wanneer de individuele complicaties worden bekeken (tabel 6), is het soort complicaties tussen beide technieken toch ook enigszins verschillend. Zo werden opvallend meer wondcomplicaties, seroma’s en infecties gezien bij TTA. Dit kan natuurlijk meerdere oorzaken hebben. Zowel de ervaring van de chirurg in kwestie kan een grote invloed hebben op de postoperatieve kans op problemen met de operatiewonde, alsook misschien het feit dat TTAr een veel snellere en eenvoudigere methode is. Een kortere operatietijd verkleint namelijk de kans op infectie aanzienlijk.
Daarnaast kan uiteraard een groot verschil in voorkomen van een fractuur van de tuberositas tibiae opgemerkt worden. Deze complicatie lijkt zeer typisch voor TTAr door de specifieke techniek en hoewel deze fractuur vaak subklinisch en dus minor is, kan het toch ook tot ernstige problemen leiden.
Ook hier zien we het verschil in voorkomen van late meniscusletsels, maar zoals voordien opgemerkt is dit hoogstwaarschijnlijk niet te wijten aan de TTAr-pattechniek op zich, maar aan het toevoegen van de meniscal release.
Wat nog in deze studie opvalt, is het meermaals voorkomen van patellaluxaties, zowel mediaal als lateraal en in een hoger aantal dan in de literatuur werd beschreven voor TTA. Bij de TPLO ingreep in Merelbeke werd bij meerdere honden samen met de TPLO operatie ook een Ridge Stop® uitgevoerd en in tegenstelling tot TTAr werden bij TPLO geen postoperatieve patellaluxaties waargenomen.
Als al de voorgaande info wordt samengenomen om beide technieken in de mate van het mogelijke te vergelijken, kan men vooral vaststellen dat het aantal catastrofale complicaties bij TTA beduidend hoger ligt dan bij TTAr. Daarnaast lopen patiënten die een TTA ingreep ondergaan een hoger risico op een wondcomplicatie of een infectie. Bij TTAr daarentegen is het gevaar om een patellaluxatie te ontwikkelen groter dan bij TTA en is het risico op een fractuur van de tuberositas tibiae ook niet te onderschatten. Op basis van deze gegevens is het echter onmogelijk om één van beide technieken definitief als ‘superieur’ te bestempelen.
22
6.3 Bedenkingen in verband met de onderzoeksopzet
Wat in deze masterproef zeker duidelijk is geworden, is hoe moeilijk het is om dit soort studies uit te voeren.
Het standaardiseren van gegevens is geen vanzelfsprekendheid wanneer je spreekt over dieren en diergeneeskunde. Al vanaf het begin van het proces, de ingreep zelf, zijn er heel wat variabelen die een invloed kunnen hebben op de kans op complicaties, zoals de ervaring van de chirurg. Ook na de ingreep kan bijvoorbeeld het niveau van activiteit van de hond een grote invloed hebben op de revalidatieperiode van het dier. Daarnaast is ook het vergelijken van de gegevens geen evidentie, aangezien de dieren bij controlebezoeken vaak door verschillende dierenartsen worden beoordeeld. Daardoor kunnen kleine nuances in het verslag een enigszins verschillend beeld geven van een gelijkaardige situatie. Dit zorgt ervoor dat het niet eenvoudig is om te beoordelen of bepaalde complicaties vergelijkbaar zijn.
Een volgende moeilijkheid in dit onderzoek was om de gegevens om te zetten in cijfers. Heel wat eigenaars kwamen niet op controle met hun hond, waardoor deze niet in het onderzoek werden opgenomen. Ze werden wel allen aangeschreven en bevraagd naar mogelijke complicaties, maar hoewel de antwoorden een indicatie kunnen geven, zijn deze niet door een dierenarts geverifieerd en kunnen dus niet in de percentages worden verwerkt. Daarnaast kwamen meerdere eigenaars slechts eenmalig op controle en werd er nooit beeldvorming uitgevoerd. Aangezien sommige complicaties, zoals een verdikking van de patellapees of een fractuur van de tuberositas tibiae, vaak geen klinische symptomen veroorzaken en enkel op RX kunnen worden bevestigd, kunnen deze bij dergelijke dieren niet worden uitgesloten. Wanneer hier rekening mee wordt gehouden, is slechts over de grote helft van de dieren die in de vooropgestelde periode werden geopereerd, genoeg geweten om de gegevens te kunnen gebruiken. Dit zorgt uiteraard voor een kleinere groep onderzochte dieren, wat de interpretatie van de bekomen cijfers minder rechtlijnig maakt en het minder betrouwbaar is om conclusies te trekken en deze te veralgemenen.
Een laatste opmerking is het feit dat in de voorbije drie jaar slechts 7 CBLO ingrepen zijn uitgevoerd in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke. Aangezien dit uiteraard slechts een heel kleine studiegroep is, kunnen uit deze resultaten geen conclusies getrokken worden die kunnen worden veralgemeend voor de volledige populatie. Het schetst wel enigszins een beeld van de specifieke situatie in deze kliniek.
TTA TTAr
Minor 11,6% 45,1%
Major 13,2% 15,5%
Catastrofaal 5,6% 1,4%
Totaal 20,8% 62,0%
TTA TTAr
Verdikking patellapees 35,7% 42,3%
Wondcomplicatie 10,8% 1,4%
Meniscusletsel 5,3% 0%
Fractuur tuberositas tibiae 3,6% 9,9%
Seroma 3,3% 0%
Implantaatgeassocieerde complicatie 2,6% 1,4%
Patelladesmitis 1,7% 0%
Implantaatgeassocieerde infectie 1,6% 0%
Fractuur tibia 1,4% 1,4%
Septische artritis 1,2% 1,4%
Mediale patellaluxatie 0,9% 2,8%
Laterale patellaluxatie 0% 1,4%
Tabel 5. Vergelijking van het percentage aan complicaties na TTA in de literatuur met TTAr in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke
Tabel 6. Vergelijking van het soort complicaties na TTA in de literatuur en TTAr in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke
23 Ondanks deze moeilijkheden, kunnen de resultaten van het onderzoek wel een beeld geven van de meest voorkomende complicaties bij de verschillende technieken en kan een vergelijking met de literatuur gemaakt worden.
24
7 Conclusie
Wanneer alle informatie uit zowel de literatuur als uit dit onderzoek wordt samengelegd, is het duidelijk dat alle percentages en cijfers in de juiste context bekeken moeten worden. Ieder onderzoek wordt op een verschillende manier uitgevoerd en de gegevens anders verzameld en verwerkt. De details kunnen dus in vraag gesteld worden, maar enkele grote lijnen geven toch een duidelijk beeld over de verschillende technieken. Over het algemeen kunnen we vooral stellen dat een verdikking van de patellapees duidelijk een veelvoorkomend gevolg is van alle osteotomietechnieken. Het zou interessant zijn om in de toekomst de relevantie van deze observatie na te gaan en uit te maken of dit ook effectief in alle gevallen als complicatie mag worden aanzien. Daarnaast kunnen we stellen dat TPLO een behoorlijk betrouwbare techniek lijkt die weinig (ernstige) complicaties met zich meebrengt, in de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke zelfs nog heel wat minder dan in de literatuur werd vermeld. Ook TTAr geeft goede resultaten, maar er werd toch een grotere verscheidenheid aan complicaties gezien. De locatie van de osteotomiesnede predisponeert voor een fractuur van de tuberositas tibiae. In veel gevallen is de kooi die in de osteotomie is aangebracht voldoende om het geheel te stabiliseren, maar soms volstaat dit niet en leidt dit tot een ernstigere complicatie die extra behandeling vereist. Wat een positieve evolutie lijkt te zijn, is de aanpassing van de techniek waarbij het Maquet hole wordt weggelaten om tibiafracturen te vermijden, maar dit zou met grotere studiegroepen bevestigd moeten worden. Een laatste opvallende vaststelling is het meermaals voorkomen van een patellaluxatie na de TTAr-ingreep. De exacte oorzaak hiervan is nog niet bewezen en het is misschien een interessant vraagstuk om te onderzoeken wat deze exact is, of deze complicatie te voorspellen is en of het in die gevallen aan te raden is om bijvoorbeeld gelijktijdig met de TTAr een Ridge Stop® uit te voeren, zoals bij TPLO reeds meermaals werd gedaan, om de luxatie te voorkomen. Een groot verschil met de voordien gekende complicaties was zowel bij TTAr als TPLO het ontbreken van late meniscusletsels. Het uitvoeren van een preventieve meniscal release lijkt hier toch duidelijk een grote invloed op te hebben en kan dus zeker aangeraden worden. Over het algemeen is TTAr, zeker in vergelijking met de traditionele TTA, een goede techniek die heel voordelig is door de eenvoudigere uitvoering en kortere operatietijd. Het aantal complicaties die bijkomende behandeling vereisten, bleken in dit onderzoek echter net iets hoger te liggen dan bij TPLO. CBLO ten slotte is een minder gebruikte techniek, maar de resultaten zijn tot nu toe goed, waardoor deze ingreep een goed alternatief lijkt voor de meer gekende technieken en dan vooral bij jongere, grote honden. Wegens het lage aantal onderzochte ingrepen, is onderzoek op een grotere studiegroep echter noodzakelijk om deze conclusie te staven.
Kortom zijn osteotomietechnieken wegens de goede resultaten duidelijk een aan te raden behandeling bij een ruptuur van de voorste kruisband. TPLO blijft zich bewijzen als een betrouwbare techniek, evenals de nieuwere technieken zoals CBLO en TTAr. Grootschaliger onderzoek zou echter zeker een meerwaarde zijn om dit verder te onderzoeken. Ook onderzoek naar de oorzaak van bepaalde complicaties zou belangrijk kunnen zijn in de evolutie van de huidige technieken om zo de complicaties nog meer te kunnen voorkomen.
25
8 Literatuurlijst
Adams, P., Bolus, R., Middleton, S., Moores, A.P., Grierson, J., 2011. Influence of signalment on developing cranial cruciate rupture in dogs in the UK. J Small Anim Pract 52, 347-352.
Arthurs, G.I., Langley-Hobbs, S.J., 2007. Patellar luxation as a complication of surgical intervention for the management of cranial cruciate ligament rupture in dogs - A retrospective study of 32 cases. Vet Comp Orthopaed 20, 204-210.
Beer, P., Bockstahler, B., Schnabl-Feichter, E., 2018. Tibial plateau leveling osteotomy and tibial tuberosity advancement - a systematic review. Tierarztliche Praxis. Ausgabe K, Kleintiere/Heimtiere 46, 223-235.
Butterworth, S.J., Kydd, D.M., 2017. TTA-Rapid in the treatment of the canine cruciate deficient stifle: short- and medium-term outcome. The Journal of small animal practice 58, 35-41.
Carey, K., Aiken, S.W., DiResta, G.R., Herr, L.G., Monette, S., 2005. Radiographic and clinical changes of the patellar tendon after tibial plateau leveling osteotomy - 94 cases (2001-2003). Vet Comp Orthopaed 18, 235-242.
Cook, J.L., Evans, R., Conzemius, M.G., Lascelles, B.D.X., McIlwraith, C.W., Pozzi, A., Clegg, P., Innes, J., Schulz, K., Houlton, J., Fortier, L., Cross, A.R., Hayashi, K., Kapatkin, A., Brown, D.C., Stewart, A., 2010.
Proposed Definitions and Criteria for Reporting Time Frame, Outcome, and Complications For Clinical Orthopedic Studies in Veterinary Medicine. Vet Surg 39, 905-908.
Costa, M., Craig, D., Cambridge, T., Sebestyen, P., Su, Y.H., Fahie, M.A., 2017. Major complications of tibial tuberosity advancement in 1613 dogs. Vet Surg 46, 494-500.
DeSandre-Robinson, D.M., Tano, C.A., Fiore, K.L., Prytherch, B., 2017. Radiographic evaluation and comparison of the patellar ligament following tibial plateau leveling osteotomy and tibial tuberosity advancement in dogs: 106 cases (2009-2012). Javma-J Am Vet Med A 250, 68-74.
Dyall, B., Schmokel, H., 2017. Tibial tuberosity advancement in small-breed dogs using TTA Rapid implants:
complications and outcome. The Journal of small animal practice 58, 314-322.
Ferreira, A.J.A., Bom, R.M., Tavares, S.O., 2019. Tibial tuberosity advancement technique in small breed dogs: study of 30 consecutive dogs (35 stifles). J Small Anim Pract 60, 305-312.
Hulse D, Beale B, Kowaleski M, 2010. CORA-based leveling osteotomy for the treatment of the CCL deficient stifle. Proceedings of the American College of Veterinary Surgeons Veterinary Symposium, Seattle, WA, USA, 2010, pp. 516-518.
Kishi, E.N., Hulse, D., 2016. Owner Evaluation of a CORA-Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury in Dogs. Veterinary surgery : VS 45, 507-514.
Nanda, A., Hans, E.C., 2019. Tibial Plateau Leveling Osteotomy for Cranial Cruciate Ligament Rupture in Canines: Patient Selection and Reported Outcomes. Veterinary medicine (Auckland, N.Z.) 10, 249-255.
Raske, M., Hulse, D., Beale, B., Saunders, W.B., Kishi, E., Kunze, C., 2013. Stabilization of the CORA based leveling osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament injury using a bone plate augmented with a headless compression screw. Veterinary surgery : VS 42, 759-764.
Samoy, Y., Verhoeven, G., Bosmans, T., Van der Vekens, E., de Bakker, E., Verleyen, P., Van Ryssen, B., 2015.
TTA Rapid: Description of the Technique and Short Term Clinical Trial Results of the First 50 Cases.
Veterinary surgery : VS 44, 474-484.
26 Seo, B.S., Jeong, I.S., Piao, Z., Kim, M., Kim, S., Rahman, M.M., Kim, N.S., 2020. Measurement of the tibial plateau angle of normal small-breed dogs and the application of the tibial plateau angle in cranial cruciate ligament rupture. J Adv Vet Anim Res 7, 220-228.
Slocum, B., Slocum, T.D., 1993. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice 23, 777-795.
Taylor-Brown, F.E., Meeson, R.L., Brodbelt, D.C., Church, D.B., McGreevy, P.D., Thomson, P.C., O'Neill, D.G., 2015. Epidemiology of Cranial Cruciate Ligament Disease Diagnosis in Dogs Attending Primary-Care
Veterinary Practices in England. Vet Surg 44, 777-783.
Vaughan, L.C., 2010. The history of canine cruciate ligament surgery from 1952 - 2005. Vet Comp Orthopaed 23, 379-384.
von Pfeil, D.J.F., Kowaleski, M.P., Glassman, M., Dejardin, L.M., 2018. Results of a survey of Veterinary Orthopedic Society members on the preferred method for treating cranial cruciate ligament rupture in dogs weighing more than 15 kilograms (33 pounds). Journal of the American Veterinary Medical Association 253, 586-597.
Witsberger, T.H., Villamil, J.A., Schultz, L.G., Hahn, A.W., Cook, J.L., 2008. Prevalence of and risk factors for hip dysplasia and cranial cruciate ligament deficiency in dogs. Javma-J Am Vet Med A 232, 1818-1824.
Wucherer, K.L., Conzemius, M.G., Evans, R., Wilke, V.L., 2013. Short-term and long-term outcomes for overweight dogs with cranial cruciate ligament rupture treated surgically or nonsurgically. Journal of the American Veterinary Medical Association 242, 1364-1372.
