82 dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϱ͖Ϯϴ;ϯͿ
Full paper
Procesveiligheidsindicatoren, een overzicht van de literatuur
Paul Swuste¹, Jos Theunissen¹, Genserik Reniers¹ en Peter Blokland¹
dƌĞĨǁŽŽƌĚĞŶ͗ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌ͕ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĞƚĂĨŽŽƌ͕ͲŵŽĚĞů͕ͲƚŚĞŽƌŝĞ͕ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͕ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͕
arbeidsveiligheid
^ĂŵĞŶǀĂƫŶŐ
Vraagstelling͗ <ƵŶŶĞŶ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ŬĞŶ- ŶŝƐ ĞŶ ŝŶnjŝĐŚƚ ŐĞǀĞŶ ŽǀĞƌ ĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ǀĂŶ ĞĞŶ ƉƌŽĐĞƐ
ŽĨ ďĞĚƌŝũĨ͕ njŽǁĞů ŚƵŝĚŝŐ ĂůƐ ƚŽĞŬŽŵƐƟŐ͍ Ŷ njŽ ũĂ͕ ǁĞůŬĞ
ƉƌŽĐĞƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŬŽŵĞŶĚĂĂƌǀŽŽƌŝŶĂĂŶŵĞƌŬŝŶŐ͍
Methode͗ ,Ğƚ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ ŝƐ ďĞƉĞƌŬƚ ƚŽƚ ŽŽƌƐƉƌŽŶŬĞůŝũŬĞ
ŶŐĞůƐͲĞŶEĞĚĞƌůĂŶĚƐƚĂůŝŐĞĚŽĐƵŵĞŶƚĞŶĞŶĂƌƟŬĞůĞŶŝŶ
ĚĞǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞůŝƚĞƌĂƚƵƵƌĞŶĚĞǀĂŬƉĞƌƐ͘
Resultaten en discussie: /ŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǀŽŽƌƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ
ŬƵŶŶĞŶŝŶnjŝĐŚƚŐĞǀĞŶŝŶĚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚǀĂŶĞĞŶƉƌŽĐĞƐŽĨ
ďĞĚƌŝũĨ͕ ŵĂĂƌ ŚĞƚ ŝƐ ĚƵŝĚĞůŝũŬ ĚĂƚ ĚĞ ‘silver bullet’ ŶŽŐ
ŶŝĞƚŝƐŐĞǀŽŶĚĞŶ͘ĞǀĂŬƉĞƌƐŵĂĂŬƚŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚƚƵƐƐĞŶ
ůĞŝĚĞŶĚĞ ĞŶ ǀŽůŐĞŶĚĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͘ /Ŷ ĚĞ ǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞ- ůŝũŬĞůŝƚĞƌĂƚƵƵƌǁŽƌĚƚĚŝƚƚĞƌĚŝƐĐƵƐƐŝĞŐĞƐƚĞůĚ͕ĞǀĞŶĂůƐĚĞ
ŬǁĂŶƟĮĐĞƌŝŶŐ ǀĂŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͘ sĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶ- ĚŝĐĂƚŽƌĞŶǀŽŽƌŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĞŶŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞŚĞďďĞŶŶŽŐ
ĞĞŶŽŶĚƵŝĚĞůŝũŬĞƌĞůĂƟĞŵĞƚůĂƚĞŶƚĞĨŽƵƚĞŶĞŶĐŽŶĚŝƟĞƐ
ĚŝĞ ŶƵ ƌĞŐĞůŵĂƟŐ ŝŶ ƌĞƚƌŽƐƉĞĐƟĞǀĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĂŶĂůLJƐĞƐ
ǀĂŶŐƌŽƚĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶďĞŶŽĞŵĚǁŽƌĚĞŶ͘/ŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǀŽŽƌ
ĂƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚŚĞďďĞŶŐĞĞŶĞĞŶĚƵŝĚŝŐĞƌĞůĂƟĞŵĞƚĚĞ
ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚǀĂŶĞĞŶƉƌŝŵĂŝƌƉƌŽĐĞƐ͘ĂĂƌŶĂĂƐƚŬĂŶǁŽƌĚĞŶ
ǀĞƌǁĂĐŚƚ ĚĂƚ ĚĞ ƚŽĞnjŝĐŚƚŚŽƵĚĞƌƐ ďŝũ ĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƌĂƉ- ƉŽƌƚĂŐĞƉůŝĐŚƟŐĞ ZK ďĞĚƌŝũǀĞŶ ŚĞƚ ŝĚĞŶƟĮĐĞƌĞŶ ĞŶ
ŝŵƉůĞŵĞŶƚĞƌĞŶ ǀĂŶ njŽǁĞů ǀŽůŐĞŶĚĞ ĂůƐ ůĞŝĚĞŶĚĞ ŝŶĚŝĐĂ- ƚŽƌĞŶ͕ǀĞƌĂŶŬĞƌĚŝŶĞĞŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƐLJƐƚĞĞŵ͕
njĂů ĂĨĚǁŝŶŐĞŶ͘ KŽŬ ŚŝĞƌĚŽŽƌ njĂů ŚĞƚ ŽŶĚĞƌǁĞƌƉ ͚ǀĞŝůŝŐ- ŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͛ŝŶĚĞďĞůĂŶŐƐƚĞůůŝŶŐďůŝũǀĞŶƐƚĂĂŶ͘
Inleiding
/ŶĞĞŶĐŽŵƉĞƟƟĞǀĞŵĂƌŬƚŽŵŐĞǀŝŶŐĚŝĞŶĞŶďĞĚƌŝũǀĞŶŽƉ- ƟŵĂĂůƚĞƉƌĞƐƚĞƌĞŶ͕ǁŝůůĞŶnjĞŽƉůĂŶŐĞƚĞƌŵŝũŶŽǀĞƌůĞǀĞŶ
ĞŶďĞŚŽƌĞŶƚŽƚĚĞƚŽƉǀĂŶĚĞƐĞĐƚŽƌ͘/ŶĚĞũĂƌĞŶϵϬǀĂŶ
ĚĞ ǀŽƌŝŐĞ ĞĞƵǁ ŝƐ ĚĞ ƚĞƌŵ ͛WĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞ DĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
;WDͿ͛ ŝŶ ĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ ŐĞŢŶƚƌŽĚƵĐĞĞƌĚ͘ WĞƌ- ĨŽƌŵĂŶĐĞ ŬĂŶ ŝŶ ĚĞnjĞ ĐŽŶƚĞdžƚ ǀĞƌƚĂĂůĚ ǁŽƌĚĞŶ ĂůƐ ŚĞƚ
ďĞŚĞƌĞŶǀĂŶĚĞƉƌĞƐƚĂƟĞƐŵĞƚĂůƐĞŝŶĚĚŽĞůŽŵďĞƚĞƌƚĞ
ƉƌĞƐƚĞƌĞŶ͘ ĞƌƐƚĞŶǀŽŽƌĂůĚĞŶŬƚŵĞŶĂĂŶŚĞƚĮŶĂŶĐŝĞĞů
ĞĐŽŶŽŵŝƐĐŚĞŐĞďŝĞĚĞŶŽƉŚĞƚŐĞďŝĞĚǀĂŶƉƌŽĚƵĐƟǀŝƚĞŝƚ
ĞŶŬǁĂůŝƚĞŝƚĞŶŵŝůŝĞƵ͘DĂĂƌŽŽŬǀĞŝůŝŐŚĞŝĚŝƐĞĞŶďĞůĂŶŐ- ƌŝũŬ ŐĞďŝĞĚ ǁĂĂƌ ƉĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ǀŽŽƌ ǁŽƌĚĞŶ
ƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚ͘ ĞnjĞ ǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞ ŐĞďŝĞĚĞŶ njŝũŶ ŽŶĚĞƌůŝŶŐ
ŵĞƚĞůŬĂĂƌǀĞƌďŽŶĚĞŶ͘/ŶĚĞƉƌĂŬƟũŬǁŽƌĚƚƉĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞ
ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ njŝĐŚƚďĂĂƌ ŝŶ ĚĞ ŬĞƵnjĞ ǀĂŶ ƌĞƉƌĞƐĞŶƚĂƟĞǀĞ
ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶĚŝĞĚĞǁĞƌŬŽŵŐĞǀŝŶŐĞŶƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐƐĞŶ
Abstract
KďũĞĐƟǀĞƐ͗ĂŶƉƌŽĐĞƐƐƐĂĨĞƚLJŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐƉƌŽǀŝĚĞŝŶƐŝŐŚƚ
ĂŶĚŬŶŽǁůĞĚŐĞŽŶďŽƚŚĐƵƌƌĞŶƚĂŶĚĨƵƚƵƌĞƐĂĨĞƚLJůĞǀĞůƐŽĨ
ĂƉƌŽĐĞƐƐŽƌĐŽŵƉĂŶLJ͍ŶĚŝĨƐŽ͕ǁŚŝĐŚƉƌŽĐĞƐƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ
ĂƌĞĞůŝŐŝďůĞ͍
Method͗dŚĞƐƚƵĚLJŝƐůŝŵŝƚĞĚƚŽŽƌŝŐŝŶĂů ŶŐůŝƐŚĂŶĚƵƚĐŚ
ĚŽĐƵŵĞŶƚƐĂŶĚĂƌƟĐůĞƐŝŶƚŚĞƐĐŝĞŶƟĮĐĂŶĚƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂů
ůŝƚĞƌĂƚƵƌĞ͘
Results and discussion͗/ŶĚŝĐĂƚŽƌƐĨŽƌƉƌŽĐĞƐƐƐĂĨĞƚLJĐĂŶ
ƉƌŽǀŝĚĞŝŶƐŝŐŚƚŝŶƚŽƐĂĨĞƚLJůĞǀĞůƐŽĨĂƉƌŽĐĞƐƐŽƌĐŽŵƉĂŶLJ͕
ďƵƚŝƚŝƐĐůĞĂƌƚŚĞ‘silver bullet’ŚĂƐŶŽƚLJĞƚďĞĞŶĨŽƵŶĚ͘
/Ŷ ƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ůŝƚĞƌĂƚƵƌĞ Ă ĚŝīĞƌĞŶĐĞ ŝƐ ŵĂĚĞ ďĞƚǁĞĞŶ
ůĞĂĚŝŶŐ ĂŶĚ ůĂŐŐŝŶŐ ƐĂĨĞƚLJ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ͘ WƌŝŵĂƌLJ ůŝƚĞƌĂƚƵƌĞ
ƋƵĞƐƟŽŶƐ ƚŚŝƐ ĚŝƐƟŶĐƟŽŶ͕ ĂƐ ǁĞůů ĂƐ ƚŚĞ ƋƵĂŶƟĮĐĂƟŽŶ
ŽĨ ƐĂĨĞƚLJ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ͘ ^ĂĨĞƚLJ /ŶĚŝĐĂƚŽƌƐ ĨŽƌ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
ĂŶĚ ŽƌŐĂŶŝnjĂƟŽŶ ŚĂǀĞ ĂŶ ĂŵďŝŐƵŽƵƐ ƌĞůĂƟŽŶƐŚŝƉ ǁŝƚŚ
ůĂƚĞŶƚ ĞƌƌŽƌƐ ĂŶĚ ĐŽŶĚŝƟŽŶƐ͕ ǁŚŝĐŚ ĂƌĞ ŽŶĐĞ ĂŶĚ ĂŐĂŝŶ
ŵĞŶƟŽŶĞĚ ŝŶ ƌĞƚƌŽƐƉĞĐƟǀĞ ƐĂĨĞƚLJ ĂŶĂůLJƐĞƐ ŽĨ ŵĂũŽƌ
ĂĐĐŝĚĞŶƚƐ͘ /ŶĚŝĐĂƚŽƌƐ ĨŽƌ ŽĐĐƵƉĂƟŽŶĂů ƐĂĨĞƚLJ ĚŽ ŶŽƚ
ŶĞĐĞƐƐĂƌŝůLJ ŚĂǀĞ Ă ƌĞůĂƟŽŶƐŚŝƉ ǁŝƚŚ ƉƌŽĐĞƐƐ ƐĂĨĞƚLJ͘ /Ŷ
ĂĚĚŝƟŽŶ͕ ŝƚ ĐĂŶ ďĞ ĞdžƉĞĐƚĞĚ ƚŚĂƚ ƌĞŐƵůĂƚŽƌƐ ŽĨ ŵĂũŽƌ
ŚĂnjĂƌĚĐŽŵƉĂŶŝĞƐǁŝůůĞŶĨŽƌĐĞƚŽŝĚĞŶƟĨLJĂŶĚŝŵƉůĞŵĞŶƚ
ďŽƚŚ ůĂŐŐŝŶŐ ĂŶĚ ůĞĂĚŝŶŐ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ͕ ĂŶĚ ĂŶĐŚŽƌ ƚŚĞƐĞ
ŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐŝŶĂƐĂĨĞƚLJŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƐLJƐƚĞŵ͘dŚĞƌĞĨŽƌĞ͕ƚŚĞ
ƐƵďũĞĐƚ͚ƐĂĨĞƚLJŝŶĚŝĐĂƚŽƌƐ͛ǁŝůůƌĞŵĂŝŶŝŶƚŚĞƐƉŽƚůŝŐŚ
ŽƉ ĞĞŶ ƌĞĂůŝƐƟƐĐŚĞ ŵĂŶŝĞƌ ƚƌĂĐŚƚĞŶ ǁĞĞƌ ƚĞ ŐĞǀĞŶ͘
sĞƌǀŽůŐĞŶƐǁŽƌĚƚŽƉĚĞnjĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŝŶŐĞƐƉĞĞůĚĞŶǁŽƌ- ĚĞŶnjĞĂĂŶŐĞƉĂƐƚŽŵĞĞŶŽƉƟŵĂůĞƐŝƚƵĂƟĞƚĞǀĞƌŬƌŝũŐĞŶ͘
/ŶĚŝƚĂƌƟŬĞůǁŽƌĚƚĞĞŶƐƉĞĐŝĮĞŬƐŽŽƌƚŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǀŽŽƌ
ŚĞƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĚŽŵĞŝŶ ďĞŚĂŶĚĞůĚ͕ ĚĞ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐ- ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͘
/ŶĚĞůŝƚĞƌĂƚƵƵƌŽǀĞƌĚŝƚŽŶĚĞƌǁĞƌƉǁŽƌĚƚǁĞůǀĞƌǁĞnjĞŶ
ŶĂĂƌ ŬĞƚĞůƐ ǀĂŶ ƐƚŽŽŵŵĂĐŚŝŶĞƐ ĞŶ ͲƚƌĞŝŶĞŶ͘ ĞnjĞ Ğdž- ƉůŽĚĞĞƌĚĞŶ ŝŶ ĚĞ ϭϵĞ ĞĞƵǁ ŵĞƚ ĞĞŶ njĞŬĞƌĞ ƌĞŐĞůŵĂĂƚ͕
ƚŽƚĚĂƚ ďĞŐƌĞƉĞŶ ǁĞƌĚ ĚĂƚ ĚĞ ĚƌƵŬ͕ ĚĞ ƚĞŵƉĞƌĂƚƵƵƌ ĞŶ
ĚĞƐƚĞƌŬƚĞͬĚŝŬƚĞǀĂŶĚĞŬĞƚĞůǁĂŶĚďĞůĂŶŐƌŝũŬĞƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ
ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǁĂƌĞŶǀŽŽƌƐƚŽŽŵŬĞƚĞůͲĞdžƉůŽƐŝĞƐ;ĮŐƵƵƌϭͿ͘
Ğ ĨƌĞƋƵĞŶƟĞ ǀĂŶ ŽŶƚƉůŽīĞŶĚĞ ŬĞƚĞůƐ ĚĂĂůĚĞ ƐƉĞĐƚĂĐƵ- ůĂŝƌŶĂĚĞŝŶƚƌŽĚƵĐƟĞǀĂŶĚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬůĞƉ͘dŽĞŶŝŶĚĞ
Ϸ^ĞĐƟĞsĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚĞ͕dĞĐŚŶŝƐĐŚĞhŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚĞůŌ
dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϱ͖Ϯϴ;ϯͿ ϴϯ
ƚǁĞĞĚĞŚĞůŌǀĂŶĚĞϭϵĞĞĞƵǁƐƚĂůĞŶŬĞƚĞůƐŐĞƉƌŽĚƵĐĞĞƌĚ
ŬŽŶĚĞŶ ǁŽƌĚĞŶ ŵĞƚ ŚĞƚ ^ŝĞŵĞŶƐ DĂƌƟŶ ĞŶ ŚĞƚ ĞƐƐĞ- ŵĞƌƉƌŽĐĞƐ ǁĂƐ ŽŽŬ ĚĞ ƐƚĞƌŬƚĞ ǀĂŶ ĚĞ ŬĞƚĞůǁĂŶĚ ŽŶĚĞƌ
ĐŽŶƚƌŽůĞ͘;ZŽůƚ͕ϭϵϱϱ͖,ŝũŵĂŶƐ͕ϭϵϲϯͿ͘
ĞŶŬůĞŝŶĞŚŽŶĚĞƌĚũĂĂƌůĂƚĞƌǀĞƌƐĐŚĞŶĞŶŝŶŵĞƌŝŬĂƚǁĞĞ
ƉƵďůŝĐĂƟĞƐŽǀĞƌǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǀŽŽƌƉĞƌƐŽŽŶůŝũŬĞ
ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͕ ǀĂŶ dŚŽŵĂƐ ZŽĐŬǁĞůů ;ϭϵϱϵͿ ĞŶ tŝůůŝĂŵ dĂƌ- ƌĂŶƚƐ;ϭϵϲϯͿ͘ZŽĐŬǁĞůůǁĂƐŽƉnjŽĞŬŶĂĂƌĞĞŶŵĂĂƚǀŽŽƌ
ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƉƌĞƐƚĂƟĞƐ͘ ,ŝũ ĨŽƌŵƵůĞĞƌĚĞ ĞŝƐĞŶ ǁĂĂƌ ĚĞnjĞ
ŵĂĂƚĂĂŶŵŽĞƐƚǀŽůĚŽĞŶ͘ĞŵĂĂƚĚŝĞŶƚďĞƚƌŽƵǁďĂĂƌƚĞ
njŝũŶ͕ŬǁĂŶƟĮĐĞĞƌďĂĂƌĞŶĞĞŶǀŽƵĚŝŐƚĞďĞŐƌŝũƉĞŶ͖ĚĞŵĂĂƚ
ĚŝĞŶƚŽŽŬƐƚĂďŝĞůƚĞnjŝũŶ͕ƌĞƉƌŽĚƵĐĞĞƌďĂĂƌ͕ŐĞǀŽĞůŝŐǀŽŽƌ
ǀĞƌĂŶĚĞƌŝŶŐĞŶĞŶŬŽƐƚĞŶĞīĞĐƟĞĨ͘KŶŐĞǀĂůůĞŶ͕ĂůĚĂŶŶŝĞƚ
ŵĞƚǀĞƌnjƵŝŵ͕ǀŽůĚĞĚĞŶǀŽůŐĞŶƐĚĞĂƵƚĞƵƌŚŝĞƌŶŝĞƚĂĂŶ͘
/Ŷ ƉůĂĂƚƐ ĚĂĂƌǀĂŶ ǁĞƌĚĞŶ͕ ŝŶ ŽǀĞƌĞĞŶƐƚĞŵŵŝŶŐ ŵĞƚ ĚĞ
ƚŽĞŶŵĂůŝŐĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĞƚĂĨŽŽƌ Ͳ ĚĞ ďĞŬĞŶĚĞ ĚŽŵŝŶŽ͛Ɛ
ǀĂŶ ,ĞŝŶƌŝĐŚ ;,ĞŝŶƌŝĐŚϭϵϰϭ ĞŶ njŝĞ ŽŽŬ sĂŶ 'ƵůŝũŬ Ğ͘Ă͕͘
ϮϬϬϵͿ͕ŽŶǀĞŝůŝŐĞŚĂŶĚĞůŝŶŐĞŶĂůƐƵŝƚŐĂŶŐƐƉƵŶƚŐĞŶŽŵĞŶ
ǀŽŽƌǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ;ƚĂďĞůϭͿ͘
sŝĞƌ ũĂĂƌ ůĂƚĞƌ ƉƌŽŵŽǀĞĞƌĚĞ tŝůůŝĂŵ dĂƌƌĂŶƚƐ ĂĂŶ ĚĞ
hŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚ ǀĂŶ EĞǁ zŽƌŬ ŽƉ ŽŽƌnjĂŬĞŶ ǀĂŶ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͘
KŶŐĞǀĂůůĞŶ ĞŶ ďŝũŶĂͲŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ǁĞƌĚĞŶ ŐĞĚĞĮŶŝĞĞƌĚ
ĂůƐ ŽŶŐĞƉůĂŶĚĞ ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐƐĞŶ ĚŝĞ ŝŶƚĞƌĨĞƌĞĞƌĚĞŶ ŵĞƚ
ĞĞŶƚĂĂŬĞŶĚŝĞŶŝĞƚŶŽŽĚnjĂŬĞůŝũŬĞƌǁŝũƐƚŽƚƐĐŚĂĚĞŽĨƚŽƚ
ŶĂĚĞůŝŐĞ ĞīĞĐƚĞŶ ŚŽĞĨĚĞŶ ƚĞ ůĞŝĚĞŶ͘ DĞƚ ĚĞnjĞ ĚĞĮŶŝƟĞ
ǀŽůŐƚdĂƌƌĂŶƚĚĞŝŶnjŝĐŚƚĞŶǀĂŶtŝŶƐĞŵŝƵƐ;ϭϵϱϭͿ͕ĚŝĞŽŶ- ŐĞǀĂůůĞŶǀĞƌŬůĂĂƌĚĞƵŝƚĚĞƚĂĂŬĚLJŶĂŵŝĞŬ;njŝĞŽŽŬ^ǁƵƐƚĞ
Ğ͘Ă͕͘ϮϬϭϭͿ͘KŶŐĞǀĂůůĞŶǁĞƌĚĞŶĂůƟũĚǀŽŽƌĂĨŐĞŐĂĂŶĚŽŽƌ
&ŝŐƵƵƌϭ'ĞģdžƉůŽĚĞĞƌĚĞƐƚŽŽŵŬĞƚĞů
dĂďĞůϭKŶǀĞŝůŝŐĞŚĂŶĚĞůŝŶŐĞŶĂůƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌ
;ZŽĐŬǁĞůů͕ϭϵϱϵͿ
ĨŽƵƚĞŶ͕ ŽĨ ŽŶǀĞŝůŝŐĞ ĐŽŶĚŝƟĞƐ͕ ŽĨ ĚŽŽƌ ĞĞŶ ĐŽŵďŝŶĂƟĞ
ǀĂŶĨŽƵƚĞŶĞŶŽŶǀĞŝůŝŐĞĐŽŶĚŝƟĞƐ;dĂƌƌĂŶƚƐ͕ϭϵϲϯ͕ϭϵϳϬͿ͘
,ŝũƐƚĞůĚĞǀŽŽƌŽŵŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶĞŶŽŶŐĞǀĂůůĞŶĂůƐďĂƐŝƐƚĞ
ŶĞŵĞŶǀŽŽƌŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͘
sŝƐƐĞƌ ;ϭϵϵϱͿ ŐĞĞŌ ŝŶĚĞƌĚĂĂĚ ĂĂŶ ĚĂƚ Ğƌ ĠĠŶ ǁĞůďĞ- ƉĂĂůĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌƚŽƚǀĞƌŝŶĚĞũĂƌĞŶ͚ϵϬĚĞďĞůĂŶŐƌŝũŬƐƚĞ
ŝƐŐĞǁĞĞƐƚŝŶĚĞƉƌŽĐĞƐŝŶĚƵƐƚƌŝĞ͕ŶĂŵĞůŝũŬĚĞ>d/&͕ŽĨǁĞů
ĚĞ >ŽƐƚ dŝŵĞ /ŶĐŝĚĞŶƚ &ƌĞƋƵĞŶĐLJ͘ Ğ >d/& ŝƐ ŚĞƚ ĂĂŶƚĂů
ĚĂŐĞŶĂĨǁĞnjŝŐŚĞŝĚĂůƐŐĞǀŽůŐǀĂŶĞĞŶĂƌďĞŝĚƐŽŶŐĞǀĂůƉĞƌ
ŵŝůũŽĞŶŐĞǁĞƌŬƚĞƵƌĞŶ͘sĞƌďĞƚĞƌŝŶŐŝŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƉĞƌĨŽƌ- ŵĂŶĐĞ ǁĞƌĚ ŝŶ ĚŝĞ ƟũĚ ŐĞůŝũŬŐĞƐƚĞůĚ ŵĞƚ ǀĞƌďĞƚĞƌŝŶŐ ŝŶ
>d/&ͲǁĂĂƌĚĞ͘ĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĚĂĂůĚĞƚƵƐƐĞŶϭϵϱϳĞŶϭϵϵϰďǀ͘
ďŝũ^ŚĞůůǀĂŶŽŶŐĞǀĞĞƌϮϬŶĂĂƌŵŝŶĚĞƌĚĂŶϮ͘KŽŬďŝũǀĞůĞ
ĂŶĚĞƌĞ ďĞĚƌŝũǀĞŶ Ƶŝƚ ĚĞ ƉƌŽĐĞƐŝŶĚƵƐƚƌŝĞ ǁĂƐ Ğƌ ŐƌŽƐƐŽ
ŵŽĚŽ ĞĞŶnjĞůĨĚĞ ƚƌĞŶĚ ǁĂĂƌŶĞĞŵďĂĂƌ͘ ŝŶĚ ũĂƌĞŶ ͛ϵϬ
ǁĞƌĚĚĂĂƌŽŵŝŶĚŝǀĞƌƐĞďĞĚƌŝũǀĞŶŐĞƉƌŽƉĂŐĞĞƌĚĚĂƚĞĞŶ
ƐŝƚƵĂƟĞǀĂŶŶƵůŽŶŐĞǀĂůůĞŶŶĂďŝũǁĂƐ͘ŝƚďůĞĞŬĞĞŶŵŝƐƌĞ- ŬĞŶŝŶŐ͘Ğ>d/&ŝŶĚŝĐĂƚŽƌŚĂĚŝŵŵĞƌƐĚŝƌĞĐƚďĞƚƌĞŬŬŝŶŐŽƉ
ƉĞƌƐŽŽŶƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚĞŶǀĞĞůŵŝŶĚĞƌŽƉƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͘
/ŶĚĞũĂƌĞŶϭϵϵϬĚƌŽŶŐŚĞƚďĞƐĞĨĚŽŽƌĚĂƚnjǁĂƌĞŽŶŐĞǀĂů- ůĞŶŝŶŚŽŐĞͲƌŝƐŝĐŽŝŶĚƵƐƚƌŝĞģŶnjŝĐŚďůĞǀĞŶŚĞƌŚĂůĞŶ;<ůĞƚnj
ϭϵϵϯͿ͘ sŽŽƌďĞĞůĚĞŶ ǁĂƌĞŶ͗ ĞdžƉůŽĚĞƌĞŶĚĞ ƚĂŶŬƐ ďŝũ ůĂƐ- ǁĞƌŬnjĂĂŵŚĞĚĞŶ͕ ƌĂĚŝŽĂĐƟĞǀĞ ĞŵŝƐƐŝĞƐ͕ ŽǀĞƌǀƵůůĞŶ ǀĂŶ
ƌĞĂĐƚŽƌĞŶ͕ ĨĂůĞŶĚĞ ƉŝũƉůĞŝĚŝŶŐĞŶ͕ ŵĞƚĂĂůďƌĞƵŬĞŶ ĚŽŽƌ
ĞdžƚƌĞŵĞ ƚĞŵƉĞƌĂƚƵƵƌƐǀĂƌŝĂƟĞƐ͕ ĞƚĐ͘ ;WŝŐĞŽŶ͕ĞŶ K͛>ĞĂƌLJ͕
ϮϬϬϬ͖ ,ŽƉŬŝŶƐ͕ ϮϬϬϬ͖ <ƂƌǀĞƌƐ͕ ϮϬϬϰ͖ ^ŽŶŶĞŵĂŶƐ ĞŶ
<ƂƌǀĞƌƐ͕ϮϬϬϲ͖<ƂƌǀĞƌƐĞŶ^ŽŶŶĞŵĂŶƐ͕ϮϬϬϴ͖'ƵŝůůĂƵŵĞ͕
ϮϬϭϭ͕ <ŝĚĂŵ ĞŶ ,ƵƌŵĞ͕ ϮϬϭϯͿ͘ ĞĚƌŝũǀĞŶ ǁĂƌĞŶ ĞŶ njŝũŶ
ďůŝũŬďĂĂƌ ŶŝĞƚ ŝŶ ƐƚĂĂƚ Žŵ njŽŐĞŚĞƚĞŶ ͚njǁĂŬŬĞ ƐŝŐŶĂůĞŶ͛
ŽĨƉƌŽĐĞƐĂĨǁŝũŬŝŶŐĞŶŵĞƚŵŽŐĞůŝũŬnjǁĂƌĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶƚŽƚ
ŐĞǀŽůŐ͕ ƚĞ ŚĞƌŬĞŶŶĞŶ͘ ĞnjĞ njǁĂŬŬĞ ƐŝŐŶĂůĞŶ ĞŶ ĂĨǁŝũ- ŬŝŶŐĞŶ ǁĞƌĚĞŶ ǀĂŶĂĨ ĚĞ ƚǁĞĞĚĞ ŚĞůŌ ǀĂŶ ĚĞ ũĂƌĞŶ ϳϬ
ŽŶĚĞƌǀĞƌĚĞĞůĚŝŶƉƌŽĐĞƐƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ͕ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĞŶ
ŵĞŶƐĞůŝũŬĞĨĂĐƚŽƌĞŶʹǁĂĂƌŽŶĚĞƌĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶůĞŝĚŝŶŐ- ŐĞǀĞŶ;njŝĞ^ǁƵƐƚĞĞ͘Ă͕͘ϮϬϭϰͿ͘ ĞŶǀĞƌŐĞůŝũŬŝŶŐƚƵƐƐĞŶĚĞ
ϭϵϳϬͲϭϵϴϬŵĞƚŚĞƚĞĞƌƐƚĞĚĞĐĞŶŶŝƵŵǀĂŶĚĞnjĞĞĞƵǁůĂĂƚ
njŝĞŶĚĂƚŝŶďĞŝĚĞƉĞƌŝŽĚĞƐnjǁĂƌĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶŝŶĚĞnjĞůĨĚĞ
ŝŶĚƵƐƚƌŝģůĞ ƐĞĐƚŽƌĞŶ njŝũŶ ǀŽŽƌŐĞŬŽŵĞŶ͘ Ğ ŚĞƌŬĞŶŶŝŶŐ
ǀĂŶĚĞnjĞnjǁĂŬŬĞƐŝŐŶĂůĞŶŽƉĂůůĞŶŝǀĞĂƵƐǀĂŶĚĞŽƌŐĂŶŝƐĂ- ƟĞĂůƐŵĞĚĞĚŽŽƌ;ŽŶĚĞƌͿĂĂŶŶĞŵĞƌƐǀĂŶǁĞƌŬŝƐďůŝũŬďĂĂƌ
ŶŽŐƐƚĞĞĚƐĞĞŶƉƌŽďůĞĞŵ;ƚĂďĞůϮͿ
ĞŚĂůǀĞŚĞƚŶŝĞƚŚĞƌŬĞŶŶĞŶǀĂŶnjŽŐĞŶĂĂŵĚĞ͚njǁĂŬŬĞƐŝŐ- ŶĂůĞŶ͛ĂůƐƉƌĞĐƵƌƐŽƌĞŶǀŽŽƌnjǁĂƌĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶnjŝũŶŝŵŵĞƌƐ
ĂŶĚĞƌĞǀĞƌŬůĂƌŝŶŐĞŶŵŽŐĞůŝũŬ͕njŽĂůƐďĞƉĞƌŬƚĞĂŶĂůLJƐĞŵŽ- ŐĞůŝũŬŚĞĚĞŶǀĂŶǀĞĞůŐĞďƌƵŝŬƚĞƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƚĞĐŚŶŝĞ- ŬĞŶ͕ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƐLJƐƚĞŵĞŶ ĚŝĞ ŽŶǀŽůĚŽĞŶĚĞ
ĐŽŶƚƌŽůĞ ŚĞďďĞŶ ŽǀĞƌ ƉŽƚĞŶƟģůĞ ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶ͕ ŽĨ
ďĞƉĞƌŬŝŶŐĞŶ ǀĂŶ ďĞƐƚĂĂŶĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚŝŐĞ ŵĞƚĂĨŽ- ƌĞŶ͕ ŵŽĚĞůůĞŶ ĞŶ ƚŚĞŽƌŝĞģŶ͘ ĞnjĞ ŵĞƚĂĨŽƌĞŶ͕ ŵŽĚĞůůĞŶ
ĞŶ ƚŚĞŽƌŝĞģŶ njŽƵĚĞŶ ŶŽŐ ƚĞ ĐŽŶĐĞƉƚƵĞĞů ǀĂŶ ĂĂƌĚ njŝũŶ
Žŵ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ƚĞ ŬƵŶŶĞŶ ǀŽŽƌƐƉĞůůĞŶ ĞŶ Ğƌ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ
Ƶŝƚ ĂĨ ƚĞ ůĞŝĚĞŶ ;<ŶĞŐƚĞƌŝŶŐ ĞŶ WĂƐŵĂŶ͕ ϮϬϬϵ͖ >Ğ ŽnjĞ͕
ϮϬϭϯͿ͘ KŽŬ ĚĞ ƚŽĞŐĞŶŽŵĞŶ ĂĂŶƚĂůůĞŶ ƐƉĞůĞŶ ĞĞŶ ƌŽů͘
ƌ njŝũŶ ŝŶ ĚĞ ďĞƐĐŚŽƵǁĚĞ ƉĞƌŝŽĚĞ ŵĞĞƌ ŬĞƌŶĐĞŶƚƌĂůĞƐ
ĂĐƟĞĨ͕ŚĞƚĂĂŶƚĂůǀůŝĞŐďĞǁĞŐŝŶŐĞŶŝƐĞŶŽƌŵƚŽĞŐĞŶŽŵĞŶ͕
ϭ͘ tŽƌŬŝŶŐǁŝƚŚůŽŽƐĞƚŽŽůƐƵŶĚĞƌĨŽŽƚ͘
Ϯ͘ tŽƌŬŝŶŐǁŝƚŚŽƵƚŐŽŐŐůĞƐǁŚĞŶƌĞƋƵŝƌĞĚ͘
ϯ͘ tŽƌŬŝŶŐƵŶĚĞƌƐƵƐƉĞŶĚĞĚůŽĂĚƐ͘
ϰ͘ &ĂŝůƵƌĞƚŽƵƐĞŐƵĂƌĚƐĂƐƉƌŽǀŝĚĞĚ͘
ϱ͘ tŽƌŬŝŶŐŝŶƵŶƐĂĨĞƉŽƐƚƵƌĞƐ͘
ϲ͘ tĞĂƌŝŶŐŝŵƉƌŽƉƉĞƌŽƌůŽŽƐĞĐůŽƚŚŝŶŐ͘
ϳ͘ hƐĞŽĨƐŚŽĐŬƚŽŽůƐǁŝƚŚŵƵƐŚƌŽŽŵĞĚŚĞĂĚƐ͘
ϴ͘ /ŵƉƌŽǀŝƐŝŶŐƵŶƐĂĨĞůĂĚĚĞƌƐĂŶĚƉůĂƞŽƌŵƐ͘
ϵ͘ ZƵŶŶŝŶŐ͘
ϭϬ͘ DŝƐƵƐĞŽĨĂŝƌŚŽƐĞ͘
ϴϰ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϱ͖Ϯϴ;ϯͿ dĂďĞůϮǁĂƌĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͕ĞĞŶĚĠũăǀƵ;>ĞŽnjĞ͕ϮϬϭϯͿ
ĞƚĐ͘ Ŷ ĚĞ ŬǁĞƚƐďĂĂƌŚĞŝĚ ǀĂŶ ĚĞnjĞ ƐLJƐƚĞŵĞŶ ǁŽƌĚƚ
ǀĞƌŐƌŽŽƚĚŽŽƌĚĞƚŽĞŐĞŶŽŵĞŶĐŽŵƉůĞdžŝƚĞŝƚĞŶĞĞŶĚŽŵŝ- ŶĂŶƚĞŵĂƌŬƚǁĞƌŬŝŶŐ͘ĞnjĞůĂĂƚƐƚĞŝŶǀůŽĞĚůĞŝĚƚƚŽƚƵŝƚďĞ- ƐƚĞĚŝŶŐ͕ǀĞƌŚŽŽŐĚĞƉƌŽĚƵĐƟĞĞĸĐŝģŶƟĞĞŶŵŽĚƵůĂŝƌĞŽĨ
ŐĞĨƌĂŐŵĞŶƚĞĞƌĚĞ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞƐƚƌƵĐƚƵƌĞŶ ;>Ğ ŽnjĞ͕ ϮϬϭϰͿ͘
dĞŐĞŶĚĞnjĞĂĐŚƚĞƌŐƌŽŶĚǁŽƌĚĞŶŝŶĚŝƚĂƌƟŬĞůĚĞǀŽůŐĞŶĚĞ
ƚǁĞĞŽŶĚĞƌnjŽĞŬƐǀƌĂŐĞŶďĞĂŶƚǁŽŽƌĚ͗
Kunnen procesveiligheidsindicatoren kennis en inzicht geven over de veiligheid van een proces of bedrijf, zowel ŚƵŝĚŝŐĂůƐƚŽĞŬŽŵƐƟŐ͍ ŶnjŽũĂ͕ǁĞůŬĞƉƌŽĐĞƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ
ŬŽŵĞŶĚĂĂƌǀŽŽƌŝŶĂĂŶŵĞƌŬŝŶŐ͍
Methoden en technieken
ŶĚƌĞǁ ,ŽƉŬŝŶƐ ĞŶ ŶĚƌĞǁ ,ĂůĞ ŚĞďďĞŶ ŝŶ ϮϬϬϵ ĞĞŶ
ƐƉĞĐŝĂĂůŶƵŵŵĞƌǀĂŶ Safety ScienceŐĞǁŝũĚĂĂŶƉƌŽĐĞƐ- ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ;,ŽƉŬŝŶƐ ĞŶ ,ĂůĞ͕ ϮϬϬϵͿ͘ EĞŐĞŶ- ƟĞŶǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞďŝũĚƌĂŐĞŶnjŝũŶǀĞƌnjĂŵĞůĚŝŶĚŝƚŶƵŵŵĞƌ͕
ĂŅŽŵƐƟŐ ǀĂŶ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬĞƌƐ͕ ǀĂŶ ĞdžƚĞƌŶĞ ĂĚǀŝƐĞƵƌƐ ĞŶ
ǀĂŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚŝŐĞŶǁĞƌŬnjĂĂŵŝŶŐƌŽƚĞďĞĚƌŝũǀĞŶ͘ŝƚ
ŶƵŵŵĞƌŝƐĚĞƐƚĂƌƚŐĞǁĞĞƐƚǀŽŽƌĚŝƚůŝƚĞƌĂƚƵƵƌŽǀĞƌnjŝĐŚƚ͘
sĞƌǀŽůŐĞŶƐ njŝũŶ ǀŝĂ ĚĞ ŝďůŝŽƚŚĞĞŬ ǀĂŶ ĚĞ dĞĐŚŶŝƐĐŚĞ
hŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚĞůŌǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞƟũĚƐĐŚƌŝŌĞŶŐĞƌĂĂĚ- ƉůĞĞŐĚ͕ ǁĂĂƌŽŶĚĞƌ ƌŐŽŶŽŵŝĐƐ͕ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ ,ĂnjĂƌĚŽƵƐ
DĂƚĞƌŝĂůƐ͕ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ /ŶĚƵƐƚƌŝĂů ŶŐŝŶĞĞƌŝŶŐ͕ :ŽƵƌŶĂů
ŽĨ >ŽƐƐ WƌĞǀĞŶƟŽŶ ŝŶ ƚŚĞ WƌŽĐĞƐƐ /ŶĚƵƐƚƌŝĞƐ͕ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ
Management, Journal of Safety Research, Process Safety ĂŶĚ ŶǀŝƌŽŶŵĞŶƚĂů WƌŽƚĞĐƟŽŶ͕ ZĞůŝĂďŝůŝƚLJ ŶŐŝŶĞĞƌŝŶŐ
and System Safety, Safety ScienceĞŶŚĞƚdŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌ
ƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉ͘
/ŶĚŝƚĂƌƟŬĞůǁŽƌĚƚĞĞŶŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚŐĞŵĂĂŬƚƚƵƐƐĞŶƚǁĞĞ
ďƌŽŶŶĞŶǀĂŶŝŶĨŽƌŵĂƟĞ͕ĚĞǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞĞŶĚĞƉƌŽ- ĨĞƐƐŝŽŶĞůĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ͘ tĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞ ǁŽƌĚƚ ŐĞĚĞĮŶŝ- ĞĞƌĚĂůƐŽŽƌƐƉƌŽŶŬĞůŝũŬǁĞƌŬ͕ŐĞƉƵďůŝĐĞĞƌĚŝŶŵĞĚŝĂŵĞƚ
ĞĞŶŐĞĨŽƌŵĂůŝƐĞĞƌĚ͕ŐĞĂŶŽŶŝŵŝƐĞĞƌĚƌĞĨĞƌĞŶƚĞŶƐLJƐƚĞĞŵ͘
ĂĂƌ ǀĂůůĞŶ ĂůůĞ ƉƵďůŝĐĂƟĞƐ ŽŶĚĞƌ ĚŝĞ ŝŶ ǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉ- ƉĞůŝũŬĞ ƟũĚƐĐŚƌŝŌĞŶ njŝũŶ ŐĞƉƵďůŝĐĞĞƌĚ͘ WƌŽĨĞƐƐŝŽŶĞůĞ
ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌŬĂŶŽƌŝŐŝŶĞĞůǁĞƌŬnjŝũŶ͕ŽĨŬĂŶǀĞƌƐůĂŐĚŽĞŶǀĂŶ
ǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ͕ ŽĨ ŬĂŶ Ěŝƚ ƐĂŵĞŶǀĂƩĞŶ ŽĨ
ďĞĐŽŵŵĞŶƚĂƌŝģƌĞŶ͕ ŽĨ Ěŝƚ ƚŽĞƉĂƐďĂĂƌ ŵĂŬĞŶ ǀŽŽƌ ĞĞŶ
ŐƌŽƚĞƌĞ ĚŽĞůŐƌŽĞƉ ĚĂŶ ĚĞ ǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞ ŐĞŵĞĞŶ- ƐĐŚĂƉ ĞŶ ŐĞŢŶƚĞƌĞƐƐĞĞƌĚĞŶ͘ WƌŽĨĞƐƐŝŽŶĞůĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ ŝƐ
ĚŽŽƌŐĂĂŶƐŶŝĞƚŐĞƉƵďůŝĐĞĞƌĚŝŶŵĞĚŝĂŵĞƚĞĞŶŐĞĨŽƌŵĂůŝ- ƐĞĞƌĚ͕ŐĞĂŶŽŶŝŵŝƐĞĞƌĚƌĞǀŝĞǁƐLJƐƚĞĞŵ͘/ŶĚŝĞŶĚŝƚǁĞůŚĞƚ
ŐĞǀĂůŝƐ͕ĚĂŶŚĞďďĞŶĚĞnjĞďŝũĚƌĂŐĞŶǀĞĞůĂůĚĞƚŽĞǀŽĞŐŝŶŐ
͚ƌĞǀŝĞǁ͕͛ŽĨ͚ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌŽǀĞƌnjŝĐŚƚ͛ŝŶŚƵŶƟƚĞů͘sŽŽƌďĞĞůĚĞŶ
ǀĂŶ ƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĞůĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ njŝũŶ ŚĞƚ ŵĞƌŝŬĂĂŶƐĞ Baker report ;ϮϬϬϳͿ͕ ƌĂƉƉŽƌƚĞŶ ǀĂŶ ŚĞƚ ŵĞƌŝŬĂĂŶƐĞ ĞŶƚĞƌ
ĨŽƌ ŚĞŵŝĐĂů WƌŽĐĞƐƐ ^ĂĨĞƚLJ ;W^͕ ϮϬϭϬ͕ ϮϬϭϭ͕ ϮϬϭϰͿ͕
ǀĂŶŚĞƚƌŝƚƐĞƌĂƉƉŽƌƚĞŶǀĂŶŚĞƚŽŶƚƌŽůŽĨDĂũŽƌĐĐŝ- ĚĞŶƚ,ĂnjĂƌĚƐ;KD,͕ϮϬϭϮͿ͕ǀĂŶĚĞ,ĞĂůƚŚĂŶĚ^ĂĨĞƚLJ
džĞĐƵƟǀĞ ;,^ ͕ ϮϬϬϲͿ ĞŶ ĚĞ h< Kŝů ĂŶĚ 'ĂƐ /ŶĚƵƐƚƌLJ͕
‘step change in safety’ ;ϮϬϬϲͿ͘ WƌŽĨĞƐƐŝŽŶĞůĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ
ǀĂŶ ŝŶƚĞƌŶĂƟŽŶĂůĞ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞƐ ŝƐ ĂŅŽŵƐƟŐ ǀĂŶ ƚŚĞ /Ŷ- ƚĞƌŶĂƟŽŶĂůKƌŐĂŶŝƐĂƟŽŶŽĨKŝůĂŶĚ'ĂƐWƌŽĚƵĐĞƌƐ;K'W͕
ϮϬϭϭͿĞŶƚŚĞKƌŐĂŶŝƐĂƟŽŶĨŽƌ ĐŽŶŽŵŝĐŽŽƉĞƌĂƟŽŶĂŶĚ
ĞǀĞůŽƉŵĞŶƚ ;K ͕ ϮϬϬϴĂ͕ďͿ͘ WƌŽĨĞƐƐŝŽŶĞůĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ
ŽŵǀĂƚ ŽŽŬ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ďŽĞŬĞŶ͕ njŽĂůƐ KůŝǀŝĞƌ ĞŶ ǀĂŶ
,ŽǀĞ ;ϮϬϭϬͿ ĞŶ ǀĂŶ ,ĞƵǀĞƌƐǁLJŶ ĞŶ ZĞŶŝĞƌƐ ;ϮϬϭϯͿ͘ WĞƌ
ƚLJƉĞŝŶĨŽƌŵĂƟĞďƌŽŶǁŽƌĚĞŶŽŶĚĞƌƐƚĂĂŶĚĞŽŶĚĞƌǁĞƌƉĞŶ
ŝŶĂƉĂƌƚĞƉĂƌĂŐƌĂĨĞŶďĞŚĂŶĚĞůĚ͗
ͻ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚŝŐĞŵĞƚĂĨŽƌĞŶ͕ŵŽĚĞůůĞŶĞŶƚŚĞŽƌŝĞģŶ
ĂůƐďĂƐŝƐǀŽŽƌƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͖
ͻ ůĞŝĚĞŶĚĞĞŶǀŽůŐĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͖
ͻ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǀŽŽƌŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĞŶŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ͖
ͻ ĂƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚĞŶƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͘
Procesveiligheidsindicatoren uit de weten- schappelijke literatuur
Veiligheidskundige metaforen, modellen en theorieën als basis voor procesveiligheidsindicatoren
Ğ ŐĞƐĐŚŝĞĚĞŶŝƐ ǀĂŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚŝŐĞ ŵĞƚĂĨŽƌĞŶ͕ ŵŽ- ĚĞůůĞŶ ĞŶ ƚŚĞŽƌŝĞģŶ njŝũŶ ďĞƐĐŚƌĞǀĞŶ ŝŶ ƉƵďůŝĐĂƟĞƐ ǀĂŶ
^ǁƵƐƚĞĞŶĐŽͲĂƵƚĞƵƌƐĞŶ;ϮϬϬϵ͕ϮϬϭϭ͕ϮϬϭϰ͕ϮϬϭϱͿĞŶǀĂŶ
sĂŶ'ƵůŝũŬĞŶĐŽͲĂƵƚĞƵƌƐ;ϮϬϬϵͿ͘/ŶĚĞnjĞůŝƚĞƌĂƚƵƵƌǁŽƌĚƚ
ĞĞŶŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚŐĞŵĂĂŬƚƚƵƐƐĞŶƐĞƋƵĞŶƟģůĞ͕ĞƉŝĚĞŵŝŽ- ůŽŐŝƐĐŚĞĞŶƐLJƐƚĞĞŵͲĚLJŶĂŵŝƐĐŚĞŵŽĚĞůůĞŶĞŶƚŚĞŽƌŝĞģŶ͘
Ğ ĚŽŵŝŶŽŵĞƚĂĨŽŽƌ ǀĂŶ ,ĞŝŶƌŝĐŚ ďĞƐĐŚƌŝũŌ ĞĞŶ ŽŶŐĞ- ǀĂůƐƉƌŽĐĞƐĂůƐĞĞŶůŝŶĞĂŝƌĞƐĞƋƵĞŶƟĞǀĂŶŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐƐĞŶ͕
ǀĞƌŽŽƌnjĂĂŬƚ ĚŽŽƌ ƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ ŽĨ ŵĞŶƐĞůŝũŬĞ ĨŽƵƚĞŶ͘ Ğ
ĚŽŵŝŶŽŵĞƚĂĨŽŽƌǀĞƌŬůĂĂƌƚŚĞƚŽŶƚƐƚĂĂŶǀĂŶƉĞƌƐŽŽŶůŝũŬĞ
ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͘ĞƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞĨŽƵƚĞŶŚĞďďĞŶďĞƚƌĞŬŬŝŶŐŽƉ
ďůŽŽƚƐƚĞůůŝŶŐĂĂŶŵĞĐŚĂŶŝƐĐŚĞ͕ĞůĞŬƚƌŝƐĐŚĞŽĨĐŚĞŵŝƐĐŚĞ
ŐĞǀĂƌĞŶ͕ŵĞƚŽƌĚĞĞŶŶĞƚŚĞŝĚ͕ŵĞƚŽŶƚďƌĞŬĞŶĚĞŽŵŬĂƐ- ƟŶŐǀĂŶĚƌĂĂŝĞŶĚĞŵĂĐŚŝŶĞĚĞůĞŶĞŶŵĞƚŽŶƌĞŐĞůŵĂƟŐĞ
ǀůŽĞƌĞŶĞŶŶŝĞƚĂĨŐĞƐĐŚĞƌŵĚĞŐĂƚĞŶĞŶŚŽŽŐƚĞƐ;,ĞŝŶƌŝĐŚ͕
ϭϵϰϭͿ͘sŽŽƌďĞĞůĚĞŶǀĂŶŵĞŶƐĞůŝũŬĞĨŽƵƚĞŶ͕ĚĞĚŽŵŝŶĂŶƚĞ
ŽŽƌnjĂĂŬǀĂŶŽŶŐĞǀĂůůĞŶǀŽůŐĞŶƐ,ĞŝŶƌŝĐŚ͕njŝũŶǁĞĞƌŐĞŐĞ- ǀĞŶŝŶĚĞĞĞƌĚĞƌŐĞŶŽĞŵĚĞƚĂďĞůϭ͘
ƉŝĚĞŵŝŽůŽŐŝƐĐŚĞ ŵŽĚĞůůĞŶ ĞŶ ƚŚĞŽƌŝĞģŶ ďĞŶĂĚƌƵŬŬĞŶ
ŶĂĂƐƚĚĞĂĐƵƚĞŽŽƌnjĂŬĞŶǀĂŶŽŶŐĞǀĂůůĞŶĚĞůĂƚĞŶƚĞĨŽƵƚĞŶ
High-risk industries Period
1970s - 1980s 2000 - 2010
EƵĐůĞĂƌ ŚĞƌŶŽďLJů͕ϭϵϴϲ &ƵŬƵƐŚŝŵĂ͕ϮϬϭϭ
KīƐŚŽƌĞĚƌŝůůŝŶŐ WŝƉĞƌůƉŚĂ͕ϭϵϴϴ ĞĞƉǁĂƚĞƌ,ŽƌŝnjŽŶ͕ϮϬϭϬ
&ƵĞůƐƚŽƌĂŐĞ WŽƌƚ ĚŽƵĂƌĚ,ĞƌŝŽƚ͕ϭϵϴϳ ƵŶĐĞĮĞůĚ͕ϮϬϬϱ
ĞƌŽƐƉĂĐĞ ŚĂůůĞŶŐĞƌ͕ϭϵϴϲ ŽůƵŵďŝĂ͕ϮϬϬϯ
ǀŝĂƟŽŶ dĞŶĞƌŝĨĞ͕ϭϵϳϳ ZŝŽWĂƌŝƐ͕ϮϬϬϵ
ŚĞŵŝĐĂůͲƉĞƚƌŽĐŚĞŵŝĐĂů &ůŝdžďŽƌŽƵŐŚ͕ϭϵϳϲ͕ŚŽƉĂů͕ϭϵϴϰ dŽƵůŽƵƐĞ͕ϮϬϬϭ͕dĞdžĂƐŝƚLJ͕ϮϬϬϱ
ZĂŝůǁĂLJ ůĂƉŚĂŵ:ƵŶĐƟŽŶ͕ϭϵϴϳ >ĂĚďƌŽŬĞŐƌŽǀĞ͕ϭϵϵϵ
DĂƌŝƟŵĞ/ ĞĞďƌƵŐŐĞ͕ϭϵϴϳ ŽƐƚĂŽŶĐŽƌĚŝĂ͕ϮϬϭϮ
DĂƌŝƟŵĞ// dždžŽŶsĂůĚĞnj͕ϭϵϴϳ ƌŝŬĂ͕ϮϬϬϯ
ŝƌƚƌĂĸĐDĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĂŐƌĞď͕ϭϵϳϲ hŵďĞƌůŝŶŐĞŶ͕ϮϬϬϮ
dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϱ͖Ϯϴ;ϯͿ ϴϱ
ĞŶĐŽŶĚŝƟĞƐĚŝĞŚƵŶŽŽƌƐƉƌŽŶŐŚĞďďĞŶŝŶĚĞŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ
ĞŶŚĞƚŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͘dƵƌŶĞƌ;ϭϵϳϲ͕ϭϵϳϴͿǁĂƐĚĞĞĞƌƐƚĞ
ĚŝĞ Ěŝƚ ŽŶĚĞƌ ĚĞ ĂĂŶĚĂĐŚƚ ďƌĂĐŚƚ ŵĞƚ njŝũŶ ďĞŐƌŝƉ ͚ŝŶĐƵ- ďĂƟĞƟũĚ͕͛ ĚĞ ƉĞƌŝŽĚĞ ĚĂƚ njǁĂŬŬĞ ƐŝŐŶĂůĞŶ ǀĂŶ ŬŽŵĞŶĚĞ
njǁĂƌĞ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ŽŶŽƉŐĞŵĞƌŬƚ ďůŝũǀĞŶ ǀŽŽƌ ĚĞ ŽƌŐĂŶŝ- ƐĂƟĞ͘ ,Ğƚ ďŽǁƟĞ ŵŽĚĞů ;EŝĞůƐĞŶ͕ ϭϵϳϭ͖ :ŽŚŶƐŽŶ͕ ϭϵϳϯ͖
tŝũŬ͕ϭϵϳϳͿ͕ĚĞdƌŝƉŽĚƚŚĞŽƌŝĞ;'ƌŽĞŶĞǁĞŐ͕ϭϵϵϮ͖tĂŐĞ- ŶĂĂƌĞ͘Ă͕͘ϭϵϵϰͿĞŶŚĞƚǁŝƚƐĞƌƐĞŬĂĂƐŵĞƚĂĨŽŽƌ;ZĞĂƐŽŶ͕
ϭϵϵϳͿnjŝũŶǀŽŽƌďĞĞůĚĞŶǀĂŶĚĞnjĞŐƌŽĞƉ͕ĚŝĞnjŽǁĞůǀŽŽƌĚĞ
ĂŶĂůLJƐĞǀĂŶƉĞƌƐŽŽŶůŝũŬĞĂůƐǀĂŶnjǁĂƌĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶǁŽƌĚƚ
ŐĞďƌƵŝŬƚ͘ĞnjĞŵĞƚĂĨŽŽƌĞŶƚŚĞŽƌŝĞģŶŐĂĂŶŶŽŐƐƚĞĞĚƐƵŝƚ
ǀĂŶ ĞĞŶ ƐĞƋƵĞŶƟĞĞů ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐ ĞŶ ǀĂŶ ĨŽƵƚĞŶ ǀĂŶ
njŽŐĞŶĂĂŵĚĞ‘front line operators’͘DĂĂƌĚĞnjĞĨŽƵƚĞŶnjŝũŶ
ďŝũŶĂŽŶǀĞƌŵŝũĚĞůŝũŬďŝŶŶĞŶĚĞĐŽŶƚĞdžƚǀĂŶĚĞŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ
ǁĂĂƌďŝŶŶĞŶ njĞ ǁŽƌĚĞŶ ŐĞŵĂĂŬƚ͘ Ğ ŵŽĚĞůůĞŶ ǁŽƌĚĞŶ
ŽŽŬǁĞůĐŽŵƉůĞdžƐĞƋƵĞŶƟĞĞůŐĞŶŽĞŵĚ͕ŽŵĚĂƚƚĞŐĞůŝũŬĞƌ- ƟũĚŵĞĞƌĚĞƌĞƐĞƋƵĞŶƟĞƐƚŽƚŽŶŐĞǀĂůůĞŶŬƵŶŶĞŶůĞŝĚĞŶ͘
Ğ ƐLJƐƚĞĞŵͲĚLJŶĂŵŝƐĐŚĞ ŵŽĚĞůůĞŶ ĞŶ ƚŚĞŽƌŝĞģŶ ŬŽŵĞŶ
ŽƉŝŶĚĞũĂƌĞŶϴϬǀĂŶĚĞǀŽƌŝŐĞĞĞƵǁĞŶnjŝũŶ͕ĞǀĞŶĂůƐĚĞ
ĞƉŝĚĞŵŝŽůŽŐŝƐĐŚĞŵŽĚĞůůĞŶ͕ŐĞďĂƐĞĞƌĚŽƉĞĞŶĐLJďĞƌŶĞ- ƟƐĐŚ ƐLJƐƚĞĞŵŵŽĚĞů ĞŶ ŐĞǀĞŶ ǀĞƌŬůĂƌŝŶŐĞŶ ǀŽŽƌ njǁĂƌĞ
ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͘ Ğ ‘normal accident’ ƚŚĞŽƌŝĞ ǀĂŶ WĞƌƌŽǁ
;ϭϵϴϰͿ ŝƐ ĚĂĂƌ ĞĞŶ ǀŽŽƌďĞĞůĚ ǀĂŶ͘ EŝĞƚ ĚĞ ĨŽƵƚĞŶ ǀĂŶ
ŝŶĚŝǀŝĚƵĞůĞ ǁĞƌŬŶĞŵĞƌƐ͕ ŵĂĂƌ ŬĞŶŵĞƌŬĞŶ ǀĂŶ ƉƌŽĚƵĐ- ƟĞƐLJƐƚĞŵĞŶďĞƉĂůĞŶĚĞŬĂŶƐŽƉnjǁĂƌĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͘dǁĞĞ
ƐLJƐƚĞĞŵŬĞŶŵĞƌŬĞŶnjŝũŶďĞƉĂůĞŶĚ͖ĚĞŵĂƚĞǀĂŶŬŽƉƉĞůŝŶŐ
ǀĂŶ ĞĞŶ ƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐ ĞŶ ĚĞ ĐŽŵƉůĞdžŝƚĞŝƚ ǀĂŶ ĚĞ ŝŶ- ƚĞƌĂĐƟĞƐ͘ĞŵĂƚĞǀĂŶŬŽƉƉĞůŝŶŐƐůĂĂƚĚĂŶŽƉĚĞĂůĚĂŶ
ŶŝĞƚĂĂŶǁĞnjŝŐŚĞŝĚǀĂŶďƵīĞƌƐƚƵƐƐĞŶĞůĞŵĞŶƚĞŶǀĂŶĞĞŶ
ƐLJƐƚĞĞŵĞŶĚĞŵĂƚĞǁĂĂƌŝŶĚĞƐĞƋƵĞŶƟĞǀĂŶƉƌŽĐĞƐƐƚĂƉ- ƉĞŶ ǀĂƌŝĂďĞů ŝƐ͘ ŽŵƉůĞdžŝƚĞŝƚ ĚƵŝĚƚ ŽƉ ĚĞ ĨLJƐŝƐĐŚĞ ŽĨ
ĐŚĞŵŝƐĐŚĞ ĐŽŵƉůĞdžŝƚĞŝƚ ǀĂŶ ƚƌĂŶƐĨŽƌŵĂƟĞƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ĞŶ
ŽƉ ĚĞ ĂĂŶͲ ŽĨ ĂĨǁĞnjŝŐŚĞŝĚ ǀĂŶ njŽŐĞŶĂĂŵĚĞ ͚common- mode’ĨƵŶĐƟĞƐ͕ĂůƐŽŶĚĞƌĚĞůĞŶǀĂŶĞĞŶƉƌŽĐĞƐŵĞĞƌĚĂŶ
ĠĠŶ ĐŽŵƉŽŶĞŶƚ ĂĂŶƐƚƵƌĞŶ͘ ĞnjĞ ŬĞŶŵĞƌŬĞŶ͕ ĞĞŶ ŚŽŐĞ
ĐŽŵƉůĞdžŝƚĞŝƚ ĞŶ ĞĞŶ ƐƚƌĂŬŬĞ ŬŽƉƉĞůŝŶŐ͕ njŽƌŐĞŶ ĞƌǀŽŽƌ
ĚĂƚ njǁĂƌĞ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ŽŶǀĞƌŵŝũĚĞůŝũŬ njŝũŶ ĞŶ ĂůƐ ‘normal accidents’ ŐĞŬĂƌĂŬƚĞƌŝƐĞĞƌĚ ŬƵŶŶĞŶ ǁŽƌĚĞŶ͘ ŝŶĚ ũĂƌĞŶ
ϴϬŝƐŽŶĚĞƌnjŽĞŬŐĞƐƚĂƌƚŶĂĂƌ͕ǁĂƚůĂƚĞƌ͕ĚĞ‘high reliabi- ůŝƚLJ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟŽŶ ;ŚƌŽͿ͛ ƚŚĞŽƌŝĞ ŝƐ ŐĂĂŶ ŚĞƚĞŶ͘ ,ƌŽ͛Ɛ njŝũŶ
ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞƐŵĞƚĐŽŵƉůĞdžĞƉƌŽĐĞƐƐĞŶ͕ĚŝĞŝŶƚĞƌŵĞŶǀĂŶ
WĞƌƌŽǁƐƚƌĂŬƚŽƚnjĞĞƌƐƚƌĂŬŐĞŬŽƉƉĞůĚnjŝũŶ͘>ƵĐŚƚǀĞƌŬĞĞƌƐ- ůĞŝĚŝŶŐĞŶ ĞŶ ǀůŝĞŐŵĂŶŽĞƵǀƌĞƐ ŽƉ ǀůŝĞŐĚĞŬƐĐŚĞƉĞŶ njŝũŶ
ǀŽŽƌďĞĞůĚĞŶ ǀĂŶ ƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ǁĂĂƌ ŶĂƵǁĞůŝũŬƐ ƐƉƌĂŬĞ ŝƐ
ǀĂŶnormal accidents͕ƚĞƌǁŝũůĚĞnjĞǁĞůŽƉďĂƐŝƐǀĂŶWĞƌ- ƌŽǁ͛ƐƚŚĞŽƌŝĞƚĞǀĞƌǁĂĐŚƚĞŶnjŝũŶ͘,ĞƚŬĞƌŶďĞŐƌŝƉǀĂŶŚƌŽ
ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ njŝũŶ ĚĞ ƐLJƐƚĞĞŵŬĞŶŵĞƌŬĞŶ ďĞƚƌŽƵǁďĂĂƌŚĞŝĚ
ǀĂŶƉƌŽĐĞƐƐĞŶĞŶǀĂŶŵĞŶƐĞŶĚŝĞĚĞnjĞƉƌŽĐĞƐƐĞŶŵŽĞƚĞŶ
ďĞĚŝĞŶĞŶ ;ZŽĐŚůŝŶ͕ ϭϵϴϲ͖ tĞŝĐŬ͕ ϭϵϴϳ͖ ZŽďĞƌƚƐ͕ ϭϵϴϴͿ͘
/Ŷ ĚĞnjĞůĨĚĞ ƉĞƌŝŽĚĞ ƉŽƐƚƵůĞĞƌƚ tŝůĚĂǀƐŬLJ ŚĞƚ ďĞŐƌŝƉ
͚ƌĞƐŝůŝĞŶĐĞ͕͛ ĞĞŶ ďĞŐƌŝƉ ĚĂƚ ŝŶ ŚĞƚ EĞĚĞƌůĂŶĚƐ ŽǀĞƌĞĞŶ- ŬŽŵƚ ŵĞƚ ǀĞĞƌŬƌĂĐŚƚ ŽĨ ŝŶĐĂƐƐĞƌŝŶŐƐǀĞƌŵŽŐĞŶ͘ ŝŶŶĞŶ
ĚĞ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞůĞĞƌ ǁĞƌĚ ŚĞƚ ďĞŐƌŝƉ ‘resilience’ Ăů ůĂŶŐĞƌ
ŐĞďƌƵŝŬƚ͘ĂƚůŝŐƚǀŽŽƌĚĞŚĂŶĚǁĂŶƚŝŶĚĞĐŽŵƉĞƟƟĞĞŶ
ŚĞƚĞĐŽŶŽŵŝƐĐŚĞŬůŝŵĂĂƚŬŽŵĞŶĂůůĞƌůĞŝƚĞŐĞŶƐůĂŐĞŶǀŽŽƌ
ĞŶĞĞŶŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞŵŽĞƚnjŝĐŚĞƌŽƉŝŶƐƚĞůůĞŶŽŶǀĞƌǁĂĐŚƚĞ
ŬůĂƉƉĞŶƚĞŬƵŶŶĞŶŽƉǀĂŶŐĞŶ;tŝůĚĂǀƐŬLJ͕ϭϵϴϴͿ͘
ŝƚ ďĞŐƌŝƉ ŚĞĞŌ ŐƌŽƚĞ ŽǀĞƌĞĞŶŬŽŵƐƚĞŶ ŵĞƚ ŚƌŽ ĞŶ
ǁŽƌĚƚ ďŝũŶĂ ĞĞŶ ŐĞŶĞƌĂƟĞ ůĂƚĞƌ ŝŶ ƵƌŽƉĂ ŐĞŢŶƚƌŽĚƵ- ĐĞĞƌĚ ĂůƐ ‘resilience engineering’ ;,ŽůůŶĂŐĞů Ğ͘Ă͕͘ ϮϬϬϲͿ͘
KŽŬ ŚŝĞƌ ŝƐ ĚĞ ŽǀĞƌĞĞŶŬŽŵƐƚ ŵĞƚ ŚƌŽ ŽƉǀĂůůĞŶĚ͘ ĞŶ
ůĂĂƚƐƚĞǀŽŽƌďĞĞůĚƵŝƚĚĞƐLJƐƚĞĞŵͲĚLJŶĂŵŝƐĐŚĞŐƌŽĞƉŝƐŚĞƚ
͚ĚƌŝŌƚŽĚĂŶŐĞƌ͛ŵŽĚĞůǀĂŶZĂƐŵƵƐƐĞŶ;ϭϵϵϳͿ͕ǁĂĂƌďŝũĚĞ
ĚLJŶĂŵŝƐĐŚĞ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞƐƚƌŽŽŵ ƚƵƐƐĞŶ ĂĐƚŽƌŐƌŽĞƉĞŶ ĞĞŶ
ƐLJƐƚĞĞŵ ďƵŝƚĞŶ njŝũŶ ǀĞŝůŝŐĞ ŐƌĞŶnjĞŶ ŬĂŶ ďƌĞŶŐĞŶ͘ /Ŷ ĚĞ
ŽŶĚĞƌƐƚĂĂŶĚĞƉĂƌĂŐƌĂĨĞŶnjƵůůĞŶĞŶŬĞůĞǀŽŽƌďĞĞůĚĞŶǀĂŶ
ďŽǀĞŶƐƚĂĂŶĚĞŵĞƚĂĨŽƌĞŶ͕ŵŽĚĞůůĞŶĞŶƚŚĞŽƌŝĞģŶĂĂŶďŽĚ
ŬŽŵĞŶďŝũĚĞĚŝƐĐƵƐƐŝĞŽǀĞƌƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͘
Leidende en volgende indicatoren
KǀĞƌ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ŝƐ ǀĞĞů ŐĞƐĐŚƌĞǀĞŶ͘
ĐŚƚĞƌ Ğƌ njŝũŶ ǁĞŝŶŝŐ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬƐƌĞƐƵůƚĂƚĞŶ ŽǀĞƌ Ěŝƚ ŽŶ- ĚĞƌǁĞƌƉ ŐĞƉƵďůŝĐĞĞƌĚ͘ sĂĂŬ ǁŽƌĚƚ ŝŶ ĚĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ ĞĞŶ
ŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚ ŐĞŵĂĂŬƚ ƚƵƐƐĞŶ ĚĞ njŽŐĞŶŽĞŵĚĞ ůĞŝĚĞŶĚĞ
ĞŶ ǀŽůŐĞŶĚĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ĚŝĞ ŝŶnjŝĐŚƚ ŐĞǀĞŶ ŝŶ ĚĞ ƐƚĂĂƚ
ǀĂŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ǀĂŶ ĞĞŶ ƐLJƐƚĞĞŵ ;ůůĨŽƌĚ͕ ϮϬϬϵͿ͘ ĂĂƌďŝũ
ĚŽĞŵƚĚŝƌĞĐƚŚĞƚƉƌŽďůĞĞŵŽƉĚĂƚǀĞŝůŝŐŚĞŝĚĂůƐĞĞŶĚLJ- ŶĂŵŝƐĐŚĞĐŽŶĚŝƟĞǀĂŶĞĞŶƐLJƐƚĞĞŵǁŽƌĚƚŐĞnjŝĞŶĞŶŶŝĞƚ
ƌĞĐŚƚƐƚƌĞĞŬƐ͕ŵĂĂƌĂůůĞĞŶŵĞƚĂĨŐĞůĞŝĚĞŵĂƚĞŶ‘proxies’͕
ŵĞĞƚďĂĂƌ ŝƐ͘ Ğ ŽŶŐĞǀĂůƐĨƌĞƋƵĞŶƟĞ ŽĨ ĚĞ ůŽƐƚ ƟŵĞ
ŝŶĐŝĚĞŶƚƐ ;>d/Ϳ ƌĂƚĞ͕ ŵĂƚĞŶ Ƶŝƚ ĚĞ ĂƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͕ njŝũŶ
ǀŽŽƌďĞĞůĚĞŶǀĂŶǀĞĞůŐĞďƌƵŝŬƚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶĚŝĞĂůƐproxies
ǁŽƌĚĞŶŐĞďƌƵŝŬƚǀŽŽƌǀĞŝůŝŐŚĞŝĚǀĂŶĞĞŶƉƌŽĐĞƐ͕ĨĂďƌŝĞŬ
ŽĨďĞĚƌŝũĨ;,ĂůĞ͕ϮϬϬϵ͖,ĂƌŵƐͲZŝŶŐĚĂŚů͕ϮϬϬϵ͖WĂƐŵĂŶĞŶ
ZŽŐĞƌƐ͕ϮϬϭϰͿ͘
ĞďŽǁƟĞ͕ŚĞƚǀůŝŶĚĞƌĚĂƐŵŽĚĞů͕ŐĞĞŌĚĞƌĞůĂƟĞƐǁĞĞƌ
ƚƵƐƐĞŶ ƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͕ ďĂƌƌŝğƌĞƐ ĞŶ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͘
ŝƚŵŽĚĞůďĞƐĐŚƌŝũŌŚĞƚŐĞŚĞĞůĂĂŶĂƐƉĞĐƚĞŶŽŵǀĞŝůŝŐ- ŚĞŝĚƚĞďĞŚĞƌĞŶ͘/ŶŚĞƚŵŝĚĚĞŶƐƚĂĂƚĞĞŶƚŽĞƐƚĂŶĚǁĂĂƌŝŶ
ĞŶĞƌŐŝĞ ŽŶďĞŚĞĞƌƐďĂĂƌ ǁŽƌĚƚ͕ ĚĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ͕
ĞŶĚĞŐĞǀŽůŐĞŶ;ĮŐƵƵƌϮͿ͘,ĞƚŵŽĚĞůŚĞĞŌĞĞŶǀĞƌďŽƌŐĞŶ
ƟũĚƐĨĂĐƚŽƌ͘
DĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͕ĚŝĞnjŽƌŐĚŝĞŶĞŶƚĞĚƌĂŐĞŶǀŽŽƌĚĞ
ĂĂŶƐĐŚĂĨ͕ŚĞƚŽŶĚĞƌŚŽƵĚĞŶŵĞĞƌŝŶŚĞƚĂůŐĞŵĞĞŶǀŽŽƌ
ĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶĚĞďĂƌƌŝğƌĞƐ͕ŬƵŶŶĞŶƐůƵŝƉĞŶĚĞƌǁŝũƐŽǀĞƌ
ĞĞŶůĂŶŐĞƟũĚƐƉĞƌŝŽĚĞĚĞĞīĞĐƟǀŝƚĞŝƚǀĂŶĚĞnjĞďĂƌƌŝğƌĞƐ
ŽŶĚĞƌŵŝũŶĞŶ͘ ůƐ ĚĞ ĞŶĞƌŐŝĞ ĞĞŶŵĂĂů ŽŶďĞŚĞĞƌƐďĂĂƌ
ǁŽƌĚƚ͕ĚĂŶŽŶƚƌŽůůĞŶƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐnjŝĐŚĚŽŽƌŐĂĂŶƐnjĞĞƌƐŶĞů
ŶĂĂƌ ŚƵŶ ƵŝƚĞŝŶĚĞůŝũŬĞ ĐŽŶƐĞƋƵĞŶƟĞƐ͘ ,Ğƚ ŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚ
ƚƵƐƐĞŶůĞŝĚĞŶĚĞĞŶǀŽůŐĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŝƐŝŶĚŝƚŵŽĚĞů
ƌĞůĂƟĞĨĞĞŶǀŽƵĚŝŐ͘>ĞŝĚĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŐĞǀĞŶŝŶĨŽƌŵĂƟĞ
&ŝŐƵƵƌϮ,ĞƚǀůŝŶĚĞƌĚĂƐ͕ŽĨďŽǁƟĞŵŽĚĞů
ϴϲ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϱ͖Ϯϴ;ϯͿ
ůŝŶŬƐ ǀĂŶ ĚĞ ĐĞŶƚƌĂůĞ ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ ĞŶ ĚĞ ǀŽůŐĞŶĚĞ ŝŶĚŝ- ĐĂƚŽƌĞŶƌĞĐŚƚƐĞƌǀĂŶ͘ŽŬƵŶŶĞŶůĞŝĚĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŝŶ
ƉƌŝŶĐŝƉĞproxiesnjŝũŶǀŽŽƌŐĞǀĂĂƌ;ŚĂnjĂƌĚͿ͕ǀŽŽƌďĂƌƌŝğƌĞƐ͕
ǀŽŽƌƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐĞŶǀŽŽƌŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ͘sŽŽƌ͚ǀŽů- ŐĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͛ŐĞůĚƚŚĞƚnjĞůĨĚĞ͕ĂůůĞĞŶĚĂŶǁŽƌĚƚĚĞ
ƉƌŽdžLJ ǀŽŽƌ ŐĞǀĂĂƌ ǀĞƌǀĂŶŐĞŶ ĚŽŽƌ ĞĞŶ ƉƌŽdžLJ ǀŽŽƌ ‘loss of control’ ĞŶ ŝƐ Ğƌ ĞĞŶ ƉƌŽdžLJ ǀŽŽƌ ĚĞ ĐŽŶƐĞƋƵĞŶƟĞƐ
;'ƌĂďŽǁƐŬŝ Ğ͘Ă͕͘ ϮϬϬϳ͖ TŝĞŶ Ğ͘Ă͕͘ ϮϬϭϭĂͿ͘ sŽůŐĞŶƐ ĚĞnjĞ
ďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ ŐĞǀĞŶ ůĞŝĚĞŶĚĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ŽǀĞƌ
ǀĞƌƐƚŽƌŝŶŐĞŶ ǀĂŶ ƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ĞŶ njŝũŶ njĞ ĞĞŶ ŝŶĚŝĐĂƟĞ ǀĂŶ
ĚĞ ƐƚĂďŝůŝƚĞŝƚ ǀĂŶ ŚĞƚ ƐLJƐƚĞŵ͘ īĞĐƚĞŶ ǀĂŶ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟĞƐ͕
ĚŝĞnjŽǁĞůůŝŶŬƐĂůƐƌĞĐŚƚƐǀĂŶĚĞďŽǁƟĞŬƵŶŶĞŶǁŽƌĚĞŶ
ŝŶŐĞnjĞƚ͕njƵůůĞŶnjŝĐŚƚďĂĂƌǁŽƌĚĞŶŝŶǀŽůŐĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͘
ŝƚ ŬůŝŶŬƚ ďĞƚƌĞŬŬĞůŝũŬ ŚĞůĚĞƌ͕ ĞĐŚƚĞƌ ŝŶ ĚĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ
ǁŽƌĚĞŶǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞĚĞĮŶŝƟĞƐĞŶƚĞƌŵĞŶŐĞďƌƵŝŬƚǀŽŽƌ
ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ;njŝĞƚĂďĞůϯͿĞŶďĂƌƌŝğƌĞƐ͘
/ŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ǁŽƌĚĞŶ ŽƉŐĞǀĂƚ ĂůƐ ŝŶƐƚƌƵŵĞŶƚĞŶ ǀŽŽƌ ĚĞ
ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐďĞǁĂŬŝŶŐ ǀĂŶ ĞĞŶ ƐLJƐƚĞĞŵ͘ ĂĂƌďŝũ ǁŽƌĚĞŶ
ůĞŝĚĞŶĚĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ŐĞĂƐƐŽĐŝĞĞƌĚ ŵĞƚ ĞĞŶ ĂĐƟĞǀĞ ĞŶ
ǀŽůŐĞŶĚĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ŵĞƚ ĞĞŶ ƌĞĂĐƟĞǀĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐͲ ďĞǁĂŬŝŶŐ;,ŽƉŬŝŶƐ͕ϮϬϬϵͿ͘,ĂůĞ;ϮϬϬϵͿŚĞĞŌĞĞŶĂŶĚĞƌĞ
ŽƉǀĂƫŶŐ͗njŽǁĞůĚĞůĞŝĚĞŶĚĞĂůƐĚĞǀŽůŐĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ
ZĞĨĞƌĞŶƟĞƐ ĞĮŶŝƟĞƐ
ZŽĐŬǁĞůů͕ϭϵϱϵ͖dĂƌƌĂŶƚƐ͕ϭϵϲϯ 'ĞĞŶĚĞĮŶŝƟĞǀŽŽƌƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͕ĂůůĞĞŶǀŽŽƌƉĞƌƐŽŽŶůŝũŬĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ
DĂƌƚŽƌĞůůĞ͘Ă͕͘ϭϵϵϵ ĞĚĞĮŶŝƟĞǀĂŶĞĞŶƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌŵŽĞƚƚĞŶŵŝŶƐƚĞĚĞǀŽůŐĞŶĚĞŽŶĚĞƌĚĞůĞŶďĞǀĂƩĞŶ͖
ŶĂĂŵ͕ďĞƌĞŝŬ͕ǀĞƌĞŝƐƚĞŐĞŐĞǀĞŶƐ͘ĞĨŽƌŵƵůĞƌŝŶŐǀĂŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌŝƐŵĂƚŚĞŵĂƟƐĐŚĞ͕ĚĞŶĂĂŵŝƐ
ŐĞŬŽƉƉĞůĚĂĂŶĚĞǀĞƌĞŝƐƚĞŐĞŐĞǀĞŶƐ͕ŶŽĚŝŐǀŽŽƌĚĞĞǀĂůƵĂƟĞǀĂŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌ
>ĞĞƵǁĞŶ͕ϮϬϬϲ ^ĂĨĞƚLJWĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞ/ŶĚŝĐĂƚŽƌƐnjŝũŶŵĞĞƚĞĞŶŚĞĚĞŶǀŽŽƌŚĞƚŵĞƚĞŶǀĂŶĚĞƉƌĞƐƚĂƟĞǀĂŶƉƌŽĐĞƐƐĞŶŽĨ
ĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶĞŶǁŽƌĚĞŶŐĞďƌƵŝŬƚŽŵƚĞƐƚƵƌĞŶ
^ŽŶŶĞŵĂŶƐĞ͘Ă͕͘ϮϬϬϲ͕ϮϬϭϬ͖
<ƂƌǀĞƌĞ͘Ă͕͘ϮϬϬϴ ,ĞƌŚĂĂůĚĞǀĞƌƐƚŽƌŝŶŐĞŶ͕njŽǁĞůƚĞĐŚŶŝƐĐŚ͕ĂůƐŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚ͕ĂůƐŵĞŶƐĞůŝũŬŚĂŶĚĞůĞŶ
,ŽƉŬŝŶƐ͕ϮϬϬϳ /ŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǁŽƌĚĞŶŐĞďƌƵŝŬƚĚŽŽƌŝĞĚĞƌĞŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞĚŝĞďĞƉĂůĞŶŚŽĞŐŽĞĚƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƌŝƐŝĐŽ͛Ɛ
ǁŽƌĚĞŶŐĞŵĂŶĂŐĞĚ;ŝ͘ƚ͘ƚ͘ƉĞƌƐŽŽŶůŝũŬĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƌŝƐŝĐŽ͛ƐͿ 'ƌĂďŽǁƐŬŝĞ͘Ă͕͘ϮϬϬϳ͖ƵŝũŵĞ͘Ă͕͘
ϮϬϬϴ ŽƵǁƐƚĞŶĞŶǀĂŶŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͕ĐŽŶĚŝƟĞƐ͕ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐƐĞŶǀŽŽƌĂĨŐĂĂŶĚĂĂŶŽŶŐĞǁĞŶƐƚĞŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐƐĞŶĞŶ
ĚŝĞĚĞnjĞŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐƐĞŶŝŶnjĞŬĞƌĞŵĂƚĞŬƵŶŶĞŶǀŽŽƌƐƉĞůůĞŶ
ƌŝŬƐŽŶ͕ϮϬϬϵ 'ĞǀĞŶŝŶĚŝĐĂƟĞƐŚŽĞŐŽĞĚŝŶĚŝǀŝĚƵĞůĞďĂƌƌŝğƌĞƐĞŶĐŽŶƚƌŽůĞƐŐĞŵĂŶĂŐĞĚǁŽƌĚĞŶŽŵŐĞƐƚĞůĚĞĚŽĞůĞŶƚĞ
ďĞƌĞŝŬĞŶ
LJƌĞďŽƌŐ͕ϮϬϬϵ ĞŶŵĂĂƚǀŽŽƌ͚ƌŽŽƚĐĂƵƐĞƐ͛ĞŶĚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƉƌĞƐƚĂƟĞƐǀĂŶĞĞŶƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐ
,ĂůĞ͕ϮϬϬϵ ĞŶŵĞƟŶŐǀĂŶŚĞƚǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŶŝǀĞĂƵǀĂŶĞĞŶƐLJƐƚĞĞŵ͕njŽĚĂŶŝŐĚĂƚĞĞŶǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚĞůŝũŬƉĞƌƐŽŽŶĂĐƟĞ
ŬĂŶŽŶĚĞƌŶĞŵĞŶŝŶĚŝĞŶĚŝƚŶŽŽĚnjĂŬĞůŝũŬŝƐ
,ĂƌŵƐͲZŝŶŐĚĂŚů͘ϮϬϬϵ ĞŶǁĂĂƌĚĞĚŝĞŝŶĞĞŶĨĞĞĚďĂĐŬƐLJƐƚĞĞŵǀŽŽƌǀĞƌďĞƚĞƌŝŶŐĞŶďƌƵŝŬďĂĂƌŝƐĞŶĂĂŶŐĞĞŌĚĂƚĞĞŶ
ǀŽůĚŽĞŶĚĞŵĂƚĞǀĂŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚŝƐďĞƌĞŝŬƚ͘ ĞŶŽďƐĞƌǀĞĞƌďĂƌĞŵĂĂƚĚŝĞŝŶnjŝĐŚƚŐĞĞŌŝŶŚĞƚŵŽĞŝůŝũŬĚŝƌĞĐƚ
ŵĞĞƚďĂƌĞĐŽŶĐĞƉƚ͚ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͛
<ũĞůůĠŶ͕ϮϬϬϵ sŽŽƌƐƉĞůƚĚĞƚŽĞŬŽŵƐƟŐĞǀĞƌĂŶĚĞƌŝŶŐĞŶŝŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŶŝǀĞĂƵ
>ĞŽnjĞ͕ϮϬϬϵ ĞŶŵĂĂƚǀŽŽƌǀĞƌƐƚŽƌŝŶŐĞŶŽĨĨŽƵƚĞŶŝŶĞĞŶƉƌŽĐĞƐŽĨĨĂďƌŝĞŬĞŶĞĞŶŵĂĂƚǀŽŽƌŝŶƚĞƌĂĐƟĞƐƚƵƐƐĞŶ
ŵĞŶƐĞŶĚŝĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶƵŝƚǀŽĞƌĞŶ
tƌĞĂƚŚĂůů͕ϮϬϬϵ WƌŽdžLJŵĂƚĞŶǀŽŽƌŝƚĞŵƐĚŝĞǀĂŶƵŝƚŽŶĚĞƌůŝŐŐĞŶĚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵŽĚĞůůĞŶďĞůĂŶŐƌŝũŬŐĞǀŽŶĚĞŶǁŽƌĚĞŶ͕
ĞĐŚƚĞƌĚĞƉƌŽdžŝĞƐnjŝũŶďĞŶĂĚĞƌŝŶŐĞŶĞŶŐĞǀĞŶƐůĞĐŚƚƐĚĞĞůƐŝŶĨŽƌŵĂƟĞŽǀĞƌŐĞŢĚĞĂůŝƐĞĞƌĚĞŵĂƚĞŶĚŝĞ
njĞůĚĞŶŝŶĚĞƉƌĂŬƟũŬǀŽŽƌŚĂŶĚĞŶnjŝũŶ
<ŶĞŐƚĞƌŝŶŐĞ͘Ă͕͘ϮϬϬϵ͖ǁĞƚƐůŽŽƚ͕
ϮϬϬϵ sŽůŐĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶnjŝũŶƉƌĞĐƵƌƐŽƌƐĞŶ͚ůŽƐƐŽĨĐŽŶƚĂŝŶŵĞŶƚ͛ŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶ͘>ĞŝĚĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŵĞƚĞŶ
ĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶĞĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƐLJƐƚĞĞŵ
sŝŶŶĞŵ͕ϮϬϭϬ 'ĞďĂƐĞĞƌĚŽƉŚĞƚǀŽŽƌŬŽŵĞŶǀĂŶŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶ͕ďŝũŶĂͲŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͕ďĂƌƌŝğƌĞƉƌĞƐƚĂƟĞƐ
TŝĞŶĞ͘Ă͕͘ϮϬϭϭĂ ĞŶŵĂĂƚĚŝĞĚĞƐƚĂƚƵƐǀĂŶĞĞŶƌŝƐŝĐŽďĞŢŶǀůŽĞĚĞŶĚĞĨĂĐƚŽƌŵĞĞƚ
ZĞŝŵĂŶ͕ϮϬϭϮ 'ĞĞŌĞĞŶŝŶĚŝĐĂƟĞǀĂŶĚĞŚƵŝĚŝŐĞƐƚĂŶĚ͕ŽĨĚĞŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐǀĂŶŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞƐůĞƵƚĞůĨƵŶĐƟĞƐ͕ǀĂŶ
ƉƌŽĐĞƐƐĞŶĞŶǀĂŶĚĞƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞŝŶĨƌĂƐƚƌƵĐƚƵƵƌǀĂŶĞĞŶƐLJƐƚĞĞŵ
,ĂƐƐĂŶĞ͘Ă͕͘ϮϬϭϮ ZŝƐŝĐŽŐĞďĂƐĞĞƌĚĞŝŶƚĞŐƌŝƚĞŝƚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŵĞƚĞŶĚĞŝŶƚĞŐƌŝƚĞŝƚǀĂŶŐĞďƌƵŝŬƐŵŝĚĚĞůĞŶ͗ŽƉĞƌĂƟŽŶĞĞů͕
ŵĞĐŚĂŶŝƐĐŚ͕ƉĞƌƐŽŶĞĞů
<ŚĂǁĂũŝ͕ϮϬϭϮ ĞƚĞĐƟĞǀĂŶĨŽƵƚĞŶŝŶŐĞǀĂĂƌĂŶĂůLJƐĞƐ͕ŽŶƚǁĞƌƉ͕ŶŝĞƚͲĂĚĞƋƵĂƚĞŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶĞŶǀĞƌŽŽƌnjĂĂŬƚĚŽŽƌ
ĞdžƚĞƌŶĞĐŽŶĚŝƟĞƐ
dĂďĞůϯĞĮŶŝƟĞƐǀĂŶƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶƵŝƚĚĞǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ
ŵŽĞƚĞŶ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ŐĞǀĞŶ ŽǀĞƌ ĚĞ ŬǁĂůŝƚĞŝƚ ĞŶ ĞīĞĐƟ- ǀŝƚĞŝƚ ǀĂŶ ďĂƌƌŝğƌĞƐ͘ hŝƚ ĚĞ ůŝũƐƚ ŵĞƚ ĚĞĮŶŝƟĞƐ ;ƚĂďĞů ϯͿ
ŬŽŵƚĞĐŚƚĞƌŚĞƚŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚƚƵƐƐĞŶůĞŝĚĞŶĚĞŶǀŽůŐĞŶĚ
ŵŝŶĚĞƌǀĂĂŬƚĞƌƵŐĚĂŶǀĞƌǁĂĐŚƚnjŽƵǁŽƌĚĞŶ͘ĞƐƉƌĂĂŬ- ǀĞƌǁĂƌƌŝŶŐŐĂĂƚŶŽŐǀĞƌĚĞƌĂůƐƌĞůĂƟĞƐƚƵƐƐĞŶůĞŝĚĞŶĚĞĞŶ
ǀŽůŐĞŶĚĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ĂĂŶ ďŽĚ ŬŽŵĞŶ ;,ĂƌŵƐͲZŝŶŐĚĂŚů͕
ϮϬϬϵͿ͘ůƐĞƌĂůĞĞŶǀĞƌƐĐŚŝůnjŽƵďĞƐƚĂĂŶƚƵƐƐĞŶůĞŝĚĞŶĚ
ĞŶ ǀŽůŐĞŶĚ͕ ĚĂŶ njŽƵ Ğƌ ĞĞŶ ůŽŐŝƐĐŚ ǀĞƌďĂŶĚ ƚƵƐƐĞŶ ĚĞ
ƚǁĞĞŵŽĞƚĞŶďĞƐƚĂĂŶ͘ĂƚŝƐƚŽƚŽƉŚĞĚĞŶŶŽŐŶŝĞƚĂĂŶ- ŐĞƚŽŽŶĚ;DĞĂƌŶƐ͕ϮϬϬϵͿ͘ĂƚnjŽƵŽŽŬƵŝƚŚĞƚǀůŝŶĚĞƌĚĂƐ
ŵŽĚĞůǀŽůŐĞŶ͘/ŵŵĞƌƐĞĞŶƐĐĞŶĂƌŝŽůŝŶŬƐǀĂŶĚĞĐĞŶƚƌĂůĞ
ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ ǀĞƌǀŽůŐƚ njŝũŶ ǁĞŐ ĂĂŶ ĚĞ ƌĞĐŚƚĞƌŬĂŶƚ͘ ŽŽƌ
ĚĞnjĞ ŽŶĚƵŝĚĞůŝũŬŚĞŝĚ ŐĞďƌƵŝŬĞŶ ĞĞŶ ĂĂŶƚĂů ĂƵƚĞƵƌƐ ŚĞƚ
ŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚ ƚƵƐƐĞŶ ůĞŝĚĞŶĚ ĞŶ ǀŽůŐĞŶĚ ŶŝĞƚ ŵĞĞƌ ĞŶ
ŐĞďƌƵŝŬĞŶ njĞ ĚĞ ŵĞĞƌ ĂůŐĞŵĞŶĞ ƚĞƌŵŝŶŽůŽŐŝĞ ǀĂŶ ŬĞLJ
ŝŶĚŝĐĂƚŽƌ͕ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƉƌĞƐƚĂƟĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌ͕ŽĨŬƌŝƟƐĐŚĞƉƌĞƐ- ƚĂƟĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ;'ƵůĚĞŶŵƵŶĚ ĞŶ ŽŽƐƚĞƌ͕ ϮϬϬϱ͖ ^ĂƋŝď
ĞŶ ^ŝĚĚŝƋŝ͕ ϮϬϬϴ͖ ƌŝŬƐĞŶ͕ ϮϬϬϵ͖ DĞĂƌŶƐ͕ ϮϬϬϵ͖ 'ƌŽƚĞ͕
ϮϬϬϵ͖ TŝĞŶ Ğ͘Ă͕͘ ϮϬϭϭĂͿ͘ KŽŬ ďŝũ ďĂƌƌŝğƌĞƐ ŝƐ Ğƌ ƐƉƌĂŬĞ
ǀĂŶĞŶŝŐĞƐƉƌĂĂŬǀĞƌǁĂƌƌŝŶŐ͘ĂƚďůŝũŬƚŽŶĚĞƌĂŶĚĞƌƵŝƚĚĞ
ǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞ ƚĞƌŵĞŶ͕ ĚŝĞ ŐĞďƌƵŝŬƚ ǁŽƌĚĞŶ͖ ǀĞƌĚĞĚŝŐŝŶŐ
;ĚĞĨĞŶĐĞͿ͕ďĞƐĐŚĞƌŵŝŶŐƐůĂĂŐ;ƉƌŽƚĞĐƟŽŶůĂLJĞƌͿ͕ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ
ŬƌŝƟƐĐŚĞůĞŵĞŶƚ;ƐĂĨĞƚLJĐƌŝƟĐĂůĞůĞŵĞŶƚͿ͕ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĨƵŶĐ-
dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϱ͖Ϯϴ;ϯͿ ϴϳ
ƟĞ;ƐĂĨĞƚLJĨƵŶĐƟŽŶͿ͘,ĞƚŝƐŶŝĞƚĚƵŝĚĞůŝũŬŽĨĚĞnjĞƚĞƌŵĞŶ
ĂůƐƐLJŶŽŶŝĞŵĞŶƚĞďĞƐĐŚŽƵǁĞŶnjŝũŶŽĨĚĂƚǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞ
ĂƵƚĞƵƌƐ ŽŽŬ ǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞ ďĞƚĞŬĞŶŝƐƐĞŶ ĂĂŶ ĚĞ ƚĞƌŵ
ƚŽĞŬĞŶŶĞŶ;^ŬůĞƚ͕ϮϬϬϲͿ͘KŵĞŶŝŐĞŽƌĚĞŝŶĚĞǀĞƌǁĂƌƌŝŶŐ
ƚĞƐĐŚĞƉƉĞŶnjŝũŶǀŽŽƌƐƚĞůůĞŶŐĞĚĂĂŶǀŽŽƌŽŶĚĞƌǀĞƌĚĞůŝŶ- ŐĞŶǀĂŶŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͘ŽŐĞĞŌĚĞdĞĐŚŶŝƐĐŚĞhŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚ
ŝŶĚŚŽǀĞŶ;<ƂƌǀĞƌƐ͕ϮϬϬϰ͖<ƂƌǀĞƌƐĞŶ^ŽŶŶĞŵĂŶƐ͕ϮϬϬϴ͖
^ŽŶŶĞŵĂŶƐĞ͘Ă͕͘ϮϬϭϬͿĞĞŶŝŶĚĞůŝŶŐŝŶǀŝĞƌƚLJƉĞŶ͗
ϭ͘ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚŬƌŝƟƐĐŚĞĂĨǁŝũŬŝŶŐĞŶǀĂŶĚĞŶŽƌŵĂůĞ
ƉƌŽĐĞƐŐĂŶŐʹůĞŬŬĞŶ͕ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͖
Ϯ͘ ƚŽĞnjŝĐŚƚʹŝŶƐƉĞĐƟĞƐŐĞƌŝĐŚƚŽƉŵĞŶƐĞůŝũŬŚĂŶĚĞůĞŶ͕
ŽďƐĞƌǀĂƟĞƐ͕ĐŽŶƚƌŽůĞŽƉĚĞĞĸĐŝģŶƟĞǀĂŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐ- ďĂƌƌŝğƌĞƐ͖
ϯ͘ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĂƵĚŝƚƐ͕ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞƌŝƐŝĐŽĨĂĐƚŽƌĞŶ͕
ƚƌĂŝŶŝŶŐ͕ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶƐƉĞĐƟĞǀĂŶĂƉƉĂƌĂƚƵƵƌ͖
ϰ͘ ĐƵůƚƵƵƌͲŝŶĚĞdžʹĂƫƚƵĚĞƐƵƌǀĞLJ͕ǀƌĂŐĞŶůŝũƐƚŽŶĚĞƌnjŽĞŬ͘
ĞŶ ĂŶĚĞƌĞ ŝŶĚĞůŝŶŐ ŵĞƚ ĞĞŶ ĞdžƉůŝĐŝĞƚĞ ǀĞƌǁŝũnjŝŶŐ ŶĂĂƌ
͚ůŽƐƐ ŽĨ ĐŽŶƚĂŝŶŵĞŶƚ ;ůŽĐͿ͛ ŝƐ ǀĂŶ WĂƐŵĂŶ ĞŶ ZŽŐĞƌƐ
;ϮϬϭϰͿ͘ >ŽĐ ŝƐ ǁĂƚ ƉƌŽĐĞƐŝŶĚƵƐƚƌŝĞ ďĞƚƌĞŌ ĞůĞŵĞŶƚĂŝƌ͘
ŝƚ ƌĞƐƵůƚĞĞƌƚ ŝŶ ͚ǀŽůŐĞŶĚĞ͛ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͘ >ĞŬŬĞŶ njŝũŶ
ǁĂĂƌŶĞĞŵďĂĂƌ ĞŶ njĞ njŝũŶ ƚĞ ƚĞůůĞŶ͘ >ŽĐ ĂůƐ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌ ŝƐ
ĂůƐĞĞƌƐƚĞŶĂĂƌǀŽƌĞŶŐĞŬŽŵĞŶ͕ĚĞůĞŝĚĞŶĚĞnjŝũŶŵŝŶĚĞƌ
ŐĞŵĂŬŬĞůŝũŬƚĞĚĞĮŶŝģƌĞŶĞŶnjŝũŶǀĂŶůĂƚĞƌĚĂƚƵŵ͘
ϭ͘ ŵĞĐŚĂŶŝƐĐŚĞŝŶƚĞŐƌŝƚĞŝƚͲŝŶƐƉĞĐƟĞƐ͕ĂƵĚŝƚƐ͖ŬǁĂůŝƚĞŝƚ
ĞŶŶŝĞƚĂĨŐĞŚĂŶĚĞůĚĞĂĐƟĞƉƵŶƚĞŶ͖
Ϯ͘ ĂĨŐĞŚĂŶĚĞůĚĞĂĐƟĞƉƵŶƚĞŶʹƵŝƚprocess hazard analysis;W,Ϳ͕ƵŝƚŽŶĚĞƌnjŽĞŬŶĂĂƌďŝũŶĂͲŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͖
ϯ͘ ƚƌĂŝŶŝŶŐ͕ĐŽŵƉĞƚĞŶƟĞͲŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶƚƌĂŝŶŝŶŐ͕ƚĞƐƚͲ ƌĞƐƵůƚĂƚĞŶ͕ĂĂŶƚĂůŐĞƚƌĂŝŶĚĞǁĞƌŬŶĞŵĞƌƐ͘
ĞnjĞ ŝŶĚĞůŝŶŐĞŶ ǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶ͕ ŵĂĂƌ ŚĞďďĞŶ ŐĞŵĞĞŶ ĚĂƚ
ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶnjŽǁĞůďĞƚƌĞŬŬŝŶŐŚĞďďĞŶŽƉĚĞƚĞĐŚŶŽůŽŐŝĞ͕
ĂůƐŽƉŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĞŶŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ͘ŝƚ
ůĂĂƚƐƚĞŽŶĚĞƌĚĞĞůnjĂůŝŶĞĞŶǀŽůŐĞŶĚĞƉĂƌĂŐƌĂĂĨǁŽƌĚĞŶ
ďĞŚĂŶĚĞůĚ͘
'ĂĂŶĚĞǁĞŐ ǁŽƌĚƚ ĚƵŝĚĞůŝũŬ ĚĂƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ
ǀŽŽƌƉƌŽĐĞƐƐĞŶĞĞŶŝŶŐĞǁŝŬŬĞůĚŽŶĚĞƌǁĞƌƉŝƐ;,ĂƐƐĂŶĞŶ
<ŚĂŶ͕ ϮϬϭϮͿ͘ &ĂůĞŶĚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƞĂĐƚŽƌĞŶ ĞŶ ĚĂĂƌŵĞĞ
ĨĂůĞŶĚĞ ďĂƌƌŝğƌĞƐ njŝũŶ ƐĐĞŶĂƌŝŽͲĂĬĂŶŬĞůŝũŬ ;ĞŵĞƌŝŶŐ ĞŶ
^ǁƵƐƚĞ͕ ϮϬϬϱ͖ ĞůůĂŵLJ͕ ϮϬϬϵ͖ ƌLJĞďŽƌŐ͕ ϮϬϬϵ͖ <ũĞůůĠŶ͕
ϮϬϬϵ͖>ĞŽnjĞ͕ϮϬϬϵͿĞŶƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐĚŝĞŝŶŚĞƚǀůŝŶĚĞƌĚĂƐ
ŵŽĚĞůĂůƐĞĞŶƌĞĐŚƚĞůŝũŶǁŽƌĚĞŶǁĞĞƌŐĞŐĞǀĞŶ͕ŬƵŶŶĞŶ
ǀƌŝũŐƌŝůůŝŐnjŝũŶ͘ǁĂƌĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶnjŝũŶŶŽŽŝƚŚĞƚŐĞǀŽůŐǀĂŶ
ĠĠŶ ĂĂŶǁŝũƐďĂƌĞ ĨŽƵƚ ŽĨ ƐƚŽƌŝŶŐ͕ ŵĂĂƌ ǀĂŶ ĞĞŶ ƉĂƚƌŽŽŶ
ǀĂŶ ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐƐĞŶ ĚŝĞ ŚƵŶ ŽŽƌƐƉƌŽŶŐ ŚĞďďĞŶ ŝŶ ŚĞƚ
ƚĞĐŚŶŽůŽŐŝĞͲ͕ŚĞƚŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞͲĞŶŚĞƚŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ- ĚŽŵĞŝŶ͘ ,Ğƚ ŝƐ ĚĂŶ ĚĞ ǀƌĂĂŐ ŽĨ ĞĞŶ ĚĞƌŐĞůŝũŬ ƉĂƚƌŽŽŶ
ĚŽŽƌ ĠĠŶ ŽĨ ĞĞŶ ďĞƉĞƌŬƚ ĂĂŶƚĂů ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ŐĞǀĂŶŐĞŶ
ŬĂŶ ǁŽƌĚĞŶ ;<ŽƌǀĞƌ ĞŶ ^ŽŶŶĞŵĂŶƐ͕ ϮϬϬϴ͖ 'ƌŽƚĞ͕ ϮϬϬϵ͖
<ŶĞŐƚĞƌŝŶŐĞŶWĂƐŵĂŶ͕ϮϬϬϵͿ͘
Ğ ůĂƚĞŶƚĞ ĨŽƵƚĞŶ ĞŶ ĐŽŶĚŝƟĞƐ Ƶŝƚ ĚĞ ĞƉŝĚĞŵŝŽůŽŐŝƐĐŚĞ
ŵŽĚĞůůĞŶnjŝũŶĨŽƵƚĞŶĞŶĐŽŶĚŝƟĞƐĚŝĞĂĂŶǁĞnjŝŐnjŝũŶŵĂĂƌ
ĚŝĞnjŝĐŚƉĂƐŽƉĞŶďĂƌĞŶǁĂŶŶĞĞƌnjĞƟũĚĞŶƐĞĞŶŽŶŐĞǀĂůƐ- ƐĐĞŶĂƌŝŽǁŽƌĚĞŶĂĂŶŐĞƐƉƌŽŬĞŶ;ĮŐƵƵƌϯͿ;ZĞĂƐŽŶ͕ϭϵϵϬĂ͕
ϭϵϵϬď͖tĂŐĞŶĂĂƌĞ͘Ă͕͘ϭϵϵϰͿ͘
&ŝŐƵƵƌ ϯ ŝƐ ĞĞŶ ŵŽĚĞů ǀŽŽƌ njǁĂƌĞ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ŝŶ ĚĞ ŽůŝĞ
ŝŶĚƵƐƚƌŝĞĞŶůŝũŬƚĞĞŶǀĞƌĞĞŶǀŽƵĚŝŐĚĞǀĞƌƐŝĞǀĂŶŚĞƚǀůŝŶ- ĚĞƌĚĂƐ ŵŽĚĞů͕ ǁĂĂƌ ĞǀĞŶĞĞŶƐ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝƐĐŚĞ ĨĂĐƚŽƌĞŶ
ʹ ĚĞ ͚ƉLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ƉƌĞĐƵƌƐŽƌƐ͛ĞŶ ĚĞ ͚ƵŶƐĂĨĞ ĂĐƚƐ͛ ʹ ƉƌŽ- ŵŝŶĞŶƚĂĂŶǁĞnjŝŐnjŝũŶ͘ĞnjĞŝŶĚĞůŝŶŐŚĞĞŌůĂƚĞƌŐĞůĞŝĚƚŽƚ
ŚĞƚďĞŬĞŶĚĞǁŝƚƐĞƌƐĞŬĂĂƐŵĞƚĂĨŽŽƌ;ĮŐƵƵƌϰͿ͘
Ğ ůĂƚĞŶƚĞ ĐŽŶĚŝƟĞƐ ĞŶ ĨŽƵƚĞŶ njŝũŶ ŶĂĚĞƌ ƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚ ŝŶ
ĚĞ dƌŝƉŽĚ ƚŚĞŽƌŝĞ ĂůƐ ĚĞ njŽŐĞŶĂĂŵĚĞ ďĂƐŝƐ ƌŝƐŝĐŽĨĂĐƚŽ- ƌĞŶ͕ ĚĞ general failure types ;'ƌŽĞŶĞǁĞŐ͕ ϭϵϵϮͿ͘ ĞnjĞ
ďĂƐŝƐƌŝƐŝĐŽĨĂĐƚŽƌĞŶŚĞďďĞŶnjŽǁĞůďĞƚƌĞŬŬŝŶŐŽƉĚĞƚĞĐŚ- ŶŽůŽŐŝĞ ;ŽŶƚǁĞƌƉ͕ ŵĂƚĞƌŝĞĞůͿ͕ ĂůƐ ŽƉ ŚĞƚ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
;ŽŶĚĞƌŚŽƵĚƐďĞůĞŝĚ͕ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ͕ĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞ͕ƚƌĂŝŶŝŶŐ͕
ƚĞŐĞŶƐƚƌŝũĚŝŐĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĚŽĞůĞŶ͕ ďĞƐĐŚĞƌŵŝŶŐƐŵŝĚ- ĚĞůĞŶͿ͕ ĂůƐ ŽƉ ĚĞ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ ;ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞƐƚƌƵĐƚƵƵƌ͕ Žŵ- ŐĞǀŝŶŐƐĨĂĐƚŽƌĞŶ͕ ŽƌĚĞ ĞŶ ŶĞƚŚĞŝĚͿ͘ /ŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ ĚŝĞŶĞŶ
ůŽŐŝƐĐŚĞƌǁŝũƐ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ƚĞ ŐĞǀĞŶ ŽǀĞƌ ĚĞ ƐLJƐƚĞĞŵĞůĞ- ŵĞŶƚĞŶƵŝƚĮŐƵƵƌϯ͕ŽǀĞƌĚĞŐĂƚĞŶŝŶĚĞŬĂĂƐƉůĂŬŬĞŶƵŝƚ
ĮŐƵƵƌϰĞŶŽǀĞƌĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶĚĞďĂƐŝƐƌŝƐŝĐŽĨĂĐƚŽƌĞŶ͘
ĐŚƚĞƌďĞŝĚĞĮŐƵƌĞŶŐĞǀĞŶŽŽŬĂĂŶŚŽĞŝŶŐĞǁŝŬŬĞůĚŚĞƚ
ŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚƚƵƐƐĞŶůĞŝĚĞŶĚĞĞŶǀŽůŐĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŝƐ͘
ĂƚǁŽƌĚƚĂůůĞĞŶŵĂĂƌǀĞƌƐƚĞƌŬƚĂůƐƐLJƐƚĞĞŵͲĚLJŶĂŵŝƐĐŚĞ
ŽŶŐĞǀĂůƐŵŽĚĞůůĞŶ ŚƵŶ ŝŶƚƌĞĚĞ ĚŽĞŶ͘ sĂŶƵŝƚ ĚĞ normal accident theoryŬƵŶŶĞŶŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶĂĨŐĞůĞŝĚǁŽƌĚĞŶǀĂŶ
ĚĞƐLJƐƚĞĞŵŬĞŶŵĞƌŬĞŶǀĂŶĞĞŶƉƌŽĐĞƐ͕ĚĞŵĂƚĞǀĂŶŬŽƉ- ƉĞůŝŶŐĞŶĚĞĐŽŵƉůĞdžŝƚĞŝƚ͘ĞnjĞǀŽŽƌƐƉĞůůĞŶŚĞƚŽŶƚƐƚĂĂŶ
ǀĂŶnjǁĂƌĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶĞŶnjŝũŶĚĂĂƌŵĞĞůĞŝĚĞŶĚ͘
,ĞƚŵŽĚĞůǀĂŶZĂƐŵƵƐƐĞŶ;ϭϵϵϳͿ͕ĂůƐǀŽŽƌďĞĞůĚǀĂŶĞĞŶ
ƐLJƐƚĞĞŵͲĚLJŶĂŵŝƐĐŚŵŽĚĞů͕ŐĂĂƚƵŝƚǀĂŶĞĞŶƵŝƚŐĞďƌĞŝĚĞ
ƐƚĂŬĞŚŽůĚĞƌƐĂŶĂůLJƐĞ͕ĚĞďĂƐŝƐǀŽŽƌnjŝũŶŽŶŐĞǀĂůƐĂŶĂůLJƐĞ
ŵĞƚŚŽĚĞĐĐŝŵĂƉ͘ŝƚŵŽĚĞůŐĞĞŌĚĞŝŶǀůŽĞĚǁĞĞƌǀĂŶ
ǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞ ŐƌŽĞƉĞŶ͕ ĚĞ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞƐƚƌŽŽŵ͕ ĚĞ ŝŶƚĞƌͲ ĂĐƟĞĞŶĐŽŶŇŝĐƚĞŶƚƵƐƐĞŶĚĞnjĞŐƌŽĞƉĞŶ͘ZĂƐŵƵƐƐĞŶůĞŐƚ
ĚĞŶĂĚƌƵŬŽƉĚĞnjĞŝŶĨŽƌŵĂƟĞƐƚƌŽŽŵĞŶĚĞĚLJŶĂŵŝĞŬǀĂŶ
&ŝŐƵƵƌϯůŐĞŵĞĞŶƐĐŚĞŵĂǀĂŶĞĞŶŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ;tĂŐĞŶĂĂƌĞ͘Ă͕͘ϭϵϵϰͿ
&ŝŐƵƵƌϰǁŝƚƐĞƌƐĞŬĂĂƐŵĞƚĂĨŽŽƌ;ZĞĂƐŽŶ͕ϭϵϵϳͿ LATENT
FAILURES
PSYCHOLOGICAL PRECURSORS
UNSAFE
ACTS DEFENCES ACCIDENTS
DECISIONS
88 dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϱ͖Ϯϴ;ϯͿ
ďĞƐůƵŝƚǀŽƌŵŝŶŐ͕ĚŝĞǀĂŶŝŶǀůŽĞĚŝƐŽƉƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚĞŶ
ĚŝĞŚĞƚƐLJƐƚĞĞŵŝŶĞĞŶƚŽĞƐƚĂŶĚŬĂŶďƌĞŶŐĞŶǁĂĂƌĚŽŽƌ
ŚĞƚ ďƵŝƚĞŶ njŝũŶ njŽŐĞŶĂĂŵĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĞŶǀĞůŽƉƉĞ ŬŽŵƚ
;ĮŐƵƵƌϱͿ͘
ĞnjĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĞŶǀĞůŽƉƉĞ ŝƐ ĞĞŶ ƚŽĞƐƚĂŶĚ ǁĂĂƌďŝŶŶĞŶ
ĞĞŶ ƐLJƐƚĞĞŵ ǀĞŝůŝŐ ŽƉĞƌĞĞƌƚ͘ ĞŶ ƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐ͕ ĚĞ
ĞůůŝƉƐ ŝŶ ŚĞƚ ĐĞŶƚƌƵŵ ǀĂŶ ĮŐƵƵƌ ϱ͕ ŬĞŶƚ ĞĞŶ ŶŽƌŵĂůĞ
ǀĂƌŝĂƟĞĚŝĞǀĞƌŽŽƌnjĂĂŬƚǁŽƌĚƚĚŽŽƌďŝũǀŽŽƌďĞĞůĚĨLJƐŝĞŬĞ
ƉĂƌĂƉĞƚĞƌƐĂůƐƚĞŵƉĞƌĂƚƵƵƌĞŶĚŽŽƌǀĂƌŝĂƟĞƐŝŶŬǁĂůŝƚĞŝƚ
ǀĂŶ ŐƌŽŶĚƐƚŽīĞŶ ĞŶ ƚƵƐƐĞŶƉƌŽĚƵĐƚĞŶ͘ ĞnjĞ ǀĂƌŝĂƟĞƐ
ǁŽƌĚĞŶ ĚŽŽƌ ZĂƐŵƵƐƐĞŶ ǀĞƌŐĞůĞŬĞŶ ŵĞƚ ĚĞ ƌŽǁŶƐĞ
ďĞǁĞŐŝŶŐ ǀĂŶ ŐĂƐŵŽůĞĐƵůĞŶ͘ Ğ ƌŽǁŶƐĞ ďĞǁĞŐŝŶŐ
ďůŝũŌďŝŶŶĞŶĚĞŐƌĞŶnjĞŶǀĂŶĚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĞŶǀĞůŽƉ͘dǁĞĞ
ŐƌĂĚŝģŶƚĞŶŬƵŶŶĞŶĞĞŶƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐŶĂĂƌĚĞŐƌĞŶnjĞŶ
ǀĂŶĚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĞŶǀĞůŽƉďƌĞŶŐĞŶĞŶŝŶƐƚĂďŝĞůŵĂŬĞŶ͖ĚĞ
ŝŶƐƉĂŶŶŝŶŐƐŐƌĂĚŝģŶƚĞŶĚĞĚƌƵŬǀĂŶƵŝƚŚĞƚŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ
ŽŵnjŽŬŽƐƚĞŶĞĸĐŝģŶƚŵŽŐĞůŝũŬƚĞƉƌŽĚƵĐĞƌĞŶ͘ĞnjĞŐƌĞŶ- njĞŶ͕ ĚĞ ďŽŐĞŶ ůŝŶŬƐ ĞŶ ƌĞĐŚƚƐ ŝŶ ĚĞ ĮŐƵƵƌ͕ njŝũŶ ǀŽůŐĞŶƐ
ZĂƐŵƵƐƐĞŶ ŶŝĞƚ ƵŶŝǀĞƌƐĞĞů͕ ŵĂĂƌ ďĞĚƌŝũĨƐƐƉĞĐŝĮĞŬ ĞŶ
ŬƵŶŶĞŶŚĞƚƐƚĂƌƚƉƵŶƚnjŝũŶǀŽŽƌƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽ- ƌĞŶĞŶŝŶĨŽƌŵĂƟĞŐĞǀĞŶŽǀĞƌĚĞŵĂƚĞǁĂĂƌŝŶĚĞŐƌĞŶnjĞŶ
ďĞƌĞŝŬƚnjŝũŶ͘
&ŝŐƵƵƌϱKƉĞƌĂƟŽŶĞůĞŐƌĞŶnjĞŶǀĂŶĞĞŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĞŶǀĞůŽƉƉĞ͕
͚ĚƌŝŌƚŽĚĂŶŐĞƌ͛;ZĂƐŵƵƐƐĞŶ͘ϭϵϵϳͿ
ĐŚƚĞƌ ŚĞƚ ƚĞŵƉŽ ĞŶ ĚĞ ĚLJŶĂŵŝĞŬ ǀĂŶ ƚĞĐŚŶŽůŽŐŝƐĐŚĞ
ǀĞƌĂŶĚĞƌŝŶŐĞŶ ĞŶ ŵĂƌŬƚͲŐĞĚƌĞǀĞŶ ǀĞƌĂŶĚĞƌŝŶŐĞŶ ŶĂĂƌ
ĞĞŶ ƐŶĞůůĞƌĞ͕ ŐŽĞĚŬŽƉĞƌĞ ĞŶ ĞĸĐŝģŶƚĞƌĞ ƉƌŽĚƵĐƟĞ njŝũŶ
ǀĞĞů ŐƌŽƚĞƌ ĚĂŶ ŚĞƚ ƚĞŵƉŽ ǀĂŶ ĂĂŶƉĂƐƐŝŶŐĞŶ ǀĂŶ ŵĂ- ŶĂŐĞŵĞŶƚƐƚƌƵĐƚƵƌĞŶ ĞŶ ǁĞƚͲ ĞŶ ƌĞŐĞůŐĞǀŝŶŐ͘ ,ŝĞƌĚŽŽƌ
ŬƵŶŶĞŶ ŐƌĞŶnjĞŶ ǀĂŶ ĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĞŶǀĞůŽƉƉĞ ďĞƌĞŝŬƚ
ǁŽƌĚĞŶ ŵĞƚ ŽŶŐĞǁĞŶƐƚĞ ŐĞǀŽůŐĞŶ͕ ĚĞ ĚƌŝŌ ƚŽ ĚĂŶŐĞƌ͘
ĂĂƌŽŵ ŬĂŶ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ ŶĂĂƌ njǁĂƌĞ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ŶŝĞƚ ůŽƐ
ŐĞnjŝĞŶǁŽƌĚĞŶǀĂŶŽŶĚĞƌnjŽĞŬŶĂĂƌďĞƐůƵŝƚǀŽƌŵŝŶŐĚŝĞĚĞ
ŬĞŶŶŝƐĞŶĚĞĐŽŶƚĞdžƚǀĂŶĚĞnjĞďĞƐůƵŝƚǀŽƌŵŝŶŐŝŶƚĞŐƌĞĞƌƚ͘
sŽŽƌ ƌŝƐŝĐŽŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŐĞĞŌ ĚĞnjĞ ďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ ŝŶnjŝĐŚƚ
ŝŶ ĚĞ ĚLJŶĂŵŝĞŬ ǀĂŶ ĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ǀĂŶ ƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ĞŶ ĚĞ
ŶŽŽĚnjĂĂŬǀĂŶďĞƚƌŽŬŬĞŶƉĂƌƟũĞŶŽŵĚĞŐƌĞŶnjĞŶǀĂƐƚƚĞ
ƐƚĞůůĞŶĞŶŝŶnjŝĐŚƚƚĞŬƌŝũŐĞŶǀŝĂĨĞĞĚďĂĐŬĐŽŶƚƌŽů͕ǁĂŶŶĞĞƌ
ĞĞŶƚŽĞƐƚĂŶĚǀĂŶ͚ĚƌŝŌƚŽĚĂŶŐĞƌ͛ŽƉƚƌĞĞĚƚ;^ǀĞĚƵŶŐĞŶ
ZĂƐŵƵƐƐĞŶ͕ϮϬϬϮͿ͘
ǁĂƌĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶnjŝũŶĞĞŶŐĞǀŽůŐǀĂŶĞdžƚĞƌŶĞǀĞƌƐƚŽƌŝŶ- ŐĞŶ ĞŶ ĚŝƐĨƵŶĐƟŽŶĞůĞ ŝŶƚĞƌĂĐƟĞƐ ƚƵƐƐĞŶ ƐLJƐƚĞĞŵĐŽŵ- ƉŽŶĞŶƚĞŶ͘ sĞŝůŝŐŚĞŝĚ ŝƐ ĚĂĂƌŵĞĞ ŐĞĚĞĮŶŝĞĞƌĚ ĂůƐ ĞĞŶ
ĐŽŶƚƌŽůĞ ƉƌŽďůĞĞŵ͘ EĞƚ ĂůƐ ďŝũ ĚƌŝŌ ƚŽ ĚĂŶŐĞƌ ŽŶƚƐƚĂĂŶ
njǁĂƌĞ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ĂůƐ ŐĞǀĂƌĞŶ͕ ĂůƐ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŐƌĞŶnjĞŶ
ǀĂŶ ƐLJƐƚĞĞŵĐŽŵƉŽŶĞŶƚĞŶ ĞŶ ĐŽŶƚƌŽůĞ ƐƚƌƵĐƚƵƌĞŶ ĚŝĞ
ŶŝĞƚ ĂĚĞƋƵĂĂƚ ĨƵŶĐƟŽŶĞƌĞŶ͘ ĞŶ ƉƌŽĐĞƐŵŽĚĞůůĞŶ ĚŝĞ
ŶŝĞƚ ŽǀĞƌĞĞŶŬŽŵĞŶ ŵĞƚ ĚĞ ĨĞŝƚĞůŝũŬĞ ƚŽĞƐƚĂŶĚ ǀĂŶ ŚĞƚ
ƐLJƐƚĞĞŵ͘hŝƚĚĞďĞƐƉƌĞŬŝŶŐǀĂŶŵĞƚĂĨŽƌĞŶ͕ŵŽĚĞůůĞŶĞŶ
ƚŚĞŽƌŝĞģŶ ďůŝũŬƚ ĚĂƚ ĚĞ ƐƚĂƉ ŶĂĂƌ ƌĞůĞǀĂŶƚĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ
ŶŽŐŐĞĞŶŐĞůŽƉĞŶƌĂĐĞŝƐ͘dĂďĞůϰŐĞĞŌĞĞŶŽǀĞƌnjŝĐŚƚǀĂŶ
ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶƵŝƚǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞĂƌƟŬĞůĞŶ͘
/ŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶǀŽŽƌŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĞŶŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ
sŽŽƌŵĂŶĂŐĞƌƐnjŝũŶƌĞƐƵůƚĂƚĞŶǀĂŶĂƵĚŝƚƐĞŶƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞ- ůŝŶŐ ǀĂŶ ǁĞƌŬŶĞŵĞƌƐ ďĞůĂŶŐƌŝũŬĞ ŝŶĨŽƌŵĂƟĞďƌŽŶŶĞŶ Žŵ
ǀŽŽƌƚĞŬĞŶĞŶĞŶŝŶĚŝĐĂƟĞƐǀĂŶŽŶŐĞǀĂůůĞŶƚĞĂĐŚƚĞƌŚĂůĞŶ
;'ƌĂďŽǁƐŬŝϮϬϬϳ͖ƵŝũŵĞ͘Ă͕͘ϮϬϬϴͿ͘KĨĚĞnjĞƚǁĞĞďƌŽŶ- ŶĞŶǀŽůĚŽĞŶĚĞĂĐŚƚĞƌŐƌŽŶĚŐĞǀĞŶŽŵŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶŽƉƚĞ
ƐƚĞůůĞŶ ŝƐ ĚĞ ǀƌĂĂŐ͘ sĞƌŐĞůŝũŬďĂĂƌ ŵĞƚ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͕
njŝũŶŽŽŬĚĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĞŶŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ
ƵŝƚĚĞůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ;ƚĂďĞůϱͿǀƌŝũĂůŐĞŵĞĞŶŐĞĨŽƌŵƵůĞĞƌĚ͘
ĞŶĚĞĞůŝƐŐĞŬŽƉƉĞůĚĂĂŶŝŶƚĞƌǀĞŶƟĞƐ͕njŽĂůƐǀĂŶŵĂŶĂŐĞ- dĂďĞůϰKǀĞƌnjŝĐŚƚǀĂŶƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͕ŐĞŵĞůĚŝŶĚĞǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ
Indicatoren ZĞĨĞƌĞŶƟĞƐ
Procesveiligheid
ůĂƌŵĞŶ͕ĨĂůĞŶ͕ĂĂŶƚĂůƉĞƌƟũĚƐĞĞŶŚĞŝĚ DĂƌƚŽƌĞůů͚ϵϵ͕,ŽƉŬŝŶƐ͚Ϭϵ͕ĂŶĚĂƌŝ͚ϭϯ
ůŽŽƚƐƚĞůůŝŶŐŐĞǀĂĂƌůŝũŬĞƐƚŽīĞŶͬĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ DĂƌƚŽƌĞůů͚ϵϵ͕^ŬůĞƚ͚Ϭϲ͕<ĂŵƉĞŶ͚ϭϯ
WƌŽĐĞƐĂĨǁŝũŬŝŶŐĞŶ͕ĂĂŶƚĂů ^ŽŶŶĞŵĂŶƐ͚Ϭϲ͕<ƂƌǀĞƌƐ͚Ϭϴ͕,ĂůĞ͚Ϭϵ͕<ŽŶŐǀŝŬ͚ϭϬ͕TŝĞŶ͚ϭϭĂď͕ZĞŝŵĂŶ͚ϭϮ͕ĂŶĚĂƌŝ͚ϭϯ sĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƚŽĞƐƚĂŶĚ͕ŽŶŐĞǁĞŶƐƚ 'ƌĂďŽǁƐŬŝ͚Ϭϳ͕ĂŶĚĂƌŝ͚ϭϯ
/ŶĐŝĚĞŶƚĞŶ͕ĂĂŶƚĂů <ƂƌǀĞƌƐ͚Ϭϴ͕<ĂŵƉĞŶ͚ϭϯ
>ĞŬŬĂŐĞƐ͕ĂĂŶƚĂů͕ŚŽĞǀĞĞůŚĞŝĚ <ƂƌǀĞƌƐ͚Ϭϴ͕,ĂƌŵƐ͚Ϭϵ
ĂƌƌŝğƌĞŬǁĂůŝƚĞŝƚ ĞůůĂŵLJ͚Ϭϵ͕ƌLJĞďŽƌŐ͚Ϭϵ͕,ĂůĞ͚Ϭϵ͕ZĞŝŵĂŶ͚ϭϮ͕ĂŶĚĂƌŝ͚ϭϯ
ƌĂŶĚĞŶ͕ĞdžƉůŽƐŝĞƐ͕ĂĂŶƚĂů͕ƐĐŚĂĚĞďĞĚƌĂŐ sŝŶŶĞŵ͚Ϭϵ͕ĂŶĚĂƌŝ͚ϭϯ
>ŽƐƐŽĨĐŽŶƚĂŝŶŵĞŶƚ͕ŚŽĞǀĞĞůŚĞŝĚ͕ĂĂŶƚĂů tĞďď͚Ϭϵ͕ĂŶĚĂƌŝ͚ϭϯ WƌŽĐĞƐŽŶƚǁĞƌƉ͕ĨŽƵƚĞŶ͕ŽŶĚĞƌŚŽƵĚ͕
ŬǁĂůŝƚĞŝƚƐĐŽŶƚƌŽůĞ͕ĨŽƵƚĞŶ ,ĂƌŵƐ͚Ϭϵ
dĞƐƚĞŶ͕ĨŽƵƚĞŶ ,ŽƉŬŝŶƐ͚Ϭϵ
sĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƐLJƐƚĞĞŵ͕ĨƌĞƋƵĞŶƟĞĂĐƟǀĞƌŝŶŐ <ĂŵƉĞŶ͚ϭϯ͕ĂŶĚĂƌŝ͚ϭϯ /ŶƐƚĂůůĂƟĞƐŝŶŚĞƌĞŶƚǀĞŝůŝŐ͕ĂĂŶƚĂů <ĂŵƉĞŶ͚ϭϯ
