Onderwerp : Pgb's in de Jeugdwet en Wmo 2015 Registratienummer : AT14002136
Registratiecode :
*AT14002136*
Auteur : André Goudriaan
Status : Openbaar
Pgb’s in de Jeugdwet en de Wmo
1. Wettelijk kader pgb vanaf 2015
1.1 Wanneer komt iemand in aanmerking voor een pgb?
Een cliënt die een maatwerkvoorziening in de Wmo 2015 krijgt toegekend, heeft onder voorwaarden het recht om te kiezen voor een pgb. Dit geldt ook voor een individuele voorziening in de Jeugdwet, met uitzondering van een minderjarige die een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering heeft gekregen, of een jeugdige die is opgenomen in een gesloten accommodatie met een machtiging.
In de basis zijn beide pgb-regelingen (Jeugdwet en Wmo) gelijk. Als in het onderzoek is vastgesteld dat iemand in aanmerking komt voor een individuele of maatwerkvoorziening, dan geldt de verplichting om de betrokkene te informeren over de mogelijkheden om voor een pgb te kiezen en over de gevolgen van die keuze. In zowel de Wmo 2015 als Jeugdwet zijn nieuwe voorwaarden gesteld aan de toekenning van een pgb. Gemeenten moeten beoordelen of een aanvrager voldoet aan drie voorwaarden:
a. het vermogen pgb-taken uit te voeren;
b. motivatie voor het ontvangen van een pgb;
c. de kwaliteit van de voorziening gewaarborgd is.
Vermogen pgb-taken uit te voeren
Het college van B&W moet de cliënt in staat achten de aan het pgb verbonden taken op een verantwoorde wijze uit te voeren (o.a. het sluiten van de overeenkomst, het aansturen en aanspreken van de hulpverlener op zijn verplichtingen en het doen van verantwoording over de besteding). De cliënt mag daarbij
ondersteund worden door mensen uit zijn sociale netwerk dan wel door een curator, bewindvoerder, mentor of gemachtigde.
Bij jeugdigen onder de 16 jaar zijn het de ouders die over de bekwaamheid moeten beschikken om
ondersteuning of jeugdhulp in te kopen. Bij jeugdigen tussen de 16 en 18 jaar (met uitloop tot 23 jaar) kan het voorkomen dat de jeugdige zelf het contract aangaat. Het is aan de gemeenteraad om hier bij
verordening nadere regels over te stellen.
Wettelijk is bepaald dat een budgethouder die voor 4 dagen of meer per week ondersteuning of jeugdhulp inkoopt een werkgever is met de werkgeversplichten die daarbij horen (redelijk uurloon, doorbetalen van loon bij ziekte, hanteren van een redelijke opzegtermijn).
Motivatie voor het ontvangen van een pgb
De cliënt moet motiveren waarom de levering van een maatwerkvoorziening in de vorm van pgb een passende ondersteuning betreft. De cliënt hoeft niet te motiveren waarom zorg in natura niet passend is in zijn specifieke situatie. Deze motivatieplicht is overigens geen toetsingsgrond voor de toekenning van het pgb. Dit betekent dat het college een aanvraag voor een pgb niet af kan wijzen als de motivatie volgens het college tekortschiet.
Het is niet wenselijk dat een verwijzing door de huisarts, de medisch specialist of de jeugdarts naar de jeugdhulp een aanspraak kan vestigen op een pgb. Het moet in alle gevallen de gemeente zijn die bepaalt of er de mogelijkheid is om te kiezen voor een pgb in plaats van een voorziening in natura. Hiertoe zal het college afspraken maken met de huisartsen, de medisch specialisten of de jeugdartsen.
Kwaliteit
Naar het oordeel van het college van B&W moet gewaarborgd zijn dat de diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen van goede kwaliteit zijn. De kwaliteitseisen die aan zorg aan natura worden gesteld kunnen niet één op één worden opgelegd voor de ondersteuning en zorg die met een pgb worden ingekocht. Er is een duidelijk verschil tussen de kwaliteitseisen in de Jeugdwet en de Wmo.
1.2 Kwaliteitseisen Kwaliteitseisen Jeugdwet
Er geldt een zelfstandig kwaliteitsregime voor alle aanbieders van jeugdhulp. De reden hiervoor is dat het begrip jeugdhulp het brede spectrum omvat van lichtere vormen van jeugdhulp tot aan zware vormen van geestelijke gezondheidszorg en jeugdhulp die ingezet wordt in het kader van
kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering.
Bij de financiering van de jeugdhulp kunnen gemeenten middels het contract kwaliteitseisen stellen aan de te leveren diensten. Verder kunnen gemeenten gebruik maken van keurmerken, klachtenregistratie en onderzoeken naar klanttevredenheid. De wetgever acht een aantal kwaliteitseisen zo fundamenteel dat deze in de Jeugdwet uniform is vastgelegd. De volgende kwaliteitseisen gelden voor alle professionele jeugdhulpaanbieders:
• de norm van verantwoorde hulp, inclusief de verplichting om geregistreerde professionals in te zetten;
• gebruik van een hulpverleningsplan of plan van aanpak als onderdeel van verantwoorde hulp;
• systematische kwaliteitsbewaking door de jeugdhulpaanbieder;
• verklaring omtrent het gedrag (VOG) voor alle medewerkers van een jeugdhulpaanbieder, uitvoerders van kinderbeschermingsmaatregelen of jeugdreclassering;
• de verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling;
• de meldplicht calamiteiten en geweld;
• verplichting om de vertrouwenspersoon in de gelegenheid te stellen zijn taak uit te oefenen.
Kwaliteitseisen Wmo
In het geval van de Wmo heeft de budgethouder zelf de regie over de ondersteuning die hij met het persoonsgebonden budget contracteert. Daarmee krijgt hij de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de geleverde ondersteuning en kan hij deze zo nodig bijsturen. Kwaliteit is in de Wmo gedefinieerd als veilig, doeltreffend en cliëntgericht. Het college toetst vooraf of de kwaliteit bij de budgethouder voldoende is gegarandeerd. Dit kan door van de aanvrager te vragen deze inzichtelijk te maken. Bijvoorbeeld in een persoonlijk ondersteuningsplan.
1.3 Beleidsvrijheid gemeenten
Gemeenten hebben beleidsvrijheid bij de verstrekking van het pgb:
• Gemeenten bepalen op welke wijze de hoogte van het pgb wordt vastgesteld en leggen dat vast in de verordening. Gemeenten mogen differentiëren in de hoogte van het pgb en verschillende tarieven hanteren voor verschillende vormen van ondersteuning of jeugdhulp en voor verschillende typen hulpverleners.
• Als de kosten van het pgb hoger zijn dan de kosten van de maatwerk– of individuele voorziening is het mogelijk dat de budgethouder het mogelijke surplus zelf bijbetaalt. Dit kan zich bijvoorbeeld voordoen als een gemeente vanwege inkoopvoordelen deze voorzieningen goedkoper zal kunnen leveren.
• Bij verordening kunnen gemeenten bepalen onder welke voorwaarden de pgb-houder de mogelijkheid heeft om diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen te betrekken van een persoon die behoort tot zijn sociale netwerk.
• Indien de cliënt onjuiste of onvolledige gegevens verstrekt, mogen gemeenten een pgb herzien of intrekken en terugvorderen.
• Het uitsluiten van een pgb voor een vorm van maatschappelijke ondersteuning kan alleen als de algemene voorziening volledig toereikend is om passende ondersteuning te bieden aan de individuele aanvrager.
• Gemeenten kunnen bij verordening regels stellen of jeugdigen tussen 16 en 18 jaar (met uitloop tot 23 jaar) zelf een pgb mogen beheren.
1.4 Pgb voor niet-professionals
Een pgb kan worden ingezet om niet-professionele zorgverleners mee te betalen. Dit kan bijvoorbeeld iemand zijn uit het sociale netwerk van de aanvrager. Het uitgangspunt van de wetgever hierbij is dat het pgb voor niet-professionele zorgverleners beperkt dient te blijven tot die gevallen waarin dit aantoonbaar tot betere en effectievere ondersteuning leidt en aantoonbaar doelmatiger is.
Gemeenten krijgen in de Wmo en Jeugdwet de ruimte om zelf te bepalen wanneer pgb-houders maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp mogen inschakelen uit het eigen sociale netwerk. In de verordening kunnen gemeenten vastleggen in welke situaties en onder welke voorwaarden dit mogelijk is.
Het is niet mogelijk om in de verordening het gebruik van het pgb voor niet-professionele zorg geheel uit te sluiten.
Tot het sociale netwerk worden personen gerekend uit de huiselijke kring en andere personen met wie iemand een sociale relatie onderhoudt. Bij deze laatste groep kan gedacht worden aan familieleden die niet in hetzelfde huis wonen, buren, vrienden, kennissen, etc. Voor gezinsleden binnen hetzelfde huishouden als de aanvrager kan de gemeente gebruik maken van de bepalingen rond gebruikelijke zorg die zijn vastgelegd in het protocol Gebruikelijke Zorg van het CIZ.
Het gebeurt wel dat een grijs gebied ervaren wordt als het gaat om niet-gezinsleden: wanneer is sprake van meer dan het leveren van een ‘vriendendienst’? Het betalen van hulp die anders zonder betaling geleverd zou worden uit het sociale netwerk van de cliënt wordt door veel gemeenten als niet wenselijk geacht.
Iedere situatie dient apart te worden beoordeeld.
1.5 Overgangsrecht
Geldigheid van huidige indicaties
Voor de huidige AWBZ-budgethouders geldt dat zij de AWBZ-indicatie behouden tot uiterlijk 1 januari 2016, tenzij de indicatie eerder afloopt. Een benodigde herindicatie wordt als een nieuwe aanvraag beschouwd. Aanvullend hierop geldt voor de Jeugdwet dat een zittende cliënt recht heeft op continuïteit van zorg bij de huidige aanbieder, indien dit redelijkerwijs mogelijk is.
De rechten vanuit het oude pgb worden tot uiterlijk 1 januari 2016 geëerbiedigd, maar gemeenten kunnen wel eerder dan dat moment met budgethouders met ‘oude’ pgb-rechten in gesprek gaan om te komen tot een nieuw aanbod op grond van de Wmo 2015. Tot het moment dat de cliënt een nieuw aanbod, al dan niet wederom een pgb, onder nieuwe voorwaarden heeft aanvaard, blijven de condities van het bestaande pgb gelden.
Tot 1 januari 2015 kunnen inwoners met zorgvraag nog een indicatiebesluit aanvragen voor zorg vanuit de AWBZ bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De door het CIZ genomen indicatiebesluiten die doorlopen na 1 januari 2015 hebben inhoudelijke en financiële gevolgen voor de gemeente die na deze datum verantwoordelijk wordt voor het leveren van de hulp en ondersteuning in de overgangsperiode. De wetgever acht het daarom wenselijk om de geldigheidsduur van indicatiebesluiten die door het CIZ worden genomen te beperken. Het CIZ zal, nadat de Wmo 2015 is aanvaard en gepubliceerd in het Staatsblad, aan de besluiten die in de maanden juli en augustus 2014 worden genomen een geldigheidsduur van acht
maanden hechten. Aan de besluiten genomen in de laatste vier maanden van dit jaar is een geldigheidsduur van zes maanden gekoppeld.
Aanpassing hoogte pgb in 2015
In de periode van het overgangsrecht staat centraal dat de cliënt zijn of haar huidige indicatie met het budget moet kunnen verzilveren. In het geval dat de gemeente de geldende indicatie kan eerbiedigen met een lager budget, dan is dit toegestaan. Echter, wanneer de cliënt aantoont dat hij/zij hetzelfde zorgaanbod (binnen de bandbreedte van de CIZ indicatie) niet met een lager budget kan inkopen, dan dient de
gemeente een toereikend budget beschikbaar te stellen. Dit geldt uiteraard alleen voor de periode dat de indicatie nog geldig is en uiterlijk tot 1 januari 2016. Indien een gemeente niet voldoende budget beschikbaar stelt om de indicatie te verzilveren, dan kan de cliënt bezwaar aantekenen tegen de beschikking.
De optie van het inzetten van een andere (goedkopere) zorgverlener (of dat de pgb-houder een lager uurtarief overeenkomt met de hulpverlener) zal voor pgb-houders mogelijk niet altijd passend zijn. Indien zeer specifieke zorg wordt ingekocht bij een specifiek persoon, zou het overstappen naar een andere zorgverlener kunnen leiden tot niet passende zorg en daarmee het niet eerbiedigen van de bestaande AWBZ-indicatie. Wanneer het overstappen naar een andere, goedkopere zorgverlener voor de cliënt wel mogelijk is, dan kan de gemeente dit meenemen in haar overweging om de hoogte van het pgb in 2015 bij te stellen.
Gegevensoverdracht pgb-houders
In het kader van de Jeugdwet vindt de eenmalige gegevensoverdracht van cliënten op de wachtlijst en pgb- houders op individueel niveau plaats in september 2014. Na publicatie van de Wmo 2015 krijgen
gemeenten deze gegevens op cliëntniveau. Naar verwachting vindt dit in juli 2014 plaats.
1.6 Trekkingsrecht
In de wet zijn maatregelen getroffen om misbruik en oneigenlijk gebruik tegen te gaan. De gemeente toetst de aanvraag van een pgb op de genoemde voorwaarden. Het pgb wordt niet rechtstreeks overgemaakt op de rekening van de cliënt. De Sociale Verzekeringsbank doet de betalingen rechtsreeks aan de
zorgaanbieder, namens het college van B&W. Deze regeling, ‘trekkingsrecht’ genoemd, is in de wetten opgenomen en geldt voor alle gemeenten en alle cliënten. Ook geldt het trekkingsrecht voor alle pgb’s in de Wmo en de Jeugdwet, dus ook voor pgb’s voor incidentele betalingen voor bijvoorbeeld
woningaanpassingen of hulpmiddelen.
De SVB is verantwoordelijk voor de voorbereidingen en de uitvoering van de betalingen. De SVB toetst de opdracht tot betaling aan de afgesloten zorgovereenkomst en de beschikking van de gemeente. Met de SVB kan de gemeente afspraken maken over het controleren van de rechtmatigheid.
De cliënten (budgetten en contracten) die op dit moment een pgb vanuit de AWBZ ontvangen verwacht de SVB voor 1 oktober 2014 over te krijgen vanuit de zorgkantoren. Hierover is de SVB op dit moment in gesprek met de zorgkantoren.
Dit trekkingsrecht gaat gelden voor alle pgb-houders. Ook cliënten die nu al op basis van de huidige Wmo een pgb hebben, zullen gebruik moeten gaan maken van de SVB. Dit betekent dus dat ook zij met een veranderingen te maken gaan krijgen.
1.7 Informeren van cliënten
Gemeenten zorgen ervoor dat de aanvrager (en bij minderjarigen ook de ouders) wordt geïnformeerd over de mogelijkheden om te kiezen voor een pgb en de gevolgen van deze keuze (rechten en plichten).
Cliënten kunnen ook informatie inwinnen bij Per Saldo. Per Saldo heeft daarnaast ook een zelftest voor cliënten ontwikkeld. Deze geeft inzicht in de vaardigheden die nodig zijn voor het beheren van een pgb en de mate waarin cliënten zelf reeds over deze vaardigheden beschikken.
1.8 Financieel risico bij toename pgb’s Jeugdhulp in 2015
Regionaal is een transitiearrangement afgesproken met de huidige aanbieders van Jeugdhulp. Onderdeel van dit arrangement zijn afspraken over de omzet en volume die aanbieders in 2015 houden. Deze afspraken zijn nodig om de continuïteit van de ondersteuning en de bedrijfsvoering niet in gevaar te brengen. Dit heeft budgettair echter wel als consequentie dat een groot deel van het budget voor
Jeugdhulp al min of meer vastligt. Als opeens het aantal pgb’s voor Jeugdhulp flink gaat toenemen, dreigt een financieel risico. Het is niet mogelijk om deze stijging binnen het Jeugdbudget op te vangen.
2 Uitgangspunten pgb voor verordening Regio Nijmegen
In het werkatelier op 25 oktober 2012 hebben de regionale portefeuillehouders de wens uitgesproken om te streven naar één regionale pgb-regeling. Hieronder worden de verschillende onderdelen voor pgb uitgewerkt.
Een deel van deze uitgangspunten is ook van toepassing op de huidige Wmo-voorzieningen (hulp bij huishouden, hulpmiddelen, woonaanpassingen, vervoersvoorzieningen. Voor zover dat niet het geval is, bepalen gemeenten zelf of ze de uitgangspunten (inclusief tarieven) handhaven uit de huidige lokale Wmo- verordening, beleidsregels en besluit Wmo.
2.1 Toetsing van de voorwaarden en kwaliteitseisen
Uitgangspunt 1: om een pgb te kunnen krijgen, dient de cliënt een persoonlijk plan te overhandigen waarin staat hoe het pgb gebruikt gaat worden.
Een inwoner meldt zich voor een ondersteuningsvraag bij de lokale toegangspoort. Na deze melding start de onderzoeksfase. In paragraaf 3.2 zijn de elementen genoemd die in het onderzoek aan bod moeten.
Tijdens de onderzoeksfase wordt samen met de cliënt en zijn sociale netwerk bekeken wat de vraag is en wat de cliënt en zijn sociale netwerk zelf kunnen bijdragen aan de oplossing. Als blijkt dat er aanvullend ondersteuning of zorg nodig is, wordt besproken in welke vorm deze wordt geboden: zorg in natura of pgb.
De uitkomst van de onderzoeksfase is een persoonlijk plan. Als de cliënt in aanmerking wil komen voor een pgb dient hij zelf de volgende zaken in het persoonlijk plan aan te vullen:
1. De cliënt toont aan dat hij in staat is om de pgb-taken uit te voeren. De cliënt mag daarbij ondersteund worden door mensen uit zijn sociale netwerk dan wel door een curator, bewindvoerder, mentor of gemachtigde. Het is niet de bedoeling dat de gemeente bemiddelingskosten betaalt.
2. De cliënt motiveert waarom de levering van een maatwerkvoorziening in de vorm van pgb een passende ondersteuning betreft. De cliënt hoeft niet te motiveren waarom zorg in natura niet passend is in zijn specifieke situatie. Deze motivatieplicht is overigens geen toetsingsgrond voor de toekenning van het pgb;
3. De cliënt beschrijft dat de ondersteuning en zorg van goede kwaliteit is. Vragen die hierbij moeten worden beantwoord zijn:
a) Hoe is de veiligheid geborgd?
b) Hoe worden de gestelde doelen bereikt?
c) Hoe en wanneer wordt geëvalueerd?
d) Hoe is de ondersteuning afgestemd op de cliënt? Bij de ondersteuning en zorg voor kinderen tot 18 jaar is het de bedoeling om het overleggen van een Verklaring omtrent gedrag (Vog) verplicht stellen voor professionals en vrijwilligers, die werken in een organisatie of stichting of als zzp-er.
Deze verplichting geldt niet voor mensen uit het sociale netwerk.
Bij dit persoonlijk plan is het wel goed om aan te geven dat het plan minder uitgebreid hoeft te zijn naarmate de hulp en ondersteuning kleiner en goedkoper is.
In de huidige Wmo-verordening kan financiële problemen bij de cliënt een criterium zijn om een pgb af te wijzen. Omdat vanaf 2015 het beheer van het budget en de betalingen worden uitgevoerd door de Sociale Verzekeringsbank is het niet meer nodig om dit criterium te handhaven.
De lokale toegangspoort is dus verantwoordelijk voor het beoordelen van de voorwaarden voor een pgb.
Dit resulteert in een besluit, waarbij het persoonlijk plan dient als motivering en wordt bijgevoegd. In de beschikking wordt opgenomen:
Voor welke doelen het pgb wordt aangewend (is onderdeel van het persoonlijk plan);
Welke kwaliteitseisen gelden voor de besteding van het pgb (is onderdeel van het persoonlijk plan);
Wat de hoogte van het pgb is en hoe hiertoe is gekomen;
Wat de duur is van de verstrekking waarvoor het pgb is bedoeld;
De wijze van verantwoording van de besteding van het pgb.
Indien een gemeente weigert de voorziening in de vorm van een pgb te verstrekken, is dat een besluit van de gemeente waarbij voor de cliënt de mogelijkheid van bezwaar en beroep open staat.
2.2 Pgb voor niet-professionals
Uitgangspunt 2: De cliënt die in aanmerking komt voor een pgb kan diensten, hulpmiddelen,
woningaanpassingen en andere maatregelen betrekken van een persoon die behoort tot zijn sociale netwerk indien dat aantoonbaar tot betere en efficiënte ondersteuning leidt en aantoonbaar doelmatiger is.
30% van de volwassenen in de AWBZ kiest voor een pgb. Bijna de helft daarvan koopt deze zorg in (onder andere) binnen het eigen informele netwerk (Bron: ITS 2011).
In de beleidsnota Kracht door verbinding heeft de regio Nijmegen bepaald dat mantelzorg in principe niet met een pgb mag worden betaald en dit standpunt is door uw Raad bekrachtigd bij het vaststellen van deze notitie. Mantelzorg is informele zorg die door het eigen netwerk wordt geboden en dit gaat dus voor op een individuele of maatwerkvoorziening. Aan de keuze tussen zorg in natura of pgb gaat vooraf of naast de bijdrage van het eigen netwerk aanvullend extra ondersteuning nodig is in de vorm van een
maatwerkvoorziening. Als dat het geval is, heeft de cliënt de keuze tussen zorg in natura of een pgb. In beginsel is het gezien de volgorde niet logisch dat iemand uit het eigen netwerk de ondersteuning in het kader van het pgb gaat uitvoeren als in een eerder stadium al is afgesproken wat mensen uit het eigen netwerk (onbetaald) willen betekenen voor de cliënt. Uitzonderingen op dit uitgangspunt zijn denkbaar.
Bijvoorbeeld als de mantelzorger zijn baan opzegt om te kunnen zorgen voor een naaste. Het is echter niet mogelijk om de uitzonderingen te vangen in algemene, voor iedereen geldende voorwaarden: niet voor iedereen die zijn baan opzegt om te kunnen zorgen voor een naaste komt in aanmerking voor een pgb. Het blijft altijd om maatwerk gaan. Het voorstel is om de cliënt te laten aantonen waarom het pgb, bij wijze van uitzondering, wordt ingezet om het sociale netwerk (alsnog) te betalen. Deze motivatie dient te worden opgenomen in het persoonlijke plan van de cliënt. Uit de motivatie van de cliënt moet blijken dat de inkoop van de ondersteuning bij een persoon die behoort tot zijn sociale netwerk tot betere en efficiënte
ondersteuning leidt en aantoonbaar doelmatiger is.
2.3 Pgb voor jeugdigen
Uitgangspunt 3: slechts bij wijze van uitzondering kan een jeugdige tussen de 16 en 18 jaar in aanmerking komen voor een pgb
Gemeenten kunnen bij verordening regels stellen of jeugdigen tussen 16 en 18 jaar (met uitloop tot 23 jaar) zelf een pgb mogen beheren. In de memorie van toelichting bij de Jeugdwet is niet beschreven waarom deze ruimte wordt geboden. De verwachting is dat dit te maken heeft met conflictsituaties in gezinnen, waarbij er onenigheid is tussen een jongere en de ouders.
Aan het portefeuillehoudersoverleg is voorgesteld om jeugdigen tussen 16 en 18 jaar alleen bij wijze van uitzondering (hardheidsclausule) de mogelijkheid te geven om zelf een pgb te beheren. Reden hiervoor is dat jongeren onder 18 jaar volgens de wet niet handelingsbekwaam zijn.
2.4 Tarieven pgb
Uitgangspunt 4: We baseren de pgb-tarieven op basis van:
1. De tarieven van zorg in natura;
2. De diverse kostencomponenten;
3. De persoon die de ondersteuning levert.
Bovengenoemd punt 3 (de persoon die de ondersteuning levert) betekent dat het tarief verschilt per type hulpverlener. Daarbij wordt onderscheid gemaakt naar bijvoorbeeld opleidingsniveau of het voldoen aan bepaalde kwaliteitsstandaarden.
In de beleidsnota Kracht door verbinding heeft de Regio Nijmegen bepaald dat we bij de inzet van een pgb geen onderscheid maken tussen de verschillende vormen van ondersteuning of zorg of de duur daarvan.
Dit betekent dat de vorm van de ondersteuning of de duur daarvan niet bepalend is voor de vraag of iemand kan kiezen voor een pgb. In de lokale toegangspoort vindt de beoordeling van de voorwaarden (zie 1.1) plaats. Door dit aan de voorkant goed te regelen is er geen noodzaak om een pgb alleen toe te staan bij bepaalde vormen van ondersteuning.
Voor de nieuwe vormen van ondersteuning en zorg is het voorstel dat het tarief voor een pgb:
• Gebaseerd is op een door de cliënt (bij minderjarigen de ouders) opgesteld plan over hoe hij het pgb gaat besteden;
• Toereikend is om effectieve en kwalitatief goede zorg in te kopen;
• Niet hoger is dan de kosten van een maatwerkvoorziening in natura.
• Wordt afgestemd op de verschillende vormen van ondersteuning en de verschillende typen hulpverleners.
De hoogte van het persoonsgebonden budget voor dienstverlening is opgebouwd uit verschillende
kostencomponenten zoals salaris, vervanging tijdens vakantie, werkgeverslasten, verzekeringen, reiskosten, arbeidsomstandigheden en administratiekosten.
Gemeenten hebben de mogelijkheid om differentiatie aan te brengen in de hoogte van het pgb. Als uitgangspunt wordt voorgesteld om verschillende tarieven te hanteren voor verschillende vormen van ondersteuning en voor verschillende typen hulpverleners. Bij de verdere uitwerking van het pgb stellen wij voor om de pgb tarieven vast te stellen aan de hand van natura tarieven (= maximumtarieven) en de hierboven genoemde kostencomponenten. Hierbij wordt – afhankelijk van de persoon die de ondersteuning biedt - de volgende tariefdifferentiatie toegepast:
• ondersteuning die wordt geleverd door professionele hulpverleners die werken volgens de kwaliteitsstandaarden zoals geformuleerd in de bestekken voor inkoop zorg in natura;
• ondersteuning die wordt geleverd door hulpverleners die niet werken volgens de kwaliteitsstandaarden (zoals werkstudenten, zzp’ers zonder diploma );
• ondersteuning geboden door het sociale netwerk.
Wat deze ondersteuning betreft stellen wij voor een lager tarief te hanteren dan voor de professionele ondersteuning. Het voorstel is om aansluiting te zoeken bij de huidige Regeling subsidies AWBZ. Sinds 2014 zijn door het CVZ voor nieuwe budgethouders maximumtarieven opgenomen voor het inkopen van zorg bij niet-professionele zorgaanbieders. Het gaat hierbij om de volgende tarieven: ten hoogste € 20,- per uur, € 20,- per dagdeel of indien het kortdurend verblijf betreft, € 30,- per etmaal (afhankelijk van soort zorg/ondersteuning).
• Tussenpersonen of belangenbehartigers mogen niet uit het persoonsgebonden budget worden betaald.
Als het tarief van de door de cliënt gewenste aanbieder hoger is dan de kostprijs van de individuele of maatwerkvoorziening in natura, blijft de hoogte van het pgb gelijk aan het tarief dat is bepaald op basis van de hierboven genoemde punten. Cliënten kunnen zelf bijbetalen wanneer het tarief van de door hen gewenste aanbieder duurder is dan het aanbod in natura. Het pgb wordt slechts geweigerd voor dat gedeelte dat duurder is dan het aanbod in natura.
Voor cliënten met overgangsrecht geldt dat zij de huidige indicatie met het budget moeten kunnen
verzilveren. In het geval dat de gemeente de geldende indicatie kan eerbiedigen met een lager budget, dan is dit toegestaan. Echter, wanneer de cliënt aantoont dat hij/zij hetzelfde zorgaanbod (binnen de
bandbreedte van de CIZ indicatie) niet met een lager budget kan inkopen, dan dient de gemeente een toereikend budget beschikbaar te stellen.
2.5 Weigeren en heroverwegen aanvraag pgb
Uitgangspunt 5: We weigeren een pgb als iemand niet voldoet aan de criteria die in het persoonlijk plan moeten staan.
Weigeren
Wij weigeren een aanvraag voor een pgb als niet wordt voldaan aan de criteria die in het persoonlijke plan moeten worden beschreven.
Heroverwegen of intrekken - fraudebestrijding
De lokale toegangspoort onderzoekt periodiek of er aanleiding is de beslissing tot een pgb te heroverwegen.
Bij de heroverweging van de beschikking zijn twee aspecten te onderscheiden:
• Passendheid: de beschikking wordt inhoudelijk opnieuw bekeken om te bepalen of de gegeven ondersteuning of jeugdhulp (nog steeds) goed aansluit bij de behoefte van de cliënt en of deze ondersteuning efficiënt is. Wanneer er bijvoorbeeld twijfels zijn rondom de bekwaamheid van de pgb-houder om zelf zorg in te kopen of indien er sprake is van een niet-stabiel ziektebeeld, kan besloten worden om na korte tijd een heronderzoek uit te voeren om te bekijken of de pgb-houder in aanmerking blijft komen voor een pgb.
• Handhaving: het periodiek heronderzoeken is ook een middel om fraude en oneigenlijk gebruik tegen te gaan. Zo kan het zijn dat een cliënt bewust of onbewust het budget heeft gebruikt voor een ander doel dan waarvoor het pgb is afgegeven. De gemeente kan deze vorm van
heroverweging in de praktijk vormgeven door bijvoorbeeld steekproefsgewijze controles uit te voeren of signalen te hanteren die op oneigenlijk gebruik of fraude zouden kunnen wijzen.
Daarnaast willen we graag met SVB afspraken maken over fraudebestrijding door een lijst met punten op te stellen, waarbij SVB een signaal afgeeft aan de gemeente (‘red flags’). Een signaal kan bijvoorbeeld zijn wanneer het rekeningnummer van de zorgverlener wordt veranderd. Bij het bestrijden van fraude kan ook gedacht worden aan het opstellen van risicoprofielen of classificaties. Die kunnen gebruikt worden om te bepalen welke cliënten in aanmerking komen voor een kortere termijn voor heroverweging (bijv. cliënten met een hoog budget).
Als de lokale toegangspoort bij de heroverweging vaststelt dat de hulp, die is ingekocht met een pgb, niet passend is of dat er sprake is van oneigenlijk gebruik van of fraude met een pgb, dan besluiten wij de beschikking te herzien of in te trekken.
Ook als de cliënt onjuiste of onvolledige gegevens verstrekt, zullen wij een pgb herzien of intrekken. Er kunnen zich situaties voordoen waarbij een cliënt met opzet onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt. Bij de heroverweging kan dan blijken dat de juiste gegevens tot een andere beslissing zouden hebben geleid. In deze situatie zal het college het onterecht ontvangen pgb geheel of gedeeltelijk terugvorderen. Dit laatste is alleen mogelijk in het kader van de Wmo en niet in het kader van de Jeugdwet.
