3.C.1. ZO s week 3. Dit uittreksel is te gebruiken bij: GENEESKUNDE, JAAR 3

(1)

3.C.1

4011130

Dit uittreksel is te gebruiken bij:

ZO’s week 3

GENEESKUNDE, JAAR 3

(2)

2

JoHo Samenvattingen

JoHo biedt een compleet pakket

samenvattingen aan. In dé studentenwinkels van Nederland vind je bijvoorbeeld uitgebreide boekuittreksels, stamplijsten, handige

schema’s, samenvattingen van arresten, collegeaantekeningen en oude tentamens met uitwerkingen. Deze producten zijn aanvullend op je lesstof en studieboeken, besparen je tijd, vergroten je slagingskans en worden niet voor niets door vrijwel iedere student in de grote studentensteden al jaren als onmisbaar ervaren!

Kijk voor het actuele aanbod op JoHo.nl

Bij de samenstelling van de samenvattingen proberen we zoveel mogelijk de kwaliteit te waarborgen. We kunnen echter geen verantwoordelijkheid aanvaarden voor het gebruik ervan. De materialen dienen als hulpmiddel en niet als vervanging van bijvoorbeeld het volgen van onderwijs of het bestuderen van boeken.

Hoe te verkrijgen?

• In het JoHo center

Het volledige aanbod is hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center van jouw stad. Hoge kortingen voor JoHo leden.

• Online via JoHo.nl

Een groot gedeelte van het aanbod is ook online gratis te downloaden voor JoHo leden.

Werken voor JoHo

JoHo zoekt voortdurend afgestudeerden voor het maken en controleren van de

samenvattingen.

JoHo centers

Je vindt de JoHo centers in Amsterdam, Den Haag, Groningen, Leiden, Rotterdam en Utrecht. Voor adressen en openingstijden, kijk op JoHo.nl

(3)

Wist je dat je als JoHo lid veel gratis samenvattingen kunt downloaden voor alle grote studies? Log in via JoHo.nl

Inhoudsopgave

Week 3

Zelfstudieopdrachten

(4)

Zelfstudieopdrachten

ZO1: Het zorgverzekeringsstelsel

Nederlandse gezondheidszorg: evenwichtig gespreid aanbod van zorgvoorzieningen, verantwoorde zorg en tegen betaalbare kosten. De toegankelijkheid van de zorg is hoog en kent weinig/geen financiële drempels.

Op 1 januari 2006 werd de nieuwe zorgverzekeringswet (ZVW) van kracht en dit leidde tot veranderingen voor de patiënten, zorgverzekeraars en aanbieders van zorg.

Twee andere wetten die van belang zijn in het kader van zorgverlening aan patiënten:

- AWBZ = Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (sinds 1967) - WMO = Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning (sinds 2007) De in 2006 ingevoerde zorgverzekeringswet verving een systeem van ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden.

Soorten ziektekostenstelsels:

- Marktgeoriënteerd financieringsstelsel:

o Weinig overheidsbemoeienis met de zorg

o Omvang en prijs worden bepaald door de marktpartijen:

zorgaanbieders, verzekeraars en cliënten à “schadeverzekering”, geen sociale verzekering

o Vaak behartigt de verzekeraar de belangen van de verzekerden en koopt de verzekeraar zorg in ten behoeve van zijn verzekerden.

o In deze vrije markt neigt de consument tot overconsumptie en selecteert de verzekeraar op de gunstige risico’s.

o De kosten van de zorg zijn hoog en de toegankelijkheid is beperkt.

o Voorbeeld: VS - Planmatig stelsel

o De bekostiging (uit belastingsgeld) en de uitvoering van de gezondheidszorg worden via de staat geregeld. Ook wel Beveridgestelsel genoemd.

o Vrije toegankelijkheid van de gezondheidszorg en gelijke behandeling van iedereen.

o Echter, vooral in tijden van economische tegenspoed en verminderde belastingopbrengsten, drukt de overheid de kosten en dan kunnen lange wachtlijsten ontstaan.

o Er ontstaat vaak een circuit van particuliere verzekeringen voor hen die dat kunnen betalen.

o Voorbeeld: Engeland, Scandinavië, Canada.

- Hybride vorm:

o Bevat elementen uit beide andere vormen.

o Bijv. Nederland, België, Duitsland, Frankrijk:

§ Marktgericht vanwege private uitvoering.

§ Planmatig door waarborgen van risico- en inkomenssolidariteit.

o Ook wel Bismarckstelsel genoemd, gebaseerd op het

verzekeringsprincipe, met premiebetalende burger op een zekere sociale grondslag.

Risicosolidariteit = voor ongelijke risico’s worden gelijke premies betaald, en de te betalen premie is niet afhankelijk van de te verwachten kosten.

Inkomenssolidariteit = de mensen met een hoog inkomen dragen het meeste bij, meer dan mensen met een laag inkomen. Dit wordt in Nederland gegarandeerd middels de zorgtoeslag.

(5)

De ZVW geldt voor iedereen die legaal in Nederland woont of hier belasting betaalt.

Zorg in het basispakket van de ZVW:

- Geneeskundige zorg (o.a. huisartsen, ziekenhuizen, GGZ-zorg, medisch specialisten en verloskundigen).

- Ziekenhuisverblijf.

- Tandheelkundige zorg (tot 18 jaar, vanaf 18 jaar alleen specialistische tandheelkunde en kunstgebitten).

- Hulpmiddelen.

- Geneesmiddelen.

- Kraamzorg

- Ziekenvervoer (ambulance en zittend vervoer).

- Paramedische zorg (beperkt fysio- en oefentherapie, logopedie, ergotherapie, diëtist)

Moral hazard:

- Verzekerde betaalt niet de kosten van zijn eigen zorg en neigt daarom tot overconsumptie.

- Hierdoor vallen de zorgkosten uiteindelijk toch hoger uit.

- Om kostenbewustzijn te vergroten worden eigen risico’s of eigen bijdragen ingevoerd.

Risicoselectie:

- Verzekeraars met een winstoogmerk zullen liever selecteren op mensen met lage risico’s, want dan blijven de kosten het laagst.

- Om dit tegen te gaan heeft de verzekeraar de plicht om iedereen te accepteren voor de basisverzekering en krijgt de verzekeraar ook vereveningsbijdrage om hoge risico’s te compenseren.

Nominale premie = vast bedrag per verzekerde, te innen via de verzekeraar, voor iedereen per verzekeraar gelijk.

Inkomensafhankelijke bijdrage = wordt geïnd via de belastingdienst, dit is een verplichte vergoeding door werkgever of uitkeringsinstantie.

AWBZ = Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten:

- Dekt zware ziektegerelateerde risico’s die niet onder de zorgverzekeringen vallen.

- Het gaat om medische kosten die vrijwel niemand kan opbrengen.

- Betreft zorg ter ondersteuning van het leven met een ziekte of handicap.

- Het is een “volksverzekering” waarbij de premie via de belasting geïnd wordt.

- Voorbeelden van dekking door de AWBZ: verblijf/verzorging/behandeling in verzorgingstehuizen, dagverblijven, gezinsvervangende tehuizen, psychiatrische ziekenhuizen en inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten.

- Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) voert de indicatiestelling voor de AWBZ uit.

- De AWBZ wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars vanuit speciale

zorgkantoren. Elke verzekerde is voor de AWBZ bij dezelfde zorgverzekeraar verzekerd als voor de ZVW.

- In 2006 omvatte de AWBZ ruim 40% van alle zorguitgaven.

- Met het oog op de sterke groei van de AWBZ is de overheid nu bezig met het laten krimpen van de AWBZ:

o Zorg overhevelen naar gemeenten (WMO).

(6)

o Zorg overhevelen naar de ZVW.

WMO = Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning:

- Ingegaan per 1 januari 2007.

- Doel: bevordering van maatschappelijke participatie voor mensen met beperkingen en handicaps.

- Voorzieningen die onder de WMO vallen: o.a. hulp in huishouden, woonvoorzieningen, vervoersvoorzieningen en rolstoelen.

- Uitgevoerd door gemeenten.

Fasen van de ontwikkeling van een gezondheidszorgsysteem:

1. 1^e fase gericht op het waarborgen van universele en gelijke toegang tot zorgvoorzieningen.

2. 2^e fase gericht op kostenbeheersing via prijsregulering, budgettering en rantsoenering.

3. 3^e fase gericht op een versterking van prikkels voor doelmatigheid en de introductie van marktwerking.

Maatregelen die de Nederlandse overheid heeft genomen sinds eind jaren ’60 van de vorige eeuw om kosten van de gezondheidszorg te beheersen:

- WZV (wet ziekenhuisvoorzieningen) - Centrale aanbodregulering.

- Vast macrobudget.

- Gunstige effecten van deze maatregelen: redelijk succes m.b.t. kostenbeheersing.

- Ongunstige effecten van deze maatregelen:

o Toch overschrijding van het uitgavenplafond.

o Wachtlijsten.

o Geen prikkels voor doelmatigheid en klantvriendelijkheid.

Het “boter bij de vis” systeem = extra betaling voor extra verrichting.

Gunstig effect: verdwijnen van de wachtlijsten.

Ongunstig effect: kostenexplosie.

Vier mogelijkheden om op dit moment de kosten van de gezondheidszorg te beheersen:

- Verlaging van de loonkosten

- Uitdunning van het collectief verzekerde pakket - Verhoging van de eigen betalingen

- Invoering van meer prikkels voor doelmatigheid door hervorming van het zorgstelsel.

Gereguleerde concurrentie:

- Creëren van een effectief tegenwicht aan de vraagzijde.

- Zorgverzekeraars krijgen een centrale rol als prijs- en kwaliteitsbewuste collectieve zorginkopers namens hun verzekerden. Zorgverzekeraars zijn door hun omvang, financiële draagkracht en gegevensbestanden de beste

onderhandelingspartners voor de zorgaanbieders qua prijs, inhoud en organisatie van de zorg.

- Dit lijkt de enige haalbare maatregel van bovenstaande vier maatregelen (die zijn allemaal niet effectief of haalbaar).

Randvoorwaarden voor een effectieve marktwerking in de gezondheidszorg:

- Adequate risicoverevening

- Gestandaardiseerde productieclassificatie

(7)

- Marktconforme bekostigingssystemen - Presentatie/kwaliteitsindicatoren - Consumenteninformatie

- Deregulering capaciteit en prijzen - Mededingingstoezicht

Financiering van medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerbare immigranten De Zorgverzekeringswet verplicht iedere inwoner van Nederland zich te verzekeren tegen ziektekosten. Echter, de Koppelingswet uit 1998 bepaalt dat

ongedocumenteerden geen recht hebben op een basisverzekering volgens de ZVW.

Zij hebben hiermee niet dezelfde toegankelijkheid tot zorg als andere inwoners van Nederland.

Voor asielzoekers is daarom de Regelings Zorg Asielzoekers (RZA), waarmee zij zich collectief kunnen verzekeren. Mensen die hiervan geen gebruik mogen maken:

- Illegaal verblijvende vreemdelingen

- Vreemdelingen die een verblijfsvergunning regulier hebben aangevraagd - Vreemdelingen die bezwaar of beroep hebben ingesteld tegen een afwijzende

beslissing op een aanvraag voor een reguliere verblijfsvergunning

Medisch noodzakelijke hulp kan hen niet worden geweigerd, maar men is wel zelf verantwoordelijk voor betaling van de kosten van deze zorg. Alleen als zij niet (geheel) kunnen betalen, kan een zorgaanbieder sinds 1 januari 2009 onder bepaalde

voorwaarden aanspraak maken op een financiële vergoeding van oninbare kosten conform een nieuwe regeling van het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ). Deze regeling komt in plaats van de tot dan toe bestaande Regeling Stichting Koppeling. In het algemeen vergoedt het CVZ 80% van de kosten. Voor vroedvrouwenzorg en kraamzorg is dit 100%. Voorwaarde voor deze vergoeding is wel dat de instelling waar de zorg verleend is gecontracteerd is door het CVZ. Indien dit niet het geval is, is vergoeding alleen mogelijk bij direct toegankelijke zorg.

Wetten die van kracht zijn in Nederland voor het leveren van zorg aan onverzekerbare vreemdelingen:

- Medische gedragsregels: KNMG, internationale verdragen

- Medische wetten: WGBO, Wet BIG, Vreemdelingenwet, Koppelingswet, Zorgverzekeringswet

Medisch noodzakelijke zorg: zorg die volgens professionele richtlijnen of standaarden geïndiceerd is en die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. De indicatie komt tot stand op basis van een gedegen analyse van de gezondheidsproblemen en inzicht in de (kosten)effectiviteit van bestaande interventiemogelijkheden. De geïndiceerde interventie is bewezen effectief, dan wel volgens de normen van de beroepsgroep adequaat, en is, voor zover aantoonbaar, kosteneffectief. In geval van een

keuzemogelijkheid tussen interventies van gelijke effectiviteit geven veiligheids- en doelmatigheidsargumenten de doorslag.

Er geldt alleen een vergoeding van oninbare kosten als zorgverleners medisch noodzakelijke zorg hebben verleend. Hierbij bestaat onderscheid tussen direct toegankelijke zorg en niet-direct toegankelijke zorg.

- Direct-toegankelijke zorg: kan door iedere zorgaanbieder gedeclareerd worden - Niet-direct toegankelijke zorg: alleen zorgaanbieder die het CVZ hiervoor heeft gecontracteerd kunnen aanspraak maken op een tegemoetkoming in de kosten.

Direct toegankelijke zorg: zorg die zonder recept, verwijzing of indicatie toegankelijk is en vaak direct moet worden verleend. Hieronder vallen huisartsen, kraamhulp,

(8)

verloskundigen, tandartsen en acute ziekenhuiszorg.

Voorwaarden voor vergoeding van oninbare kosten door het CVZ:

- Er is sprake van een (gedeeltelijk) onbetaalde rekening, de kosten kunnen niet door of namens de patiënt worden betaald

- De patiënt is onverzekerd én onverzekerbaar: de patiënt is een onverzekerbare vreemdeling en kan geen zorgverzekering afsluiten

- Het gaat om medisch noodzakelijke zorg: de zorgaanbieder bepaalt of de

verleende zorg medisch noodzakelijk was, gezien de aard van de prestatie en de verwachte duur van het verblijf.

- De zorg is onderdeel van het zorgpakket ZWV of de AWBZ.

Illegalen kwamen in een onderzoek naar de huisartsenzorg voor illegalen veel vader met tandheelkundige problemen bij de huisarts. Tandartsenzorg boven de 21 jaar wordt namelijk niet meer vergoed door het CVZ; mede daardoor wachten illegalen met gebitsproblemen tot ze echt heel veel klachten hebben en gaan dan naar de huisarts.

De leefomstandigheden van migranten zonder verblijfsvergunning zijn over het algemeen slecht: de enige mogelijkheid tot geld verdienen is zwart werk verrichten, vaak in riskante beroepen of met lange werktijden. Illegalen kunnen niet regulier huren en wonen meestal met velen in te kleine en slecht geventileerde huizen. Vaak is er weinig geld en slecht eten, en kan er een continue angst voor politiecontrole en uitzetting bestaan. Uit onderzoek blijkt dat migranten zonder verblijfsvergunning hun gezondheid als zeer slecht ervaren en veel gezondheidsklachten hebben die stress- gerelateerd zijn. Daarnaast komen tbc, HIV en andere SOA’s relatief vaker voor in deze groep. Ook de drempel om hulp te zoeken is voor illegalen hoog, mede door de angst aan te kloppen bij officiële instanties: men is hier immers illegaal. Zij weten niet of ze wel kunnen vertrouwen op de arts. Bovendien hebben zij vaak niet voldoende kennis over het zorgsysteem in Nederland en over welke regelingen voor hen gelden.

Ook cultuur- en taalbarrières en angst voor hoge rekeningen spelen een grote rol.

De gezondheid van asielzoekers is eveneens niet optimaal.

Oorzaken voor slechte gezondheid van asielzoekers:

- Slechte staat van huisvesting - Gebrek aan privacy

- Geïsoleerde ligging van asielzoekerscentra - Sociale en interculturele spanningen - Gebrek aan arbeidsmogelijkheden - Lange duur procedure

- Spanningen in gezin

- Onzekerheid over de toekomst

T.g.v. traumatisering en rouw om het ontheemd zijn, lijden veel van hem aan psychische problemen, zoals depressies, angststoornissen en Posttraumatische Stressstoornis (PTSS). Suïcide komt onder asielzoekers in asielzoekerscentra tweemaal zo veel voor als onder de algemene Nederlandse bevolking. Ook komen infectieziekten als tuberculose, hepatitis B en SOA’s meer dan gemiddeld voor.

Tenslotte is de medische behandeling van asielzoekers niet optimaal. Omdat

asielzoekers frequent worden overgeplaatst van het ene asielzoekerscentrum naar het andere, en daarnaast in een bepaald ziekenhuis onder behandeling zijn, zullen zij vaak hun behandeling (moeten) staken. Helaas wordt in het dagelijks leven soms niet eens begonnen aan een behandeling, omdat niet duidelijk is hoelang de patiënt nog mag blijven.

(9)

Als een behandeling medisch noodzakelijk is, moet deze uitgevoerd worden, ook al is een patiënt niet verzekerd en kan hij de behandeling niet betalen. De Raad van Bestuur van een ziekenhuis heeft hier geen zeggenschap over. Het is een

professionele autonomie van de arts waardoor alleen de arts kan beslissen over de inhoud van het medisch beleid.

ZO2: Kwaliteit van zorg: prestatie-indicatoren en richtlijnen

Enkele jaren geleden heeft de overheid de “Wet op kwaliteit van zorginstellingen”

ingevoerd om de kwaliteit van de zorg via wetgeving te waarborgen. Deze wet deelt kwaliteit in drie dimensies:

- Effectiviteit = doeltreffendheid = maat die uitdrukt in welke mate de zorg heeft geleid tot gezondheidswinst.

o Voorbeeld: aantal retinale complicaties bij DM

- Efficiëntie = doelmatigheid = verhouding tussen effectiviteit en de gemaakte kosten.

o Voorbeeld: verhouding tussen aantal vermeden retinale complicaties bij DM en de gemaakte kosten voor bijv. periodieke fundusfotografie.

- Patiëntgerichtheid = maat die uitdrukt in hoeverre de zorg is afgestemd op de wensen van de patiënt.

o Voorbeeld: gemiddelde reistijd naar de periodieke fundusfotografie.

Structuurkwaliteit = adequaatheid van de personen, materialen en formele regels waarmee en waarbinnen de zorg wordt verleend. Hieronder vallen:

- Vaardigheden en kennis van professionals

- Technische kwaliteit van apparatuur en gebouwen - Formele organisatiestructuur in ziekenhuizen.

Voorbeeld: 24-uurs beschikbaarheid van mobiele medische teams bij het hulp verlenen aan traumapatiënten.

Proceskwaliteit = wijze waarop de feitelijke zorg wordt verleend. Bijv.:

- Welke handelingen worden verricht en wanneer?

- Houdt men zich aan richtlijnen en protocollen?

Voorbeeld: gemiddelde tijdsduur tussen melding en aanrijden van een ambulance.

Uitkomstkwaliteit = beoordelen van de resultaten van de zorg op effectiviteit, efficiëntie en patiëntgerichtheid.

Voorbeeld: verschil tussen vitale status van patiënt ter plekke en na aankomst in het ziekenhuis.

Een ander begrip dat belangrijk is bij de beoordeling van de kwaliteit van zorg is:

patiëntveiligheid. Hierbij draait het om het voorkomen van onbedoelde of iatrogene schade. Voorbeelden van indicatoren van patiëntveiligheid zijn:

- Postoperatieve wondinfecties - Prevalentie van decubitus

Er zijn diverse methoden waarmee de kwaliteit van zorg in de praktijk wordt bewaakt en gestimuleerd. Drie belangrijke vormen van kwaliteitsbewaking vanuit de

beroepsgroep die door het CBO (= centraal begeleidingsorgaan = kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg) worden ondersteund zijn:

- Audits (= intercollegiale toetsing) en visitatie (van opleidingsziekenhuizen om te bepalen of een bepaald ziekenhuis als opleidingsplaats voor een specialisme geschikt is).

(10)

- Indicatorenontwikkeling à systematische, continue gegevensverzameling waarmee a.h.v. proces- of uitkomstgegevens de kwaliteit van de verleende zorg kan worden beoordeeld.

- Richtlijnontwikkeling (evidence based), standaarden en consensus - Inspectie Gezondheidszorg

Daarnaast kun je de kwaliteit van artsen waarborgen door een goede, kwalitatief hoge opleiding en BIG registratie.

Prestatie-indicatoren:

- Structuur-, proces- en uitkomstkwaliteit indicatoren.

- Sinds 2004 informeren Nederlandse ziekenhuizen het publiek over hun prestaties.

- De Inspectie Gezondheidszorg heeft samen met medisch specialisten en ziekenhuizen een basisset prestatie-indicatoren opgesteld. Jaarlijks wordt deze basisset geactualiseerd.

- Informatie van de ziekenhuizen is openbaar à Inspectie, Elsevier, AD top 100.

- Registratie en analyse op groepsniveau.

Voordelen van het openbaar maken van prestaties in de gezondheidszorg:

- Transparantie.

- Slecht scorende ziekenhuizen prikkelen tot betere prestaties.

- Een geïnformeerde burger kan kiezen (echter vaak in acute situaties of door zorgpolissen is dit toch beperkt).

- Door data te verzamelen, kunnen we uitzoeken hoe en waar we de zorg kunnen verbeteren.

Nadelen van het openbaar maken van prestaties in de gezondheidszorg:

- Aandacht wordt gericht op gemeten variabelen.

- Er is geen sprake van eenduidigheid.

- Uitkomsten alleen vormen geen goede kwaliteitsmaat.

- Reputaties van ziekenhuizen zijn in het geding.

- Twijfels aan de waarde van het soort vergelijkingen als de AD ziekenhuistop- 100, wat betekenen verschillen tussen ziekenhuizen?

- Ook andere factoren, naast de kwaliteit, zijn van invloed op de gevonden verschillen tussen ziekenhuizen:

o Patiëntkenmerken: heterogeniteit van patiëntenpopulaties à correctie voor case mix is noodzakelijk. Denk hierbij aan verschillen in co-morbiditeit en andere confounders. Voorbeeld: hogere sterfte na heupoperatie als er in een ziekenhuis meer mensen met een

cardiovasculaire voorgeschiedenis of ASA-III of IV geopereerd worden.

o Verschillen in registratiesystemen en –procedures tussen

ziekenhuizen, die invloed kunnen hebben op de gevonden uitkomsten.

o Toeval, zeker bij kleine ziekenhuizen met weinig patiënten.

Evidence-based richtlijnen:

- Wetenschappelijk onderbouwde, landelijke of internationale, geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg voor een patiënt.

- CBO: groot aantal richtlijnen, inclusief samenvattingskaarten.

- Er zijn nog diverse andere organisaties die richtlijnen opstellen, o.a. NHG.

- Landelijke Werkgroep Infectie Preventie (WIP): houdt zich bezig met richtlijnen op het gebied van infectieziekten. Voorbeeld van een richtlijn: Handhygiëne voor medewerkers in ziekenhuizen.

(11)

Verbeterde handhygiëne leidt tot een effectievere ziekenhuiszorg door reductie van het aantal ziekenhuisinfecties en de hiermee samenhangende sterfte en invaliditeit.

Hiernaast is ook sprake van een vermindering van ligdagen en de hiermee samenhangende kosten, waardoor de zorg ook efficiënter wordt.

Belemmeringen voor implementatie van richtlijnen in de praktijk:

- Individuele professional:

o Cognities (“ik zie nooit complicaties”, “ik vind de bewijzen niet hard”) o Attitude en motivatie (“kost te veel tijd”, bijwerkingen)

o Routines (“vergeet het”) - Team of unit:

o Sociale invloed en leiderschap (“het boeit het management niet”, “er is niemand die controle uitvoert”)

- Ziekenhuis:

o Organisatorisch (“het is niet haalbaar”, “geen richtlijnen”) o Beschikbare middelen (“er zijn geen faciliteiten”)

Het is van belang om maatregelen te bedenken die specifiek aangrijpen op bepaalde, concreet benoemde barrières. Verhelp gebrek aan kennis door trainingsprogramma’s.

Op organisatorisch niveau moet je maatregelen treffen tegen tijdgebrek voor

preventieve handelingen zoals handhygiëne. Zorgverbeteringen komen pas effectief tot stand door een gerichte aanpak waarbij de verschillende niveaus van barrières aangepakt worden.

ZO3: Doelmatigheid van trombolytische therapie bij myocard infarct

Op welke manier krijgen we maximale gezondheidswinst voor de ingezette middelen (geld)?

1. Aantonen van de (medische) effectiviteit van specifieke interventies.

2. Doelmatigheid = kosten-effectiviteit of efficiency.

De doelmatigheid van de gezondheidszorg kun je bepalen met een kosten- effectiviteitsanalyse (KEA), een belangrijk onderdeel van Health Technology Assessment. In een KEA moeten veel keuzen gemaakt worden, vaak afhankelijk van het achterliggende klinische of beleidsprobleem.

De doelmatigheid: inzet van middelen versus behaalde resultaten à kosten- effectiviteitsratio. Voorbeelden:

- Kosten per gewonnen levensjaar.

- Kosten per genezen patiënt.

Voorbeelden van effectiviteitsmaten:

- Aantal punten verbetering op een pijn-vragenlijst (post-operatief pijnbestrijding).

- Voorkomen sterfgevallen aan aneurysma aortae of gewonnen levensjaren a.g.v. voorkomen sterfgevallen (screening).

- Gewonnen levensjaren a.g.v. voorkomen cardiovasculaire events of gewonnen kwaliteit van leven in QALY’s (behandeling van hypertensie).

Uiteindelijke doelen van medische voorzieningen:

- Redden van mensenlevens (winst in levensjaren) - Verbetering van de kwaliteit van leven.

Maten als de bloeddruk, nierfunctie of tumorgrootte zijn alleen indicatief voor het functioneren van de patiënt.

(12)

Een maat voor de effectiviteit van medische zorg die de winst in levensjaren en de winst in kwaliteit van leven combineert is de “voor kwaliteit van leven gewogen levensjaren” (qualitity adjusted life years, QALY’s). Gezondheid(swinst) uitgedrukt in QALY’s wordt bepaald door de duur van een gezondheidstoestand en de ernst van die toestand. De ernst van een gezondheidstoestand wordt uitgedrukt in een

wegingsfactor tussen 1 (volledig gezond) en 0 (dood).

Kosteneffectiviteit van tbc-screening en behandeling kun je uitdrukken op een aantal manieren:

- Kosten per opgespoorde en effectief behandelde patiënt - Aantal voorkomen tbc patiënten

- Voorkomen sterfte door tbc - Gewonnen QALY’s

Via kwaliteit-van-leven-onderzoek kunnen de wegingsfactoren voor elke gezondheidsstaat worden bepaald, zodat deze meegewogen kunnen worden in QALY’s.

Simpel QALY voorbeeld:

- Wegingsfactor van leven met angina pectoris is 0.92.

- Eén levensjaar van iemand met angina pectoris = 0.92 QALY

- Als de patiënt door medicatie weer volledig gezond wordt, dan win je hiermee 0.08 QALY per levensjaar.

Kostensoorten in een kosten-effectiviteitsanalyse:

- (directe) medische kosten (kosten van medische zorg, therapie, ligdagen etc) - (directe) niet-medische kosten (reiskosten van de patiënt, eigen bijdrage,

tijdkosten etc)

- Indirecte kosten (ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid)

Welke kosten men meeneemt in een kosten-effectiviteitsanalyse (KEA) hangt af van het perspectief van de analyse. Voor zorgverzekeraars zijn alleen directe medische kosten interessant. Voor de patiënt zijn vooral de directe niet-medische kosten van belang. Voor de maatschappij zijn vooral de maatschappelijke kosten van belang, dus inclusief de indirecte kosten.

In een kosten-effectiviteitsanalyse (KEA) worden (net als in klinische trials) altijd twee of meer situaties vergelijken met als uitkomst de verschillen tussen de interventies wat betreft kosten en gezondheidswinst à incrementele kosten en

gezondheidseffecten ofwel extra kosten en extra gezondheidseffecten van een interventie t.o.v. de referentiesituatie (usual care of niets doen).

KEA van trombolytische therapie bij patiënten met een acuut myocard infarct:

GUSTO-trial: TPA versus streptokinase bij acuut MI. TPA bleek de absolute overleving na 30 dagen met 1% te verbeteren (92.7% à 93.7%), maar is een duur middel, dus is dit de investering waard?

- Perspectief van benadering van een KEA hangt af van je opdrachtgever:

verzekeraar, patiëntenvereniging of ministerie van VWS. Dit bepaalt welke kosten je meeneemt. Richt je in ieder geval op de verschillen in kosten tussen de

behandelingen.

- TPA moet allereerst vergeleken worden met de medische standaard/richtlijn op dat moment, of als dat onbekend is met een placebo.

- Er zijn meerdere meetmomenten noodzakelijk om de lange termijn overleving te bepalen. Ook moeten de nadelige neveneffecten van TPA onderzocht worden.

(13)

- In de primaire analyse wordt de toename in levensverwachting als uitkomstmaat gebruikt. Dit gebeurt d.m.v. werken met universele effectmaten zoals gewonnen levensjaren in combinatie met overlevingsgegevens uit een database en

overlevingsgegevens geschat met een statistische techniek. Uitkomst: TPA leidt tot een extra levensverwachting van gemiddeld 0.14 jaar per patiënt.

- Gedurende het eerste overlevingsjaar zijn middels telefonische enquêtes na 1, 6 en 12 maanden gegevens verkregen over het zorggebruik. Dit werd vervolgens vermenigvuldigd met de relevante kostprijzen in de zorg. Men nam in de analyse alleen medische kosten mee.

- De kosten door de patiënt zelf en voor de maatschappij kunnen hoog zijn, maar zijn waarschijnlijk niet verschillend tussen de beide patiëntengroepen.

- Extra kosten TPA versus streptokinase per patiënt = $2.845 / 0.14 levensjaar =

$20.468 per gewonnen levensjaar.

Discontering betekent dat toekomstige kosten en gewonnen levensjaren minder meetellen naarmate ze verder in de toekomst gebeuren. In de TPA analyse treden de kosten vooral in het eerste jaar op, terwijl de winst aan levensjaren aan het eind optreedt. Bij berekening op deze manier zullen de kosten hoger uitvallen.

Gevoeligheidsanalyse (sensitivity analysis) = manier om te bekijken welke alternatieve aannames een belangrijke invloed op de resultaten uitoefenen.

Men kijkt naar de statistische onzekerheden van bijv. de extra overleving door TPA, gebruik van verschillende disconteringsvoeten, verschillen in zorggebruik in het eerste jaar en op lange termijn en het feit dat de kans op beroerte bij TPA iets groter is (1:1.000). Beroerten kunnen tot permanente arbeidsongeschiktheid leiden en dus tot meer maatschappelijke kosten.

In de gevoeligheidsanalyse kijkt men ook naar verschillen in het effect van TPA bij verschillende patiëntengroepen. De effecten van TPA blijken gunstiger te zijn bij voorwand infarcten dan bij achterwand infarcten. Dit valt te verklaren door het feit dat voorwandinfarcten in het algemeen fataler zijn dan onderwand infarcten en hier dus een grotere potentiële winst door behandeling valt te bepalen.

De gevoeligheidsanalyse kijkt ook naar verschillen tussen landen en de

generaliseerbaarheid. In Europa zijn de medicijnen bijv. goedkoper dan in de VS en de medische zorg bij hartinfarcten volgens de richtlijn verschilt ook.

Utility = wegingsfactor die gebruikt wordt bij het berekenen van QALY’s. Utility is een samenvattende maat die zegt alle effecten te incorporeren. Maar het nadeel is dat het een utility score zich niet makkelijker laat opsplitsen in de samenstellende delen. De kosten per QALY zijn hoger dan de kosten per gewonnen levensjaar.

De auteurs stellen uiteindelijk dat de kleine verbetering in de overleving de hogere kosten rechtvaardigt en dit voor de maatschappij acceptabel is. Zij concluderen dit mede omdat de kosten van andere medische interventies die al in de praktijk worden toegepast hoger zijn. Echter, je kunt het geld maar één keer uitgeven en mogelijk zijn er wel meer kosteneffectievere cardiovasculaire interventies die goedkoper zijn.

Bovendien is het de vraag of het voor de belastingsbetaler echt acceptabel is.

Mocht je TPA op de markt accepteren en toepassen, pas dan goede monitoring toe d.m.v. post-marketing surveillance.

(14)

(15)